Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số AST, ALT ở các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị tại Bệnh viện E năm 2019

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:67

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue và mối liên quan tới mức độ biểu hiện bệnh; mô tả đặc điểm chỉ số AST, ALT ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, mối liên quan tới triệu chứng lâm sàng và mức độ biểu hiện bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số AST, ALT ở các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị tại Bệnh viện E năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CỦA CHỈ SỐ AST, ALT Ở CÁC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội- 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: DƯƠNG THỊ HƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CỦA CHỈ SỐ AST, ALT Ở CÁC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA QH.2015.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: TS.BS. BÙI THỊ THU HOÀI NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: ThS.BS. VŨ VÂN NGA Hà Nội -2021
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS. Bùi Thị Thu Hoài và ThS. BS. Vũ Vân Nga đã tận tình hướng dẫn, cho em những nhận xét quý báu và chỉnh sửa những sai sót trong quá trình thực hiện đề tài cũng như trong việc hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo khoa Bệnh nhiệt đới- bệnh viện E cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu. Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo Trường, các thầy cô trong trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Y Dược học Cơ sở đã dìu dắt, giúp đỡ và dạy em những bài học quý giá trong suốt sáu năm học vừa qua. Cuối cùng em cũng xin cảm ơn gia đình, bạn bè - những người đã luôn ở bên động viên và giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành khóa luận. Do thời gian và trình độ còn hạn chế, khóa luận không thể tránh khỏi những thiếu sót. Kính mong các thầy cô và các y bác sĩ chỉ bảo và đóng góp ý kiến để khóa luận hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021 Sinh Viên Dương Thị Hường
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AST Alanine aminotransferase ALT Aspartate aminotransferase BYT Bộ Y Tế BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) DENV Virus Dengue DHCB Dấu hiệu cảnh báo HCT Hematocrit HGB Hemoglobin NS-1 Non-structural protein 1 SXHD Sốt xuất huyết Dengue WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1: Những quốc gia và vùng lãnh thổ trong vùng nguy cơ của SXHD năm 2013 theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới ............................................................................. 3 Hình 1. 2: Số ca nhiễm SXHD được báo cáo với WHO ................................................. 4 Hình 1. 3: Số ca nhiễm sốt xuất huyết được báo cáo và ước lượng số ca SXHD có triệu chứng thực sự xảy ra ở Việt Nam ................................................................................... 5 Hình 1. 4: Hình vẽ muỗi Aedes aegypti .......................................................................... 7 Hình 1. 5: Virus Dengue truyền một cách tự nhiên bởi muỗi Aedes giữa con người hoặc khỉ. Đôi khi có thể truyền dọc. ............................................................................... 8 Hình 1. 6: Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue................................................... 12 Hình 1. 7: Cơ chế tổn thương gan trong nhiễm virus Dengue ...................................... 16 Hình 1. 8: Thời gian xuất hiện và tồn tại các dấu ấn sinh học của sốt xuất huyết ở bệnh nhân bị nhiễm trùng tiên phát và thứ phát..................................................................... 19
DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng 1. 1: Phân độ sốt xuất huyết ................................................................................ 18 Bảng 3. 1. Đặc điểm chung của hai nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu .................. 28 Bảng 3. 2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu ....................... 29 Bảng 3. 3. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu................. 31 Bảng 3. 4. Đặc điểm giá trị AST, ALT ở bệnh nhân SXHD ........................................ 32 Bảng 3. 5. Chỉ số Deritis ở bệnh nhân SXHD .............................................................. 35 Bảng 3. 6. Một số đặc điểm về chỉ số AST các nhóm bệnh nhân................................. 36 Bảng 3. 7. Một số đặc điểm về chỉ số ALT các nhóm bệnh nhân ................................ 37 Bảng 3. 8. Mức độ giảm tiểu cầu và giá trị AST, ALT................................................. 38 Biểu đồ 3. 1. Tỉ lệ phần trăm hai nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ..................... 27 Biểu đồ 3. 2. So sánh tỉ lệ tăng AST, ALT ở bệnh nhân SXHD................................... 33 Biểu đồ 3. 3. So sánh mô hình tăng AST ở hai nhóm SXHD ....................................... 34 Biểu đồ 3. 4. So sánh mô hình tăng ALT ở hai nhóm SXHD....................................... 34 Biểu đồ 3. 5. Số chỉ số men gan tăng trong các nhóm nghiên cứu ............................... 35
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 6 Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................................ 3 1.1. Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue ....................................................................... 3 1.1.1. Tình hình sốt xuất huyết Dengue ....................................................................... 3 1.1.2. Virus Dengue ..................................................................................................... 6 1.1.3. Vector truyền bệnh ............................................................................................ 7 1.1.4. Vật chủ ............................................................................................................... 8 1.1.5. Sự lây truyền của virus Dengue. ........................................................................ 8 1.1.6. Vaccine và các biện pháp phòng ngừa .............................................................. 9 1.2. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue ........................................................ 9 1.3. Diễn biến lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue ................................................. 11 1.3.1. Giai đoạn sốt .................................................................................................... 12 1.3.2. Giai đoạn nguy hiểm........................................................................................ 13 1.3.3. Giai đoạn hồi phục ........................................................................................... 15 1.4. Thay đổi chức năng gan ở bệnh nhân SXHD ..................................................... 15 1.4.1. Sự biến đổi chỉ số chức năng gan .................................................................... 15 1.4.2. Ảnh hưởng của thay đổi chức năng gan trên lâm sàng ................................... 17 1.5. Chẩn đoán và điều trị SXHD .............................................................................. 18 1.5.1. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue ................................................................... 18 1.5.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue ........................................................................ 21 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 24 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................ 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................................ 24 2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 26 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................................... 26 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 27 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu............................................. 27 3.1.1. Tỉ lệ giữa hai nhóm có DHCB và không có DHCB ........................................ 27 3.1.2. Một số đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................. 28 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu ............................... 29 3.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu ............. 30 3.2. Đặc điểm chỉ số AST, ALT và một số yếu tố liên quan ........................................ 32 3.2.1. Đặc điểm chỉ số AST, ALT................................................................................. 32 3.2.2. Mức độ tăng AST, ALT ở các đối tượng nghiên cứu ........................................ 33 3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến chỉ số AST, ALT ................................................... 36 Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................................. 39 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu. ........................................ 39 4.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng tham gia nghiên cứu. .................................................................................................................... 40 4.3. Đặc điểm chỉ số AST, ALT của các đối tượng tham gia nghiên cứu ................ 42 4.4. Một số yếu tố liên quan đến chỉ số AST, ALT ở bệnh nhân SXHD .................. 43 KẾT LUẬN ................................................................................................................... 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân
ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây ra, vector truyền bệnh là muỗi, hay gặp nhất là Aedes Agegypti. Trên thế giới có khoảng 3,6 tỷ người đang sống trong vùng có SXHD lưu hành, và hằng năm có tới 50 triệu đến 200 triệu ca nhiễm mới trong đó có 500.000 ca có biểu hiện bệnh nặng và 200.000 ca tử vong liên quan đến SXHD [38]. Trong vòng 50 năm qua, tỉ lệ mắc SXHD đã tăng gấp 30 lần [38]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ mắc SXHD cao nhất trong khu vực Đông Nam Á [3]. Theo WHO, tính đến tháng 2 năm 2021 nước ta đã có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 3 trường hợp tử vong. So với cùng kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, trong đó có ba trường hợp tử vong), tuy số ca mắc đã giảm song dịch bệnh vẫn diễn biến rất phức tạp [44]. SXHD có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng từ không có triệu chứng cho tới những trường hợp có biểu hiện sốc, suy đa tạng và tử vong nếu không được đánh giá đúng và điều trị kịp thời. Cơ chế bệnh sinh của SXHD rất phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm virus và đáp ứng của vật chủ, ảnh hưởng tới nhiều loại tế bào khác nhau như các tế bào đơn nhân, bạch cầu đa nhân, tiểu cầu, các tế bào kuffer ở gan lách, tế bào nội mạc mao mạch, … [36].Bệnh gây nên nhiều rối loạn quan trọng nhất là quá trình thoát huyết tương và rối loạn đông máu, SXHD cũng ảnh hưởng tới chức năng nhiều cơ quan trong cơ thể như gan, thận, tim, hệ thần kinh trung ương,v.v... [24, 26, 34, 39, 52]. Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng gan cũng bị nhiễm virus Dengue, các trường hợp tăng men gan do sốt xuất huyết hay tổn thương gan cấp đều đã được mô tả, các nghiên cứu đã cho thấy virus Dengue trong tế bào gan, tế bào kuffer, tế bào nội mạc và các phức hợp miễn dịch, cùng với đó là quá trình hoại tử, chết theo chương trình của các tế bào gan. Các con đường khác nhau tham gia vào quá trình này bao gồm tế bào virus, rối loạn chức năng ty thể do thiếu oxy, đáp ứng miễn dịch, gia tăng các chất oxy hóa [36, 39]. Ảnh hưởng tới chức năng gan có thể được đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng của tổn thương gan cấp tính như đau vùng hạ vị bên phải, gan to, vàng da,.... Các biểu hiện này thường hiếm gặp trên lâm sàng ở những bệnh nhân trong nhóm SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo (DHCB). Các thay đổi về chức năng gan 1
có thể biểu hiện sớm hơn thông các xét nghiệm cận lâm sàng như các enzyme Aspartate Aminotransferase (AST), Alanin Aminotransferase (ALT), prothrombin,... Trên thế giới có những nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi của AST, ALT và mối liên quan với mức độ xuất huyết, mức độ nặng của bệnh [12, 22]. Tác động lên gan thường không có triệu chứng nhưng có thể không điển hình và có mức độ nghiêm trọng khác nhau. Từ nồng độ transaminase tăng không có triệu chứng đến suy gan tối cấp, các biểu hiện khác nhau là một thách thức lớn đối với các bác sĩ điều trị bệnh này[47]. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số AST, ALT ở các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị tại bệnh viện E năm 2019 “ với hai mục tiêu: • Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue và mối liên quan tới mức độ biểu hiện bệnh. • Mục tiêu 2: Mô tả đặc điểm chỉ số AST, ALT ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, mối liên quan tới triệu chứng lâm sàng và mức độ biểu hiện bệnh. 2
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue 1.1.1. Tình hình sốt xuất huyết Dengue 1.1.1.1. Trên thế giới Sốt xuất huyết Dengue là bệnh do muỗi truyền. Vector truyền bệnh là muỗi Aedes Aegypti và Aedes Albopictus [41]. Khí hậu thuận lợi cùng với quá trình đô thị hóa mạnh mẽ trong những thế kỉ 18, 19 và đầu thế kỉ 20 đã tạo điều kiện phát triển cho muỗi và là nguyên nhân bùng nổ những vụ dịch lớn trong khoảng thời gian này[27]. Theo báo cáo của WHO có khoảng 3,6 tỉ người đang sống trong vùng có SXHD lưu hành, và hằng năm có tới 50 triệu đến 200 triệu ca nhiễm SXHD trong đó có 500.000 ca có biểu hiện SXHD huyết nặng và 200.000 ca tử vong liên quan đến SXHD, SXHD là bệnh do muỗi truyền chiếm tỉ lệ cao thứ 2 sau sốt rét [38]. Hình 1. 1: Những quốc gia và vùng lãnh thổ trong vùng nguy cơ của SXHD năm 2013 theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới [42] 3
Trong những thập kỉ gần đây, số ca nhiễm SXHD vẫn gia tăng nhanh chóng, phần lớn là những trường hợp không có triệu chứng hoặc tự điều trị. Số ca nhiễm SXHD tăng gấp 6 lần từ < 0,5 triệu trong năm 2010 lên đến 3,34 triệu trong năm 2016 và đây chỉ là con số báo cáo từ 3 khu vực của WHO là Đông Nam Á, phía Tây Thái Bình Dương và Mỹ [13]. Số ca nhiễm Số quốc gia Số ca nhiễm Số quốc gia 2000-07 Năm Hình 1. 2: Số ca nhiễm SXHD được báo cáo với WHO [40] 1.1.1.2. Tại Việt Nam Trên toàn thế giới có 2,5 tỉ người sống trong khu vực có nguy cơ mắc SXHD trong đó 1,3 tỉ người thuộc về các quốc gia Đông Nam Á, Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ mắc cao trong khu vực [3]. Theo báo cáo của WHO, tính đến tuần 50 của năm 2019, đã có tổng số 320.702 trường hợp mắc với 54 trường hợp tử vong, tăng gấp 2,5 lần so với cùng kỳ năm 2018 [43]. Mặc dù thông tin về dịch bệnh và số trường hợp mắc bệnh được báo cáo với bộ Y Tế, tuy nhiên vẫn có một số lượng lớn 4
các ca nhiễm không đến bệnh viện, tự điều trị, hoặc điều trị ở các cơ sở tư nhân, nên con số thực sự có thể lớn hơn rất nhiều [28]. Số ca được báo cáo (nghìn) Những ca có triệu chứng (nghìn) Hình 1. 3: Số ca nhiễm sốt xuất huyết được báo cáo và ước lượng số ca SXHD có triệu chứng thực sự xảy ra ở Việt Nam [28] 5
Tại Việt Nam, dịch bệnh có xu hướng xảy ra vào mùa mưa từ tháng 6 đến tháng 10 và tập trung ở khu vực miền Nam. SXHD chủ yếu xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi, và khác nhau giữa các vùng miền: ở miền Nam, 2/3 số trường hợp là trẻ em dưới 15 tuổi trong khi đó ở miền Bắc và miền Trung gặp đa số ở người lớn [3]. Năm 2011, Việt Nam báo cáo có 69.680 ca nhiễm SXHD (61 người tử vong), trong tổng số 647 trường hợp chẩn đoán bằng phương pháp huyết thanh học cho thấy kiểu huyết thanh chiếm ưu thế là DEN-1 (284 [42%] DEN-1, 217 [32%] DEN-2, 118 [18%] DEN-4 và 55 [8%] DEN-3) [13]. Nghiên cứu trên các bệnh nhân mắc SXHD tại huyện Ba Tri, tỉnh Bến Tre trong giai đoạn 2004-2014 thấy DEN-1 chiếm ưu thế trong những năm 2006,2007, 2009, 2014; DEN-2 chiếm ưu thế vào năm 2004, 2011; DEN-3 vào năm 2010 và DEN-4 là 2012 [6]. Như vậy có thể thấy ở Việt Nam lưu hành cả 4 loại type huyết thanh của virus Dengue, và tỉ lệ từng loại rất thay đổi theo từng giai đoạn cũng như giữa các vùng lãnh thổ khác nhau. Ước tính rằng trong năm 2016, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân mắc SXHD là 115 đến 287 USD, tổng chi phí hàng năm là 94,87 triệu USD [28]. Năm 2011, chính phủ đã chi 5,57 triệu đô la Mỹ cho việc kiểm soát vector, trong đó có 1,08 triệu đô la Mỹ cho giám sát và 0,58 triệu đô la Mỹ cho công tác truyền thông giáo dục [28]. Với tình hình dịch diễn ra phức tạp và có xu hướng ngày càng tăng hiện nay, đã đặt ra một áp lực rất lớn cho cả nền kinh tế và chăm sóc sức khỏe, đòi hỏi phải có biện pháp can thiệp hiệu quả. 1.1.2. Virus Dengue Bệnh SXHD do muỗi truyền, tác nhân gây bệnh là virus Dengue, một thành viên của nhóm Flavivirus, thuộc họ Flaviviridae. Virus Dengue hình cầu, đường kính 35- 50nm, chứa một sợi ARN. Bộ gen của virus có chiều dài 11.644 nucleotides, mã hóa cho 3 protein cấu trúc bao gồm protein C (lõi capsid), protein M (protein màng), protein E (protein vỏ bọc) và 7 protein phi cấu trúc (non- structural protein – NS) bao gồm NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5. Các protein cấu trúc là thành phần của hạt virus trưởng thành, các protein phi cấu trúc chỉ biểu hiện trong tế bào bị nhiễm và không được đóng gói để tạo thành hạt trưởng thành và chúng tham gia vào quá trình nhân lên của virus[17]. Dựa vào sự khác nhau về kháng nguyên và tính chất 6
sinh học, người ta chia DENV thành 4 type huyết thanh bao gồm DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 [50]. 1.1.3. Vector truyền bệnh Hình 1. 4: Hình vẽ muỗi Aedes aegypti [51] DENV lây truyền qua vật chủ trung gian là muỗi Aedes, đây cũng là loài muỗi truyền bệnh Zika và Chikungunya. Hai loài hay gặp và đóng vai trò quan trọng nhất là Aedes agegypti (Ae. Aegypti) và Aedes alpopictus (Ae. Alpopictus) [14] Muỗi cái đẻ trứng trong các dụng cụ chứa nước nhân tạo sạch như chum vại, lon, hộp, ... vì vậy số lượng muỗi thường đạt cực đại trong mùa mưa. Ae. Aegypti thích nghi cao với lối sống môi trường đô thị, phát triển rất gần con người và thường hoạt động hút máu vào ban ngày (sáng sớm và chiều tối). Trong một bữa ăn của mình, nó thường hút máu từ nhiều vật chủ khác nhau, vì vậy khả năng lây nhiễm của nó cũng cao hơn và gây thành dịch ở những thành phố lớn[17]. Ngược lại, Ae. Alpopictus thường sinh sống ở những nơi hoang dại và chỉ xâm chiếm một phần vào các khu vực ngoại vi của thành phố, vật chủ của nó bao gồm cả người và động vật, và trong một bữa ăn, vật chủ của nó chỉ có một, vì vậy khả năng truyền bệnh của nó là thấp hơn so với Ae. Aegypti [14]. 7
1.1.4. Vật chủ Ổ chứa virus là động vật linh trưởng và người bệnh. Khi nhiễm bất kì một trong 4 type huyết thanh nào sẽ có miễn dịch suốt đời với kiểu huyết thanh đó. Có sự miễn dịch chéo giữa các type huyết thanh của Dengue, và sự miễn dịch này chỉ tồn tại 2 đến 3 tháng sau lần nhiễm trùng nguyên phát, là một trong những yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh. Mức độ nghiêm trọng của bệnh không chỉ phụ thuộc vào hệ miễn dịch của mỗi người mà còn liên quan đến các yếu tố như nhiễm trùng thứ cấp, tuổi, dân tộc, bệnh lý kèm theo, ...[14] [41] 1.1.5. Sự lây truyền của virus Dengue. Khi muỗi cái hút máu người bị bệnh, DENV sẽ theo máu truyền sang muỗi. Ngay sau khi hút máu người nhiễm bệnh, muỗi cái đã có khả năng truyền bệnh cho người lành khác. Virus nhân lên trong tuyến nước bọt của muỗi trong khoảng 8 đến 12 ngày và muỗi vẫn bị nhiễm bệnh cho đến hết đời, có nghĩa là muỗi vẫn có khả năng truyền bệnh trong hết vòng đời của nó (5-6 tháng). Virus cũng có mặt trong cơ quan sinh dục của muỗi và xâm nhập vào trong trứng đã phát triển tại thời điểm sinh sản vì vậy muỗi cái có thể truyền bệnh cho thế hệ sau.[14] Hình 1. 5: Virus Dengue truyền một cách tự nhiên bởi muỗi Aedes giữa con người hoặc khỉ. Đôi khi có thể truyền dọc [21]. 8
1.1.6. Vaccine và các biện pháp phòng ngừa Việc phòng ngừa đặc hiệu các bệnh truyền nhiễm bằng vaccine luôn là một biện pháp bảo vệ hữu hiệu. Để có hiệu quả bảo vệ, vaccine dengue phải có khả năng chống lại cả 4 type huyết thanh của virus và không có khuynh hướng tăng cường phụ thuộc kháng thể. Trong gần 80 năm qua đã có rất nhiều những nghiên cứu về vaccine Dengue và có tới 25 vaccine đã được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng tuy nhiên còn rất nhiều hạn chế và làm tăng nguy cơ nhập viện vì SXHD nặng [17, 46]. Vì vậy sự cần thiết của việc phát triển vaccine mới hiệu quả và an toàn hơn là vô cùng cần thiết. Do chưa có vaccine cũng như chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và hiệu quả nên việc phòng bệnh giữ một vai trò quan trọng và không kém phần hiệu quả. Các biện pháp can thiệp vào môi trường như quản lý tốt nguồn nước, loại trừ nơi sinh sản của muỗi. Các biện pháp bảo vệ cá nhân cũng nên được chú trọng như mặc quần áo dài để phòng muỗi đốt, ngủ màn đặc biệt là vào ban ngày, sử dụng các thuốc xịt muỗi, các phương pháp thiên nhiên để đuổi muỗi như sử dụng tinh dầu, lá xả, hương muỗi,…. Các biện pháp sinh học dựa trên chu kì sinh sản của muỗi, các mối quan hệ trong tự nhiên như con mồi, thiên địch, … cũng được áp dụng để làm giảm số lượng quần thể muỗi. Tuy hiệu quả nhưng các biện pháp sinh học vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và áp dụng rất hạn chế. Việc sử dụng hóa chất diệt muỗi một cách đồng bộ ở các khu dân cư, trường học, bệnh viện, công ty,…trong những mùa cao điểm của muỗi là một biện pháp hiệu quả, đơn giản và đang được áp dụng rộng rãi hiện nay. [14] 1.2. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue Cơ chế bệnh sinh của SXHD đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ, có rất nhiều nghiên cứu, giả thuyết được đặt ra về cơ chế của bệnh, Tuy nhiên đều có điểm chung là liên quan đến động lực của virus và đáp ứng của cơ thể. Kết quả là dẫn tới hai rối loạn cơ bản trong SXHD là thoát huyết tương và rối loạn quá trình đông máu, từ đó dẫn tới những biểu hiện lâm sàng của bệnh và trên xét nghiệm [25]. Các sản phẩm của quá trình miễn dịch như cytokin, các chất trung gian hóa học bao gồm TNF, IL-2, IL-6, IFN-g, … dẫn tới giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương mà chủ yếu là albumin vào khoảng gian bào. Khi quá trình này diễn ra quá mức sẽ dẫn đến giảm protein huyết thanh và cô đặc máu, gây giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là dẫn tới sốc, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong 9
SXHD. Rối loạn đông máu là hậu quả của 3 quá trình bao gồm: giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu gây ra các hình thái xuất huyết trên lâm sàng. Hai quá trình rối loạn này tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, tình trạng thoát huyết tương làm quá trình rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại. [1] Một số giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của SXHD Độc lực của virus: DENV có 4 type huyết thanh khác nhau bao gồm DENV 1, DENV2, DENV 3, DENV 4, sở dĩ có sự phân chia như vậy là dựa vào sự khác nhau trong cấu trúc nucleotid, sự khác biệt về kiểu gen dẫn đến những khác nhau về động lực, như khả năng nhân lên trong tế bào đích hay khả năng phân hủy tế bào,…. Điều này có thể giải thích cho nguyên nhân những vụ dịch gây ra do DENV 1, DENV 2 thường có mức độ nghiêm trọng hơn các type huyết thanh còn lại [16]. Sự đáp ứng của các tế bào miễn dịch và tế bào nội mô mao mạch, các mô cơ quan trong cơ thể: Khi bị muỗi đốt, DENV sẽ theo đó xâm nhập vào cơ thể người bệnh. Đích đến đầu tiên của virus là các tế bào đuôi gai (tế bào langerhan) ở lớp biểu bì và hạ bì. Các tế bào này tiếp đó sẽ theo hệ thống mạch máu và hệ bạch huyết đến lây nhiễm cho các tế bào khỏe mạnh khác như các tế bào đơn nhân, đại thực bào, bao gồm cả các tế bào máu ở tủy xương, và các tế bào kupffer của gan, lách, …. làm quá trình nhiễm virus được lan rộng. Người ta nhận thấy có sự hoại tử tế bào gan, hay quá trình chết theo chương trình của các tế bào gan bị nhiễm virus. DENV ức chế tủy xương và hậu quả là làm giảm số lượng tiểu cầu, bạch cầu. Những nghiên cứu đã chỉ ra DENV có thể sao chép tích cực trong các tế bào nội mô mao mạch và hậu quả là gây tổn hại chức năng, từ đó làm tăng tính thấm mao mạch. Người ta nhận thấy rằng NS1 của DENV có ái lực cao với các tế bào nội mô của các mao mạch ở gan và phổi, điều này có thể giải thích quá trình thoát huyết tương hay xảy ra tại đây và hậu quả là gây tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng bụng ở bệnh SXHD.[36] Hoạt hóa hệ thống bổ thể: Hệ thống bổ thể là một thành phần quan trọng của hệ thống miễn dịch, cung cấp hàng rào đầu tiên cho cơ thể. Phức hợp kháng nguyên- kháng thể NS1 hoạt hóa hệ thống bổ thể. Các sản phẩm của quá trình này bao gồm C3a, C5a, cytokine được cho là một trong những nguyên nhân làm tăng tính thấm thành mạch. Nồng độ các sản phẩm của quá trình hoạt hóa bổ thể tăng cao trong giai đoạn trước sốc và giảm nhanh chóng trong những trường hợp có sốc [36]. 10
Phản ứng của các tế bào T: Trong SXHD, các tế bào T được cho là đã phản ứng quá mức, dẫn tới việc sản xuất một lượng rất lớn các cytokine như interleukin(IL- 2), yếu tố hoại tử khối u (TNFα), dẫn tới tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương [36]. Tự miễn dịch thoáng qua: Người ta cho rằng kháng thể NS1 tạo ra do quá trình nhiễm DENV đã phản ứng chéo với một số tự kháng nguyên bao gồm các tế bào nội mạc, protein đông máu, tế bào gan, tiểu cầu. Các kháng nguyên NS1 kết hợp với các globulin (IgM, IgG) trên bề mặt tiểu cầu có thể là nguyên nhân giảm số lượng tiểu cầu thông qua hoạt hóa hệ thống bổ thể hay đại thực bào. Nồng độ các kháng thể này được cho là đạt đến mức bệnh lý trong nhiễm DENV thứ phát [36]. Các chất trung gian hóa học: Nhiễm DENV khiến cho các tế bào miễn dịch sản xuất một lượng lớn các chất trung gian hóa học, cytokine như IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-13, IL-18, TGF-1β, TNF-α, IFN -γ, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (PAI-1),… Chúng tác dụng đơn độc hay hợp đồng gây tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương [36]. Tăng cường phụ thuộc kháng thể (Antibody-Dependent Enhancement): Người ta thấy rằng DENV phát triển tốt hơn trong bạch cầu đa nhân trung tính được phân lập từ người/khỉ đã từng mắc sốt xuất huyết trước đó. Khi virus xâm nhập vào cơ thể, virus sẽ phản ứng chéo với kháng thể có từ trước đó, tạo điều kiện cho sự lây lan và nhân lên trong các tế bào miễn dịch. Vì vậy tăng nguy cơ mắc SXHD nặng trong lần nhiễm DENV thứ phát [36]. Đặc điểm riêng của từng vật chủ: có sự khác biệt trong biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của từng cá nhân đối với nhiễm DENV. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng yếu tố di truyền liên quan đến HLA, tính đa hình trong yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), thụ thể Fcγ, … có liên quan đến sự nhạy cảm đối với nhiễm virus. Các yếu tố khác bao gồm tuổi, cân nặng, các bệnh kèm theo cũng ảnh hưởng đến biểu hiện bệnh [36]. 1.3. Diễn biến lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng từ không có triệu chứng đến triệu chứng lâm sàng nặng nề và có thể dẫn tới tử vong nếu không điều trị đúng cách. Sau khoảng thời gian ủ bệnh từ 3- 15 ngày không triệu chứng, bệnh diễn biến đột ngột với 3 giai đoạn: Giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục [37]. 11
Hình 1. 6: Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue [41] 1.3.1. Giai đoạn sốt 1.3.1.1. Lâm sàng [2] [41] Giai đoạn này với đặc trưng là sốt cao liên tục khởi phát đột ngột và thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày với các triệu chứng kèm theo: • Sốt cao đột ngột, liên tục • Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn • Da xung huyết • Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. • Nghiệm pháp dây thắt dương tính. • Thường có chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng và chảy máu mũi.[2, 41] 12