Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng

Chia sẻ: Cỏ Xanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:170

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu luận án là khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar. Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VÔ KỴ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG MỘT TẦNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VÔ KỴ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG MỘT TẦNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. VŨ VĂN HÒE 2. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian nghiên cứu và học tập tại Học viện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 và Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hùng Minh, là những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành biết ơn đến các nhà khoa học, các thầy cô đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và quí báu cho luận án. Tôi cũng xin cảm ơn tới các đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức Bệnh viện Kiên Giang. Các bạn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể những bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu, cho tôi những dữ liệu quí báu để hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và bạn bè đã dành cho tôi sự động viên và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu đề tài. Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018 Phạm Vô Kỵ
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu. Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018 Phạm Vô Kỵ Phạm Vô Kỵ
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các hình Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam ..... 3 1.1.1. Các nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới ............................... 3 1.1.2. Các nghiên cứu về trượt đốt sống tại Việt Nam ............................. 4 1.2. Giải phẫu cột sống vùng thắt lưng ......................................................... 6 1.2.1. Cơ nhiều chân.................................................................................. 6 1.2.2. Cơ cực dài ....................................................................................... 7 1.2.3. Lớp gian cơ ..................................................................................... 8 1.2.4. Đốt sống và đĩa đệm cột sống thắt lưng .......................................... 8 1.2.5. Hệ thống dây chằng....................................................................... 11 1.2.6. Tam giác Kambin .......................................................................... 12 1.2.7. Một số bất thường về giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng . 13 1.3. Phân loại trượt đốt sống ....................................................................... 15 1.3.1. Phân loại trượt đốt sống theo nguyên nhân................................... 15 1.3.2. Phân loại trượt đốt sống theo mức độ. .......................................... 17 1.4. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng ....... 18 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 18
1.4.2. Đặc điểm hình ảnh học.................................................................. 20 1.5. Điều trị trượt đốt sống thắt lưng........................................................... 26 1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................ 26 1.5.2. Điều trị ngoại khoa ........................................................................ 26 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 41 2.2.2. Các bước tiến hành ........................................................................ 41 2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................. 62 2.2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 64 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................... 64 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................... 64 3.1.3. Nghề nghiệp của bệnh nhân .......................................................... 65 3.1.4. Chỉ số khối cơ thể và mức độ loãng xương .................................. 65 3.1.5. Nguyên nhân trượt đốt sống .......................................................... 66 3.1.6. Vị trí trượt đốt sống thắt lưng ....................................................... 66 3.1.7. Thời gian khởi phát bệnh và thời gian điều trị nội khoa............... 67 3.1.8. Cách khởi phát bệnh và lý do nhập viện ....................................... 68 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng ....... 69 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng .......................... 69 3.2.2. Đặc điểm hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng .................... 74 3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng ............................ 78 3.3.1. Đánh giá kết quả gần ..................................................................... 78 3.3.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật .............................................. 82 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 91
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 91 4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 91 4.1.2. Giới................................................................................................ 92 4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 93 4.1.4. Nguyên nhân trượt ........................................................................ 93 4.1.5. Vị trí trượt ..................................................................................... 94 4.2. Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng ................................. 95 4.2.1. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 95 4.2.2. Triệu chứng thực thể ..................................................................... 96 4.2.3. Mức độ giảm chức năng cột sống theo ODI ................................. 99 4.3. Đặc điểm hình ảnh học của bệnh trượt đốt sống thắt lưng .................. 99 4.3.1. Hình ảnh Xquang qui ước ............................................................. 99 4.3.2. Hình ảnh Xquang động ............................................................... 101 4.3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ.............................................................. 101 4.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật .................................................. 102 4.4.1. Kết quả gần ................................................................................. 102 4.4.2. Kết quả xa ................................................................................... 110 KẾT LUẬN .................................................................................................. 120 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án minh họa Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 1 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 2 BN Bệnh nhân 3 CCLTĐ Chiều cao liên thân đốt 4 CHT Cộng hưởng từ 5 CLVT Cắt lớp vi tính 6 CS Cộng sự 7 GXLTĐ Ghép xương liên thân đốt 8 GXSB Ghép xương sau bên 9 ODI Oswestry Disability Index (Chỉ số giảm chức năng Oswestry) 10 TĐS Trượt đốt sống 11 TL Thắt lưng 12 VAS Visual Analogue Scale (Thang điểm đánh giá mức độ đau) 13 XQ Xquang 14 ̅ ± SD Số trung bình ± Độ lệch chuẩn (SD: Standard deviation)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman ................................................. 15 1.2. Phân loại thóa hóa đĩa đệm theo Pfirrmann (2001) .............................. 24 2.1. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ........................................ 42 2.2. Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống theo ODI ..................... 43 2.3. Đánh giá liền xương theo Bridwell ...................................................... 60 2.4. Tiêu chuẩn Macnab .............................................................................. 60 3.1. Chỉ số khối cơ thể và mức độ loãng xương .......................................... 65 3.2. Thời gian khởi phát bệnh và thời gian điều trị nội khoa....................... 67 3.3. Cách khởi phát bệnh và lý do bệnh nhân nhập viện ............................. 68 3.4. Triệu chứng cơ năng trước mổ .............................................................. 69 3.5. Mức độ đau trước mổ theo VAS ........................................................... 70 3.6. Triệu chứng thực thể của trượt đốt sống trước mổ ............................... 71 3.7. Mức độ giảm chức năng cột sống ODI trước mổ ................................. 72 3.8. Liên quan giữa dấu hiệu đau cách hồi với nguyên nhân khuyết eo và thoái hóa ................................................................................................ 73 3.9. Liên quan giữa dấu hiệu bậc thang với mức độ trượt đốt sống ............ 73 3.10. Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống trên Xquang qui ước ...................... 74 3.11. Đối chiếu hình ảnh khuyết eo trên phim Xquang với trong mổ ........... 75 3.12. Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống trên Xquang động........................... 75 3.13. Phần trăm trượt trên Xquang qui ước và Xquang động........................ 76 3.14. Đặc điểm hình ảnh học trên phim chụp cộng hưởng từ ........................ 76 3.15. Đặc điểm thoái hóa đĩa trên phim chụp cộng hưởng từ ....................... 77 3.16. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ ........................................... 78 3.17. Tai biến và biến chứng trong mổ .......................................................... 78
Bảng Tên bảng Trang 3.18. So sánh điểm VAS trước và sau mổ lúc ra viện ................................... 79 3.19. So sánh triệu chứng thực thể trước và sau mổ lúc ra viện .................... 79 3.20. Đánh giá mức độ nắn chỉnh trượt sau mổ ............................................. 80 3.21. Đánh giá độ chính xác của vít theo Lonstein ........................................ 80 3.22. Vị trí của miếng ghép gian đốt sống ..................................................... 81 3.23. So sánh chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ lúc ra viện ................ 81 3.24. Thời gian nằm viện và thời gian đi lại được sau mổ ............................ 82 3.25. Biến chứng sớm sau mổ lúc ra viện ...................................................... 82 3.26. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 6 tháng ........................................ 83 3.27. So sánh triệu chứng thực thể trước mổ, sau mổ 3 và 6 tháng ............... 84 3.28. So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ 6 tháng ............ 85 3.29. Mức độ liền xương sau mổ 6 tháng ...................................................... 85 3.30. Kết quả điều trị sau mổ 6 tháng theo MacNab ..................................... 86 3.31. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 12 tháng ...................................... 86 3.32. So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ 12 tháng .......... 87 3.33. Mức độ liền xương sau mổ 12 tháng .................................................... 87 3.34. Kết quả điều trị sau mổ 12 tháng theo MacNab ................................... 88 3.35. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 18 tháng ...................................... 88 3.36. So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ 18 tháng .......... 89 3.37. Mức độ liền xương sau mổ 18 tháng .................................................... 89 3.38. Kết quả điều trị sau mổ 18 tháng theo MacNab ................................... 90 4.1. So sánh kết quả điều trị gần với các tác giả khác ............................... 106 4.2. So sánh tỷ lệ liền xương với các nghiên cứu khác.............................. 118
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cấu trúc của cơ lưng sau ......................................................................... 6 1.2. Cơ nhiều chân ......................................................................................... 7 1.3. Cơ cực dài ............................................................................................... 7 1.4. Lớp gian cơ cạnh sống ............................................................................ 8 1.5. Thân đốt sống thắt lưng .......................................................................... 9 1.6. Đĩa đệm cột sống thắt lưng ..................................................................... 9 1.7. Phân bố lực tải trọng lên cột sống ......................................................... 10 1.8. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng ................................................. 11 1.9. Tam giác Kambin .................................................................................. 12 1.10. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 1............................................... 13 1.11. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 2............................................... 14 1.12. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 3............................................... 14 1.13. Phân loại mức độ trượt đốt sống ........................................................... 17 1.14. Xquang thẳng, nghiêng cột sống thắt lưng ........................................... 20 1.15. Xquang chếch với hình ảnh gãy cổ chó Scottie .................................... 21 1.16. Xquang động cột sống thắt lưng ........................................................... 22 1.17. Chụp cắt lớp vi tính trượt đốt sống khuyết eo ...................................... 22 1.18. Đường kính ống sống trong trượt đốt sống........................................... 23 1.19. Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm .................................................................. 23 1.20. Hình ảnh cộng hưởng từ chèn ép rễ trong lỗ liên hợp .......................... 25 1.21. Hình ảnh cộng hưởng từ hẹp ống sống ................................................. 25 1.22. Ghép xương sau bên và cố định ốc vít chân cung. ............................... 28 1.23. Ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối trước ............................ 29 1.24. Ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối sau ............................... 31 1.25. Xquang ghép xương liên thân đốt lối sau và vít chân cung .................. 33
Hình Tên hình Trang 1.26. Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp............................................. 34 2.1. Máy C-Arm ........................................................................................... 51 2.2. Kính loupe phẫu thuật ........................................................................... 51 2.3. Máy mài cao tốc .................................................................................... 52 2.4. Hệ thống ống banh Caspar .................................................................... 52 2.5. Bộ trợ cụ phẫu thuật .............................................................................. 53 2.6. Miếng ghép Capston, vít Legacy .......................................................... 53 2.7. Tư thế mổ .............................................................................................. 54 2.8. Xác định vị trí rạch da ........................................................................... 54 2.9. Bộc lộ phẫu trường, đặt hệ thống ống banh .......................................... 55 2.10. Giải ép, taro chân cung ......................................................................... 56 2.11. Chuẩn bị khoảng gian đốt để đặt mảnh ghép ........................................ 57 2.12. Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp............................................. 57 2.13. Đặt vít chân cung .................................................................................. 58 2.14. Đóng vết mổ .......................................................................................... 58
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................................... 64 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................. 64 3.3. Nghề nghiệp của bệnh nhân .................................................................. 65 3.4. Nguyên nhân trượt đốt sống.................................................................. 66 3.5. Vị trí trượt đốt sống thắt lưng ............................................................... 66
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới vùng thắt lưng. Hệ quả là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số [1]. Có nhiều nguyên nhân gây trượt đốt sống, trong đó khuyết eo và thoái hóa là hai nguyên nhân thường gặp nhất [2], [3]. Biểu hiện lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng rất đa dạng và phong phú, có thể chỉ có đau lưng, đau theo rễ hoặc phối hợp cả hai, đôi khi không có triệu chứng gì [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác vùng thắt lưng. Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn. Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm chức năng cột sống. Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm vững lại cấu trúc cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh lý này. Ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống cho đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt. Trong đó, ghép xương liên thân đốt là một phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vì có nhiều ưu điểm: cho tỷ lệ liền xương cao và khôi phục chiều cao liên thân đốt rất tốt [7], [8]. Ghép xương liên thân đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau: lối trước, lối sau hoặc qua lỗ liên hợp. Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do không phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều [9], [10], [11], [12]. Với những ưu điểm này mà ngày nay phương pháp ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng [7], [13],[14], [15].
2 Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả của điều trị. Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu nhiều, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện. Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là một bước tiến lớn trong điều trị trượt đốt sống. Sử dụng hệ thống ống banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu theo d i lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này. Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar. 2. Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu về trƣợt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam 1.1.1. Các nghiên cứu về trƣợt đốt sống trên thế giới Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng (TL) đã được biết đến từ hơn 200 năm về trước bởi các bác sĩ sản khoa, vì TĐS gây nên những cản trở chuyển dạ trong lúc sinh. Bệnh lý này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1782, bởi Herbiniaux, một bác sĩ sản khoa người Bỉ, phát hiện ra bất thường ở khung chậu do đốt sống L5 trượt ra trước S1 ở một sản phụ. Gần một thế kỷ sau đó, năm 1854, Kilian giới thiệu thuật ngữ “spondylolisthesis = trượt đốt sống”. Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “spondylos” có nghĩa là đốt sống và “oslisthesis” có nghĩa là trượt [16], [17]. Năm 1932, Capener là người đầu tiên thực hiện ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) bằng đường vào lối trước để điều trị TĐS. Sau đó Lane và More công bố 36 trường hợp GXLTĐ đơn thuần, không cố định cột sống bằng dụng cụ. Với phương pháp này tỷ lệ liền xương đạt không cao chỉ vào khoảng 76% [18]. Năm 1944, Briggs và Milligan giới thiệu kỹ thuật GXLTĐ bằng đường vào lối sau, tác giả sử dụng những mẩu xương nhỏ cắt từ bản sống để ghép xương liên thân đốt. Năm 1946, Jaslow cải tiến kỹ thuật này bằng cách cắt gai sau để ghép liên thân đốt. Mãi đến năm 1952, Cloward sử dụng chất liệu ghép là xương mào chậu và phổ biến kỹ thuật này một cách rộng rãi. Tỷ lệ liền xương đạt vào khoảng 89% [18]. Năm 1982, kỹ thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp được mô tả bởi Harms J. và CS, báo cáo 41 trường hợp TĐS được hàn liên thân đốt và cố định cột sống bằng thanh giằng Harrington's [19].
4 Hầu hết các phương pháp làm cứng cột sống bằng GXLTĐ thời kỳ này đều không cố định cột sống thêm bằng ốc vít. Mãi đến năm 1986, Roy- Camille giới thiệu hệ thống ốc vít qua chân cung, một phương pháp cố định cột sống rất vững chắc, thì sự bổ sung thêm ốc vít chân cung đã được nhiều phẫu thuật viên đón nhận, vì tạo được sự vững chắc trực tiếp ngay lập tức, giúp bệnh nhân (BN) có thể đi lại sớm hơn và tăng khả năng liền xương. Năm 1995, GXLTĐ lối trước bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện lần đầu tiên bởi Mathews H.H. và CS [20] trên 5 trường hợp TĐS L5S1 qua nội soi ổ bụng (laparoscopic), cho kết quả liền xương tốt sau mổ 6 tháng. Năm 2002, GXLTĐ lối sau bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên được mô tả bởi Khoo L.T. và CS [21], tiến hành phẫu thuật cho 3 trường hợp TĐS bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu GXLTĐ và bắt vít qua da. Thời gian mổ trung bình 5,4 giờ, lượng máu mất 185ml và nằm viện trung bình 2,8 ngày. Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên được thực hiện bởi Foley K.T. và CS [22] và từ đó đã trở nên ngày càng phổ biến. 1.1.2. Các nghiên cứu về trƣợt đốt sống tại Việt Nam Tại Việt Nam, phẫu thuật TĐS TL cũng được bắt đầu và phát triển trong khoảng vài thập niên gần đây. Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết quả phẫu thuật 70 BN trượt thân đốt sống do khuyết eo ở người trưởng thành, kết quả điều trị tốt đạt 75,7%, trung bình 18,6%. Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% và không liền xương 7,5% [23].
5 Năm 2007, Vũ Văn Hòe và CS phẫu thuật GXLTĐ bằng xương gai sau hoặc xương mào chậu kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL do khuyết eo, kết quả tốt và khá đạt 88% [24]. Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh và CS báo cáo 36 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ lối sau và vít chân cung. Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ hàn liên thân đốt, kết quả sau mổ rất tốt (97,2% giảm đau theo rễ ngay sau phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36 trường hợp [25]. Năm 2010, Nguyễn Thế Luyến nghiên cứu 30 trường hợp TĐS (20 trường hợp vít chân cung và ghép xương sau bên (GXSB), 10 trường hợp vít chân cung và GXLTĐ lối sau cho kết quả tốt đạt 92% [26]. Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ và vít chân cung, theo d i 6 tháng đạt kết quả tốt và khá 88,9% [27]. Nguyễn Vũ thực hiện 90 trường hợp TĐS TL ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối sau (PLIF) bằng phương pháp mổ mở truyền thống, kết quả tốt và khá đạt 93,4% [28]. Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS TL độ 1 ở người trưởng thành, được phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh Caspar, GXLTĐ và vít chân cung. Kết quả sau 6 tháng theo d i đạt tốt là 92% [29]. Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng TĐS độ 1, phẫu thuật tách cơ vào đường giữa cột sống trên gai sau. Tại Việt Nam, TĐS điều trị bằng giải ép, GXLTĐ và cố định vít chân cung đang là một xu thế, nhưng phần lớn là mổ mở truyền thống gây tổn thương mô mềm, mất máu nhiều và thời gian nằm viện kéo dài, chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.
6 1.2. Giải phẫu cột sống vùng thắt lƣng Nhóm cơ lưng sau bao gồm: Cơ nhiều chân (multifidus) ở trong và cơ cực dài (longissimus) ở giữa và cơ sườn chậu ở ngoài cùng (Hình 1.1). Hình 1.1. Cấu trúc của cơ lƣng sau Cơ nhiều chân (A), Cơ cực dài (B), Cơ sườn chậu (C) * Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30] 1.2.1. Cơ nhiều chân Cơ nhiều chân thuộc nhóm cơ phía sau cột sống, nằm vào trong cạnh đường giữa. Đây là cơ có cấu trúc rất phức tạp và phát triển nhất trong các nhóm cơ ở phía sau (Hình 1.2). Bó cơ nhiều chân được xác định ở phía trong là nơi bám vào gai sau đốt sống và phía bên ngoài là nơi bám vào mấu khớp trên. Theo sự sắp xếp của mỗi phân đoạn, cơ này xuất phát từ gai sau mỗi đốt sống ở phía trên, sau đó chia ra nhiều trẽ đến bám vào các mấu khớp trên của các đốt sống phía dưới.
7 Hình 1.2. Cơ nhiều chân * Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30] Cơ nhiều chân lần lượt nằm xếp lên nhau tạo thành một khối cơ lớn, bởi tất cả chúng đều có tiếp cận với xương cùng. Sự sắp xếp này làm nên sự độc đáo của cơ nhiều chân vì mỗi cơ nhiều chân có xuất phát từ một đốt sống, nhưng nó cho ra nhiều trẽ và bám vào nhiều đốt sống khác ở phía dưới. Chính điều này cho phép cột sống có thể thực hiện được các vận động kết hợp phức tạp như: ưỡn, xoay và gập bên. 1.2.2. Cơ cực dài Hình 1.3. Cơ cực dài * Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30]