Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường của thai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:143

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường của thai" trình bày các nội dung chính sau: Xác định chỉ số đầu mông thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày và giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông; Mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường của thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI LONG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG CỦA THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI LONG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG CỦA THAI Ngành: Sản phụ khoa Mã số: 9720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Trần Danh Cường HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành quyển luận án, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà nội đã cho phép tôi hoàn thành chương trình học. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã cho phép tôi được học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa đỡ đẻ Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi đi học. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Danh Cường, Giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trưởng bộ môn Phụ sản, người Thầy đã hết lòng dạy dỗ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Bên cạnh đó Thày còn là tấm gương sáng cho tôi về đạo đức và bản lĩnh nghề nhiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn ngài chủ tịch hội đồng, cùng các nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến góp ý để hoàn thiện quyển luận án này. Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi. Hơn tất cả, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ và những người thân trong gia đình, đặc biệt là vợ và hai con tôi đã luôn ở bên cạnh để, chia sẻ những giây phút khó khăn trong cuộc sống và thúc đẩy tôi hoàn thành quá trình nghiên cứu này. Tác giả Nguyễn Hải Long
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hải Long, nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Danh Cường 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày .... tháng ...... năm 2023 HỌC VIÊN Nguyễn Hải Long
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương TTCĐTS Trung tâm chẩn đoán trước sinh CĐTS Chẩn đoán trước sinh SLTS Sàng lọc trước sinh BTHT Bất thường hình thái DTBS Dị tật bẩm sinh KSSG Khoảng sáng sau gáy TT Tuổi thai KCC Kinh cuối cùng CDĐM Chiều dài đầu mông NST Nhiễm sắc thể NSTĐ Nhiễm sắc thể đồ WES Whole exome sequencing Giải trình tự exome toàn bộ WGS Whole gene sequencing Giải trình tự gene toàn bộ Chromosomal microarray Phân tích nhiễm sắc thể bằng CMA analysis phương pháp Microarray CNV Copy number variant Phiên bản sao chép khác biệt Sàng lọc trước sinh không xâm NIPT Noninvasive prenatal testing lấn Fluorescence In Situ Kỹ thuật lai huỳnh quang tại FISH Hybridization chỗ Quantitative Fluorescence Phản ứng chuỗi polymerase hóa QF-PCR PCR huỳnh quang định lượng CHDO Chọc hút dịch ối BPV Bách phân vị
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Khoảng sáng sau gáy 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi 3 1.1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường 4 1.1.4. Siêu âm đo KSSG 5 1.1.5. Giá trị khoảng sáng sau gáy bình thường 9 1.1.6. Cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy hay KSSG bệnh lý. 12 1.1.7. Tăng KSSG 14 1.2. Một số bất thường ở thai tăng KSSG 20 1.2.1. Bất thường NST ở thai tăng KSSG 20 1.2.2. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG 22 1.2.3. Các bất thường đơn gen ở thai tăng KSSG 23 1.2.4. Bất thường hình thái ở thai nhi tăng KSSG 26 1.3. Các phương pháp sàng lọc bất thường di truyền khác. 40 1.3.2. Xét nghiệm Double Test 41 1.3.3. Xét nghiệm Triple Test 41 1.3.4. Cơ sở khoa học của NIPT (non-invasive prenatal test) 42 1.4. Lấy bệnh phẩn của thai bằng phương pháp chọc hút dịch ối 44 1.4.1. Kỹ thuật 45 1.4.2. Các nguy cơ và biến chứng 46 1.4.3. Các chỉ định 47 1.5. Sinh thiết gai rau 48 CHƯƠNG 2 50
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50 2.1. Đối tượng nghiên cứu 50 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 50 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.2. Phương pháp nghiên cứu 50 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 50 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: 50 2.2.3. Các biến số nghiên cứu 52 2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 52 2.4. Phương tiện nghiên cứu 54 2.5. Phương pháp thu thập số liệu 54 2.5.1. Thời điểm và địa điểm thu thập số liệu 54 2.5.2. Các bước tiến hành và thu thập số liệu: 54 2.5.3. Các biến số nghiên cứu 56 2.5.4. Quy trình nghiên cứu 57 2.6. Phương pháp xử lý số liệu 58 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 60 2.8. Sơ đồ nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3 63 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 63 3.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. 67 3.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông 70 3.4. Tỷ lệ một số bất thường thai. 73 3.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai 79 CHƯƠNG 4 92 BÀN LUẬN 92 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 92 4.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. 96 4.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi. 97 4.4. Tỷ lệ một số bất thường thai. 99 4.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai. 105
KẾT LUẬN 114 KIẾN NGHỊ 116 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 1 LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bách phân vị KSSG theo chiều dài đầu mông thai nhi theo nghiên cứu năm 2004 tại Hàn Quốc 11 10 Bảng 1.2. Bách phân vị khoảng sáng sau gáy theo chiều dài đầu mông được Marzeie Sharifzadeh đưa ra năm 2015 33 11 Bảng 1.3. Ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG của một số nghiên cứu 16 Bảng 1.4. Các bất thường NST theo ngưỡng tăng KSSG 17 Bảng 1.5. Độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng tăng KSSG 18 Bảng 1.6. Bất thường NST trong nghiên cứu của Kagen (2006) 14 21 Bảng 1.7. Các bất thường nhiễm sắc thể ở thai tăng KSSG trên 3,5mm 56 22 Bảng 1.8. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG 22 (theo Souka thực hiện năm 2005) 57 22 Bảng 1.9. Một số nghiên cứu về giải trình tự exom 24 Bảng 1.10. Tỷ lệ các dị tật của thai tăng KSSG có NST bình thường 53 27 Bảng 1.11. Tỷ lệ bất thường tim theo mức độ tăng KSSG 53 28 Bảng 1.12. Giá trị tiên đoán dương tính của phương pháp sàng lọc dị tật tim bằng cách đo khoảng sáng sau gáy 28 Bảng 1.13. Một số bất thường ở thai tăng KSSG 8 29 Tìm kiếm trong y văn đã xác định 16 nghiên cứu cung cấp dữ liệu về dị tật thai nhi tăng KSSG có NST bình thường. Trong dữ liệu tổng hợp trên tổng số 416 thai nhi, có 68 (16%) bị dị tật (Bảng 3), bao gồm dị tật não (n = 1), nứt đốt sống (n = 2), não trước không phân chia (n = 1), Dị tật Dandy– Walker (n = 1), sứt môi (n = 2), sứt môi (n = 1), nang bạch huyết vùng cổ (n = 1), dị tật tim (n = 17), bệnh lý dị tật Cantrell (n = 1), hội chứng Ivemark
(n = 1), hội chứng Toriello – Carey (n = 1), thoát vị hoành (n = 2), teo thực quản (n = 1), bóng đôi tá tràng (n = 1), thoát vị rốn (n = 3), bang quang to (n = 3), thận đa nang (n = 1), loạn sản thận dạng nang (n = 3), vỡ ối sớm (n = 1), loan sản sụn sương di truyền (n = 1), loan sản sụn xương (n = 1), lùn ngắn tứ chi (n = 1) , hội chứng loạn sản ngoại bì-biểu bì (n = 1), chuỗi biến dạng dị sản bào thai (n = 3), hạch GM1 (n = 1), hội chứng Joubert (n = 1), hội chứng Meckel – Gruber (n = 1), loạn dưỡng cơ (n = 1), hội chứng Noonan (n = 5), teo cơ tủy sống loại 1 (n = 2), hội chứng Zellweger (n = 1) và các hội chứng chưa được định danh (n = 5). 30 Bảng 1.14. Một số bất thường ở thai tăng KSSG theo các tác giả. 31 Bảng 1.15. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG118 39 Bảng 1.16. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG theo ngưỡng 36 40 Bảng 1.17. Các chỉ định chọc ối 48 Bảng 3.1. Đặc điểm của tuổi mẹ, CDĐM và KSSG 63 Bảng 3.2. Đặc điểm địa dư của thai phụ 63 Bảng 3.3. Tiền sử thai nghén 63 Bảng 3.4. Phân bố giá trị tuổi mẹ 64 Bảng 3.5. Giá trị của chiều dài đầu mông 64 Bảng 3.6. Tỷ lệ khoảng sáng sau gáy thai nhi 65 Bảng 3.7. Giá trị của khoảng sáng sau gáy thai nhi 65 Bảng 3.8. Tỷ lệ chọc ối 66 Bảng 3.9. Bảng phân bố tuổi thai theo KCC 67 Bảng 3.10. Bảng bách phân vị tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông thai nhi. 69 Bảng 3.11. Giá trị bách phân vị của KSSG 72 Bảng 3.12. Tỷ lệ chọc hút dịch ối 73
Bảng 3.13. Tiền sử bệnh lý của thai phụ 73 Bảng 3.14. Các chỉ định chọc hút dịch ối làm NST đồ 74 Bảng 3.15. Tỷ lệ các bất thường của thai 74 Bảng 3.16. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể 75 Bảng 3.17. Khoảng sáng sau gáy trung bình của các thai bất thường NST 76 Bảng 3.18 Tỷ lệ thai nhi bất thường hình thái 76 Bảng 3.19. Tỷ lệ các bất thường hình thái trên siêu âm 77 Bảng 3.20. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai 77 Bảng 3.21. Các bất thường chu sinh của thai 77 Bảng 3.22. Độ nhạy độ đặc hiệu của khoảng sáng sau gáy khi chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể thai nhi. 79 Bảng 3.23. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường hình thái 81 Bảng 3.24. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh 84 Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường NST thai nhi theo giá trị KSSG 84 Bảng 3.26. Tỷ lệ bất thường hình thái thai nhi theo giá trị KSSG 85 Bảng 3.27. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai nhi theo giá trị KSSG 86 Bảng 3.28. Tỷ lệ một số bất thường thai nhi ở KSSG 2,485mm và 3,0mm 86 Bảng 3.29. So sánh các ngưỡng chẩn đoán bất thường NST 87 Bảng 3.30. Giá trị chẩn đoán bất thường hình thái thai trên siêu âm 88 Bảng 3.31. Giá trị của ngưỡng KSSG 2,485mm và 3,0mm khi chẩn đoán bất thường chu sinh của thai nhi 88 Bảng 3.32. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường Trisomie 21 89 Bảng 3.33. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường NST giới 89 Bảng 4.1. Số thai phụ được nghiên cứu mẫu 93
Bảng 4.4. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể theo các ngưỡng KSSG 107 Bảng 4.5. Giá trị trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng KSSG khi chẩn đoán bất thường NST. 109 Bảng 4.6. So sánh độ nhạy/ độ đặc hiệu giữa các nghiên cứu 112
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Đường cong tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai nhi (mm) theo Robinson 1973 23 3 Biểu đồ 1.2. Đường cong tuyến tính giữa tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai (mm) nhi theo tác giả Marc Constant 2012 24 4 Biểu đồ 1.3. Bách phân vị KSSG thai nhi ở Hàn quốc năm 2004 11 17 Biểu đồ 1.4. Độ nhạy của các ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG 49 20 Biểu đồ 2.1. Quy trình sàng lọc thai nhi ở quý I thai kỳ. 61 Biểu đồ 2.2. Quy trình chẩn đoán bất thường NST sau sàng lọc quý I thai kỳ. 62 Biểu đồ 3.1. Thời điểm chọc hút dịch ối 66 Biểu đồ 3.2. Đường hồi quy của CDĐM theo tuổi thai với phương trình tuyến tính CDĐM = 6,602 + TT x 4,398 67 Biểu đồ 3.3. Đường hồi quy của tuổi thai theo CDĐM với phương trình tuyến tính tuổi thai= 8,889 + CDĐMx 0,54 68 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Histogram của KSSG so với CDĐM. 70 Nhận xét: Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng Histogram cho thấy phân bố của chuẩn của giá trị KSSG theo CDĐM 70 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Normal P-P plot của khoảng sáng sau gáy. 71 Nhận xét: Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng normal P-P cho thấy phân bố của chuẩn của giá trị KSSG theo CDĐM 71 Biểu đồ 3.6. Scatterplot kiểm tra giả định tuyến tính của khoảng sáng sau gáy 71 Biểu đồ 3.7. Đường hồi quy của KSSG tương quan tuyến tính với CDĐM 72
Biểu đồ 3.8. Đường Percentile 5, 25, 50, 75, 95 của khoảng sáng sau gáy 73 theo chiều dài đầu mông thai nhi 73 Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của KSSG và bất thường nhiễm sắc thể 79 Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của KSSG và bất thường hình thái trên siêu âm 81 Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh 83 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm đo khoảng sáng sau gáy trên siêu âm. a: mặt cắt đúng dọc giữa phôi thai 54mm. b. KSSG 1,1mm 27 6 Hình 1 2. Siêu âm phôi thai có CDĐM 19 mm (a) và 59 mm (b) 24 7 Hình 1.3. Hình ảnh vị trí đặt thước đo KSSG 7 Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của thai nhi 12 tuần tuổi 8 Hình 1.5. Bảng điểm Herman 31 9 Hình 1.6. Mô tả tính chất mô học khoang ngoại bào vùng da gáy của Kaisenberg(1998) 41 13 Hình 1.7. Biểu đồ cơ chế hình thành KSSG bệnh lý 42 14
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khoảng sáng sau gáy (KSSG) hay còn có thể gọi là độ dày khoảng trong mờ sau gáy là thuật ngữ dùng để mô tả khoang chứa dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ chẩm cho đến tận lưng của thai nhi. Cấu trúc này có thể quan sát thấy ở tất cả các thai nhi bằng siêu âm (SÂ). Đo kích thước KSSG là một chỉ tiêu SÂ trong 3 tháng đầu của thai kỳ và đồng thời cũng được sử dụng như một tiêu chí sàng lọc trước sinh. 1 Sau khi đo khoảng sáng sau gáy được đo ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày 2 thì thai phụ còn phải thực hiện một số xét nghiệm sàng lọc trước sinh đánh giá nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể của thai nhi giúp xác nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể. Phương pháp lấy bệnh phẩm của thai phổ biến nhất hiện nay là chọc hút dịch ối 3. Sau đó từ mẫu bệnh phẩm dịch ối ấy sẽ được phân tích bằng phương pháp nuôi cấy hoặc QF- PCR, Bobs, Micro-array để có kết quả bộ 4, 5, 6 nhiễm sắc thể đồ thai nhi . Bên cạnh đó thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy vẫn tiếp tục cần được siêu âm đánh giá hình thái tìm các dị tật khác và theo dõi đến tận sau sinh để phát hiện các bất thường chu sinh. Chính vì vậy KSSG là một phương pháp sàng lọc hết sức quan trọng ở quý I thai kỳ 7. Từ nghiên cứu năm 1992, Nicolaides đã nhận thấy 38% thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy trên 3mm bị bất thường nhiễm sắc thể 1. Đến năm 1998, Souka và Snijder 8 đã mô tả 13 hội chứng hội chứng di truyền ở thai nhi có tăng khoảng sáng sau gáy mà nhiễm sắc thể đồ bình thường. Đến năm 2002, Souka lại nhận thấy hậu quả chu sinh thai nhi là khá nặng nề, chỉ khoảng 86,1% thai nhi sống đến sau 20 tuần 9. Chính vì vậy chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là 10 rất quan trọng. Để tăng tính chính xác của khoảng sáng sau gáy thì Marsis đề xuất kết hợp thêm với yếu tố tuổi mẹ hay xương sống mũi thai nhi để tăng độ
2 nhạy chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể của thai. Trong y văn thì ngoài ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy 3,0mm1 thì còn một số ngưỡng hay được sử dụng như 3,5mm9; 2,5mm11-13 ; bách phân vị 95 14, 15 , ngưỡng 2,5MoM 16, 17 , hay một số ngưỡng khác. Những ngưỡng này thường được sử dụng ở các trung tâm chẩn đoán trước sinh khác nhau không có sự thống nhất chung. Ở Việt Nam hiện nay thường dùng ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là 3,0mm18. Gần đây có một số tác giả sử dụng ngưỡng 2,5mm để chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy19. Tuy nhiên các tác giả này chỉ đơn giản là áp dụng các ngưỡng tăng KSSG này theo các khuyến cáo trên thế giới, chưa phải là nghiên cứu đầy đủ về KSSG được thực hiện ở Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi” với mục tiêu: 1. Xác định chỉ số đầu mông thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày và giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông. 2. Mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Khoảng sáng sau gáy 1.1.1. Định nghĩa KSSG bản chất là một lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống cổ ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ. Đây là một tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát thấy trên siêu âm 2D ở tất cả các thai nhi trong quý đầu của thai nghén (10 tuần – 14 tuần) 20 và mất đi một cách tự nhiên sau 14 tuần do hiện tượng tổ chức hóa của da vùng này 21. 1.1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi Hadlock (1992) 22 nghiên cứu 416 thai phụ có tuổi thai từ 5- 19,7 tuần trung bình là 12,5 ± 4,3 tuần. Chiều dài đầu mông thai nhi trung bình 6,4 ± 4,5 mm. Công thức lý tưởng để tính tuổi thai theo chiều dài đầu mông thai nhi là LN (MA) = 1,684969 + (0,315646 CRL) - (0,049306 CRL 2) + (0,004057 CRL3) - (0,000120456 CRL4) với MA là tuổi thai theo kinh cuối cùng, CRL là chiều dài đầu mông thai nhi, R2= 98,6% và độ lệch chuẩn bằng 0,04413. Chiều dài đầu mông thai nhi (mm) Tuổi thai (tuần) Biểu đồ 1.1. Đường cong tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai nhi (mm) theo Robinson 1973 23 Năm 2012, Marc Constant đã thực hiện tính toán được hai công thức tính
4 1- 2 và công thức 3-4 dành cho thai tự nhiên và thai IVF. Công thức này giúp cho tính các khoảng bách phân vị, độ lệch chuẩn và điểm Z- scores để chẩn đoán thai chậm tăng trường. Thêm vào đó chúng tôi chứng minh được rằng phương pháp tốt nhất để tính tuổi thai là đo chiều dài phôi. 24 Chiều dài đầu mông thai nhi (mm) Tuổi thai (ngày) Biểu đồ 1.2. Đường cong tuyến tính giữa tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai (mm) nhi theo tác giả Marc Constant 2012 24 Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai tự nhiên: CRL = –21,15 + 0,7642 FA + 2,820 FA2 Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai IVF: CRL = –28,1408 + 0,7106 FA + 7,364 10–3 FA2 1.1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vùng cổ vào hệ tĩnh mạch cảnh. Do tồn tại một lỗ thủng tạm thời ở vùng hố não sau, do sự phát triển chưa hoàn thiện của xương sọ trong giai đoạn này. Đây là cơ chế bảo vệ của thai do việc tăng lưu lượng máu trong não vào tuổi thai 9 - 12 tuần dẫn đến thoát dịch ra ngoài tế bào ở vùng gáy 25. Tuổi thai để đo KSSG là 11 đến 13 tuần 6 ngày, tương
5 đương với những thai có chiều dài đầu mông trên siêu âm từ 45 đến 84mm. Có hai lý do để chọn 11 tuần là tuổi thai sớm nhất để đo KSSG: thứ nhất là ở tuổi thai này thai nhi đã đủ lớn để quan sát thấy KSSG. Đồng thời có thể thực hiện được xét nghiệm sàng lọc bằng định lượng các chỉ số sinh hóa trong huyết thanh của người mẹ, ở tuổi thai này là β HCG tự do và PAP - A gọi là Double test hay test bộ 2. Thứ hai, nhiều bất thường hình thái lớn của thai nhi có thể chẩn đoán vào thời điểm siêu âm đo KSSG như thai vô sọ, không phân chia não trước, thoát vị rốn. Lý do chọn tuổi thai 13 tuần 6 ngày là giới hạn trên để đo KSSG: thứ nhất cung cấp cho những thai phụ có thai bị dị tật quyền lựa chọn đình chỉ thai nghén ở ba tháng đầu tốt hơn là ba tháng giữa của thai kỳ. Thứ hai, tần suất tăng KSSG của thai nhi bất thường NST ở tuổi thai trước 14 tuần cao hơn sau 14 tuần. Thứ ba, tỷ lệ thành công để đo KSSG ở tuổi thai 11 - 13 tuần 06 ngày là 98 - 100% trong khi thất bại đến 90% ở tuổi thai trên 14 tuần vì thai có khuynh hướng nằm thẳng đứng dọc theo trục của tử cung người mẹ và có nhiều cử động phức tạp hơn làm cho việc thực hiện kỹ thuật đo trở nên khó khăn hơn 26. Trong thực hành lâm sàng, việc thực hiện kỹ thuật đo KSSG ở thời điểm tuổi thai khoảng 12 tuần là thuận lợi nhất, vì trong thời điểm này đại đa số thai nhi thường ở tư thế nằm ngang so với trục của tử cung người mẹ, cử động của thai thường đơn giản là cử động nảy lên và cử động lăn mình, đồng thời lượng nước ối cũng đủ nhiều giúp cho việc quan sát và đo đạc được dễ dàng hơn. 1.1.4. Siêu âm đo KSSG Để thực hiện việc đánh giá KSSG, máy siêu âm phải có độ phân giải cao với chức năng quay ngược trở lại và chức năng đo đạc phải cung cấp những số đo chính xác đến 0,1mm. KSSG có thể được đo thành công bằng siêu âm đường bụng khoảng 95 - 100% trường hợp, trong một số trường hợp khác có thể phải thực hiện đo qua siêu âm đường âm đạo. Kết quả về kích thước của KSSG khi thực hiên đo
6 trên siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo thì tương đương nhau 26. Khi thực hiện đo KSSG, chỉ có phần đầu và phần ngực trên của thai nhi hiện diện trên hình ảnh. Độ phóng đại phải đủ lớn, thước đo phải có độ chính xác đến 0,1mm 26. Trước khi dừng hình và phóng to hình ảnh (zoom) phải giảm độ thu thập tín hiệu (tuổi thai) để có hình ảnh rõ nét vùng cần đo đạc. Điều này sẽ giúp tránh được sai lầm khi đặt điểm đo vào viền mờ của đường đo, nếu không sẽ gây nên sự đo thiếu của KSSG 26. Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm đo khoảng sáng sau gáy trên siêu âm. a: mặt cắt đúng dọc giữa phôi thai 54mm. b. KSSG 1,1mm 27 Trên mặt phẳng cắt dọc giữa chuẩn của thai nhi như hình ảnh khi thực hiện đo chiều dài đầu mông, tốt nhất nên thực hiên đo KSSG khi thai nhi ở tư thế trung tính (không quá cúi hay quá ngửa). Nếu cổ thai nhi quá ngửa thì số đo thu được có thể tăng lên 0,6mm và nếu cổ thai nhi quá cúi thì số đo thu được có thể giảm đi 0,4mm 26. Cần phải phân biệt giữa da thai nhi và màng ối vì ở tuổi thai này cả hai cấu trúc chỉ là một màng rất mỏng. Để phân biệt hai cấu trúc này cần phải đợi sự cử động tự nhiên của thai nhi hoặc yêu cầu bà mẹ ho hay vỗ nhẹ vào bụng mẹ để thai nhi cử động để quan sát được da thai nhi tách khỏi màng ối 26.