Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:194

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài "Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An" nhằm đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bằng can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân STEMI tại tỉnh Nghệ An.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY LỢI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MÔ HÌNH NÂNG CAO NĂNG LỰC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ SỚM BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN TẠI NGHỆ AN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== NGUYỄN HUY LỢI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MÔ HÌNH NÂNG CAO NĂNG LỰC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ SỚM BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN TẠI NGHỆ AN Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Phạm Mạnh Hùng 2. PGS.TS. Dương Đình Chỉnh HÀ NỘI – 2024
LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành công trình nghiên cứu này, với lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, Ban lãnh đạo Trung tâm Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác cũng như trong quá trình thực hiện luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: GS.TS. Phạm Mạnh Hùng, người thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm nghề nghiệp, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tôi, người đã tận tình giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận án này. PGS.TS. Dương Đình Chỉnh, người thầy, người anh đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu và hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác cũng như trong quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã đồng hành, theo dõi, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong công việc và nghiên cứu khoa học. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh, là động lực thúc đẩy những người thầy thuốc như tôi luôn cố gắng trong công việc hàng ngày và trong nghiên cứu khoa học, là động lực lớn lao trong mọi cố gắng của tập thể làm nên công trình khoa học này.
Tôi xin cảm ơn tất cả các anh, các chị, các em cùng bạn bè đã luôn động viên tinh thần cũng như giúp đỡ tôi về vật chất trong cuộc sống, công việc cũng như trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới thầy mẹ đã hết lòng rèn luyện, chăm lo, động viên, cổ vũ cho tôi không ngừng học tập và hoàn thiện bản thân để phấn đấu trở thành một bác sĩ tốt, một người có ích cho xã hội. Xin cảm ơn các em trong gia đình đã luôn động viên, hỗ trợ anh. Xin bày tỏ lòng biết ơn tới người vợ yêu thương cùng các con là tình yêu, là hậu phương và động lực giúp tôi vươn lên trong cuộc sống, công tác cũng như nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 06 tháng 01 năm 2024 Nguyễn Huy Lợi
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Huy Lợi, nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Phạm Mạnh Hùng và PGS.TS. Dương Đình Chỉnh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 06 tháng 01 năm 2024 Nghiên cứu sinh Nguyễn Huy Lợi
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN . 3 1.1.1. Gánh nặng chung về bệnh nhồi máu cơ tim ................................... 3 1.1.2. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên .......................... 3 1.1.3. Các biện pháp chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh nhân STEMI ......... 4 1.1.4. Các phương pháp tái thông động mạch vành ở bệnh nhân STEMI ... 8 1.1.5. Các chiến lược cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân STEMI............. 10 1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN PPCI Ở BỆNH NHÂN STEMI VÀ CHIẾN LƯỢC CẢI THIỆN ... 15 1.2.1. Nhận thức của người dân, nhân viên y tế cơ sở ............................ 17 1.2.2. Hệ thống y tế cơ sở ....................................................................... 19 1.2.3. Hệ thống tại bệnh viện, trung tâm có PCI..................................... 21 1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC MÔ HÌNH STEMI TRÊN THẾ GIỚI, TRONG NƯỚC VÀ MÔ HÌNH V-STEMI.................................................................. 23 1.3.1. Các mô hình trên thế giới .............................................................. 23 1.3.2. Các mô hình đã có tại Việt Nam ................................................... 32 1.3.3. Mô hình V-STEMI ........................................................................ 33 1.4. TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỊA DƯ, THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN STEMI TẠI NGHỆ AN ....................... 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 40 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: .......................................................... 41
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 42 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 56 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 63 2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ........................................ 69 2.2.7. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ..................................................... 70 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 70 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 72 3.1. CÁC THÔNG SỐ CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 72 3.1.1. Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu .................... 72 3.1.2. Tiền sử bệnh tật của các đối tượng nghiên cứu ............................ 73 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng chung khi nhập viện ...................................... 74 3.1.4. Các kết quả triển khai mô hình V-STEMI Nghệ An .................... 76 3.2. HIỆN TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN PCI Ở BN STEMI GIAI ĐOẠN TRƯỚC TRIỂN KHAI V-STEMI .......... 76 3.2.1. Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ của đối tượng nghiên cứu .......... 77 3.2.2. Một số đặc điểm về tình trạng lâm sàng khi nhập viện ................ 77 3.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc trước can thiệp ...................................... 78 3.2.4. Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp can thiệp động mạch vành..... 79 3.2.5. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc tái lập dòng chảy ĐMV ................................................................................................. 81 3.2.6. Thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong ................................................. 87 3.2.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan tử vong sau can thiệp .............. 88 3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG CHƯƠNG TRÌNH V-STEMI ... 90 3.3.1. So sánh các chỉ số chung trước và sau khi triển khai V-STEMI .. 90 3.3.2. Đánh giá hiệu quả chương trình V-STEMI qua mô hình Hub- Spoke ................................................................................................. 99 3.3.3. Ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 đến chương trình V-STEMI..... 104
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 109 4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC THÔNG SỐ CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 109 4.1.1. Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu .................. 109 4.1.2. Tiền sử bệnh tật của các đối tượng nghiên cứu .......................... 110 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng chung khi nhập viện .................................... 112 4.2. BÀN LUẬN VỀ HIỆN TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN PCI Ở BN STEMI GIAI ĐOẠN TRƯỚC TRIỂN KHAI V-STEMI TẠI NGHỆ AN ......................................................................... 113 4.2.1. Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ của đối tượng nghiên cứu ........ 113 4.2.2. Một số đặc điểm về tình trạng bệnh nhân khi nhập viện ............ 114 4.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc trước can thiệp .................................... 114 4.2.4. Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp can thiệp động mạch vành .... 114 4.2.5. Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến tái lập dòng chảy ĐMV 116 4.2.6. Thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong ............................................... 130 4.2.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan tử vong sau can thiệp ............ 130 4.3. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG CHƯƠNG TRÌNH V-STEMI 132 4.3.1. Các chỉ số chung trước và sau khi triển khai V-STEMI ............. 133 4.3.2. Đánh giá hiệu quả chương trình V-STEMI qua mô hình Hub-spoke 138 4.3.3. Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 đến chương trình V-STEMI ..... 140 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................... 144 KẾT LUẬN .................................................................................................. 145 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 147 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC : American College of Cardiology - Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ AHA : American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BHYT : Bảo hiểm Y tế BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CK : Creatine phosphokinase CK-MB : Isoenzyme của Creatine phosphokinase D2BT : Door to balloon time - Thời gian cửa bóng ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ EF : Ejection Fraction - Phân suất tống máu thất trái EMS : Emergency Medical Services - Dịch vụ cấp cứu y tế ESC : European Society of Cardiology - Hiệp hội Tim mạch Châu Âu HDL-C : High densitylipoprotein-Cholesterol: Lipoprotein trọng lượng phân tử cao LAD : Left Anterior Descending artery - Động mạch liên thất trước LCX : Left Circumflex artery - Động mạch mũ LDL-C : Low densitylipoprotein-Cholesterol: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp LM : Left main – Thân chung động mạch vành trái NMCT : Nhồi máu cơ tim PCI : Percutaneous coronary intervention-Can thiệp động mạch vành qua da PPCI : Primary Percutaneous coronary intervention- PCI thì đầu RCA : Right Coronary Artery - Động mạch vành phải RLMM : Rối loạn mỡ máu STEMI : ST elevation myocardial infarction - Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
TBMN : Tai biến mạch não THA : Tăng huyết áp TIMI : Thrombolysis in myocardial infarction - Thang điểm đánh giá dòng chảy trong động mach vành TMP : TIMI Myocardial Perfusion – mức độ tưới máu cơ tim theo TIMI TSH : Tiêu sợi huyết
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố trong thang điểm TIMI ................................................... 5 Bảng 2.1. Vị trí và khoảng cách giữa Hub và các Spoke................................ 48 Bảng 2.2. Chẩn đoán định khu NMCTC theo điện tâm đồ 14,90 ...................... 59 Bảng 3.1. Một số thông tin chung của 2 nhóm bệnh nhân ở 2 giai đoạn ....... 72 Bảng 3.2. So sánh tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu ở 2 giai đoạn .. 73 Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm BN ở 2 giai đoạn .............. 75 Bảng 3.4. Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ...................................................... 77 Bảng 3.5. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện ............................................... 77 Bảng 3.6. Các thuốc đã sử dụng trước can thiệp ............................................ 78 Bảng 3.7. Các dạng rối loạn nhịp tim trên điện tim đồ khi nhập viện ............ 79 Bảng 3.8. Các khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc tái lập dòng chảy ĐMV ....................................................................................... 81 Bảng 3.9. Các yếu tố bệnh nhân liên quan đến thời gian cửa-bóng ............... 83 Bảng 3.10. Các yếu tố hệ thống liên quan đến sự chậm trễ PCI và D2BT ..... 85 Bảng 3.11. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến D2BT... 86 Bảng 3.12. Thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn I ........................... 87 Bảng 3.13. So sánh một số chỉ số ở nhóm tử vong và ra viện ........................ 88 Bảng 3.14. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong, nặng xin về ...... 89 Bảng 3.15. Một số chỉ số xét nghiệm máu của các đối tượng nghiên cứu ..... 90 Bảng 3.16. Vị trí nhồi máu trên điện tâm đồ .................................................. 91 Bảng 3.17. Các mức độ tổn thương có ý nghĩa ĐMV ở 2 nhóm .................... 91 Bảng 3.18.Tình trạng sử dụng thuốc tại khoa cấp cứu đối với BN vào trực tiếp Khoa cấp cứu Bệnh viện HNĐK Nghệ An ..................................... 92 Bảng 3.19. So sánh các khoảng thời gian từ lúc BN có triệu chứng đến khi được tái thông ĐMV thủ phạm ....................................................... 93
Bảng 3.20. So sánh thời gian cửa-bóng giữa các nhóm BN ở 2 giai đoạn ..... 95 Bảng 3.21. Tỷ lệ tử vong, nặng xin về ............................................................ 97 Bảng 3.22. Tỷ lệ các yếu tố hệ thống liên quan đến sự chậm trễ PCI và D2BT ... 98 Bảng 3.23. So sánh D2BT của BN chuyển đến từ các Spoke ở 2 giai đoạn 100 Bảng 3.24. So sánh các đặc điểm về chẩn đoán ban đầu, phương tiện vận chuyển và thông tin chuyển viện đến............................................ 101 Bảng 3.25. Tình trạng sử dụng thuốc theo phác đồ khi nhập viện tại Spoke 102 Bảng 3.26. Các khoảng thời gian trong D2B giữa các nhóm đối tượng chuyển tuyến qua Spoke và tự đến tại Khoa cấp cứu BV HNĐK NA...... 103 Bảng 3.27. Tỷ lệ tử vong, nặng xin về .......................................................... 104 Bảng 3.28. So sánh số lượng, D2BT ở giai đoạn trước áp dụng V-STEMI, sau áp dụng và thời kỳ đầu COVID-19 ............................................... 107 Bảng 3.29. Các phân đoạn thời gian trong D2BT ở giai đoạn đầu COVID-19 .. 108
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân .............................................. 74 Biểu đồ 3.2. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ ................................................ 79 Biểu đồ 3.3. Vị trí can thiệp các động mạch thủ phạm ................................... 80 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mốc thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện.... 82 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các mốc thời gian cửa - bóng đạt được ............................. 82 Biểu đồ 3.6. Tình trạng sử dụng thuốc ở tuyến dưới trước khi chuyển viện .. 92 Biểu đồ 3.7. Thời gian cửa bóng trung bình chung giữa 2 giai đoạn ............. 94 Biểu đồ 3.8. So sánh tỷ lệ bệnh nhân đạt được các mốc D2BT...................... 94 Biểu đồ 3.9. So sánh D2BT và số lượng BN theo từng quý giữa 2 giai đoạn 96 Biểu đồ 3.10. So sánh vị trí mở đường vào động mạch ở 2 giai đoạn ............ 99 Biểu đồ 3.11. So sánh số lượng BN của các Spoke ở 2 giai đoạn .................. 99 Biểu đồ 3.12. Số lượng và D2BT của BN chuyển đến từ BV tuyến dưới nói chung theo tháng ở giai đoạn COVID-19 ................................. 105 Biểu đồ 3.13. Số lượng, D2BT của BN chuyển đến từ các Spoke theo tháng ... 106
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ tiếp cận chăm sóc y tế, các thành phần trong tổng thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim để chọn lựa chiến lược tái tưới máu STEMI ....... 16 Hình 1.2. Mô hình Hub-spoke ........................................................................ 23 Hình 1.3. Mô hình Hub-spoke ở Goa, Ấn Độ ................................................ 28 Hình 1.4. Mô hình kết nối Hub-spoke trong V-STEMI.................................. 36 Hình 2.1. Vị trí các Spoke trên địa bàn tỉnh Nghệ An .................................... 49 Hình 2.2. Hình ảnh quy trình áp dụng mô hình V-STEMI tại Nghệ An ........ 55 Hình 2.3. Hình ảnh giao tiếp qua Zalo gửi thông tin BN giữa Hub-spoke ..... 56 Hình 2.4. Hình ảnh Form STEMI .................................................................. 64
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên là một trong những cấp cứu y khoa khẩn cấp nhất, đây là một thể nặng của bệnh động mạch vành (ĐMV) gây tử vong và tàn phế cho người bệnh phổ biến nhất hiện nay trên thế giới. Tại châu Âu, tỉ suất mới mắc nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) ở giai đoạn 2005- 2008 dao động từ 43-144/100.000 dân/năm.1 Còn theo báo cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) dựa trên tỷ lệ mắc từ dữ liệu nghiên cứu ARIC cứ khoảng 40 giây lại có một người Mỹ bị nhồi máu cơ tim trong đó số bệnh nhân STEMI chiếm tỷ lệ lớn.2 Tại Việt Nam chưa có thống kê cụ thể về tỷ lệ STEMI tuy nhiên theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016, ước tính nước ta có khoảng 31% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch và hơn một nửa là do bệnh lý ĐMV (trong tổng số 77% tử vong do bệnh không lây nhiễm).3 Hiện nay đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị BN NMCT cấp có ST chênh lên như tái thông ĐMV sớm bằng can thiệp qua da hoặc thuốc tiêu huyết khối và đối với BN STEMI thì liệu pháp tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da thì đầu (PPCI) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, tối ưu nhất, được ưu tiên sử dụng đầu tiên vì thời gian là cơ tim, là sự sống của người bệnh,4–6 do đó BN STEMI cần phải được can thiệp càng sớm càng tốt với phương châm “thời gian là cơ tim - cơ tim là sự sống”. Thời gian tái thông ĐMV càng sớm càng giảm được nguy cơ tử vong, tàn phế cho BN STEMI và được đánh giá qua tổng thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim trong đó chủ yếu là qua thời gian cửa-bóng (D2BT).7 Trên thực tế để được tái thông ĐMV sớm thì BN cần được phát hiện chẩn đoán sớm, điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhận thức của người dân; nhận thức của nhân viên y tế; năng lực của các cơ sở y tế, của đơn vị can thiệp; hệ thống hoạt động của các bệnh viện có khả năng PCI như quy trình tiếp đón người bệnh, quy trình can thiệp ĐMV… Ngoài ra nó còn phụ thuộc vào hệ thống chăm sóc, cấp cứu, nguồn lực của địa phương, vì vậy để khắc phục các rào cản làm chậm trễ quá trình tái tưới máu sớm cho BN STEMI từ trong cộng đồng cần có các mạng lưới về chăm sóc riêng và hiện nay trên thế giới đã có nhiều mạng lưới về STEMI được xây dựng, mang lại lợi ích to lớn cho BN STEMI và cộng đồng, giúp giảm đáng kể D2BT qua đó đã giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật 8–13. Theo kinh nghiệm từ các
2 chương trình về STEMI ở các nước phát triển châu Âu, châu Mỹ và các nước đang phát triển ở châu Á thì hiệu quả chương trình giảm tổng thời gian thiếu máu cơ tim ở BN STEMI phụ thuộc vào nhiều yếu tố và quá trình cải thiện chúng như dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS), số lượng bác sĩ tim mạch, số trung tâm can thiệp mạch vành, các vấn đề tài chính, điều kiện cơ sở vật chất, hậu cần kỹ thuật, kinh nghiệm của các trung tâm PCI và đặc điểm BN STEMI…11,14–18 Ở Việt Nam, số lượng BN STEMI được tiếp cận với điều trị bằng PCI sớm ngày càng tăng tuy nhiên tỷ lệ BN được điều trị bằng PPCI ở các vùng miền còn khác nhau. Tại Nghệ An, một tỉnh có diện tích lớn nhất cả nước với đầy đủ các dạng địa hình núi cao, trung du, đồng bằng và ven biển, điều kiện kinh tế còn khó khăn và hiện nay mới chỉ có duy nhất Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An (BV HNĐK NA) là nơi có khả năng can thiệp ĐMV qua da trên địa bàn toàn tỉnh. Mặc dù PCI đã được thực hiện nhiều năm nay tại BV HNĐK NA mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị BN bị bệnh ĐMV, tuy nhiên số BN STEMI được PPCI theo thời gian khuyến cáo còn thấp, thời gian từ lúc có triệu chứng đến nhập viện còn dài, tỷ lệ tử vong còn cao.19,20 Từ thực trạng đó đòi hỏi phải nâng cao chất lượng trong tiếp cận, xử trí sớm, giảm D2BT… và cải thiện tiên lượng cho BN NMCT cấp trên địa bàn tỉnh Nghệ An, vì vậy phối hợp với Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, Viện tim mạch Việt Nam và tham khảo các chương trình về STEMI của các nước trên thế giới cũng như trong khu vực như chương trình STEMI Ấn Độ, iSTEMI của Indonesia, MySTEMI của Malaysia,.. chúng tôi đã triển khai chương trình V-STEMI của Việt Nam và áp dụng lần đầu tiên trên địa bàn Nghệ An. Từ đó tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả hiện trạng và các yếu tố liên quan đến thời gian can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An. 2. Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bằng can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân STEMI tại tỉnh Nghệ An.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.1.1. Gánh nặng chung về bệnh nhồi máu cơ tim Theo nghiên cứu ARIC, từ 2005 đến 2014 ở Mỹ thì tỷ lệ mắc mới nhồi máu cơ tim (NMCT) hàng năm ước tính là 605.000 người và 200.000 người bị NMCT tái phát trong đó có khoảng 170.000 người diễn biến âm thầm, tuổi trung bình bị NMCT lần đầu ở nam giới là 65,6 tuổi và 72 tuổi với nữ 2. Tại Canada, tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân đứng hàng thứ hai với hơn 16.000 ca chết mỗi năm, phần lớn tử vong xảy ra trước khi BN đến bệnh viện và gây ra gánh nặng về kinh tế rất đáng kể, với số ca nhập viện liên quan đến NMCT ngày càng tăng đều đặn trong nhiều thập kỷ qua.21 Còn tại Đài Loan, NMCT cấp cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong năm 2021 với số người chết do NMCT cấp lên tới 184.172 người, trung bình 784,8/100.000 dân.22 Gánh nặng chi phí chăm sóc y tế cho BN NMCT là rất lớn và có xu hướng tăng dần do tích lũy theo tuổi thọ. Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể tuy nhiên theo ước tính chi phí bỏ ra cho việc điều trị BN NMCT là một con số không nhỏ, thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong 10 năm từ 1980-1990 chỉ có 108 ca NMCT vào viện tuy nhiên chỉ trong 5 năm tiếp theo từ năm 1991- 1995 đã có 82 ca NMCT nhập viện, còn theo tác giả Nguyễn Việt Tuân trong 5 năm từ 2003-2007 đã có tới 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt nam vì NMCT.23,24 1.1.2. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) là nhồi máu cơ tim cấp kèm theo có hình ảnh ST chênh lên trên điện tâm đồ, thường do tắc nghẽn cấp tính hoàn toàn động mạch vành.
4 Trong đó định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về NMCT cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim, nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của khoảng tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim - Dấu hiệu thiếu máu mới trên điện tâm đồ - Xuất hiện sóng Q bệnh lý - Bằng chứng mới về mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với căn nguyên thiếu máu. - Phát hiện huyết khối ĐMV trên chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi (không dùng cho NMCT type 2 và 3).25 1.1.3. Các biện pháp chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh nhân STEMI Chẩn đoán phát hiện sớm NMCT cấp ST chênh lên là điều cực kỳ quan trọng, từ đó giúp chúng ta có chiến lược xử lý, điều trị kịp thời, hạn chế tối đa các biến chứng, có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau. 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng kinh điển là cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến ngón tay đeo nhẫn và ngón út. Một số trường hợp người bệnh đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng hoặc vùng thượng vị. Cơn đau thường kéo dài vài phút và đến vài giờ. Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp như vã mồ hôi, khó thở, hồi hôp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi lú lẫn,.. Khám thực thể ít có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng cực kì quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện ra các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi BN. Toàn trạng BN STEMI thường biểu hiện lo lắng kèm da lạnh hay vã mồ hôi lạnh. BN có sốc tim có thể môi tím, da lạnh ẩm và các biểu hiện rối loạn ý thức. Tần số tim có thể rất chậm (do block nhĩ thất) hoặc rất nhanh (khi có tình trạng suy tim trái). Nhịp tim
5 đều hoặc không đều tùy theo các rối loạn nhịp.Tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm tim trong trường hợp NMCT gây đứt cơ nhú van 2 lá dẫn đến hở van 2 lá. Tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức, thường kèm theo rung miu gợi ý thủng vách liên thất. Huyết áp có thể tăng cao do hệ quả của tăng tiết catecholamine hoặc giảm trong trường hợp suy tim nặng, sốc tim. Có thể kèm triệu chứng khác của suy tim như ran ẩm ở phổi, phù phổi cấp.23,26,27 Trong thực hành lâm sàng hai thang điểm tiên lượng BN NMCT cấp hay được sử dụng là thang điểm TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) và phân độ Killip, điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày và sau 1 năm càng cao.28 Bảng 1.1. Các yếu tố trong thang điểm TIMI Các yếu tố Điểm Tuổi  75 3 điểm Tuổi 65 - 74 2 điểm Tiền sử đái đường, tăng huyết áp hoặc đau ngực 1 điểm Huyết áp tâm thu 100 chu kì/phút 2 điểm Killip III, IV 2 điểm Trọng lượng < 67 kg 1 điểm NMCT thành trước hoặc blốc nhánh trái 1 điểm Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4giờ 1 điểm 1.1.3.2. Cận lâm sàng a. Điện tâm đồ Là thăm dò rất quan trọng, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế, có giá trị cao để chẩn đoán sớm và định khu NMCT có ST chênh lên, đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở. Nên tiến hành ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả BN đau ngực hay có triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp. Ghi lại ĐTĐ nhiều lần để phát hiện thay đổi của đoạn ST. Khuyến cáo ESC 2018 cho chẩn đoán ban đầu STEMI là
6 ghi và đọc ĐTĐ 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt tại điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC), với thời gian trễ tối đa là 10 phút (I-B).29,30 Theo dõi điện tim liên tục (monitor) cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ, ghi thêm các chuyển đạo V7, V8, V9 khi nghĩ đến có NMCT thành sau. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán STEMI trên ĐTĐ là đoạn ST chênh lên:31 - Xuất hiện trong vài phút và có thể kéo dài tới 2 tuần. Trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, đoạn ST chênh lên gợi ý tắc nghẽn ĐMV tiến triển khi: + Chênh lên ở ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp + Đoạn ST chênh lên ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi; ≥ 2,0 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm ở nữ trên chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥ 1 mm ở chuyển đạo khác. - Đoạn ST chênh lên hơn 1 tháng gợi ý phình thất trái. - Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo bên phải (V3R và V4R) trong nhồi máu cơ tim thất phải. - Đoạn ST chênh xuống có thể là hình ảnh soi gương (nếu ở V1-V3) của đoạn ST chênh lên nhưng cũng thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim ở các vùng xung quanh (hậu quả của tổn thương nhiều nhánh ĐMV) nên thường là yếu tố tiên lượng nặng. - Tổng đại số các mức chênh lên và chênh xuống của đoạn ST trên các chuyển đạo cho phép ước lượng gánh nặng của thiếu máu cơ tim và hiệu quả của các biện pháp tái thông mạch vành. Các trường hợp hình ảnh ĐTĐ không điển hình nhưng cần điều trị tái thông ĐMV ngay ở những BN nghi ngờ thiếu máu cơ tim tiến triển gồm: - Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng điển hình, hoặc áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa chẩn đoán STEMI khi có block nhánh trái (không xác định được thời gian): + Đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở các chuyển đạo có phức bộ QRS dương + Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1-V3 + Đoạn ST chênh lên ≥ 5 mm ở các chuyển đạo có phức hợp QRS âm.