Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả điều trị Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát Amydal

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:196

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của Luận án là mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả điều trị Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát Amydal

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ THỊ QUỲNH ANH §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ HéI CHøNG NGõNG THë KHI NGñ DO T¾C NGHÏN TR£N TRÎ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ THỊ QUỲNH ANH §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ HéI CHøNG NGõNG THë KHI NGñ DO T¾C NGHÏN TR£N TRÎ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Minh Điển GS. TS. Nguyễn Đình Phúc HÀ NỘI - 2020
LỜI CÁM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Trần Minh Điển và GS.TS Nguyễn Đình Phúc, là những người thầy hướng dẫn đã tận tình bảo ban, quan tâm giúp đỡ, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án. Các thầy là những người truyền cảm hứng cho tôi vượt qua tất cả những khó khăn trong học tập, công việc. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy, PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Mai đã luôn dành thời gian, công sức chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu khi hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lí đào tạo Sau đại học và các thầy cô Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Tai-Mũi- Họng bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Khám và điều trị 24 giờ - nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Từ đáy lòng mình, tôi xin cám ơn và chia sẻ với các bệnh nhi và gia đình các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Họ là sự trăn trở, động lực thôi thúc tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với công lao sinh thành, nuôi dưỡng của Cha Mẹ, với ông bà nội ngoại, cha mẹ nuôi, anh chị em và người thân trong gia đình đã luôn ở bên con, thương yêu, chỉ bảo con vượt qua những khó khăn trong công việc và cuộc sống. Xin cảm ơn Chồng yêu và con trai là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi yên tâm làm việc, học tập và nghiên cứu khoa học. Cảm ơn em trai Quốc Tuân và Thanh Tùng đã động viên, hỗ trợ chị về mọi mặt trong cuộc sống và công việc. Xin cảm ơn những người bạn thân đã luôn cổ vũ động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày ......tháng.......năm 2020 Phí Thị Quỳnh Anh
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phí Thị Quỳnh Anh, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: PGS.TS. Trần Minh Điển GS.TS. Nguyễn Đình Phúc 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày … tháng ….năm ….. Ngƣời cam đoan Phí Thị Quỳnh Anh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT KÍ TỰ TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT AAP American Academy of Pediatric Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ AASM American Academy of Sleep Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ Medicine ADHA Attension decifit Hyperactivity Rối loạn Tăng động giảm chú ý Disorder AAO- American Academy Of Otolryngology Hội phẫu thuật tai m i họng và đầu c Hoa HNS Head and Neck Surgery Kỳ AHI Apnea-hypopnea index Chỉ số ngừng thở - giảm thở khi ngủ APAP Auto Positive Arway Pressure p lực dương đường thở tự điều chỉnh AI Apnea Index chỉ số ngừng thở AT Adenotonsilectomy Phẫu thuật cắt Amydalvà nạo VA ATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Mỹ BiPAP Bilevel positive airway pressure Áp lực dương đường thở hai mức BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể CPAP Continuous positive airway pressure Áp lực đường thở dương liên tục CT Chụp cắt lớp vi t nh Computer Tomography CysLTR Cystenyl leukotrienes receptor CRP C- Reactive Protein Protein C phản ứng DISE Drug Induced Sleep Endoscopy Nội soi trong giấc ngủ bằng thuốc. EDS Excessive daytime sleepiness Buồn ngủ ban ngày quá mức ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EEG Electroencephalograme Điện não đồ EMG Electromyogram Điện cơ đồ EOG Electrooculogram Điện nhãn đồ ESS Epwoth Sleepness Scale Thang điểm đánh giá buồn ngủ Epthwoth. FDA Food and Drug Administration Hội quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ MRI Magnetic resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ. GINA Global Initiative For Asthma Chiến lược phòng chống Hen Toàn cầu GR Glucocorticoid receptor Thụ thể của glucocorticoid GER Gastroesophageal reflux Trào ngược dạ dày- thực quản HPQ Hen phế quản
KÍ TỰ TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT HI Hyponea Index Chỉ số giảm thở ICS Inhaled corticosteroid Corticosteroid dạng hít IL Interleukin LTRA Leukotriene receptor antagonist Kháng thụ thể leukotriene ICSD Intrenational of Classification Sleep Phân loại rối loạn giấc ngủ quốc tế. Disorder. OR Odd ratio Tỷ suất chênh OSAS Obstructive sleep apnea Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ OSAS Obstructive sleep apnea syndrome Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ OAI Obstructive Apnea Index Chỉ số ngừng thở tắc nghẽn OAHI Obstructive Apnea Hyponea Index Chỉ số ngừng thở giảm thở tắc nghẽn PSQ Pediatric Sleep Questionaire Bộ câu hỏi giấc ngủ trẻ em PSG Polysommography Đa ký giấc ngủ PAP Positive airway pressure Áp lực dương đường thở PA Partial tonsillectomy Phẫu thuật cắt Amydal bán phần RPG Respiratorypolygraphy Đa ký hô hấp RT Recurent Tonsil Viêm Amydal tái phát SD Standard deviation Độ lệch chuẩn SDB sleep disorder breathing Rối loạn thở khi ngủ. SSS Severity Snoring Scale Thang điểm đánh giá mức độ ngáy Th T helper T giúp đỡ TNF Tumor necrotic factor Yếu tố hoại tử khối u UARS Upper airway resistance syndrome Hội chứng tăng kháng trở đường hô hấp trên VKMDƢ Viêm kết mạc dị ứng VA Vegetations Adenoides T chức lympho vòm VMDƢ Viêm m i dị ứng WHO World Health Oganization T chức y tế thế giới
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Khái quát về hội chứng ngừng thở khi ngủ ........................................... 4 1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế giới và tại Việt Nam .................................................................. 4 1.1.2. Đại cương về giấc ngủ .................................................................... 8 1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em ................................................................................. 9 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 9 1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ............................................. 11 1.2.3. Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em.... 18 1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em ...................... 20 1.3.1. Lâm sàng ....................................................................................... 20 1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 25 1.3.3. Chẩn đoán ..................................................................................... 33 1.4. Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em .............. 34 1.4.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc ......................................................... 34 1.4.2. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 38 1.4.3. Điều trị không phẫu thuật ............................................................. 43 1.4.4. Các phương pháp điều trị khác ..................................................... 44 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 45 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................. 45 2.1.2. Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA quá phát .................................... 45
2.1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ................ 46 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 47 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 47 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 47 2.2.2. Công thức t nh cỡ mẫu .................................................................. 48 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 49 2.2.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 54 2.3. Công cụ, kĩ thuật thu thập số liệu ........................................................ 58 2.3.1. Thăm khám lâm sàng .................................................................... 58 2.3.2. Khám Tai- M i- Họng .................................................................. 59 2.3.3. Đo đa k hô hấp khi ngủ ................................................................ 62 2.3.4. Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA. ................................................... 64 2.4. Xử l số liệu .......................................................................................... 67 2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 68 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 69 3.1. Đặc điểm lâm sàng và đa k hô hấp của trẻ có Amydal quá phát mắc OSAS ........................................................................................... 69 3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 69 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 72 3.1.3. Đặc điểm trên đa k hô hấp khi ngủ .............................................. 78 3.1.4. Các mối tương quan ...................................................................... 81 3.2. Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes .................. 86 3.2.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng .............................................. 86 3.2.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 91 3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .......................................................... 92 3.3.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng .............................................. 92 3.3.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 97
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 99 4.1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị OSAS ................................................................. 99 4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 99 4.1.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng. ................................................... 109 4.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể. ................................................... 116 4.1.4. Đặc điểm trên đa k hô hấp. ........................................................ 118 4.1.5. Một số mối liên quan với chỉ số ngừng thở, giảm thở AHI và mức độ nặng của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. ........... 122 4.2. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes ...................................................................................... 126 4.3. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau phẫu thuật cắt Amydal- nạo VA .............................................................................................. 132 KẾT LUẬN .................................................................................................. 143 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 145 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Thang điểm SSS ............................................................................ 56 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học. ............................................................... 69 Bảng 3.2. Phân bố giới .................................................................................. 70 Bảng 3.3. Phân bố nhóm tu i ........................................................................ 70 Bảng 3.4. Mức độ xuất hiện triệu chứng ban đêm ........................................ 72 Bảng 3.5. Mức độ xuất hiện các triệu chứng ban ngày ................................. 73 Bảng 3.6. Mức độ xuất hiện các triệu chứng giảm chú ý............................. 73 Bảng 3.7. Mức độ xuất hiện các triệu chứng tăng động................................ 74 Bảng 3.8. Đặc điểm ngủ ngáy ....................................................................... 75 Bảng 3.9. Phân độ Amydal theo nhóm tu i .................................................. 76 Bảng 3.10. Phân độ VA theo nhóm tu i ......................................................... 77 Bảng 3.11. Phân độ mallampati ...................................................................... 77 Bảng 3.12. Phân độ AHI ................................................................................. 78 Bảng 3.13. Phân độ AHI theo nhóm tu i ........................................................ 79 Bảng 3.14. Đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ ..................................................... 80 Bảng 3.15. Mối liên quan độ quá phát VA và mức độ nặng của OSAS ......... 81 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ Amydal- độ nặng của OSAS ........... 81 Bảng 3.17. Mối liên quan tần suất ngáy – Mức độ nặng của OSAS .............. 82 Bảng 3.18. Mối liên quan thời gian ngáy- Mức độ nặng của OSAS .............. 83 Bảng 3.19. Mối liên mức độ to của tiếng ngáy- Mức độ nặng của OSAS ..... 83 Bảng 3.20. Mối liên quan chỉ số đa k hô hấp – Mức độ nặng của OSAS ..... 85 Bảng 3.21. Thay đ i mức độ xuất hiện của từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban đêm .............................................................................. 87 Bảng 3.22. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban ngày ............................................................................. 88
Bảng 3.23. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng giảm chú ý .......................................................................... 88 Bảng 3.24. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng tăng động ....................................................................................... 89 Bảng 3.25. Thay đ i mức độ xuất hiện trên các nhóm triệu chứng ................ 89 Bảng 3.26. Thay đ i mức độ ngáy .................................................................. 90 Bảng 3.27. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 91 Bảng 3.28. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban đêm .............................................................................. 93 Bảng 3.29. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng ban ngày ........................................................................................ 94 Bảng 3.30. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng giảm chú ý .......................................................................... 94 Bảng 3.31. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng tăng động ............................................................................ 95 Bảng 3.32. Thay đ i mức độ xuất hiện các nhóm triệu chứng ....................... 95 Bảng 3.33. Thay đ i mức độ ngáy .................................................................. 96 Bảng 3.34. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 97 Bảng 3.35. Tỉ lệ tai biến của phẫu thuật.......................................................... 98 Bảng 4.1. Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ, ngừng thở khi ngủ theo tu i và giới t nh61 ........................................................................ 100
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân độ BMI ............................................................................. 69 Biểu đồ 3.2. Lý do đi khám ........................................................................... 71 Biểu đồ 3.3. Tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân nghiên cứu .......... 71 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm. ...................... 74 Biểu đồ 3.5. Phân độ Amydal........................................................................ 75 Biểu đồ 3.6. Phân độ VA ............................................................................... 76 Biểu đồ 3.7. Phân độ mallampati .................................................................. 78 Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa độ quá phát của Amydal và VA với chỉ số AHI ....................................................................................... 82 Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tần suất ngáy, thời gian ngáy và cường độ ngáy với chỉ số AHI .................................................................. 84 Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa MBI với AHI ......................................... 84 Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa Mallampati với AHI .............................. 84 Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa SpO2 và chỉ số AHI ............................... 85 Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa tần số mạch và AHI ............................... 86 Biểu đồ 3.14. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm trước và sau điều trị ....................................................................................... 86 Biểu đồ 3.15. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban ngày trước và sau điều trị ....................................................................................... 86 Biểu đồ 3.16. Thay đ i mức độ nặng của các nhóm triệu chứng trước- sau điều trị ....................................................................................... 89 Biểu đồ 3.17. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy. ................................ 90 Biểu đồ 3.18. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước- sau điều trị thuốc ...... 91 Biểu đồ 3.19. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm - ban ngày trước và sau phẫu thuật. ............................................................ 92 Biểu đồ 3.20. Thay đ i tần suất trên các nhóm triệu chứng sau phẫu thuật theo mức độ ...................................................................................... 95 Biểu đồ 3.21. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy ................................. 96 Biểu đồ 3.22. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước-sau phẫu thuật ........... 97
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên gây OSAS .................... 11 Hình 1.2. Vòng Waldeyer và vị tr Amydal- VA ......................................... 12 Hình 1.3. Phân độ Mallampati ...................................................................... 13 Hình 1.4. Phân độ quá phát của VA ............................................................. 24 Hình 1.5. Phân độ Amydal ............................................................................ 25 Hình 1.6. Ngừng thở tắc nghẽn ..................................................................... 27 Hình 1.7. Ngừng thở trung ương .................................................................. 27 Hình 1.8. Ngừng thở hỗn hợp ....................................................................... 27 Hình1.9. Đo đa k giấc ngủ ở trẻ em ............................................................ 29 Hình 1.10. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường hô hấp trên bình thường (trái) và bệnh nhân OSAS (phải) .................................................. 31 Hình 1.11. Phẫu thuật cắt Amydal đáy lưỡi và cắt đáy lưỡi theo đường giữa..... 43 Hình 1.12. Máng răng và nong hàm trên ........................................................ 44 Hình 2.1. Cân seca đo chiều cao, cân nặng .................................................. 59 Hình 2.2. Dụng cụ khám tai m i họng thông thường ................................... 60 Hình 2.3. Hệ thống nội soi tai m i họng ống cứng, ống mềm. .................... 60 Hình 2.4. Phân độ Amydal ............................................................................ 61 Hình 2.5. Phân độ Mallampati ...................................................................... 62 Hình 2.6. Máy đo đa k hô hấp apnea-link plus ............................................ 63 Hình 2.7. Máy được lắp trên bệnh nhi .......................................................... 64 Hình 2.8. Hệ thống dao m plasma và coblator ........................................... 65 Hình 2.9. Cắt Amydal và dụng cụ phẫu thuật............................................... 66 Hình 2.10. Phẫu thuật ngày thứ 1-7-14 sau phẫu thuật .................................. 66
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừng thở hoàn toàn mặc d vẫn có tăng cường hô hấp1 ,2 ,3 . Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph biến, trong đó OSAS đã được nghiên cứu suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ và dễ bị bỏ qua. Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâm trong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r rệt của những rối loạn này lên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân3 . Ở trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyên nhân gây bệnh đáng kể. Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo các tiêu chuẩn chẩn đoán. OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2 đến 8 tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạn này4 ,5 . Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng. Bệnh nhi mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập trung và tr nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức. Y văn c ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ. Ngoài ra, những công trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tố nguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo thống kê có đến 80 đến 90 bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điều trị1 ,2 ,3 ,6 .
2 Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi và ch nh xác hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ của hội chứng này dựa vào đa k hô hấp hoặc đa k giấc ngủ thông qua chỉ số ngừng thở, giảm thở trong khi ngủ1 ,2 ,3 . Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ra nhưng chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội. Các hướng điều trị hiện nay vẫn đang tiếp tục được phát triển. Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của Amydal và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc đường hô hấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng này vẫn là cắt Amydal và nạo VA. Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị OSAS ở trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82 đến 100 t y theo nghiên cứu7 . Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với các tai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây mê8 . Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắt Amydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận. Do đó thúc đẩy việc tìm kiếm các phương pháp điều trị t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật. Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt đầu được chú ý. Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản chất là các acid béo. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr của leukotrienes trong sinh lý bệnh của quá phát Amydal - VA và OSAS. Leukotrienes đóng vai tr là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản xuất bởi một số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor. Một số lượng lớn LT receptor được tìm thấy ở trong t chức Amydan của trẻ bị OSAS. Đây là cơ sở cho việc sử dụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá phát9 . Nhiều tác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều
3 trị OSAS mức độ nh và vừa ở trẻ em, có tới trên 50 trẻ không c n cơn ngừng thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ của thuốc rất t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua10 . Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một số tác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn. Đối với trẻ em mắc OSAS có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay không phẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: ―Đ nh gi hiệu quả điều trị h i chứng ng ng th hi ngủ do tắc ngh n trên tr có qu ph t Amydal‖ với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019. 2. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng eukotrienes. 3. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo A.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Kh i qu t về h i chứng ng ng th hi ngủ 1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế giới và tại Việt Nam Nghiên cứu về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được đề cập đến từ rất xa xưa khoảng 1000 năm trước công nguyên trong các y văn c điển. Denys D Heraclee (351-306 trước công nguyên) trong văn học c đã mô tả vị thần rượu Hy Lạp Dionysos với những biểu hiện ph hợp với hội chứng ngừng thở trong giấc ngủ. Đến thế kỷ 19, William Osler đã mô tả những người béo phì ở Hoa Kỳ có kết hợp rối loạn giấc ngủ và ngủ ngáy nhưng chưa hiểu biết về cơ chế bệnh sinh11 . Năm 1937 là năm vàng của nghiên cứu giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhận thấy hoạt động điện não thay đ i khi ngủ chia giấc ngủ làm 5 giai đoạn12 . Năm 1953 Kleitman lần đầu tiên sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm d về giấc ngủ và ông đã phát hiện ra giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ12 . Năm 1960, Henri Gastaut và cộng sự trong quá trình ghi điện não nhận thấy bệnh nhân có những cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong khi ngủ. Năm 1965, bằng đa k hô hấp, chuyên gia thần kinh này đã chỉ ra những mối liên hệ giữa OSAS và tiếng ngáy trong giấc ngủ12 . Năm 1964, Ikemastsu đã công bố phẫu thuật chỉnh hình họng- lưỡi gà- màn hầu (UPPP) để điều trị ngủ ngáy13 . Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ thực sự khởi sắc vào những năm 1970 ở Mỹ khi mà cảm biến về hô hấp, tim mạch, điện não, nhãn cầu đồ, điện cơ được ghi hàng đêm và được Holland cùng cộng sự đặt tên là đa k giấc ngủ (PSG-Polysomnography)12 .
5 Năm 1981, Shiro Fujita đã chỉ ra phẫu thuật UPPP không chỉ điều trị ngủ ngáy đơn thuần mà c n điều trị cơn ngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn13 ,14 . Từ năm 1983, các thăm d về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh vực mới trong y học và bắt đầu phát triển mạnh mẽ. Cho đến năm 2000, trên Medline đã có hơn 2000 công trình nghiên cứu khoa học đề cập đầy đủ các lĩnh vực có liên quan: sinh lý bệnh, các triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. Gần đây các nghiên cứu càng được mở rộng và đi sâu hơn nữa, tìm hiểu mối liên quan giữa hội chứng OSAS với các bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau15 ,16 ,17 . Năm 1976, Guilleminault và cộng sự công bố nghiên cứu đầu tiên về hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em. Từ đó có rất nhiều nghiên cứu về rối loạn thở trong khi ngủ được công nhận, nhiều phương pháp điều trị OSAS ở trẻ em được đưa ra, trong đó phẫu thuật cắt Amydal và nạo VA vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu18 ,19 . Năm 2005, Goldbart AD sử dụng Montelukast cho trẻ bị OSAS đã thấy: d ng montelukast hàng ngày trong 12 tuần làm giảm mức độ nghiêm trọng của OSAS và độ lớn Amydal quá phát ở trẻ em9 . Năm 2012, Marina và cộng sự20 đã so sánh sự xuất hiện của Cysteinyl leukotrienes receptors (CysLT1 và CysLT2) ở t chức Amydal của trẻ bị Amydal quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ với trẻ bị viêm Amydal tái phát nhiều lần (RT) và không có hội chứng OSAS. Tác giả thấy rằng có sự gia tăng nồng độ leukotriene và các receptor của nó trong mô Amydal của trẻ bị OSAS so với nhóm chứng. Yuelin và cộng sự c ng cho kết quả tương tự21 . Năm 2014, Marina tiếp tục nghiên cứu về sự hiện diện của các enzymes sinh t ng hợp leukotrienes trên tế bào lympho B và T lấy từ t chức Amydal của trẻ bị OSAS. Tác giả nhận thấy rằng t n hiệu RNA cho 4 loại enzyme xúc tác cho quá trình sinh t ng hợp Leukotrienes có trên tế bào lympho T và B của cả 2
6 nhóm. Nhưng trên nhóm bệnh nhân bị OSAS có sự gia tăng của Leukotrien C4 synthetase (LTC4S) ở tế bào lympho T và B so với nhóm chứng22 . Năm 2016, Murat Kar và cộng sự đã chỉ ra một lượng lớn receptor LT được tìm thấy trong mô Amydal của trẻ có OSAS và thuốc kháng Leukotrienes có hiệu quả trong việc làm giảm chỉ số AHI và tình trạng quá phát của Amydal23 . Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Từ đầu năm 2008, Viện Lão khoa trung ương đã được trang bị máy đo đa ký giấc ngủ polysomnography với đầy đủ các kênh theo d i cấu trúc giấc ngủ và bất thường hô hấp. Năm 2010, trong hội nghị hội ph i Pháp – Việt t chức lần đầu tiên tại Việt Nam, Nguyễn Xuân B ch Huyên báo cáo theo d i điều trị thở áp lực dương liên tục trên bệnh nhân OSAS nặng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả ghi nhận đây là phương pháp điều trị ưu việt24 . Tháng 5/2011, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai đa k hô hấp để theo d i các bệnh nhân có bất thường về hô hấp trong khi ngủ. Năm 2014, Đinh Thị Thanh Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đo đa k hô hấp của bệnh nhân có OSAS tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai25 . Năm 2012, Nguyễn Thanh Bình và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa k giấc ngủ và hiệu quả của thở áp lực dương liên tục trong điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ26 . Từ năm 2013, Dương Sỹ Quý và cộng sự đã nghiên cứu đa trung tâm (thành phố Hồ Ch Minh và Lâm Đồng) về tần xuất OSAS ở người trưởng thành là 7,6%- 8,5%27 . Năm 2018, Nguyễn Thị Vân nghiên cứu về tình trạng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản tại bệnh viện nhi trung ương. Đây là nghiên cứu đầu tiên