Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:192

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020; Xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis; Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG ĐỖ THỊ THÚY NGA NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG ĐỖ THỊ THÚY NGA NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Bệnh truyền nhiễm và Các bệnh nhiệt đới Mã số : 972 01 09 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Trần Minh Điển 2. PGS.TS. Phùng Thị Bích Thủy HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023 Người viết cam đoan Đỗ Thị Thúy Nga
LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Trần Minh Điển, Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương. Người thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án. PGS.TS. Phùng Thị Bích Thủy, Phụ trách khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương. Người thầy đã hướng dẫn, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. PGS.TS. Cao Bá Lợi, PGS.TS. Hoàng Vũ Hùng, GS.TS. Nguyễn Văn Kính, GS.TS. Phạm Ngọc Đính, TS. Hoàng Xuân Sử cùng các Thầy, Cô trong các hội đồng từ khi thực hiện nghiên cứu cho đến nay đã quan tâm và dành cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Các Thầy, Cô Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương, tập thể cán bộ phòng Khoa học - Đào tạo đã tổ chức và tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong thời gian học tập. Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các anh, chị em, đồng nghiệp Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm, khoa Vi sinh, khoa Xét nghiệm Huyết học, khoa Xét nghiệm Hóa sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Nhi Trung ương luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này. Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã hợp tác và nhiệt tình tham gia nghiên cứu giúp tôi hoàn thành luận án này. Gia đình, người thân đã luôn bên cạnh tôi, chia sẻ khó khăn, động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023 Tác giả luận án Đỗ Thị Thúy Nga
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AC Adenylate cyclase Adenylate cyclase aPV/ACV Acellular Pertussis vaccine Vắc xin ho gà vô bào Acute respiratory distress Hội chứng suy hô hấp cấp ARDS syndrome BC Bạch cầu Centers for Disease Control Trung tâm dự phòng và kiểm soát CDC and Prevention bệnh tật CRP C_ reaction protein Protein C phản ứng Ct Cycle threshold Chu kỳ ngưỡng Direct Fluorescent Kháng thể huỳnh quang trực tiếp DFA Antibody DNA Deoxyribonucleic acid Axit deoxyribonucleic Diphtheria, Tetanus, Vắc xin bạch hầu, uốn ván, ho gà DTP Pertussis vaccine Extracorporeal membrane Oxy hóa màng ngoài cơ thể ECMO oxygenation Enzyme-linked Phản ứng hấp thụ miễn dịch gắn ELISA immunosorbent assay men Filamentous hemagglutinin Chất kết dính hemagglutinin dạng FHA adhesin sợi Fim Fimbriae Kháng nguyên fimbriae GPI Global Pertussis Innitiative Đồng thuận ho gà toàn cầu International organization Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế ISO for Standardization) Lym Bạch cầu Lympho Minimum Inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu MIC Concentration Multi Locus Variable Phân tích số lần lặp đối xứng MLVA Number of Tandem nhiều locus khác nhau Repeats (VNTR) Analysis
Macrolide resistance MRBP Bordetella pertussis Ho gà kháng Macrolide MT MLVA type Kiểu gen MLVA NIID National Institute of Viện nghiên cứu các bệnh truyền Infectious Diseases nhiễm quốc gia (Nhật Bản) N-terminal pro B type Peptide lợi niệu loại B đầu tận N NT-proBNP natriuretic peptide PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuếch đại chuỗi Pertussis immune globulin Globulin miễn dịch đặc hiệu ho P-IGIV intravenous gà truyền tĩnh mạch PLT Platelet Tiểu cầu PT/Ptx Pertussis toxin Độc tố ho gà RNA Ribonucleic acid Axit ribonucleic mRNA Messenger RNA ARN thông tin rRNA Ribosomal RNA ARN ribosome tRNA Transfer RNA ARN vận chuyển RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp TAĐMP Tăng áp lực động mạch phổi TCMR Tiêm chủng mở rộng TCT Tracheal cytotoxin Độc tố tế bào khí quản Vắc xin uốn ván, bạch hầu (hàm Td Tetanus, diphtheria vaccine lượng thấp) Tetanus, diphtheria, Vắc xin uốn ván, bạch hầu (hàm TdaP acellular Pertussis vaccine lượng thấp), ho gà vô bào Variable Number Tandem Số lần lặp lại song song VNTR Repeat WHO World health organization Tổ chức Y tế thế giới wPV Wholecell Pertussis vaccine Vắc xin ho gà toàn tế bào (WCV/wP)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Đại cương bệnh ho gà ............................................................................. 3 1.1.1. Dịch tễ bệnh ho gà ........................................................................... 3 1.1.2. Căn nguyên gây bệnh ho gà ............................................................. 5 1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà ......................................................... 6 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh ho gà ..................... 8 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà ........................................................ 8 1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................. 11 1.2.3. Chẩn đoán bệnh ho gà ................................................................... 14 1.2.4. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 16 1.2.5. Biến chứng bệnh ho gà .................................................................. 17 1.2.6. Các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng ......................................... 20 1.3. Các đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của Bordetella pertussis ....................................................................................................... 21 1.3.1. Cơ chế kháng kháng sinh nhóm Macrolide ................................... 21 1.3.2. Đột biến kháng Macrolide của Bordetella pertussis ..................... 23 1.3.3. Tình hình nghiên cứu về ho gà kháng kháng sinh ......................... 24 1.3.4. Tính đa hình gen của Bordetella pertussis .................................... 27 1.4. Điều trị bệnh ho gà ............................................................................... 29 1.4.1. Nguyên tắc điều trị......................................................................... 29 1.4.2. Điều trị đặc hiệu............................................................................. 29 1.4.3. Điều trị triệu chứng ........................................................................ 31 1.4.4. Điều trị biến chứng ........................................................................ 32 1.4.5. Chăm sóc ....................................................................................... 34 1.4.6. Phòng bệnh .................................................................................... 35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Mục tiêu 1 ............................................................................................. 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 38 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 39 2.1.3. Thời gian thực hiện ........................................................................ 39 2.1.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 39 2.2. Mục tiêu 2 ............................................................................................. 43 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 43 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 43 2.2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 44 2.2.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 44 2.3. Mục tiêu 3 ............................................................................................. 46 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 46 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 46 2.3.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 46 2.3.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 46 2.3.5. Các thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu .......................... 47 2.4. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 48 2.4.1. Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi ................................. 48 2.4.2. Xác định các chỉ số huyết học ....................................................... 48 2.4.3. Xác định các chỉ số sinh hóa ......................................................... 49 2.4.4. Kỹ thuật Real-time PCR xác định Bordetella pertussis ................ 49 2.4.5. Kỹ thuật lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu .......................... 51 2.4.6. Kỹ thuật Real-time PCR vòng kép (duplex Cycleave Real-Time PCR) để xác định đột biến A2047G ........................................................ 52 2.4.7. Kỹ thuật phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen ........... 53 2.4.8. Các xét nghiệm vi sinh khác .......................................................... 54 2.4.9. Chẩn đoán hình ảnh ....................................................................... 55
2.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ............................................ 55 2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi ................................................... 55 2.5.2. Suy hô hấp ..................................................................................... 55 2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi ...................... 56 2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà nặng......................................... 56 2.6. Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số .................................... 56 2.6.1. Quy trình thu thập số liệu .............................................................. 56 2.6.2. Khống chế sai số: ........................................................................... 56 2.6.3. Quản lý và phân tích số liệu .......................................................... 57 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 58 2.8. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 59 Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 60 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019-2020........................................................... 60 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ......................................... 60 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà ...................................................... 65 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ho gà ............................................... 69 3.2. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình của vi khuẩn ........................................................................ 77 3.2.1. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng Macrolide ................................................................................................. 77 3.2.2. Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen .................................................. 82 3.3. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị ............. 85 3.3.1. Tỷ lệ bệnh nặng ............................................................................. 85 3.3.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng .................................... 85 3.3.3. Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện ............................................... 93 3.3.4. Kết quả điều trị .............................................................................. 97
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 100 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020 ....................................................... 100 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ....................................... 100 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà .................................................... 103 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 108 4.1.4. Tình trạng bội nhiễm ................................................................... 111 4.2. Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis ........................................................................ 111 4.2.1. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide.. 111 4.2.2. Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis ................... 114 4.3. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị ........... 119 4.3.1. Tỷ lệ bệnh ho gà nặng.................................................................. 119 4.3.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng .................................. 119 4.3.3. Các liệu pháp điều trị ................................................................... 123 4.3.4. Kết quả điều trị bệnh nhi ho gà.................................................... 125 4.4. Hạn chế của đề tài............................................................................... 127 KẾT LUẬN .................................................................................................. 128 KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 130 TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI ............................................................... 131 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà .................................................... 10 Bảng 1.2: Cấu trúc lặp (VNTRs) của vi khuẩn Bordetella pertussis............. 28 Bảng 2.1: Cách đo lường và thu thập các biến số .......................................... 41 Bảng 2.2: Trình tự đoạn mồi cho các cấu trúc lặp VNTR ............................. 54 Bảng 3.1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu ......................................... 60 Bảng 3.2: Thời điểm nhập viện của trẻ mắc ho gà ......................................... 65 Bảng 3.3: Các triệu chứng bệnh theo nhóm tuổi ............................................ 67 Bảng 3.4: Một số biến chứng thường gặp theo nhóm tuổi............................. 68 Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi............................................................................................ 69 Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo nhóm tuổi .................................................................. 70 Bảng 3.7: Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm .................. 71 Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu ............................................................................ 71 Bảng 3.9: Một số chỉ số xét nghiệm máu ....................................................... 72 Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct của xét nghiệm Real-time PCR ho gà ....................................................................................... 74 Bảng 3.11: Tình trạng bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác.............................. 75 Bảng 3.12: Tỷ lệ bội nhiễm theo nhóm tuổi ..................................................... 76 Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và không tiêm chủng ........................................................................... 78 Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến ................. 79 Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và không có đột biến A2047G ............................................................ 80 Bảng 3.16: Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B. pertussis có đột biến A2047G... 83
Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng ....... 85 Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng.... 86 Bảng 3.19: Thời gian xuất hiện cơn ho kịch phát liên quan đến bệnh nặng ... 87 Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng ... 88 Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong ....................... 90 Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác ...................................................................... 91 Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức độ bệnh nặng ................................................................................... 92 Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng... 92 Bảng 3.25: Kết quả Real-time PCR ho gà sau điều trị ..................................... 98 Bảng 4.1: So sánh các triệu chứng thường gặp qua các nghiên cứu ...........105
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018....... 4 Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis ........................................................ 5 Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà .................................................. 7 Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh......... 8 Hình 1.5: Độ nhạy tương đối của lâm sàng và các loại xét nghiệm ............. 13 Hình 1.6: Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide ....................... 22 Hình 1.7: Tỷ lệ B. pertussis kháng Macrolide (MRBP) trên thế giới .......... 26 Hình 1.8: Xu hướng biến đổi kiểu gen MLVA của Bordetella pertussis theo loại vắc xin sử dụng ..................................................................... 29 Hình 1.9: Sơ đồ xử trí tăng bạch cầu ở trẻ nhỏ mắc ho gà nặng .................. 34 Hình 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà theo Đồng thuận ho gà toàn cầu (GPI) 2011 ................................................................................... 38 Hình 2.2: Quá trình tách chiết DNA ............................................................. 50 Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 59 Hình 3.1: Loại vắc xin và số mũi tiêm chủng .............................................. 62 Hình 3.2: Nguồn phơi nhiễm ....................................................................... 63 Hình 3.3: Phân bố bệnh theo các tháng trong năm ...................................... 63 Hình 3.4: Bản đồ phân bố ca bệnh ho gà ..................................................... 64 Hình 3.5: Các triệu chứng khởi phát ............................................................. 65 Hình 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp ............................................ 66 Hình 3.7: Một số triệu chứng thực thể thường gặp ...................................... 67 Hình 3.8: Một số biến chứng của bệnh ho gà .............................................. 68 Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo thời gian ......................................................... 70 Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP ...... 72 Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực ................... 73 Hình 3.12: Diễn biễn của chu kỳ ngưỡng theo thời gian ................................ 74
Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide ....................... 77 Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý ......... 78 Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B. pertussis ...................... 82 Hình 3.16: Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B. pertussis .............. 83 Hình 3.17. Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B. pertussis theo thời gian .. 84 Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng............................................................................. 85 Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi ...................................................... 85 Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ bệnh nặng ...................................................................................... 87 Hình 3.21: Số lượng bạch cầu toàn phần ở trẻ tử vong và không tử vong ..... 88 Hình 3.22: Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D)......... 89 Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ bệnh nặng ..................................................................................... 91 Hình 3.24: Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh nhóm Macrolide ........................... 93 Hình 3.25: Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh Non – Macrolide ................... 94 Hình 3.26: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone và các kháng sinh khác theo mức độ bệnh nặng ...................................... 95 Hình 3.27: Các thuốc điều trị hỗ trợ .............................................................. 96 Hình 3.28: Các liệu pháp can thiệp trong hồi sức ho gà nặng ....................... 97 Hình 3.29: Thời gian nằm viện ....................................................................... 98 Hình 3.30: Thời gian nằm viện theo nhóm tuổi và tình trạng bệnh................ 99 Hình 3.31: Tình trạng ra viện của bệnh nhân ho gà ....................................... 99 Hình 4.1: Phân bố ho gà kháng Macrolide tại các quốc gia ...................... 113 Hình 4.2: Phân bố kiểu gen của Bordetells pertussis năm 2016-2017 ....... 115 Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA của B. pertussis tại Việt Nam và Trung Quốc 117
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ho gà là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây qua đường hô hấp, có khả năng gây dịch, do vi khuẩn Bordetella pertussis gây ra, thường gặp ở trẻ nhỏ. Mặc dù vắc xin phòng ho gà đã có cách đây gần một thế kỷ nhưng cho đến nay bệnh vẫn chưa hoàn toàn được kiểm soát. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2014, mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 24,1 triệu ca mắc, 160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, phần lớn liên quan đến trẻ sơ sinh (53%) [1]. Hơn nữa, trong ba thập kỷ qua các báo cáo dịch tễ tại nhiều quốc gia cho thấy xu hướng tái bùng phát bệnh ho gà, kể cả các quốc gia phát triển có tỷ lệ bao phủ vắc xin cao [2]. Thực trạng tái nổi bệnh ho gà đã đặt ra cho y tế cộng đồng nhiều thách thức trong kiểm soát bệnh này [3]. Ngoài ra, hiện tượng tái nổi bệnh ho gà với các tình trạng bệnh nặng, biến chứng nặng khó kiểm soát như viêm phổi nặng, tăng áp lực động mạch phổi nặng, …cũng gây ra những khó khăn lớn trong điều trị lâm sàng [4], [5], [6]. Đặc biệt, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi là vấn đề khó khăn trong hồi sức bệnh ho gà và ngày càng được quan tâm chẩn đoán, điều trị. Cho đến nay đã có nhiều báo cáo về các giải pháp điều trị biến chứng này, tuy nhiên chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh thực sự có hiệu quả [7], [8], [9]. Thêm vào đó, vấn đề ho gà kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng kháng sinh Macrolide đang ngày càng được quan tâm tìm hiểu [10], [11]. Tại Trung Quốc, ho gà kháng Macrolide đầu tiên được báo cáo năm 2013 và tình trạng này tăng nhanh trong những năm gần đây [10], [12], [13]. Một số quốc gia khác trong khu vực Châu Á, Đông Nam Á (Iran, Nhật Bản, Đài Loan, Campuchia,…) cũng có các báo cáo về ho gà kháng kháng sinh nhưng với tỷ lệ thấp [11], [14], [15]. Tại Việt Nam, bệnh ho gà cũng chưa hoàn toàn được kiểm soát, đặc biệt từ năm 2015 số ca báo cáo mắc ho gà có xu hướng gia tăng [16], [17], [18]. Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới cùng các kỹ thuật xét nghiệm vi
2 sinh trong chẩn đoán bệnh ho gà ngày càng rộng rãi đã tạo điều kiện cho nhiều nghiên cứu lâm sàng bệnh ho gà được thực hiện trong cả nước [19], [20], [21], [22]. Cùng với đó, các biến chứng ho gà nặng như viêm phổi nặng, tăng áp lực động mạch phổi nặng, suy hô hấp, suy tuần hoàn…và những khó khăn trong điều trị các biến chứng này ngày càng được quan tâm [23], [24]. Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do ho gà là 1,5 - 2,8% [19], [20], [25], chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi [19], [20]. Có một số nghiên cứu về yếu tố tiên lượng nặng [19], [26] và tử vong ở bệnh nhân ho gà [23], [24], tuy nhiên những nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu nhỏ và chỉ phân tích tương quan đơn biến. Ngoài ra, trong vài năm trở lại đây, vấn đề ho gà kháng kháng sinh (chủ yếu là kháng Macrolide) bắt đầu được quan tâm đánh giá. Theo tìm hiểu của chúng tôi, tại Việt Nam đã có một nghiên cứu với 15 mẫu nuôi cấy ho gà dương tính tại khu vực phía nam cho biết không tìm thấy vi khuẩn ho gà kháng thuốc [27], [28], tuy nhiên báo cáo mới nhất về ho gà kháng kháng sinh tại các tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ ho gà kháng Macrolide là 19% (10/53) [29]. Tuy vậy, cả hai nghiên cứu này đều có cỡ mẫu nhỏ. Như vậy, mặc dù vắc xin ho gà đã bao phủ cao cho trẻ từ trên 2 tháng tuổi nhưng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vẫn mắc ho gà với tỷ lệ cao, bệnh diễn biến nặng, điều trị khó khăn, hơn nữa hiện có ít nghiên cứu về vi khuẩn ho gà và gen kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng Macrolide. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020. 2. Xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis. 3. Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương bệnh ho gà Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, được mô tả từ những năm 1500, những vụ dịch nhỏ đầu tiên được mô tả ở Châu Âu vào những năm 1600 [30]. Sydenham lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “pertussis” (ho dữ dội) vào năm 1670. Tính chất ho cơn dữ dội khó ngắt và kéo dài trong bệnh ho gà được dùng để đặt tên cho bệnh này trong các ngôn ngữ khác nhau: whooping cough và tos ferina (ho như gà) trong tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha, tosse canina (ho như chó sủa) trong tiếng Ý, chincough (ho hổn hển) trong tiếng Anh cổ, coq luche (gà gáy) trong tiếng Pháp, và bai ri ke (ho bách nhật) trong tiếng Trung Quốc. 1.1.1. Dịch tễ bệnh ho gà Ho gà là một bệnh hô hấp ở người do vi khuẩn Bordetella pertussis gây ra và lây truyền qua giọt bắn. Bệnh lây truyền mạnh với tỷ lệ tấn công cao (attack rate) từ 70 đến 100% ở những cơ thể nhạy cảm phơi nhiễm trong gia đình [31]. Trước đây, người ta cho rằng miễn dịch tự nhiên sau nhiễm ho gà có khả năng tồn tại lâu dài và mạnh mẽ [32], [33]. Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này cho thấy, miễn dịch tự nhiên hay miễn dịch sau tiêm vắc xin đều không có hiệu quả suốt đời, miễn dịch sau tiêm vắc xin có tác dụng mạnh trong khoảng 3 - 5 năm đầu. Trạng thái mang mầm bệnh mạn tính hầu như không tồn tại và không phải là yếu tố lây truyền bệnh. Bệnh không rõ tính chất mùa. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam ở tất cả các khu vực địa lý và lứa tuổi, ngoại trừ trẻ em dưới 1 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh là như nhau giữa các chủng tộc người [31]. 1.1.1.1. Tình hình bệnh ho gà trên thế giới Ho gà là bệnh truyền nhiễm lưu hành trên toàn thế giới, với các đợt bùng phát 3 - 5 năm một lần. Trong thời kỳ trước khi có kháng sinh và vắc xin, cả
4 tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đều cao; bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em dưới 5 tuổi. Việc sử dụng cả liệu pháp vắc xin (từ những năm đầu 1940) và kháng sinh điều trị đặc hiệu (từ những năm 1950) đã làm giảm đáng kể số ca mắc và tử vong do bệnh này [34]. Theo ước tính của WHO năm 2014 có 24,1 triệu ca mắc, với 160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu liên quan đến trẻ sơ sinh (53%) [1]. 1.1.1.2. Tình hình bệnh ho gà tại Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh ho gà lưu hành trong cả nước. Khi chưa thực hiện Chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia (TCMR), bệnh ho gà thường xảy ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương, đặc biệt nghiêm trọng ở miền núi là nơi có tình trạng kinh tế - xã hội phát triển thấp. Trong vụ dịch, bệnh thường diễn biến nặng, dễ tử vong do bị bội nhiễm gây biến chứng viêm phổi, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi và trẻ suy dinh dưỡng. Dịch có tính chu kỳ khoảng 3 - 5 năm. Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018. (Nguồn: TCMR - 2018) [16]
5 Từ những năm đầu thập niên 80 chương trình TCMR được phát triển rộng khắp trong cả nước, hầu hết trẻ dưới 1 tuổi được phổ cập gây miễn dịch cơ bản bằng 3 liều vắc xin bạch hầu - uốn ván - ho gà (DTP) (Hình 1.1). Sau 40 năm tiêm vắc xin DTP, tỷ lệ mắc và tử vong do ho gà đã giảm rõ rệt. Tỷ lệ mắc trung bình thời kỳ 1980 - 1983 là 100 - 180 ca/100.000 dân, tỷ lệ này giảm dần xuống dưới 1 ca/100.000 dân trong giai đoạn từ 2002 đến 2015 [17]. Tuy nhiên, từ năm 2015 trở lại đây số ca mắc ho gà có xu hướng tăng nhẹ, tỷ lệ mắc tăng dần từ 0,1/100.000 dân năm 2009 - 2014 lên 0,7/100.000 dân năm 2018 (Hình 1.1) và lên mức hơn 1/100.000 năm 2019 (với 1013 ca mắc) [16], [18]. 1.1.2. Căn nguyên gây bệnh ho gà Bordetella pertussis là nguyên nhân chính gây dịch bệnh và các đợt bệnh ho gà lẻ tẻ. Trực khuẩn ho gà lần đầu tiên được phân lập bởi Jules Bordet và Octave Gengou năm 1906. Năm 1923, Bergey và cộng sự đặt tên cho vi khuẩn này là Haemophilus pertussis, đến năm 1952, Moreno López chuyển chúng sang giống Bordetella, thuộc họ Alcaligenaceae – một họ mới, được De lay đề xuất năm 1986, gồm giống Alkaligenes và Bordetella [30]. Đặc điểm sinh học: Bordetella pertussis sinh trưởng tối ưu trên môi trường thạch Bordet - Gengou hoặc Regan-Lowe ở nhiệt độ 35-37°C, chuyển hóa hiếu khí, không lên men, không sinh bào tử [35]. Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis (Nguồn CDC – 2005) Bordetella mọc trên môi trường thạch bột máu hoặc môi trường tổng hợp hoàn toàn với nicotinamide cần cho tăng trưởng, amino acids cho năng lượng, và than hoặc nhựa cyclodextrin để hấp thụ acid béo và các chất ức chế khác.
6 Hình ảnh đại thể: Trên môi trường nuôi cấy, Bordetella pertussis tạo ra các khuẩn lạc biệt lập, hình tròn, màu bạc thủy ngân, đường kính khoảng 1 mm. Hình thái vi thể: Bordetella pertussis là cầu trực khuẩn gram âm hiếu khí, có kích thước khoảng 0,8 µm x 0,4 µm [36]. 1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà Quá trình lây nhiễm bắt đầu khi B. pertussis xâm nhập vào biểu mô đường hô hấp của người thông qua các giọt bắn mang vi khuẩn, chúng bám vào các tế bào lông chuyển bởi các yếu tố gắn kết, không xâm nhập sâu vào niêm mạc cũng như không vào máu. Tại chỗ bám, chúng tiết ra độc tố ho gà (Pertussis toxin -PT) và các yếu tố độc lực khác. Các yếu tố có vai trò gắn kết như: hemaglutinin dạng sợi (Filamentous haemagglutinin - FHA), Fimbriae (FIM), độc tố ho gà (PT), Lipopolysaccharide (LPS), Pertactin (PRN) và một số protein bề mặt khác TcfA, BrkA, Vag8 [37]. Độc tố adenylate cyclase (CyaA) và PT giúp vi khuẩn tránh khỏi sự tấn công của hệ thống miễn dịch. Cụ thể, CyaA xâm nhập vào bạch cầu trung tính và xúc tác quá trình sản xuất cAMP, gây độc tế bào làm ảnh hưởng đến quá trình thực bào. Ngoài ra, PT cũng tác động đến quá trình thực bào và tiêu diệt vi khuẩn của vật chủ bằng cách ức chế sự di chuyển của tế bào lympho và đại thực bào đến các vị trí nhiễm trùng. Hệ thống nhung mao ở lớp thượng bì bị phá hủy, tế bào bị hoại tử gây viêm cấp tính đường hô hấp, và niêm mạc bị kích thích tăng tiết nhầy. Tổn thương cục bộ các tế bào biểu mô đệm có thể do độc tố tế bào khí quản (Tracheal cytotoxin – TCT), độc tố hoại tử biểu mô (Dermonecrotic toxin – DNT) và adenylate cyclase (CyaA), trong đó TCT có tác dụng mạnh nhất về mặt này. Thương tổn xảy ra chủ yếu ở các phế quản và tiểu phế quản. Sự giải phóng histamine từ các tổ chức bị tổn thương tác động lên niêm mạc vốn đã nhạy cảm với histamin (nhờ yếu tố nhạy cảm histamine: Histamine sensitizing factor - HSF) gây kích thích cực độ đường hô hấp, dẫn đến những cơn ho không tự kìm chế được. Đường hô hấp bị tổn thương thường dẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây viêm phổi, làm cho tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn.