Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin. Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚ NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM CHẤT DA CAM/DIOXIN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚ NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM CHẤT DA CAM/DIOXIN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Bá Vƣợng 2. PGS.TS. Trần Việt Tú HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực. Số liệu trong luận văn nằm trong số liệu đề tài cấp Nhà nƣớc “Nghiên cứu tình trạng một số gen liên quan chuyển hóa, sự thay đổi cấu trúc mô gan ở ngƣời phơi nhiễm chất da cam/Dioxin”, mã số KHCN- 33.13/11-15, mà tôi là thành viên chính tham gia thực hiện đề tài. Các thành viên tham gia thực hiện chính đồng ý cho phép sử dụng số liệu của đề tài cấp nhà nƣớc nói trên vào mục đích nghiên cứu, viết và báo cáo luận án tiến sỹ của tôi ở các cấp. Hà Nội, ngày tháng 01 năm 2021 Tác giả luận án Phạm Quang Phú
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này tôi xin trân thành cảm ơn: - Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Bá Vƣợng và PGS.TS Trần Việt Tú, với tƣ cách ngƣời thầy hƣớng dẫn đã có những chỉ bảo, góp ý sâu sắc trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Các Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong chuyên nghành Nội tiêu hóa và các chuyên ngành liên quan - những ngƣời thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. - Tập thể cán bộ nhân viên Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn khoa Nội Tiêu hóa, Bộ môn Khoa Giải phẫu bệnh – Học viện Quân Y; Khoa sinh học phân tử - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108; Khoa Hình Thái – Viện 69; Phân viện Hóa – Môi trƣờng, Trung tâm nhiệt đới Việt Nga; Bệnh viện Quân y 17 đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin tỏ lòng biết ơn bố mẹ, vợ con, anh chị và những ngƣời thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đƣờng học tập để có thành quả ngày hôm nay. Xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ và chia sẻ khó khăn trong quá trình học tập.
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. VIÊM GAN MẠN TÍNH ....................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 3 1.1.2. Nguyên nhân...................................................................................... 3 1.1.3. Chẩn đoán .......................................................................................... 4 1.1.4. Xơ hóa gan ........................................................................................ 6 1.1.5. Tổn thƣơng mô bệnh học viêm gan mạn tính ................................... 8 1.1.6. Hình thái siêu cấu trúc gan .............................................................. 11 1.2. CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN VÀ TỔN THƢƠNG GAN DO DIOXIN ....................................................................................................................15 1.2.1. Chất độc da cam/dioxin ................................................................... 15 1.2.2. Độc động học của dioxin ................................................................. 17 1.2.3. Đánh giá hàm lƣợng dioxin trong máu ........................................... 20 1.2.4. Cơ chế tác động thông qua thụ thể AHR ........................................ 20 1.2.5. Danh mục bệnh liên quan theo Quyết định số 09/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam ........................................................................... 22 1.2.6 Tổn thƣơng gan do dioxin ............................................................... 24
1.3. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 ....................................... 25 1.3.1. Gen CYP2C19 ................................................................................. 26 1.3.2 Gen MDR-1 .................................................................................... 32 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................... 41 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU............................................................... 41 2.1.1. Chọn đối tƣợng viêm gan mạn tính nhiễm chất độc da cam/dioxin ...................................................................................... 41 2.1.2. Chọn các nhóm so sánh ................................................................... 41 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................ 43 2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu................................................................... 44 2.2.3 Các biến số nghiên cứu .................................................................... 47 2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ....................................................... 51 2.2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................... 67 2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 68 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 69 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ........... 69 3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 69 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 70 3.1.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng .................................................... 71 3.1.4. Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin. ........................................ 72 3.2. NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU. ................................................... 73 3.3. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC ........................... 74 3.3.1. Sinh thiết gan ................................................................................... 74 3.3.2. Kết quả mô bệnh học gan ............................................................... 75 3.3.3.Hình ảnh siêu cấu trúc gan ............................................................... 80 3.4. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1. ...................................... 86 3.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19............................................................... 86
3.4.2. Tính đa hình gen MDR1 .................................................................. 87 3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƢƠNG MÔ BỆNH HỌC, TÍNH ĐA HÌNH GEN MDR1, CYP2C19, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN.............................................................................. 89 3.5.1 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa với một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ dioxin và tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1.................... 89 3.5.2 Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ dioxin. ............................................................................................. 94 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 96 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG. .................... 96 4.1.1 Tuổi và giới ...................................................................................... 96 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................... 98 4.1.3. Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật .............................................. 99 4.2. NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU .................................................. 101 4.3. TỔN THƢƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC. ............... 106 4.3.1. Sinh thiết gan ................................................................................. 106 4.3.2. Biến chứng trong sinh thiết gan .................................................... 107 4.3.3. Kết quả mô bệnh học ..................................................................... 109 4.3.4. Thay đổi hình ảnh siêu cấu trúc nhu mô gan ................................ 116 4.4. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 ..................................... 124 4.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19............................................................. 124 4.4.2 Tính đa hình gen MDR1. ................................................................ 126 4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƢƠNG MÔ BỆNH HỌC, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19, MDR1 VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN TRÊN NHÓM NGHIÊN CỨU. ........................ 128 4.5.1. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và một số đặc điểm lâm sàng, tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ dioxin trên nhóm nghiên cứu..................................................................................... 128
4.5.2. Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ dioxin ....................................................................................... 133 KẾT LUẬN ................................................................................................... 136 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................................................................. 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ 2,4,5-T 2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid AhR Aryl hydrocarbon receptor (thụ thể hydrocacbon thơm) ALDH Aldehyde dehydronase ALT Alanin transaminase AO Agent orange (chất da cam) ARNm Acid RiboNucleic messager ARNT AHR nuclear translocator (AHR trong nhân) AST Aspartat transaminase BHL Basic Helix - Loophelix BMI Body mass index (chỉ số trọng lƣợng cơ thể) BN Bệnh nhân CCB Cựu chiến binh CD Cluster of Differentiation CCl4 Cacbontetraclorua CYP1A1 Cytochrome P450A1 protein DNA Deoxyribonucleic acid HBV Hepatitis B Virus HCV Hepatitis B Virus HIV Human Immuno-deficiency Virus Ig Immunoglobulin (globulin miễn dịch) IOM Institute of Medicine (viện Y khoa) LD50 Lethal dose- 50 (liều gây chết 50%) MDA Malondialdehyde ng Nanogram (1ng/kg = 1pg/g = 1ppt =10-12 gam) PCBs Polychlorinated biphenyls PCDD Polychlorinated dibenzo-p-dioxin PCDF Polychlorinated dibenzofuran pg Picogram POP Persistent Organic Pollutants (chất hữu cơ khó phân hủy)
Viết tắt Viết đầy đủ SNP Single nucleotid polymorphisms (đa hình nucleotid đơn) ppt Parts per trillion PVC Polyvinyl chloride T½ Thời gian bán hủy TCDD 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin TEF Toxic Equivalency Factor (hệ số đƣơng lƣợng độc) TEQ Toxic Equivalency Quotients (tổng đƣơng lƣợng độc) US-EPA United States Environmental Protection Agency (Cục bảo vệ Môi trƣờng - Hoa Kỳ) WHO World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân độ hoạt động viêm gan ................................................................. 10 1.2. Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm ........................................... 10 1.3. So sánh tần số allelen của Cyp2C19 của dân tộc Turkman với các quần thể khác nhau ........................................................................................ 29 1.4. So sánh tỷ lệ kiểu gen Cyp2C19 và chuyển hóa chậm giữa nhóm dân tộc Turkman và các quần thể khác ....................................................... 30 1.5. Tần số kiểu gen và alen đa hình exon 26 C3435T của MDR1 trên quần thể các dân tộc khác nhau .................................................................... 37 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới .................................... 69 3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 70 3.3. Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật .................................................... 71 3.4. Một số đặc điểm trên siêu âm 2D ........................................................ 71 3.5 Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin .............................................. 72 3.6. Nồng độ dioxin trong máu .................................................................... 73 3.7. Số khoảng cửa ....................................................................................... 74 3.8. Các biến chứng sinh thiết gan .............................................................. 74 3.9. Tổn thƣơng mô bệnh học trên nhóm nghiên cứu ................................. 75 3.10. Mức độ xơ hóa gan theo Metavir trên nhóm nghiên cứu .................... 76 3.11. Hoại tử kiểu mối gặm và hoại tử kiểu cầu nối trên nhóm 2 ................ 77 3.12. Thoái hóa trong tiểu thùy và hoại tử ổ trên nhóm 2 ............................ 78 3.13. Viêm khoảng cửa trên nhóm 2 ............................................................. 78 3.14. Chỉ số mức độ hoạt tính trên mô học (HAI) trên nhóm 2 .................... 79 3.15. Giai đoạn xơ hóa trên nhóm 2 .............................................................. 79 3.16. Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan ....................................................... 80
Bảng Tên bảng Trang 3.17. Xơ hóa tổ chức gan ............................................................................... 81 3.18. Tổn thƣơng siêu cấu trúc tế bào gan ..................................................... 82 3.19. Tổn thƣơng mitochondria ..................................................................... 84 3.20. Phân bố kiểu hình gen Cyp2C19 ........................................................... 86 3.21. Phân bố alleles Cyp2C19 trên nhóm nghiên cứu .................................. 87 3.22. Phân bố alleles MDR1 C3435T ............................................................. 87 3.23. Phân bố kiểu gen MDR1 C3435T ......................................................... 88 3.24. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và tuổi trên nhóm nghiên cứu ..... 89 3.25. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và giới .................................... 89 3.26. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và năm sống tại vùng tồn lƣu dioxin..................................................................................................... 90 3.27. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và nồng độ dioxin ......................... 90 3.28. Mối liên quan giữa nồng độ Dioxin và khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm ..................................................................................................... 91 3.29. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu hình gen Cyp2C19 ........... 92 3.30. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu gen MDR1 C3435T .......... 93 3.31. Mối liên quan kiểu hình Cyp2C19 và nồng độ trung bình dioxin ...... 94 3.32. Mối liên quan giữa kiểu gen MDR1 C3435T và nồng độ dioxin.......... 95 4.1. Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nƣớc trên thế giới ................. 126 4.2. Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nƣớc trên thế giới ................. 127
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Tỷ lệ nam, nữ ........................................................................................ 70 3.2. Khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm Dioxin .................................. 72 3.3. Hoạt độ viêm theo Metavir trên nhóm nghiên cứu .............................. 76
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Các giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir ................................................ 11 1.2. Cơ chế tác động của dioxin lên tế bào qua thụ cảm thể AhR ............... 22 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...................................................................... 44 2.2. Súng và kim sinh thiết gan Pajunk........................................................ 45 2.3. Kính hiển vi Olympus BX51 ................................................................ 45 2.4. Hệ thống kính hiển vi điện tử quét........................................................ 45 2.5. Hệ thống kính hiển vi điện tử truyền qua ............................................. 46 2.6. Máy PCR 9700, Applied Biosystem ..................................................... 46 2.7. Hệ thống Real-time PCR 7500, Applied Biosystem ............................ 47 2.8. Máy giải trình tự tự động CEQ 8800 Sequencer, Beckman Coulter .... 47 2.9. Sinh thiết gan dƣới hƣớng dẫn siêu âm ................................................ 53 2.10. Cơ sở lý thuyết phƣơng pháp ARMS-PCR........................................... 61 2.11. Cơ sở lý thuyết phƣơng pháp real-time PCR động học đặc hiệu allele 62 2.12. Cơ sở lý thuyết của phƣơng pháp PCR đặc hiệu allele tích hợp công nghệ bắt mồi 2 đoạn (DPO). ................................................................. 62 2.13. Cơ sở lý thuyết phƣơng pháp real time PCR sử dụng kẹp peptide ....... 64 2.14. So sánh tính tƣơng đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc hiệu allele hiệu hai hƣớng allele có tích hợp công nghệ Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đoán kiểu gene Cyp2C19*2 ........................................................................... 66 2.15. So sánh tính tƣơng đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc hiệu allele hiệu hai hƣớng allele có tích hợp công nghệ Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đoán kiểu gene Cyp2C19*3 ........................................................................... 66 3.1. Hình ảnh vi quản mật với các vi nhung mao. TEM, x5000 .................. 80
Hình Tên hình Trang 3.2. Hình ảnh siêu cấu trúc của gan. Xâm nhập của các sợi, bó sợi collagen vào khoảng gian bào của tế bào nhu mô gan. TEM. x5000 ... 83 3.3. Hình ảnh sợi, bó sợi collagen thâm nhâp vào khoảng gian bào của tế bào nhu mô gan. SEM, x3500. .............................................................. 83
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, một lƣợng chất độc da cam/dioxin lớn nhất trên thế giới, tạp chất lẫn trong các hóa chất diệt cỏ đã đƣợc quân đội Mỹ rải xuống chiến trƣờng miền Nam trong thời kỳ chiến tranh giai đoạn 1961 - 1972, đã để lại hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe con ngƣời và môi trƣờng Việt Nam trong hơn 50 năm qua [1]. Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và nhiều nghiên cứu trên ngƣời đã công bố trong và ngoài nƣớc cho thấy gan là một cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- TCDD. Gan là một hệ thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể. Chính vì vậy, nó là cơ quan rất dễ tổn thƣơng trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó có chất da cam/dioxin. Tuy nhiên, mức độ tổn thƣơng gan mạn tính trên mô bệnh học, siêu cấu trúc và các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thƣơng đó còn chƣa có nhiều công trình nghiên cứu. Viêm gan mạn tính luôn có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phục nhu mô gan, hậu quả dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nƣớc trên thế giới. Trƣớc đây, xơ hóa gan đƣợc cho là một quá trình không thể đảo ngƣợc do các tế bào nhu mô gan bình thƣờng đƣợc thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập niên qua cho phép mở ra hƣớng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu đƣợc điều trị thích hợp [2]. Nhƣ vậy, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lƣợng cũng nhƣ chỉ định và đáp ứng điều trị trong quá trình theo dõi bệnh nhân viêm gan mạn tính. Đánh giá mức độ xơ hóa gan trên những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/ dioxin rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Bên cạnh đấy, tìm hiểu đánh giá
2 tổn thƣơng các bào quan gan ở mức siêu cấu trúc sẽ góp phần hiểu sâu sắc hơn vào quá trình sinh bệnh học gây tổn thƣơng gan do dioxin. Dioxin là 1 độc chất khi vào cơ thể sẽ đƣợc chuyển hóa, hấp thu và thải trừ. Cơ chế tác động dioxin lên tế bào thông qua AhR đã đƣợc nhiều nhà khoa học nghiên cứu và đƣợc thừa nhận, bên cạnh đấy có vai trò của các gen chuyển hóa. Trong các gen chuyển hóa có 2 gen Cyp2C19 và MDR1 (Multidrug Resistant Transporter gene 1) có tính đa hình đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa nhiều thuốc và độc chất [3], [4]. Tính đa hình của gen Cyp2C19 và MDR1 trên ngƣời phơi nhiễm chất da cam/dioxin có liên quan đến tình trạng bệnh tật của những đối tƣợng này không? Cho đến nay, ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới việc nghiên cứu về hình ảnh mô bệnh học siêu cấu trúc nhu mô gan, cũng nhƣ sự tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 ở ngƣời viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin” với hai mục tiêu: 1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin. 2: Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VIÊM GAN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa Viêm gan mạn tính (Chronic Hepatitis) là tình trạng tổn thƣơng của gan ở các mức độ, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng viêm và hoại tử kéo dài liên tục ít nhất trong 6 tháng [5]. 1.1.2. Nguyên nhân Các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính có thể đƣợc phân loại nhƣ sau [5]: - Do vi-rút: vi-rút viêm gan B, C, D, Cytomegalo vi-rút, Epstein Barr vi-rút. - Do thuốc và độc tố: rƣợu, thuốc nhƣ Nitrofurantoin, Amiodarone, Methotrexate, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin… - Bệnh chuyển hóa: bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD), bệnh ứ sắt di truyền (Hemochromatosis) và ứ đồng di truyền (bệnh Wilson) - Tự miễn: viêm gan tự miễn, viêm đƣờng mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát - Nguyên nhân khác: do ký sinh trùng, thiếu Alpha 1 antitrypsin... Tại Châu Âu, theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Châu Âu năm 2013, những nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính (bao gồm cả xơ gan và ung thƣ gan) là vi-rút viêm gan B, C, rƣợu [6]. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc (2012) khảo sát từ năm 2005 đến 2010 trên 6.307 bệnh nhân có bệnh gan cho thấy viêm gan mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,7%. Trong đó, viêm gan mạn tính do HBV, HCV chiếm tỷ lệ 51,2%; NAFLD chiếm 33,3% và rƣợu là 13% [7].
4 Nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính ở nƣớc ta hiện nay cũng theo khuynh hƣớng chung của thế giới. Việt Nam là nƣớc thuộc khu vực Đông Nam Á đƣợc xếp vào vùng dịch tễ lƣu hành cao của HBV và HCV. Có tới 8,4 triệu ngƣời (10,7%) nhiễm HBV mạn tính ở nƣớc ta, tần suất này thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ kèm theo, khá cao ở ngƣời tiêm chích ma túy và ngƣời nhiễm HIV, nhóm dùng ma túy tiêm chích cao hơn (17,4%), nhóm chạy thận nhân tạo là 14,3%, nhóm nguy cơ thấp là 9,4% [8]. Tỷ lệ nhiễm HCV có thể lên đến 6,1% liên quan đến tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục và truyền máu…[9]. Chất độc da cam/dioxin không thuộc nhóm nguyên nhân phổ biến gây viêm gan mạn tính, tuy nhiên rất nhiều công trình đã chứng minh dioxin gây tổn thƣơng gan trên cả động vật thực nghiệm và trên ngƣời phơi nhiễm [10], [11], [12], [13]. 1.1.3. Chẩn đoán Về chẩn đoán viêm gan mạn tính chúng ta cần xác định có viêm gan mạn tính, nguyên nhân gây viêm gan mạn tính và mức độ tổn thƣơng gan - Chẩn đoán viêm gan mạn tính dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Để đánh giá đối với bệnh nhân viêm gan mạn cần thăm khám hỏi bệnh kỹ tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận. Chẩn đoán có thể khó khăn vì khởi phát thƣờng âm ỉ và nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể bắt gặp bao gồm mệt mỏi, đau bụng, chán ăn, sụt cân, nƣớc tiểu sẫm màu và sốt… Một số bệnh nhân có thể nhận đƣợc chẩn đoán sau nhiều lần thăm khám với các triệu chứng chƣa tìm rõ nguyên nhân nhƣ vàng da tái phát. Tiền sử tiếp xúc với máu, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch và nhiễm trùng từ mẹ là những manh mối quan trọng đối với nguyên nhân do các vi-rút viêm gan. Biểu hiện bệnh của viêm tuyến giáp, hội chứng Sjogren hoặc viêm đại tràng vô căn, đặc biệt ở bệnh nhân nữ, làm tăng khả năng chẩn đoán nghĩ tới do căn
5 nguyên bệnh viêm gan tự miễn. Bên cạnh đó phải tìm tiền sử tiếp xúc với thuốc và các độc chất [5]. Các bất thƣờng sinh hóa thƣờng không đƣợc chẩn đoán cho một nguyên nhân cụ thể. Nồng độ aminotransferase huyết thanh thƣờng tăng cao nhƣng có thể bình thƣờng hoặc tăng thành từng đợt nhƣ trong trƣờng hợp nhiễm HCV. Mức độ của các Enzym aminotransferase huyết thanh thƣờng không phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh, và bệnh nhân có thể tiến triển thành xơ gan với mức aminotransferase bình thƣờng. Mức độ tổn thƣơng gan đƣợc xác định qua mô bệnh học từ sinh thiết gan. Có thể tăng Bilirubin của các enzym huyết thanh khác, chẳng hạn nhƣ phosphatase kiềm và γ glutamyltranspeptidase [14]. Trái ngƣợc với viêm gan cấp tính, sinh thiết gan làm mô bệnh học là một công cụ cần thiết trong chẩn đoán và quản lý bệnh nhân viêm gan mạn tính. Sinh thiết gan cũng đƣợc sử dụng để đánh giá tiên lƣợng bằng cách phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự tiến triển của nó. Các thuật ngữ viêm gan hoạt động mãn tính, viêm gan dai dẳng mạn tính và viêm gan tiểu thùy mạn tính đã đƣợc thay thế bằng thuật ngữ mới hơn để phân loại mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm và xơ gan từ tối thiểu đến nghiêm trọng [5], [14]. Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography: CT) hay chụp cộng hƣởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI) gợi ý tình trạng viêm gan mạn tính bằng các dấu hiệu thay đổi cấu trúc của gan. Biểu hiện mô học của viêm gan mạn tính là sự thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân mà chủ yếu là tế bào lympho ở khoảng cửa [5], [15]. - Xác định nguyên nhân để điều trị đặc hiệu nhƣ điều trị kháng vi-rút đối với HBV và HCV; bỏ rƣợu với bệnh gan do rƣợu…nhằm điều trị lành bệnh hay ngăn chặn tiến triển bệnh.