Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:156

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét mức độ đáp ứng và tác dụng không mong muốn với hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III; Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** HOÀNG VĂN AN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN III CÓ HÓA XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** HOÀNG VĂN AN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN III CÓ HÓA XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ Mã ngành : Ngoại khoa Mã số : 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN 2. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cảm đoan đây là công trình nghiên cứu riêng tôi. Các kết quả và số liệu nêu trong bệnh án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Hoàng Văn An
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới: PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn – Phó viện trưởng Viện phẫu thuật tiêu hóa- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 . PGS.TS. Hoàng Mạnh An – Nguyên Giám đốc Bệnh viện quân y 103- Học viện Quân y. Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy bảo tận tâm tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Xin trân trọng cảm ơn các thầy: GS. TS. Phạm Gia Khánh, PGS.TS Vũ Huy Nùng, PGS.TS . Nguyễn Thanh Long, PGS.TS. Trần Hiếu Học, PGS.TS. Phạm Văn Bình, GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS. Lê Thanh Sơn. Các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành bản luận án này. Xin cám ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại bụng Học Viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học nghiên cứu sinh và hoàn thành bản luận án. Xin cám ơn Ban giám đốc, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Khoa gây mê hồi sức, Khoa Hóa xạ trị Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này. Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý nhất tới: vợ, con trai, con gái, mẹ và những người thân trong gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ động viên, khích lệ tôi trong suốt những năm tháng học tập và hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày….tháng….năm 2022 HOÀNG VĂN AN
CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AJCC Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) 2 BN Bệnh nhân 3 CEA Carcinoembryonic antigen 4 CLVT Chụp cắt lớp vi tính 5 CS Cộng sự 6 GĐ Giai đoạn 7 M Di căn (Metastasis) 8 MTTT Mạc treo trực tràng 9 N Hạch (lymph nodes) 10 NCCN Mạng lưới ung thư quốc gia của Mỹ (National Comprehensive Cancer Network) 11 PET/CT Chụp cắt lớp phát bức xạ positron (Positron emission tomography - computed tomography) 12 T Khối u (Tumor) 13 TRG Mức độ thoái triển u (Tumor regression grade) 14 UTTT Ung thư trực tràng 15 WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) 16 TaTME Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (TransanalTotalMesorectalexcision) 17 CHT Cộng hưởng từ 18 HXT Hóa xạ trị 19 ECOG Nhóm hợp tác ung thư học phía Đông ( Eastern Cooperative Oncology Group)
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Giải phẫu trực tràng - hậu môn ............................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu trực tràng ............................................................................ 3 1.1.2. Nếp phúc mạc ..................................................................................... 3 1.1.3. Mạc bám của trực tràng và liên quan ................................................. 4 1.1.4. Mạc treo trực tràng ............................................................................ 5 1.1.5. Hệ thống mạch máu của trực tràng .................................................... 6 1.1.6. Hệ thống cơ vùng hậu môn-trực tràng ............................................... 9 1.2. Giải phẫu bệnh....................................................................................... 12 1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng ................................................................ 13 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 13 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................. 14 1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh .................................................................. 20 1.4. Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng ................................................... 22 1.4.1. Các khái niệm trong phẫu thuật ung thư trực tràng.......................... 22 1.4.2. Phẫu thuật ung thư trực tràng. .......................................................... 23
1.4.3. Chỉ định phương pháp phẫu thuật. ................................................... 23 1.4.4. Phẫu thuật cắt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn. ............ 24 1.4.5. Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt .......................................... 24 1.4.6. Phẫu thuật nội soi ............................................................................. 26 1.5. Xạ trị ung thư trực tràng ........................................................................ 27 1.5.1. Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ: ................................................... 27 1.5.2. Các thể tích xạ trị .............................................................................. 28 1.5.3. Mục đích xạ trị.................................................................................. 28 1.5.4. Các phương pháp xạ trị .................................................................... 30 1.5.5. Phân liều xạ trị .................................................................................. 32 1.5.6. Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị.................................... 33 1.6. Hóa trị ung thư trực tràng ...................................................................... 34 1.6.1. Hóa trị bổ trợ .................................................................................... 34 1.6.2. Hóa trị tạm thời................................................................................. 34 1.6.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng ........................................ 35 1.7. Hóa xạ trị phối hợp ................................................................................ 35 1.8. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hóa xạ trị trước mổ bệnh ung thư trực tràng ................................................................................. 35 1.8.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung thư trực tràng .................................................................................... 35 1.8.2. Một số nghiên cứu về hóa xạ trị ung thư trực tràng tại Việt Nam ... 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ....................................................... 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 39 2.2.1. Phương pháp ....................................................................................... 39 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: ......................................................................... 40
2.2.3. Phương tiện:...................................................................................... 40 2.2.4. Quy trình điều trị: ............................................................................. 41 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................... 51 2.3. Xử lí số liệu ........................................................................................... 59 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 59 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 61 3.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 61 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 62 3.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện ............... 63 3.1.4. Chỉ số toàn trạng ............................................................................... 63 3.1.5. Kết quả nội soi trước mổ .................................................................. 64 3.1.6. Kết quả khối u trên hình ảnh CHT trước điều trị ............................. 66 3.1.7. Thời gian chờ mổ.............................................................................. 67 3.2. Đánh giá đáp ứng .................................................................................. 68 3.2.1. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla .......... 68 3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ........................................................ 69 3.3. Độc tính không mong muốn trong và sau hóa xạ trị ............................. 71 3.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ ................. 72 3.4.1. Kết quả phẫu thuật ............................................................................ 72 3.4.2. Phương pháp phẫu thuật ................................................................... 73 3.4.3. Kết quả trong phẫu thuật .................................................................. 73 3.4.4. Kết quả gần ....................................................................................... 75 3.4.5. Kết quả xa ......................................................................................... 77 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 90 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 90 4.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 90 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 91
4.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện ............... 92 4.1.4. Chỉ số toàn trạng ............................................................................... 93 4.1.5. Mô bệnh học ..................................................................................... 93 4.1.6. Vị trí giải phẫu .................................................................................. 93 4.1.7. Hình ảnh đại thể khối u .................................................................... 94 4.1.8. Kết quả khối u trên hình ảnh CHT ................................................... 94 4.1.9. Thời gian chờ phẫu thuật .................................................................. 95 4.2. Đáp ứng sau hóa xạ trị ........................................................................... 95 4.2.1. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla .......... 95 4.2.2. Đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt, hạ giai đoạn sau phẫu thuật và đáp ứng trên mô bệnh học........................... 97 4.3. Độc tính không mong muốn trong và sau hóa xạ trị ............................. 99 4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ ............................. 102 4.4.1. Giai đoạn sau hóa xạ trị và phương pháp phẫu thuật ..................... 102 4.4.2. Kết quả trong phẫu thuật ................................................................ 103 4.4.3. Kết quả sớm .................................................................................... 107 4.4.4. Kết quả xa ....................................................................................... 108 KẾT LUẬN .................................................................................................. 115 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM .................................................... 20 2.1. Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận ............................................ 52 2.2. Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, da ............................ 53 2.3. Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu ............................... 53 2.4. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa .............................................. 54 2.5. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục ............................... 56 2.6. Tác dụng phụ của xạ trị trên da............................................................ 57 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................... 61 3.2. Kết quả nội soi sinh thiết trước mổ ...................................................... 64 3.3. Hình ảnh đại thể khối u ........................................................................ 65 3.4. Xâm lấn của khối u .............................................................................. 66 3.5. Mức độ xâm khối u trước điều trị ........................................................ 66 3.6. Mức độ di căn hạch trước điều trị ........................................................ 67 3.7. Phân loại bệnh nhân theo TMN. .......................................................... 67 3.8. Thời gian chờ mổ ................................................................................. 67 3.9. Đáp ứng điều trị của khối u về độ xâm lấn trước và sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ ............................................................................... 68 3.10. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trước và sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ................................................................................................ 68 3.11. Giai đoạn sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ ........................................ 69 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ........................................................................ 69 3.13. Đáp ứng điều trị về mức độ xâm lấn của khối u trên giải phẫu bệnh sau mổ .................................................................................................. 70 3.14. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trên giải phẫu bệnh sau mổ ............... 70 3.15. Giai đoạn sau điều trị trên giải phẫu bệnh ........................................... 71
Bảng Tên bảng Trang 3.16. Độ độc tính không mong muốn do hóa xạ trị ...................................... 71 3.17. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 72 3.18. Phương pháp phẫu thuật và vị trí u ...................................................... 73 3.19. Phương pháp nối miệng nối ................................................................. 73 3.20. Dẫn lưu hồi tràng ................................................................................. 73 3.21. Khoảng cách cắt dưới khối u ............................................................... 74 3.22. Khoảng cách cắt dưới u của từng loại phẫu thuật ............................... 74 3.23. Liên quan phương pháp nối với nhóm vị trí u ..................................... 75 3.24. Thời gian nằm viện sau mổ .................................................................. 75 3.25. Biến chứng ........................................................................................... 76 3.26. Tỷ lệ biến chứng với phương pháp phẫu thuật .................................... 76 3.27. Thời gian theo dõi ................................................................................ 77 3.28. Tái phát, di căn và tử vong trong thời gian theo dõi trung bình .......... 77 3.29. Tái phát, di căn các cơ quan ................................................................. 78 3.30. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với tình trạng tái phát, di căn ........... 78 3.31. Mối liên quan giữa vị trí khối u với tình trạng tái phát, di căn ............ 79 3.32. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tái phát, di căn ........ 79 3.33. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tử vong .............. 80 3.34. Mối liên quan giữa hạch vùng với tái phát, di căn .............................. 80 3.35. Mối liên quan giữa hạch vùng với tử vong .......................................... 81 3.36. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tái phát, di căn .......................... 81 3.37. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tử vong ...................................... 82 3.38. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tái phát, di căn ............ 82 3.39. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tử vong........................... 83 3.40. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật sau hóa-xạ trị với tình trạng tái phát, di căn, tử vong .............................................................. 83
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 62 3.2. Triệu chứng lâm sàng........................................................................... 62 3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện .................. 63 3.4. Chỉ số toàn trạng .................................................................................. 63 3.5. Vị trí khối u .......................................................................................... 64 3.6. Thời gian sống thêm ............................................................................ 84 3.7. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh sau mổ ............................... 85 3.8. Thời gian sống thêm theo di căn hạch ................................................. 86 3.9. Thời gian sống thêm theo độ xâm lấn của khối u sau phẫu thuật ............. 87 3.10. Thời gian sống thêm theo nhóm đáp ứng ............................................ 88 3.11. Thời gian sống thêm theo nhóm bảo tồn cơ thắt ................................. 89
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Nếp phúc mạc của trực tràng ................................................................... 4 1.2: Mạc bám của trực tràng ........................................................................... 5 1.3: Mạc treo trực tràng ................................................................................... 6 1.4: Chụp mạch của động mạch trực tràng trên .............................................. 7 1.5: Mô mạch máu trước xương cùng ............................................................. 9 1.6: Ống hậu môn .......................................................................................... 10 1.7: Ống hậu môn và hệ thống cơ thắt ......................................................... 11 1.8: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng .................................................................... 15 1.9. Khối u trực tràng trung bình, cao đã xâm lấn ra ngoài thanh mạc và xâm lấn tĩnh mạch ................................................................................. 18 1.10. Bệnh nhân UTTT thấp có di căn hạch mạc treo trực tràng với ảnh tín hiệu không đồng nhất và có bờ không đều nghĩ nhiều đến hạch di căn ...................................................................................................... 18 2.1. Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới ................................................. 46 2.2. Giải phóng mặt sau trực tràng.. .............................................................. 46 2.3. Giải phóng mặt bên – trước trực tràng. .................................................. 47 2.4. Giải phóng đại tràng trái và hạ góc lách. ............................................... 47 2.5. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng .............................................................. 48
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Nguy cơ phát triển UTTT bị ảnh hưởng bởi cả yếu tố môi trường và di truyền. Trên toàn cầu, UTTT là bệnh ung thư phổ biến có tỷ lệ đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư. Theo GLOBOCAN công bố năm 2017 số ca mắc ung thư trực tràng mới là 704.376 và số ca tử vong là 310.394, tỷ lệ ở nam cao hơn đáng kể so với nữ [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTĐTT cao thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư vòm họng. Hiện nay, xu hướng điều trị UTTT là phối hợp đa mô thức, bao gồm nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, điều trị đích, liệu pháp điều hòa miễn dịch Việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: toàn trạng bệnh nhân, vị trí khối u, giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ... Xạ trị có vai trò quan trọng trong kiểm soát tái phát tại chỗ. Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm ở nhóm xạ trị sau phẫu thuật thấp hơn nhóm chỉ phẫu thuật tương ứng là 15% và 23%. Hóa chất là phương pháp điều trị toàn thân, giúp kiểm soát di căn xa và vi di căn. Điều trị hóa chất kết hợp xạ trị giúp tăng cường nhạy cảm tế bào u với tia xạ. Kết quả nghiên cứu kết hợp hóa - xạ trị với phẫu thuật ở BN UTTT giai đoạn II-III cho thấy giảm tỷ lệ tái phát, di căn xa và cải thiện thời gian sống còn. Hóa - xạ trị trước mổ được coi là điều trị chuẩn đối với BN UTTT giai đoạn tiến triển (giai đoạn II-III), còn khả năng phẫu thuật. Đã có những nghiên cứu chứng minh lợi ích và sự an toàn của hóa xạ trị trước mổ dài ngày, làm tăng tỷ lệ kiểm soát vùng và thời gian sống thêm [2]. Hơn nữa, hóa xạ trước mổ dài ngày còn có thể làm giảm kích thước u và giai đoạn bệnh sau điều trị, qua đó tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn
2 cơ thắt, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [3]. Theo hướng dẫn thực hành của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, có ba phác đồ hóa chất khi kết hợp xạ trị trong điều trị ung thư trực tràng trước mổ, gồm: 5-FU truyền liên tục, Capecitabine uống (khuyến cáo mức 1) và 5- FU/Leucovorin truyền (khuyến cáo mức 2A). Capecitabine dùng đường uống nên rất tiện lợi khi sử dụng, bệnh nhân không phải nằm viện mà tránh được các tác dụng phụ trên mạch máu do đường truyền hóa chất gây ra. Hóa xạ trị đồng thời với Capecitabine trước mổ rất thuận lợi cho điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng [4], [5]. Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào có tính hệ thống về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật ung thư trực tràng có hóa xạ trị trước mổ cho bệnh nhân UTTT ở giai đoạn III ; đây là giai đoạn muộn nên phẫu thuật có những khó khăn nhất định, đặc biệt liên quan đến vấn đề bảo tồn cơ thắt nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, tái phát di căn và thời gian sống thêm cũng được quan tâm. Chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ”. Đề tài có 2 mục tiêu: 1. Nhận xét mức độ đáp ứng và tác dụng không mong muốn với hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu trực tràng - hậu môn 1.1.1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường kính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình to tạo nên bóng trực tràng. Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu môn đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, 1/3 giữa cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và 1/3 dưới cách rìa hậu môn ≤ 6cm. Một số quan điểm khác: 1/3 dưới cách rìa hậu môn 0-5cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; 1/3 trên cách rìa hậu môn > 10-15cm. Trực tràng gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc [6]. 1.1.2. Nếp phúc mạc Một phần ba trên trực tràng được bao phủ bởi trên cả hai bình diện trước và hai mặt bên, phần trực tràng giữa chỉ có mặt trước được phủ bởi phúc mạc. Trong khi đó, nếp phúc mạc dừng lại ngang mức cách rìa hậu môn 12 đến 15 cm. Một phần ba trực tràng dưới nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc, nếp phúc mạc ở phía trước được xác định cách rìa hậu môn; 7-9 cm ở nam và 5- 7,5 cm ở nữ [7]. Hiểu rõ về giải phẫu nếp gấp của phúc mạc sẽ tối ưu hóa việc sử dụng các kỹ thuật này trong điều trị ung thư trực tràng [8], [9].
4 Hình 1.1. Nếp phúc mạc của trực tràng *Nguồn : Theo Gordon P.H. và cs (2006) [10] 1.1.3. Mạc bám của trực tràng và liên quan Mạc bám của trực tràng bao gồm: - Hai mặt bên tạo nên hai cột trụ gọi là dây chằng bên. - Mặt sau có mạc trước xương cùng và mạc Waldeyer. - Mặt trước có mạc Denonvilliers. + Dây chằng bên (cột trụ bên) của trực tràng là phần hội tụ ở phần xa của mạc trực tràng. Theo các nhà ngoại khoa ghi nhận: đây xem như là một dây chằng [10], [11]. Cấu trúc này chứa thần kinh và mô liên kết cần thiết; động mạch trực tràng giữa không đi qua dây chằng bên này mà chỉ cho những nhánh nhỏ xuyên qua chúng để vào trực tràng (một bên hoặc hai bên trong 25% trường hợp) [11]. Do đó, cắt bỏ dây chằng bên này trong quá trình di động trực tràng theo lý thuyết thì có thể có nguy cơ chảy máu 25% [12]. + Mạc trước xương cùng bao gồm hai thành phần là mạc nội tạng và phần đỉnh của các mạc nội tạng bao phủ xương cùng tạo nên một mạc. Nó là phần cứng chắc của mạc chậu, phần này bao phủ mặt lõm của xương cùng, xương cụt, thần kinh, động mạch cùng giữa và tĩnh mạch trước xương cùng [13].
5 Hình 1.2: Mạc bám của trực tràng *Nguồn: Theo Gordon P.H. và cs (2006) [10] Mạc Waldeyer (mạc cùng trực tràng) là một mạc cứng chắc do sự quặt ra phía trước của mạc trước xương cùng ngang mức xương cùng thứ 4. Mạc này chỉ nằm ngang chỗ thắt của hậu môn trực tràng [13]. + Mạc Denonvilliers ở phía trước; phần trực tràng ngoài phúc mạc được tách biệt với tiền liệt tuyến và túi tinh hay âm đạo bởi một mạc bao phủ. Mạc này có vai trò quan trọng đối với các phẫu thuật viên và có nhiều mối liên hệ trong giải phẫu lâm sàng vùng chậu; nhằm cải thiện không chỉ về mặt ung thư học mà còn về mặt chức năng sau cắt trực tràng. 1.1.4. Mạc treo trực tràng (MTTT) Trực tràng được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh. Lớp mô này dày khoảng 2-3 cm và được xem là MTTT. Lớp mạc treo trực tràng là một bao kín, bao quanh thành của trực tràng [10]. Theo các nhà ngoại khoa thì MTTT được xác định là lớp mỡ quanh mặt sau và mặt bên; tương đương với phần trực tràng nằm sau phúc mạc.
6 Giới hạn của MTTT là giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu, bao phủ ¾ chu vi trực tràng sau bên, nằm dưới phúc mạc, mặt trước dưới nếp phúc mạc là tổ chức xơ mỡ [14]. Hình 1.3: Mạc treo trực tràng *Nguồn: Theo Kosinski L. và cs (2012)[15] MTTT là một hàng rào quan trọng trong việc chống lại sự lan tràn của các tế bào ung thư. Cho nên đã hình thành một mặt cắt trong ung thư trực tràng. Mặt cắt này được tác giả Heald người Anh đề xướng vào năm 1982, còn gọi là kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME:Total Mesorectal Excision). 1.1.5. Hệ thống mạch máu của trực tràng  Hệ thống động mạch Trực tràng được cung cấp máu bởi bốn nhánh động mạch: - Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này bao gồm: Nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận; nhánh phải cung cấp máu cho mặt sau và mặt bên, nhánh trái cung cấp máu cho mặt trước, nhánh này không phân chia mà tiếp tục chạy xuống dưới phía mặt bên trái [13]. Các nhánh tận tiếp tục chạy xuống dưới và bao quanh phần
7 thấp của trực tràng ngang mức cơ nâng hậu môn [10]. Động mạch này cung cấp máu cho hầu hết trực tràng và phần niêm mạc của ống hậu môn [12]. Hình 1.4: Chụp mạch của động mạch trực tràng trên *Nguồn: Theo Soumarova R. F. và cs (2010 )[16] - Động mạch trực tràng giữa thì nguồn gốc của nó hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo nhiều tài liệu ghi nhận nguồn gốc xuất phát của động mạch này từ động mạch chậu trong (chỉ tồn tại 50%) và có ở một bên là 22% [13], [14]. - Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch sinh dục trong, đi ngang qua lỗ bịt và hố ngồi trực tràng. Động mạch này cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn [10]. - Động mạch cùng giữa xuất phát từ vị trí chia đôi của động mạch chậu gốc, đi thẳng xuống trước xương cùng, sau cân trước xương cùng rồi kết thúc trước xương cụt. Động mạch này cho các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn.