Luận án Tiến sĩ: Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế của Việt Nam

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:182

Thêm vào BST

Báo xấu

232
lượt xem 74
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơ bản về nguồn thu, phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế, phân tích thực trạng và những nhân tố tác động đến nguồn thu bảo hiểm y tế ở Việt Nam và định hướng giải pháp phát triển quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ: Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế của Việt Nam

Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O Tr−êng ®¹i häc kinh tÕ quèc d©n TRÇN QUANG L¢M NH÷NG NH¢N Tè T¸C §éNG §ÕN NGUåN THU CñA QUü B¶O HIÓM Y TÕ ë VIÖT NAM Hµ Néi - 2016
Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O Tr−êng ®¹i häc kinh tÕ quèc d©n TRÇN QUANG L¢M NH÷NG NH¢N Tè T¸C §éNG §ÕN NGUåN THU CñA QUü B¶O HIÓM Y TÕ ë VIÖT NAM Chuyªn ngµnh: Tµi chÝnh - Ng©n hµng M sè: 62 34 02 01 Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: 1. PGS.TS. NGUYÔN V¡N §ÞNH 2. PGS.TS. TRÇN QUANG L©M Hµ Néi - 2016
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận án này là công trình nghiên cứu độc lập của tôi. Các số liệu, tư liệu được sử dụng trong Luận án có nguồn gốc rõ ràng và trung thực. Các đánh giá, kết luận khoa học của Luận án chưa từng được người khác công bố trong bất cứ công trình nào. Tác giả Luận án Trần Quang Lâm
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................... i MỤC LỤC ................................................................................................................. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v DANH MỤC BẢNG BIỂU...................................................................................... vi DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ vii PHẦN MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỀN VỀ NHỮNG NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN NGUỒN THU CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ............................ 18 1.1. Khái quát về Bảo hiểm y tế ........................................................................ 18 1.1.1. Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế ................................................... 18 1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế ............................................................................. 24 1.1.3. Nội dung hoạt động chủ yếu của bảo hiểm y tế ........................................... 27 1.2. Quỹ BHYT và nguồn thu của quỹ BHYT ................................................ 29 1.2.1. Quỹ BHYT ................................................................................................... 29 1.2.2. Nguồn thu của quỹ BHYT ........................................................................... 32 1.3. Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ............ 43 1.3.1. Chính sách pháp luật về BHYT................................................................... 43 1.3.2. Điều kiện kinh tế - xã hội ............................................................................. 45 1.3.3. Nhận thức của người dân và công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHYT ...................................................................................... 48 1.3.4. Chất lượng khám chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT ................ 49 1.3.5. Tổ chức thu BHYT ....................................................................................... 51 1.3.6. Công tác thanh tra, kiểm tra và giám sát ...................................................... 52 1.3.7. Đối tượng tham gia và cơ cấu đối tượng tham gia BHYT ........................... 53 1.3.8. Mức đóng góp BHYT .................................................................................. 54 1.4. Nguồn thu và phát triển nguồn thu của quỹ BHYT ở một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam ................................ 55 1.4.1. Nguồn thu và phát triển nguồn thu của quỹ BHYT ở một số nước trên thế giới .......................................................................................................... 55
iii 1.4.2. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam........................................... 60 KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 ....................................................................................... 72 CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH NHỮNG NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN NGUỒN THU CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ............................................ 73 2.1. Thực trạng nguồn thu và thu của quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam ............ 73 2.1.1. Nguồn thu và kết quả thu BHYT ................................................................. 73 2.1.2. Mức đóng BHYT.......................................................................................... 74 2.1.3. Tổ chức công tác thu BHYT ........................................................................ 77 2.1.4. Cân đối thu - chi quỹ BHYT ........................................................................ 78 2.2. Phân tích các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam .................................................................................................. 79 2.2.1. Chính sách pháp luật BHYT ........................................................................ 80 2.2.2. Điều kiện kinh tế - xã hội ............................................................................. 83 2.2.3. Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật .................................. 95 2.2.4. Chất lượng khám chữa bệnh BHYT............................................................. 96 2.2.5. Thủ tục tham gia, thu phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT............ 98 2.2.6 . Công tác thanh tra, kiểm tra và giám sát BHYT .......................................... 99 2.2.7. Đối tượng tham gia, cơ cấu đối tượng tham gia và mức đóng BHYT ....... 100 2.3. Đánh giá chung về phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam ........................................... 105 2.3.1. Kết quả đạt được ........................................................................................ 105 2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân ............................................................................ 107 KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 ..................................................................................... 112 CHƯƠNG 3: QUAN ĐIỂM, ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN NGUỒN THU CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM113 3.1. Quan điểm và định hướng phát triển nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam ............................................................................................ 113 3.1.1. Quan điểm .................................................................................................. 113 3.1.2. Định hướng và mục tiêu phát triển nguồn thu quỹ BHYT Việt Nam ............. 117
iv 3.2. Giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam ......... 118 3.2.1. Tiếp tục cụ thể hoá và hoàn thiện hệ thống chính sách pháp luật BHYT ........ 119 3.2.2. Tăng cường công tác tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật về BHYT ......................................................................................................... 121 3.2.3. Quản lý chặt chẽ các đối tượng tham gia BHYT, nhất là những đối tượng có quan hệ lao động .................................................................................... 123 3.2.4. Nâng cao chất lượng KCB BHYT ............................................................. 126 3.2.5. Đổi mới công tác thu và quản lý nguồn thu của quỹ BHYT...................... 128 3.2.6. Đầu tư có hiệu quả quỹ dự phòng và số tiền nhàn rỗi của quỹ BHYT ...... 130 3.2.7. Đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin và từng bước hiện đại hoá công nghệ thông tin trong quản lý BHYT .................................................. 131 3.2.8. Cụ thể hóa chức năng, nhiệm vụ và những vấn đề có liên quan đến đại lý BHYT ......................................................................................................... 131 3.2.9. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các cá nhân và tổ chức có hành vi vi phạm pháp luật BHYT ............................................. 133 3.3. Kiến nghị ................................................................................................... 134 3.3.1. Đối với Quốc hội ........................................................................................ 134 3.3.2. Đối với Chính phủ ...................................................................................... 135 3.3.3. Đối với Bộ y tế ........................................................................................... 136 3.3.4. Đối với BHXH Việt Nam ........................................................................... 137 3.3.5. Đối với cấp uỷ Đảng và chính quyền ......................................................... 137 KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 ..................................................................................... 138 PHẦN KẾT LUẬN ............................................................................................... 139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ......................................................................... 140 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 141 PHỤ LỤC .............................................................................................................. 152
v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASXH An sinh xã hội BH Bảo hiểm BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế BV Bệnh viện CCVC Công chức viên chức CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khoẻ ban đầu KCB Khám chữa bệnh KCB BĐ Khám chữa bệnh ban đầu NSNN Ngân sách Nhà nước PTTT Phương thức thanh toán TTLB Thông tư liên Bộ TTLT Thông tư liên tịch UBND Uỷ ban nhân dân
vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Số người tham gia theo loại hình BHYT .............................................. 68 Bảng 2.1: Kết quả thu BHYT (2010 - 2014)......................................................... 73 Bảng 2.2: Mức đóng bình quân của một người tham gia BHYT (2010 - 2014) ... 75 Bảng 2.3: Chênh lệch thu - chi quỹ BHYT (2010 - 2014) .................................... 79 Bảng 2.4: Số người tham gia BHYT bình quân và tổng thu BHYT bình quân qua các giai đoạn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT ................ 81 Bảng 2.5: Đánh giá về sự phù hợp của chính sách pháp luật BHYT với điều kiện kinh tế - xã hội .............................................................................. 83 Bảng 2.6: Mối quan hệ giữa tăng trưởng kinh tế - thu nhập - mức đóng BHYT (2010 - 2014) ........................................................................................ 84 Bảng 2.7: Mô tả thống kê các biến số trong mẫu 1 ............................................... 87 Bảng 2.8: Tỷ lệ đi khám có sử dụng BHYT ......................................................... 88 Bảng 2.9: Mô tả thống kê các biến số trong mẫu 2 ............................................... 88 Bảng 2.10: Kết quả chạy mô hình ........................................................................... 89 Bảng 2.11: Đánh giá về công tác tuyên truyền,phổ biến chính sách pháp luật BHYT ................................................................................................... 95 Bảng 2.12: Đánh giá về chất lượng KCB BHYT ở Việt Nam hiện nay ................. 96 Bảng 2.13: Nhận xét về chất lượng KCB, thủ tục tham gia và phí BHYT ở Hưng Yên (năm 2013) .......................................................................... 97 Bảng 2.14: Đánh giá về thủ tục tham gia và thanh toán chi phí KCB BHYT ........ 98 Bảng 2.15: Đánh giá về công tác thu phí BHYT .................................................... 99 Bảng 2.16: Tính toán các nhân tố tác động đến tổng thu BHYT ở Việt Nam theo 2 loại đối tượng: Đối tượng bắt buộc và đối tượng tự nguyện ... 102 Bảng 2.17: Các nhân tố tác động đến tổng thu BHYT ở Việt Nam theo các đối tượng tự đóng phí và ngân sách Nhà nước đóng phí .......................... 104
vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hiệu quả của chia sẻ rủi ro ...................................................................... 25 Hình 1.2: Hoạt động của quỹ BHYT....................................................................... 31 Hình 1.3: Nguồn thu của quỹ BHYT ...................................................................... 35 Hình 1.4: Chi tiêu công cho y tế so với thu nhập (2011) ........................................ 47 Hình 1.5: Hệ thống tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam .................................. 66 Hình 1.6: Tổng số người tham gia và tỷ lệ bao phủ BHYT giai đoạn 2010-2014 .. 67 Hình 1.7: Cơ cấu của BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện .................................. 68 Hình 2.1: Thu BHYT giai đoạn 2010 - 2014 .......................................................... 74 Hình 2.2: Mức đóng bình quân của một người tham gia BHYT (2010 - 2014) ..... 76 Hình 2.3: Số người tham gia BHYT bình quân và tổng thu BHYT bình quân qua các giai đoạn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT .................. 82 Hình 2.4: Tỷ lệ bao phủ của BHYT qua các giai đoạn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT .......................................................................................... 82 Hình 2.5: Xác suất ảnh hưởng cận biên khi đi khám chữa bệnh và nhóm thu nhập ........................................................................................92 Hình 2.6: Xác suất ảnh hưởng cận biên của yếu tố khu vực và giáo dục ............... 93 Hình 2.7: Xác suất ảnh hưởng cận biên của vùng ................................................... 94
1 PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là những chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước ta. Những loại hình bảo hiểm này luôn là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi nước, nhất là trong điều kiện khí hậu trái đất biến đổi nhanh chóng theo chiều hướng bất lợi và tốc độ già hoá dân số đang diễn ra nhanh chóng như hiện nay. Ở nước ta, sau khi nền kinh tế chuyển đổi sang cơ chế thị trường, Đảng và Nhà nước đã có những quan điểm, chủ trương cụ thể về lĩnh vực y tế và theo tinh thần Đại hội VI của Đảng là: "Nhà nước và nhân dân cùng làm" [29]. Từ quan điểm này mà chính sách BHYT đã ra đời và từng bước phát triển đến ngày nay. Tại Đại hội VIII của Đảng, chủ trương phát triển BHYT lần đầu tiên được đưa vào Nghị quyết với định hướng "Tăng đầu tư của Nhà nước, kết hợp với tạo thêm nguồn kinh phí khác cho y tế như phát triển BHYT" [30]. Tiếp đến Đại hội IX lại chỉ rõ: "Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, tiến tới BHYT toàn dân" [31]. Đại hội X và XI chủ trương phát triển BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước đã thể hiện rõ hơn theo tinh thần: "Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng, phát triển mạnh mẽ hệ thống BHXH, BHYT tiến tới BHYT toàn dân" [32], [33]... Thực hiện quan điểm và định hướng trên, chúng ta đã thể chế hoá chính sách BHYT bằng một loạt các văn bản có tính pháp lý cao và bắt đầu là Nghị định 299/HĐBT năm 1992, Nghị định 58/1998/NĐ-CP năm 1998, Nghị định 63/2005/NĐ-CP năm 2005 và cao nhất là Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009. Từ khi BHYT được thực hiện ở nước ta đến nay, tác động của nó đến đời sống kinh tế - xã hội là rất lớn. Cụ thể, số người tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, đến nay đã có gần 70% dân số tham gia BHYT, kéo theo đó là nguồn thu của quỹ BHYT cũng tăng nhanh, từ đó làm giảm đáng kể gánh nặng cho NSNN. Đặc biệt, những người nghèo, những người sống ở vùng sâu, vùng xa đã có cơ hội được chăm sóc sức khoẻ, KCB thông qua BHYT với sự trợ giúp đắc lực từ phía Nhà
2 nước... Tuy nhiên, quá trình triển khai chính sách BHYT ở nước ta luôn gặp phải những khó khăn, thách thức. Trong đó tài chính BHYT, thu BHYT để đảm bảo chi và cân đối quỹ BHYT luôn là vấn đề nổi cộm. Bởi thu không đảm bảo chi sẽ dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ BHYT. Trong khi đó, quỹ BHYT là nguồn tài chính quan trọng của mỗi quốc gia nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh cho nhân dân khi họ bị ốm đau bệnh tật, từ đó bảo an sinh xã hội bền vững. Vậy làm thế nào để đảm bảo cân đối thu - chi quỹ BHYT ở Việt Nam? Đây là câu hỏi hóc búa, là bài toán khó giải, bởi nó là một vấn đề “kinh tế - xã hội” rất rộng. Chỉ riêng vế trái của phương trình cân đối này (thu BHYT) cũng đã có rất nhiều vấn đề liên quan cần phải giải quyết, như; nguồn thu BHYT, tổ chức công tác thu, quản lý thu BHYT... Xuất phát từ thực tế trên, tác giả không có tham vọng sẽ tìm ra lời giải tuyệt đối chính xác cho một bài toán lớn, nhưng rất kỳ vọng tìm ra một phần của lời giải và quyết định chọn đề tài: "Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam" làm luận án tiến sỹ kinh tế . 2. Mục đích nghiên cứu - Hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản về nguồn thu, phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. - Phân tích thực trạng thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam. Qua đó, làm rõ những nhân tố có tác động chủ yếu đến nguồn thu của quỹ BHYT. - Đề xuất các quan điểm, định hướng và giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. - Phạm vi nghiên cứu: + Về không gian: Nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam (bao gồm cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện).
3 + Về thời gian: Luận án tập trung nghiên cứu thực trạng nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam. Đặc biệt từ sau khi luật BHYT ra đời và có hiệu lực thi hành (2010 đến 2014) có so sánh phân tích các thời kỳ hoạt động của bảo hiểm y tế kể từ 1992 mới thành lập đến nay. Qua đó, đề xuất các giải pháp nhằm phát triển nguồn thu của quỹ BHYT, góp phần cân đối quỹ BHYT. 4. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp cả phương pháp định tính và định lượng. Luận án sử dụng các phương pháp chung như: thu thập thông tin, thống kê, tổng hợp để phân tích về nguồn thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. Luận án sử dụng phương pháp luận của Chủ nghĩa duy vật biện chứng và Chủ nghĩa duy vật Lịch sử để làm rõ thêm và hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT, nguồn thu của quỹ BHYT. Phương pháp thu thập thông tin: Thu thập thông tin từ các dữ liệu thứ cấp bao gồm Niên giám thống kê của Tổng cục thống kê, số liệu điều tra mức sống hộ gia đình việt nam (VHLSS năm 2010 và 2012) của Tổng cục thống kê Việt Nam (GSO) với sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ngân hàng thế giới. Từ các báo cáo về thu BHYT hàng năm của BHXH Việt Nam, các số liệu thu thập từ các bộ, ngành có liên quan như Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Nguồn thu thập thông tin từ các dữ liệu sơ cấp: trực tiếp điều tra phỏng vấn các đối tượng tham gia BHYT thông qua bộ phiếu khảo sát gồm: Khảo sát có chủ đích 400 cán bộ quản lý thu, cán bộ kiểm tra BHXH của toàn bộ 63 tỉnh thành trong cả nước và cán bộ Ban thu, Ban kiểm tra của BHXH Việt Nam; Chọn ngẫu nhiên 60 Chủ sử dụng lao động tại các doanh nghiệp trên địa bàn Hà Nội; Chọn chủ đích 200 người lao động đã tham gia BHYT tại Đà Nẵng; Chọn chủ đích 110 người chưa tham gia BHYT tại Hà Nội. Tổng số phiếu khảo sát thu thập thông tin sơ cấp là 770 phiếu.
4 Kết quả khảo sát điều tra, tác giả đã thu về được 394 phiếu điều tra cán bộ quản lý thu, cán bộ kiểm tra BHXH của toàn bộ 63 tỉnh thành phố trên cả nước, 52 phiếu điều tra các đơn vị sử dụng lao động, 196 phiếu điều tra những người đã tham gia BHYT và 103 người chưa tham gia BHYT hợp lệ. Từ những thông tin trong các phiếu điều tra, việc xử lý số liệu sơ cấp này được nhập trên phần mềm SPSS để tổng hợp phân tích làm sáng tỏ những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. Phương pháp tổng hợp, phân tích được sử dụng chủ yếu là phân tổ và chỉ số trong thống kê, kết hợp với các phương pháp so sánh, đối chiếu để làm rõ những nội dung cần phân tích. Phương pháp phân tích, tổng hợp: trên cơ sở những kiến thức đã tích luỹ được về BHYT, tài chính BHYT kết hợp với việc tham khảo các tài liệu trong và ngoài nước về lĩnh vực này, nghiên cứu sinh đi sâu phân tích, tổng hợp và hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT, thu và nguồn thu của quỹ BHYT cũng như những nhân tố tác động đến nguồn thu này. Phương pháp thống kê: Luận án sử dụng tổng hợp các phương pháp của thống kê học như phương pháp phân tổ, chỉ số so sánh, đối chiếu về tình hình thu, những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. Từ đó đề xuất những giải pháp phù hợp để phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam hoạt động an toàn, bền vững và cân đối quỹ BHYT. 5. Tổng quan nghiên cứu liên quan đến nguồn thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Để đảm bảo an toàn và cân đối quỹ BHYT thì nguồn thu và công tác thu BHYT đóng vai trò quyết định. Bởi lẽ, thu là một trong 2 vế của phương trình cân đối thu- chi của rất nhiều loại quỹ xã hội, trong đó có quỹ BHYT. Đã có nhiều công trình nghiên cứu cả trong và ngoài nước về BHYT, trong đó ít nhiều cũng đã đề cập đến thu cho quỹ BHYT. Song, chưa có một công trình nào, chưa có một luận án tiến sỹ nào nghiên cứu một cách toàn diện về những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT, nhất là nguồn thu cho quỹ BHYT ở Việt Nam,. Cụ thể:
5 5.1 .Những nghiên cứu trên thế giới 1. Diamond, P. (1992), “Organizing the Health Insurance Market”, Econometrica, 60 (6), pp.1233 - 1254 [77] Công trình này đưa ra cách thức tổ chức bảo hiểm y tế toàn dân trên toàn lãnh thổ Mỹ. Bởi các văn phòng trợ cấp BHYT thuộc các công ty BHYT nước này hoạt động không hiệu quả, giá dịch vụ cao, ý nghĩa nghĩa xã hội của BHYT không được coi trọng. Chính vì vậy, tác giả đã đề xuất với Chính phủ xây dựng một hệ thống liên bang về BHYT (Health fed). Nhưng đối tượng tham gia vẫn chia thành các nhóm dân cư khác nhau để Chính phủ nghiên cứu hỗ trợ cho phù hợp. Đồng thời, còn thực hiện phân phối lại giữa các nhóm. Việc tham gia BHYT không có mối liên hệ với việc làm. Có thể nói, đây là một công trình nghiên cứu khá toàn diện liên quan đến phương hướng, cách thức tổ chức BHYT toàn dân nhằm giúp người nghèo có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế một cách bình đẳng. Hơn thế nữa là khắc phục được tình trạng khó khăn về tài chính y tế, do số người tham gia đã đề cập đến nguồn thu BHYT. Song đây không phải là mục tiêu chính của nghiên cứu, và cũng không phân tích để làm rõ những nhân tố tác động đến nguồn thu này. Nhưng dù sao cách tiếp cận hướng tới BHYT toàn dân cũng là để tăng thêm nguồn thu góp phân khắc phục khó khăn cho ngành y tế. 2. A joint NGO briefing paper, (2008,) Health Insurance in low - income countries, (Bảo hiểm y tế ở các nước thu nhập thấp) [68]. Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng BHYT xã hội (SHI) đã đạt được mức bảo hiểm toàn dân ở những nước phát triển, tuy nhiên ở hầu hết các nước thu nhập thấp BHYT toàn dân chưa thực hiện được. Nghiên cứu này đã đưa ra khuyến nghị như sau: (1) Quốc gia nên đánh giá hiệu quả của quỹ BHYT không chỉ đối với bộ phận dân cư do BHYT phục vụ, mà nên chú ý tới những đóng góp của BHYT đối với toàn xã hội; (2) BHYT nên đặc biệt tập trung vào nhu cầu của những nhóm người dễ gặp phải những biến cố về sức khoẻ như phụ nữ, người nghèo, người già và những người sống chung với HIV; (3) Chính phủ nên tăng ngân sách quốc gia đối với chăm sóc sức khoẻ bằng cách đẩy mạnh thuế thu nhập và mở rộng ngân sách khu vực hỗ trợ. Nghiên cứu này chủ yếu
6 đưa ra những khuyến cáo cho những nước có thu nhập thấp nên hỗ trợ cho những bộ phận dân cư yếu thế trong xã hội về BHYT, đó là người nghèo, người già và những người sống chung với HIV. Sự hỗ trợ phí BHYT cho những đối tượng trên chủ yếu thông qua thuế và lấy từ ngân sách nhà nước. Và thực chất tăng thu cho quỹ BHYT chính là thuế thu nhập. Tuy vậy, đây cũng chỉ là một nhân tố và nhân tố này tuy có đề cập nhưng chỉ để khuyến cáo mà thôi. 3. American Medical Association. (2005), Expanding US health insurance: AMA proposal for reform, (Mở rộng bảo hiểm y tế Mỹ - dự án cải cách của AMA) [66]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng, việc đảm bảo tất cả công dân Mỹ đều có bảo hiểm y tế là ưu tiên hàng đầu đối với Hiệp hội Y tế Mỹ (AMA). Trong những năm gần đây, thực tế cho thấy một tỷ lệ cao công dân Mỹ không có bảo hiểm y tế, con số ước tính lên tới 46,6 triệu người. Không tham gia bảo hiểm y tế gây ra những vấn đề lớn đối với cả cá nhân và xã hội. Những người không có BHYT thường trì hoãn việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ từ đó gây ra tác động tiêu cực không chỉ đối với sức khoẻ của cá nhân họ mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển của thế hệ mai sau. Đề án của AMA muốn mở rộng bảo hiểm y tế toàn dân từ những người có thu nhập thấp. AMA cho phép tiếp tục thực hiện bảo hiểm lao động trong các khu vực tư nhân đồng thời khuyến khích các nguồn lực mới để tài trợ cho những người chưa và đang tham gia BHYT. Đề án của AMA đồng thời cũng đưa ra ba nội dung chính để thực hiện BHYT toàn dân: thứ nhất, đảm bảo tất cả các cá nhân được quyền sở hữu và lựa chọn hình thức BHYT của họ; thứ hai, thiết lập hệ thống thuế tín dụng và phiếu thanh toán đối với việc mua BHYT; thứ ba, thúc đẩy sự phát triển của thị trường bảo hiểm. Đề án của AMA rất có ý nghĩa đối với đảm bảo nguồn thu cho quỹ BHYT. Tuy nhiên, các giải pháp AMA đưa ra chỉ mang tính chất marketing nhằm tăng cường lượng người tham gia BHYT mà chưa đi sâu đề cập tới những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. 4. Carrin, G. (2002), “Social health insurance in developing countries: A continuing challenge” (Thách thức đối với bảo hiểm y tế xã hội ở những nước đang phát triển) [74]. Công trình này đã tập trung nghiên cứu bảo hiểm y tế xã hội ở
7 những nước đang phát triển, đặc biệt với số liệu và dẫn chứng từ hai quốc gia là Việt Nam và Trung Quốc. Việt Nam đã thực hiện BHYT xã hội từ năm 1992, đây là yêu cầu bắt buộc đối với người lao động và công chức nhà nước và mang tính tự nguyện đối với người dân ở khu vực nông nghiệp và phi chính thức. Còn Trung Quốc từ năm 1994 đã thiết lập nên hệ thống BHYT nông thôn phi tập trung hoá. Nghiên cứu đồng thời cũng chỉ ra bốn nguyên nhân chính dẫn tới khó khăn trong thực hiện BHYT xã hội ở những nước đang phát triển. Thứ nhất, rất khó khăn đạt được sự nhất trí trong một bộ phận người dân chấp nhận nguyên tắc cơ bản của SHI, đó là đảm bảo lợi ích dịch vụ y tế như nhau đối với mọi đối tượng mà không quan tâm tới mức độ đóng góp. Trên thực tế đây thực sự là vấn đề hóc búa khi các quốc gia có sự không bình đẳng về thu nhập và tài sản. Thứ hai, SHI cần đảm bảo cho các thành viên rằng họ sẽ nhận được những lợi ích thiết thực từ BHYT. Điều này ngụ ý rằng, chất lượng của dịch vụ y tế (là một bộ phận của BHYT) cần phải tồn tại hoặc được tạo ra từ quỹ BHYT. Tuy nhiên, chất lượng dịch vụ y tế phụ thuộc rất lớn vào cơ sở vật chất, nguồn nhân lực và các cấu thành cần thiết khác của dịch vụ y tế như thuốc men, phòng thí nghiệm. Tất cả các yếu tố này cần phải sẵn có để đảm bảo dịch vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ có chất lượng cao. Nếu dịch vụ y tế không được cung cấp, rất khó để bắt đầu một kế hoạch SHI. Nếu Chính phủ vẫn tiếp tục triển khai chương trình này, người dân sẽ mất lòng tin và dẫn tới các hành vi như từ chối chi trả phí BHYT đến hạn. Một tình huống khác có thể xuất hiện khi các dịch vụ y tế có tồn tại nhưng người cung cấp không thực hiện theo hướng dẫn của hệ thống SHI. Lý do chính xuất phát từ sự không chắc chắn của người cung cấp về tác động của BHYT đối với thu nhập của họ. Sự phối hợp không đồng bộ như vậy có thể quan sát thấy ở Việt Nam, nơi mà nhiều bác sỹ từ chối cung cấp dịch vụ y tế đối với các bệnh nhân BHYT. Nguyên nhân là do các bác sỹ này hy vọng nhận được sự chi trả không chính thức từ phía bệnh nhân. Tuy nhiên, những bệnh nhân có BHYT vì đã thanh toán phí BHYT nên họ không chi trả thêm bất cứ khoản tiền nào cho bác sỹ nữa. Từ đó dẫn tới tình trạng bác sỹ không cung cấp dịch vụ y tế hoặc cung cấp dịch vụ kém chất lượng đối với các bệnh nhân có BHYT. Điều này thể hiện ở thái độ cư xử đối với bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT, ở chất
8 lượng khám chữa bệnh, thậm chí ở cả vấn đề y đức của các bác sỹ... Thứ ba, Chính phủ có thể không có nguồn vốn điều hành và quản lý cần thiết để thiết kế kế hoạch BHYT và sau đó là thực hiện kế hoạch này. Cuối cùng, nhiều vấn đề xã hội không được thảo luận mở ở những quốc gia có tự do chính trị ở mức độ thấp. Tại Việt Nam và Trung Quốc, có tồn tại những diễn đàn để thảo luận và thường xuyên có những tranh luận ở mức độ thấp liên quan đến Chính phủ và chính quyền các cấp. Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa đi sâu vào nghiên cứu những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. 5. Dey, M.S. and Flinn, C.J. (2005), “An Equilibrium Model of Health Insurance Provision and Wage Determination”, Econometrica, 73 (2), pp.571 - 627 [76]. Nghiên cứu này xuất phát từ phía người sử dụng lao động. Trong Luật BHXH của nhiều nước có quy định, người sử dụng lao động phải có trách nhiệm đóng BHYT cho người lao động mà họ sử dụng. Phải chăng nếu không đóng người lao động sẽ bỏ việc hoặc năng suất lao động giảm sút, hiệu quả công việc thấp. Nhưng không phải như vậy, vấn đề này hầu như chỉ tác động rất ít đến việc họ tham gia BHYT cho người lao động của họ. Nhất là ở những nước nghèo, những nước đang phát triển, thậm chí ở những thời kỳ có tỷ lệ thất nghiệp cao trong các nước phát triển, việc tìm kiếm việc làm phù hợp đã khó, huống chỉ người lao động lại còn yêu cầu giới chủ phải tham gia BHYT cho họ. Nghiên cứu này bắt đầu từ năm 1996 bằng các cuộc khảo sát thông qua bảng hỏi (hỏi cả người sử dụng lao động và người lao động). Kết quả nghiên cứu đã rút ra 2 kết luận quan trọng, thứ nhất là loại hình BHYT do người sử dụng lao động cung cấp phí bảo hiểm không dẫn tới quyết định nghỉ việc của người lao động. Thứ hai là, nếu yêu cầu người sử dụng lao động thực hiện đúng luật phải có chế tài xử phạt nghiêm khắc trên cơ sở kiểm tra, giám sát đồng bộ. Cách tiếp cận này ít nhiều cũng liên quan đến thu BHYT từ phía người sử dụng lao động. Nhưng bị vấp phải tình hình tài chính, tình hình lợi nhuận của chính họ bị giảm đi do phải đóng BHYT cho người lao động mà họ sử dụng. Tuy nhiên , nghiên cứu này lại đi theo một hướng khác, chứ không coi đó là nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT.
9 6. Borrell, C., Fernandez, E., Schiaffino, A., B enach, J., Rajmil, L., Villalbi, J.R. and Segura, A. (2001), “Social class inequalities in the use of and access to health services in Catalonia, Spain: what is the influence of supplemental private health insurance?”, International Journal for quality in Healthcare, 13 (2), pp.117 – 125 [72]. Mục tiêu: Là phân tích sự bất bình đẳng xã hội trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế ở Tây Ban Nha và ảnh hưởng của bảo hiểm y tế tư nhân đến hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia (NHS). Thiết kế: Điều tra Phỏng vấn y tế Catalan, được tiến hành vào năm 1994. Cụ thể, người tham gia là một mẫu đại diện. Người tham gia ở độ tuổi trên 14 năm với cơ mẫu điều tra là 12.245 người. Kết quả: Mặc dù một phần tư dân số của Catalonia đã có một bảo hiểm y tế tư nhân bổ sung, tỷ lệ này rất khác nhau tuỳ theo tầng lớp xã hội. Không có sự bất bình đẳng cho việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bắt buộc ở các tầng lớp xã hội đã được quan sát. Trong số những người có tình trạng sức khoẻ kém (tức là những người nhu cầu nhất) thì sự bất bình đẳng xã hội vẫn còn tồn tại trong việc sử dụng các dịch vụ y tế được cung cấp bởi NHS. Các đối tượng trả tiền cho một dịch vụ BHYT tư nhân chờ đợi trung bình 18,8 phút ít hơn những người tham gia NHS. Kết luận: NHS ở Catalonia (Tây Ban Nha), tuy làm giảm sự bất bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế, nhưng nếu được bổ sung loại hình BHYT tư nhân thì sự bất bình đẳng sẽ còn giản nữa. Nghiên cứu này phân tích sự bất bình đẳng xã hội trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế ở Catalonia (Tây Ban Nha) và ảnh hưởng của bảo hiểm y tế tư nhân đến hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia (NHS). Đây là một nghiên cứu khá sâu sắc được nhiều nước quan tâm, song tác giả không đi sâu nghiên cứu những nhân tố ảnh hưởng đến quỹ BHYT. 7. Euson T, San PB. Health clarges and exemptions in Vietnam. Bamako Initiontive Operations Research Programme Paper No 1, 1996, UNICEF New York [81].
10 Đây là một nghiên cứu liên quan khá nhiều đến BHYT. Đứng trên góc độ thể chế, chính sách thì nghiên cứu này đã đề cập khá sâu sắc và toàn diện đến phí BHYT như: nội dung phí BHYT, phương pháp tiếp cận khi định phí, các nhân tố ảnh hưởng đến phí... Song cho dù phí BHYT mà chúng ta thường gọi là mức đóng góp BHYT của các đối tượng tham gia, là nhân tố rất quan trọng và có ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn thu để hình thành quỹ BHYT. Nhưng nghiên cứu này chỉ đề cập đến phí dưới góc độ kỹ thuật tính phí khi xây dựng, soạn thảo và hoàn thiện chính sách BHYT chứ chưa hề đả động đến nó như một nhân tố quyết định ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn thu quỹ BHYT... 8. Hiroi Yoshinnosi (professor, Univercity ChiPa), “An sinh xã hội, BHYT ở Nhật Bản và gợi mở cho Việt Nam” [35]. Bài viết của vị Giáo sư này trình bày tại Hội thảo quốc tế về ASXH: “Kinh nghiệm Nhật Bản và gợi mở cho Việt Nam”. Nội dung bài viết đề cập cả đến những vấn đề ASXH nói chung và BHYT nói riêng. Liên quan đến BHYT, bài viết đã trình bày khá rõ về lịch sử của BHYT của Nhật Bản qua các thời kỳ khác nhau và đến năm 1961, Nhật bản thực hiện BHYT toàn dân. Qua việc thực hiện BHYT toàn dân, đối tượng tham gia BHYT tăng lên nhanh chóng. Đồng thời bài viết cũng khẳng định, Nhà nước phải có sự hỗ trợ cho BHYT đối với trẻ em, người già và những gia đình nghèo. Thành công lớn nhất của thực hiện BHYT toàn dân ở Nhật Bản là sức khoẻ của người dân được đảm bảo, tuổi thọ trung bình của người nhật tăng cao và hiện nay là cao nhất thế giới. Đồng thời thực hiện BHYT toàn dân đã góp phần làm cho tài chính BHYT Nhật bản đảm bảo ổn định... Cho dù bài viết không đề cập đến nguồn thu để đảm bảo tài chính BHYT ở Nhật, song đã gián tiếp nói lên, khi thực hiện BHYT toàn dân thì đối tượng tham gia rất đông đảo, đã góp phần ổn định tài chính cho BHYT. Như vậy, liên quan đến nguồn thu cho quỹ BHYT. Ở đây cũng chỉ được tác giả đề cập đến dưới dạng kinh nghiệm. 5.2. Những nghiên cứu trong nước 1. Lê Minh Phiêu (2010), Tổ chức lại hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam, Đại học Montesquieu - Pháp [41]. Với cách tiếp cận góc độ thể chế, thông qua hệ thống các chỉ số phản ánh thực
11 trạng quản lý và chi trả BHYT ở Việt Nam hiện nay, tác giả đưa ra đánh giá về tính chưa hoàn thiện và cồng kềnh của hệ thống BHYT Việt Nam. Để khắc phục nhược điểm và sử dụng hiệu quả chi trả BHYT cần xác lập hệ thống tương hỗ như sự tương hỗ giữa nguồn thu nhập cao và thu nhập thấp, người ít bệnh và người nhiều bệnh v.v... Tuỳ theo mức đóng BHYT mỗi năm của người tham gia sẽ quy định tỷ lệ % BHYT chi trả cũng tăng tỷ lệ thuận với mức phí đóng ban đầu. Với chính sách này, người bệnh hiểm nghèo, mãn tính sẽ hạn chế được chi phí khi tính bình quân theo số lần điều trị. Tuy nhiên, quỹ an sinh xã hội sẽ căn cứ trên tổng số người tham gia BHYT để có dự trù bù đắp những khoản thâm hụt cho quỹ BHYT. Hệ thống tương hỗ cần phải thực hiện chính xác khâu thống kê, thiết kế chi phí, mức phí phù hợp với hoàn cảnh thực tế của nền kinh tế ở Việt Nam. Trong bài viết, tác giả đi sâu nghiên cứu về chi trả BHYT, sự hỗ trợ, mức đóng của người có thu nhập cao cho người có thu nhập thấp để đảm bảo quỹ BHYT được cân đối v.v... tuy nhiên chưa đi sâu nghiên cứu về những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ BHYT mà chỉ đề cập một phần về phí BHYT trên góc độ cân đối quỹ BHYT .v.v... 2. GS.TS Phạm Tất Dong và TS. Đàm Viết Cương (2002) " đăng trong cuốn: "Viện phí, BHYT và sử dụng dịch vụ y tế" trong chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thuỵ Điển [46]. Bài viết tác động của viện phí và BHYT đối với thực hiện công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được nhiều học giả và các nhà quản lý đặc biệt quan tâm. Có thể nói, bài viết đã đề cập đến nhiều vấn đề vừa có tính lý luận, vừa có tính thực tiễn. Trong bài viết này, các tác giả đã khẳng định việc triển khai BHYT ở Việt Nam là hoàn toàn đúng đắn và các quan điểm của Đảng, Nhà nước là rất kịp thời. Phải thực hiện BHYT xã hội theo hướng công bằng và hiệu quả. BHYT y tế tư nhân và mục tiêu lợi nhuận chỉ là bổ xung. Đồng thời, các tác giả đã phân tích và cho rằng, để đảm bảo công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong tương lai Việt Nam phải coi trọng nguồn từ ngân sách Nhà nước và nguồn từ BHYT xã hội (có nghĩa là BHYT mà chúng ta đang thực hiện). Các tác giả còn đi sâu phân tích thêm nguồn từ người tham gia đóng góp trong cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện phải là chủ yếu. Bởi lẽ: thu