Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế: Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Việt Nam giai đoạn 2006 - 2012

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

---------------------*---------------------

NGUYỄN THỊ THANH TÂM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2014

2

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS Nguyễn Viết Tiến

2. GS. Đào Văn Dũng

Phản biện 1: ………………………….

Phản biện 2: ………………………….

Phản biện 3: ………………………….

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Viện tại Viện

Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi … giờ, ngày …. tháng … năm ….

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Làm mẹ an toàn (LMAT) là chương trình theo dõi, phát hiện những biểu hiện

bất thường trong quá trình bắt đầu từ mang thai, sinh đẻ cho đến 42 ngày sau sinh.

Chăm sóc trước, trong và sau sinh là các yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho sức

khoẻ bà mẹ cũng như đứa trẻ được sinh ra hoàn toàn bình thường. Theo TCYTTG,

ước tính mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ tử vong do những nguyên nhân có

liên quan đến thai sản, 99% số tử vong này xuất hiện ở các nước đang phát triển,

chủ yếu ở Châu Phi, Trung Á, Tây Á và Đông Nam Á. Có ít nhất 7 triệu phụ nữ

sau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ có

những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh.

Ba tỉnh miền núi phía Bắc là Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ và hai tỉnh Tây

Nguyên và ven biển miền Trung là Kon Tum và Ninh Thuận là những tỉnh có tỷ

suất chết của trẻ em < 1 tuổi và tỷ số tử vong mẹ rất cao trong cả nước. Chính vì

vậy, các tỉnh trên đã được chọn để can thiệp trong chương trình CSSKSS do Chính

phủ Việt Nam và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tài trợ trong giai đoạn 2006-2012.

1. Đánh giá sự thay đổi về kiến thức, thực hành sau can thiệp của chương

Nghiên cứu này được tiến hành với các mục tiêu sau:

trình làm mẹ an toàn của các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Hà Giang,

2. Xác định những yếu tố về cung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết quả can thiệp

Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006-1012.

làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh trên giai đoạn 2006-

2012.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh

1.1.1. Chăm sóc trước sinh (CSTS)

Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn 2003-

2007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít nhất 1 lần

trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao nhất là khu vực

4

Mỹ La tinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát triển là 77% và các

nước kém phát triển là 64%. Tỷ lệ khám thai còn thấp hơn nhiều như ở các quốc

gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như Afghanistan 16%. Theo báo cáo tổng

quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt Nam giai đoạn 2000-2005 của

Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10 đến 1/3 số phụ nữ không đi khám

thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 cho đến 1/3

phụ thuộc vào tôn giáo và nơi ở của phụ nữ. Tính bình quân, số lần khám thai

trung bình của một phụ nữ khi mang thai là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần

ở khu vực đồng bằng. Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so

với các phụ nữ làm nghề khác, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136

triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có dưới hai phần ba số ca sinh do cán bộ

y tế đỡ đẻ. Năm 2007, UNICEF công bố ở một số quốc gia châu Á, tỷ lệ phụ nữ

mang thai được cán bộ y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40% trong giai đoạn 1995-

2005. Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế công chiếm 87%,

còn lại các bà mẹ sinh tại các phòng khám tư nhân hoặc tại nhà riêng. Việc sinh

con tại các cơ sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, những phụ nữ có điều kiện

kinh tế khá giả thường sinh con tại các bệnh viện và những phụ nữ nghèo thường

sinh con tại nhà, chính vì vậy đã có khoảng cách lớn giữa tình trạng sức khỏe của

những phụ nữ giàu và nghèo. Nguy cơ tử vong của phụ nữ mang thai do các tai

biến trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh tại Nigiêria là 1/7 trong khi tại Ailen

chỉ là 1/48.000. Ngoài ra, tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và

cộng đồng có học vấn thấp. Tại vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng

kinh tế và văn hóa thấp nhất châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao nhất thế giới. Ở Việt

Nam có hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ sở y tế (sinh tại

nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế (y tế tư nhân hoặc trạm

y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn). Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe

năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ

em – Bộ Y tế, toàn quốc vẫn còn 20% số bà mẹ ở các tỉnh miền núi Tây Bắc khi

đẻ chưa được cán bộ y tế được đào tạo hỗ trợ, chăm sóc.

5

1.1.3. Chăm sóc sau sinh

Theo kết quả phân tích đa biến những phụ nữ đã gặp khó khăn trở ngại trong

khi sinh con những lần trước, phụ nữ đã bị sinh mổ hoặc có can thiệp thủ thuật

trong khi sinh, có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn những phụ nữ sinh thường;

các phụ nữ sinh tại y tế tư nhân khám lại sau sinh cao hơn sinh tại y tế công. Báo

cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai

đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc thì hầu hết các phụ nữ tử vong

ở trong giai đoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay trong ngày đầu tiên sau

đẻ. Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên. Tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh

thấp hơn nhiều nếu so sánh với tỷ lệ khám thai, dao động từ 1/4 (23,8%) cho đến

2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh. Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không

đáp ứng nhu cầu của bà mẹ. Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm

khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ. Sau khi sinh tại cơ sở y tế, các bà

mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo gia

đình và cộng đồng.

1.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn

Tiếp cận địa lý không chỉ bao gồm khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế mà

còn là chất lượng của đường xá, sự sẵn có của các loại phương tiện giao thông.

Sự khan hiếm của các phương tiện đi lại, đặc biệt ở những vùng sâu vùng xa và

điều kiện đường xá không đảm bảo đã ảnh hưởng đến việc tiếp cận cơ sở y tế của

phụ nữ. Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ thường đi bộ đến cơ sở y tế là việc thường

gặp. Nhìn chung, khoảng cách đến cơ sở y tế thường được đo lường bằng thời

gian đến cơ sở y tế bởi các phương tiện thông thường.

Đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi của

cá nhân) để được chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không

chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc...). Những người có

thu nhập cao thì đến những cơ sở y tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng

cách có xa hơn. Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng

những thuốc y học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà. Nghiên cứu định tính

tiến hành tại Việt Nam cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết định sử

dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu số.

6

Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn hóa mà

thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và sau sinh. Sự

tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn hoá, phong tục tập quán

và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không nói được ngôn ngữ phổ thông.

Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính của mỗi cá nhân cũng rất quan

trọng.

1.2. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn

Mục tiêu của can thiệp về LMAT là hướng tới làm giảm các yếu tố cản trở

các bà mẹ tiếp cận và nhận dịch vụ chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh

(CSSS). Nhìn chung các giải pháp can thiệp LMAT trên thế giới và Việt nam đều

tập trung vào một số giải pháp: Hỗ trợ các cơ sở LMAT nâng cấp cơ sở vật chất,

cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết; Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch

vụ LMAT và CSSKSS; Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các

hướng dẫn chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT; Truyền thông nâng cao nhận thức

của người dân về LMAT và SKSS cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các

cơ sở y tế địa phương; Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng

đồng, đặc biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh

nhân.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Các bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong thời gian triển khai chương trình làm mẹ

2.1. Đối tượng nghiên cứu

an toàn tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận

- Cán bộ y tế trong lĩnh vực CSSKSS

giai đoạn 2006 – 2012 và tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu

Thời gian nghiên cứu từ năm 2006 đến năm 2012 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú

Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum.

7

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Là một thiết kế nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng không đối chứng sử

dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước-sau” can thiệp (Quasi-experimental study).

Nghiên cứu sử dụng cả hai kỹ thuật thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn các bà

mẹ là đối tượng nghiên cứu) và kỹ thuật định tính (phỏng vấn sâu cán bộ y tế).

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu

2

[

Z

p 1(2



p

)



Z



)



p

1(



p

])

[

1(

 

)2/

p 1

2

2



n



n 1

2

1( 2

 

(

p

p 1 )

 1 p 1

2

2.3.2.1 Chọn mẫu và cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:

Trong đó:

n1 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn trước can thiệp

n2 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn sau can thiệp

1( Z

)2/

= Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% = 1,96

1( Z )

= Lực mẫu (80%)

= Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh sau can thiệp ước 50% [60]

p1 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh trước can thiệp ước tính là 30% [60] p2

P = p1 + p2 /2 là tỷ lệ trung bình của bà mẹ được cán bộ y tế đỡ đẻ trước

và sau can thiệp.

Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 210 đối tượng nghiên cứu/tỉnh. Tổng số bà mẹ

có con dưới 2 tuổi trong nghiên cứu tại 5 tỉnh là 210 x 5 tỉnh = 1050.

Chọn mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 5 tỉnh, mẫu nghiên cứu được chọn là mẫu

30 chùm ngẫu nhiên. Mỗi tỉnh chọn ra 30 chùm ngẫu nhiên (mỗi chùm là một xã),

tại mỗi xã có 7 bà mẹ có con < 2 tuổi được lựa chọn theo phương pháp “cổng liền

cổng”.

2.3.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính

Chọn 10 xã để nghiên cứu định tính cho 5 tỉnh. Tại mỗi xã đã phỏng vấn sâu

được tổng số 10 nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi. Tại mỗi tỉnh nghiên cứu phỏng vấn

sâu được tổng số 10 cán bộ y tế.

8

2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ có con <2 tuổi bằng bộ câu hỏi.

- Phỏng vấn sâu cán bộ y tế xã và tỉnh theo bộ hướng dẫn phỏng vấn sâu.

2.3.4. Nội dung nghiên cứu chính

Kiến thức và thực hành của các bà mẹ trước và sau can thiệp

- Kiến thức và thực hành về khám thai

- Kiến thức và thực hành về tiêm phòng uốn ván

- Kiến thức và thực hành về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

- Kiến thức và thực hành về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh

- Kiến thức và thực hành về nơi sinh

- Kiến thức và thực hành về lựa chọn người đỡ đẻ

- Kiến thức và thực hành về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh

- Kiến thức và thực hành về cho con bú

- Kiến thức và thực hành về khám lại sau sinh

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn:

- Nhân lực y tế

- Công tác giám sát

- Sử dụng dịch vụ LMAT

- Khả năng tiếp cận đến dịch vụ LMAT

2.3.5. Phân tích số liệu

Số liệu được phân tích và trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %. Test χ2 và

giá trị p được sử dụng để biểu thị sự khác biệt giữa các biến số độc lập và biến số

phụ thuộc. Số liệu định tính thông qua các cuộc phỏng vấn sâu được phân tích

theo kỹ thuật “phân tích nội dung”. Các thông tin được phân tích, tổng hợp và

khái quát lại và kết luận theo nội dung nghiên cứu đã đề ra.

2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được sự phê duyệt và hội đồng đánh giá của Viện

Vệ sinh dịch tễ Trung ương thông qua vấn đề y đức. Đối tượng nghiên cứu đã được

thông báo về mục đích của nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu,

được đảm bảo quyền lợi. Giữ hoàn toàn bí mật thông tin của những người tham

gia và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

9

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc trưng cá nhân của các bà mẹ

Phân bố nhóm tuổi trước và sau nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý

nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa trình

độ học vấn của bà mẹ trước và sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ có trình độ học vấn

trước và sau can thiệp cũng không khác biệt. Phân bố người dân tộc trước và sau

nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự

khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa tôn giáo của bà mẹ trước và sau can thiệp.

Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa số con/bà mẹ trước và sau can

thiệp.

3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trước trong và sau sinh

3.2.1. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh

3.2.1.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc thai trước sinh

Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần được khám thai đủ từ 3 lần trở lên trước

can thiệp chiếm 84,4% tăng lên sau can thiệp là 90,4%, sự khác biệt mang ý nghĩa

thống kê với p<0,05 và CSHQ=12,1%. Sau can thiệp tỷ lệ bà mẹ hiểu biết cần

tiêm ít nhất 1 mũi vắc xin dự phòng uốn ván giảm từ 5,4% xuống 4,4% và tỷ lệ bà

mẹ có kiến thức về tiêm phòng 2 mũi vắc xin giảm từ 69,9% xuống còn 69,0%. Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trước can thiệp có đến 33,4% bà

mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau

can thiệp chỉ còn 20,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào

trong khi mang thai (giảm 13%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Kiến thức của bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm nhất có thể ảnh hưởng lớn

đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi cần phải đi khám tại cơ sở y tế như chảy máu âm

đạo, phù, co giật, đau bụng, đau đầu sốt cao kéo dài tăng nhanh sau can thiệp (Chỉ

số hiệu quả tăng từ 9,5% - 23,1%). Những sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê

với p<0,001. Tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết về cách xử trí đúng các dấu hiệu nguy hiểm

khi mang thai nếu mắc là đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế công tăng từ 58,9%

trước can thiệp lên 75,5% sau can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,01.

10

3.2.1.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trước sinh

100

84,8

77,2

80

60

40

20

0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Tỷ lệ các bà mẹ được khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên/lần mang thai tăng từ

77,2% trước can thiệp tăng lên 84,8% sau can thiệp. Sự thay đổi này có ý nghĩa

71,8

68,6

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

thống kê với p<0,05.

Tỷ lệ phụ nữ tiêm phòng uốn ván giảm từ 71,8% trước can thiệp xuống còn

68,6% sau can thiệp. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với

p>0,05 và chỉ số can thiệp thay đổi theo chiều hướng giảm đi 4,5%.

3.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh

3.2.2.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trong sinh

11

Bảng 3.17. Thay đổi kiến thức biết các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước và

sau can thiệp chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Dấu hiệu nguy Số Số p Tỷ lệ % Tỷ lệ % (%) hiểm khi sinh lượng lượng

Đau bụng dữ dội 294 435 28,0 41,4 47,9 <0,01

Chảy nhiều máu 385 563 36,7 53,6 46,0 <0,01

Sốt 43 204 4,1 19,4 373,2 <0,01

Co giật 45 176 4,3 16,8 290,7 <0,01

Vỡ ối sớm 187 370 17,8 35,2 97,8 <0,01

Khác 25 38 2,4 3,6 50,0 >0,05

Không biết 405 283 38,6 27,0 30,1 <0,01

Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng đau bụng dữ dội khi chuyển dạ tăng từ 28%

trước can thiệp lên 41,4% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng ra nhiều

máu khi chuyển dạ tăng từ 36,7% trước can thiệp lên 53,6% sau can thiệp. Đặc

biệt tỷ lệ bà mẹ không biết một triệu chứng nào giảm từ 38,6% xuống còn 27%

100

80

60

40

28.1

20

5.7

0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

sau can thiệp (p<0,01).

Biểu đồ 3.5. Thay đổi kiến thức biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước

và sau can thiệp chung cho các tỉnh

Trước can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm

khi chuyển dạ chiếm 5,7% và tăng lên 28,1% sau can thiệp. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,01 và CSHQ =393%.

12

3.2.2.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc trong sinh

Bảng 3.19 . Thay đổi về nơi bà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung cho 5

tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Nơi sinh con p (%) lượng % lượng %

CSYT nhà nước 771 73,4 848 80,8 10,1 >0,05

CSYT tư nhân 1 0,1 5 0,5 >0,05 -

Tại nhà 278 26,5 197 18,8 29,1 >0,05

Tổng 1050 100 1050 100

Nơi bà mẹ sinh con là cơ sở y tế nhà nước tăng cao hơn sau can thiệp

(73,4% trước can thiệp so với 80,8% sau can thiệp). Tuy nhiên, sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nơi bà mẹ sinh con tại nhà cũng giảm sau can thiệp

(26,5% trước can thiệp so với 18,8% sau can thiệp). Tuy nhiên, sự khác biệt không

88,5

83,5

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Trước can thiệp

Sau can thiệp

có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Biểu đồ 3.6. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và sau

can thiệp chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 83,5% phụ nữ sinh con

được cán bộ y tế đỡ đẻ nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ phụ nữ sinh con được đỡ đẻ

đã cải thiện tăng lên 88,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

13

3.2.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh

77,8

53,7

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

3.2.3.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc sau sinh

Biểu đồ 3.8. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 53,7% phụ nữ sinh đẻ

được khám lại sau sinh nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ sinh đẻ được khám lại sau

sinh đã được cải thiện tăng lên 77,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

100

80

60

40

29,1

20

5,5

0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

p<0,05 và chỉ số hiệu quả đạt 44,9%.

Biểu đồ 3.9. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về 5 dấu hiệu nguy hiểm sau

khi sinh chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 5,5% phụ nữ sau sinh

biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh nhưng sau can thiệp tỷ lệ phụ nữ sau sinh

biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh tăng lên 29,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,001 và chỉ số hiệu quả đạt 429%.

14

80,.3

77,7

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Biểu đồ 3.10. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh thai

chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 77,7% phụ nữ biết các

biện pháp tránh thai nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ này đã được cải thiện tăng lên

80,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 và chỉ số hiệu quả chỉ

đạt 3,4%.

3.2.3.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc sau sinh

100

80

56,8

60

38,2

40

20

0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Khám lại sau sinh

Biểu đồ 3.12. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần cho 5

tỉnh

Kết quả điều tra chung cho cả 5 tỉnh cho thấy, tỷ lệ phụ nữ có thay đổi về

thực hành khám lại sau sinh tăng từ 38,2% lên đến 56,8%. Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05), chỉ số hiệu quả 48,7%

15

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp

3.3.1. Thiếu nhân lực y tế

Qua khảo sát thực tế tại các tỉnh nghiên cứu, thiếu nhân lực y tế là một trong

những điểm khó khăn chính được cán bộ y tế nêu lên thông qua các cuộc phỏng

vấn sâu. Số lượng CBYT còn rất thiếu ở tất cả các tuyến, đặc biệt là tuyến xã và

tuyến huyện. Theo nhận định của CBQL bệnh viện huyện, do thiếu bác sỹ cho nên

bệnh viện không thể có người bố trí đi đào tạo thêm một kíp mổ và gây mê. Cả

bệnh viện chỉ có một kíp mổ và gây mê. Nếu vắng 1 người trong kíp mổ thì bệnh

viện bắt buộc phải chuyến tuyến. Ở huyện Tumorong (tỉnh Kon Tum), Trung tâm

y tế huyện chỉ có 5 bác sỹ, trong đó có 4 bác sĩ ở khu điều trị và khu phòng khám

chỉ có một bác sỹ.

Thiếu cán bộ y tế nhất hiện nay là bác sỹ chuyên khoa nhi, hầu như các bệnh

viện huyện không có bác sỹ chuyên khoa nhi. Điều này dẫn đến những khó khăn

cho việc triển khai các công tác chăm sóc sơ sinh, chủ yếu là do bác sỹ sản khoa

đảm nhiệm.

Bên cạnh thiếu nhân lực, trình độ cán bộ y tế yếu cũng được xác định là một

trong những rào cản trong triển khai các dịch vụ y tế tại cơ sở. Đại đa số bác sỹ ở

tuyến dưới là cán bộ được đào tạo theo chế độ cử tuyển và theo địa chỉ, chuyên tu,

trình độ chuyên môn có hạn và không có bác sỹ chuyên khoa sản và nhi, cho nên

trình độ hạn chế trong công tác cung cấp dịch vụ LMAT.

Nhân lực thiếu và yếu là lý do cơ bản khiến cho nhiều địa phương không có

đủ điều kiện để triển khai các dịch vụ LMAT, đặc biệt là cấp cứu sản khoa toàn

diện (như truyền máu tại chỗ và mổ đẻ).

Một điểm cần nhấn mạnh đối là việc đào tạo ra một CBYT có khả năng thực

hiện được cấp cứu sản khoa (mổ đẻ, mổ cắt tử cung bán phần, mổ cấp cứu, mổ

chửa ngoài tử cung) là cần phải thời gian đào tạo và rèn luyện tay nghề. Bác sỹ

mới ra trường chưa có khả năng thực hiện được những công việc đó. Do vậy thiếu

nhân lực y tế ở cơ sở khiến cho việc cử người đi đào tạo để thực hiện được những

kỹ thuật đó là rất khó khăn, do vậy cơ sở đã khó khăn lại càng khó khăn trong việc

triển khai cung cấp dịch vụ CCSKSS.

16

3.3.2. Thiếu trang thiết bị

Điều kiện cơ sở vật chất, TTBYT còn thiếu và sử dụng chưa hiệu quả. Khó

khăn về cơ sở vật chất, không đủ khoa phòng để bố trí theo đúng yêu cầu, phải kết

hợp nhiều phòng với nhau: phòng đẻ với phòng kỹ thuật và khám phụ khoa (TYT

xã Thạch Khoán, Thanh Sơn, Phú Thọ) hoặc thậm chí kết hợp cả 3 phòng: khám

phụ khoa, khám thai và phòng sản vào cùng một phòng (Huyện Tumorong, tỉnh

Kon Tum) là những bất cập chính trong triển khai cung cấp dịch vụ chăm sóc sản

khoa, trẻ sơ sinh.

Mặc dù đã hỗ trợ nhiều về TTB, tuy nhiên khảo sát thực tế vẫn cho thấy

rằng nhiều địa phương còn thiếu một số TTB hết sức cơ bản như thiếu tủ thuốc,

bàn chăm sóc trẻ sơ sinh hoặc đã bị hỏng trong quá trình sử dụng chưa được thay

thế. Đặc biệt, bộ ống nghe tim thai cần được bảo đảm cung cấp đầy đủ và tốt nhất

nên được thay thế bằng máy Doppler tim thai vì quá cần thiết và không quá đắt.

Bên cạnh thiếu TTB, vấn đề sử dụng TTBYT còn chưa hiệu quả, chưa đồng

bộ (cung cấp, bảo dưỡng và sửa chữa) cũng là một điểm cần lưu ý. Nhiều khi TTB

hỏng lại không được sửa chữa kịp thời khiến cho việc vận hành để cung cấp dịch

vụ bị đình trệ.

Tính đồng bộ về cơ sở vật chất và nhân lực cũng là một điểm cần lưu ý.

Mặc dù dự án đã chú trọng vào đào tạo nhân lực ngay từ khi triển khai, nhưng trên

thực tế nhân lực thiếu khiến cho TTB được cung cấp không phát huy được hiệu

quả.

Bên cạnh những bất cập liên quan đến cung cấp và sử dụng TTB, việc thiếu

dự trữ máu ở các bệnh viện huyện khiến cho công tác triển khai truyền máu còn

gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa những hướng dẫn về công tác truyền máu lại do

ngành huyết học trực tiếp đưa ra và Vụ SKBMTE không có khả năng hỗ trợ nhiều

về lĩnh vực đó, khiến cho việc triển khai công tác thực hiện truyền máu ở địa

phương có những điểm còn bất cập.

Như vậy, điều kiện cơ sở vật chất, TTB thiếu thốn và sử dụng chưa hiệu quả

là một trong những rào cản khiến cho việc triển khai cung cấp dịch vụ còn gặp

nhiều khó khăn. Điều này cần phải tiếp tục nỗ lực trong giai đoạn còn lại của dự

án.

17

3.3.3. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ

Mặc dù dự án đã cố gắng thiết lập được hệ thống theo dõi giám sát khá hiệu

quả trong đào tạo tập huấn cán bộ y tế, tuy nhiên một số điểm vẫn còn bất cập.

Hiện nay vẫn chưa đưa ra được những chỉ số để theo dõi giám sát tiến độ, đặc biệt

là các chỉ số quá trình. Điều này cũng là một khó khăn trong việc đánh giá kết quả

can thiệp.

Việc huy động được đội ngũ giám sát viên cam kết vì công việc hiện nay

còn gặp nhiều khó khăn, khiến cho việc hỗ trợ tuyến dưới triển khai công việc rất

khó, đặc biệt những kỹ thuật yêu cầu phải có CBYT nằm vùng lâu ngày.

Mặc dù là công tác giám sát hỗ trợ kỹ thuật từ tuyến trên xuống tuyến dưới

được ghi nhận là rất có hiệu quả, tuy nhiên, về tính khả thi trong nhân rộng thì còn

nhiều băn khoăn do chi phí quá cao. Nếu không có kinh phí thì khó có khả năng

thực hiện được.

3.3.4. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới

Xu thế ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở đã được xác định ở các địa bàn dự án.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc ít sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở. Một

trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống. Người dân sống ở các

vùng miền xa xôi, đường giao thông chưa thuận tiện có xu hướng ít sử dụng dịch

vụ y tế do họ sống xa các trung tâm y tế. Điều kiện kinh tế khó khăn cũng hạn chế

việc sử dụng dịch vụ y tế tại các tuyến y tế cơ sở. Có những huyện như Tu mơ

rông và Kon PLong có trên 90% bà con là người dân tộc thiểu số. Bên cạnh đó

việc đi lại rất là khó khăn và không có tiền chi trả dịch vụ là những rào cản chính

khiến cho người dân không sử dụng dịch vụ tại cơ sở y tế.

Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán có ảnh

hưởng nặng tới hành vi CSSKSS của người dân địa phương. Ở những địa phương

như Tomorong thì việc đi khám và đẻ tại cơ sở y tế còn gặp nhiều rào cản. Người

dân cảm thấy xấu hổ, không muốn khám và cho rằng đẻ tại nhà thì thoải mái hơn.

Một lý do khác được xác định liên quan đến địa điểm đăng ký BHYT. Hiện

nay, BHYT cho người nghèo mới bắt buộc phải khám ở tuyến xã. Còn những loại

BHYT khác thì người dân chủ động đăng ký sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến trên.

Điều này cũng ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ tại TYT.

18

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ

4.1.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh

4.1.2.1.Kiến thức về khám thai

Theo Chuẩn Quốc gia về sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế ban hành

mỗi phụ nữ cần được khám thai ít nhất 3 lần vào 3 thai kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng

giữa và 3 tháng cuối. Như vậy, hiểu biết của các phụ nữ trong nghiên cứu của

chúng tôi có hiểu biết tương đối đầy đủ và cải thiện nhiều so với trước can thiệp.

Tuy nhiên, hiệu quả can thiệp làm tăng tỷ lệ hiểu biết của các bà mẹ về khám thai

từ 3 lần trở lên có khác nhau giữa các tỉnh. Tương tự như kết quả nghiên cứu can

thiệp của chúng tôi, kết quả nghiên cứu can thiệp về LMAT của Tổ chức Cứu trợ

trẻ em quốc tế (SC) năm 2012 tại 1 số tỉnh cũng cho thấy có sự cải thiện rất tốt về

tỷ lệ hiểu biết khám thai ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và Vĩnh Long. Tỷ

lệ bà mẹ hiểu về khám thai đủ 3 lần sau can thiệp là 91,1%, cao hơn trước can

thiệp là 84,3%.

4.1.2.2. Kiến thức về tiêm phòng uốn ván

Kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi kết quả nghiên cứu can thiệp về

LMAT của tác giả Khamphanh (năm 2013) tại Lào cho thấy trong nhóm đối

chứng kết quả các phụ nữ có hiểu biết về tiêm phòng uốn ván thêm từ 2 lần trở lên

khi mang thai không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự

khác biệt hiểu biết về tiêm phòng uốn ván > 2 lần trở lên rất khác biệt giữa trước

và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng

trước và sau can thiệp tăng 3589%, nhóm can thiệp (tăng từ 58,5%-99,5%

p<0,001). Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về tiêm phòng uốn ván thêm từ 2 lần trở lên

sau can thiệp ở nhóm đối chứng là 54,5% và 99,5% ở nhóm can thiệp, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu

của Tổ chức Cứu trợ trẻ em quốc tế (SC) năm 2012 cũng cho thấy có sự cải thiện

rất tốt về kiến thức tiêm phòng uốn ván ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và

Vĩnh Long. Các tỉnh có sự cải thiện nhẹ so với đầu kỳ và đạt tỷ lệ phụ nữ hiểu

biết tiêm phòng uốn ván đủ mũi cao hơn các tỉnh khác ở cuối kỳ, tăng từ 77,3%

19

lên 90% sau can thiệp.

4.1.2.3. Thay đổi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và xử trí

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước can thiệp có đến 33,4% bà mẹ không

biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau can thiệp

chỉ còn 20,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi

mang thai (giảm 13%).

Theo TCYTTG, có 6 dấu hiệu nguy hiểm trong quá trình mang thai có thể

gây nguy hiểm cho thai phụ và thai nhi. Những dấu hiệu này cần được bản thân

người phụ nữ và/hoặc chồng của họ phát hiện sớm để được cấp cứu kịp thời. Theo

báo cáo cuối kỳ sau can thiệp của UNFPA, ở cuối kỳ, số phụ nữ biết ít nhất 3 dấu

hiệu nguy hiểm trong thời kỳ mang thai tăng mạnh (8,1%-31,2%, p<0,001). Hai

dấu hiệu được nhiều phụ nữ đề cập đến nhất có sự cải thiện mạnh nhất là “đau

bụng” (tăng từ 37,1% lên 56,6%) và “sốt cao kéo dài” (từ 19,7% lên 29,2%).

4.1.2.4. Thay đổi về thực hành khám thai

Trong nghiên cứu này chúng tôi không nghiên cứu chất lượng khám thai

như quan sát khám thai có đủ 9 bước như Chuẩn quốc gia về Sức khỏe Sinh sản

qui định nhưng thông qua quan sát và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế ở một số cơ

sở y tế tại 5 tỉnh chúng tôi nhận thấy sau can thiệp chất lượng khám thai đã được

cải thiện nhiều hơn. Số lần khám thai và chất lượng khám thai được cải thiện nhờ

một số yếu tố như:

(1) Các cán bộ y tế tại các địa bàn nghiên cứu đều được đào tạo về Chuẩn

quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản,

(2) Được giám sát hỗ trợ từ tuyến trên thông qua hình thức “cầm tay chỉ

việc”,

(3) Trang thiết bị y tế được bổ xung đầy đủ.

4.1.2.5. Thay đổi về thực hành tiêm uốn ván

Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống được

nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ 2 mũi uốn ván. Tiêm

phòng uốn ván là một yếu tố quan trọng của việc chăm sóc thai sản, vì bệnh uốn

ván là một trong 5 tai biến sản khoa thường gặp, đây là một bệnh nặng liên

quan đến tỷ lệ tử vong cao cho mẹ và trẻ sơ sinh. Theo TCYTTG, khoảng

20

550.000 trẻ sơ sinh chết vì uốn ván rốn mỗi năm, trong đó có 220.000 trường

hợp ở khu vực Đông Nam Á, chiếm 37% uốn ván rốn trên thế giới. Theo Giám

đốc điều hành UNICEF, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang

thai ít nhận được các dịch vụ chăm sóc trước sinh là do những ưu điểm của nó

chưa được nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của trình độ văn hoá cũng như điều

kiện kinh tế của bà mẹ.

4.1.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh

4.1.3.1 Thay đổi kiến thức về người đỡ đẻ là cán bộ y tế

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về cán bộ

y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp tăng từ 81,7% lên 92%. Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về bà đỡ

địa phương là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp giảm từ 4,3% xuống

0,7%. Các phụ nữ mang thai có hai lựa chọn: sinh ngoài cơ sở y tế (sinh tại nhà

và sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế (TTYT và các cơ sở y tế

tuyến cao hơn). Hiện nay ở các tỉnh miền núi ngành y tế đã xây dựng được hệ

thống “cô đỡ thôn bản” được đào tạo 6-9 tháng. Hệ thống “cô đỡ thôn bản” đã

hoạt động tốt ở những tỉnh này và đã đóng góp tích cực cho việc nâng cao kiến

thức cho phụ nữ mang thai.

4.1.3.2. Thay đổi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh và xử trí

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ bà mẹ hiểu biết các dấu

hiệu nguy hiểm trong khi chuyển dạ tăng rõ rệt sau can thiệp có ý nghĩa thống kê

với p<0,01. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng đau bụng dữ dội khi chuyển dạ tăng từ

28% trước can thiệp lên 41,4% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng ra

nhiều máu khi chuyển dạ tăng từ 36,7% trước can thiệp lên 53,6% sau can thiệp.

Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng co giật, vỡ ối sớm khi chuyển dạ tăng từ 4,3% và

17,8% trước can thiệp lên 16,8% và 35,2% sau can thiệp. Đặc biệt tỷ lệ bà mẹ

không biết một triệu chứng nào giảm từ 38,6% xuống còn 27% sau can thiệp.

Trước can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi

chuyển dạ chiếm 5,7% và tăng lên 28,1% sau can thiệp. So sánh với kết quả trong

bài báo của tác giả Nguyễn Viết Tiến cũng cho kết quả tương tự với 31,4% phụ nữ

21

hiểu về dấu hiệu đau bụng dữ dội khi sinh, và 33,7% phụ nữ không biết dấu hiệu

nguy hiểm nào.

4.1.3.3.Thay đổi về thực hành chăm sóc trong khi sinh

Sinh con tại cơ sở y tế, đặc biệt là ở các bệnh viện đang là một lựa chọn phổ

biến, đặc biệt ở những khu đô thị, có điều kiện kinh tế và đường xá đi lại thuận

tiện. Mặt khác, sinh con tại nhà còn gặp ở các khu vực miền núi, xa xôi

và có nhiều người dân tộc sinh sống. Hiện nay, tại đa số quốc gia trên thế

giới sinh con ở tại cơ sở y tế hiện trở thành lựa chọn phổ biến, vì đây là nơi có đủ

các trang thiết bị y tế cần thiết và đội ngũ cán bộ y tế có đủ trình độ để chăm sóc

tốt nhất cho sức khỏe của bà mẹ cũng như của thai nhi.

Việc sinh con tại nhà có thể là bình thường khi có cán bộ y tế đỡ đẻ. Một

nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy những phụ nữ khỏe mạnh có mong

muốn được sinh tại nhà không làm tăng nguy cơ có hại cho cả bà mẹ và trẻ sơ

sinh. Lý do của việc mong muốn sinh con tại nhà là do khi phụ nữ sinh con ở nhà

đều có các bác sỹ và nữ hộ sinh chăm sóc, mặt khác khi có bất thường thì việc

chuyển sản phụ đến nhà cũng rất dễ dàng và nhanh chóng. Tuy nhiên, tỷ lệ bà mẹ

sinh con tại nhà trong nghiên cứu tại nước Ấn Độ 37% bà mẹ sinh con tại nhà,

32% sinh tại phòng khám tư nhân và 31% sinh con tại cơ sở y tế. Nghiên cứu tại

Lào cũng chỉ ra rằng chỉ có 56,3% bà mẹ đã được các nhân viên y tế đỡ đẻ trong

lần sinh vừa qua, trong khi đó tỷ lệ bà mẹ được mụ vườn đỡ đẻ là 13,6% và còn tỷ

lệ lớn bà mẹ được người khác đỡ đẻ (như mẹ, chồng, bạn bè…), chiếm 30,1%.

4.1.4. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh

4.1.4.1.Khám lại sau sinh

Khám lại cho các bà mẹ và trẻ sơ sinh sau khi sinh có vai trò rất quan trọng,

giúp theo dõi chặt chẽ và chăm sóc sản phụ nhằm phát hiện sớm những bất

thường của cả sản phụ và sơ sinh, đồng thời giúp cấp cứu sớm các tai biến sản

khoa. Trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh chết hàng năm, trong đó 75% trẻ

sơ sinh chết trong tuần đầu tiên sau khi sinh. Các trường hợp tử vong có liên quan

chặt chẽ đến chăm sóc trẻ sơ sinh như ủ ấm trẻ để phòng giảm thân nhiệt, cho trẻ

bú sớm và tắm cho trẻ 24 giờ sau đẻ; Bệnh tật và tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phụ

22

thuộc vào việc chăm sóc trẻ rất nhiều. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong mẹ

xảy ra cao nhất ở thời điểm sau sinh chiếm 60,6%.

Tại Việt Nam hầu hết các phụ nữ tử vong trong giai đoạn sau sinh chết ngay

trong ngày đầu tiên sau đẻ dao động trong khoảng 80-83%; số còn lại chủ yếu chết

trong tuần lễ đầu tiên. Những can thiệp đơn giản, giá thành thấp nhưng góp phần

đáng kể trong việc hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ và bé sơ sinh đó là theo dõi sát tình

trạng bà mẹ và bé, cho trẻ tiêm vitamin K để dự phòng xuất huyết não màng não

[45], thăm khám lại bà mẹ sau sinh, ủ ấm trẻ, cho bú sớm, tắm trẻ sau 24 giờ sau

sinh. Tại Lào, theo báo cáo thống kê năm của Viện Bà mẹ và trẻ em Trung ương

Lào 2008 cho thấy số thai phụ được khám thai là 222.198 ca trong khi đó số bà mẹ

được thăm khám và theo dõi sau sinh chỉ có 30.016 ca. Riêng ở tỉnh Bo Lị Khăm

Xay số phụ nữ có thai được khám là 9.515 và thăm khám và theo dõi sau sinh là

2.014 bà mẹ.

4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp

4.2.1. Thiếu nhân lực y tế

Số lượng CBYT còn rất thiếu ở tất cả các tuyến. Ở một xã thuộc huyện

Thanh Sơn, tỉnh Phú Thọ, dân số đông tới 11.760 người, tuy nhiên số lượng biên

chế CBYT xã không được tăng thêm do phía trên cho rằng địa bàn xã gần với

bệnh viện đa khoa huyện, khiến cho việc triển khai công việc gặp khó khăn, trạm y

tế phải ký hợp đồng thêm với CBYT để thực hiện công việc. Cán bộ y tế làm công

tác khám chữa bệnh trong hệ thống Sản Nhi đặc biệt là nhi khoa còn thiếu về số

lượng và hạn chế về chất lượng, đặc biệt là ở các khu vực miền núi, vùng sâu,

vùng xa, vùng khó khăn. Cũng theo báo cáo trên 62,9% TYT hiện đã có bác sỹ.

Bác sỹ được nói đến ở đây là bất kể cán bộ nào có trình độ đại học y trở lên, bao

gồm: BSĐK, BSCK I, II hoặc chuyên khoa định hướng Sản/Nhi, và BS chuyên

khoa khác. Tỷ lệ TYT trên cả nước có NHS trung học trở lên là 73,3%. Tỷ lệ TYT

có NHS hoặc YSSN là 93,7% và TYT có NHS trung học trở lên hoặc YSSN là

91,3%.

Bên cạnh thiếu nhân lực, trình độ cán bộ y tế yếu cũng được xác định là một

trong những rào cản trong triển khai các dịch vụ y tế tại cơ sở. Đại đa số bác sỹ ở

tuyến dưới là đào tạo cử tuyển và theo địa chỉ, chuyên tu, không có bác sỹ chuyên

23

khoa sản, cho nên trình độ yếu. Theo báo cáo thống kê y tế năm 2008, tình hình

đào tạo cán bộ địa phương của 5 tỉnh tham gia nghiên cứu cho thấy Hà Giang

(1.310 học sinh), Hòa Bình (1.552 học sinh) và Kon Tum (942 học sinh) có số học

sinh đang được đào tạo tại các trường y tế tương đối cao so với cả nước. Tuy nhiên

tại 2 tỉnh còn lại Phú Thọ chỉ có 91 học sinh đang được đào tạo về y tế và tỉnh

Ninh Thuận là 121 học sinh. Đây là số liệu phản ánh bức tranh về công tác phát

triển nhân lực y tế trong tương lai tại các tỉnh trên.

Đi sâu phỏng vấn và phân tích các khó khăn về cơ sở vật chất, các trạm y tế

không đủ khoa phòng để bố trí theo đúng yêu cầu, phải kết hợp nhiều phòng với

nhau: phòng đẻ với phòng kỹ thuật và khám phụ khoa (Thạch Khoán, Thanh Sơn –

Phú Thọ) hoặc thậm chí kết hợp cả 3 phòng: khám phụ khoa, khám thai và phòng

sản vào cùng một phòng (Tumorong – Kontum) là những bất cập chính trong triển

khai cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa và trẻ sơ sinh. Mặc dù dự án đã hỗ trợ

nhiều về TTB, tuy nhiên khảo sát thực tế vẫn cho thấy rằng nhiều địa phương còn

thiếu một số TTB hết sức cơ bản như thiếu tủ thuốc, bàn chăm sóc trẻ sơ sinh hoặc

đã bị hỏng trong quá trình sử dụng chưa được thay thế.

Bên cạnh thiếu TTB, vấn đề sử dụng TTBYT còn chưa hiệu quả, chưa đồng

bộ (cung cấp, bảo dưỡng và sửa chữa) cũng là một điểm cần lưu ý. Nhiều khi TTB

hỏng lại không được sửa chữa kịp thời khiến cho việc vận hành để cung cấp dịch

vụ bị đình trệ. Ở một số địa phương, do điều kiện khó khăn cho nên nếu dù có bố

trí kinh phí để trang bị máy điều hòa, máy sưởi ấm thì cũng không có khả năng

kinh phí vận hành hoạt động. Do vậy cần phải đảm bảo được điều kiện cơ sở vật

chất của địa phương cho đồng bộ với trang thiết bị máy móc ngành y tế trang bị thì

mới phát huy được hiệu quả của TTB.

4.2.2. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ

Mặc dù chương trình can thiệp đã cố gắng thiết lập được hệ thống theo dõi

giám sát khá hiệu quả, tuy nhiên vẫn còn một số điểm còn bất cập. Mặc dù đã có

nhiều cố gắng nhưng ngành y tế hiện nay vẫn chưa đưa ra được một cách toàn diện

các chỉ số để theo dõi giám sát tiến độ thực hiện của các chương trình can thiệp về

LMAT, đặc biệt là các chỉ số quá trình. Điều này cũng là một khó khăn trong việc

đánh giá kết quả thực hiện của chương trình.

24

Việc huy động được đội ngũ giám sát viên có cam kết cao còn gặp nhiều

khó khăn vì công việc của họ quá bận, chúng ta chưa có hệ thống giám sát riêng

biệt cho CSSKSS, các cán bộ giám sát vẫn chính là các cán bộ y tế đang công tác

tại các bệnh viện hoặc các cơ sở y tế. Mặt khác trình độ chuyên môn cũng như kỹ

năng giám sát của các cán bộ y tế hiện nay còn nhiều hạn chế khiến cho việc hỗ

trợ tuyến dưới triển khai công việc rất khó, đặc biệt những kỹ thuật yêu cầu người

giám sát phải

Công tác giám sát của chương trình can thiệp về LMAT tại 5 tỉnh được thực

hiện theo các tuyến khác nhau. Chương trình can thiệp đào tạo các cán bộ giám sát

tuyến trung ương. Các cán bộ giám sát tuyến này thường là các cán bộ của các

bệnh viện trung ương. Họ có nhiệm vụ đào tạo cán bộ giám sát tuyến tỉnh và trực

tiếp giám sát dịch vụ LMAT tại tuyến tỉnh là chính nhưng cũng có tham gia các

hoạt động giám sát tuyến huyện và tuyến xã nhưng không thường xuyên. Các cán

bộ giám sát tuyến tỉnh thường là các cán bộ của các bệnh viện tỉnh. Họ có nhiệm

vụ đào tạo cán bộ giám sát tuyến huyện và trực tiếp giám sát dịch vụ LMAT tại

tuyến huyện là chính nhưng cũng có tham gia các hoạt động giám sát tuyến xã

nhưng không thường xuyên. Tương tự, các cán bộ giám sát tuyến huyện thường là

các cán bộ của các bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện. Họ có nhiệm vụ

trực tiếp giám sát dịch vụ LMAT tại tuyến xã và phối hợp với cán bộ y tế xã giám

sát các hoạt động của “cô đỡ thôn bản”.

4.2.3. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới ngày càng ít

Xu thế ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở đã được xác định ở các địa bàn dự án.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc ít sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở. Một

trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống. Người dân sống ở các

vùng miền xa xôi, đặc biệt là các huyện vùng núi phía bắc, đường giao thông chưa

thuận tiện có xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế do điều kiện kinh tế thấp, trình độ

dân trí thấp cũng như đường xá đi lại khó khăn ít đi khám chữa bệnh. Điều kiện

kinh tế khó khăn cũng hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế địa

phương. Có những huyện như Tu mơ rông và Kon PLong có trên 90% bà con là

người dân tộc thiểu số. Bên cạnh đó việc đi lại rất là khó khăn và không có tiền chi

trả dịch vụ là những rào cản chính khiến cho người dân không sử dụng dịch vụ tại

25

cơ sở y tế.

Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán, ngôn

ngữ có ảnh hưởng nặng nề tới hành vi CSSKSS của người dân địa phương. Ở

những địa phương như Tu mơ rông thì việc đi khám và đẻ tại cơ sở y tế còn gặp

nhiều rào cản. Người dân cảm thấy xấu hổ, không muốn khám, và cho rằng đẻ tại

nhà thì thoải mái và thuận tiện hơn, phỏng vấn cán bộ quản lý xã Mang Ri,

Tumorong, tỉnh Kon Tum.

KẾT LUẬN

1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ

- Chương trình can thiệp đã có hiệu quả rất rõ nhằm nâng cao kiến thức và

thực hành chăm sóc trước sinh của các bà mẹ. Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần

được khám thai đủ từ 3 lần trở lên tăng lên sau can thiệp (tăng từ 84,4% lên

90,4%.

- Hiệu quả của chương trình can thiệp cũng được thể hiện rõ rệt, tăng kiến

thực và thực hành chăm sóc trong khi sinh sau can thiệp. Tỷ lệ các bà mẹ thay đổi

kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp (tăng từ

81,7% lên 92%). Sau can thiệp đã làm tăng kiến thức của các bà mẹ về dấu hiệu

nguy hiểm khi sinh. Thực hành của bà mẹ về nơi sinh tại cơ sở y tế tăng cao hơn

sau can thiệp (từ 73,4% lên 80,7%). Tỷ lệ các bà mẹ được cán bộ y tế đỡ đẻ tăng

nhẹ sau can thiệp (từ 83,5% lên 88,6%).

- Hiệu quả của chương trình can thiệp cũng được thể hiện rõ ở việc gia tăng

kiến thức và thực hành của các bà mẹ về chăm sóc sau khi sinh. Tỷ lệ các bà mẹ

biết các dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh tăng lên sau can thiệp từ 5,5% 29,1%.

Thực hành khám lại sau khi sinh trong vòng 6 tuần của các bà mẹ tăng nhanh sau

khi can thiệp tăng từ 38,2% lên 56,8%.

2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp

- Thiếu nhân lực y tế, đặc biệt là nhân lực y tế tuyến cơ sở (y tế xã và huyện)

là một trong những yếu tố ảnh hưởng lớn đến hiệu quả của chương trình can thiệp.

Thiếu các trang thiết bị y tế thiết yếu cũng ảnh hưởng đến hiệu quả của chương

trình.

26

- Ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở (trạm y tế xã và bệnh viện huyện), đặc biệt

là ở các vùng núi vùng sâu vùng xa cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả

của chương trình can thiệp.

- Công tác theo dõi giám sát các hoạt động can thiệp chưa thật đồng bộ đã

ảnh hưởng đến hiệu quả của chương trình can thiệp. Nguyên nhân chính của giám

sát chưa đồng bộ là do thiếu nhân lực và thiếu các chỉ số giám sát đầy đủ.

KIẾN NGHỊ

- Tăng cường nhân lực cho tuyến y tế cơ sở (trạm y tế xã và khoa sản và nhi

bệnh viện huyện), đặc biệt ở các xã và huyện vùng núi vùng sâu vùng xa.

Tăng cường công tác đào tạo chuyên sâu về cấp cứu sản khoa, cấp cứu sơ sinh

-

cho tuyến y tế cơ sở

- Cung cấp một số trang thiết bị cần thiết, đặc biệt là các trang thiết bị cấp cứu

sản khoa và sơ sinh để đảm bảo được công tác cấp cứu sản khoa cư bản (tuyến

y tế xã) và cấp cứu sản khoa toàn diện (bệnh viện huyện), tập trung cho các

vùng sâu vùng xa phù hợp với thực trạng tình hình địa phương.

- Tăng cường công tác giám sát hoạt động LMAT, đặc biệt cho tuyến xã và

tuyến huyện.

- Cần tập trung tăng cường công tác truyền thông thay đổi hành vi cho phụ nữ

tuổi sinh đẻ trên các khía cạnh tài liệu truyền thông cần có cả tiếng dân tộc, với

nhiều hình thức truyền thông phù hợp, phong phú hơn cho những vùng sâu

vùng xa.

27

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Nguyễn Thị Thanh Tâm, Nguyễn Viết Tiến, Đào Văn Dũng, (2013), Hiệu

quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trước sinh của các bà mẹ có con dưới

2 tuổi tại 5 tỉnh miền núi. Tạp chí Y học Thực hành, số 9 (879) tr 31-34.

2. Nguyễn Thị Thanh Tâm, Nguyễn Viết Tiến, Đào Văn Dũng (2013), Hiệu

quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trong sinh của các bà mẹ có con dưới

2 tuổi tại 5 tỉnh miền núi. Tạp chí Y học Thực hành, số 10 (881) tr 35-38.

3. Nguyễn Thị Thanh Tâm, Nguyễn Viết Tiến, Đào Văn Dũng, (2013), Hiệu

quả can thiệp chăm sóc sau sinh của các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh

miền núi Việt Nam. Tạp chí Y học Dự phòng, số 7 (143) tr 117-22.

28