Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm Syntax, Syntax lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da

Chia sẻ: Angicungduoc6 Angicungduoc6 | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:159

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và mối liên quan các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; mức độ tổn thương động mạch vành bằng điểm SYNTAX; mối liên quan giữa tử vong và biến cố tim mạch chính với điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm Syntax, Syntax lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội Khoa Mã ngành: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI2020
BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội Khoa Mã ngành: 9720107 Hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG 2. PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Nguyễn Quang Toàn
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Động mạch liên thất sau .................................................................................. 7 Động mạch liên thất tr ước ............................................................................. 7 Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch chính) .................... 9 National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ) ....................................................................................... 9 Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp) ................................................ 9 Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) ............ 9 TIMI myocardial perfusion (Mức độ t ưới máu cơ tim) ................................. 9 Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ dòng chảy trong động mạch vành) .............................................................................................. 9 World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) ....................................... 9 1.8.3. Thang điểm TIMI ................................................................................. 22 * Nguồn: theo Morrow D.A. (2000) ............................................................... 24
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ ....................................... 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................ 1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Việt BN Bệnh nhân Ck/p Chu kỳ/phút Cs Cộng sự ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMLTS Động mạch liên thất sau ĐMLTTr Động mạch liên thất trước ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường
HCMV Hội chứng vành cấp NMCT Nhồi máu cơ tim TS Tiền sử THA Tăng huyết áp TV Tử vong Tiếng Anh ACC American College of Cardiology (Hội Trường Môn Tim Hoa Kỳ) ACEF AgeCreatinineEjection Fraction (Tuổi, creatinin huyết thanh, phân sô tống máu thất trái) ADA American Diabes Association (Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) AHA American Heart Association (Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ) CABG Coronary Artery Bypass Graft (Bắc cầu nồi chủvành) CADILLAC Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complication CK Creatinin Kinase CKMB Creatinin KinaseMyocardial Band CrCl Creatinin Clean (Độ thanh thải creatinin) CSS Clinical Syntax Score (Điểm SYNTAX lâm sàng) DSA Digital subtraction angiography (Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền) EDV End Diastolic Volume (Thể tích cuối tâm trương) ESV End Systolic Volume (Thể tích cuối tâm thu) EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) GRACE Global Registry of Acute Coronary Events (Biến cố động mạch vành cấp theo sổ bộ toàn cầu) GÚSTO Global Ultization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries HDLC High Density Lipoprotein Cholesterol ISH International Society of Hypertension LAD Left Anterior Descending (Động mạch liên thất trước) LCx Left Circumflex (Động mạch mũ) LDLC Low Density Lipoprotein Cholesterol
LM Left Main (Thân chung động mạch vành trái) MACE Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch chính) NHANES National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ) PAMI Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp) PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) PDA Posterior Descending Artery (Động mạch liên thất sau) PLA Posterior Lateral Artery (Động mạch quặt ngược thất) QCA Quantitative Coronary Analysis (Phân tích định lượng sang thương mạch vành RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (Enzym của gan) SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (Enzym của gan) SS Syntax Score (Điểm SYNTAX) SV Stroke Volume SYNTAX Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery TMP TIMI myocardial perfusion (Mức độ tưới máu cơ tim) TIMI Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ dòng chảy trong động mạch vành) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Động mạch liên thất sau .................................................................................. 7 Động mạch liên thất tr ước ............................................................................. 7 Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch chính) .................... 9 National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ) ....................................................................................... 9 Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp) ................................................ 9 Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) ............ 9 TIMI myocardial perfusion (Mức độ t ưới máu cơ tim) ................................. 9 Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ dòng chảy trong động mạch vành) .............................................................................................. 9 World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) ....................................... 9 1.8.3. Thang điểm TIMI ................................................................................. 22 * Nguồn: theo Morrow D.A. (2000) ............................................................... 24 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ ....................................... 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................ 1
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.2. Tỷ lệ tử vong 30 ngày dựa trên phân độ Killip....... Error: Reference source not found 1.3. Bảng đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 Error: Reference source not found .............................................................. 1.4. Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành theo Leaman . Error: . Reference source not found 2.1. Hệ số điểm tính cho tổn thương theo vị trí giải phẫu............. Error: Reference source not found 2.2. Hệ số điểm cho tổn thương theo tính chất Error: Reference source .. not found 2.3. Bảng tính điểm cộng theo mức độ CrCl Error: Reference source not found 3.1. Đặc điểm chung về tuổi của đối tượng nghiên cứu............... Error: Reference source not found 3.2. Đặc điểm chung về tiền sử và yếu tố nguy cơ Error: Reference ..... source not found 3.3. Số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu.... Error: Reference source not found 3.4. Đặc điểm chung về lâm sàng...... Error: Reference source not found 3.5. Đặc điểm chung về cận lâm sàng.................................................. 60 3.6. Phân loại chức năng tâm thu thất trái của đối tượng nghiên cứu. 60 3.7. Vị trí đường vào trong can thiệp động mạch vành Error: Reference .. source not found
3.8. Một số đặc điểm chung trong can thiệp của nhóm nghiên cứu Error: Reference source not found .............................................................. 3.9. Các hỗ trợ trong can thiệp............ Error: Reference source not found 3.10. Đặc điểm stent dùng trong can thiệp.... Error: Reference source not found 3.11. Độ TIMI trước sau can thiệp của nhánh động mạch vành thủ phạm..................................................... Error: Reference source not found 3.12. Các biến chứng trong can thiệp động mạch vành Error: Reference source not found 3.13. Vị trí tổn thương động mạch vành thủ phạm....... Error: Reference source not found 3.14. Điểm SYNTAX của đối tượng nghiên cứu.......... Error: Reference source not found 3.15. Điểm SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............ Error: Reference source not found 3.16. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX cao Error: Reference source not found 3.17. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX lâm sàng cao . Error: . Reference source not found Bảng Tên bảng Trang 3.18. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX thấp............... Error: Reference source not found 3.19. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX lâm sàng thấp Error: Reference source not found 3.20. Phân nhóm điểm SYNTAX của nghiên cứu.......... Error: Reference source not found
3.21. Phân nhóm điểm SYNTAX lâm sàng của nghiên cứu............ Error: Reference source not found 3.22. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng theo giới .. Error: Reference source not found 3.23. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng theo nhóm tuổi......... Error: Reference source not found 3.24. Ưu năng hệ động mạch vành..... Error: Reference source not found 3.25. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng theo vị trí thủ phạm. Error: Reference source not found 3.26. Đặc điểm chung của tổn thương động mạch vành theo cách tính điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng .................................................. 70 3.27. Số thân tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX Error: Reference source not found .............................................................. 3.28. Số thân tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX lâm sàng ................................................ Error: Reference source not found 3.29. Tính chất chung của tổn thương động theo thang điểm SYNTAX Error: Reference source not found .............................................................. 3.30. Tính chất chung của tổn thương động theo thang điểm SYNTAX lâm sàng ................................................ Error: Reference source not found 3.31. Typ Medina của tổn thương chỗ chia đôi theo thang điểm SYNTAX .............................................. Error: Reference source not found 3.32. Typ Medina của tổn thương chỗ chia đôi theo thang điểm SYNTAX lâm sàng ............................... Error: Reference source not found 3.33. Số biến cố ghi nhận qua theo dõi......... Error: Reference source not found 3.34. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong không tử vong
trước ra viện...................................................................................................74 3.35. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong không tử vong sau 1 tháng.......................................................................................................75 Bảng Tên bảng Trang 3.36. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong không tử vong sau 6 tháng.......................................................................................................76 3.37. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong không tử vong sau 12 tháng.....................................................................................................77 3.38. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các nhóm điểm SYNTAX với tử vong theo thời gian............................................................................. 79 3.39. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tử vong không tử vong trước ra viện...................................................................................................79 3.40. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tử vong không tử vong sau 1 tháng.......................................................................................................80 3.41. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong không tử vong sau 6 tháng.......................................................................................................81 3.42. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong không tử vong sau 12 tháng.....................................................................................................82 3.43. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các nhóm điểm SYNTAX lâm sàng với tử vong theo thời gian.............................................................. 83 3.44. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong trước ra viện.........................................................83 3.45. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong sau 1 tháng............................................................84
3.46. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong sau 6 tháng............................................................85 3.47. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong sau 12 tháng..........................................................86 3.48. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong trước ra viện...........................................87 Bảng Tên bảng Trang 3.49. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong sau 1 tháng..............................................87 3.50. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong sau 6 tháng..............................................88 3.51. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính không tử vong sau 12 tháng............................................89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu......... Error: Reference source not found 3.2. Số thân động mạch vành tổn thương.... Error: Reference source not found 3.3. Phân bố điểm SYNTAX của đối tượng nghiên cứu................ Error: Reference source not found 3.4. Phân bố điểm SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. Error: Reference source not found 3.5. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX trước ra viện........... Error: Reference source not found 3.6.Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX sau can thiệp 1 tháng..... 76 3.7. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX sau can thiệp 6 tháng.... 77 3.8. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX sau can thiệp 12 tháng.... 78 3.9. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng trước ra viện Error: Reference source not found .............................................................. 3.10. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau can thiệp 1 tháng......................................... Error: Reference source not found 3.11. Liên quan gi ữa t ử vong v ới điểm SYNTAX lâm sàng sau can thiệp 6 tháng.......................................................................................... 81 3.12. Liên quan gi ữa t ử vong v ới điểm SYNTAX lâm sàng sau can thiệp 12 tháng........................................................................................ 82 3.13. KaplanMeier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm SYNTAX sau 1 tháng.................................................................... 84
3.14. KaplanMeier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm SYNTAX sau 6 tháng.................................................................... 85 3.15. KaplanMeier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm SYNTAX sau 12 tháng.................................................................. 86 3.16. KaplanMeier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau 1 tháng ................................................... 88 3.17. KaplanMeier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau 6 tháng................................................... 89 Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.18. KaplanMeier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau 12 tháng................................................. 90 3.19. ROC liên quan tử vong sau can thiệp 1 tháng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng .......................... Error: Reference source not found 3.20. ROC liên quan tử vong sau can thiệp 12 tháng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng ......... Error: Reference source not found 3.21. ROC liên quan biến cố chính không tử vong sau can thiệp 1 tháng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng........................................... 92 3.22. ROC liên quan biến cố chính không tử vong sau can thiệp 12 tháng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng................................. 93
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây gây tử vong trên toàn cầu, nghiên cứu gánh nặng bệnh toàn cầu năm 2013, ước tính rằng bệnh tim mạch làm 17,3 triệu ca tử vong, chiếm 31,5% tổng số ca tử vong và 45% tổng số ca tử vong do bệnh không lây nhiễm và gây ra cái chết sớm cho hơn 1,4 triệu người trước 75 tuổi khắp Châu Âu . Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2014, nhồi máu cơ tim mới mắc hàng năm là 525.000 trường hợp và cứ 60 giây có một người chết vì nhồi máu cơ tim . Nghiên cứu tại 30 nước Châu Âu cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên trong khoảng 44142/100 nghìn dân. Tỷ lệ tử vong tại viện dao động từ 4,2% 13,5% và tử vong sau can thiệp động mạch vành khoảng 2,7% 8% . Ở Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) . Ở bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 có 1538 trường hợp nhập viện điều trị hội chứng vành cấp, 267 trường hợp tử vong . Vì vậy các nghiên cứu chỉ ra rằng việc khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố tiên quyết xác định khả năng sống trước mắt cũng như lâu dài cho bệnh nhân ,. Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của can thiệp động mạch qua da trên những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp . Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp cũng như các biến cố tim mạch sau can thiệp vẫn còn chiếm tỷ lệ nhất định. Nhưng việc tiên lượng các biến cố tim mạch cho bệnh nhân sau can thiệp cần dựa vào những yếu tố hay chỉ số nào luôn là một vấn đề khó khăn.
2 Có nhiều thông số và bảng điểm giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng như: Tình trạng huyết động, mức độ tổn thương động mạch vành, đặc điểm điện tim đồ, tuổi, men tim, điểm như Leamen, chỉ số Zwolle, MAYO, CADILLAC, ACEF, Gensini , , , , . Tuy nhiên những thang điểm này cũng có những hạn chế nhất định nên cho đến nay chưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 kế thừa và phát triển các thang điểm trước đó. Tuy nhiên, thang điểm SYNTAX độc lập với các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân. Thang điểm SYNTAX lâm sàng là mô phỏng của thang điểm SYNTAX khi tích hợp thêm các đặc điểm lâm sàng (tuổi, phân suất tống máu, độ thanh thải creatinin huyết thanh) để cải thiện những hạn chế của thang điểm SYNTAX. Các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng, khi thêm các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có thể cải thiện giá trị tiên lượng cho điểm SYNTAX. Điểm SYNTAX lâm sàng cùng với điểm SYNTAX có thể tiên lượng biến cố tim mạch chính sau can thiệp động mạch vành qua da trong thời gian ngắn hạn và cả dài hạn ,. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào để khảo sát giá trị tiên lượng của hai thang điểm này trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da” với mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng. 2. Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da.