Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:170

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM VĂN HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG THAY THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐẶT SAU XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM VĂN HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG THAY THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐẶT SAU XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hóa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn 2. GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh HÀ NỘI - 2024
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan. Các Thầy đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn:  - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Tập thể cán bộ Bộ môn – Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sau tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phạm Văn Hiệp
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1. 1. Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức .............................. 3 1.1.1. Thực quản ......................................................................................... 3 1.1.2. Đường hầm sau xương ức ................................................................ 6 1.2. Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức ............................................................................................. 9 1.2.1. Lịch sử .............................................................................................. 9 1.2.1. Chỉ định .......................................................................................... 10 1.2.3. Kỹ thuật .......................................................................................... 11 1.2.4. Ưu, nhược điểm .............................................................................. 14 1.3. Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức ..................................................... 16 1.3.1. Độ dài đường hầm .......................................................................... 16 1.3.2. Kích cỡ của lối vào lồng ngực........................................................ 17 1.3.3. Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực ............... 18 1.3.4. Vị trí làm miệng nối ....................................................................... 19 1.3.5. Miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày ........................................... 20 1.3.6. Ống cuốn dạ dày thay thế thực quản .............................................. 20 1.3.7. Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối ............................................... 22
1.3.8. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày............... 23 1.3.9. Làm thủ thuật Kocher .................................................................... 24 1.4. Kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản ................................ 24 1.4.1. Trong mổ............................................................................................ 24 1.4.2. Kết quả gần ........................................................................................ 27 1.4.3. Kết quả xa .......................................................................................... 28 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 33 2.2.1. Thiết kế ........................................................................................... 33 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 33 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................. 34 2.2.4. Quy trình phẫu thuật ....................................................................... 35 2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 43 2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 56 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 57 Chương 3. KẾT QUẢ ................................................................................... 59 3.1. Đặc điểm chung ...................................................................................... 59 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 59 3.1.2. Điều trị trước mổ ............................................................................ 62 3.2. Đặc điểm kĩ thuật ................................................................................ 63 3.2.1. Ống nội khí quản ............................................................................ 63 3.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực ......................................................... 65 3.2.3. Dẫn lưu màng phổi ......................................................................... 66 3.2.4. Ống cuốn dạ dày ............................................................................. 66
3.2.5. Đường hầm sau xương ức .............................................................. 67 3.2.6. Miệng nối thực quản-dạ dày........................................................... 68 3.2.7. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày............... 69 3.2.8. Đặt sonde dạ dày ............................................................................ 69 3.2.9. Một số đặc điểm kỹ thuật khác ...................................................... 70 3.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................. 70 3.3.1. Trong mổ ........................................................................................ 70 3.3.2. Kết quả gần..................................................................................... 71 3.3.3. Kết quả xa....................................................................................... 76 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 84 4.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 85 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 85 4.1.2. Điều trị trước mổ ............................................................................ 89 4.2. Đặc điểm kỹ thuật ............................................................................... 91 4.2.1. Ống nội khí quản ............................................................................ 91 4.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực ......................................................... 92 4.2.3. Dẫn lưu màng phổi ......................................................................... 93 4.2.4. Ống cuốn dạ dày ............................................................................. 94 4.2.5. Đường hầm sau xương ức .............................................................. 96 4.2.6. Miệng nối thực quản-dạ dày........................................................... 98 4.2.7. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày............. 100 4.3.8. Đặt sonde dạ dày .......................................................................... 100 4.2.9. Một số đặc điểm kỹ thuật khác .................................................... 101 4.3. Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 103 4.3.1. Trong mổ ...................................................................................... 103 4.3.2. Kết quả gần................................................................................... 105 4.3.3. Kết quả xa..................................................................................... 116 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Commitee Cancer Uỷ ban Ung thư Hoa Kỳ BN Bệnh nhân BCHH Biến chứng hô hấp CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐSXU Đường hầm sau xương ức ĐTTS Đường hầm trung thất sau ICU Intensive Care Unit - Khoa hồi sức tích cực JSED Japanese Society for Esophageal Diseases Hiệp hội Bệnh lý Thực quản Nhật Bản KPQ Khí phế quản NKQ1 Nội khí quản 1 nòng NKQ2 Nội khí quản 2 nòng NCCN National Comprehensive Cancer Network Mạng lưới Ung thư toàn diện Quốc gia PET/CT Positron emission tomography (PET)/ Computerized tomography (CT)- Chụp cắt lớp phát xạ positron SANS Siêu âm nội soi TNM T (Tumor), N ( Nodes), M ( Metastasis) Khối u, hạch, di căn TQ Thực quản TK Thần kinh TQQN Thanh quản quặt ngược UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế UTTQ Ung thư thực quản VLTL Vật lý trị liệu
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Thời gian phẫu thuật cắt thực quản sử dụng đường hầm sau xương ức và đường hầm trung thất sau ...................................................................... 25 Bảng 1.2. Số lượng máu mất theo các nghiên cứu.......................................... 25 Bảng 1.3 Số lượng hạch nạo vét theo các nghiên cứu .................................... 26 Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng khối u theo Mandard ......................................... 45 Bảng 2.2. Xếp loại giai đoạn ung thư thực quản theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ....53 Bảng 3.1. Bệnh lý kết hợp ............................................................................... 60 Bảng 3.2. Chức năng hô hấp ........................................................................... 61 Bảng 3.3. Mức độ xâm lấn u qua chụp cắt lớp vi tính .................................... 61 Bảng 3.4. Đánh giá di căn hạch qua chụp cắt lớp vi tính................................ 61 Bảng 3.5. Đáp ứng khối u sau điều trị bổ trợ .................................................. 62 Bảng 3.6. So sánh hiệu quả chương trình vật lý trị liệu .................................. 63 Bảng 3.7. So sánh hiệu quả việc sử dụng nội khí quản 1 nòng và 2 nòng..... 64 Bảng 3.8. Kích thước lối vào lồng ngực ......................................................... 65 Bảng 3.9. Đánh giá sự liên quan giữa kích thước lối vào lồng ngực và tình trạng rò miệng nối .................................................................................................... 65 Bảng 3.10. So sánh hiệu quả của dẫn lưu màng phổi nhỏ và thông thường ... 66 Bảng 3.11. Kỹ thuật tạo ống cuốn dạ dày ...................................................... 67 Bảng 3.12. Liên quan biến chứng rò, hẹp miệng nối và phương pháp tạo hình dạ dày .............................................................................................................. 67 Bảng 3.13. Đặc điểm kỹ thuật làm đường hầm sau xương ức ........................ 68 Bảng 3.14. Kỹ thuật làm miệng nối ................................................................ 68 Bảng 3.15. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày ............. 69 Bảng 3.16. So sánh hiệu quả việc đặt và không đặt sonde dạ dày .................. 69 Bảng 3.17. Một số đặc điểm kỹ thuật khác ..................................................... 70 Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 70 Bảng 3.19. Thời gian điều trị .......................................................................... 71
Bảng 3.20. Mức độ xâm lấn ............................................................................ 72 Bảng 3.21. Mức độ di căn hạch....................................................................... 72 Bảng 3.22. Giai đoạn bệnh .............................................................................. 72 Bảng 3.23. Đặc điểm hạch di căn.................................................................... 73 Bảng 3.24. Sự liên quan giữa bệnh nhân di căn hạch và mức độ xâm lấn khối u ... 73 Bảng 3.25. Các biến chứng gần ...................................................................... 74 Bảng 3.26. Các yếu tố liên quan tới rò miệng nối .......................................... 75 Bảng 3.27. Đánh giá kết quả gần .................................................................... 76 Bảng 3.28. Hẹp miệng nối............................................................................... 76 Bảng 3.29. Biện pháp điều trị hẹp miệng nối và kết quả ................................ 77 Bảng 3.30. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng hẹp miệng nối .................. 77 Bảng 3.31. Biến chứng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược ........... 78 Bảng 3.32. Tình trạng tử vong ........................................................................ 79 Bảng 3.33. Tái phát tại chỗ ............................................................................. 79 Bảng 3.34. Di căn xa ....................................................................................... 80 Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật theo các nghiên cứu .................................... 103 Bảng 4.2. Tỷ lệ di căn hạch theo các nghiên cứu.......................................... 107 Bảng 4.3. Biến chứng hô hấp theo các nghiên cứu ....................................... 112 Bảng 4.4. Tỷ lệ rò miệng nối theo các nghiên cứu ....................................... 114 Bảng 4.5. Xác suất sống thêm toàn bộ theo các nghiên cứu ......................... 121
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Phân bố theo tuổi ......................................................................... 59 Biểu đồ 3.2.Tiền sử hút thuốc lá và uống rượu ............................................... 59 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 60 Biểu đồ 3.4. Điều trị bổ trợ ............................................................................. 62 Biểu đồ 3.5. Xác suất sống thêm toàn bộ ........................................................ 81 Biểu đồ 3.6. Xác suất sống không bệnh .......................................................... 82 Biểu đồ 3.7. So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không bệnh (B) giữa nhóm giai đoạn (0-I) và nhóm giai đoạn (II-III) .................... 83 Biểu đồ 3.8. So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không bệnh (B) giữa nhóm bệnh nhân T0-1 và nhóm T2-4 ...................................... 83 Biểu đồ 3.9. So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không bệnh (B) giữa nhóm có di căn hạch và nhóm không có di căn hạch .............. 84 Biểu đồ 4.1. Xác suất sống thêm toàn bộ ở những bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn sớm được cắt u qua nội soi tiêu hoá ................................................ 87 Biểu đồ 4.2. Tình trạng rò miệng nối, nhiễm khuẩn tại chỗ và viêm phổi ... 113
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ...........................................................................58
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu thực quản .......................................................................... 4 Hình 1.2. Các động mạch của thực quản .......................................................... 5 Hình 1.3. Tĩnh mạch dẫn lưu của thực quản ..................................................... 5 Hình 1.4. Dây thần kinh X ................................................................................ 6 Hình 1.5. Mặt trước của đường hầm sau xương ức .......................................... 7 Hình 1.6. Các cấu trúc liên quan mặt sau của đường hầm sau xương ức ......... 7 Hình 1.7. Lối vào lồng ngực và các thành phần liên quan................................ 8 Hình 1.8. Sử dụng đường hầm sau xương ức điều trị hẹp thực quản .............. 9 Hình 1.9. Phẫu thuật cắt thực quản theo Akiyama.......................................... 10 Hình 1.10. Đường mở bụng tạo đường hầm sau xương ức ............................ 12 Hình 1.11. Các mốc giải phẫu để đo chiều dài đường hầm ............................ 16 Hình 1.12. Khoảng cách bờ sau xương ức-khí quản....................................... 17 Hình 1.13. Kích thước lồng ngực phía trên .................................................... 18 Hình 1.14. Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực .............. 18 Hình 1.15. Vị trí miệng nối so với hõm ức ..................................................... 19 Hình 1.16. Các loại ống cuốn dạ dày thay thế thực quản ............................... 21 Hình 1.17. Vùng thiếu máu tại ống cuốn dạ dày ............................................ 21 Hình 1.18. Vạt mạc nối lớn. ............................................................................ 23 Hình 1.19. Ống dạ dày căng giãn bị thoát vị vào khoang màng phổi phải ..... 27 Hình 2.1. Tạo đường hầm sau xương ức bằng mổ mở ................................... 39 Hình 2.2. Cắt dây chằng tròn .......................................................................... 39 Hình 2.3. Đánh dấu vị trí đường vào .............................................................. 40 Hình 2.4. Cắt cơ hoành tạo đường vào ........................................................... 40 Hình 2.5. Phẫu tích theo khoang vô mạch từ dưới lên trên ............................ 41 Hình 2.6. Hoàn thành đường hầm sau xương ức ............................................ 42 Hình 2.7. Các kích thước lối vào lồng ngực ................................................... 47 Hình 4.1. Thanh dụng cụ hình chữ T để tạo đường hầm ................................ 97
Hình 4.2. Mạch vú trong-mốc giải phẫu tạo đường hầm ................................ 98 Hình 4.3. Ống cuốn dạ dày bị giãn ............................................................... 111
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính phổ biến thứ tám trong tổng số các loại ung thư trên toàn thế giới, ước tính hàng năm có 604100 bệnh nhân (BN) mới mắc và 544076 bệnh nhân chết theo GLOBACAN [1]. Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 13 trong số các bệnh ung thư, có khoảng 3281 bệnh nhân mới mắc và 3080 bệnh nhân chết [1]. Bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ khoảng 31% [2]. Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch liệu pháp, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính. Từ trước tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành cắt thực quản theo các phương pháp như: Sweet, Ivor-Lewis, Akiyama, Mc Keown... Cùng với sự tiến bộ của y học, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản đã được áp dụng và trở nên phổ biến. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy tính ưu việt rõ ràng của phẫu thuật nội soi ít xâm lấn so với mổ mở như: biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh sau mổ [3]... Hiện nay, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản vẫn tồn tại nhiều vấn đề còn tranh cãi như: phạm vi nạo vét hạch, loại hình ống cuốn dạ dày, vị trí đặt ống cuốn dạ dày, cách thức làm miệng nối... Trong đó, vị trí đặt ống cuốn tại đường hầm trung thất sau hay sau xương ức vẫn là chủ đề của nhiều nghiên cứu. Năm 1976, Akiyama là tác giả đầu tiên phẫu thuật mở thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản [4]. Cho tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật này bằng nội soi, Nhật Bản là nơi áp dụng rộng rãi nhất [5]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về ưu, nhược điểm của phẫu thuật này [3], [5], [7]. Ống dạ dày đặt sau xương ức được cho là có ưu điểm vì tỷ lệ trào ngược dạ dày thấp, không có hội chứng dạ dày trong lồng ngực, tỷ lệ rò miệng nối thấp, khi có tái phát tại chỗ không ảnh hưởng tới ống dạ dày. Tuy nhiên, nhược điểm được chỉ ra là: đường đi dài, gập góc và có
2 tỉ lệ rò miệng nối cao hơn đường trung thất sau [8], [9]. Mặt khác, phương pháp làm đường hầm sau xương ức bằng mổ mở vẫn phổ biến, có một số nhược điểm: nguy cơ tổn thương màng phổi, mạch máu, đường hầm không đủ rộng. Phương pháp nội soi làm đường hầm gần đây mới được áp dụng và chưa có báo cáo về tính hiệu quả, tính khả thi và kết quả của phẫu thuật [10]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được thực hiện thường quy tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108...Hầu hết các tác giả đang sử dụng đường hầm trung thất sau để đặt ống cuốn dạ dày. Việc áp dụng đường hầm sau xương ức có phù hợp với người Việt Nam không cũng như tính hiệu quả, an toàn, khả thi, kết quả của phương pháp này ra sao? Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức 1.1.1. Thực quản 1.1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dày. Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn. Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi là tâm vị. Chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, và có 4 chỗ hẹp. Từ trên xuống dưới, thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ hoành để xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 – 6 cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài 2 – 3 cm. Theo Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) [11], thực quản chia thành 4 đoạn: - Thực quản cổ: bắt đầu ở bờ dưới sụn nhẫn và kết thúc ở lỗ trên lồng ngực ngang mức hõm ức. Thực quản cổ nằm cạnh khí quản, bao cảnh và xương cột sống. - Thực quản ngực (1/3) trên: bắt đầu ở lỗ vào của lồng ngực và kết thúc ở bờ dưới tĩnh mạch đơn. Qua nội soi tiêu hóa, thực quản ngực trên là đoạn cách cung răng 20 cm đến
4 Hình 1.1. Giải phẫu thực quản ( Nguồn: Menezes M. (2020) [12]) 1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh chi phối - Động mạch: Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ, thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới. Phần thực quản ngực dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một, động mạch phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản. Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản của động mạch lách. Sau khi đi vào thành thực quản, các mạch máu chia nhánh theo kiểu vuông góc để tạo nên đám rối mạch máu dọc thực quản. Đám rối mạch máu này cung cấp lượng máu nuôi dưỡng dồi dào và cho phép di động thực quản từ dạ dày đến quai động mạch chủ mà không sợ thiếu máu.
5 Hình 1.2. Các động mạch của thực quản (Nguồn: Netter F. H (2014) [13]) - Tĩnh mạch: Hình 1.3. Tĩnh mạch dẫn lưu của thực quản (Nguồn: Netter F. H (2014) [13])