Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2015-2016)

Chia sẻ: Loan Loan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:168

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015 – 2016). Xác định một số đặc điểm và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây bệnh. Đámh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả diều trị của bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2015-2016)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng cao tại một số vùng lưu hành bệnh [1],[2]. Theo nghiên cứu của Ivanka. Lukšić về viêm màng não do vi khuẩn, phân tích 71 báo cáo trên toàn cầu thấy rằng tỷ lệ mắc là 34,0/100.000 trẻ. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các vùng, khu vực châu Phi có tỷ lệ mắc cao nhất 143,6/100.000 trẻ, khu vực Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc 42,9/100.000 trẻ; khu vực Trung Đông có tỷ lệ mắc 34,3/100.000 trẻ. Tỷ lệ tử vong ước tính trên toàn cầu là 14,4%, cao nhất là khu vực châu Phi 31,3% [3]. Tại Việt Nam, viêm màng não do vi khuẩn vẫn còn là bệnh nhiễm trùng cơ quan thần kinh trung ương thường gặp ở trẻ em [4],[5]. Theo các nghiên cứu bước đầu về viêm màng não do vi khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu, tỷ lệ xuất hiện các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau qua từng thời kỳ [4],[6],[7], tỉ lệ tử vong trong các báo cáo này là khoảng 7% [4],[7]. Trong thời gian gần đây, vắc xin phòng bênh do Hemophilus influenza (HI) được sử dụng phổ biến trong dự phòng nên mô hình căn nguyên gây bệnh thay đổi, tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh cũng thay đổi [8],[9]. Việc kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện cũng như cộng đồng làm cho tỷ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn gây bệnh còn thấp [7],[10], và tính kháng thuốc của vi khuẩn cũng gia tăng không chỉ ở Việt nam mà cả một số nước trên thế giới [7],[11]. Theo ước tính của CDC (Cơ quan Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ) hàng năm tại Hoa Kỳ có
2 hơn 2 triệu người bị ảnh hưởng bởi tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, khoảng 23.000 người tử vong [12]. Việc điều trị bệnh còn gặp những khó khăn do chẩn đoán muộn, lựa chọn kháng sinh không phù hợp do mô hình tác nhân gây bệnh thay đổi làm cho tỷ lệ các biến chứng, di chứng, tỷ lệ tử vong của bệnh còn cao [4],[7]. Do đó, một nghiên cứu về bệnh viêm màng não do vi khuẩn sẽ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị sớm ngay từ tuyến cơ sở dựa trên các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cơ bản. Kết quả nghiên cứu còn làm cơ sở khoa học cho lựa chọn vắc xin phòng bệnh, kháng sinh điều trị đúng và từ đó giúp cho công tác phòng bệnh đạt hiệu quả cao, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, di chứng, giảm chi phí điều trị, giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2015 - 2016)” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015 – 2016). 2. Xác định một số đặc điểm và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây bệnh. 3. Đámh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả diều trị của bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu viêm màng não do vi khuẩn Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là tình trạng bệnh lý do các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não. Chẩn đoán xác định phải dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ; tìm được vi khuẩn qua nhuộm soi, nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên đặc hiệu [13]. Bệnh viêm màng não do vi khuẩn được Thomas Willis (1621–1675) mô tả từ những năm 1661 với biểu hiện “viêm màng não và sốt liên tục” và đã thông báo những ổ dịch nhỏ. Heinrich Quincke (1842–1922) đã sử dụng kỹ thuật chọc ống sống và phân tích dịch não tủy năm 1891. Vi khuẩn gây bệnh đầu tiên được phát hiện vào cuối thế kỷ 19 là phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) và não mô cầu (Neisseria meningitidis). Liệu pháp kháng sinh được sử dụng lần đầu ở thế kỷ 20 là sulfonamides bởi Francois Schwentker (1904 - 1954), vắc xin được sử dụng từ giữa thế kỷ 20 và đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi như một biện pháp phòng bệnh hiện đại [14]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu giúp hiểu rõ hơn về căn nguyên gây bệnh cũng như điều trị, phòng bệnh [15],[16]. 1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc 1.2.1. Nghiên cứu trong nƣớc 1.2.1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên gây bệnh Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu trong thời gian ngắn.
4 Phạm Nhật An, Lê Thị Yên nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi mắc viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ trên 1 tháng tuổi tại khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi trung ương năm 2014 [4]; Hoàng Sơn nghiên cứu về đặc điểm phim chụp CT sọ não của bệnh nhi mắc viêm màng não do vi khuẩn năm 2008 [17], tác giả chỉ nghiên cứu trong thời gian ngắn, tập trung vào hình ảnh chụp CT sọ não. Các báo cáo dựa trên hồi cứu hồ sơ lưu trữ, không xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh, không định typ vi khuẩn. 1.2.1.2. Tác nhân gây bệnh Trong những năm vừa qua cũng đã có một số nghiên cứu về tác nhân vi khuẩn gây viêm màng não, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một thời gian ngắn, không được thực hiện ở mọi lứa tuổi, không áp dụng các biện pháp công nghệ hiện đại xác định đặc điểm căn nguyên gây bệnh nên không mang tính đại diện cao. Việc không định được các typ vi khuẩn gây bệnh chủ yếu cũng là một hạn chế của các nghiên cứu trước đây. 1.2.1.3. Yếu tố liên quan với kết quả điều trị Hầu như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vấn đề này đầy đủ. Các nghiên cứu chỉ thực hiện trong thời gian ngắn và chỉ mang tính chất thống kê đơn thuần các chỉ số như tỷ lệ khỏi bệnh, tử vong, di chứng... Chưa có các phân tích mang tính thống kê, khách quan, chưa tính toán được các yếu tố nguy cơ theo phương pháp khoa học. 1.2.1.4. Kết quả điều trị Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phác đồ sử dụng kháng sinh đầy đủ sau quá trình điều trị. Các cơ sở điều trị dựa trên kinh nghiệm, tham khảo các nước, chưa có cơ sở khoa học, thực tiễn tại địa phương và khu vực.
5 1.2.2. Nghiên cứu trên thế giới Trong những năm vừa qua cũng đã có một số nghiên cứu về căn guyên gây viêm màng não do vi khuẩn, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một thời gian ngắn, chủ yếu nhằm xác định hiệu quả của việc sử dụng vắc xin, không mang tính toàn diện. 1.2.2.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên gây bệnh Nghiên cứu của Reza Ghotaslou nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh nhân mắc viêm màng não do vi khuẩn từ 1991 - 2013 [18]; Nghiên cứu của Probic ở Tuzla Canton cũng là nghiên cứu hồi cứu, tập trung xác định căn nguyên theo lứa tuổi và cũng chưa cho thấy được biểu hiện lâm sàng, khả năng nhạy cảm với kháng sinh, yếu tố ảnh hưởng, liên quan đến kết quả điều trị bệnh [19]. Nghiên cứu tại Thượng Hải, Trung Quốc của Jintong Tan cũng được tiến hành hồi cứu và chỉ tập trung vào lứa tuổi sơ sinh, không cho thấy được căn nguyên gây bệnh cho trẻ em nói chung [20]. 1.2.2.2. Yếu tố liên quan với kết quả điều trị Hầu như chưa có nghiên cứu tiến cứu nào tiến hành đánh giá đầy đủ vấn đề này. Các nghiên cứu chỉ thực hiện trong thời gian ngắn, hồi cứu dựa trên hồ sơ hoặc giám sát dịch tễ và chỉ mang tính chất thống kê đơn thuần. 1.2.2.3. Kết quả điều trị Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phác đồ sử dụng kháng sinh vì các cơ sở điều trị có phương pháp điều trị riêng, chưa dùng phác đồ thống nhất và chưa có cơ sở khoa học dựa trên việc xác định căn nguyên cụ thể. Như vậy, tại Việt Nam cũng như trên thế giới chưa thấy có nhiều nghiên cứu tiến cứu đầy đủ nào về các yếu tố dịch tễ học lâm sàng cũng như
6 căn nguyên, mức độ nhạy cảm với kháng sinh, phác đồ điều trị bệnh VMNVK ở trẻ em từ sơ sinh đến 16 tuổi. 1.3. Đặc điểm sinh lý trẻ em 1.3.1. Đặc điểm các thời kỳ phát triển của trẻ em Trẻ em là một cơ thể đang phát triển, quá trình phát triển tuân theo quy luật chung là từ thấp đến cao, từ chưa hoàn thiện đến hoàn thiện. Trong từng giai đoạn phát triển của trẻ sẽ có những đặc điểm khác nhau về cấu trúc, chức năng các cơ quan của cơ thể, có những yếu tố nguy cơ mắc bệnh nhất định, tác nhân gây bệnh cũng có thể khác nhau [21]. Tổ chức Y tế Thế giới và một số tác giả Việt Nam cũng thống nhất phân chia các thời kỳ với các yếu tố nguy cơ mắc bệnh như sau [21]: Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc sinh ra cho đến 28 ngày (4 tuần). Lúc này hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng toàn thân có nguyên nhân, từ mẹ hoặc môi trường sinh sống, người chăm sóc. Thời kỳ bú mẹ (nhũ nhi): Từ 01 - 12 tháng. Trong thời kỳ này kháng thể từ mẹ truyền cho con giảm dần, hệ miễn dịch của trẻ chưa hoàn chỉnh, trẻ tiếp xúc với môi trường nhiều hơn, thay đổi chế độ dinh dưỡng do vậy trẻ dễ mắc các bệnh về dinh dưỡng, tiêu hóa và các bệnh nhiễm trùng. Thời kỳ trẻ nhỏ (01 - 03 tuổi): Trong thời kỳ này hệ miễn dịch của trẻ, chức năng các cơ quan khác cũng dần hoàn thiện, trẻ ít mắc bệnh hơn. Thời kỳ học đường (04 - 12 tuổi): Thời kỳ này đã tương đối hoàn thiện cả về cấu trúc, chức năng các cơ quan và ý thức phòng bệnh nên ít mắc bệnh. Thời kỳ dậy thì (12 - 18 tuổi): Thời kỳ này trẻ có cơ thể khỏe mạnh, hệ miễn dịch đã hoàn chỉnh nên hầu như rất ít mắc bệnh nhiễm trùng.
7 Tuy nhiên, việc thực hiện tiêm chủng đầy đủ cho trẻ đã làm giảm nguy cơ mắc một số bệnh nhiễm trùng và mô hình tác nhân gây bệnh cũng sẽ thay đổi tùy theo tỷ lệ bao phủ của chương trình tiêm chủng. 1.3.2. Cấu trúc màng não và lƣu thông dịch não tủy Cấu trúc màng não Hình 1.1: Cấu trúc màng não người (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, năm 2011) [22] Màng não tủy (Meninges) gồm 3 lớp bao quanh não và tuỷ sống: màng cứng, màng nhện và màng nuôi [23]. Sinh lý bài tiết và lưu thông dịch não tủy Dịch não tủy được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối màng mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka. Sau đó được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), lưu thông vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết. Thành phần một số chất trong dịch não tủy: Protein, glucose, muối, bạch cầu. Các chất này có mặt trong dịch não tủy với hàm lượng thấp. Khi có vi
8 khuẩn gây viêm màng não thì sẽ có phản ứng làm thay đổi thành phần các chất như protein, bạch cầu, glucose [23]. Tác nhân gây bệnh thường xuất hiện trong dịch não tủy với nồng độ giảm dần từ khi được điều trị đúng và quá trình điều trị sẽ kết thúc khi dịch não tủy trở lại vô trùng. Trong quá trình đó, chúng ta có thể làm các xét nghiệm tìm sự hiện diện của căn nguyên gây bệnh trong dịch não tủy như vi khuẩn [1],[2]. Giá trị một số thành phần trong dịch não tủy bình thường [2]. Bảng 1.1: Đặc điểm dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em. Tuổi Tính chất dịch não tuỷ Sơ sinh Ngoài sơ sinh Áp lực 5-10 CmH2O 10-20 CmH2O Màu sắc Trong, ánh vàng Trong Số lượng bạch cầu/mm3 < 30 < 10 Tỷ lệ đa nhân trung tính (%) < 60 < 10 Protein (g/l) 0,4 – 0,8 < 0,45 Glucose > 60% glucose máu > 50% glucose máu 1.4. Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm màng não do vi khuẩn 1.4.1. Tỷ lệ mắc 1.4.1.1. Trên thế giới Tác giả I. Luksie phân tích 71 báo cáo về gánh nặng bệnh tật viêm màng não do vi khuẩn thấy rằng ước tính tỷ lệ mắc trên toàn cầu là 34,0/100.000 (16,0 - 88,0). Khu vực được gọi là “Vành đai viêm màng não” thì tỷ lệ mắc
9 143,6/100.000 trẻ/năm, sau đó là khu vực Tây Thái Bình Dương là 42,9; sau đó là Trung Đông 34,3. Tỷ lệ tử vong trung bình là 14,4% (5,3% - 26,2%), cao nhất là khu vực châu Phi (31,3%) [3]. Hoa Kỳ là một quốc gia phát triển, áp dụng nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật trong Y học, cơ sở y tế, trang thiết bị hiện đại đã giảm tỷ lệ mắc của nhiều loại bệnh tật. Tuy nhiên, báo cáo năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não vi khuẩn từ 1,38 - 2/100.000 trẻ, tỷ lệ tử vong từ 14,3 - 15,7% [24]. Báo cáo của Namaitijiang Maimaiti về căn nguyên gây bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở một số nước khu vực Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ mắc từ 18,4 – 24,6/100.000 dân [25], một số quốc gia có báo cáo về bệnh do phế cầu như Malaysia, Singapore, Thailand cho thấy tỷ lệ viêm màng não do phế cầu ở các nước cũng khác nhau từ 0,1 – 8,6/100.000 dân [26]. 1.4.1.2. Tại Việt Nam Việt Nam cũng như các nước đang phát triển khác, mặc dù đã áp dụng nhiều thành tựu của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị nhưng tần suất mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, di chứng vẫn còn cao [1],[2]. Tại Việt Nam, báo cáo từ năm 2000 - 2002 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não do não mô cầu ở lứa tuổi 7-11 tháng là 21,8/100 000, tính chung ở trẻ dưới 5 tuổi là 2,6/100 000 trẻ [27]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh vào điều trị tại khoa Truyền Nhiễm [28]. Tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và vùng lãnh thổ có thể do yếu tố thời tiết, chiến lược và khả năng thực hiện tiêm chủng vắc xin của từng quốc gia khác nhau [29]. Qua những số liệu thống kê kể trên cho thấy ở Việt Nam thì viêm màng não do vi khuẩn vẫn là một bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam.
10 1.4.2. Phân bố bệnh 1.4.2.1. Phân bố theo vùng địa lý Bệnh phân bố rải rác khắp các vùng trên thế giới nhưng với tỷ lệ khác nhau ở từng khu vực, có khu vực có tỷ lệ mắc cao, có khu vực mắc với tỷ lệ thấp, trong một số vụ dịch thì tỷ lệ mắc sẽ cao hơn. Não mô cầu là một trong số vi khuẩn vẫn lưu hành ở mọi nơi trên thế giới và có thể gây ra các vụ dịch với tỷ lệ mắc cao ở khu vực bán sa mạc Sahara ở miền trung Châu Phi. Mới đây, bệnh dịch não mô cầu nhóm A đã xảy ra ở Nepal, Ấn Độ và một số nước khác ở Châu Á. Trong những năm 90 của thế kỷ 20, ở nhiều nước như Mỹ, Canada, Cuba, Brazil, Chile, Argentina, Colombia v.v... đã xảy ra các vụ dịch do vi khuẩn não mô cầu [30],[31]. Theo Kim SA và Đặng Đức Anh (2012) thì tỷ lệ mắc viêm màng não do não mô cầu cao nhất là Việt Nam 7,4/100,000, sau đó là Hàn Quốc 6,8/100,000 và Trung Quốc 2,1/100,000 [32]. Căn nguyên gây bệnh HI thì gần đây do tỷ lệ tiêm chủng vắc xin có kháng nguyên HI cao nên đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh tại Việt Nam [33]. 1.4.2.2. Phân bố bệnh theo tháng trong năm (mùa) Bệnh viêm màng não do vi khuẩn nói chung thường gặp rải rác quanh năm, nhưng cũng có thể tăng nhẹ ở các thời điểm giao mùa. Nghiên cứu của Hoàng Sơn, Trần Thị Thanh Nhàn cho thấy viêm màng não do vi khuẩn xảy ra rải rác quanh năm nhưng cũng có thời gian trong năm có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, có thể tăng nhẹ vào thời điểm mùa đông xuân [34],[17]. Nghiên cứu của Mamoudou và cộng sự trong 15 năm thì thấy tỷ lệ mắc cao hơn vào khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 hàng năm [35]. Một số nghiên cứu cho thấy những vùng có điều kiện thời tiết, độ ẩm khác nhau có thể có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau. Nghiên cứu hồi cứu của Ghotaslou ở Iran từ 1991 – 2013 thấy rằng ở miền Bắc có độ ẩm cao hơn thì tỷ lệ mắc cao hơn [18].
11 1.4.2.3. Tuổi mắc bệnh Viêm màng não do vi khuẩn có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhiều hơn ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 2 tuổi [2]. Đặng Đức Anh nghiên cứu tại Hà Nội từ 2000 - 2002 cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 1 tháng là 24%, 1-11 tháng là 23% [33]. Tuy nhiên, tại bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm (2009), Phạm Nhật An (2014) thực hiện với trẻ trên 1 tháng tuổi thấy tỷ lệ trẻ từ 1-12 tháng chiếm 70,3% - 71,4% [4],[7]. Nghiên cứu của Levy C tại Pháp thì 61,7% bệnh gặp ở trẻ 2 - 24 tháng tuổi [36]. Ở lứa tuổi dưới 2 tuổi thì cơ thể trẻ chưa hoàn chỉnh cả về cấu trúc, chức năng của các cơ quan, đặc biệt là hệ thống miễn dịch thụ động từ mẹ truyền cho giảm dần nên nguy cơ mắc bệnh sẽ cao hơn lứa tuổi lớn. 1.4.2.4. Giới tính Bệnh có thể gặp ở cả 2 giới nam và nữ. Qua các nghiên cứu tại nhiều khu vực đã được báo cáo thì thấy tỷ lệ trẻ nam thường cao hơn nữ. Tác giả Bùi Vũ Huy (2008) báo cáo về viêm màng não do vi khuẩn thì thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1 [37]. Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh và cộng sự tại Hà Nội từ 2000 - 2002 thì tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1 [33]. Một số nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới như Ceyhan [38], Probic [19] cũng thấy tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn nữ. Sự khác nhau về tỷ lệ 2 giới trong các nghiên cứu khá rõ ràng và đến nay cũng chưa có nghiên cứu nào giải thích thỏa đáng vấn đề này. 1.4.3. Tác nhân gây bệnh Viêm màng não do vi khuẩn thường do một số loại vi khuẩn gây nên trong đó 3 vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) và não mô cầu (Neisseria meningitidis)
12 chiếm tới 80% các trường hợp bệnh. Các vi khuẩn này có thể tồn tại ở niêm mạc đường hô hấp trẻ khỏe cũng như trẻ bệnh. Ngoài ra còn có Escherichia coli và một số vi khuẩn Gram âm khác như Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Seratia, Listeria monocytogenes... và một số vi khuẩn Gram dương như liên cầu (Streptococcus), tụ cầu (Staphylococcus). Khi thực hiện các chương trình tiêm chủng phòng vi khuẩn nào thì tỷ lệ vi khuẩn đó sẽ giảm đi. Tuy nhiên, chương trình tiêm chủng cũng được chỉ định khác nhau tùy theo lứa tuổi nên tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh cũng khác nhau [24]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, báo cáo của Nguyễn Thị Thu Hương (2015) cho thấy căn nguyên gây bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương gồm phế cầu chiếm 10,41%; HI và não mô cầu là 0,15% và 0,46% [5]. Báo cáo của Nguyễn Văn Lâm (2009) thì HI là 66,3%, phế cầu là 20,6% [7]. 1.4.3.1. Phế cầu - Tính chất sinh vật học Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn Hình ảnh vi khuẩn phế cầu trên phế cầu kính hiển vi Hình 1.2 :Hình ảnh vi khuẩn phế cầu Nguồn: https://www.microbiologyinpictures.com/streptococcus-pneumoniae.php
13 Phế cầu là cầu khuẩn Gram dương, hình ngọn nến hai đầu to giáp vào nhau, hai đầu nhọn quay ra ngoài, không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nuôi cấy có nhiều albumin thì có vỏ [15]. Nuôi cấy: Phế cầu phát triển tốt trong môi trường có nhiều chất dinh dưỡng, nhiệt độ thích hợp là 37oC, không khí có 5% CO2. Trên môi trường thạch máu, khuẩn lạc nhỏ, tròn, lồi, bóng, trong như giọt sương [15],[39]. Tính kháng nguyên: Phế cầu có 2 loại kháng nguyên là kháng nguyên vỏ và kháng nguyên thân trong đó kháng nguyên vỏ quyết định sự khác nhau giữa các typ [39]. Đến nay đã xác định được 90 týp huyết thanh phế cầu. Trong đó, phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất ở nhiều vùng trên thế giới. Phức hợp polysaccharide vỏ của vi khuẩn phế cầu có mối liên quan chặt chẽ đến khả năng gây độc, có tính quyết định trong quá trình xâm nhập và gây bệnh của vi khuẩn [40]. Ngoài ra, kháng nguyên vỏ kích thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, bảo vệ vật chủ thông qua việc tăng khả năng thực bào, tiêu diệt vi khuẩn bởi các bạch cầu đa nhân. Đây là cơ sở khoa học cho việc sản xuất vắc xin phòng bệnh. Độc tố: Phế cầu không có nội và ngoại độc tố [39],[41]. - Khả năng gây bệnh Trong điều kiện bình thường, trẻ khỏe mạnh thì vẫn có một tỷ lệ mang vi khuẩn ở hầu họng nhưng có thể chỉ gây viêm mũi họng. Khi phế cầu xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc đường hô hấp và gây bệnh ở một số cơ quan thì gọi là bệnh phế cầu xâm nhập. Phế cầu có khả năng gây nên các bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm mũi họng, viêm phổi, áp xe phổi, viêm màng phổi, viêm tai giữa, viêm xoang.
14 Thống kê tại Mỹ cho thấy phế cầu là căn nguyên hàng đầu gây “viêm phổi mắc phải ở cộng đồng”, xấp xỉ 500.000 trường hợp viêm phổi xảy ra hàng năm ở tất cả các lứa tuổi [24]. Ngoài ra, phế cầu còn là một trong những tác nhân quan trọng nhất gây viêm màng não với tỷ lệ tử vong và di chứng cao [39],[42]. - Cơ chế gây bệnh Khả năng tồn tại ở niêm mạc hầu họng: Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn có khả năng tiết Enzym (men) phân huỷ IgA (sIgA protease) giúp phế cầu bám dính vào tế bào biểu mô phế quản, hầu họng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm lấn sâu hơn xuống phía dưới niêm mạc đường hô hấp khi các hàng rào bảo vệ ở niêm mạc bị phá vỡ [40]. Các hàng rào bảo vệ bị phá vỡ: Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô phổi, phá vỡ hàng rào ngăn cách phế nang và máu, qua đó phế cầu có thể xâm nhập vào máu, đến các cơ quan gây bệnh trong đó có màng não [43]. Hiện tượng thực bào bị ức chế: Lớp vỏ polysaccharide của vi khuẩn có tác dụng vô hiệu hóa kháng thể IgG và bổ thể tạo điều kiện cho vi khuẩn tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và gây bệnh. Mặt khác, ở nơi tổn thương do phế cầu hình thành một lớp vỏ dày và có nhiều fibrin bao quanh tạo nên một vùng tách biệt làm cho kháng sinh khó tác dụng [40],[43]. Phản ứng viêm cấp tính mạnh: Do các thành phần của cấu trúc thành tế bào vi khuẩn gây nên như peptidoglycan,axit teichoic...có khả năng kích thích phản ứng viêm mạnh mẽ [2],[42]. Trong quá trình đáp ứng viêm ở màng não tạo ra nhiều sợi fibrin, tế bào bạch cầu thoái hóa…khi lắng đọng sẽ gây dính tắc hệ thống lưu thông dịch não tủy, gây tình trạng dãn não thất (ứ nước não thất) và sẽ gây tình trạng di chứng nặng nề. Đây là đặc điểm khác biệt của phế cầu khi gây bệnh[40].
15 1.4.3.2. Não mô cầu - Đặc điểm vi sinh Não mô cầu là vi khuẩn được Weichselbaum phân lập năm 1897, thuộc giống Neisseria, chỉ gây bệnh cho người. Vi khuẩn có hình hạt cà phê, kích thước khoảng 1 µm, vỏ mỏng, bắt màu gram âm [39]. Não mô cầu kém chịu đựng với ánh sáng, thuốc sát trùng, dưới ánh nắng, bị tia cực tím tiêu diệt ngay tức thì, rất nhạy cảm với cloramin 0,5- 1% và với cồn 70 [39],[44]. Hình ảnh não mô cầu khi nhuộm Hình ảnh não mô cầu trên môi trường Gram soi trên kính hiển vi nuôi cấy. Hình 1.3:Hình ảnh vi khuẩn não mô cầu (Nguồn: https://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt06-culture-id.html) [45] - Độc tố của vi khuẩn Não mô cầu có nội độc tố là Lipopolysaccharid (LPS). Nội độc tố có vai trò quan trọng trong việc gây ra các tổn thương và tình trạng nặng của bệnh như thể tối cấp, sốc nhiễm trùng. Trong máu, nội độc tố gắn vào thụ thể CD14 của tế bào và kích thích tế bào giải phóng ra một lượng lớn cytokine, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factor - TNF), Interleukin IL1, IL6, IL8, IL 10. Đây chính là các yếu tố trung gian gây ra các triệu chứng nặng như hạ huyết áp, sốt cao, xuất huyết hoại tử các mô [30],[44],[46].
16 - Tính kháng nguyên Cấu trúc kháng nguyên của thành vi khuẩn khá phức tạp: Lớp ngoài là polysacarit (PS), tiếp đến lớp lipopolysaccharide (LPS), lớp trong protein của màng vi khuẩn (đặc hiệu của typ huyết thanh). Ngoài ra còn kháng nguyên polypeptit và pili [30],[39]. Các kháng nguyên có thể tìm thấy trong máu và trong dịch não tuỷ người bệnh. Dựa vào đặc điểm này chúng ta có thể sử dụng các kỹ thuật tìm gen vi khuẩn trong dịch não tủy giúp cho việc xác định căn nguyên gây bệnh tốt hơn [47],[48]. Dựa vào kháng nguyên vỏ (polysaccharide), chia làm nhiều týp huyết thanh khác nhau, hiện nay ít nhất có 13 nhóm kháng nguyên đã được biết đến. Nhóm thường gặp là A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 và 29E; hay gây bệnh nặng trên người gồm; A, B, C, W-135, X, Y, các nhóm còn lại thì hiếm gặp hơn. Nhóm A, B, C thường gây thành dịch [31],[49],[50]. - Khả năng gây bệnh Quá trình xâm nhập cơ thể: Vi khuẩn có các pili ở bề mặt giúp cho vi khuẩn bám vào tế bào biểu mô vùng họng mũi (đặc biệt là thành sau họng) và duy trì tình trạng người lành mang vi khuẩn mà không gây bệnh [44],[51]. Khi có điều kiện thuận lợi như rối loạn miễn dịch, viêm đường hô hấp thì vi khuẩn xâm nhập vào máu qua các tổn thương niêm mạc mũi họng, hoặc qua đường bạch huyết, gây ra tình trạng nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu. Trong máu não mô cầu chống lại các thực bào và bổ thể nhờ bao vỏ, do đó khó bị tiêu diệt bởi đại thực bào [30],[42],[44]. Não mô cầu xâm nhập qua hàng rào máu não, vào màng não theo bao sợi dây thần kinh khứu giác, mạch máu đi vào hộp sọ hoặc trực tiếp qua đường bạch huyết. Khi đó, cả 3 lớp màng não đều viêm, xung huyết, phù nề, xuất tiết, phản ứng viêm từ màng nuôi, màng
17 nhện lan vào màng trong não thất, rồi tới nền não, vòm não, tiểu não và cả dịch tủy sống [30],[44]. Quá trình gây bệnh: Trong giai đoạn cấp của bệnh, một lượng lớn nội độc tố của não mô cầu được tạo ra, và một số thành phần khác của vi khuẩn đã kích hoạt quá trình đáp ứng viêm và tạo ra những chất trung gian gây thoát mạch ở vi tuần hoàn (leukotrien C4 và D4), vón kết bạch cầu đa nhân và đơn nhân (leukotrien B4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF), co mạch ở phổi (tromboxan A1, prostaglagdin F1). Các leukotrien, bổ thể hoạt hóa và nội độc tố tác động trực tiếp trên bạch cầu đa nhân gây tích tụ những tế bào viêm (đa nhân, tiểu cầu) ở phổi, giải phóng các men của chúng, làm tổn thương nội mạc của phổi và khởi kích hội chứng suy thở cấp ARDS; Hệ đông máu hoạt hóa tạo ra thrombin và các cục huyết khối tiểu trong vi tuần hoàn, hàng loạt chất vận mạch được giải phóng như catecolamin, histamine, serotonin, bradykinin, arachidonat, vv.. [30]. Các tổn thương như trên gây nên các triệu chứng như các chấm (petechia) hoặc ban (rash) xuất huyết hoại tử; viêm khớp (xuất huyết hoại tử do viêm mạch máu), viêm màng tim…., hiếm hơn, có thể gặp các tổn thương viêm hoại tử tuyến thượng thận (hội chứng Waterhouse- Friderichsen), tổn thương phổi và dẫn tới nhiễm khuẩn huyết có sốc, sốc nặng trong vòng vài giờ và có thể tái sốc, tử vong nhanh trong 24 – 48 giờ [30]. 1.4.3.3. Haemophilus Influenza - Đặc điểm sinh học Haemophilus influenzae (H. influenzae) là vi khuẩn ký sinh ở đường hô hấp trên và thường xâm nhập, gây bệnh khi niêm mạc đường hô hấp bị tổn thương, chảy máu. Vi khuẩn được phân lập lần đầu tiên bởi Richard Pfeiffer từ đờm của bệnh nhân bị viêm phổi trong dịch cúm năm 1890 [52]. Vi khuẩn có thể gây viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng máu…
18 - Hình thể và cấu trúc H. influenzae là cầu trực khuẩn, kích thước ngắn (1,0 - 1,5µm), bắt màu Gram âm, không di động, không hình thành nha bào, chịu đựng rất kém với các yếu tố ngoại cảnh. Trong bệnh phẩm chết nhanh chóng dưới ánh sáng mặt trời, khô, lạnh. Các chất sát khuẩn thông thường tiêu diệt vi khuẩn này dễ dàng [39]. - Điều kiện nuôi cấy H. influenzae là vi khuẩn khó nuôi cấy, chỉ có thể nuôi cấy trong thạch máu thỏ tươi 7%, chocolate và Levinthal với (5%) có CO2 (2 - 5%) [52]. - Typ huyết thanh Loài H. influenzae có vỏ bọc được phân loại theo các typ huyết thanh (serotype) từ a đến f tuỳ thuộc vào đặc tính kháng nguyên vỏ polysaccharide, trong đó typ b hay gây bệnh ở người. Polysaccharide bề mặt có liên quan chặt chẽ với độc lực của vi khuẩn, đặc biệt là H. influenzae typ b (Hib) [53]. 1.4.3.4. Escherichia Coli - Đặc điểm vi khuẩn: vi khuẩn cư trú ở đường tiêu hóa, bình thường thì không gây bệnh. Một số chủng có thể gây nhiễm trùng máu, viêm màng não, viêm phổi cho lứa tuổi sơ sinh [2], [21]. - Nguồn truyền nhiễm: Vi khuẩn gây bệnh có thể có trong dịch tiết âm đạo - sinh dục bà mẹ, trên dụng cụ chăm sóc trẻ (như bình sữa) tay của bà mẹ cũng như nhân viên y tế và môi trường trẻ sinh sống, đặc biệt là khi trẻ nằm trong bệnh viện cũng có thể là nguồn vi khuẩn gây bệnh [54]. - Khả năng gây bệnh: Hay gây bệnh viêm màng não ở lứa tuổi sơ sinh hoặc những trường hợp có tổn thương niêm mạc ruột. Romain Basmaci nghiên cứu viêm màng não do Escherichia coli ở 325 trẻ trong thời gian 2001 - 2013 tại Pháp thấy 71,1% ca bệnh gặp ở trẻ sơ sinh [55].
19 1.4.3.5. Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) - Đặc điểm vi khuẩn: Tụ cầu vàng là loại cầu khuẩn Gram dương, cư trú trên bề mặt da, niêm mạc đường hô hấp, sinh dục [56]. - Khả năng gây bệnh: Thường gặp khi có các tổn thương trên da như mụn nhọt, áp xe, viêm tấy vùng đầu - mặt gây nhiễm trùng máu, từ đó vi khuẩn xâm nhập qua hàng rào máu não gây viêm màng não. Các trường hợp nhiễm trùng máu do tụ cầu vàng trên cơ địa trẻ có bệnh lý tim bẩm sinh thì có thể gây viêm màng não, áp xe não [13] . 1.4.4. Khả năng nhạy cảm với kháng sinh Trong những năm gần đây tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn luôn là vấn đề được quan tâm xem xét. Một số báo cáo và cảnh báo về vấn đề kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh với xu hướng ngày càng gia tăng. Theo số liệu của CDC ước tính, hàng năm tại Mỹ có hơn 2 triệu người bị ảnh hưởng bởi tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, khoảng 23.000 người chết [12], đặc biệt là tình trạng kháng thuốc có thể lây lan từ người này sang người khác khi ăn uống, sống cùng nhau trong gia đình [57]. Khả năng nhạy cảm, đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh phụ thuộc vào rất nhiều vấn đề với nhiều cơ chế khác nhau [58]. Hiện nay, kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng cũng có thể là yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng kháng thuốc. Báo cáo của Larsson và cộng sự (2010) tại Ba Vì, Việt Nam cho thấy có đến 91% trẻ được khảo sát đã được sử dụng kháng sinh [11]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của E.coli ngày càng tăng lên cả về tỷ lệ kháng và số loại kháng sinh. Trước đây chỉ thấy kháng Penixilin, sau đó xuất hiện kháng Ampixilin [59].
20 Furika xem xét 22 nghiên cứu về VMNVK ở trẻ sơ sinh ở các nước đang phát triển ở các khu vực như Trung đông, Nam Mỹ, Caribe thấy rằng kháng sinh được lựa chọn sử dụng hàng đầu ở những nước đang phát triển là penixilin, ampixilin kết hợp aminoglycosis. Gần đây việc sử dụng Cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim, ceftriaxon thấy hiệu quả tốt hơn [60]. Các báo cáo gần đây cho chúng ta thấy rằng với các chính sách phòng bệnh khác nhau dẫn đến thay đổi về tỷ lệ 2 nhóm vi khuẩn thường gây bệnh là Gram âm và Gram dương. Đặc điểm này được quan tâm vì 2 nhóm này có chỉ định sử dụng các nhóm thuốc kháng sinh khác nhau [61]. Do đó việc nghiên cứu xác định khả năng nhạy cảm của vi khuẩn với từng loại kháng sinh là điều rất quan trọng vì sẽ giúp cho bệnh nhân được điều trị đúng và sớm hơn, hạn chế tác dụng phụ lên các cơ quan và giảm tỷ lệ tử vong và di chứng, giảm chi phí điều trị. 1.4.5. Nguồn truyền nhiễm - Ngoại sinh: Chủ yếu lây từ những người đang có bệnh, người mang vi khuẩn sang những người khác[62]. Khi sức đề kháng của cơ thể đang bị suy giảm vì nhiễm virut, dị ứng, suy dinh dưỡng, suy nhược thì sẽ là cơ hội thuận lợi cho phế cầu gây bệnh [40]. - Người lành mang vi khuẩn: Trong điều kiện bình thường cũng có một số loại vi khuẩn H. influenza, phế cầu, não mô cầu, E.coli…cư trú ở bề mặt niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp như họng, t hầu, phế quản nhưng không gây bệnh [63]. Tỷ lệ này khác nhau tùy theo lứa tuổi, tình trạng tiêm chủng, tình trạng miễn dịch của cơ thể….[64]. Phế cầu: Theo số liệu điều tra của một số nghiên cứu tại Việt Nam trong giai đoạn 1990 - 2003 cho thấy 40 - 70% trẻ khoẻ mạnh mang phế cầu vùng hầu họng và 26-83% các trường hợp viêm đường hô hấp cấp tính có nguyên