Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật phối hợp hóa chất phác đồ EOX

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:168

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật phối hợp hóa chất phác đồ EOX" trình bày nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư dạ dày cao tuổi được cắt dạ dày triệt căn kèm điều trị hóa chất phác đồ EOX sau mổ tại Bệnh viện K và Bệnh viện E; Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và hóa chất phác đồ EOX ở nhóm bệnh nhân này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật phối hợp hóa chất phác đồ EOX

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÀNH TRUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI CAO TUỔI BẰNG PHẪU THUẬT PHỐI HỢP HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ EOX LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÀNH TRUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI CAO TUỔI BẰNG PHẪU THUẬT PHỐI HỢP HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ EOX Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 9720108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐOÀN HỮU NGHỊ HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Thành Trung, nghiên cứu sinh khóa 33, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 02 năm 2023 Người viết cam đoan Lê Thành Trung
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC (American Joint Committee on Cancer) : Hiệp hội ung thư Mỹ BN : Bệnh nhân CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9) : Kháng nguyên ung thư 19-9 CA 72-4 (Cancer Antigen 72-4) : Kháng nguyên ung thư 72-4 CEA (Carcinoembryonic Antigen) : Kháng nguyên ung thư bào thai CLVT : Cắt lớp vi tính CT (Computed Tomography) : Chụp cắt lớp EBV (Epstein-Barr virus) : Virút Eptein-Barr EGJ (Esophagogastric Junction) : Đoạn nối thực quản - dạ dày FDA (Food and Drug Administration) : Cơ quan quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ HER2 (Human epidermal growth factor receptor 2) : Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô 2 IHC (immunohistochemistry) : Hóa mô miễn dịch ISH (in Situ Hybridization) : Phương pháp lai tại chỗ M (Metastases) : Di căn xa MBH : Mô bệnh học MMR (mismatch Repair) : Sửa chữa không phù hợp MSI (microsatellite Instability) : Mất ổn định vi vệ tinh N (Node) : Hạch NCCN (National Cancer Comprehensive : Mạng lưới phòng chống ung thư Network) Hoa Kỳ NCT : Người cao tuổi NGS (next generation sequencing) : Giải trình tự gen : Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ ORR (overall response rate) OS (overall survival) : Sống thêm toàn bộ
PCR (polymerase chain reaction) : Phản ứng chuỗi khuyếch đại gen PD-L1 (programmed cell death ligand-1) : Thụ thể ức chế chốt kiểm soát miễn dịch PET (Positron Emission Tomography) : Chụp cắt lớp phát xạ positron PFS (Progression – free survival) : Thời gian sống thêm không bệnh T (Tumor) : Khối u TLS : Tỉ lệ sống UT : Ung thư UTDD : Ung thư dạ dày WHO (World Health Organization) : Tổ chức y tế thế giới XT : Xạ trị
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Dịch tễ, yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày .................................................. 3 1.1.1. Dịch tễ ung thư dạ dày.................................................................................... 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ.......................................................................................... 4 1.2. Mô bệnh học và sinh học phân tử ........................................................... 5 1.2.1. Hình ảnh đại thể .................................................................................. 5 1.2.2. Phân loại vi thể .................................................................................... 5 1.2.3. Độ biệt hóa .......................................................................................... 8 1.2.4. Sinh học phân tử trong ung thư dạ dày ............................................... 8 1.3. Chẩn đoán ung thư dạ dày .................................................................... 12 1.3.1. Chẩn đoán xác định ........................................................................... 12 1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ................................................................. 20 1.3.3. Tầm soát ung thư dạ dày ................................................................... 21 1.4. Điều trị ung thư dạ dày .......................................................................... 22 1.4.1. Điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn bệnh. .................................... 22 1.4.2. Phẫu thuật .......................................................................................... 23 1.4.3. Hóa trị và điều trị toàn thân .............................................................. 32 1.4.4. Xạ trị.................................................................................................. 39 1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị ở người cao tuổi...................... 40 1.5.1. Sinh lý tuổi già và những ảnh hưởng tới điều trị: ............................. 40 1.5.2. Một số vấn đề về gây mê và phẫu thuật ở người cao tuổi ................ 43 1.5.3. Tác dụng phụ của hóa trị liệu ............................................................ 45 1.6. Một số nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày ......................................... 46 1.6.1. Một số nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày tại nước ta ..................... 46 1.6.2. Một số nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày trên thế giới................... 48 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 50 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 50 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 50 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 50
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................. 50 2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 50 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 50 2.3.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 50 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................... 51 2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ...................................................... 60 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................... 62 2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 62 2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................... 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 64 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới ............................................................................ 64 3.1.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện ............ 65 3.1.3. Bệnh mắc kèm ................................................................................... 65 3.1.4. Triệu chứng đau bụng ....................................................................... 66 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 67 3.1.6. Nội soi dạ dày.................................................................................... 68 3.1.7. Xét nghiệm máu trước mổ ................................................................ 69 3.1.8. Chất chỉ điểm khối u trước mổ ......................................................... 69 3.1.9. Siêu âm trước mổ .............................................................................. 70 3.1.10. Chụp cắt lớp vi tính trước mổ ......................................................... 70 3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật ................................................................... 71 3.2.1. Tổn thương dạ dày trong phẫu thuật ................................................. 71 3.2.2. Thời gian mổ ..................................................................................... 72 3.2.3. Phương pháp phẫu thuật.................................................................... 72 3.2.4. Số ngày nằm viện sau mổ ................................................................. 73 3.2.5. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. ........................................................ 73 3.2.6. Một số yếu tố liên quan đến giai đoạn bệnh ..................................... 75 3.3. Kết quả điều trị hóa chất sau mổ .......................................................... 76 3.3.1. Liều thuốc trong điều trị.................................................................... 76 3.3.2. Độc tính trên huyết sắc tố ................................................................. 76
3.3.3. Độc tính trên bạch cầu qua mỗi chu kỳ điều trị ................................ 77 3.3.4. Độc tính trên bạch cầu hạt................................................................. 78 3.3.5. Độc tính trên tiểu cầu ........................................................................ 78 3.3.6. Độc tính chung trên huyết học qua 6 chu kỳ .................................... 79 3.3.7. Độc tính trên men GOT .................................................................... 79 3.3.8. Độc tính trên men GPT ..................................................................... 80 3.3.9. Độc tính chung trên chức năng gan – thận qua 6 chu kỳ .................. 80 3.3.10. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện chán ăn ................................. 81 3.3.11. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện buồn nôn, nôn ...................... 81 3.3.12. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện tiêu chảy .............................. 82 3.3.13. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện hội chứng bàn tay - bàn chân ..... 82 3.3.14. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện thần kinh ngoại vi ................ 83 3.3.15. Các tác dụng phụ trên lâm sàng chung qua 6 chu kỳ...................... 83 3.3.16. Bệnh nhân chuyển phác đồ hóa chất ............................................... 84 3.4. Kết quả phẫu thuật kết hợp hóa chất phác đồ EOX .......................... 84 3.4.1. Thời gian sống thêm.......................................................................... 84 3.4.2. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm ............................. 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 96 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ........ 96 4.1.1. Tuổi, giới ........................................................................................... 96 4.1.2. Bệnh kèm theo................................................................................... 97 4.1.3. Thời gian khởi bệnh .......................................................................... 98 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 99 4.1.5. Kết quả nội soi bằng ống mềm ....................................................... 101 4.1.6. Kết quả chụp CLVT ........................................................................ 102 4.1.7. Siêu âm ổ bụng ................................................................................ 103 4.1.8. Một số kết quả cận lâm sàng khác .................................................. 103
4.2. Kết quả phẫu thuật .............................................................................. 104 4.2.1. Tổn thương dạ dày trong phẫu thuật ............................................... 104 4.2.2. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 105 4.2.3. Phương pháp phẫu thuật.................................................................. 106 4.2.4. Tai biến, biến chứng và máu truyền trong mổ ................................ 107 4.2.5. Số ngày nằm viện sau mổ ............................................................... 108 4.2.6. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ (phân loại TNM theo AJCC 2017) ..... 109 4.2.7. Kết quả mô bệnh học ...................................................................... 110 4.3. Kết quả điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ ............................................ 111 4.3.1. Liều thuốc........................................................................................ 111 4.3.2. Tác dụng không mong muốn .......................................................... 111 4.4. Kết quả phẫu thuật kết hợp hóa chất phác đồ EOX ........................ 118 4.4.1. Thời gian sống thêm........................................................................ 118 4.4.2. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm ........................... 121 KẾT LUẬN .............................................................................................. 126 KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 128 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC 2017 ....... 20 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC 2017 ............... 21 Bảng 1.3. Mức độ nạo vét hạch theo trường phái Nhật Bản ..................... 29 Bảng 2.1. Phân mức độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO trên huyết học và chức năng gan, thận ............................................................. 58 Bảng 2.2. Phân mức độ một số tác dụng phụ trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của WHO ........................................................................ 59 Bảng 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện .... 65 Bảng 3.2. Bệnh kèm theo của nhóm nghiên cứu....................................... 65 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh tim mạch của nhóm nghiên cứu ...................... 66 Bảng 3.4. Triệu chứng đau bụng ............................................................... 66 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 67 Bảng 3.6. Kết quả nội soi dạ dày bằng ống mềm...................................... 68 Bảng 3.7. Chỉ số huyết học và sinh hóa trước mổ .................................... 69 Bảng 3.8. Chỉ số các chất chỉ điểm khối u ................................................ 69 Bảng 3.9. Kết quả siêu âm ổ bụng............................................................. 70 Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương trên CLVT .............................................. 70 Bảng 3.11. Đánh giá tổn thương dạ dày trong phẫu thuật .......................... 71 Bảng 3.12. Thời gian mổ ............................................................................. 72 Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật ........................................................... 72 Bảng 3.14. Số ngày nằm viện sau mổ ......................................................... 73 Bảng 3.15. Phân loại TNM theo AJCC 2017 .............................................. 73 Bảng 3.16. Phân loại giai đoạn theo AJCC 2017 ........................................ 74 Bảng 3.17. Kết quả mô bệnh học ................................................................ 74 Bảng 3.18. Đối chiếu giai đoạn bệnh và tuổi .............................................. 75 Bảng 3.19. Đối chiếu giai đoạn bệnh và giới .............................................. 75
Bảng 3.20. Liều thuốc trong điều trị ........................................................... 76 Bảng 3.21. Độc tính trên huyết sắc tố ......................................................... 76 Bảng 3.22. Độc tính trên bạch cầu qua mỗi chu kỳ điều trị ........................ 77 Bảng 3.23. Độc tính trên bạch cầu hạt ........................................................ 78 Bảng 3.24. Độc tính trên tiểu cầu ................................................................ 78 Bảng 3.25. Độc tính chung trên hệ tạo huyết qua 6 chu kỳ ........................ 79 Bảng 3.26. Độc tính trên men GOT ............................................................ 79 Bảng 3.27. Độc tính trên men GPT ............................................................. 80 Bảng 3.28. Độc tính chung trên chức năng gan – thận qua 6 chu kỳ.......... 80 Bảng 3.29. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện chán ăn .......................... 81 Bảng 3.30. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện buồn nôn và nôn ............ 81 Bảng 3.31. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện tiêu chảy ........................ 82 Bảng 3.32. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện hội chứng bàn tay - bàn chân .................................................................................... 82 Bảng 3.33. Độc tính trên lâm sàng với biểu hiện thần kinh ngoại vi .......... 83 Bảng 3.34. Các tác dụng phụ trên lâm sàng chung qua 6 chu kỳ ............... 83 Bảng 3.35. Sống thêm toàn bộ theo năm .................................................... 85 Bảng 3.36. Sống thêm không bệnh ............................................................. 86 Bảng 3.37. Liên quan thời gian sống thêm với tuổi .................................... 87 Bảng 3.38. Liên quan thời gian sống thêm với giới .................................... 88 Bảng 4.1. So sánh vị trí tổn thương qua một số nghiên cứu ................... 105 Bảng 4.2. So sánh thời gian phẫu thuật qua một số nghiên cứu ............. 106 Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ sống thêm qua một số nghiên cứu ..................... 120
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ............................ 64 Biểu đồ 3.2. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm dùng đủ và không đủ 6 đợt hoá chất .......... 84 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm không bệnh của nhóm dùng đủ và không đủ 6 đợt hoá chất ... 85 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả thời gian sống thêm toàn bộ.... 86 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả thời gian sống thêm không bệnh....................................................................................... 87 Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm và nhóm tuổi ............................................................... 88 Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm và giới .......................................................................... 89 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm với bệnh tim kèm theo ................................................. 90 Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm với tình trạng thiếu máu ............................................... 91 Biểu đồ 3.10. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm với tình trạng gầy sút cân............................................. 92 Biểu đồ 3.11. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm với thời gian mổ ........................................................... 93 Biểu đồ 3.12. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm với kích thước khối u ................................................... 94 Biểu đồ 3.13. Biểu đồ Kaplan - Meier mô tả liên quan thời gian sống thêm với giai đoạn bệnh........................................................ 95
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến ống .............................. 5 Hình 1.2. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhú .............................. 6 Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhầy ............................ 7 Hình 1.4. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô kém kết dính ......................... 7 Hình 1.5. Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ ............................................................. 14 Hình 1.6. Ổ loét thân vị có nhuộm màu sinh thiết là ung thư biểu mô tuyến .... 15 Hình 1.7. Hình ảnh dày thành dạ dày trên CLVT .......................................... 16 Hình 1.8. Tổn thương ác tính T4N1 ............................................................... 18
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Globocan 2020, trên thế giới UTDD phổ biến thứ 5 trong các loại ung thư, là một trong ba nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới, sau ung thư phổi và ung thư gan, với 1 089 103 ca mới mắc, 768 793 ca tử vong, tỷ lệ mắc là 23,17 trên 100 000 dân. 1 Ung thư dạ dày gặp nhiều ở Đông Á, một số nước Nam Mỹ và Đông Âu. Tại Việt Nam, theo Globocan 2020 UTDD đứng hàng thứ 4 sau ung thư gan, phổi và vú ở nữ giới với 17906 ca mới mắc, 14615 ca tử vong, tỷ lệ mắc là 24,64 trên 100 000 dân. 1 Trong điều trị UTDD, phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị chính. Các nghiên cứu ở nước ta cho thấy, đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh tiến triển. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến bộ, nhưng kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển vẫn còn thấp.2,3 Chính vì vậy, để cải thiện tiên lượng của bệnh giai đoạn tiến triển, ngoài hoàn thiện phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn cổ điển, hiện nay các nghiên cứu tập trung điều trị đa mô thức như phẫu thuật kết hợp hóa chất, hóa - xạ phối hợp, miễn dịch, sinh học... đặc biệt phương pháp điều trị hóa trị toàn thân là rất cần thiết. 4-6 Một số nghiên cứu về điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật trong UTDD đã cho thấy có vai trò nhất định trong việc hạ thấp tỷ lệ tái phát, di căn và làm tăng thêm thời gian sống sau phẫu thuật cho người bệnh. 5,7,8 Phác đồ EOX được khuyến cáo sử dụng bởi mạng lưới ung thư quốc gia mỹ (NCCN) cũng như phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày của Bộ Y tế nước ta phát hành năm 20209 ít tác dụng không mong muốn hơn các phác đồ DCX hay ECX10 do vậy phù hợp hơn với người cao tuổi. Hiện nay phác đồ đã được Bảo hiểm Y tế chi trả toàn bộ chi phí.
2 Người cao tuổi (NCT) là người từ 60 tuổi trở lên theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Pháp lệnh về người cao tuổi năm 2000 của Ủy ban thường vụ Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. 11 Cùng với sự tiến bộ của Y học và điều kiện sống ngày càng được cải thiện, tỉ lệ người cao tuổi của nước ta ngày càng tăng và người cao tuổi vẫn có nhiều cống hiến cho xã hội. Năm 2017, NCT Việt Nam chạm ngưỡng 11% dân số chiếm khoảng 10,6 triệu người và dự kiến sẽ là 17,5% vào năm 2030 (khoảng 18,6 triệu người) và 28% vào năm 2050 (khoảng 32 triệu người). 12 Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam năm 2021 là 73,7 tuổi, vì vậy số người từ 60 tuổi trở lên mắc bệnh UTDD cũng tăng lên. NCT có đặc điểm là suy giảm chức năng của các cơ quan và mắc nhiều bệnh mạn tính, số lượng bệnh mạn tính tăng lên tỷ lệ thuận so với tuổi, người 60 tuổi có 50% mắc một đến hai bệnh mạn tính, người 80 tuổi có 50% mắc ba bệnh mạn tính. Do vậy, vấn đề điều trị phẫu thuật và hóa chất ở NCT nên được xem xét đến các nguy cơ của tuổi tác bởi vì có tình trạng suy giảm chức năng của nhiều cơ quan và có nhiều bệnh mạn tính kèm theo. Ở Việt Nam đến nay đã có nhiều nghiên cứu về điều trị UTDD, nhưng chưa có nghiên cứu sâu về điều trị UTDD trên NCT. Cụ thể nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất phác đồ EOX. Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật phối hợp hóa chất phác đồ EOX” thực hiện nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư dạ dày cao tuổi được cắt dạ dày triệt căn kèm điều trị hóa chất phác đồ EOX sau mổ tại Bệnh viện K và Bệnh viện E. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và hóa chất phác đồ EOX ở nhóm bệnh nhân này.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ, yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày 1.1.1. Dịch tễ ung thư dạ dày Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Globocal 2020, trên thế giới UTDD phổ biến thứ 5 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là 23,17/100 000 dân, là một trong ba nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới, sau ung thư phổi và ung thư gan. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe và Nam Âu. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan và Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc và Châu Phi. Tại Việt Nam UTDD phổ biến thứ 4 với tỷ lệ mắc là 24,64/100 000 dân. 1 Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày nói chung có xu hướng giảm ở hầu hết các quốc gia, bao gồm cả các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao như Nhật Bản cũng như các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh thấp như Úc. Đến năm 2035, ước tính tỷ lệ mắc bệnh ở 16 trong số 34 quốc gia đó sẽ giảm xuống dưới ngưỡng bệnh hiếm gặp (được định nghĩa là 06/100.000 dân/năm). Tuy nhiên, số lượng tuyệt đối các trường hợp ung thư dạ dày mới được dự đoán sẽ tăng ở phần lớn các quốc gia. Các quốc gia mới có thể tăng gấp đôi ở Canada, Cộng hòa Síp, Hàn Quốc, Slovakia và Thái Lan, trong khi giảm nhẹ ở một số quốc gia khác (Ví dụ: Bulgaria, Lithuania). Trong khi tỷ lệ mắc bệnh giảm hoặc ổn định được quan sát thấy ở những người từ 50 tuổi trở lên, Arnold và cộng sự đã dự đoán sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở những người dưới 50 tuổi ở 15 trong số 34 quốc gia, bao gồm Belarus, Chile, Hà Lan, Canada và Vương quốc Anh. 13 Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ, ở hầu hết các báo cáo đã được công bố. Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ UTDD tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 14. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xảy ra ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp. 4,15
4 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ Qua nghiên cứu cho thấy các yếu tố về môi trường, gen và một số bệnh lý có tính chất gia đình đóng vai trò trong bệnh sinh của UTDD. Nguyên nhân của UTDD có thể là tổ hợp của nhiều yếu tố gây nên. Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ UTBM dạ dày: - Nhiễm Helicobacter pylori: Nhiễm Helicobacter pylori có liên quan đến việc tăng khoảng sáu lần nguy cơ ung thư biểu mô tuyến của dạ dày bao gồm cả loại típ ruột và típ lan tỏa. 16 - Thức ăn: + Thực phẩm bảo quản bằng muối. + Các hợp chất nitroso: Chế độ ăn nhiều thức ăn chiên rán, thịt chế biến, cá, rượu và ăn ít rau, trái cây, sữa và vitamin A có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư biểu mô dạ dày trong một số nghiên cứu dịch tễ học. 17 - Béo phì: tăng nguy cơ UTDD vùng tâm vị. 18 - Hút thuốc: Một phân tích tổng hợp của 42 nghiên cứu ước tính rằng hút thuốc tăng nguy cơ mắc UTDD lên khoảng 1,53 lần và cao hơn ở nam giới. 19 - Phơi nhiễm nghề nghiệp: có một số bằng chứng cho thấy các nghề trong khai thác than và thiếc, chế biến kim loại (đặc biệt là thép và sắt) và các ngành sản xuất cao su dẫn đến tăng nguy cơ UTDD. 20 - Epstein-Barr Virus (EBV): người ta ước tính rằng từ 5 đến 10 phần trăm các ca ung thư dạ dày trên toàn thế giới có liên quan đến EBV. 21 - Tình trạng kinh tế xã hội: nguy cơ mắc UTDD đoạn xa tăng lên khoảng gấp đôi ở những quần thể dân số có tình trạng kinh tế xã hội thấp. Ngược lại, UTDD đoạn gần có liên quan đến tầng lớp kinh tế xã hội cao hơn. 22 - Tiền sử phẫu thuật: tăng nguy cơ mắc UTDD sau ở người có tiền sử phẫu thuật dạ dày. 23,24 - Những người có tiền sử chiếu xạ ổ bụng: nguy cơ UTDD tăng cao đã được báo cáo ở những người trưởng thành có tiền sử xạ trị ung thư tinh hoàn và bệnh Hodgkin. 25
5 1.2. Mô bệnh học và sinh học phân tử: Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTDD. Xét nghiệm mô bệnh học sau mổ còn giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán mô bệnh học chính xác khi nội soi cần sinh thiết 06 đến 08 mảnh vùng rìa tổn thương. Sinh thiết còn giúp tìm vi khuẩn Helicobacter Pylori qua nhận dạng, qua xét nghiệm mô học, qua nuôi cấy. 1.2.1. Hình ảnh đại thể  Phân loại của Borrmann (1926) hiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi, chia thành 4 típ: - Típ I: thể sùi, u sùi vào lòng dạ dày, loét và dễ chảy máu. - Típ II: thể loét không xâm lấn, loét sâu vào thành dạ dày, bờ gồ cao. - Típ III: thể loét xâm lấn, không rõ giới hạn, đáy ổ loét thâm nhiễm cứng. - Típ IV: thể thâm nhiễm lan tỏa, tổn thương dạ dày thường lan rộng, giới hạn không rõ, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng.  Phân loại của hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản chia đại thể thành 6 típ: típ 0 (0I, 0IIa, 0IIb, 0IIc, 0III). Típ 1, 2, 3, 4 giống như Borrmann, thêm típ 5 không được xếp loại. 26 1.2.2. Phân loại vi thể  Phân loại vi thể theo WHO (2010) 27  Ung thư biểu mô tuyến ống Hình 1.1. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến ống 27
6 Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc ống thẳng hoặc chia nhánh có kích thước khác nhau trong một vi trường. Các tế bào u hình trụ, hình khối hoặc thấp dẹt tiết chất nhầy, có thể có tế bào sáng. Mức độ biệt hóa của tế bào thay đổi từ thấp đến cao. 28 Một biến thể kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung thư biểu mô tuyến đặc. Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lympho thì được gọi là ung thư biểu mô thể tủy (medullary carcinomas). 29  Ung thư biểu mô tuyến nhú Hình 1.2. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhú 27 Là thể ung thư biệt hóa cao, u có cấu trúc nhú thẳng hoặc chia nhánh, một số trường hợp có hình ảnh hỗn hợp giữa ống tuyến và nhú (papillotubular). Tế bào u hình trụ hoặc hình chữ nhật được hỗ trợ bằng mô liên kết sợi, mức độ bất thường của tế bào và chỉ số phân bào thay đổi, có thể gặp nhân không điển hình. U xâm lấn cấu trúc tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc giai đoạn bệnh. Mô đệm thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào) đôi khi viêm cấp tính.  Ung thư biểu mô tuyến nhầy Thể này được xác định khi trên 50% các tế bào u chế nhầy ngoại bào. Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u loại này là các tuyến được tạo bởi lớp biểu mô màng nhầy cùng tiết ra chất nhầy, tế bào u tạo thành chuỗi hay cụm tế bào trôi nổi tự do trong các hồ chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn).
7 Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhầy 27  Ung thư biểu mô kém kết dính bao gồm tế bào nhẫn và các biến thể Ung thư biểu mô kém kết dính là thể mà các tế bào đứng biệt lập nhau hay liên kết rất lỏng lẻo bao gồm: - Thể tế bào nhẫn: u có chủ yếu hay toàn bộ là tế bào nhẫn có đặc điểm tế bào là bào tương sáng và nhân bị đẩy lệch về một phía sát màng tế bào tạo hình ảnh “tế bào nhẫn”. Đôi khi các tế bào nhẫn có thể xắp xếp giống như tuyến và có thể kết hợp với các thể kém liên kết khác. - Các thể ung thư biểu mô kém liên kết khác: bao gồm các tế bào ung thư như tế bào biểu mô hay tế bào lympho. Đôi khi có thể hiển thị hạt nhân bất thường, kỳ lạ hay một hỗn hợp các loại tế bào khác nhau có thể có mặt vài tế bào nhẫn. Hình 1.4. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô kém kết dính 27