Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại Tiền Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:203

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại Tiền Giang" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỉ suất tử vong và tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 1 năm; Xác định một số yếu tố liên quan độc lập với nguy cơ tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 năm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại Tiền Giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TẠI TIỀN GIANG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TẠI TIỀ N GIANG CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62.72.01.47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. CAO PHI PHONG TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Văn Dũng
ii MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình và biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4 1.1. Tổng quan về đột quỵ thiếu máu não cục bộ ............................................. 4 1.2. Một số vấn đề về tử vong sau đột quỵ thiếu máu não............................... 14 1.3. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát ............................................................... 21 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có lên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB cấp ............................................................................. 28 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 38 2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 38 2.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 38 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................... 39 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 39 2.5. Các biến số trong nghiên cứu ........................................................................... 41 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ........................................ 48 2.7. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................... 50 2.8. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................ 51
iii 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 53 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 54 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ......................................................... .55 3.2. Tỉ suất tử vong và tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian 61 3.3. Các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ ........................................................................................................................................ 63 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 85 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ......................................................... 85 4.2. Tỉ suất tử vong và tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian ............................................................................................ 90 4.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ .............................................................................. 97 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 129 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu. Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu. Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu Phụ lục 4: Thang điểm Rankin hiệu chỉnh Phụ lục 5: Thang điểm hôn mê Glasgow Phụ lục 6: Thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ
iv Phụ lục 7: Phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo TOAST Phụ lục 8: Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị Morisky-8 mục. Phụ lục 9: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Thuật ngữ Tiếng Anh Thuật ngữ Tiếng Việt ACCORD Action to Control Hành động để kiểm soát Cardiovascular Risk in iabetes nguy cơ tim mạch ở bệnh tiểu đường AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ARIC Atherosclerosis Risk in Nguy cơ xơ vữa động mạch Communities trong cộng đồng BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CRNN Chưa rõ nguyên nhân CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính ĐLC Độ lệch chuẩn ĐQTMN Đột quỵ thiếu máu não ĐTĐ Đái tháo đường ECG Electrocardiography Điện tâm đồ ESRS Essen Stroke Risk Score Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng cao Cholesterol HR Hazard Ratio Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại) Hs-CRP High sensitivity C Reactive Protein phản ứng C siêu nhạy Protein ICD International Classification Phân loại bệnh quốc tế Diseases IL Interleukin INR International Normalized Ratio Tỉ số chuẩn hóa quốc tế KTC Khoảng tin cậy LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng thấp Cholesterol MRI Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hưởng từ NCEP-ATP III National Cholesterol Education Chương trình Điều trị và Program-Adult Treatment Panel Giáo dục quốc gia (Mỹ) về III Cholesterol cho người lớn lần thứ III
vi NICE National Institute for Health Viện quốc gia về Sức khỏe and Care Excellence và Chăm sóc NMCT Nhồi máu cơ tim NMN Nhồi máu não NOMASS Northern Manhattan Stroke Nghiên cứu về đột quỵ miền Study Bắc Manhattan OR Odds Ratio Tỉ số số chênh PROGRESS Perindopril Protection against Nghiên cứu về Perindopril Recurrent Stroke Study trong dự phòng đột quỵ tái phát RR Relative Risk Nguy cơ tương đối SPARCL Stroke Prevention by Dự phòng đột quỵ bằng cách Aggressive Reduction in làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol Level Cholesterol máu THA Tăng huyết áp TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não thoáng qua TMNCB Thiếu máu não cục bộ TOAST Trial of Org 10172 in Acute Thử nghiệm dùng Org trong Stroke Treatment điều trị đột quỵ XVĐM Xơ vữa động mạch YTNC Yếu tố nguy cơ
vii DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy Incidence Tỉ lệ mới mắc Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết Lost to follow up Mất theo dõi Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Recurrence risk Nguy cơ tái phát Recurrent stroke Đột quỵ tái phát Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ Stroke recurrence Tái phát đột quỵ Survival analysis Phân tích sống còn
viii DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST.................................................................................................9 Bảng 1.2 Tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 1 tháng qua một số nghiên cứu.................. ....................................................................................14 Bảng 1.3. Tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 3 tháng qua một số nghiên cứu........................................................................................................15 Bảng 1.4 Tỉ suất tử vong tích lũy tại thời điểm 1 năm qua một số nghiên cứu ........................................................................................................16 Bảng 1.5 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 tháng qua một số nghiên cứu............................................................................................22 Bảng 1.6 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 3 tháng qua một số nghiên cứu............................................................................................23 Bảng 1.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm qua một số nghiên cứu.........................................................................................24 Bảng 3.1 Các đặc điểm về dân số học…………………….................................55 Bảng 3.2 Đặc điểm của một số yếu tố liên quan đến tiền sử..............................55 Bảng 3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan đến nguy cơ mạch máu...............................56 Bảng 3.4 Tỉ lệ một số yếu tố biểu hiện lâm sàng…………................................57 Bảng 3.5 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST................................................................................59 Bảng 3.6 Đặc điểm của một số yếu tố cận lâm sàng...........................................59 Bảng 3.7 Một số đặc điểm điều trị sau khi ra viện..............................................60 Bảng 3.8 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố
ix dân số học và tử vong…..................................................................64 Bảng 3.9 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đến tiền sử và tử vong..……..............................................65 Bảng 3.10 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ mạch máu và tử vong...........................................................66 Bảng 3.11 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố biểu hiện lâm sàng và tử vong............................................................67 Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST và tử vong...........................................................................................68 Bảng 3.13 Phân tích hồi quy Cox đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tử vong (mô hình 1)…………………..............................69 Bảng 3.14 Phân tích hồi quy Cox đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tử vong (mô hình 2).....................................................70 Bảng 3.15 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố dân số học và tái phát đột quỵ............................................................71 Bảng 3.16 Phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan đến tiền sử và tái phát đột quỵ.........................................................................72 Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ mạch máu và tái phát đột quỵ...............................................73 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố biểu hiện lâm sàng và tái phát đột quỵ...............................................75 Bảng 3.19 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa phân nhóm nguyên nhân quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST và tái phát đột quỵ...................................................................................76 Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố
x cận lâm sàng và tái phát đột quỵ.........................................................76 Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố điều trị sau ra viện và tái phát đột quỵ................................................77 Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tái phát đột quỵ (mô hình 1)………………..…………...79 Bảng 3.23 Phân tích hồi quy Cox đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tái phát đột quỵ (mô hình 2) ............................................80 Bảng 3.24 Phân tích hồi quy Cox đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tái phát đột quỵ (mô hình 3)……………...……………...81 Bảng 3.25 Tổng hợp các yếu tố liên quan đến tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB cấp.......................................................................................82
xi DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Tên hình hoặc biểu đồ Trang Hình 1.1. Tổn thương do xơ vữa động mạch cảnh trong.................................5 Hình 1.2. Hình ảnh về nguồn gốc gây lấp mạch tiềm ẩn.................................7 Biểu đồ 3.1. Tỉ suất tử vong tích lũy theo thời gian.............................................62 Biểu đồ 3.2. Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong mọi nguyên nhân62 Biểu đồ 3.3. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tời gian..................................63 Biểu đồ 3.4. Phương trình sống còn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột quỵ.63
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là căn bệnh phổ biến, tác động lớn đến sức khỏe cộng đồng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới, tạo ra gánh nặng rất lớn cho gia đình và xã hội. Trong năm 2019, trên toàn cầu có 12,2 triệu người mới mắc đột quỵ, tổng số đột quỵ hiện mắc là 101,5 triệu người, trong đó đột quỵ do thiếu máu não cục bộ là 77,2 triệu người và trong tất cả các trường hợp đột quỵ, đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm 87% 1. Từ năm 1990 đến 2019, số người chết do đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên toàn cầu đã tăng từ 2,04 triệu người lên 3,29 triệu người và dự đoán sẽ tăng thêm lên 4,90 triệu người vào năm 2030 2. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ nhưng tỉ lệ tử vong và tái phát của căn bệnh này vẫn còn cao. Trong năm 2019, trên toàn cầu có 6,6 triệu người tử vong do đột quỵ, trong số đó tử vong do đột quỵ thiếu máu não cục bộ là 3,3 triệu người 1. Nguy cơ tử vong sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ (TMNCB) cao nhất trong tháng đầu tiên và tăng dần tại các thời điểm trong năm. Điển hình, theo Chaudhary và cộng sự thì tỉ suất tử vong tích lũy do mọi nguyên nhân trong năm đầu tiên trên bệnh nhân đột quỵ TMNCB tại thời điểm 30 ngày, 90 ngày và 1 năm lần lượt là 6,8%, 9,7% và 16% 3 . Theo đó, một số yếu tố liên quan độc lập đến tử vong trong nghiên cứu này bao gồm tuổi trên 65, rung nhĩ, suy tim, tiền sử đột quỵ. Bên cạnh đó, đột quỵ tái phát cũng đang là vấn đề được nhiều người quan tâm. Đột quỵ tái phát thường dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn, mức độ tàn tật lớn hơn, chi phí điều trị tăng lên so với biến cố đột quỵ lần đầu. Nguy cơ tái phát đột quỵ cao nhất trong năm đầu tiên sau đột quỵ TMNCB và giảm dần trong các năm sau đó. Cụ thể, theo Buenaflor và cộng sự thì tỉ lệ đột quỵ tái phát năm thứ nhất là 12,8%, năm thứ
2 hai là 6,3% và năm thứ ba là 5,1% . Một số yếu tố liên quan đến đột quỵ tái phát thường gặp bao gồm tuổi, tiền sử đột quỵ, tiền sử nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, đái tháo đường, không dùng thuốc statin, không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB với thời gian theo dõi kéo dài. Tại Việt Nam, số lượng các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này với thời gian theo dõi đến 1 năm còn khiêm tốn. Điển hình, nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 11,6%, tích lũy sau 3 tháng là 19,9%, 1 năm là 25,1%, đến cuối nghiên cứu (2,2 năm) là 38,2% và tỉ lệ tái phát tích lũy sau 1 năm là 8,4%, sau 2,2 năm là 15,2%. Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là bệnh nhân nhồi máu não có tắc động mạch cảnh trong. Thêm vào đó, nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng và cộng sự tại khu vực Tây Nguyên cho thấy tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt tương ứng là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3%. Trong nghiên cứu này, tác giả chưa phân tích các các yếu tố liên quan đến tử vong sau đột quỵ TMNCB cấp. Tiền Giang là một tỉnh ở đồng bằng sông Cửu Long thuộc khu vực Tây Nam Bộ, người dân sinh sống chủ yếu bằng nghề nông. Trình độ người dân ở một số nơi còn hạn chế, đang trong giai đoạn già hóa dân số, một bộ phận người dân sống một mình do con cháu đi làm ở xa và đặc biệt là thói quen uống rượu bia. Số bệnh nhân đột quỵ đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang khá đông và năm sau cao hơn năm trước. Cụ thể, số trường hợp đột quỵ não nhập viện điều trị tại bệnh viện chúng tôi trong năm 2018, 2019 và 2020 lần lượt là 2956, 2971 và 3016 trường hợp. Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy những người sống sót sau đột quỵ thiếu máu cục bộ có nguy cơ tử vong và tái phát cao so với dân số chung. Tuy nhiên, những dữ liệu về tỉ suất và
3 các yếu tố liên quan đến tử vong, tái phát sau đột quỵ TMNCB tại thời 1 năm tại tỉnh Tiền Giang vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các số liệu về tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB rất hữu ích để đánh giá hiệu quả của việc điều trị cũng như phòng ngừa thứ phát đột quỵ tại tỉnh nhà. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ suất tử vong và tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 1 năm. 2. Xác định một số yếu tố liên quan độc lập với nguy cơ tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 năm.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ 1.1.1. Định nghĩa đột quỵ - Theo Tổ chức Y tế thế giới, đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não, khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não). Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não 4,5. - Đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay còn gọi là nhồi máu não là tình trạng tế bào não bị tổn thương và chết do tắc mạch, co mạch, lấp mạch máu đến nuôi một vùng não. Nhồi máu não có thể gây nên tổn thương não kéo dài và không hồi phục. Vị trí và mức độ tổn thương của não tùy thuộc vào vị trí mạch máu não bị tắc nghẽn 6. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não Đột quỵ thiếu máu não có thể chia nhỏ thành 3 cơ chế chính: huyết khối, lấp mạch và huyết động 7. 1.1.2.1. Huyết khối Thông thường, huyết khối là chỉ tình trạng tắc nghẽn mạch máu do quá trình tắc tại chỗ bên trong một hay nhiều mạch máu. Lòng mạch bị hẹp hay tắc nghẽn do sự thay đổi của thành mạch hoặc sự hình thành những cục huyết khối chồng lên nhau. Sự xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu của những động mạch lớn ở trong sọ và ngoài sọ. Đôi khi, một cục huyết khối hình thành bên trong
5 lòng mạch do bệnh lý về huyết học nguyên phát, chẳng hạn như bệnh đa hồng cầu, tăng tiểu cầu hay tình trạng tăng đông. Ít thấy hơn, những động mạch nhỏ và nhánh xuyên của động mạch nội sọ bị tổn thương do tăng huyết áp hơn là do quá trình xơ vữa động mạch. Trong những trường hợp như vậy, sức căng của động mạch tăng lên dẫn đến sự phì đại của lớp trung mạc và sự lắng đọng của fibrin bên trong thành mạch, tiến trình này sẽ xâm lấn dần lòng mạch đã nhỏ sẵn. Bệnh học ít thấy của mạch máu dẫn đến tắc mạch bao gồm: (1) Loạn sản sợi cơ, sự phát triển quá mức của lớp trung mạc và nội mạc làm ảnh hưởng đến sự co mạch và kích thước lòng mạch máu, (2) Viêm động mạch, đặc biệt là Takayasu hay kiểu tế bào khổng lồ, (3) Sự bóc tách thành mạch, thường cục huyết khối ở trong hay ngoài lòng mạch gây tắc tạm thời mạch máu, (4) Xuất huyết trong mảng xơ vữa, dẫn đến tổn thương lòng mạch cấp tính hay mãn tính. Sự co mạch khu trú với cường độ mạnh có thể dẫn đến giảm lưu lượng máu và huyết khối. Sự dãn mạch cũng có thể thay đổi lưu lượng máu cục bộ và cục huyết khối tạo nên ở những đoạn dãn mạch. Hình 1.1.Tổn thương do xơ vữa động mạch cảnh trong. (Nguồn: Caplan. (2009), “Caplan’s stroke”, A clinical approach, fourth edition, pp.25 7) A: mảng xơ vữa. B: mảng xơ vữa gây tắc mạch với tiểu cầu và fibrin.
6 C: mảng xơ vữa với huyết khối gây tắc mạch máu. D: Đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch của huyết khối động mạch cảnh trong. 1.1.2.2. Lấp mạch Trong lấp mạch não, chất gây tắc mạch được tạo thành ở một nơi khác không thuộc hệ thống mạch máu trong một động mạch và gây tắc dòng chảy. Sự tắc dòng chảy này có thể tạm thời hay kéo dài vài giờ đến vài ngày trước khi di chuyển đến đoạn xa. Ngược lại với huyết khối, việc tắc lòng mạch máu trong lấp mạch thì không bắt nguồn từ bên trong động mạch bị tắc. Những chất gây tắc mạch thường xuất phát từ tim, hay từ những động mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đốt sống và những tĩnh mạch hệ thống. Lấp mạch từ tim: Những nguyên nhân quan trọng của đột quỵ lấp mạch từ tim bao gồm rung nhĩ không do bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó rung nhĩ không do bệnh van tim là nguyên nhân thường gặp nhất với cơ chế phổ biến là cục máu đông được hình thành trong tâm nhĩ hoặc tiểu nhĩ rồi đi vào hệ tuần hoàn và gây lấp mạch não 8. Lấp mạch từ động mạch đến động mạch: Thông thường do cục máu đông, khối tiểu cầu (platelet clump), những mảng xơ vữa vỡ ra từ những mạch máu gần. Cục máu đông xuất phát từ những tĩnh mạch hệ thống di chuyển đến não thông qua những khiếm khuyết từ tim như thông liên nhĩ, tồn tại lỗ bầu dục, lấp mạch đảo nghịch (paradoxical embolism). Ngoài ra, đôi khi khí, mỡ, chất phóng xạ từ thuốc tiêm, vi khuẩn, thể ngoại lai và những tế bào u đi vào hệ thống mạch máu và gây lấp mạch não. Ngoài ra, trong cơ chế tắc mạch này còn có bệnh mạch máu nhỏ, ý muốn nói đến sự tắc nghẽn các động mạch xuyên nhỏ có kích thước từ 30 đến 300µm.
7 Trong khi đó, nhồi máu não lỗ khuyết được dùng để chỉ những trường hợp nhồi máu não do tắc nghẽn các động mạch nhỏ ở trong não qua cơ chế huyết khối - xơ vữa hoặc thoái hóa mỡ-kính. Hình 1.2. Hình ảnh về nguồn gốc gây lấp mạch tiềm ẩn (Nguồn: Caplan. (2016), “Caplan’s Stroke”, A Clinical Approach, Fifth Edition, pp. 22 9). a: huyết khối trong thành tim. b: di chuyển qua van tim. c: Mảng bám động mạch chủ. d: lấp mạch từ huyết khối động mạch cảnh. e: NMN vỏ não thuộc vùng cung cấp máu đoạn xa ĐM não trước do tắc mạch