Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng" trình bày nhận xét đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp có loạn sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng; So sánh tỷ lệ và phân tích mối liên quan giữa đột biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm nội soi, các thể mô bệnh học trên bệnh nhân polyp có loạn sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ THỊ HOÀI NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN POLYP TUYẾN VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ THỊ HOÀI NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN POLYP TUYẾN VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: NỘI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 43 Hướng dẫn khoa học: GS.TS. MAI HỒNG BÀNG TS. NGÔ TẤT TRUNG HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả luận án Ngô Thị Hoài
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi để được học tập - nghiên cứu tại Bộ môn của Viện và hoàn thành công trình luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn - Khoa Nội tiêu hóa và Phòng sau đại học Học viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập các chứng chỉ chuyên ngành. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy và các anh chị trong Bộ môn Nội tiêu hóa – Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Trung tâm nghiên cứu y học Việt – Đức (VG-CARE), Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Miễn dịch, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện TƯQĐ 108 và các cơ quan có liên quan đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Mai Hồng Bàng và TS. Ngô Tất Trung là hai người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện công trình nghiên cứu và hoàn thiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy trong Bộ môn – Viện điều trị các bệnh nội tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108, các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm niềm tin tới đội ngũ thầy thuốc chúng tôi!
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1 ....................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG ..................................................... 3 1.2. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG ........................... 4 1.2.1. Vai trò của nội soi đại trực tràng .................................................. 4 1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng .................. 5 1.3. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG .............................. 5 1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng .......................................... 5 1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng .............................................. 12 1.4. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ....................... 19 1.4.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi ung thư đại trực tràng ....................... 19 1.4.2. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng ........................................... 21 1.5. CON ĐƯỜNG TÍN HIỆU VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRONG POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG............................................................... 27 1.5.1. Các con đường tín hiệu trong polyp và ung thư đại trực tràng .... 27 1.5.2. Đột biến gen trong polyp và ung thư đại trực tràng .................... 29
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS VÀ BRAF TRÊN POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ............................... 37 1.6.1. Trên thế giới .............................................................................. 37 1.6.2. Tại Việt Nam ............................................................................. 40 Chương 2 ..................................................................................................... 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 41 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 41 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................ 41 2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu .................................................. 41 2.1.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu ............................................... 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 43 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................ 43 2.2.3. Quy trình nghiên cứu ................................................................. 44 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................... 55 2.3. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................ 64 2.4. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 64 Chương 3 ..................................................................................................... 66 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 66 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 66 3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 68 3.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .................. 69 3.2.2. Mối liên quan giữa vi thể với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .......................................................................................... 72 3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .......................................................................................... 76
3.2.4. Mối liên quan giữa phân loại polyp ĐTT với đặc điểm nội soi, mô bệnh học ................................................................................................. 78 3.2.5. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng ............... 81 3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ........................................................................ 84 3.3.1. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng .... 84 3.3.2. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng. 88 Chương 4 ..................................................................................................... 93 BÀN LUẬN ................................................................................................. 93 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 93 4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 97 4.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .................. 98 4.2.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng ............. 107 4.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ...................................................................... 113 4.3.1. Đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng .............. 113 4.3.2. Đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng ........... 115 KẾT LUẬN ................................................................................................ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ American Joint Committee on Cancer 1 AJCC (Hiệp hội ung thư Mỹ) 2 APC Adenomatous Polyposis Coli 3 BN Bệnh nhân 4 BRAF B-Raf proto-oncogene serine/threonine kinase 5 BVTƯQĐ108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chromosomal instability pathway 6 CIN (Con đường mất ổn định nhiễm sắc thể) CpG island methylator pathway 7 CIMP (Con đường methyl hóa các đảo CpG) Cycle Thershold 8 Ct (Ngưỡng chu kỳ) Deoxyribonucleic acid 9 DNA (Phân tử axit nucleic) 10 ĐTT Đại trực tràng Epidemal Growth Factor Receptor 11 EGFR (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì) Endoscopic mucosal resection 12 EMR (Nội soi cắt hớt niêm mạc) Endoscopic Submucosal Dissection 13 ESD (Nội soi cắt tách hạ niêm mạc) Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal and 14 JCCRC Anal Carcinoma (Hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản) Janpanese Narrow Band Imaging Expert Team 15 JNET Classification (Phân loại của nhóm chuyên gia Nhật bản)
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 16 KRAS Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog 17 Kudo Kudo Pit Pattern Classification (Phân loại Kudo) Laterally speading tumors 18 LST (Các khối u lan rộng sang bên) 19 LS Loạn sản Mitogen-activated protein kinase 20 MAPK (Protein kinase kích hoạt mitogen) Microsatlelite instability 21 MSI (Con đường mất ổn định vi vệ tinh) Narrow Band Imaging International Colorectal 22 NICE Endoscopic Classification (Phân loại NICE) 23 pNA Peptide nucleic acid 24 PI3K Phosphoinositide 3-kinases Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic 25 PIK3CA subunit alpha 26 PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) 27 Pit Pattern Hình thái lỗ niêm mạc 28 RAS Rat sarcoma virus 29 RNA Ribonucleic acid 30 SMAD4 SMAD family member 4 31 UTBM Ung thư biểu mô 32 UTĐTT Ung thư đại trực tràng World Health Organization 33 WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) Tumor, Node, Metastasis 34 TNM (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM) Transforming Growth Factor Beta Receptor 2 35 TGFBR2 (yếu tố truyền tín hiệu tăng trưởng Beta 2)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng ........... 7 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ..................................... 25 Bảng 1.3. Các gen gây ung thư và ức chế khối u liên quan đến ung thư đại trực tràng ............................................................................................................. 30 Bảng 1.4. Một số dạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng .......... 34 Bảng 2.1. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen KRAS .............. 52 Bảng 2.2. Chu kỳ luân nhiệt ......................................................................... 53 Bảng 2.3. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 1 ...... 54 Bảng 2.4. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng realtime-PCR phát hiện .................... 54 Bảng 2.5. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 2 ...... 54 Bảng 2.6. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng Real-timePCR phát hiện ................... 55 Bảng 2.7. Phân loại giai đoạn bệnh theo WHO 2019 [40] ............................ 61 Bảng 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu ............................................... 66 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 67 Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí polyp và ung thư đại trực tràng ............................ 68 Bảng 3.4. Đặc điểm kích thước polyp đại trực tràng ..................................... 69 Bảng 3.5. Đặc điểm phân loại Paris, Kudo, NICE polyp đại trực tràng......... 70 Bảng 3.6. Đặc điểm vi thể và phân độ polyp đại trực tràng .......................... 71 Bảng 3.7. Độ sâu xâm lấn polyp ung thư (n=29) .......................................... 71 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa vi thể với kích thước polyp đại trực tràng ...... 73 Bảng 3.9. Mối liên quan vi thể polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương ... 73 Bảng 3.10. Mối liên quan kích thước polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương ..................................................................................................................... 74 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vi thể với phân loại polyp đại trực tràng....... 74
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa vi thể với mức độ của polyp ......................... 75 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vị trí với kích thước polyp đại trực tràng ...... 76 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa vị trí polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương ..................................................................................................................... 76 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa vị trí với phân loại polyp đại trực tràng ........ 77 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ với phân loại polyp đại trực tràng ... 78 Bảng 3.17. Đối chiếu phân loại Kudo (IV-V) trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn đoán polyp ung thư .............................................................................. 79 Bảng 3.18. Đối chiếu phân loại Kudo (V) trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn đoán polyp ung thư ....................................................................................... 79 Bảng 3.19. Đối chiếu phân loại NICE polyp ĐTT trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn đoán polyp ung thư ...................................................................... 80 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương ..................................................................................................................... 80 Bảng 3.21. Dạng đại thể ung thư đại trực tràng ............................................ 81 Bảng 3.22. Dạng vi thể thể ung thư đại trực tràng ........................................ 81 Bảng 3.23. Xâm nhập mạch, thần kinh trong ung thư đại trực tràng ............. 82 Bảng 3.24. Phân loại TNM ung thư đại trực tràng ........................................ 83 Bảng 3.25. Phân bố đột biến gen KRAS và BRAF ở BN polyp và UTĐTT . 84 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN polyp ĐTT ..................................................................................................................... 84 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí polyp ĐTT 85 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với kích thước polyp đại trực tràng ...................................................................................................... 86 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vi thể polyp ĐTT ..................................................................................................................... 86 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân độ polyp ĐTT ..................................................................................................................... 87
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN UTĐTT 88 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí UTĐTT .... 89 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type đại thể UTĐTT ..................................................................................................................... 89 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type vi thể UTĐTT ..................................................................................................................... 90 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với độ biệt hóa UTĐTT ..................................................................................................................... 90 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân loại TNM trong ung thư đại trực tràng ................................................................................... 91 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với xâm nhập mạch máu, thần kinh trong ung thư đại trực tràng .......................................................... 92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu .................................... 67 Biểu đồ 3.2. Nồng độ CEA huyết tương ....................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm polyp đại trực tràng .................................................. 69 Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa vi thể với vị trí polyp đại trực tràng (n=215) ..................................................................................................................... 72 Biểu đồ 3.5. Mức độ biệt hóa ung thư đại trực tràng ..................................... 82 Biểu đồ 3.6. Giai đoạn ung thư đại trực tràng ............................................... 83 Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN polyp ĐTT ..................................................................................................................... 85 Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN UTĐTT ..................................................................................................................... 88
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng .................................................... 3 Hình 1.2. Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng .................................. 7 Hình 1.3. Phân loại polyp đại trực tràng theo NICE ....................................... 9 Hình 1.4. Phân loại JNET polyp đại trực tràng ............................................. 10 Hình 1.5. Phân loại Kudo polyp đại trực tràng.............................................. 11 Hình 1.6. Hình ảnh nội soi polyp đại trực theo phân loại Kudo .................... 12 Hình 1.7. Polyp tuyến ống ............................................................................ 14 Hình 1.8. Polyp răng cưa tăng sinh giàu tế bào cốc ...................................... 15 Hình 1.9. Polyp răng cưa không cuống ......................................................... 15 Hình 1.10. Polyp răng cưa không cuống có loạn sản .................................... 16 Hình 1.11. Polyp răng cưa truyền thống ....................................................... 16 Hình 1.12. Phân mức độ loạn sản polyp đại trực tràng ................................. 17 Hình 1.13. Phân loại Kikuchi polyp đại trực tràng ........................................ 18 Hình 1.14. Phân loại Haggit polyp đại trực tràng .......................................... 19 Hình 1.15. Đại thể ung thư đại trực tràng ..................................................... 20 Hình 1.16. Trình tự tiến triển từ polyp thành ung thư đại trực tràng ............. 30 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 44 Hình 2.2. Cách lấy mô từ các vùng đã được đánh dấu .................................. 49 Hình 2.3. Đo độ tinh sạch của mẫu BN trên máy Nanophotometer ............... 51 Hình 2.4. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ............ 52 Hình 2.5. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ............ 53 Hình 2.6. Xác định độ xâm lấn của polyp ung thư ........................................ 60 Hình 2.7. Đo các polyp ung thư trên phần mềm ........................................... 60 Hình 2.8. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen KRAS trên máy realtime PCR ...... 63
Hình 2.9. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen BRAF trên máy realtime PCR. ..... 63 Hình 4.1. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng phân loại Paris .................... 99 Hình 4.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng theo phân loại Kudo ......... 100 Hình 4.3. Hình ảnh nội soi phóng đại có nhuộm màu polyp đại trực tràng . 101 Hình 4.4. Hình ảnh vi thể polyp đại trực tràng ............................................ 102 Hình 4.5. Hình ảnh polyp ĐTT loạn sản cao, thấp, ung thư hóa ................. 105 Hình 4.6. Hình ảnh các thể ung thư ĐTT .................................................... 109 Hình 4.7. Hình ảnh ung thư ĐTT di căn hạch, thần kinh, mạch máu .......... 112
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý ác tính thường gặp, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, UTĐTT có tỷ lệ mắc mới đứng thứ 3 trong số các loại ung thư và xếp thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi [1]. UTĐTT là một trong những loại ung thư có tiên lượng tốt nếu phát hiện ở giai đoạn sớm. Tại Mỹ năm 2020 [2] số ca mắc mới ung thư đại tràng là 104.610 và ung thư trực tràng là 43.340, trong đó 53.200 bệnh nhân (BN) tử vong do UTĐTT. Ở Việt Nam cũng ghi nhận thấy tỷ lệ mắc mới UTĐTT năm 2020 là 9% (16.426 ca) đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư [3]. Có nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ khác nhau dẫn đến hình thành UTĐTT, trong đó, polyp đại trực tràng (ĐTT) là một trong những yếu tố đáng quan tâm nhất. Polyp ĐTT được coi là yếu tố nguy cơ báo trước dẫn tới UTĐTT. Một số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến phát triển loạn sản độ cao và xâm nhập của các thành phần loạn sản vào lớp dưới niêm mạc [4]. Điều này tạo tiền đề cho quá trình tiến triển thành UTĐTT trong khoảng thời gian sau đó. Các bằng chứng cho thấy rằng UTĐTT là một bệnh di truyền tiến triển nhiều bước, trong đó bao gồm hiện tượng bất hoạt gen ức chế u và các gen sửa chữa DNA, đồng thời hoạt hóa các gen sinh ung thư. Cùng với đó có những ảnh hưởng từ các yếu tố môi trường thông qua quá trình methyl hóa các chất hoạt hóa bất thường, biến đổi histon đã góp phần vào việc tiến triển và làm tăng tỷ lệ mắc UTĐTT [5]. Nhiều đột biến gen đã được đề cập có liên quan đến sự phát sinh và phát triển polyp và UTĐTT, trong đó có 6 gen APC, KRAS, BRAF, PIK3CA, SMAD4 và TP53 được coi là những gen điều khiển (driver mutations gene) có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển UTĐTT [6]. Gen KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) và BRAF (B-Raf proto-oncogene serine/threonine kinase) là những gen đột biến xuất hiện rất sớm trong quá trình
2 chuyển dạng từ niêm mạc đại tràng bình thường sang polyp và thành UTĐTT. Gen KRAS và BRAF đảm nhận chức năng mã hóa các kinase trong các thác tín hiệu MAPK (Mitogen-activated protein kinase), tham gia vào điều hòa tín hiệu tế bào như: tăng sinh, kiểm soát tế bào chết theo chương trình và biệt hóa. Trong polyp u tuyến, các đột biến KRAS và BRAF xảy ra ở giai đoạn sớm trong quá trình phát triển từ polyp u tuyến thành UTĐTT. Đột biến KRAS có thể thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của u tuyến theo hướng phát triển dạng nhung mao, loạn sản độ cao, trong khi đó, đột biến BRAF có thể thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của polyp răng cưa, tiềm ẩn nguy cơ trở thành UTĐTT [7]. Tại Việt Nam, đột biến KRAS, BRAF chưa được nghiên cứu nhiều và đang tập trung chủ yếu trên nhóm UTĐTT mà chưa có nghiên cứu nào trên nhóm BN polyp ĐTT. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng” với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp có loạn sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng. 2. So sánh tỷ lệ và phân tích mối liên quan giữa đột biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm nội soi, các thể mô bệnh học trên bệnh nhân polyp có loạn sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối tiếp với hồi tràng ở góc hồi manh tràng và đi tới hậu môn. Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược bao lấy tiểu tràng. Chiều dài trung bình của đại tràng từ 1,4 – 1,8m, bằng khoảng 1/4 chiều dài tiểu tràng, đường kính to nhất là ở manh tràng khoảng 7cm, sau đó giảm dần đến đại tràng sigma, tới trực tràng phình lên thành bóng trực tràng. ĐTT được phân chia thành các đoạn gồm: Manh tràng và ruột thừa (trùng tràng); Đại tràng lên; Đại tràng ngang; Đại tràng xuống; Đại tràng sigma; Trực tràng và ống hậu môn. Thành ĐTT cấu tào gồm 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. [9], [10], [11] Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng * Nguồn: Frank H. Netter (2019) [8]. ĐTT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, các nhánh động mạch nối tiếp với nhau bởi các cung mạch. Máu tĩnh mạch từ ĐTT đều chạy qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới[9], [10], [11].
4 1.2. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.2.1. Vai trò của nội soi đại trực tràng Năm 1898, Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức, năm 1919 Raoul Bensaude công bố giá trị của nội soi trực tràng. Đến năm 1946, ống soi cứng ra đời, năm 1953 cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh. Năm 1957, Mutsugana1957 sử dụng ống soi mềm, đến năm 1966, tại Mỹ Overholt thực hiện soi đại tràng ống mềm vật kính. Đến những năm 80, ống nội soi mềm có gắn camera ra đời thay thế ống soi mềm vật kính cho phép nhiều người cùng đánh giá tổn thương một cách khách quan rõ ràng hơn và lưu lại được hình ảnh. Cho tới ngày nay có nhiều kỹ thuật nội soi đã phát triển, được thực hiện đó là hệ thống nội soi ánh sáng trắng (White light endoscopy), nội soi phóng đại, nội soi tăng cường màu sắc đa phổ linh hoạt (Flexible spectral Imaging colour enhancement - FICE), nội soi phóng đại có nhuộm màu, nội soi tế bào[12]. Do đó nội soi có thể chẩn đoán đến mức độ tế bào, đem lại giá trị vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý ĐTT, đặc biệt trong sàng lọc UTĐTT ở giai đoạn sớm [13]. Năm 2017, Corley và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 70124 BN có kết quả xét nghiệm dương tính máu ẩn trong phân đã cho thấy có mối liên quan giữa thời gian kiểm tra nội soi ĐTT với nguy cơ ung thư ĐTT và giai đoạn bệnh UTĐTT. Trong đó, nguy cơ UTĐTT và giai đoạn bệnh tiến triển cao hơn đáng kể ở những trường hợp trì hoãn nội soi ĐTT trên 10 tháng sau khi có kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính và nguy cơ này còn cao hơn ở những bệnh nhân trì hoãn nội soi ĐTT trên 12 tháng kể từ khi có kết quả máu ẩn trong phân dương tính (OR = 2,25 cho nguy cơ mắc ung thư ĐTT và OR = 3,22 cho nguy cơ tiến triển ung thư ĐTT) [14]. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, những người từ 45 tuổi trở lên được khuyến cao nên sàng lọc ung thư ĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hoặc các phương pháp thăm dò khác nhau, trong đó nội soi ĐTT được cho là
5 phương pháp tốt nhất để sàng lọc sớm UTĐTT [15]. Điều này cho thấy vai trò ngày nội soi ĐTT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm các bệnh lý ĐTT. 1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng Carcino Embryonic Antigen (CEA) là một glycoprotein chứa khoảng 60% carbohydrat và thấy trên màng tế bào của nhiều mô khác nhau. Năm 1966, Gold và Freedman, lần đầu tìm thấy CEA ở bệnh nhân UTĐTT và cho rằng CEA có mối liên quan đến ung thư biểu mô ĐTT [16], nhưng tăng không đặc hiệu trong UTĐTT. CEA huyết tương còn tăng cao trên các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác như ung thư dạ dày, ung thư tụy. Trị số CEA huyết tương < 5 ng/ml là bình thường, nếu > 10 ng/ml thì được coi là bệnh lý. Có khoảng 70% BN UTĐTT có mức CEA cao, nhưng ở những BN ung thư giai đoạn sớm (Dukes A) chỉ có dưới một nửa là có CEA dương tính. [17], [18]. Các nghiên cứu trước cũng ghi nhận CEA có liên quan tới sự hiện diện của polyp ĐTT tân sinh, UTĐTT. Tiên lượng xấu khi CEA tăng cao, đặc biệt sau phẫu thuật cắt u nếu CEA không giảm xuống hoặc tăng dần theo thời gian đó là dấu hiệu tái phát hoặc di căn ở các vị trí khác [18], [19], [20], [21]. Nồng độ CEA cũng có mối liên quan đến sự tái phát của polyp ĐTT [22]. Trong nghiên cứu của Jing Tong (2015) ghi nhận nồng độ CEA cao hơn ở BN polyp ĐTT tái phát so với những BN không tái phát polyp ĐTT [23]. Mặc dù CEA huyết tương không đặc hiệu riêng cho các bệnh lý ĐTT, nhưng nó cũng có giá trị nhất định trong theo dõi tiên lượng, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm căn cứ và lựa chọn các phương chẩn đoán tiếp theo. 1.3. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng Nội soi đại tràng là phương pháp chính xác để phát hiện và loại bỏ các tổn thương tiền căn, thông qua việc tầm soát và sàng lọc UTĐTT. Nội soi đại tràng sẽ phân tích đặc điểm vị trí, số lượng, hình thái, kích thước, cấu trúc bề mặt và cấu trúc mạch máu của polyp [24].