Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:190

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển" trình bày khảo sát sự thay đổi của áp lực thực quản được đo bằng ống thông có bóng và mối tương quan với một số chỉ số cơ học phổi ở bệnh nhân ARDS; Đánh giá hiệu quả cải thiện oxy hóa máu của phương pháp thông khí cơ học với mức PEEP được điều chỉnh theo áp lực thực quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌCY DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ TRỌNG TOÀN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ CƠ HỌC VỚI MỨC ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG CUỐI THÌ THỞ RA TỐI ƯU DỰA TRÊN ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ TRỌNG TOÀN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ CƠ HỌC VỚI MỨC ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG CUỐI THÌ THỞ RA TỐI ƯU DỰA TRÊN ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Chuyên ngành : GÂY MÊ - HỒI SỨC Mã số : 62.72.33.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thầy hướng dẫn khoa học 1. GS.TS Nguyễn Thị Dụ 2. PGS.TS Đào Xuân Cơ HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả Ngô Trọng Toàn
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy; Ban Giám đốc; Phòng Sau đại học, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến GS.TS. Nguyễn Thị Dụ, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu và Chống độc, Trường Đại Học Y Hà Nội; PGS.TS Đào Xuân Cơ, giám đốc Bệnh viện Bạch Mai là hai người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Minh Lý - chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108; TS. Lê Lan Phương - phó chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108; PGS.TS. Lê Việt Hoa - nguyên chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, và các giáo viên trong Bộ môn đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. Xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Điều trị tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Phòng Sau đại học Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian quí báu để góp ý cho tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu. Xin được gửi lời tri ân chân thành đến cha mẹ, anh chị em đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong công tác. Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến người vợ và các con yêu quí, những người luôn là điểm tựa, là động lực cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học. Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn tất cả! Hà Nội, năm 2022 Ngô Trọng Toàn
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN ................................. 3 1.1.1. Tỉ lệ mắc và tử vong ......................................................................... 3 1.1.2. Yếu tố nguy cơ ................................................................................. 3 1.1.3. Cơ chế và đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS ........................... 5 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ARDS............... 8 1.1.5. Những biện pháp điều trị chung ARDS ......................................... 11 1.1.6. Thông khí cơ học ............................................................................ 14 1.1.7. Các phương pháp chỉnh PEEP ở bệnh nhân ARDS. ...................... 20 1.2. KỸ THUẬT ĐO VÀ THEO DÕI ÁP LỰC THỰC QUẢN ................. 26 1.2.1. Cơ sở sinh lý của kỹ thuật đo Pes ................................................... 26 1.2.2. Kỹ thuật ........................................................................................... 27 1.2.3. Mối tương quan giữa Pes và Ppl ..................................................... 28 1.3. PHƯƠNG PHÁP TÌM PEEP TỐI ƯU DỰA VÀO ĐO ÁP LỰC THỰC QUẢN (EPVENT) ............................................................................... 29 1.3.1. Cơ sở lý luận và sự phát triển của phương pháp ............................ 29 1.3.2. Những nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả ........................... 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 36 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 36 2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 36 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................. 36 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36 2.1.5. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ................................................ 37 2.1.6. Tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ..................... 37 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38 2.2.2. Tiêu chí đánh giá............................................................................. 38 2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 40 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu. ................................................................. 41 2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ................................................ 42 2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu và thu thập số liệu nghiên cứu.................... 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................... 60 3.1.1. Phân bố về tuổi và BMI .................................................................. 60 3.1.2. Phân bố về giới ............................................................................... 62 3.1.3. Bệnh mạn tính ................................................................................. 62 3.1.4. Yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS ...................................................... 63 3.1.5. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nền ............................................. 64 3.1.6. Khí máu động mạch ........................................................................ 65 3.1.7. Độ nặng của bệnh tại thời điểm nền ............................................... 66 3.1.8. Mức độ nặng ARDS tại thời điểm nền .......................................... 66 3.1.9. Tình trạng nhiễm khuẫn và suy đa tạng tại thời điểm nền. ............ 67 3.1.10. Đặc điểm cơ học phổi tại thời điểm nền ....................................... 68 3.2. SỰ THAY ĐỔI Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA Pes VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI. ............................................................... 69
3.2.1. Sự thay đổi PesENDin và PesENDex ............................................. 69 3.2.2. Mối tương quan giữa Pes với một số chỉ số cơ học phổi ............... 71 3.3. HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HÓA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ CƠ HỌC EPVENT2 SO VỚI ARDSnet. ..................... 73 3.3.1. Hiệu quả cải thiện oxy hóa máu ..................................................... 73 3.3.2. Ảnh hưởng lên một số chỉ số khí máu khác ................................... 78 3.4. THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP ............ 79 3.4.1. Thay đổi áp lực xuyên phổi (Ptp) ................................................... 79 3.4.2. Mức PEEP sử dụng ......................................................................... 81 3.4.3. Thay đổi áp lực đường thở .............................................................. 82 3.4.4. Thay đổi thể tích khí thở ra (Vte) và Vte/kg lý tưởng (Vtekg) ...... 84 3.4.5. Thay đổi độ giãn nở tĩnh của phổi (Compliancestatic)/Thay đổi CRS (ml/ cmH2O)................................................................................... 85 3.4.6. Tần số thở cài đặt ............................................................................ 85 3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 86 3.5.1. Tỉ lệ tử vong .................................................................................... 86 3.5.2. Thời điểm tử vong........................................................................... 86 3.5.3. Nguyên nhân tử vong ...................................................................... 87 3.5.4. Thời gian thở máy (ngày) ............................................................... 88 3.6. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ CƠ HỌC EPVent2 ............................................. 88 3.6.1. Các tác dụng không mong muốn liên quan tới đặt ống thông thực quản vào thực quản ........................................................................ 88 3.6.2. Chấn thương áp lực ......................................................................... 88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 90 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................. 90 4.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 90 4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 91 4.1.3. Đặc điểm về BMI (BMI=thể trọng (kg)/(chiều cao)2 (m2) ............. 92
4.1.4. Đặc điểm bệnh mạn tính ................................................................. 93 4.1.5. Yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS ...................................................... 94 4.1.6. Các đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nền ....................................... 96 4.1.7. Khí máu động mạch tại thời điểm nền ............................................ 97 4.1.8. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh tại thời điểm nền ....................... 98 4.1.9. Mức độ nặng ARDS tại thời điểm nền (ARDS grade) ................... 99 4.1.10. Tình trạng nhiễm khuẫn và suy đa tạng tại thời điểm nền ......... 100 4.1.11. Đặc điểm cơ học phổi tại thời điểm nền ..................................... 102 4.2. SỰ THAY ĐỔI CỦA Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI Pes VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI ................................ 103 4.2.1. Sự thay đổi PesENDin và PesENDex ........................................... 103 4.2.2. Mối tương quan giữa Pes với một số chỉ số cơ học phổi ............. 104 4.3. HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HÓA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁP TKCH EPVENT2 SO VỚI PHƯƠNG PHÁP TKCH VỚI CHỈNH PEEP THEO BẢNG PEEP THẤP CỦA NHÓM ARDSnet. ............ 106 4.3.1. Hiệu quả cải thiện oxy hóa máu ................................................... 106 4.3.2. Thay đổi PaCO2 và pH máu.......................................................... 116 4.4. THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP KHÁC . 117 4.4.1. Thay đổi áp lực xuyên phổi (Ptp) ................................................. 117 4.4.2. Mức PEEP sử dụng ....................................................................... 117 4.4.3. Thay đổi áp lực đường thở ............................................................ 121 4.4.4. Thay đổi thể tích khí thở ra (Vte). ................................................ 121 4.4.5. Thay đổi độ giãn nở tĩnh của phổi (Compliancestatic)/Thay đổi CRS .... 122 4.4.6. Tần số thở cài đặt .......................................................................... 122 4.5.1. Tỉ lệ tử vong .................................................................................. 122 4.5.2. Thời điểm tử vong......................................................................... 125 4.5.3. Nguyên nhân tử vong .................................................................... 126 4.5.4. Thời gian thở máy (ngày) ............................................................. 126
4.6. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP TKCH EPVent2 ...................................................................... 127 KẾT LUẬN .................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
KÝ HIỆU VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình NKQ Nội khí quản To Thời điểm nền (trước can thiệp nghiên cứu) T1 Thời điểm ngày thứ nhất của can thiệp nghiên cứu T2 Thời điểm ngày thứ hai của can thiệp nghiên cứu T3 Thời điểm ngày thứ ba của can thiệp nghiên cứu T4 Thời điểm ngày thứ tư của can thiệp nghiên cứu TKCH Thông khí cơ học TIẾNG ANH AECC The American - European Consensus Conference on ARDS (Hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS) ALI Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp) APACHE II Acute physiology and chronic health evaluation ii (Hệ thống bảng điểm đánh giá sinh lý cấp tính và sức khoẻ mạn tính) ARDS Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) CCW Chest wall compliance (Độ giãn nở thành ngực) CL Lung compliance (Độ đàn hồi phổi) CPAP Continuous positive airway pressure (Áp lực đường thở dương liên tục) CRS Compliance of respiratory system (Độ giãn nở hệ hô hấp) CT Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) ECCO2R Extracorporeal CO2 removal (Thải CO2 bằng tuần hoàn ngoài cơ thể) ECMO Extracorporeal membrane oxygenation (Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể)
EL Lung elastance (Đàn hồi phổi) EPVent Esophageal pressure-guided ventilation (Thông khí cơ học dựa vào đo áp lực thực quản) EPVent1 Esophageal pressure-guided ventilation 1 (Thông khí cơ học dựa vào đo áp lực thực quản phác đồ 1) EPVent2 Esophageal pressure-guided ventilation 2 (Thông khí cơ học dựa vào đo áp lực thực quản phác đồ 2) ERS Elastance of respiratory system (Đàn hồi hệ hô hấp) f Breathe frequency (Tần số thở) HFOV High-frequency oscillation ventilation (Thông khí giao động tần số cao) ICU Intensive care unit (Đơn vị hồi sức tích cực) Palv Alveolar pressure (Áp lực phế nang) Patm Atmospheric pressure (Áp lực khí quyển) Paw Airway pressure (Áp lực đường thở) PEEP Positive end expiratory pressure (Áp lực đường thở dương cuối thì thở ra) Pes Esophageal pressure (Áp lực thực quản) PesENDex Esophageal end-expiratory pressure (Áp lực thực quản cuối thì thở ra) PesENDin Esophageal end-inspiratory pressure (Áp lực thực quản cuối thì hít vào) Pmean Mean airway pressure (Áp lực đường thở trung bình) Ppeak Peak airway pressure (Áp lực đường thở đỉnh) Ppl Pleural pressure (Áp lực màng phổi) Pplat Plateau airway pressure (Áp lực đường thở cao nguyên) PS Pressure support (Hỗ trợ áp lực) Ptp Transpulmonary pressure (Áp lực xuyên phổi) PtpPEEP Transpulmonary end-expiratory pressure (Áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra bít)
Ptpplat Plateau transpulmonary pressure (Áp lực xuyên phổi cao nguyên) SOFA Sequential organ failure assessment (Đánh giá suy đa tạng) Ti Inspiratory time (Thời gian hít vào) VIDD Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction (Rối loạn chức năng cơ hoành gây ra bởi máy thở máy) VILI Ventilation-induced lung injury (Tổn thương phổi do thở máy gây nên) Vt Tidal volume (Thể tích khí lưu thông) Vte Expired tidal volume (Thể tích khí lưu thông thở ra) Vte/kg Expired tidal volume adjusted for patient weight (Thể tích khí thở ra tính theo kg cân nặng lý tưởng) ΔPaw Change in airway pressure (Thay đổi áp lực đường thở) ΔPes Change in esophageal pressure (Thay đổi áp lực thực quản) ΔPpl Change in pleural pressure (Thay đổi áp lực màng phổi) ΔPtp Change in transpulmonary pressure (Thay đổi áp lực xuyên phổi)
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tổng hợp nguyên nhân ARDS...................................................... 4 Bảng 1.2. Tiêu chuẩn Berlin 2012 về ARDS .............................................. 10 Bảng 1.3. Bảng PEEP thấp .......................................................................... 23 Bảng 1.4. Bảng PEEP cao ........................................................................... 23 Bảng 1.5. Bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS theo EPVent1 ............ 32 Bảng 1.6. Bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS theo EPVent2 ............ 32 Bảng 2.1. Bảng cai thở máy ....................................................................... 52 Bảng 3.1. Tuổi và BMI trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu ... 60 Bảng 3.2. Phân bố về giới ........................................................................... 62 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mạn tính ............................................................. 62 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ gây ARDS của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .... 63 Bảng 3.5. Đặc điểm viêm phổi (nguyên nhân gây ARDS) do vi khuẩn tại thời điểm nền (trong số 58 bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn) .. 64 Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm nền ...... 64 Bảng 3.7. Thời điểm bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (tính từ thời điểm bệnh nhân được phát hiện bị ARDS đến khi bắt đầu được đưa vào can thiệp của nghiên cứu). ................................................... 65 Bảng 3.8. Đặc điểm khí máu động mạch tại thời điểm nền ........................ 65 Bảng 3.9. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh tại thời điểm chẩn đoán ARDS.... 66 Bảng 3.10. Mức độ nặng ARDS theo phân độ Berlin 2012 tại thời điểm nền của các bệnh nhân trong nghiên cứu........................................... 66 Bảng 3.11. Tình trạng nhiễm khuẩn tại thời điểm nền.................................. 67 Bảng 3.12. Tình trạng số tạng suy tại thời điểm nền .................................... 67 Bảng 3.13. Đặc điểm loại tạng suy tại thời điểm nền ................................... 68 Bảng 3.14. So sánh đặc điểm cơ học phổi tại thời điểm nền của hai nhóm nghiên cứu ................................................................................... 68 Bảng 3.15. Sự thay đổi PesENDin ................................................................ 69 Bảng 3.16. Sự thay đổi PesENDex ............................................................... 70 Bảng 3.17. Mức FiO2 sử dụng của hai nhóm ................................................ 73
Bảng 3.18. Sự thay đổi PaO2 của hai nhóm .................................................. 74 Bảng 3.19. Sự thay đổi PaO2/FiO2 của hai nhóm EPVent2 và ARDSnet..... 75 Bảng 3.20. Sự thay đổi PaO2/FiO2 ở những bệnh nhân tử vong của hai nhóm EPVent2 và ARDSnet ................................................................. 76 Bảng 3.21. Thay đổi PaCO2 .......................................................................... 78 Bảng 3.22. Thay đổi pH máu ........................................................................ 79 Bảng 3.23. Sự thay đổi PtpPEEP .................................................................. 79 Bảng 3.24. PEEP (cmH2O) sử dụng giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet. 81 Bảng 3.25. Thay đổi Ppeak (cmH2O)............................................................ 82 Bảng 3.26. Thay đổi Pmean (cm =H2O) ....................................................... 82 Bảng 3.27. Thay đổi Pplat (cmH2O) ............................................................. 83 Bảng 3.28. So sánh Vte (ml) giữa hai nhóm. ................................................ 84 Bảng 3.29. So sánh Vtekg (ml/kg lý tưởng) giữa hai nhóm nghiên cứu. ..... 84 Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân theo phân nhóm Vtekg của nhómEPvent2 và ARDSnet. .................................................................................... 84 Bảng 3.31. Sự thay đổi CRS (ml/cmH2O) .................................................... 85 Bảng 3.32. So sánh tần số thở cài đặt (f) giữa hai nhóm nghiên cứu qua các ngày85 Bảng 3.33. So sánh tỉ lệ tử vong ở ngày thứ 28 giữa hai nhóm EPVent2 và ARDSnet ..................................................................................... 86 Bảng 3.34. Số ngày thở máy sau can thiệp ở những bệnh nhân sống của hai nhóm ........................................................................................... 88 Bảng 3.35. Thay đổi HATB và nhịp tim trước và sau chỉnh PEEP (từ ngay trước can thiệp EPVent2 sang ngay sau EPVent2 của ngày can thiệp thứ nhất) trong nhóm EPVent2 .......................................... 89 Bảng 4.1. Tuổi trung bình trong một số nghiên cứu. .................................. 91 Bảng 4.2. Tỉ lệ nam giới trong một số nghiên cứu...................................... 92 Bảng 4.3. Tỉ lệ ARDS có nguyên nhân tại phổi trong một số nghiên cứu ........ 94 Bảng 4.4. Tỉ lệ ARDS có nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn trong một số nghiên cứu .................................................................................... 95 Bảng 4.5. Tỉ lệ PaO2/FiO2 tại thời điểm nền trong một số nghiên cứu....... 97 Bảng 4.6. Điểm APACHE IItại thời điểm nền trong một số nghiên cứu. .. 98
Bảng 4.7. Điểm SOFA tại thời điểm nền trong một số nghiên cứu. ........... 99 Bảng 4.8. Nhiễm khuẩn tại thời điểm nền trong một số nghiên cứu ........ 100 Bảng 4.9. So sánh một số đặc điểm cơ học phổi tại thời điểm nền trong nghiên cứu của chúng tôi với một số tác giả khác. ................... 102 Bảng 4.10. FiO2 tại thời điểm nền trong một số nghiên cứu ....................... 107 Bảng 4.11. PaO2 (mmHg) của một số nghiên cứu....................................... 109 Bảng 4.12. Sự thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 theo thời gian trong nhóm EPVent của một số nghiên cứu. ............................................................. 110 Bảng 4.13. So sánh hiệu quả cải thiện tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa nhóm EPVent với ARDSnet của một số nghiên cứu.............................................. 113 Bảng 4.14. Mức PEEP cài đặt trong một số nghiên cứu về TKCH EPVent ... 119 Bảng 4.15. PEEP (cmH2O) sử dụng trong một số nghiên cứu TKCH ARDSnet120 Bảng 4.16. Tần số thở cài đặt trong các nghiên cứu TKCH EPVent2 và TKCH ARDSnet của một số nghiên cứu.................................. 122 Bảng 4.17. Tỉ lệ tử vong trong một số nghiên cứu ..................................... 123
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng đáng kể so với mức nền ở những ngày thông khí theo chiến lược EPVent .................................... 35 Biểu đồ 1.2. Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2 trước và sau cài đặt PEEP theo EPVent tổng kết trên 30 bệnh nhân ARDS ...................................................... 35 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................. 61 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo phân nhóm BMI..................................... 61 Biểu đồ 3.3. Số bệnh nền mạn tính bị mắc trên cùng một bệnh nhân .......... 63 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi PaO2/FiO2 ở những bệnh nhân vẫn sống sau ngày thứ 28 trong nhóm EPVent2..................................................... 77 Biểu đồ 3.5. Tần suất các giá trị PtpPEEP qua các thời điểm ...................... 80 Biểu đồ 3.6. Tần suất bệnh nhân theo phân nhóm Ptpplat ........................... 80 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo các phân nhóm Pplat (cmH2O) của nhánh EPVent2.................................................................................... 83 Biểu đồ 3.8. Thời điểm tử vong của hai nhóm trong vòng 28 ngày đầu tính từ khi bắt đầu đưa vào nghiên cứu ........................................... 86 Biểu đồ 3.9. Nguyên nhân tử vong trong 28 ngày đầu của hai nhóm. ......... 87
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp ................................................................................................. 5 Hình 1.2. X quang phổi trong ARDS ........................................................... 9 Hình 1.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính trong ARDS ........................................... 9 Hình 1.4. Rách do stress của màng phế nang mao mạch nguyên nhân từ tổn thương phổi do thở máy (VILI) ở phổi chuột bình thường. Rách tương tự cũng được chứng minh xẩy ra ở người bị ARDS ....... 19 Hình 1.5. Chụp cắt lớp lồng ngực chỉ ra sự gần gũi giữa thực quản và khoang màng phổi ...................................................................... 27 Hình 1.6. Vị trí đúng của bóng thực quản .................................................. 27 Hình 1.7. Hình minh họa cho tính Ptp. ...................................................... 31 Hình 2.1. Ống thông thực quản kép (Naso-gastric tube balloon) .............. 41 Hình 2.2. Ống nối ....................................................................................... 41 Hình 2.3. Máy thở AVEA .......................................................................... 41 Hình 3.1. Tương quan giữa PesENDin và BMI ......................................... 71 Hình 3.2. Tương quan giữa PesENDex và BMI ........................................ 71 Hình 3.3. Tương quan giữa PesENDex và Ccw ......................................... 72 Hình 3.4. Tương quan giữa PesENDex và PEEP ....................................... 72 Hình 3.5. Tương quan giữa PesENDin và Ppeak ....................................... 72 Hình 3.6. Tương quan giữa PtpPEEP với PEEP ........................................ 73 Hình 3.7. Tương quan giữa Ptpplat và Vte/kg ........................................... 73
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Qui trình TKCH cho bệnh nhân ARDS theo phác đồ ARDS Network ........................................................................................ 50 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................... 59
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS (acute respiratory distress syndrome) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu chiếm tỉ lệ 10 - 15% số bệnh nhân nhập vào khoa [59]. Trong số các bệnh nhân thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [59]. Tỉ lệ tử vong cao: trung bình khoảng 40%, (giao động từ 14,2% đến 76,67% tùy thuộc vào đối tượng của từng nghiên cứu) [3],[7],[5],[11-13],[29] thậm chí có nghiên cứu tỉ lệ tử vong lên đến 84% [113]. ARDS là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây ra. Đặc điểm sinh bệnh học chính của ARDS là tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa máu đáp ứng trơ với các liệu pháp oxy. Do đó, trong điều trị bệnh nhân ARDS, ngoài điều trị nguyên nhân và các tình trạng bệnh nền đi kèm, thông khí cơ học (TKCH) để đảm bảo oxy cho bệnh nhân ARDS là rất quan trọng để cứu sống bệnh nhân. TKCH sử dụng chiến lược thể tích khí lưu thông Vt (tidal volume) thấp (4 - 8 ml/kg) được cho là phù hợp với sinh bệnh học và được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả cải thiện tỉ lệ tử vong rõ rệt ở bệnh nhân ARDS [23]. Tuy nhiên, trong TKCH cho bệnh nhân ARDS ngoài Vt ra thì áp lực đường thở dương cuối thì thở ra PEEP (positive end expiratory pressure) là một chỉ số quan trọng và đôi khi quyết định sự thành bại của chiến lược thông khí, nhưng cài đặt PEEP như thế nào để đạt lợi ích tốt nhất vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau và cần được xác định. Với cách tiếp cận mức PEEP được chỉnh theo giá trị FiO2 trong các chiến lược thông khí trước đây vẫn chưa phải là PEEP tối ưu vì đối với bất kỳ PEEP nào được đưa ra, áp lực xuyên phổi Ptp (transpulmonary pressure) rất thay đổi giữa các bệnh nhân [140]. Theo Talmor [138, 139]: Trong cơ học
2 thông khí, Ptp là đại lượng quan trọng quyết định sự nở phổi, TKCH lý tưởng nên cung cấp Ptp đủ để duy trì ôxy máu trong khi vẫn giảm thiểu xẹp phế nang lặp lại, giảm thiểu căng phế nang quá mức có thể sẽ tốt hơn trong TKCH cho bệnh nhân ARDS. Ptp = Pplat - Ppl. Từ công thức này, chúng ta sẽ tính được Ptp bằng cách đo áp lực màng phổi Ppl (pleural pressure). Trên lâm sàng, Ppl có thể được đo gián tiếp thông qua đo áp lực thực quản Pes (esophageal pressure) và Pes đo được bằng cách dựa vào một ống thông có bóng đặt trong thực quản. Cách chỉnh PEEP dựa vào đo Pes này được gọi là EPVent (esophageal pressure-guided ventilation). Với cách chỉnh PEEP này, mức PEEP được chỉnh theo cá thể từng bệnh nhân. Trên thế giới, có Talmor, Sarge, Fessler và sau này có Grasso, Chen, Yang đã tiến hành các công trình nghiên cứu chỉnh PEEP theo EPVent, bước đầu đã chứng minh được lợi ích, như: cải thiện ôxy máu, cải thiện độ giãn nở phổi, tỷ lệ tử vong có xu thế thấp hơn trong nhóm thở máy theo EPVent so với nhóm thở máy theo ARDSnet [51],[75],[138],[140],[150]. Ở Việt Nam, đo Pes và ứng dụng nó để chỉnh PEEP trong thông khí ở bệnh nhân ARDS còn rất mới mẻ và rất ít nghiên cứu [14],[19]. Cho nên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức PEEP tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân ARDS” nhằm mục tiêu : 1. Khảo sát sự thay đổi của áp lực thực quản được đo bằng ống thông có bóng và mối tương quan với một số chỉ số cơ học phổi ở bệnh nhân ARDS. 2. Đánh giá hiệu quả cải thiện oxy hóa máu của phương pháp thông khí cơ học với mức PEEP được điều chỉnh theo áp lực thực quản.