Luận án Tiến sĩ Y học Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế: Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Việt Nam giai đoạn 2006

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ---------------------*---------------------

NGUYỄN THỊ THANH TÂM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ---------------------*---------------------

NGUYỄN THỊ THANH TÂM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế

Mã số: 62.72.01.64

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS Nguyễn Viết Tiến

2. GS. Đào Văn Dũng

Hà Nội - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên

cứu thực hiện tại 5 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh

Thuận. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa

từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thanh Tâm

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ

và hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thày, cô giáo,

các đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình.

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo

sau đại học – Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung

ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành

luận án.

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Viết

Tiến và GS. TS Đào Văn Dũng, đặc biệt cố PGS. TS Lê Anh Tuấn những

người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã giúp đỡ tôi lựa chọn, định

hướng, tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực

hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các cơ quan ban ngành của 5

tỉnh: Uỷ ban nhân dân tỉnh, Sở Y tế, Chi cục Dân số/Kế hoạch hóa gia đình

tỉnh, Cục Thống kê tỉnh, Phòng Thống kê các huyện, các bệnh viện tỉnh,

Trung tâm CSSKSS tỉnh, Trung tâm Y tế của các huyện và Trạm y tế xã trong

tỉnh đã tích cực ủng hộ và hợp tác với các cán bộ điều tra trong quá trình thu

thập số liệu thực địa tại các địa phương.

Tôi vô cùng biết ơn những người cung cấp dịch vụ sức khoẻ sinh sản ở

các cơ sở y tế, những cán bộ của Chi cục Dân số/Kế hoạch hóa gia đình, Hội

Phụ nữ, Hội Nông dân, những bà mẹ đã chấp thuận tham gia nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến các chuyên gia và các nhà quản

lý chương trình từ trung ương đến địa phương về những bình luận sắc sảo, sự

góp ý nhiệt tình và có tính xây dựng cho luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc và các cán bộ của

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, đặc biệt các cán bộ của phòng Tổ chức cán

bộ nơi tôi làm việc đã tạo điều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành

luận án này.

Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, chồng, hai con, anh chị em, những

người thân trong gia đình và bạn bè đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong

suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt

được kết quả khoa học và hoàn thành luận án.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thanh Tâm

MỤC LỤC

Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 17

1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh ..................................................... 20

1.1.1. Chăm sóc trước sinh (CSTS) ................................................................ 20

1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh ........................................................................ 23

1.1.3. Chăm sóc sau sinh ................................................................................. 26

1.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn 28

1.2. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn ................................................... 39

1.2.1. Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị và thuốc cần thiết .... 39

1.2.2. Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn và chăm sóc sức

khỏe sinh sản ......................................................................................... 42

1.2.3. Xây dựng và thực hiện các chính sách và các Hướng dẫn Chuẩn Quốc

gia về SKSS và LMAT......................................................................... 45

1.2.4. Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT .............. 49

1.2.5. Mô hình chăm sóc liên tục bà mẹ và trẻ sơ sinh từ nhà đến bệnh viện 54

1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp làm mẹ an toàn 28

1.3.1. Nguồn nhân lực y tế .............................................................................. 28

1.3.2. Cở sở vật chất ........................................................................................ 34

1.3.3. Công tác theo dõi và giám sát ............................................................... 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 57

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 57

2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu ........................... 57

2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 59

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 59

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu ......................................................... 59

2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu ..................................................... 62

2.3.4. Qui trình can thiệp ................................................................................. 62

2.3.5. Một số định nghĩa, khái niệm ............................................................... 69

2.3.6. Bảng biến số nghiên cứu ....................................................................... 71

2.3.7. Phân tích số liệu .................................................................................... 74

2.3.8. Sai số, giới hạn và hạn chế của nghiên cứu .......................................... 75

2.3.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 75

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 76

3.1. Một số đặc trưng cá nhân của các bà mẹ ............................................ 76

3.1.1 Tuổi và trình độ học vấn: ....................................................................... 76

3.1.2 Dân tộc và tôn giáo: ............................................................................... 77

3.1.3. Số con sống: .......................................................................................... 78

3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trước trong và sau sinh ở các

bà mẹ ................................................................................................. 79

3.2.1. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc

trước sinh .................................................................................... 79

3.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh .... 90

3.2.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh ....... 98

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp.............................. 108

3.3.1. Thiếu nhân lực y tế .............................................................................. 108

3.3.2. Thiếu trang thiết bị .............................................................................. 111

3.3.3. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ .......................... 114

3.3.4. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới ................................................................ 115

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 122

4.1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ122

4.1.1. Đặc trưng cá nhân của các bà mẹ. ...................................................... 122

4.1.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc

trước sinh .................................................................................. 122

4.1.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh .. 130

4.1.4. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh ..... 136

4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp.............................. 142

4.2.1. Thiếu nhân lực y tế .............................................................................. 142

4.2.2. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ .......................... 149

4.2.3. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới ngày càng ít ........................................... 151

4.2.4. Khả năng tiếp cận dịch vụ làm mẹ an toàn ......................................... 152

KẾT LUẬN ............................................................................................... 160

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 162

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi, trình độ học vấn của các bà mẹchung cho 5 tỉnh

trước và sau can thiệp ......................................................................... 76

Bảng 3.2. Phân bố dân tộc, tôn giáo của các bà mẹchung cho 5 tỉnh trước và sau

can thiệp ............................................................................................. 77

Bảng 3.3. Phân bố số con sống của các bà mẹchung cho cho 5 tỉnh trước và sau

can thiệp ............................................................................................. 78

Bảng 3.4. Thay đổi kiến thức về số lần khám thai trước và sau can

thiệpchungcho 5 tỉnh ........................................................................... 79

Bảng 3.5. Thay đổi kiến thức về khám thai ít nhất 3 lần cho 1 lần mang thai

trước và sau can thiệp theo tỉnh ........................................................... 81

Bảng 3.6. Thay đổi kiến thức về số lần tiêm phòng uốn ván trước và sau can

thiệpchung cho 5 tỉnh .......................................................................... 81

Bảng 3.7. Thay đổi kiến thức về tiêm phòng uốn ván ít nhất 2 lần cho 1 lần

mang thai trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh .......................... 82

Bảng 3.8. Thay đổi kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trước và

sau can thiệpchung cho 5 tỉnh ............................................................. 83

Bảng 3.9. Thay đổi kiến thức vềít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh ........................................... 84

Bảng 3.10. Thay đổi kiến thức về xử trí các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh ............................................... 85

Bảng 3.11. Thay đổi kiến thức về xử trí các dấu hiệu nguy hiểm tại cơ sở y tế

côngkhi mang thai trước và sau can thiệpphân tích theo tỉnh ............... 86

Bảng 3.12. Thay đổi về thực hành khám thaiđủ từ 3 lần trở lên phân tích theo

tỉnh ..................................................................................................... 87

Bảng 3.13. Thay đổi thực hành của cácbà mẹ về nơi khám thai chung cho 5

tỉnh ..................................................................................................... 87

Bảng 3.14 . Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được tiêm phòng uốn ván đủ

mũi trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh..................................... 89

Bảng 3.15. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về ai là người đỡ đẻ tốt nhất trước

và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh ........................................................ 90

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.16. Thay đổi kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và

sau can thiệp phân tích theo tỉnh ........................................................ 91

Bảng 3.17. Thay đổi kiến thức biết các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước và sau

can thiệpchung cho 5 tỉnh ................................................................... 91

Bảng3.18. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy

hiểm trong khi sinh trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh ............ 93

Bảng 3.19 . Thay đổi về nơibà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung cho 5

tỉnh ..................................................................................................... 93

Bảng 3.20. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế trước và sau can

thiệp phân tích theo tỉnh ..................................................................... 94

Bảng 3.21. Thay đổi về người đỡ đẻ cho bà mẹ sinh con trước và sau can thiệp

chung cho 5 tỉnh.................................................................................. 95

Bảng 3.22. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và

sau can thiệp phân tích theo từng tỉnh ................................................ 96

Bảng 3.23. Tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ trong lần sinh gần đây

nhất theo từng tỉnh .............................................................................. 97

Bảng 3.24. Tỷ lệ PN được người nhà giúp đỡ chuẩn bị lần sinh đẻ gần đây nhất

chung cho 5 tỉnh.................................................................................. 98

Bảng 3.25. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh cho từng

tỉnh ..................................................................................................... 99

Bảng 3.26. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về từng dấu hiệu nguy hiểm

sau sinh chung cho 5 tỉnh .................................................................. 100

Bảng 3.27. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức đầy đủ về 5dấu hiệu nguy

hiểm sau sinh theo từng tỉnh ............................................................. 101

Bảng 3.28. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về thời gian cho trẻ bú lần đầu

tiên sau sinh chung cho 5 tỉnh ........................................................... 101

Bảng 3.29. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh thai

phân tích theo từng tỉnh..................................................................... 102

Bảng 3.30. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về ít nhất 3 quyền của khách

hàng .................................................................................................. 104

Bảng 3.31. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các quyền của khách hàng

trong CSSKSS chung cho 5 tỉnh ....................................................... 105

Bảng 3.32. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần từng tỉnh 106

Bảng 3.33. Thay đổi về thực hành cho trẻ bú sớm trong vòng 30 phút sau sinh

cho 5 tỉnh ......................................................................................... 107

Bảng 3.34. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ áp dụngcác biện pháp tránh thai sau khi

sinh theo từng tỉnh ............................................................................ 108

Bảng 3.35. Tỷ lệ các trạm y tế có các phòng theo chuẩn quốc gia ........................ 111 Bảng 3.36. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến việc khám thai đầy

đủ (>=3 lần) trước khi sinh của bà mẹ ............................................... 118

Bảng 3.37. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến nơi sinh tại cơ sở y tế

của bà mẹ .......................................................................................... 119 Bảng 3. 38. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến cán bộ y tế đỡ đẻ ..... 120 Bảng 4.1. Phân bố thực trạng nhân lực cán bộ y tế tại 5 tỉnh ................................ 142 Bảng 4.2. Các chỉ số theo dõi chăm sóc sản khoa thiết yếu .............................. 146 Bảng 4.3. Phân bố tình hình trang thiết bị của 5 tỉnh ............................................ 147

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thay đổi kiến thức về khám thai ít nhất 3 lần cho một lần

mang thai trước và sau can thiệp chung cho cho 5 tỉnh ............ 80

Biểu đồ 3.2. Thay đổi kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang

thai trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh ............................ 84

Biểu đồ 3.3. Thay đổi thực hành khám thai đủ từ 3 lần trước và sau can

thiệp ........................................................................................ 86

Biểu đồ 3.4. Thay đổi thực hành tiêm phòng uốn ván đủ mũi trước và sau

can thiệp .................................................................................. 88

Biểu đồ 3.5. Thay đổi kiến thức biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi sinh

trước và sau can thiệp chung cho các tỉnh ................................ 92

Biểu đồ 3.6. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ

trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh ................................... 95

Biểu đồ 3.7. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ

trong lần sinh gần đây nhất theo tỉnh chung cho 5 tỉnh ............ 97

Biểu đồ 3.8. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh

chung cho 5 tỉnh ...................................................................... 98

Biểu đồ 3.9. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về về 5 dấu hiệu nguy

hiểm sau khi sinh chung cho 5 tỉnh .......................................... 99

Biểu đồ 3.10. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp

tránh thai chung cho 5 tỉnh .................................................... 102

Biểu đồ 3.11. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về ít nhất 3 quyền của

khách hàng trong CSSKSS chung cho 5 tỉnh ......................... 103

Biểu đồ 3.12. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần

chung cho 5 tỉnh ................................................................... 106

Biểu đồ 3.13. Thay đổi về tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai sau

sinh/5 tỉnh .............................................................................. 107

Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ trang thiết bị được cung cấp theo chuẩn Quốc gia tại 5

tỉnh ........................................................................................ 112

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục

BSCK Bác sĩ chuyên khoa

BV Bệnh viện

BYT Bộ Y tế

BHYT Bảo hiểm y tế

CBYT Cán bộ y tế

CBQL Cán bộ quản lý

CQG Chuẩn Quốc gia

CLCSSKSS Chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSSS Chăm sóc sau sinh

CSTS Chăm sóc trước sinh

DS - KHHGĐ Dân số - Kế hoạch hóa gia đình

HDCQGVN Hướng dẫn chuẩn Quốc gia Việt Nam

IMR Tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi (Infant Motarlity Rate)

KT – TĐ – TH Kiến thức – Thái độ - Thực hành

LMAT Làm mẹ an toàn (Safe Motherhood)

MMR Tỷ suất tử vong mẹ (Maternal Mortality Rate)

NHS Nữ hộ sinh

NKĐSS Nhiễm khuẩn đường sinh sản

PVS Phỏng vấn sâu

SC Tổ chức cứu trợ Trẻ em Quốc tế (save the children)

SKSS Sức khỏe sinh sản

SKSSVTN Sức khỏe sinh sản vị thành niên

SKTD Sức khỏe tình dục

TFR Tổng tỷ suất sinh (Total Fertility Rate)

TT – GD – TT Thông tin - Giáo dục - Truyền thông

TTGDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe

TTB Trang thiết bị

TTYT Trung tâm y tế

TYT Trạm y tế

UBDS&KHHGĐ Ủy ban Dân số & Kế Hoạch Hóa Gia Đình

UBDS-GĐ-TE Ủy ban Dân Số, Gia Đình và Trẻ Em (VCPFC)

UNFPA

UNICEF

Quĩ Dân số Liên hiệp quốc (United Nations Population Fund Quĩ Nhi đồng Liên hiệp quốc (United Nations Children's Fund)

YSSN Y sĩ Sản Nhi

YTTB Y tế thôn bản

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc bà mẹ khi mang thai, khi sinh đẻ và sau sinh có vai trò quan

trọng góp phầnnâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, đặc biệt là làm

giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con. Làm mẹ an toàn (LMAT) là

chương trình theo dõi, phát hiện những biểu hiện bất thường trong quá trình bắt

đầu từ mang thai, sinh đẻ cho đến 42 ngày sau sinh. Chăm sóc trước, trong và

sau sinh là các yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho sức khoẻ bà mẹ cũng như

đứa trẻ được sinh ra hoàn toàn bình thường. Hội nghị quốc tế về dân số và phát

triển tại Cairo năm 1994 tập trung chủ yếu vàosóc sức khỏe sinh sản

(CSSKSS), trong đó “Làm mẹ an toàn” là nội dung hàng đầu của chăm sóc sức

khỏe sinh sản. Ở Việt Nam, một trong những ưu tiên của Đảng và Nhà nước

trong chiến lược Quốc gia bảo vệ và chăm sóc Sức khỏe nhân dân giai đoạn

2011-2020tầm nhìn đến năm 2030 “Cần đẩy mạnh chăm sóc sức khỏe sinh sản,

dân số kế hoạch hóa gia đình…”[25]. Điều này cũng đã được thể hiện trong

mục tiêu cụ thể của Chiến lược Dân số và chăm sóc sức khỏe Việt Nam giai

đoạn 2011-2020 là “Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về

các chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng miền” [24].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ước tính mỗi năm cókhoảng

585.000 phụ nữ tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai sản,

99% số tử vong nàyxuất hiện ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở Châu Phi,

Trung Á, Tây Á và Đông Nam Á. Cũng theo TCYTTG, cứ mỗi phút có một

phụ nữ tử vong do các tai biến liên quan đến quá trình thai sản. Có ít nhất 7

triệu phụ nữsau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50

triệu phụ nữ có những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh [74]. Khoảng 8 triệu

trẻ em chết trong năm đầu, có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày

đầu sau sinh [74]. Tại các nước đang phát triển, mang thai và sinh đẻ là

nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, bệnh tật và tàn phế cho phụ nữ, chiếm

khoảng 18% gánh nặng bệnh tật ở nhóm tuổi này[79]. Tử vong sơ sinh chủ

yếu xảy ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên

thế giới [79].

Ba tỉnh miền núi phía Bắc là Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ và hai tỉnh Tây

Nguyên và ven biển miền Trung là Kon Tum và Ninh Thuận là những tỉnh có

tỷ suất chết của trẻ em <1 tuổi và tỷ số tử vong mẹ rất cao trong cả nước.

Chính vì vậy, các tỉnh trên đã được chọn để can thiệp trong chương trình

CSSKSS do Chính phủ Việt Nam và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tài trợ trong

giai đoạn 2006-2010. Các tỉnh này được cung cấp trang thiết bị y tế, đào tạo

nâng cao năng lực cán bộ y tế, giám sát hoạt động CSSKSS và tăng cường

công tác truyền thông tại cộng đồng để nhằm mục đích nâng cao chất lượng

cán bộ y tế, hiểu biết của người dân tiến tới giảm tỷsuất tử vong mẹ và trẻ sơ

sinh.Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp tác động tới nhóm các bà mẹ

có con dưới 2 tuổi tại các tỉnh trên là thực sự cần thiết, vì vậy nghiên cứu:

“ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ

MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN

2006-2010”được tiến hành với các mục tiêu sau:

1. Đánh giá sự thay đổi vềkiến thức, thực hành sau can thiệp của

chương trình làm mẹ an toàncủa các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5

tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận giai

đoạn 2006-1010.

2. Xác địnhnhững yếu tốvềcung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết quả can

thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh trên giai

đoạn 2006-2010.

Chương 1

TỔNG QUAN

Làm mẹ an toàn (LMAT) là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức

khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tại

Việt Nam, LMAT tập trung vào giảm tỷsố tử vong mẹ và tử vong sơ sinh.

Làm mẹ an toànđảm bảo cho tất cả các phụ nữ và trẻ sơ sinh đều được nhận

sự chăm sóc cần thiết để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian

mang thai, sinh đẻ và sau đẻ, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa khi có tai

biến xảy ra [6], [16].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm có khoảng 585.000

phụ nữ bị tử vong trong lúc mang thai hoặc khi sinh, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh bị

tử vong chu sinh, hơn 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong tháng đầu tiên sau sinh,

640 triệu phụ nữ ốm yếu do liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ phải

chịu đựng những biến chứng khi sinh [92].Tỷ số tử vong mẹ (MMR) ở Việt

Nam năm 2009 là 69 ca trên 100.000 trẻ đẻ sốngtheo báo cáo của Tổng Điều

tra Dân số và Nhà ở trên phạm vi toàn quốc và Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em

[22], [64]. Tỷ suất tử vong của trẻ dưới 1 tuổi là 16/1000 trẻ sinh sống

[64].Quản lý chăm sóc trong suốt thời kỳ mang thai sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử

vong mẹ và tử vong sơ sinh, đặc biệt giảm 5 tai biến sản khoa: băng huyết sau

sinh, tiền sản giật, nhiễm trùng hậu sản, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Tỷ suất tai

biến sản khoa trên tổng số đẻ năm 2005 là 2,45‰. Trong đó, tỷ lệ nguyên

nhân chết trong tổng số chết do các tai biến sản khoa: băng huyết 68,1%, uốn

ván sơ sinh 13,1%, vỡ tử cung 4,5%, sản giật 7,7%, nhiễm trùng 6,6% [19].

Biến chứng sản khoa luôn là nỗi ám ảnh của các phụ nữ trong quá trình sinh

nở. Các biến chứng chảy máu đa số bắt nguồn từ nguyên nhân rau tiền đạo,

rau cài răng lược, rau bong non, thai chết lưu, thuyên tắc ối...Ngày nay tỷ lệ

nhau cài răng lược ngày càng tăng do tỷ lệ mổ lấy thai và nạo phá thai có xu

hướng tăng (năm 1998 là 1/1.900, thì 2011 là 1/1.100) [69].

Theo khuyến cáo của TCYTTG mỗi phụ nữ mang thai ít nhất phải được

khám thai ít nhất 4 lần vào cả 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối khi

mang thai [3], [9]. Tỷ lệ phụ nữ có thai khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế

giới là 68%, thấp nhất là ởchâu Phi 63%, châu Á 65%, châu Mỹ La Tinh 73%,

cao nhất là Bắc Mỹ và châu Âu 97%. Ở một số quốc gia, việc sử dụng dịch vụ

này còn thấp như ở Nepal 15%, Pakistan 26%; trong khi đó, một số nước có

tỷ lệ khám thai khá cao như Srilanka là 97%, Mexico 91% [112], [113].

Cũng theo khuyến cáo của TCYTTG và Bộ Y tế Việt Nam, mỗi phụ nữ

mang thai ít nhất phải được tiêm phòng uốn ván 2 lần để phòng bệnh uốn ván

cho mẹ và trẻ sơ sinh [9].Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản có

88,5% thai phụ tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi [11]. Một số nghiên cứu trong

những năm gần đây về tỷ lệ khám thai đủ tại các địa phương cho kết quả như

sau: tại Hương Long, Huế 83,3% (2002) [37], [38].Tại Chí Linh-Hải Dương

85,4% (2002), tại Tiên Du, Bắc Ninh 90,5% (2002) [39], [40], [41].

Để giảm tử vong và nâng cao sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tại nhiều

nước trên thế giới đã có những chương trình can thiệp về LMAT. Một số mô

hình can thiệp được triển khai phối hợp như chương trình LMAT, trong đó

tập trung chủ yếu vào giải quyết khâu “3 chậm trễ” (chậm trễ do bà mẹ và gia

đình không biết vấn đề cần phải cấp cứu; chậm trễ do phải vận chuyển bà mẹ

đến cơ sở y tế cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa cơ bản vàtoàn diện;chậm trễ

trong việc cấp cứu sản khoa toàn diện)[32],[61]. Theo báo cáo tổng hợp của

nhiều chuyên gia trên thế giới do tạp chí Lancet xuất bản năm 2007 [89], cho

tới thời điểm này có 3 chiến lược can thiệp được cho là hiệu quả trong

LMAT, đặc biệt là để giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh là:

(1) Thực hiện tốt kế hoạch hoá gia đình

(2) Chăm sóc tốt trước, trong và sau khi sinh

(3) Tăng cường khả năng tiếp cận với các dịch vụ cấp cứu sản khoa.

Can thiệp giảm tử vong mẹ trong lúc đẻ có thể giúp giảm tử vong trẻ

chu sinh tới 30-45% và giảm tỷ lệ chết lưu tới 25-62%. Chiến lược giảm tử

vong mẹ nhằm hướng tới đảm bảo mỗi ca đẻ đều có người đỡ đẻ có kỹ năng

hỗ trợ, mỗi người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết

yếu và toàn diện khi cần [103]. Điều này càng chỉ rõ rằng phải đánh giá nhu

cầu và xác định thực trạng địa phương trước khi tiến hành can thiệp. Kiến

thức về thực trạng cơ sở y tế địa phương (nhân lực, cơ sở vật chất, dịch vụ

chăm sóc sức khỏe thiết yếu) cung và cầu, mối liên hệ giữa gia đình với cộng

đồng, với cơ sở y tế (trạm y tế, bệnh viện huyện và tỉnh) và hệ thống chuyển

tuyến tại cộng đồng là những kiến thức bắt buộc phải có trước khi tiến hành

can thiệp giảm tử vong mẹ.

Như vậy, các hoạt động can thiệp chủ yếu bao gồm: truyền thông giáo

dục sức khoẻ về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, các dấu hiệu nguy hiểm khi

mang thai, khi sinh và sau khi sinh, xây dựng mô hình chuyển tuyến tại cộng

đồng, đào tạo cán bộ y tế, tăng cường giám sát các cơ sở cung cấp dịch vụ

LMAT và cung cấp trang thiết bị CSSKSS. Những mô hình này đã được Quỹ

Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA), TCYTTG, các tổ chức chính phủ và các tổ

chức phi chính phủ quốc tế và trong nước triển khai tại nhiều nước trên thế

giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [84]. Các mô

hình được triển khai đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tử vong và tai

biến trước, trong và sau khi sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Việt Nam, Nepal,

Pakistan, Ấn Độ và một số nước trong khu vực cũng như ở châu Phi đã tổng

kết và nhân rộng các mô hình này trên phạm vi toàn quốc[61].

1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh

1.1.1. Chăm sóc trước sinh(CSTS)

Chăm sóc trước sinh tập trung chủ yếu vào một số hoạt động như khám

thai, tiêm phòng uốn ván, phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm và kịp thời điều

trị, truyền thông về dinh dưỡng và giữ vệ sinh cho phụ nữ trong quá trình

mang thai [42]. Bổ sung viên sắt thường xuyên để phòng tránh thiếu máu do

thiếu sắttrong khi có thailà một trong những nhiệm vụ của chương trình dinh

dưỡng quốc gia cung cấp viên sắt hàng tuần cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

ở Việt Nam [81].

Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn

2003-2007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít

nhất 1 lần trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao

nhất là khu vực Mỹ Latinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát

triển là 77% và các nước kém phát triển là 64%[112], [113]. Tỷ lệ khám thai

còn thấp hơn nhiều như ở các quốc gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như

Afghanistan 16%. Tỷ lệ khám thai khác nhau ở các quốc gia khác nhau như

Somalia (26%), Ethiopia(28%), Lào (35%), Nepal (44%), Ấn Độ(74%), Miến

Điện (76%), Ma-lai-xi-a (79%), Philippin (88%), Thái Lan (98%), Australia

(100%) và Việt Nam (91%)[113].Tuy nhiên, các con số thống kê trên ở các

quốc gia đang phát triển chỉ mang tính ước lượng và nhiều khi thiếu chính xác

do hệ thống báo cáo y tế còn nhiều hạn chế.

Nghiên cứu tại 1 tỉnh của Trung Quốc cho thấy hơn một nửa số người

phụ nữ khám thai lần đầu tiên vào tuần thứ 13 của thai kỳ, 36% khám thai ít

hơn 5 lần và khoảng 9% không khám thai lần nào và lý do chính của việc

không khám thai là do người phụ nữ cho rằng việc khám thai là không cần

thiết [116]. Theo báo cáo của TCYTTG, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ

phụ nữ khám thai đủ 3 lần khoảng từ 10% đến hơn 90%; đặc biệt phụ nữ

nghèo ở các vùng nông thôn không khám thai đủ theo quy định [121]. Tuy

nhiên, báo cáo này không đề cập đến chất lượng của khám thai như có đảm

bảo khám thai vào mỗi thai kỳ hoặc nội dung của khám thai có đảm bảo hay

không. Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến số

lượng chứ không đề cập đến chất lượng của khám thai. Việc phát hiện chất

lượng khám thai đòi hỏi những nghiên cứu hết sức phức tạp và tốn nhiều

nguồn lực.

Theo báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt

Nam giai đoạn 2000-2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10

đến 1/3 số phụ nữ không đi khám thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít

nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 cho đến 1/3 phụ thuộc vào tôn giáo và nơi ở của phụ

nữ. Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai

là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực đồng bằng [58]. Tỷ lệ phụ

nữ làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề

khác, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trình độ học vấn, thu

nhập và kiến thức về chăm sóc trước sinh có ảnh hưởng rõ rệt đến việc sử

dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai, tiêm phòng uốn ván, và

uống viên sắt) [58].

Theo Giám đốc điều hành Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc, một trong

những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các dịch vụ chăm

sóc trước sinh là do họ chưa hiểu được tầm quan trọng và tính cần thiết của

công tác chăm sóc trước sinh. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề này như

trình độ học vấn thấp, người dân tộc, điều kiện kinh tế có hạn, khả năng tiếp

cận của họ đến các cơ sở chăm sóc trước sinh (tiếp cận về địa lý, kinh tế và

văn hóa), phân bố của các cơ sở y tế và sự hài lòng của họ đối với các cơ sở

cung cấp dịch vụ trước sinh [61].

Theo kết quả của một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy có khoảng 60%

phụ nữ trả lời rằng chăm sóc trước sinh là không cần thiết [104]. Báo cáo

tổng quan các nghiên cứu về SKSS ở các nước đang phát triển từ năm 1990-

2006 cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh

của các bà mẹ bao gồm: trình độ học vấn của bà mẹ và người chồng, tình

trạng hôn nhân, tính sẵn có của dịch vụ, chi phí y tế, thu nhập hộ gia đình,

nghề nghiệp của bà mẹ, khả năng tiếp cận các phương tiện truyền thông và

tiền sử sinh sản phức tạp của bà mẹ. Ngoài ra yếu tố tín ngưỡng, văn hóa và

phong tục tập quán, tuổi tác và tôn giáo cũng có ảnh hưởng đến sử dụng dịch

vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ [120].

Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 và phương hướng

nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ

mang thai được khám thai ít nhất 1 lần năm 2009 là 96,4% , tỷ lệ này ở vùng

Tây Bắc là 86,3% thấp nhất trong cả nước. Tỷ lệ phụ nữ khám thai trên 3 lần

trung bình toàn quốc là 88,3%. Vùng Tây Bắc và Tây Nguyên vẫn là 2 vùng

khó khăn hơn mới chỉ đạt 70,1% và 79,2% [72].So với năm 2005 Việt Nam

có tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 1 lần là 84,14% thì tỷ lệ phụ nữ khám thai ít

nhất 1 lần cũng đã có sự gia tăng [70] Như đã phân tích ở trên, các số liệu

thống kê nhiều khi là chưa thật chính xác, đặc biệt là ở vùng sâu vùng xa,

vùng có nhiều đồng bào dân tộc sinh sống. Hiện nay, tại các vùng này đã có

hệ thống “cô đỡ thôn bản” và y tế cơ sở đã được củng cố nhiều hơn, tỷ lệ

khám thai ở các bà mẹ mang thai cũng đã được cải thiện nhiều [12].

Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống

được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ vắc xin

phònguốn ván. Tiêm phòng uốn ván là một thành phần rất quan trọng của

công tác chăm sóc trước sinh. Hiện nay, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc uốn ván thấp

nhưng tỷ lệ tử vong do uốn ván rất cao. Theo báo cáo năm 2009 và phương

hướng nhiệm vụ năm 2010 của Bộ Y tế, trong những năm gần đây tỷ lệ phụ

nữ mang thai được tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn ván đều đạt ở mức cao trên

94%. Theo số liệu chưa đầy đủ trong năm 2008, cả nước vẫn còn 19 trường

hợp uốn ván sơ sinh, trong đó có 9 tử vong và trong 9 tháng đầu năm 2009

vẫn có 12 trường mắc và 8 tử vong [72].

Bổ sung viên sắt trong thời kỳ mang thai cũng là một trong những nội

dung chăm sóc trước sinh. Trước đây, viên sắt được cung cấp miễn phí cho

phụ nữ mang thai nhưng trong những năm gần đây phụ nữ mang thai phải

mua viên sắt để uống, trừ một vài địa phương có các dự án do quốc tế tài trợ

thì được cấp miễn phí [78]. Tỷ lệ phụ nữ được bổ sung viên sắt chưa thật cao

do nhiều yếu tố như hay quên không sử dụng hàng ngày, mùi vị của viên

thuốc và tác dụng phụ gây táo bón là những nguyên nhân chính. Tỷ lệ tử vong

khi đẻ ở những bà mẹ thiếu máu cao hơn hẳn ở những bà mẹ bình thường. Do

đó người ta coi thiếu máu là một yếu tố nguy cơ trong sản khoa. Đối với con

thiếu máu gây tình trạng đẻ non và tử vong sơ sinh cao. Dinh dưỡng trong

thời kỳ mang thai là rất quan trọng, nếu bà mẹ không được cung cấp không

đầy đủ các chất dinh dưỡng đầy đủ trẻ có thể bị suy dinh dưỡng bào thai.

Theo thống kê của Bộ Y tế năm 2003, tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng bào thai toàn

quốc tại Việt Nam là 6,5% [4], [48], [97]. Trẻ suy dinh dưỡng bào thai sẽ có

nguy cơ tử vong cao hơn gấp 10-20 lần so với trẻ đủ cân nặng phù hợp với

tuổi thai [75].Công tác truyền thông về dinh dưỡng hợp lý, giữ vệ sinh và

nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cũng là những nội dung quan

trọng của chăm sóc trước sinh.

1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng

136 triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có dưới hai phần ba số ca sinh

do cán bộ y tế đỡđẻ [120]. Năm 2007, UNICEF công bố ở một số quốc gia

châu Á, tỷ lệ phụ nữ mang thai được cán bộ y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40%

trong giai đoạn 1995-2005[113], [119].

Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế công chiếm

87%, còn lại các bà mẹ sinh tại các phòng khám tư nhân hoặc tại nhà riêng

[116]. Việc sinh con tại các cơ sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, những

phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả thường sinh con tại các bệnh viện và

những phụ nữ nghèo thường sinh con tại nhà, chính vì vậy đã có khoảng cách

lớn giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo [83]. Nguy cơ

tử vong của phụ nữ mang thai do các tai biến trong thời kỳ mang thai hoặc khi

sinh tại Nigiêria là 1/7 trong khi tại Ailen chỉ là 1/48.000. Ngoài ra, tử vong

mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp. Tại

vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế và văn hóa thấp nhất

châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao nhất thế giới. Tại đây chỉ có khoảng 40% ca

sinh do nữ hộ sinh, y tá hoặc bác sĩ đỡ [102]. Những người phụ nữ mang thai

sống gần các bệnh viện, những người có học vấn cao hơn, những người có

khả năng chi phí cho đi lại để đến cơ sở y tếcó xu hướng đẻ tại cơ sở y tế

công. Các bà mẹ đã từng sinh con hoặc mẹ chồng có ảnh hưởng rất nhiều đến

sự lựa chọn nơi sinh của bà mẹ [115], [117], [120]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ

phần lớn các bà mẹ sinh tại nhà 37%, tại y tế tư nhân chiếm 32% và chỉ có

31% là đẻ tại cơ sở y tế công [104].

Khi lựa chọn nơi sinh, phụ nữ sống ở khu vực nông thôn và miền núi

cao, vùng sâu vùng xa và các bà mẹ sinh nhiều con có xu hướng sinh tại nhà,

trong khi bà mẹ nhiều tuổi có tiếp xúc với phương tiện truyền thông thường

xuyên và khám thai ≥3 lần thì sinh tại y tế công nhiều hơn[106]. Kết quả của

nghiên cứu tại Zimbabwechỉ có 50% phụ nữ khám thai tại trạm y tế sinh con

tại cơ sở y tế công.

Một số nghiên cứu tại các quốc gia đang phát triển cho thấy số lượng

bà mẹ sinh con tại các cơ sở y tế công giảm là do họ không bị quấy rầy trong

chuyển dạ hoặc khi sinh (do có các sinh viên hoặc thầy thuốc thực tập), phải

tuân thủ các phong tục tập quán của dân tộc. Họ cũng cho rằng khi sinh tại

các cơ sở y tế công phải chi phí đi lại, phải có thêm nhiều người người chăm

sóc và không tuân theo các phong tục tập quán của địa phương hoặc của dân

tộc [106], [109].

Tại Tanzania các bà mẹ giàu được đỡ đẻ bởi người có chuyên môn cao

gấp 2,5 lần so với người nghèo [98]. Tuy nhiên, ở một số quốc gia phát triển

cũng có những bà mẹ mong muốn sinh con tại nhà. Một nghiên cứu tại

Zurich, Thụy Sĩ cho thấy những phụ nữ khỏe mạnh có mong muốn được sinh

tại nhà không làm tăng nguy cơ có hại cho cả bà mẹ và trẻ[77], [91].

ỞViệtNamcó hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ sở

y tế (sinh tại nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơsở y tế (y tế

tư nhân hoặc trạm y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn). Theo cuộc điều tra

về thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn ở nông thôn Việt Nam cho

thấy tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cho cuộc đẻ khác nhau ở các tỉnh khác nhau,

trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là trạm y tế xã và bệnh viện huyện; người

đỡ đẻ cho các sản phụ cũng khác nhau ở các tỉnh khác nhau [88]. Tỷ lệ sản

phụ được người có chuyên môn đỡ đẻ cao nhất ở những tỉnh đồng bằng (Hà

Tây trước đây, Kiên Giang) và thấp nhất ở những tỉnh miền núi (Đắc Lắc) và

còn một tỷ lệ khá lớn các bà mẹ sinh con với sự giúp đỡ của các bà mụ vườn

(14,3% ở Đắc Lắc và 13,3% ở Cao Bằng). Theo báo cáo công tác chăm sóc

sức khỏe năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ

Bà mẹ và Trẻ em – Bộ Y tế, toàn quốc vẫn còn 20% số bà mẹ ở các tỉnh miền

núi Tây Bắc khi đẻ chưa được cán bộ y tế được đào tạo hỗ trợ, chăm sóc [23].

Bộ Y tế đẩy mạnh việc nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh tại các cơ

sở y tế công nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh thực hiện tiêm vitamin K cho trẻ

sơ sinh ngay sau đẻ để phòng chống xuất huyết não, màng não ở trẻ ngay sau

đẻ [20]. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại

Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc có nhận xét

rằng khoảng 80% phụ nữ Việt Nam sinh tại các cơ sở y tế hay tại nhà với

người đỡ được đào tạo [26]. Tỷ lệ sinh tại nhà dao động từ khoảng 2%-16,7%

ở các khu vực đồng bằng và 50-58% tại các khu vực vùng sâu, vùng xa và

miền núi [26]. Ở một số vùng nông thôn, phần lớn các ca đẻ diễn ra ở nhà với

sự giúp đỡ của nữ hộ sinh hoặc bà đỡ dân gian [26]. Nguyên nhân chính do

việc tiếp cận với các cơ sở y tế có nhiều khó khăn và quan trọng là vẫn còn

tồn tại tập tục lạc hậu nên bà mẹ thường đẻ tại nhà và không cho người ngoài

đỡ. Trong các phụ nữ đẻ tại nhà thì 35,4% số người được nhận gói đẻ sạch,

song họ chỉsử dụng được một số dụng cụ trong gói đẻ sạch này [66]. Một

nghiên cứu về đẻ tại nhà ở tỉnh Thái Nguyên chỉ ra tỷ lệ băng huyết là 3,3%,

trẻ được cắt rốn với dụng cụ không hợp vệ sinh là 30,6% và 41,7% trường

hợp không đạt tiêu chuẩn vệ sinh khác [27].

Các tai biến được báo cáo còn cao hơn nhiều trong số các phụ nữ dân

tộc ở các vùng miền núi vì điều kiện thiếu vệ sinh, thiếu người đỡ đẻ được

đào tạo và các phong tục lạc hậu. Thực trạng SKSS của các phụ nữ dân tộc

cũng không hề lạc quan, tỷ lệ sinh tại các cơ sở y tế không cao; dù đã có

những hoạt động tích cực thay đổi hành vi SKSS tốt hơn trong nhóm dân tộc

thiểu số, vẫn tồn tại những tập quán lạc hậu ảnh hưởng có hại đến sức khỏe

bản thân họ [65].

1.1.3. Chăm sóc sau sinh

Phần lớn những phụ nữ Palestine coi việc thăm khám sau sinh là cần

thiết chiếm 66,1% nhưng chỉ có 36,6% có khám lại sau sinh. Bởi vì 85% phụ

nữ cho rằng họ không bị bệnh, họ hoàn toàn khỏe mạnh do đó không cần phải

khám lại sau sinh; 15,5% không khám lại sau sinh vì không được bác sĩ dặn

phải khám lại [85]. Theo kết quả phân tích đa biến những phụ nữ đã gặp khó

khăn trở ngại trong khi sinh con những lần trước, phụ nữ đã bị sinh mổ hoặc

có can thiệp thủ thuật trong khi sinh, có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn

những phụ nữ sinh thường; các phụ nữ sinh tại y tế tư nhân khám lại sau sinh

cao hơn sinh tại y tế công. Điều này cũng có sự khác biệt trong các khu vực

khác nhau.

Tại Nepal, tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh ở mức thấp chiếm 34%, chỉ

19% được khám lại trong vòng 48 giờ sau sinh. Ý thức quan tâm đến sức

khỏe của người phụ nữ kém là trở ngại chính cho việc sử dụng dịch vụ chăm

sóc sau sinh. Nghề nghiệp, dân tộc, số lần mang thai, số con của bà mẹ và tình

trạng kinh tế - xã hội, nghề nghiệp và giáo dục của người chồng là những yếu

tố có liên quan có ý nghĩa thống kê đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau

sinh của các bà mẹ [86]. Kết quả phân tích đa biến cho thấy các yếu tố như

tình trạng kinh tế, nghề nghiệp và khám thai đầy đủ là những yếu tố quan

trọng có liên quan đến việc khám lại sau sinh. Ngoài ra, phụ nữ gặp những

vấn đề sức khỏe trong khi sinh có xu hướng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sau

sinh [86].

Một nghiên cứu tại vùng nông thôn của Tanzania, phụ nữ thường rất

tích cực trong việc khám thai và khám lại sau khi sinh. Lý do phổ biến mà các

phụ nữ vùng này thường khám thai lần đầu muộn là để giảm số lần đi lại vì họ

lo sợ gặp động vật hoang dã trên đường đến bệnh viện, cũng như giảm chi phí

vì họ không đủ tiền. Sợ hãi phải bị mổ sinh cũng là một yếu tố gây trở ngại

khi chọn sinh tại bệnh viện. Vấn đề chăm sóc sau sinh cho các bà mẹ tại đây

chưa đầy đủ. Cộng đồng hay than phiền về việc thiếu nhân viên y tế, thiếu

trang thiết bị và các khoản tiền trợ cấp [98].

Một nghiên cứu tiến hành tại Bangladesh, tỷ lệ bà mẹ có khám thai là

93% và khám lại sau sinh là 28%. Có một số yếu tố ảnh hưởng đến sự công

bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ như khoảng cách địa lý,

khu vực cư trú và học vấn của cả bà mẹ và chồng [79]. Có sự khác biệt trong

việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ giữa người nghèo và người

giàu như người giàu khám lại sau sinh cao gấp 1,5 lần so với người nghèo

(95% CI: 1,05-2,25). Biến chứng trong thời gian mang thai và số lần khám

thai có ảnh hưởng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh [79].

Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại

Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc thì hầu hết

các phụ nữ tử vong ở trong giai đoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay

trong ngày đầu tiên sau đẻ. Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên

[58]. Tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh thấp hơn nhiều nếu so sánh với tỷ lệ

khám thai, dao động từ 1/4 (23,8%) cho đến 2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh.

Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không đáp ứng nhu cầu của bà mẹ.

Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong

vòng 42 ngày sau đẻ. Sau khi sinh tại cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và

phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo gia đình và cộng

đồng [57].

1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp làm mẹ an toàn

1.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn

1.2.1.1.Tiếp cận về địa lý

Tiếp cận địa lý không chỉ bao gồm khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế

mà còn là chất lượng của đường xá, sự sẵn có của các loại phương tiện giao

thông. Sự khan hiếm của các phương tiện đi lại, đặc biệt ở những vùng sâu

vùng xa và điều kiện đường xá không đảm bảo đã ảnh hưởng đến việc tiếp

cận cơ sở y tế của phụ nữ. Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ thường đi bộ đến cơ

sở y tế là việc thường gặp. Nhìn chung, khoảng cách đến cơ sở y tế thường

được đo lường bằng thời gian đến cơ sở y tế bởi các phương tiện thông

thường. Theo UNFPA, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tìm kiếm dịch vụ

chăm sóc trước sinh là địa điểm của cơ sở y tế và sự sẵn có của phương tiện đi

lại. Nếu thời gian đến cơ sở y tế trên 30 phút bằng các phương tiện đi lại

thông thường tại địa phương tình hình

Chung các bà mẹ sẽ không đến cơ sở y tế mặc dù họ ốm nặng. Điều này

được giải thích bởi vấn đề tài chính và chi phí cơ hội quá cao. Thêm vào đó

người phụ nữ phải bỏ thời gian để đi một quãng đường quá dài mà có thể cán

bộ y tế lại không có mặt tại cơ sở y tế. Yếu tố địa lý có ảnh hưởng trực tiếp tới

tiếp cận dịch vụ; tại Bình Định có những địa bàn từ thôn đi tới trạm y tế phải

mất 4 tiếng đi bộ; các xã càng xa trung tâm, tỷ lệ bà con tiếp cận tới cơ sở y

tế, đặc biệt là dịch vụ đẻ tại trạm càng thấp vì không thể vận chuyển sản phụ

đến trạm vì điều kiện đường xá, đi lại khó khăn [36], [51], [113].

1.2.1.2.Tiếp cận về kinh tế

Đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi

của cá nhân) để được chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không

chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc...).Nghiên cứu

ở CodeD’Voire và Peru chon thấy chi phí là một yếu tố cản trở hầu hết phụ

nữ ở đây sử dụng dịch vụ chămsóc sức khoẻ bà mẹ và những người nghèo

hơn thì thường tìm đến những cơ sở kém chất lượng hơn. Điều đó cũng có

nghĩa là những người có thu nhập cao thì đến những cơ sở y tế có chấtlượng

chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa hơn [55], [110], [111].

Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những

thuốc y học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà. Ở nhiều vùng của châu

Phi, điều kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới việc tiếp cận dịch vụ

y tế. Bên cạnh đó, mùa màng và vụ thu hoạch cũng phần nào ảnh hưởng tới

việc sử dụng dịch vụ y tế. Ở Zimbabwe, số bà mẹ chết là 13 trên tổng số 20

ngườ ithường xảy ra vào vụ mùa thu hoạch, đó là thời gian mà phụ nữ phải

làm việc vất vả trên đồng ruộng không có thời gian đến cơ sở y tế [99].

Nghiên cứu định tính tiến hành tại Việt Nam cho thấy “nghèo” ảnh

hưởng trực tiếp tới quyết định sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu

số. Mặc dù họ đã được miễn viện phí, tuy nhiên để đến được bệnh viện họ

phải tự bỏ tiền trả cho việc đi lại từ nhà tới bệnh viện và các chi phí ăn ở cho

người vận chuyển sản phụ, cho người nuôi sản phụ. Tại cơ sở y tế đôi khi cán

bộ y tế còn yêu cầu họ trả tiền cho việc mua bỉm, tã, sữa cho trẻ sơ sinh điều

mà họ không phải làm khi sinh tại nhà [29], [34].

1.2.1.3. Tiếp cận về văn hóa

Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn

hóa mà thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và

sau sinh [32]. Sự tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn

hoá, phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không

nói được ngôn ngữ phổ thông. Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính

của mỗi cá nhân cũng rất quan trọng. Một cuộc điều tra ở Ấn Độ cho thấy

khoảng 60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết. Ở một

số nơi, mang thai được xem như vấn đề sức khoẻ bình thường không cần phải

chăm sóc y tế, hoặc sự chăm sóc chỉ cần thiết khi người phụ nữ mang thai

cảm thấy có vấn đề. Sự thiếu hiểu biết của phụ nữ về thai sản là một vấn đề

chính. Sự mang thai ngoài ý muốn cũng là lý do làm cho các bà mẹ không đi

khám thai. Số người mang thai ngoài ý muốn không nhận được chămsóc thai

nghén là 60% [31].

Một số yếu tố kinh tế-xã hội được kể đến như học vấn thấp, tuổi trẻ, tín

ngưỡng (thiên chúa giáo), dân tộc thiểu số và thu nhập thấp của bà mẹ có tác

động rõ rệt đến các thực hành sau sinh [27], [28]. Một số yếu tố khác có thể

cản trở phụ nữ tiếp cận chăm sóc trước sinh và sau sinh như hiểu biết kém,

khoảng cách mỗi lần sinh, xấu hổ khi tiếp cận với dịch vụ và yếu tố về di cư.

Yếu tố bình đẳng giới cũng là một vấn đề quan trọng ở nhiều vùng trên

thế giới. Việc quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ nhiều

khi được quyết định bởi mẹ chồng, chồng hoặc các thành viên khác trong gia

đình, còn tiếng nói của bản thân người phụ nữ lại rất ít trọng lượng. Ở nhiều

nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các bà mụ

vườn hoặc người thân. Một trong những nguyên nhân đó là do yếu tố văn hoá.

Bên cạnh đó, còn có một vài lý do khác như môi trường chăm sóc y tế không

thân thiện hoặc sự thiếu cảm thông của nhân viên y tế. Ở một vài nơi khác sự

có mặt của các nam nhân viên y tế là điều không thể chấp nhận được đối với

nền văn hoá của một số dân tộc [46], [55], [59].

Chất lượng dịch vụ thấp cũng là rào cản đối với tiếp cận của thai phụ.

Phụ nữ có chăm sóc trước sinh tốt sẽ có thực hành tốt hơn khi sinh và phụ nữ

có chăm sóc trước sinh và khi sinh tốt sẽ có hành vi chăm sóc sau sinh tốt hơn.

Với các tập quán chăm sóc sau sinh truyền thống, các thực hành này được tạo

ra do văn hóa và các yếu tố xã hội. Niềm tin tại địa phương, tập quán, phụ nữ

có quan hệ thân thuộc có ảnh hưởng quyết định việc các bà mẹ tuân thủ những

hành vi này. Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm cả việc thiếu nhân lực, do

khoảng cách xa, đường xá khó đi hay thiếu các phương tiện vận chuyển (đặc

biệt ở vùng sâu và vùng xa) và thói quen, phong tục của người dân địa

phương trong việc chăm sóc bà mẹ tại nhà. Thêm vào đó, văn hóa, truyền

thống, gia đình và các yếu tố kinh tế cũng là yếu tố thuận lợi cản trở sự tiếp

cận của phụ nữ đến dịch vụ chăm sóc SKSS. Quyết định về địa điểm sinh bị

chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau như truyền thống đẻ tại nhà, đường đến

các cơ sở y tế xa, thiếu người trông coi gia đình khi phụ nữ sinh tại cơ sở y tế,

chi phí và quan niệm về dịch vụ y tế còn kém tại trạm y tế xã. Sau khi sinh tại

các cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục

truyền thống theo thiết chế gia đình và cộng đồng [58], [63]. Nhiều nghiên

cứu định tính và định lượng về các tập quán truyền thống chăm sóc sau sinh

đã được thực hiện. Tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành như chế độ

ăn, vệ sinh, nghỉ ngơi và chăm sóc … Nhiều các tập quán này được thực hiện

với niềm tin là “tránh gió” như ngồi hơ lửa, tránh ra khỏi nhà, không tắm sau

sinh. Thời gian cho mỗi tập quán theo mô tả có thể từ 7 đến 100 ngày. Các

thực hành sau khi sinh có khác biệt giữa các dân tộc. Một số thực hành được

xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các tập quán khác là trung tính hoặc có hại

[66], [114].

Kết quả nghiên cứu “Đánh giá hành vi tìm kiếm và sử dụng dịch vụ

chăm sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số tại Việt Nam” cho

thấy kiến thức, hiểu biết của phụ nữ dân tộc thiểu số Tây Nguyên về chăm sóc

sức khoẻ trước, trong và sau sinh còn rất hạn chế, mơ hồ, thậm chí còn hiểu

sai. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ còn mang tính bị

động. Tại đây còn tồn tại nhiều phong tục tập quán, thói quen có ảnh hưởng

xấu đến hành vi chăm sóc sức khoẻ, coi việc sinh nở là chuyện kín đáo, cúng

bái, tin vào các bà đỡ. Bên cạnh đó khoảng cách địa lý, điều kiện kinh tế xã hội

của địa phương, năng lực kinh tế của gia đình, trình độ học vấn, ngôn ngữ cũng

ảnh hưởng rất lớn đến nhận thức, thái độ và hành vi tìm kiếm dịch vụ CSSK bà

mẹ của phụ nữ dân tộc thiểu số. Ngoài ra, sự tham gia của cộng đồng như

chồng, người thân đối với hoạt động chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, chưa khuyến

khích được phụ nữ tiếp cận nhiều hơn với các dịch vụ y tế [62].

1.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến việc cấp cứu sản khoa cơ bản và toàn diện

1.2.2.1 Nguồn nhân lực y tế:

Theo Bộ Y tế, đội ngũ bác sĩ trong những năm qua đã phát triển mạnh

mẽ cả về số lượng và chất lượng. Tỷ lệ 7 bác sĩ, 1 dược sĩ/ 1 vạn dân đã vượt

chỉ tiêu trong quyết định số 153/2006/QĐ-TTg về việc phê duyệt Quy hoạch

tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm

nhìn đến năm 2020. Tuy nhiên, tỷ lệ đó còn thấp so với các nước trên thế giới.

Ngoài ra còn có sự chênh lệch về số lượng, chất lượng và phân bố thiếu đồng

đều cán bộ y tế giữa các vùng, miền. Những cán bộ có trình độ chuyên môn

cao thường tập trung tại các thành phố lớn. Bên cạnh đó cũng có sự mất cân

đối về nhân lực y tế; nhất là bác sĩ, dược sĩ đại học, giữa các tuyến y tế. Tỷ lệ

cán bộ y tế ở tuyến xã và huyện vừa ít về số lượng, vừa hạn chế về trình độ

chuyên môn, nghiệp vụ; mất cân đối về nhân lực y tế giữa các chuyên ngành.

Ðể làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe và đáp ứng nhu cầu triển khai các hoạt

động của dự án thì việc đào tạo cán bộ y tế cơ sở là hết sức cần thiết.

Khó khăn lớn nhất của các chương trình can thiệp là thiếu nguồn nhân

lực y tế tại địa phương. Do tình trạng thiếu nhân lực nên nhiều khi chương

trình triển khai cũng không đủ bác sĩ đi xuống các địa bàn. Đây là tình hình

chung của các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa. Tiếp tục thực hiện có hiệu

quả các chương trình, đề án đào tạo cán bộ cho các địa phương thuộc vùng

khó khăn. Ðồng thời đề ra nhiều chính sách ưu tiên về giáo dục, đào tạo,

tuyển dụng và sử dụng nhân lực y tế cho các chuyên khoa khó tuyển và vùng

khó khăn y tế các tuyến huyện, xã. Cải thiện môi trường, điều kiện làm việc

cho cán bộ y tế của chuyên ngành khó tuyển, ở vùng khó khăn và y tế cơ

sở.Duy trì các đề án bệnh viện tuyến trên, cử cán bộ chuyên môn luân phiên

về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa

bệnh.Ðây là giải pháp quan trọng trong thời gian hiện tại và có thể kéo dài

trong nhiều năm tới, khi mà nguồn nhân lực y tế cònthiếu về số lượng và hạn

chế chất lượng giữa các tuyến y tế.

Bên cạnh đó cần có những giải pháp khắc phục tình trạng dịch chuyển

cán bộ y tế có trình độ từ vùng khó khăn đến vùng thuận lợi; từ cơ sở y tế

công lập sang dân lập; từ tuyến dưới lên tuyến trên. Ðồng thời điều chỉnh chế

độ động viên, khuyến khích, tăng thu nhập và điều kiện sống, làm việc để giữ

cán bộ y tế ở tuyến dưới, nhất là tuyến xã.

1.2.2.2. Cở sở vật chất:

Đối với một số quốc gia phát triển, ở đó các cơ sở y tế đã được trang bị

tốt về cả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thì biện pháp này không

được đề cập nhiều. Ngược lại, với các quốc gia đang phát triển thì đây là một

vấn đề hết sức cần thiết. Tổ chức y tế thế giới (WHO), Quỹ dân số liên hiệp

quốc (UNFPA) cùng một số quốc gia đã qui định về các tiêu chí cho cơ sở

cấp cứu sản khoa cơ bản và cơ sở cấp cứu sản khoa toàn diện. Bảng 1.1 dưới

đây sẽ nêu rõ các tiêu chuẩn của 2 loại cơ sở này [117].

Bảng 1.1: Chức năng của Cấp cứu sản khoa cơ bản và Cấp cứu sản khoa

toàn diện [117]

 Thuốc Kháng sinh qua đường tĩnh mạch

Chức năng của Cấp cứu sản khoa cơ bản (Được thực hiện tại các trung tâm y tế không có phòng mổ)

 Thuốc co tử cung qua đường tĩnh mạch

Chức năng của Cấp cứu sản khoa toàn diện (Yêu cầu có phòng mổ và thường được thực hiện tại các bệnh viện huyện) Có tất cả 6 chức năng của

 Thuốc chống co giật qua đường tĩnh mạch

EmOC cơ bản có bổ sung

 Bóc nhau thai bằng tay

 Mổ đẻ

 Loại bỏ (bằng cách hút) tổ chức thai còn lưu lại

 Truyền máu

 Đẻ có hỗ trợ đường dưới

thêm

Những chức năng của cấp cứu sản khoa cơ bản bao gồm điều trị thuốc

bằng đường tiêm. Thường tiêm kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, thuốc

chống co giật để điều trị co giật, hoặc thuốc làm tăng co tử cungngăn sự chảy

máu ồ ạt bằng việc giúp cho tử cung co lại. Hỗ trợ đẻ đường dưới đề cập đến

việc sử dụng dụng cụ hút chân không thay vì dùng phoóc-xép. Nhau thai

không bong tự nhiên ra được có thể gây ra chảy máu ồ ạt hoặc nhiễm trùng.

Hậu quả cũng xẩy ra tương tự nếu tổ chức thai còn lưu lại do sẩy thai hoặc

nạo phá thai không hoàn toàn. Bóc nhau thai thường có thể thực hiện bằng

tay. Loại bỏ các tổ chức thai còn lưu lại có thể tiến hành bằng gây mê và

thường cần phải có thủ thuật tiểu phẫu như hút chân không bằng xi lanh. Tại

Việt Nam, theo Chuẩn Quốc gia về Sức khỏe sinh sản thì cơ sở cấp cứu sản

khoa cơ bản được coi là trạm y tế xã. Tuy nhiên, chức năng thứ 6 là chức

năng đẻ có hỗ trợ đường dưới tuyến trạm y tế xã không được làm mà phải

được làm ở cơ sở y tế tuyến trên. Điều cần thiết là phải đánh giá tính sẵn có

của các cơ sở y tế cho một quần thể để xác định liệu có đủ các cơ sở y tế để

phục vụ không. Nhìn chung, các nghiên cứu cho thấy 15% các trường hợp

thai nghén có nguy cơ có những tai biến đe doạ tính mạng.Điều quan trọng

hơn là tính chất của một cơ sở cấp cứu sản khoa thiết yếu: chăm sóc sản khoa

cơ bản hay chăm sóc sản khoa toàn diện. Rõ ràng là một cơ sở y tế chỉ được

coi là một “chăm sóc cơ bản” nếu tất cả 6 chức năng chính được thực hiện

trong 3 tháng gần đây. Tương tự như vậy, một cơ sở chỉ được coi là “chăm

sóc toàn diện” khi cả 6 chức năng trên và thêm 2 chức năng nữa như đã mô tả

ở phần trên được thực hiện trong vòng 3 tháng trở lại đây. Đối chiếu với

những quy định trong CQG, kết quả điều tra tại 12 tỉnh cho thấy các cơ sở hạ

tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS còn chưa đầy đủ [63].

Tạituyến xã phần lớn các trạm y tế không có đủ 6 phòng, chỉ có 37%

trạm y tế có ít nhất 4 phòng (trong đó chỉ có 10% số trạm y tế có 4 phòng theo

CQG). Nhiều trạm y tế xã không có phòng khám phụ khoa và phòng

KHHGĐ.Trang thiết bị và dụng cụ thiết yếu cho CSSKSS ở các trạm y tế còn

thiếu nhiều, trung bình số bộ dụng cụ đầy đủ (7 bộ) cho mỗi trạm y tế không quá

0,8 bộ, thấp hơn nhiều so với CQG. Tại tuyến tỉnh và huyện phần lớn các dụng

cụ và trang thiết bị cho CSSKSS đều có nhưng số lượng các bộ phẫu thuật thiếu

nghiêm trọng, trung bình không đủ 1 bộ/1 cơ sở y tế [63].

Trang thiết bị phòng chống nhiễm khuẩn: chỉ các cơ sở tuyến tỉnh có đầy

đủ 6 loại trang thiết bị/dụng cụ và 5 loại văn bản hướng dẫn qui trình phòng

chống nhiễm khuẩn. Ở tuyến huyện, đặc biệt là tuyến xã, phần lớn các cơ sở y

tế thiếu 3 trong số 5 loại văn bản hướng dẫn và kính bảo hộ cho người cung cấp

dịch vụ.

Thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS tại các trạm y tế không được cung

cấp đầy đủ, phần lớn trạm y tế không đủ 10 nhóm thuốc thiết yếu, các loại

thuốc trong mỗi nhóm cũng không đầy đủ hoặc quá hạn sử dụng. Phần lớn

các trạm y tế xã không có thuốc giảm đau có opi và thuốc an thần.

Đây là một trong những khó khăn thách thức lớn vì việc cung cấp trang

thiết bị phải dựa vào kế hoạch chỉ tiêu ngân sách hàng năm nên việc thực hiện

không thể đồng bộ cùng mục tiêu chương trình dự án. Các tỉnh được trang bị

theo chương trình dự án thì việc đánh giá trang bị cho phù hợp tình hình thực

tiễn là cần thiết, tránh hiện tượng cơ sở được trang bị nhưng không có cán bộ

sử dụng hoặc điều kiện bảo quản, bảo dưỡng trang thiết bị dẫn đến lãng phí và

không hiệu quả.

1.2.2.3. Công tác theo dõi và giám sát:

Trong những năm vừa qua, với sự quan tâm của các cấp lãnh đạo Đảng

và nhà nước cùng với nỗ lực của toàn thể ngành y tế, hệ thống chăm sóc sức

khỏe sinh sản đã có những tiến bộ rõ rệt. Mạng lưới cung cấp dịch vụ được

mở rộng và phát triển, chất lượng dịch vụ từng bước được nâng cao. Với mục

đích góp phần tăng cường chất lượng dịch vụ, công tác theo dõi, giám sát,

đánh giá trong ngành y tế nói chung và trong hệ thống CSSKSS nói riêng đã

được đầu tư nhiều hơn và có khá nhiều cải thiện. Hệ thống sổ sách, báo cáo đã

cung cấp những thông tin chính xác và có giá trị để theo dõi, đánh giá việc

thực hiện chỉ tiêu kế hoạch của các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS. Thông

qua các cuộc giám sát, người cung cấp dịch vụ ở cơ sở cũng được hỗ trợ trực

tiếp để họ có thể thực hiện nhiệm vụ chuyên môn đúng theo Chuẩn quốc gia.

Mục đích chính của công tác TDGSĐG là góp phần đảm bảo chất lượng

dịch vụ cung cấp và tăng giá trị sử dụng các dịch vụ hiện có của CSSKSS.

TDGSĐG sẽ cho biết chất lượng hiện đang ở mức độ nào so với quy định theo

Chuẩn quốc gia về CSSKSS của Bộ Y tế, đồng thời cho biết đơn vị nào, tuyến

nào, nơi nào đang làm tốt hay chưa tốt, và lý do tại sao. Tuy nhiên, các hoạt

động theo dõi, giám sát, đánh giá hiện tại hầu hết mới cung cấp những thông tin

để đánh giá việc hoàn thành chỉ tiêu về số lượng hơn là về chất lượng. Quá trình

theo dõi, giám sát, đánh giá cũng chưa tuân thủ một quy trình thống nhất, đặc

biệt là trong hệ thống cung cấp dịch vụ CSSKSS.

Trên cơ sở các qui định về cơ sở vật chất, trang thiết bị, vật tư y tế,

thuốc men và qui trình kỹ thuật chuyên môn được soạn thảo công phu trong

Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về dịch vụ CSSKSS, Hướng dẫn theo dõi, đánh

giá, giám sát hướng dẫn phát triển và sử dụng các bảng kiểm về cơ sở vật

chất, trang thiết bị, thuốc men, quy trình thực hiện các kỹ thuật chuyên môn.

Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia là căn cứ để phát triển các công cụ theo dõi, giám

sát các dịch vụ CSSKSS, ngược lại phát triển và sử dụng các công cụ theo

dõi, giám sát là động lực thúc đẩy các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc Chuẩn

Quốc gia và giúp các nhà quản lý có đủ thông tin để quản lý chất lượng và

đánh giá mức độ thực hiện Chuẩn Quốc gia, từ đó đưa ra các quyết định kịp

thời để chỉ đạo thực hiện thành công Chuẩn Quốc gia và Chiến lược CSSKSS.

Tuy nhiên, hiện nay công tác theo dõi, giám sát, đánh giá trong quá

trình thực hiện các chương trình, dự án đều còn nhiều khó khăn và cần phải

khắc phục trong giai đoạn tới:

1. Hoạt động giám sát đã được tiến hành ở mọi tuyến, tuy nhiên hiện nay

vẫn chưa có quy định rõ ràng về quy chế giám sát và hệ thống báo cáo

kết quả hoạt động giám sát ở các tuyến. Kết quả giám sát chưa được sử

dụng đầy đủ cho công tác quản lý nâng cao chất lượng dịch vụ. Các công

cụ giám sát chưa được phát triển hoàn chỉnh và thống nhất. Giám sát là

biện pháp thiết thực để quản lý chất lượng chuyên môn nhưng vẫn thiếu

văn bản pháp lý hướng dẫn thực hiện giám sát cho các tuyến.

2. Trong những năm qua đánh giá thực hiện kế hoạch hàng năm được các cơ

sở cung cấp dịch vụ CSSKSS tiến hành, nhưng đánh giá chưa theo bài bản,

độ tin cậy của kết quả đánh giá chưa cao. Tập huấn về công tác đánh giá

chưa được tổ chức đầy đủ cho cán bộ quản lý, các chỉ số đánh giá chưa

thống nhất ở các tuyến. Nhiều nhà quản lý còn ít quan tâm đến lập kế

hoạch và sử dụng nguồn lực cho đánh giá. Cũng như theo dõi và giám sát,

chưa có đủ các văn bản pháp lý quy định và hướng dẫn cụ thể nhiệm vụ

đánh giá, cách tiến hành và sử dụng kết quả đánh giá vào quản lý chất

lượng dịch vụ CSSKSS.

3. Trong hệ thống CSSKSS từ trước tới nay tuy chưa thực hiện được theo

dõi, giám sát, đánh giá một cách thường xuyên và theo những hướng dẫn

thống nhất, nhưng trên thực tế các công tác này cũng đã được thực hiện

phối hợp dưới một hình thức quen thuộc gọi là: Công tác chỉ đạo tuyến.

Công tác chỉ đạo tuyến được tiến hành từ tuyến trên xuống tuyến dưới.

Chỉ đạo tuyến nhằm thống nhất và triển khai các hoạt động quản lý,

chuyên môn, kỹ thuật trong ngành phù hợp với kế hoạch hoạt động ưu

tiên trong từng giai đoạn. Các cán bộ được phân công chỉ đạo tuyến có

nhiệm vụ giúp đỡ, hỗ trợ cán bộ tuyến dưới thực hiện nhiệm vụ chuyên

môn, kỹ thuật, triển khai đúng các yêu cầu nhiệm vụ mới. Cán bộ chỉ đạo

tuyến đồng thời cũng thu thập các thông tin và xem xét tiến độ thực hiện

các chỉ tiêu kế hoạch của tuyến trước, tìm hiểu các khó khăn, đề xuất các

biện pháp giúp tuyến dưới giải quyết các vấn đề còn vướng mắc.

Mặc dù những năm gần đây công tác quản lý các dịch vụ CSSKSS đã

được Bộ Y tế, Vụ SKBMTE và các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS quan

tâm nhiều hơn, nhưng để thực hiện thành công Chiến lược Quốc gia về

CSSKSS, Qui định về nhiệm vụ kỹ thuật của các tuyến do Bộ Y tế ban hành

và đặc biệt là thực hiện Chuẩn Quốc gia về CSSKSS thì cần có hướng dẫn

thực hiện hoạt động theo dõi, giám sát, đánh giá một cách toàn diện và thống

nhất cho các tuyến.

1.3. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn

Mục tiêu của can thiệp về LMAT là hướng tới làm giảm các yếu tố cản

trở các bà mẹ tiếp cận và nhận dịch vụchăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh

(CSSS). Nhìn chung các giải pháp can thiệp LMAT trên thế giới và Việt nam

đều tập trung vào một số giải pháp sau đây [8]:

- Hỗ trợ các cơ sở LMAT nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị

y tế và thuốc cần thiết nhằm nâng cao chất lượng và số lượng cơ sở

LMAT.

- Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS.

- Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các hướng dẫn

chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT.

- Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS

cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương.

- Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc

biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh

nhân.

1.2.1. Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị và thuốc cần thiết

Đối với một số quốc gia phát triển, ở đó các cơ sở y tế đã được trang bị

tốt về cả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thì biện pháp này không

được đề cập nhiều. Ngược lại, với các quốc gia đang phát triển thì đây là một

vấn đề hết sức cần thiết.

Tăng cường tính sẵn có của các dịch vụ là bước quan trọng đầu tiên để

tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ cấp cứu sản khoa. Trong nhiều trường

hợp, chỉ cần ít nguồn lực đầu vào cho việc mở rộng các cơ sở y tế hiện có và

tạo điều kiện cho các cơ sở này cung cấp các dịch vụ cấp cứu sản khoa.

Những can thiệp này bao gồm: cải tạo các phòng mổ hiện có, cung cấp các

thiết bị cho các phòng mổ mới; sửa chữa hoặc mua sắm các trang thiết bị phẫu

thuật và tiệt trùng; đào tạo các bác sĩ và điều dưỡng, hộ sinh về các kỹ năng

hồi sức cấp cứu sản khoa và tăng cường năng lực quản lý các dịch vụ y tế.

Nâng cao năng lực quản lý các dịch vụ y tế bao gồm tuyển đầy đủ nhân viên

cho các cơ sở y tế, cung ứng thuốc và các loại vật tư , bảo trì các thiết bị và cơ

sở hạ tầng của cơ sở y tế, hệ thống y tế lúc nào cũng sẵn sàng 24/ 24 giờ và

chính sách công bằng về giá cả của các dịch vụ y tế. Nâng cao năng lực quản

lý các dịch vụ y tế cũng có nghĩa là phải thực hiện theo dõi và đánh giá

thường xuyên nâng cao chất lượng dịch vụ.

Tại Việt Nam, trong nhiều năm qua, ngành Y tế đã phối hợp với một

số tổ chức quốc tế tiến hành can thiệp về LMAT trên nhiều tỉnh thành trong

cả nước. Theo hướng dẫn Chuẩn Quốc gia (CQG), lý tưởng nhất là mỗi trạm

y tế (TYT) xã có đủ 6 phòng riêng cho dịch vụ CSSKSS [9]. Ở những địa

phương không đủ điều kiện nguồn lực thì ít nhất phải bố trí 4 phòng, bao gồm

phòng khám thai + tư vấn, phòng đẻ + thủ thuật, phòng khám phụ khoa và

phòng nằm của sản phụ[8].

Theo Hướng dẫn CQG về các dịch vụ CSSKSS, trang bị thiết yếu cho

CSSKSS của một TYT xã gồm có 7 loại dụng cụ. Một TYT được coi là đạt

CQG vềtrang thiết bịchăm sóc sức khỏe sinh sản (TTB CSSKSS) cần có đủ 3

bộ đỡ đẻ, 1 bộ cắt khâu tầng sinh môn, 1 bộ kiểm tra cổ tử cung, 1 bộ hồi sức

sơ sinh, 1 bộ đặt và tháo DCTC, 3 bộ khám phụ khoa, 1 bộ bơm hút thai chân

không bằng tay 1 van [9].

Nếu chỉ có đủ các cơ sở cấp cứu sản khoa thì vẫn chưa đảm bảo cho

công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu mà người ta còn phải quan tâm đến

phân bố các cơ sở y tế này theo địa lý. Nếu tất cả các cơ sở cấp cứu sản khoa

đều tập trung ở vùng thành thị, thì nhiều phụ nữ đặc biệt là những người sống

ở nông thônsẽ không thể tiếp cận được với các dịch vụ chăm sóc sản khoa

thiết yếu kịp thời. Khác với các chỉ số khác đưa ra trong phần tài liệu này, chỉ

số này chỉ có thể tính toán được thông qua phân tích không gian với việc sử

dụng bản đồ hoặc sử dụng hệ thống thông tin địa lý.Ở nhiều nước đang phát

triển, địa hình không bằng phẳng và các điều kiện thông tin liên lạc, đường xá

và phương tiện giao thông còn kém. Thông thường, khoảng cách được coi là

chỉ số để tính toán khả năng tiếp cận về mặt vật lý đến các dịch vụ chăm sóc

trên. Trong thực tế thời gian để đến một cơ sở cấp cứu sản khoa là chỉ số

chính xác hơn để tiếp cận các dịch vụ ấy. Để đến được có sở y tế qua những

đoạn đường tương đối ngắn nhưng có khi lại mất rất nhiều thời gian. Người ta

thường đi bộ, đi bằng xe ngựa hay các phương tiện thô sơ đến các cơ sở y tế.

Do đó chỉ số đại diện hữu ích chính là tỷ lệ các gia đình trong một khoảng

thời gian nhất định có thể đến với cơ sở cấp cứu sản khoa. Tốt nhất tất cả phụ

nữ chỉ nên sống cách cơ sở cấp cứu sản khoa trong vòng hai giờ đi lại. Con số

này được chọn là giới hạn tối đa về mặt thời gian vì tai biến băng huyết - biến

chứng gây tử vong nhanh nhất trong thai nghén, có thể gây tử vong mẹ trong

vòng hai giờ. Để cứu được nhiều bà mẹ nhất, các cơ sở y tế phải có khả năng

cứu sống bà mẹ trong khoảng thời gian này. Tai biến này có thể giải quyết

ngay tại một cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản mặc dù trong một số trường hợp

cần phải chuyển bà mẹ tới cơ sở chăm sóc sản khoa toàn diện để truyền máu.

Do đó, phân bố các cơ sở y tế theo mặt địa lý một cách hợp lý sẽ đảm bảo các

sản phụ sống trong khoảng cách có thể đến được cơ sở chăm sóc sản khoa cơ

bản trong vòng 2 giờ và đến cơ sở chăm sóc sản khoa toàn diện trong vòng 12

giờ theo hướng dẫn của UNFPA [113]. Đây thực sự là một mục tiêu rất khó

khăn liên quan đến việc cải thiện các hệ thống thông tin liên lạc, giao thông

và đường xá.

Dễ dàng nhận thấy lý do dẫn đến tỷ lệ thấp TYT đạt CQG về TTB thiết

yếu CSSKSS là do tỷ lệ rất thấp TYT có đủ 3 bộ đỡ đẻ và 3 bộ khám phụ

khoa (trên dưới 10%) hoặc có đủ số bộ dụng cụ nhưng trong mỗi bộ có thể

thiếu 1 hoặc 2 dụng cụ. Loại TTB có tỷ lệ đạt cao nhất và cải thiện nhiều nhất

là TTB phục vụ dịch vụ KHHGĐ và phá thai, đó là bộ đặt tháo DCTC và bơm

hút Karman 1 van. Bộ kiểm tra CTC và bộ hồi sức sơ sinh cũng đã nhận được

sự quan tâm đầu tư tại nhiều TYT. Tuy nhiên, cho đến nay, trừ bộ đặt tháo

DCTC, bộ đỡ đẻ và bộ khám phụ khoa, các loại TTB khác chỉ đạt CQG ở

khoảng trên dưới 1/3 số TYT [57].

1.2.2. Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn và chăm sóc

sức khỏe sinh sản

Việc đào tạo cán bộ y tế cho công tác làm mẹ an toàn ở các cơ sở y tế là

rất quan trọng. Có thể nói rằng trong bất kỳ lĩnh vực công tác nào thì việc đào

tạo cán bộ nâng cao kiến thức và kỹ năng chuyên môn cũng mang tầm quan

trọng hàng đầu.Kinh nghiệm tại nhiều nước trên thế giới đặc biệt là công tác

chăm sóc sức khỏe bà mẹ (CSSKBM) và trẻ sơ sinh cho thấy muốn nâng cao

sức khỏe bà mẹ và trẻ em thì yếu tố con người là quan trọng nhất.Tại Thụy

Điển trước khi xây dựng được mạng lưới nữ hộ sinh từ trước thế kỷ18, tỷ số

tử vong mẹ và sơ sinh rất cao. Nhận thức được vấn đề này Chính phủ Thụy

Điển đã tiến hành đào tạo và thiết lập mạng lưới nữ hộ sinh từ cộng đồng đến

bệnh viện, kết quả đã cho thấy tỷ số tử vong mẹ và trẻ sơ sinh giảm một cách

đáng kể (MMR dao động từ hàng chục/100.000 trẻ đẻ sống xuống chỉ còn

khoảng dưới 10/100.000 trẻ đẻ sống và IMR chỉ còn khoảng 7/100.000 trẻ đẻ

sống cho trẻ dưới 1 tuổi).Những kinh nghiệm này đã được UNFPA tổng kết

lại trong chương trình quản lý giám sát và đánh giá năm 2009 [113].

Điều này đặc biệt quan trọng ở Việt Nam, do công tác đào tạo chưa đạt

được theo chuẩn mực quốc tế, hàng năm rất ít có cơ hội đào tạo cho các cán

bộ y tế nói chung và cán bộ y tế làm công tác CSSK bà mẹ và trẻ sơ sinh, hệ

thống chuyển tuyến gặp rất nhiều khó khăn nên chất lượng chăm sóc y tế vẫn

còn nhiều hạn chế. Tỷ số tử vong mẹ còn cao (69/100.000 trẻ đẻ sống) và tỷ

suất tử vong trẻ sơ sinh còn khá cao (16/1.000 trẻ đẻ sống) [50].Năm 2011,

theo số liệu của Tổng cục Thống kê và Bộ Y tế số tử vong sơ sinh trên toàn

quốc là 15.104 trẻ, tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng nhẹ cân dưới 5 tuổi (cân

nặng/tuổi) là 16,8% [49]. Nếu so sánh với các nước có cùng thu nhập thì 2 tỷ

số tử vong mẹ vẫn là thấp nhưng so với mục tiêu thiên niên kỷ (MDG) thì

những tỷ số này vẫn còn cao và khó có thể đạt được vào năm 2015, là năm

cam kết đạt chỉ tiêu của Việt Nam.

Tại Việt Nam, trong giai đoạn qua, Bộ Y tế đã có nhiều nỗ lực trong

công tác xây dựng và thực hiện các chương trình đào tạo, nghiên cứu khoa

học nhằm nâng cao năng lực cho cán bộ y tế. Vụ sức khỏe Bà mẹ và trẻ em

(SKBMTE) phối hợp với Vụ Khoa học Đào tạo, BYT đã nỗ lực xây dựng

chương trình đào tạo hộ sinh trung học dựa vào năng lực và hiện đang xây

dựng chương trình cao đẳng hộ sinh. Đặc biệt đã có một chương trình đào tạo

cô đỡ thôn bản do bệnh viện Từ Dũ khởi xướng đang được các dự án lớn của

UNFPA, LMAT nhân rộng, nhằm cung cấp nhân lực y tế cho những vùng

miền núi khó khăn, khi người dân không có điều kiện đẻ tại cơ sở y tế do hạn

chế về đường xá xa xôi, khó khăn về kinh phí và phong tục tập quán không

thích đẻ tại TYT xã. Hiện nay, Vụ SKBMTE đang thí điểm tiến hành đào tạo

loại hình cán bộ cung cấp dịch vụ này cho một số tỉnh có dự án hỗ trợ kinh

phí và Vụ Tổ chức Cán bộ đang có kế hoạch chính thức hoá loại hình và xây

dựng chế độ đãi ngộ CBYT này trong hệ thống chức danh cán bộ y tế.Có

nhiều lớp đào tạo ngắn hạn được tổ chức, với nhiều chủ đề khác nhau và từ

nhiều nguồn kinh phí khác nhau.Kinh phí chính là nguồn ngân sách từ chương

trình mục tiêu quốc gia dành cho DS-KHHGĐ và SKSS, từ các nguồn tài trợ

của các dự án và từ kinh phí đào tạo lại. Trong các chương trình đào tạo, phải

nói đến chương trình đào tạo chuẩn quốc gia về CSSKSS bao gồm các cấu

phần về hướng dẫn chung, làm mẹ an toàn, kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc

sức khỏe sinh sản vị thành niên, nhiễm khuẩn đường sinh sản/ bệnh lây truyền

qua đường tình dục, phá thai an toàn đã được thực hiện ở rất nhiều tỉnh trên cả

nước. Dựa trên chuẩn quốc gia, các chương trình tập huấn khác nhau đã được

thiết kế cho các nhóm đối tượng người cung cấp dịch vụ CSSKSS khác nhau

và tùy thuộc vào từng nhóm đối tượng cụ thể mà thời gian của chương trình

đào tạo thay đổi từ 5-22 ngày. Hiện nay chương trình đào tạo mới có cập nhật

thêm một số nội dung quan trọng ví dụ như chăm sóc sản khoa tích cực ở giai

đoạn 3 khi sinh, chuyển tuyến sản khoa và chuyển tuyến sơ sinh, sức khỏe

sinh sản vị thành niên (SKSSVTN), nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây

truyền qua đường tình dục (NKĐSS/ LTQĐTD). Mục đích của các chương

trình đào tạo nhằm nâng cao năng lực chuyên môn cho người cung cấp dịch

vụ tại tất cả các tuyến để cung cấp dịch vụ CSSKSS có chất lượng thông qua

việc giúp người cung cấp dịch vụ tuân thủ các CQG mới được ban hành [8].

Nhìn chung về đào tạo lại trong CSSKSS là một điểm mạnh, chất lượng giáo

trình và tổ chức đào tạo tăng lên nhiều, đem lại hiệu quả chăm sóc SKSS ở

nhiều địa phương.

Tuy nhiên, công tác đào tạo vẫn còn gặp nhiều khó khăn, hầu như chỉ

có những tỉnh có dự án hỗ trợ thì cán bộ y tế (CBYT) mới có khả năng tiếp

cận đầy đủ các chương trình đào tạo ngắn hạn về các nội dung đã nêu trên. Ví

dụ do hạn chế về nguồn lực cho nên chỉ những tỉnh có dự án hỗ trợ thì CBYT

mới có khả năng được tham gia các khoá hoàn chỉnh về CQG (22 ngày). Còn

ở những tỉnh khác, tùy theo kinh phí và nhu cầu địa phương thì CBYT sẽ

được tham gia các khoá học ngắn hạn hơn theo một (vài) chủ đề thuộc

CQG.Những người hành nghề y tế tư nhân mặc dù có tham gia cung cấp dịch

vụ SKSS nhưng chưa được tham gia các lớp đào tạo lại về SKSS. Do hạn chế

về nguồn lực nên các chương trình đào tạo đều thực hiện theo phương pháp

đào tạo giảng viên cho các tuyến (TOT): đào tạo giảng viên trung ương, giảng

viên tuyến tỉnh và thực hiện tại địa phương. Theo nhận định của cán bộ quản

lý các chương trình, nhiều khi chất lượng đào tạo còn chưa đáp ứng được yêu

cầu. Giám sát sau đào tạo chưa thực hiện được do thiếu kinh phí và nguồn

lực. Đặc biệt việc mời CBYT có trình độ chuyên môn cao từ Bệnh viện Phụ

sản Trung ương và Bệnh viện Từ Dũ rất khó khăn do không có thời gian [71].

1.2.3. Xây dựng và thực hiện các chính sách và các Hướng dẫn Chuẩn

Quốc gia về SKSS và LMAT

Hội nghị Quốc tế về Dân số và Phát triển (ICPD) tổ chức tại Cairo năm

1994 đã đưa ra chương trình hành động mới, đánh dấu một bước ngoặt trong

định hướng các chính sách về dân số, từ chỗ chỉ tập trung vào các dịch vụ kế

hoạch hoá gia đình, chuyển sang quan tâm tới các nhu cầu về sức khoẻ sinh

sản (SKSS), sức khoẻ tình dục (SKTD) của con người và quyền sinh sản [21].

Sau hội nghị Cairo, Chính phủ Việt Nam cũng thể hiện cam kết mạnh

mẽ trong việc thực hiện chương trình hành động của ICPD. Năm 2000, Bộ Y

tế đã xây dựng và ban hành Chiến lược Quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh

sản (CSSKSS) trong giai đoạn 2001-2010nhằm cụ thể hóa Nghị quyết Trung

ương 4 (khóa VII) về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp bảo vệ và chăm

sóc sức khỏe nhân dân, các định hướng Chiến lược về Chăm sóc và bảo vệ

sức khỏe nhân dân và Chiến lược Dân số Việt Nam trong giai đoạn 2001-

2010, trong đó có các Chính sách về Dân số và kế hoạch hoá gia đình

(KHHGĐ) [16].Tiếp theo Chính phủ đã ban hành Chiến lược Quốc gia bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn

đến năm 2030, Chiến lược Dân số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn

2011-2020 [25].

Chiến lược thể hiện các quan điểm chỉ đạo, những mục tiêu và hoạt

động ưu tiên trong công tác CSSKSS ở Việt Nam trong 10-20 năm, đồng thời

giúp các bộ, ngành liên quan, các tổ chức chính phủ, phi chính phủ và tư nhân

triển khai thực hiện các hoạt động thuộc chức năng nhiệm vụ của mình nhằm

nâng cao chất lượng và tính bền vững của công tác CSSKSS, góp phần thực

hiện thành công chiến lược phát triển con người của Đảng và Nhà nước.

Chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản đã giúp định hướng hoạt động của hệ

thống CSSKBMTE. Chiến lược CSSKSS ra đời năm 2000 đã giúp chuyển

dịch định hướng hoạt động của ngành từ KHHGĐ-SKBMTE sang SKSS, tập

trung nhiều vào lĩnh vực chất lượng dịch vụ, quyền khách hàng và tiến tới hội

nhập toàn cầu, tiếp cận nhiều với các hoạt động của quốc tế.

Văn bản chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản (CLCSSKSS) là kim

chỉ nam giúp Bộ Y tế định hướng những hỗ trợ quốc tế và trong nước vào

những lĩnh vực cụ thể. Trọng tâm của chiến lược là đáp ứng các nhu cầu

SKSS/SKTD của cá nhân từng người phụ nữ, nam giới và các cặp bạn tình

thay vì chỉ đạt các mục tiêu dân sốvà thực hiện cách tiếp cận SKSS lồng ghép

và toàn diện nhằm đẩy mạnh việc thực hiện các mục tiêu của Hội nghị quốc tế

về dân số và phát triển (ICPD) mà Việt Nam đã cam kết. Ở địa phương,

CLCSSKSS đã đưa ra định hướng để giúp các địa phương có thể lập kế hoạch

và triển khai các hoạt động. Nhận thức của mọi tầng lớp, từ lãnh đạo đến

người dân đều tốt hơn và do vậy việc thực hiện các hoạt động CSSKSS đã có

nhiều tiến bộ.

Vụ SKBMTE đã chủ trì để xây dựng nhiều văn bản chính sách quan

trọng, hướng tới đạt mục tiêu Thiên niên kỷ (MDG) về giảm tử vong mẹ và

trẻ sơ sinh xuống còn ¾ so với năm 2000.Sau sự ra đời của CLCSSKSS năm

2000 và mới nhất vào năm 2011, Vụ SKBMTE đã ban hành quy định về phân

tuyến kỹ thuật 385/2001/QĐ-BYT ngày 13/2/2001Qui định Nhiệm vụ Kỹ

thuật trong lĩnh vực Chăm sóc Sức khoẻ sinh sản tại các cơ sở y tế công lập

và các cơ sở y tế ngoài công lập [4]. Trong đó đã nêu rõ những chức năng,

nhiệm vụ kỹ thuật nào được thực hiện theo từng tuyến. Đây là văn bản pháp

lý có tính chất phân định nhiệm vụ rõ ràng cho từng tuyến một trong việc thực

hiện cung cấp dịch vụ CSSKSS ở Việt Nam.Hiện nay tài liệu này đang được

cập nhật bao gồm cả hệ thống dịch vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em và dân số phát

triển.

Một văn bản chính sách có vai trò quan trọng nữa được ban hành tại

QĐ số 3367/QĐ-BYT ngày 12/9/2002 về Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các

dịch vụ CSSKSS tại Việt Nam [9]. Chuẩn Quốc gia (CQG)gồm 5 chương:

Làm mẹ an toànvà chămsóc sơ sinh, kế hoạch hoá gia đình, cácbệnh nhiễm

khuẩn đườngsinh sản bao gồm các bệnh lây truyền qua đường tình dục và

HIV/AIDS, SKSSVTN và phá thai an toàn. Các hướng dẫn về tư vấn được

xây dựng lồng ghép trong từng nội dung. Sự ra đời của CQG về dịch vụ

CSSKSS đã giúp định hình được chất lượng dịch vụ vừa được sử dụng là

công cụ pháp lý để yêu cầu các cơ sở, các tổ chức trong và ngoài nước sử

dụng và tuân thủ khi thực hiện cung cấp dịch vụ CSSKSS ở Việt Nam, vừa là

một tài liệu để giúp đào tạo nâng cao chất lượng dịch vụ SKSS. Hiện nay

chuẩn Quốc gia mới về dịch vụ SKSS (CQG về SKSS) đã được ban hành theo

Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009của Bộ trưởng Bộ Y tế, trong

đó có thêm một số nội dung mới liên quan đến chăm sóc sơ sinh, nam học và

người cao tuổi và một số yếu tố như văn hóa, HIV/AIDS, chuyển tuyến và tư

vấn trong phòng chống bạo lực gia đình [7].

Trong giai đoạn vừa qua, có nhiều văn bản chính sách có vai trò định

hướng quan trọng trong việc thực hiện mục tiêu của chương trình

LMAT.Đáng kể nhất là Kế hoạch quốc gia về LMAT năm 2003 [17]. Đây là

một bước quan trọng trong việc thực hiện CLSKSS, hướng tới giảm tỷ số tử

vong mẹ và tỷ suất chết sơ sinhtheo mục tiêu mà CLCSSKSS đã đề ra. Những

giải pháp then chốt đã được đưa ra như tăng tính sẵn có; khả năng tiếp cận

của các dịch vụ CSSS và SKTD; cải thiện chất lượng CSSS và sản khoa; kiện

toàn nhân lực và công tác quản lý; cải thiện các điều kiện có liên quan đến sức

khoẻ BMTE như phòng chống HIV/AIDS. Kế hoạch cũng nhấn mạnh sự cần

thiết của việc tăng tính sẵn có và khả năng tiếp cận của dịch vụ ở vùng núi và

vùng sâu vùng xa, nơi chủ yếu có người dân tộc thiểu số sinh sống. Tuy

nhiên, việc triển khai kế hoạch LMAT cũng mới chỉ hạn chế được ở 14 tỉnh

do thiếu nguồn lực.

Bên cạnh những văn bản chính sách có vai trò định hướng như đã nêu

trên, việc tiếp cận với các chương trình và kỹ thuật khoa học công nghệ do

toàn cầu hóa mang lại đã giúp Bộ Y tế (BYT) ban hành được nhiều văn bản

chính sách có liên quan về chuyên môn kỹ thuật, ví dụ sinh con theo phương

pháp khoa học (thông tư 07/2003/TT-BYT), hướng dẫn chẩn đoán và xử trí

cấp cứu 05 tai biến sản khoa (QĐ 3519/2000/QĐ-BYT), Chỉ thị 04/2003/CT-

BYT về tăng cường công tác chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ

sinh, “Chăm sóc sức khỏe sinh sản” tài liệu giảng dạy dùng cho các cán bộ y

tế [2], “Chăm sóc bà mẹ sau đẻ” tài liệu đào tạo hộ sinh trung học năm 2005

[18]. Trong giai đoạn qua, đã có nhiều văn bản hướng dẫn cải tổ bộ máy tổ

chức ở một số lĩnh vực như:

- Thành lập đơn nguyên sơ sinh ở các bệnh viện huyện để giảm tử vong

sơ sinh

- Thành lập các bệnh viện Sản Nhi ở các tuyến.

- Thành lập khoa vị thành niên (VTN) và nam học ở Trung tâm CSSKSS

tỉnh nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản vị thành niên.

Những văn bản chính sách hỗ trợ việc thực hiện CLCSSKSS có tác

dụng tạo dựng hành lang pháp lý cho công tác CSSKS, thực hiện thành công

Chiến lược CSSKSS 2001-2010. Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế liên quan

đến việc thực hiện các chính sách đã được ban hành. Nhiều chính sách đã

được ban hành chưa được triển khai do thiếu nguồn lực (kinh phí, con người,

cơ sở vật chất). Chương trình CSSKSS đã được đưa vào chương trình mục

tiêu quốc gia (CTMTQG) một cách chính thức từ năm 2008 và bắt đầu có

kinh phí chính thức để thực hiện một số chương trình có chính sách như

SKSSVTN, phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh sản/ bệnh lây truyền qua

đường tình dục. Phân tích việc thực hiện cho thấy rằng đối với chính sách

tăng cường SKSSVTN thì do không có kinh phí nên chưa triển khai được

cung cấp dịch vụ trên diện rộng.

Các văn bản hướng dẫn thực hiện về CSSKSS đôi khi còn chưa thống

nhất vớihướng dẫn của các vụ, cục khác nhau.Ví dụ,trong hướng dẫn CQG về

CSSKSS cho phép sử dụng thuốc tiêm để giải quyết những trường hợp tiền

sản giật, nhưng văn bản về sử dụng danh mục thuốc thiết yếu không có thuốc

này được sử dụng ở tuyến xã. Do vậy, hiện nay Vụ SKBMTE đang có những

rà soát để phối hợp với Cục QLKCB và Cục Quản lý Dược để đưa ra những

điều chỉnh cho phù hợp [20].

1.2.4. Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT

Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe có một ví trí đặc biệt trong

công tác CSSK nói chung cũng như trong công tác CSSK cho bà mẹ và trẻ sơ

sinh nói riêng. Đó chính là lý do mà Tuyên ngôn Alma Ata từ năm 1978 của

thế kỷ trước đã đặt công tác TTGDSK là công tác trọng tâm của CSSKBĐ.

Đẩy mạnh và nâng cao công tác thông tin-giáo dục-truyền thông (TT-GD-TT)

là một trong những giải pháp quan trọng trong Chiến lược Quốc gia về Chăm

sóc sức khỏe sinh sản 2001-2010.

Tại Việt Nam, công tác TTGDSK đã được tiến hành từ lâu tuy nhiên

kết quả vẫn còn nhiều hạn chế. Trong lĩnh vực CSSKSS, Bộ Y tế đã xây dựng

“Tài liệu tuyên truyền vận động thực hiện Chiến lược quốc gia CSSKSS

2001-2010” [73].

Ở Trung ương tập trung vào TT-GD-TT trên các phương tiện truyền

thông đại chúng, nhằm chuyển tải những thông điệp chủ chốt trong toàn quốc,

đến cộng đồng với các hình thức:

- Xây dựng và phát sóng trên truyền hình các phóng sự và thông điệp về

chăm sóc sức khỏe sinh sản như: chăm sóc trước, trong và sau khi sinh;

phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh sản/ nhiễm khuẩn lây qua đường

tình dục; sử dụng các biện pháp tránh thai, thực hiện kế hoạch hóa gia

đình, ngăn ngừa có thai ngoài ý muốn, chăm sóc sức khỏe vị thành niên

và thanh niên.

- Xây dựng những bộ phim cổ động tuyên truyền về nuôi con bằng sữa

mẹ.

- Tổ chức diễn đàn và phóng sự trên đài truyền hình Việt Nam về tầm

quan trọng nuôi con bằng sữa mẹ

- Các bài viết về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, làm mẹ an toàn, chăm sóc

sức khỏe sơ sinh trên báo “Sức khỏe và đời sống”, đồng thời có chuyên

mục riêng về làm mẹ an toàn trên mặt báo.

- Xây dựng và cung cấp trong toàn quốc các loại tài liệu giáo dục truyền

thông về làm mẹ an toàn, nuôi con bằng sữa mẹ, chăm sóc trẻ sơ sinh,

phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; chăm sóc trẻ HIV/AIDS tại gia

đình, phá thai an toàn [73].

Các trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản ngoài việc phổ biến các tài

liệu, thông điệp do vụ SKSS (nay là vụ SKBMTE) cung cấp còn tổ chức các

đợt chiến dịch tập trung truyền thông theo từng chủ đề nội dung CSSKSS.

Bên cạnh các chiến dịch còn thường xuyên tổ chức TT-GD-TT trên các

phương tiện truyền thông đại chúng của địa phương về các nội dung về chăm

sóc thai nghén, KHHGĐ, sức khỏe vị thành niên, bệnh phụ khoa, bệnh lây

truyền qua đường tình dục, nuôi con bằng sữa mẹ, phòng chống suy dinh

dưỡng…Một số trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh còn xây dựng tạp

chí chuyên san về SKSS để phố biến kiến thức cho cộng đồng [72].

Một nghiên cứu vừa được triển khai năm 2008 tại một số tỉnh cũng cho

thấy kết quả đáng mừng là hiểu biết của các cán bộ lãnh đạo các cấp gồm

tỉnh, huyện và xã là tương đối tốt về một số chính sách SKSS nói chung,

trong đó có Chiến lược quốc gia về CSSKKS. Đây là một tín hiệu tốt, bởi vì

trong số cán bộ lãnh đạo được phỏng vấn của nghiên cứu này không chỉ có

cán bộ quản lý trong ngành y tế - cơ quan chuyên môn trực tiếp chịu trách

nhiệm mà còn có cả đại diện lãnh đạo ủy ban nhân dân tỉnh – cơ quan chịu

trách nhiệm thi hành pháp luật. Chính vì lẽ đó công tác chăm sóc sức khỏe

sinh sản đã nhận được sự quan tâm ủng hộ nhất định của các cán bộ lãnh đạo

của cả cấp tỉnh và huyện.

TTGDTT luôn là một giải pháp được ưu tiên đưa lên hàng đầu để có

thể tăng cường nhận thức và chuyển đổi hành vi của người dân. Trong giai

đoạn qua, nội dung về SKSS đã được chuyển tải rộng rãi tới người dân như

KHHGĐ, LMAT, phòng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, vị thành niên,

bình đẳng giới...thông qua nhiều kênh TTGDTT khác nhau. Các kênh

TTGDTT được sử dụng nhiều như ti vi, đài, báo ở cấp quốc gia và địa

phương. Bên cạnh đó, rất nhiều các loại hình tài liệu mang nội dung về SKSS

như tranh tuyên truyền, tờ rơi, băng đĩa đã được phát triển và phân phát cho

các nhóm đối tượng đích. Hàng trăm ngàn người đã và đang tham gia truyền

thông về SKSS/SKTD và bình đẳng giới tại Việt Nam. Ở những địa phương

có điều kiện kinh tế, có điện thìti vivà radio là những kênh quan trọng. Bên

cạnh đó những hình thức truyền thông khác như pano, áp phích hoặc photo

dán ở nhà họp thôn, tư vấn tại cơ sở y tế là những hình thức cung cấp thông

tin không kém phần quan trọng. Tại một số tỉnh thì những cuộc họp, thi hát về

SKSS cũng đóng vai trò lớn trong các kênh truyền thông về SKSS.

Nhận thức được tầm quan trọng của TTGDTT, là yếu tố tạo nhu cầu và

nâng cao chất lượng chương trình dân số, SKSS, Chiến lược TTGD chuyển

đổi hành vi về dân số, SKSS, KHHGĐ đã được xây dựng và phê duyệt. Đây

là một văn bản chính sách góp phần tạo môi trường pháp lý - xã hội và điều

kiện thuận lợi trực tiếp thúc đẩy việc triển khai hiệu quả Chiến lược dân số và

Chiến lược CSSKSS. Chính sách truyền thông chuyển đổi hành vi được thiết

kế thành hai giai đoạn: Chiến lược truyền thông giáo dục chuyển đổi hành vi

về DS-SKSS, KHHGĐ giai đoạn 2001-2005 và giai đoạn 2006-2010.Chiến

lược bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020

tầm nhìn 2030 với mục tiêu là “Xây dựng hệ thống y tế Việt Nam theo hướng

công bằng, hiệu quả và phát triển, đẩy nhanh quá trình hiện đại hóa ngành y tế,

phát triển dịch vụ y tế đạt trình độ ngang tầm các nước trong khu vực, nâng cao

sức khỏe, tăng tuổi thọ và chất lượng cuộc sống”.

Có những tổ chức xã hội hoạt động trong lĩnh vực SKSS nhưng chưa

phải đã được phổ biến và biết rõ về Chiến lược ngay sau khi văn bản có hiệu

lực mà phải một thời gian sau, thông qua làm việc trực tiếp với Bộ Y tế thì

mới biết về Chiến lược này và cùng phối hợp với các bên liên quan để triển

khai. Mọi người cho rằng cần hiểu được mối liên quan giữa những chỉ tiêu

đưa ra và mục tiêu của chiến lược. Rõ ràng là việc sử dụng các sản phẩm và

các kênh truyền thông phù hợp để phổ biến về chính sách nhằm có được sự

ủng hộ và cam kết thực hiện các mục tiêu của chiến lược ngay từ đầu và

thường xuyên đặc biệt với các đối tượng quản lý ở tuyến cơ sở cần được quan

tâm hơn và cải thiện trong thời gian tới… Có như vậy mới có thể huy động sự

tham gia tích cực và thường xuyên của các bên liên quan khác nhau trong

triển khai các hoạt động CSSKSS, vốn là một điều kiện không thể thiếu, để

đảm bảo việc triển khai hiệu quả các mục tiêu đã đề ra trong chiến lược.

Hiện nay chưa có sự khác biệt rõ rệt về nội dung tài liệu và hình thức

truyền thông giữa các tỉnh đồng bằng và tỉnh miền núi.Nhiều sản phẩm truyền

thông, như tờ rơi, áp phích, băng rôn, tranh lật, tranh gấp… được sản xuất từ

Trung ương và chuyển xuống tuyến dưới, nhưng chất lượng vẫn chưa đáp ứng

được yêu cầu. Nội dung thông điệp, ngôn ngữ nhiều khi cũng chưa phù hợp

với văn hóa địa phương và đặc điểm của đối tượng truyền thông.Trong khi đó

năng lực chuyên môn và nguồn lực của tuyến dưới chưa đủ để có thể điều

chỉnh sao cho phù hợp với đặc thù của địa phương.Vì vậy đã hạn chế hiệu quả

sử dụng các sản phẩm truyền thông.

Tư vấn là hình thức được đánh giá là có hiệu quả vì vậy năm 2007

được tiếp tục quan tâm triển khai và nâng cao chất lượng tại các cơ sở cung

cấp dịch vụ CSSKSS. Việc tổ chức đào tạo và triển khai mô hình tư vấn lồng

ghép KHHGĐ/nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục thông qua việc sử dụng

tập tranh lật tư vấn đã hỗ trợ cán bộ y tế tăng cường kỹ năng tư vấn, cập nhật

kiến thức về làm mẹ an toàn, KHHGĐ, tự tin khi thực hành tư vấn cho khách

hàng, thông tin cung cấp toàn diện, chính xác, tin cậy đặc biệt là lồng ghép

nội dung của các chương trình trong Chiến lược Quốc gia về chăm sóc sức

khỏe sinh sản [13].

1.2.5. Mô hình chăm sóc liên tục bà mẹ và trẻ sơ sinh từ nhà đến bệnh viện

Đây là một sáng kiến củaTổchức Cứu trợ Trẻ em Mỹ (Save the

Children, US) trước kia và Tổ chức Cứu trợ Trẻ em quốc tế hiện nay trên toàn

cầu trong đó có Việt Nam. Mô hình này đã được áp dụng ở nhiều nước trên

thế giới cả ở châu Á và châu Phi. Tại Việt Nam, mô hình này đã được áp

dụng tại 3 tỉnh Khánh Hòa, Đà Nẵng và Quảng Trị giai đoạn 2002-2005, sau

đó được mở rộng thêm tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Vĩnh Long giai

đoạn 2006-2010 và hiện nay đang được thực hiện ở Yên Bái, Đắc Lắc và Cà

Mau [35].

Save the Children /USA đã phát triển một hình toàn diện nhằm nâng

cao sức khỏe của trẻ sơ sinh và bà mẹ, hoạt độngtrong hệ thống chăm sóc sức

khỏe sẵn có và huy động sự tham gia của cộng đồng trên toàn thế giới trong

đó có Việt Nam. Mô hình “Chăm sóc liên tục từnhà tới bệnh viện” (HHCC)

đảm bảo sự sẵn có và tiếp cận chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh có chất lượng

được cung cấp một cách liền mạch liên tục từ gia đình, cộng đồng, trung tâm

chăm sóc sức khỏe và bệnh viện. Sự liên tục lưu tâm tới các dịch vụ sẵn có

ngoài cộng đồng, giới thiệu hiệu quả, sự phát triển và chất lượng kỹ năng cán

bộ được cải thiện,sử dụng những thực hành và thái độ của những hộ gia đình

mẫu để cải thiện và đạt được một tình trạng sức khỏe tốt nhất cho bà mẹ và trẻ

sơ sinh. Mô hình này đã được áp dụng thành công tại Khánh Hòa và Đà Nẵng

2005-2008 (giai đoạn 1) và tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Vĩnh Long

2008-2011 (giai đoạn 2) [47].

Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Mỹ đang được hỗ trợ bởi Athlantic

Philanthropies cho việc triển khai những can thiệp và dự án nghiên cứu giai

đoạn 3 (2012-2015) nhằm giảm tử vong ở bà mẹ và tử vong chu sinh trẻ sơ

sinh ở các tỉnh Yên Bái, Đắc Lắc và Cà Mau. Mục tiêu của dự án này là:

(1) Tăng cường khả năng tiếp cận tới dịch vụ cơ bản sẵn có, các trang

thiết bị và cung cấp cho bà mẹ và trẻ em ở tất cả các cơ sở y tế từ xã-huyện-

tỉnh.

(2) Tăng cường chất lượng sự chăm sóc khẩn cấp và thiết yếu cho bà

mẹ và trẻ sơ sinh ở các cơ sở y tế từ xã-huyện-tỉnh.

(3) Nâng cao kiến thức,kỹ năng và thực hành chăm sóc sức khỏe cho

bà mẹ, trẻ sơ sinh tại nhà, cộng đồng và tăng yêu cầu đối với dịch vụ chăm

sóc sức khỏe.

(4) Tăng cường quản lý, sự ủng hộ của xã hội và tạo môi trường sống

cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở cả 3 tỉnh trên.

Kết quả của 2 giai đoạn đầu đã tỏ ra rất hiệu quả trong công tác LMAT

ở 6 tỉnh, đã làm giảm tỷ số tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh. Đồng thời mô

hình này đã thu hút được sự chú ý và đầu tư của Ngành Y tế Việt Nam cũng

như các cấp chính quyền ở các tỉnh tham gia vào mô hình [35], [47].

Tóm lại: LMAT tập trung vào CSSKBM trước, trong và sau sinh là một

trong những ưu tiên trong CSSKSS đã được TCYTTG xác định cho các quốc

gia đang phát triển trong đó có Việt Nam. Việc cung cấp các dịch vụ LMAT

giữa các quốc gia rất khác nhau cả về số lượng cũng như về chất lượng. Tại

Việt Nam, việc cung cấp và sử dụng dịch vụ LMAT trong những năm gần đây

đã có những tiến bộ nhiều. Tuy nhiên, vẫn còn có sự chênh lệch quá lớn giữa

các nhóm đối tượng dân số khác nhau, khác nhau giữa các vùng miền, giữa các

nhóm dân tộc khác nhau.

Các mô hình can thiệp về LMAT đã được triển khai và có được những kết

quả tốt ở một số địa điểm khác nhau trên thế giới cũng như trong toàn quốc.

Các biện pháp can thiệp tập trung chủ yếu vào người cung cấp dịch vụ, người

sử dụng dịch vụ và môi trường chính sách thuận lợi cho cung cấp và sử dụng

dịch vụ LMAT. Các biện pháp can thiệp bao gồm:

(1) nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết

nhằm nâng cao chất lượng và số lượng cơ sở LMAT

(2) đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS

(3) xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các hướng dẫn

chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT

(4) truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS

cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương

(5) Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc

biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh nhân.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Các bà mẹ đang nuôi con nhỏ.

- Các cán bộ y tế.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong thời gian triển khai nghiên cứu tại 5

tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn

2006 - 2010.

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bà mẹ có con trên 2 tuổi

- Không tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu

- Điều tra ban đầu bắt đầu được tiến hành trong năm 2006 tại 5 tỉnh Hà

Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum.

- Thiết kế và lập kế hoạch can thiệp cuối năm 2005 tại Hà Nội và 5 tỉnh

Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum.

- Tiến hành can thiệp từ 2007-2010 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa

Bình, Ninh Thuận, Kon Tum.

- Điều tra sau can thiệp tại tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh

Thuận, Kon Tumnăm 2010.

Hình 2.1. Bản đồ các tỉnh nghiên cứu

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Là một thiết kế nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng không đối chứng

về làm mẹ an toàn sử dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước-sau” can thiệp

(Quasi-experimental study). Nghiên cứu sử dụng cả hai kỹ thuật thu thập số

liệu định lượng (phỏng vấn các bà mẹ là đối tượng nghiên cứu) và kỹ thuật

định tính (phỏng vấn sâu cán bộ y tế).

Nâng cao kiến thức và kỹ năng LMAT cho CBYT

Bà mẹ có con <2 tuổi Bà mẹ có con <2 tuổi

Cung cấp TTB Giám sát

Truyền thông LMAT cho bà mẹ Y tế

2006

2010

Đánh giá hiệu quả can thiệp về làm mẹ an toàn

Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng không đối chứng về

làm mẹ an toàn

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu

2.3.2.1 Chọn mẫu và cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:

- Công thức tính cỡ mẫu: Cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu can thiệp

[

p 1(2



)



[



)





])

 

)2/

p 1



n 1

1( 2

 

(

p 1 )

 1 p 1

trước – sau được tính theo công thức [6]:

Trong đó:

n1 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn trước can thiệp

Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn sau can thiệp n2 =

1( Z

)2/

= Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% = 1,96

1( Z )

= Lực mẫu (80%)

Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh trước can thiệp ước tính là 30%[57] p1=

Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinhsau can thiệp ước 50% [57] p2 =

P = p1 + p2 /2 là tỷ lệ trung bình của bà mẹ được khám sau sinh trước

và sau can thiệp. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 103. Nhưng chọn mẫu trong

nghiên cứu này là chọn mẫu ngẫu nhiên chùm (random cluster sampling) nên

cần nhân với hệ số hiệu ứng thiết kế (design effect) là 2, do vậy cỡ mẫu là 206

cho 1 tỉnh. Do chọn 30 chùm/tỉnh nên ước số chung nhỏ nhất chia hết cho 30

chùm là 210. Vậy cỡ mẫu tính được cho nghiên cứu can thiệp đánh giá trước

sau cho 1 tỉnh là n1= n2 = 210 đối tượng nghiên cứu/tỉnh. Tổng số bà mẹ có

con dưới 2 tuổi trong nghiên cứu tại 5 tỉnh là 210 x 5 tỉnh = 1050.

Chọn mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 5 tỉnh, mẫu nghiên cứu được chọn là

mẫu 30 chùm (xã) ngẫu nhiên. Lý do không chọn 2 huyện can thiệp trực tiếp

mà chọn 30 chùm trong toàn tỉnh là do (1) nghiên cứu đầu vào trước dự án

năm 2006 là nghiên cứu trên toàn tỉnh; (2) quan điểm của Bộ y tế và UNFPA

là can thiệp điểm và trên cơ sở đó sẽ ảnh hưởng lan toả cho toàn tỉnh; (3)

Trong số 4 hoạt động chính của dự án thì hoạt động đào tạo cán bộ y tế theo

chuẩn quốc gia về CSSKSS, hoạt động truyền thông thay đổi hành vi cho các

bà mẹ và giám sát chất lượng dịch vụ được triển khai trên phạm vi toàn tỉnh,

chỉ có hoạt động cung cấp trang thiết bị và đào tạo cho cán bộ y tế về cấp cứu

sản khoa và cấp cứu sơ sinh là được triển khai trên các huyện can thiệp (mỗi

tỉnh chỉ có 2 huyện can thiệp).

Mỗi tỉnh chọn ra 30 chùm ngẫu nhiên (mỗi chùm là một xã), tại mỗi xã

có 7 bà mẹ có con < 2 tuổi được lựa chọn theo phương pháp “cổng liền

cổng”.Mẫu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu chùm ngẫu nhiên theo

2 bước [54]:

Bước 1: Chọn ngẫu nhiên 30 xã trong số tất cả các xã của tỉnh dựa trên

danh sách của tất cả các xã do UBND tỉnh cung cấp và dân số trong từng xã.

Tính dân số cộng dồn sau đó tính hệ số K = Tổng dân số cộng dồn/30 chùm.

Dựa vào bảng số ngẫu nhiên chọn 1 số ngẫu nhiên nhỏ hơn hệ số K, đối

chiếu lại với dân số cộng dồn con số ngẫu nhiên này nằm ở xã nào thì xã đó là

xã thứ nhất được chọn. Chọn xã thứ 2 như sau: lấy số ngẫu nhiên vừa bắt

được trên bảng số ngẫu nhiên cộng với hệ số K và đối chiếu lại trên cột dân số

cộng dồn để xác định xã thứ 2 tiếp tục cho tới đủ số mẫu.

Bước 2: Chọn đối tượng phỏng vấn, quá trình được thực hiện như sau:

Tại mỗi xã đã được chọn ở bước 1 chọn ngẫu nhiên một hộ gia đình

đầu tiên của xã bằng cách bắt thăm ngẫu nhiên dựa trên danh sách tất cả các

hộ gia đình (danh sách này do ủy ban nhân dân xã cung cấp). Hộ đầu tiên có

thể có đối tượng nghiên cứu hoặc không nhưng vẫn được ghi nhận là hộ gia

đình đầu tiên. Hộ gia đình tiếp theo là hộ gần nhất với hộ gia đình đầu tiên

(cổng liền cổng).Cứ tiếp tục như vậy cho đến khi chọn đủ hộ gia đình có đủ 7

bà mẹ có con dưới 2 tuổi/xã.

2.3.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính

Cũng theo 3 lý do trên mà nghiên cứu định tính cũng chọn ra 2 xã chủ

đích cho một tỉnh: một xã gần trạm y tế xã và một xã cách xa trạm y tế xã để

thực hiện nghiên cứu định tính. Chọn như vậy để đảm bảo kết quả nghiên cứu

có cả những khó khăn, thuận lợi trong việc sử dụng dịch vụ CSSKSS cả

những nơi gần và xa cơ sở y tế [53]. Như vậy chọn 10 xã để nghiên cứu định

tính cho 5 tỉnh. Tại mỗi xã tiến hành phỏng vấn sâu 1 cán bộ chuyên trách về

CSSKSS (đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi).

Tại mỗi tỉnh nghiên cứu phỏng vấn sâu 2 cán bộ tại Trung tâm CSSKSS tỉnh

(đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 cán bộ y tế).

2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.3.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu

Bao gồm một số kỹ thuật thu thập số liệu sau đây:

- Phỏng vấn trực tiếp (face to face) các bà mẹ có con <2 tuổi theo bộ câu

hỏi có cấu trúc để thu thập các thông tin kiến thức về đặc trưng cá

nhân, gia đình và các kiến thức, thực hành về LMAT của họ.

- Phỏng vấn sâu cán bộ y tế xã và tỉnh để tìm hiểu thực trạng khó khăn và

thuận lợi trong quá trình triển khai dịch vụ và cung cấp dịch vụ

CSSKSS.

2.3.3.2. Công cụ thu thập số liệu

- Bộ câu hỏi phỏng vấn bà mẹ có con dưới 2 tuổi bao gồm các phần sau:

phần hành chính, đặc trưng cá nhân, kiến thức và thực hành liên quan

đến chăm sóc bà mẹ và trẻ em [phụ lục 1].

- Phiếu phỏng vấn sâu các cán bộ y tế về khó khăn, thuận lợi trong quá

trình triển khai các dịch vụ liên quan đến chương trình làm mẹ an toàn

tại địa phương [phụ lục 2].

2.3.3.3. Qui trình thu thập và đảm bảo chất lượng số liệu

Cả hai cuộc điều tra năm 2006 và năm 2010 đều được thực hiện giống

nhau về phương pháp nghiên cứu cũng như thu thập số liệu. Nghiên cứu sinh

cùng các giám sát viên và điều tra viên tham gia điều tra ở tuyến tỉnh, tuyến

huyện là những cán bộ của Trung tâm Nghiên cứu dân số và Sức khoẻ nông

thôn có trình độ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản, dịch tễ, y tế cộng

đồng, xã hội học. Thêm vào đó còn có các giám sát viên của Trường Đại học

Y Hà Nội và UNFPA cùng tham gia giám sát cuộc điều tra.

Các điều tra viên và giám sát viên được tập huấn các kỹ năng cần thiết

về thu thập thông tin và điền phiếu điều tra, bảng kiểm trong 3 ngày. Ngoài

việc tập huấn trên hội trường, các cán bộ điều tra đã điều tra thử tại thực địa

để rút kinh nghiệm trước khi điều tra chính thức.

Điều tra viên tham gia điều tra ở cộng đồng được lựa chọn ngay tại địa

phương, trong đó có 3 người có trình độ bác sỹ chuyên ngành sản khoa được

lựa chọn từ Trường Trung học y tế tỉnh và 9 cán bộ điều tra hộ gia đình khác

được lựa chọn từ cục thống kê tỉnh. Tất cả điều tra viên này đều được tập

huấn mọi kỹ năng cần thiết phục vụ cho việc điều tra thu thập số liệu trong

vòng 3 ngày (trong đó có ½ ngày đi phỏng vấn thử tại cộng đồng).

Nhóm điều tra thực địa tại mỗi tỉnh bao gồm một nhóm trưởng, 2 giám

sát viên về kỹ thuật, 2 điều tra viên cao cấp từ Trung ương, 3 bác sỹ của

trường trung học y tế tỉnh và 9 điều tra viên từ Cục thống kê tỉnh. Toàn bộ

cuộc điều tra thực địa được tiến hành trong 10 ngày/tỉnh.

Nhóm trưởng chịu trách nhiệm tổ chức, quản lý, thực hiện toàn bộ cuộc

đánh giá ở tỉnh. Hai giám sát viên về kỹ thuật hỗ trợ và giám sát tất cả các

công việc thực địa. Kiểm tra lại ít nhất 5% công việc của điều tra viên, giải

quyết tất cả các vấn đề nảy sinh, và xem lại toàn bộ bảng hỏi, bảng kiểm trước

khi gửi cho nhóm xử lý số liệu.

Chín điều tra viên từ Cục thống kê tỉnh thực hiện điều tra cộng đồng.

Các điều tra viên chia làm 3 tổ, mỗi điều tra viên chuyên trách điều tra 1 đối

tượng và mỗi tổ điều tra tại 10 xã.

Chất lượng của việc thu thập số liệu đã được đảm bảo thông qua việc

giám sát chặt chẽ một cách có hệ thống của các giám sát viên độc lập của Vụ

SKBMTE, Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, Bộ Y tế và UNFPA. Tất

cả các bước tập huấn điều tra viên/giám sát viên, chọn hộ hộ đầu tiên trong

quá trình điều tra đã được giám sát chặt chẽ. Các giám sát viên, lãnh đạo các

đội điều tra và các điều tra viên đã phối hợp chặt chẽ trong quá trình thực hiện

công việc để nâng cao chất lượng điều tra.

2.3.4. Qui trình can thiệp

2.3.4.1. Thành lập ban chỉ đạo tại các tỉnh và huyện

Tại tất cả các tỉnh can thiệp đều thành lập ban chỉ đạo về LMAT của

tỉnh. Thành viên của ban chỉ đạo bao gồm 1 phó chủ tịch, giám đốc sở y tế, đại

diện cho bệnh viện, trung tâm CSSKSS tỉnh và các đại diện của hội phụ nữ

(tuyến tỉnh). Tại tất cả các huyện can thiệp đều thành lập ban chỉ đạo về LMAT

của huyện. Thành viên của ban chỉ đạo bao gồm 1 phó chủ tịch huyện, đại diện

cho bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện và các đại diện của hội phụ nữ

(tuyến huyện). Nhiệm vụ của ban chỉ đạo là đầu mối của địa phương trong

công tác hợp tác với chương trình can thiệp, cung cấp nguồn nhân lực tại chỗ

cho hoạt động LMAT và điều hành các hoạt động LMAT tại địa phương.

2.3.4.2.Điều tra trước can thiệp (năm 2006)

Điều tra phỏng vấn các đối tượng nhóm các bà mẹ từ 15-49 tuổi có con

dưới 2 tuổi bằng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn. Điều tra phỏng vấn các cán bộ

y tế về những khó khăn và thuận lợi trong công tác cung cấp dịch vụ làm mẹ

an toàn. Kết quả của cuộc điều tra ban đầu nhằm cung cấp bằng chứng cho

các hoạt động can thiệp sau này. Việc thu thập các số liệu đầu vào về kiến

thức chăm sóc trước, trong và sau sinh của các nhóm nghiên cứu được thực

hiện tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận.

Phỏng vấn sâu các nhóm đối tượng các cán bộ y tế làm công tác

CSSKSS về việc cung cấp dịch vụ LMAT, những khó khăn và thuận lợi.

2.3.4.3. Tổ chức các cuộc hội thảo nhằm phổ biến các kết quả và lập kế hoạch

can thiệp

Các kết quả nghiên cứu đầu vào được báo cáo tại Sở y tế của 5 tỉnh.

Tham gia vào các hội thảo này là các cán bộ từ các bệnh viện tỉnh, trung tâm

CSSKSS tỉnh, các bệnh viện huyện và đại diện từ các trạm y tế xã cùng một

số tổ chức xã hội như hội phụ nữ tham gia vào hoạt động truyền thông về

LMAT cho người dân sau này.

Trên cơ sở các kết quả và khuyến cáo của hội thảo các tỉnh đã lập được

kế hoạch can thiệp riêng phù hợp cho hoàn cảnh thực tế của từng tỉnh. Tổng

số 5 cuộc hội thảo như vậy đã được thực hiện tại 5 tỉnh can thiệp. Tương tự,

các huyện và các xã đều lập kế hoạch cho riêng xã và tỉnh.

2.3.4.4. Các hoạt động can thiệp chính

Phần này chúng tôi chỉ trình bày những nhóm hoạt động can thiệp

chính liên quan đến nghiên cứu. Các hoạt động can thiệp tập trung chủ yếu

nhằm nâng cao chất lượng cung cấp và sử dụng dịch vụ LMAT tại các tuyến.

Các nhóm hoạt động can thiệp chính bao gồm:

(1) Đào tạo nâng cao kiến thức và kỹ năng cung cấp dịch vụ LMAT

chất lượng cho cán bộ y tế, giáo trình sử dụng là cuốn Chuẩn Quốc gia về

Chăm sóc Sức khỏe sinh sản. Năm 2009, tuyến trung ương đã tổ chức đào tạo

24 giảng viên tuyến tỉnh về LMAT, đào tạo bổ sung giảng viên cho các cán

bộ y tế tỉnh, sau đó các tỉnh đã tổ chức 47 lớp đào tạo lại cho trên 1.500 cán

bộ cung cấp dịch vụ tuyến tỉnh, huyện. Đào tạo giảng viên cho tỉnh Hà Giang,

Hòa Bình, Phú Thọ và BV Phụ sản trung ương để giảng dạy cho các khoá đào

tạo cô đỡ thôn bản. Phối hợp với hai bệnh viện đầu ngành đào tạo 20 giảng

viên và 225 cán bộ cung cấp dịch vụ tuyến tỉnh về xử trí tích cực giai đoạn 3

của chuyển dạ. Đào tạo 22 giảng viên cho Hà Giang, Ninh Thuận, Kon Tum

và bệnh viện Từ Dũ để giảng dạy cho các khoá đào tạo Cô đỡ thôn bản. Nội

dung đào tạo sử dụng toàn bộ cuốn Chuẩn Quốc gia về CSSKSS do Bộ Y tế

ban hành lần 1 năm 2003 và có bổ xung thêm một số nội dung của cuốn

Chuẩn Quốc gia về CSSKSS ban hành năm 2009. Các cán bộ y tế xã được

học lý thuyết và thực hành tại Bệnh viện Huyện, tổng thời gian đào tạo là 2

tuần. Cán bộ CSSKSS của tất cả các tỉnh/huyện/xã của 5 tỉnh tham gia nghiên

cứu đều được đào tạo.

(2) Cung cấp một số trang thiết bị thiết yếu cho công tác LMAT.

Chương trình cung cấp trang thiết bị, thuốc thiết yếu cần thiết theo chuẩn

Quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Giai đoạn 2006-2010 các hoạt động

cung cấp trang thiết bị cho các cơ sở y tế địa phương là rất ít, tập trung chủ

yếu vào 2 huyện can thiệp của mỗi tỉnh. Trang thiết bị và thuốc chủ yếu là

trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSKSS. Hoạt động này chủ yếu tập

trung vào các xã khó khăn chưa đảm bảo đủ các trang thiết bị và thuốc thiết

yếu.

(3) Giám sát hỗ trợ cho cán bộ y tế làm công tác CSSKSS. Sau các

khóa đào tạo, Vụ SKBM-TE và các Bệnh viện PSTW, Nhi TW, Từ Dũ đã tiến

hành 75 chuyến giám sát hỗ trợ tới các tỉnh. Các địa phương cũng đã tiến

hành 525 chuyến giám sát nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ CSSKSS. Các

tỉnh đã áp dụng Hướng dẫn theo dõi - giám sát - đánh giá do Bộ Y tế ban hành

trong việc triển khai hoạt động giám sát. Các giám sát được thực hiện theo

tuyến, tuyến trung ương giám sát tuyến tỉnh, tuyến tỉnh giám sát tuyến huyện

và tuyến huyện giám sát tuyến xã. Tuy nhiên, cũng có những chuyến giám sát

vượt tuyến như giám sát viên tuyến trung ương và tỉnh cũng giám sát trực tiếp

tuyến xã. Nội dung giám sát bao gồm giám sát việc thực hiện các kỹ thuật,

giám sát công tác quản lý, ghi chép sổ sách, sử dụng và bảo quản trang thiết

bị y tế và thuốc. Hoạt động giám sát cũng được triển khai trên toàn tỉnh nhưng

cũng tập trung vào các huyện can thiệp của 5 tỉnh.

(4) Truyền thông nâng cao kiến thức và thực hành về LMAT cho

người dân (tập trung vào 3 nhóm đối tượng chính là phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ, nam giới và vị thành niên). Chủ động, linh hoạt tổ chức triển khai truyền

thông vận động phù hợp với nhóm đối tượng đích, với điều kiện, hoàn cảnh

kinh tế - văn hóa - xã hội của địa phương. Ngoài việc sử dụng tài liệu truyền

thông do trung ương cung cấp, Trung tâm CSSKSS các tỉnh còn vận động

kinh phí để in bổ sung và cấp phát đến các cơ sở cung cấp dịch vụ và trong

các chiến dịch truyền thông lồng ghép. Tổ chức TTGDTT trên các phương

tiện truyền thông đại chúng của địa phương về chăm sóc thai nghén,

KHHGĐ, sức khoẻ VTN/TN, bệnh phụ khoa, bệnh lây truyền qua đường tình

dục, nuôi con bằng sữa mẹ, phòng chống suy dinh dưỡng... Trung tâm

CSSKSS một số tỉnh còn xây dựng tạp chí chuyên san về SKSS để phổ biến

kiến thức cho cộng đồng. Tại tuyến huyện, xã, thôn bản ngoài việc tổ chức

truyền thông trực tiếp theo nhóm còn tổ chức và sinh hoạt định kỳ các Câu lạc

bộ bà mẹ trẻ, Câu lạc bộ gia đình không có con suy dinh dưỡng… với sự tham

gia của Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, già làng trưởng bản. Hoạt động truyền

thông thay đổi hành vi cũng được triển khai trên toàn tỉnh nhưng cũng tập

trung vào các huyện/xã can thiệp của 5 tỉnh.

2.3.4.5. Tổ chức các lớp tập huấn, đào tạo giảng viên theo Hướng dẫn Quốc

gia về dịch vụ sức khoẻ sinh sản cho các tuyến

Trước hết là Chương trình can thiệp đã tiến hành tuyển chọn và đào tạo

các giảng viên tuyến trung ương. Chương trình can thiệp đã đào tạo được 15

giảng viên tuyến trung ương. Các giảng viên tuyến trung ương là các cán bộ

sản và nhi có kiến thức và kinh nghiệm sâu về LMAT từ Bệnh viện Phụ sản

Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung

ương Huế. Các giảng viên được tập huấn và thống nhất về chương trình đào

tạo và các hoạt động giám sát LMAT cho tuyến tỉnh.

Tiếp theo là các giảng viên trung ương tiến hành đào tạo cho mỗi tỉnh từ

4-6 giảng viên tuyến tỉnh/tỉnh. Các giảng viên tuyến tỉnh là các cán bộ sản và

nhi có kiến thức và kinh nghiệm sâu về LMAT từ bệnh viện tỉnh. Các giảng

viên cũng được tập huấn và thống nhất về chương trình đào tạo và các hoạt

động giám sát LMAT tại tuyến huyện sau này.

Các giảng viên tỉnh tiến hành đào tạo cho mỗi huyện từ 10-12 giảng viên

tuyến huyện/huyện. Các giảng viên tuyến tỉnh là các cán bộ sản và nhi có kiến

thức và kinh nghiệm sâu về LMAT từ bệnh viện huyện. Các giảng viên cũng

được tập huấn và thống nhất về chương trình đào tạo và các hoạt động giám

sát các hoạt động LMAT cho tuyến xã.

2.3.4.6. Triển khai chương trình can thiệp Làm mẹ an toàn:

a, Tiến hành đào tạo về Chuẩn quốc gia về CSSKSS các hoạt động LMAT tại

các tuyến tỉnh, huyện và xã. Các hoạt động đào tạo do các giảng viên đã được

đào tạo thực hiện. Nội dung đào tạo chủ yếu là được thực hiện tại các bệnh

viện, phối hợp giữa đào tạo nâng cao kiến thức và kỹ năng. Tài liệu sử dụng

cho đào tạo là cuốn Chuẩn Quốc gia về CSSKSS năm 2003 và có sửa đổi do

Bộ y tế ban hành năm 2009. Kết quả đào tạo tại 5 tỉnh can thiệp cho thấy tất cả

cán bộ y tế làm công tác CSSKSS tại trạm y tế xã/phường, khoa sản và nhi,

bệnh viện huyện và bệnh viện tỉnh, trung tâm y tế huyện, trung tâm CSSKSS

tuyến tỉnh (nữ hộ sinh, y sỹ sản nhi và bác sỹ sản và bác sỹ nhi khoa) đều được

đào tạo về kiến thức và kỹ năng về CSSKSS tập trung chủ yếu vào LMAT.

b, Tăng cường giám sát các hoạt động LMAT tại tất cả các tuyến tỉnh, huyện

và xã. Hàng tháng, các giảng viên tuyến trung ương bố trí thời gian đi giám

sát các hoạt động cung cấp dịch vụ LMAT tại các bệnh viện tỉnh là chính, tuy

nhiên các giảng viên này cũng tham gia giám sát tại bệnh viện huyện và trạm

y tế xã nhưng không thường xuyên. Các giảng viên tuyến tỉnh đi giám sát

thường xuyên các bệnh viện huyện và trạm y tế xã và các giảng viên tuyến

huyện đi giám sát hoạt động LMAT tại các trạm y tế xã.

c, Cung cấp trang thiết bị theo qui định của Chuẩn và Hướng dẫn Quốc gia về

dịch vụ sức khoẻ sinh sản cho các tuyến tại 5 tỉnh nghiên cứu. Dựa trên cuộc

kiểm kê về trang thiết bị y tế trong CSSKSS (trong cuộc điều tra ban đầu), Y

tế tỉnh, huyện và xã lập kế hoạch mua sắm để Chương trình cung cấp những

trang thiết bị thật sự cần thiết cho các hoạt động LMAT. Trang thiết bị y tế

chủ yếu được cung cấp cho trạm y tế xã là chủ yếu.

d, Tổ chức các hoạt động can thiệp cộng đồng tại điểm được chọn dự kiến mô

hình can thiệp. Xây dựng và phát các vật liệu tuyên truyền giáo dục dễ hiểu

phù hợp với nhu cầu của đối tượng tác động. Tiến hành đẩy mạnh hoạt động

thông tin giáo dục truyền thông thông qua các cuộc họp cộng đồng, câu lạc

bộ, họp đoàn thể và các cuộc thi tại cộng đồng. Tổ chức các lớp tập huấn cho

những người tham gia thực hiện hoạt động can thiệp, đặc biệt nâng cao kiến

thức và kỹ năng, hỗ trợ cho mạng lưới cộng tác viên (hội phụ nữ, đoàn thanh

niên, hội chữ thập đỏ...). Thông qua hoạt động của nhóm cộng tác viên hỗ trợ

kiến thức về chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ.

2.3.4.7. Điều tra đánh giá sau can thiệp (năm 2010)

Điều tra đánh giá sau thời gian triển khai chương trình can thiệp, sẽ được

thực hiện trên các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại các xã của 5 tỉnh tham gia

nghiên cứu. Các nội dung điều tra, phỏng vấn được tiến hành tương tự như

điều tra lần đầu, tìm ra sự hiểu biết kiến thức trong các nhóm quần thể nghiên

cứu, trước và sau khi can thiệp. Kết quả của các can thiệp cộng đồng, các yếu

tố ảnh hưởng sẽ được đánh giá thông qua so sánh sự khác biệt về các biến số

giữa trước và sau can thiệp, kết hợp với phỏng vấn sâu để tìm hiểu kỹ thêm

khó khăn và thuận lợi trong quá trình thực hiện các can thiệp từ đó đề xuất

khuyến nghị can thiệp phù hợp.

2.3.5. Một số định nghĩa, khái niệm

Chăm sóc trước sinh: Là những chăm sóc sản khoa cho người phụ nữ tính từ

thời điểm có thai cho đến trước khi đẻ nhằm đảm bảo cho quá trình mang thai

được an toàn, sinh con khỏe mạnh. Bao gồm chế độ ăn, chế độ làm việc, khám

thai, tiêm phòng uốn ván và uống viên sắt/folic, uống vitamin A [1], [2].

Khám thai đủ 3 lần: là khám thai 3 lần vào 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3

tháng cuối của thai kỳ [68].

Tiêm đủ 2 mũi uốn ván: là tiêm 2 mũi vaccin uốn ván cho phụ nữ có thai đúng

lịch (mũi 1: tiêm càng sớm càng tốt khi biết có thai, mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 30

ngày và trước đẻ ít nhất1tháng) hoặc chỉ tiêm 1 mũi tăng cường nếu trước đó họ

đã được tiêm 2 mũi và mũi tiêm này cách mũi 2 ít nhất 6 tháng [8].

Chăm sóc khi sinh: Các bà mẹ có rất nhiều lựa chọn về địa điểm sinh con mà

thống nhất là đẻ ở tại cơ sở y tế, do cán bộ y tế đỡ đẻ. Một số điểm cần lưu ý

đến chăm sóc khi đẻ như sau: các điều kiện và phương tiện đỡ đẻ sạch, đỡ đẻ

kịp thời phòng tránh và xử trí kịp thời tai biến, con đẻ ra luôn được ở cạnh

mẹ, được hỗ trợ tinh thần và thể lực trong lúc sinh con [33].

Chăm sóc sau sinh: Chăm sóc cho sản phụ mới đẻ trong 6 giờ đầu đẻ, phát

hiện ra những biến chứng đặc biệt là chảy máu, trong giai đoạn chăm sóc sau

đẻ này phải chú ý đến công tác thông tin giáo dục các kiến thức cơ bản về vệ

sinh sau đẻ, bà mẹ cho con bú sớm sau đẻ, bà mẹ và con đi khám lại 2 lần

trong vòng 42 ngày sau đẻ, chăm sóc rốn sơ sinhvà phát hiện sớm dấu hiệu

nhiễm trùng rốn [14].

Khả năng tiếp cận: Là những điều kiện để đảm bảo khách hàng có thể đến

được cơ sở y tế cần thiết:

- Khả năng tiếp cận về địa lý được tính bằng 2 chỉ số hoặc là độ dài

quãng đường hoặc là khoảng thời gian từ nhà đến cơ sở y tế. Thời gian

thường được sử dụng nhiều hơn

- Khả năng tiếp cận về kinh tế được tính bằng khả năng về tài chính

(tiền) để đảm bảo cho khách hàng có thể đến được cơ sở y tế cần thiết

- Khả năng tiếp cận về văn hóa chính là các rào cản về văn hóa như

phong tục tập quán, trình độ văn hóa ngăn cản khách hàng đến cơ sở y

tế cần thiết.

Nhân viên y tế thôn bản: làm công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em

(còn gọi là cô đỡ thôn, bản) ở thôn, bản có nhiều người dân tộc thiểu số sinh

sống, còn tồn tại phong tục, tập quán không đến khám thai, quản lý thai và đẻ

tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội

đặc biệt khó khăn, có diện tích rộng, giao thông khó khăn, phức tạp, khả năng

tiếp cận của người dân với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hạn chế (là thôn, bản

còn có khó khăn về công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em) [12].

2.3.6. Bảng biến số nghiên cứu

2.3.6.1. Đánh giá kết quả sau can thiệp làm mẹ an toàn

a, Một số đặc trưng cá nhân của các bà mẹ

- Tuổi

- Trình độ học vấn

- Dân tộc

- Tôn giáo

- Số con sống của các bà mẹ

b, Kiến thức và thực hành của các bà mẹ trước và sau can thiệp

- Kiến thức về khám thai

- Kiến thức về tiêm phòng uốn ván

- Kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

- Thực hành về khám thai

- Thực hành về tiêm phòng uốn ván

- Thực hành về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

- Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh

- Kiến thức về nơi sinh

- Kiến thức về lựa chọn người đỡ đẻ

- Thực hành khi có dấu hiệu nguy hiểm khi sinh

- Thực hành về nơi sinh

- Thực hành về lựa chọn người đỡ đẻ

- Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh

- Kiến thức về cho con bú

- Kiến thức về khám lại sau sinh

- Thực hành khi có dấu hiệu nguy hiểm sau sinh

- Thực hành về khám lại sau sinh

2.3.6.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn (phỏng

vấn sâu):

- Nhân lực y tế

- Công tác giám sát

- Sử dụng dịch vụ LMAT

- Khả năng tiếp cận về địa lý đến dịch vụ LMAT

- Khả năng tiếp cận kinh tế đến dịch vụ LMAT

- Khả năng tiếp cận văn hóa đến dịch vụ LMAT

Gia đình và xã hội: - Số con - Tỉnh - Khoảng cách địa lý

Đặc trưng cá nhân: - Tuổi - Học vấn - Tôn giáo - Khả năng nói tiếng việt - Số lần mang thai

Đào tạo nâng cao kiến thức và kỹ năng cung cấp dịch vụ LMAT

Khung lý thuyết can thiệp làm mẹ an toàn

Cơ sở

Giám sát hỗ trợ cho CBYT làm CSSKSS

Can thiệp làm mẹ an toàn

y tế

Cán bộ Kiến thức và thực hành của các bà mẹ

Cung cấp trang thiết bị thiết yếu LMAT

Chăm sóc khi sinh: -Đẻ tại cơ sở y tế -Khi sinh có CBYT đỡ

Chăm sóc sau khi sinh: -Khám lại sau sinh -Sử dụng các biện pháp tránh thai -Cho trẻ bú sớm sau khi sinh

Chăm sóc trước sinh: -Khám thai đủ 3 lần -Tiêm phòng uốn ván đủ 2 lần -Nơi khám thai

y tế

2.3.7. Quản lý và phân tích số liệu

2.3.7.1. Phân tích số liệu định lượng

Toàn bộ số phiếu nhận từ thực địa đã được nhóm xử lý số liệu kiểm tra

lại trước khi nhập vào máy tính. Ngoài kiểm tra bằng chương trình EPI-INFO

6.04 để hạn chế những sai sót khi nhập số liệu, tất cả phiếu đều được vào máy

hai lần do hai cán bộ nhập số liệu, sau đó sử dụng chương trình kiểm tra phát

hiện và sửa những sai sót do nhập số liệu. Số liệu được phân tích, tính toán và

trình bày theo bảng, biểu đồ, sử dụng phối hợp các chương trình phần mềm

của EPI- INFO 6.04, Visual FOXPRO Version 7.0, Microsoft Excel.

Số liệu được phân tích và trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ % và phân

tích trên mô hình hồi qui tuyến tính đa biến để xác định mối liên quan, ảnh

hưởng giữa các biến trong nghiên cứu.

Hiệu quả của chương trình can thiệp được đo lường bằng chỉ số hiệu

quả can thiệp. Cách tính chỉ số hiệu quả như sau:

Tỷ lệ sau can thiệp (P2) - Tỷ lệ trước can thiệp (P1) CSHQ (%) = ------------------------------------------------------- x100

Tỷ lệ trước can thiệp (P1)

Khi nhận định đánh giá hiệu quả của nghiên cứu can thiệp dựa trên sự

phối hợp chặt chẽ giữa giá trị p và chỉ số hiệu quả. Đôi khi chỉ số hiệu quả rất

cao nhưng lại không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa trước và sau

can thiệp. Chỉ số hiệu quả có giá trị thực sự khi sự khác biệt trước và sau can

thiệp có ý nghĩa thống kê.

2.3.7.2. Phân tích số liệu định tính

Số liệu định tính thông qua các cuộc phỏng vấn sâu được phân tích

theo kỹ thuật “phân tích nội dung” (content analysis). Các thông tin được

phân tích, tổng hợp và khái quát lại và kết luận theo nội dung nghiên cứu đã

đề ra.

2.3.8. Sai số, giới hạn và hạn chế của nghiên cứu

- Sai số do thu thập thông tin:Bỏ sót thông tin, khi ghi chép các câu trả

lời của đối tượng trong quá trình phỏng vấn. Cán bộ tiến hành phỏng vấn sâu

chưa có đủ kinh nghiệm để khai thác thêm đối tượng phỏng vấn. Bà mẹ không

hợp tác hoặc cung cấp các số liệu sai lệch do giữ thể diện, hoặc vì các yếu tố

mang tính tập quán.

Cách khắc phục: tập huấn kỹ bộ câu hỏi, giám sát quá trình lấy thông

tin. Lựa chọn các nghiên cứu viên có kinh nghiệm và trách nhiệm. Tổ chức

rút kinh nghiệm trong nhóm nghiên cứu và giám sát sau mỗi đợt điều tra.

- Sai số do nhập số liệu: Lỗi số liệu do người nhập liệu bỏ sót hoặc vào

nhầm số liệu.

Cách khắc phục: làm sạch bảng hỏi trước khi xử lý, chỉ những bảng hỏi

được điền đủ thông tin mới được chuyển giao cho nhóm nghiên cứu.

2.3.9. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được sự phê duyệt và hội đồng đánh giá của

Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương thông qua vấn đề y đức.

Đối tượng nghiên cứu đã được thông báo về mục đích của nghiên cứu và

hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu, được đảm bảo quyền lợi.

Giữ hoàn toàn bí mật thông tin của những người tham gia và chỉ sử

dụng cho mục đích nghiên cứu.

Không được sử dụng bất cứ thông tin nghiên cứu cho bất cứ mục đích

nào khác và số liệu thu thập được hoàn toàn chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu

khoa học.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc trưng cá nhân của các bà mẹ

3.1.1 Tuổi và trình độ học vấn:

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi, trình độ học vấn của các bà mẹchung cho

5 tỉnh trước và sau can thiệp

Trước can thiệp Sau can thiệp Đặc trưng cá nhân P Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Nhóm tuổi

≤ 18 tuổi 38 >0,05 4,8 50 3,6

19-29 795 >0,05 71,4 750 75,8

30-39 204 >0,05 22,2 233 19,4

≥ 40 13 >0,05 1,6 17 1,2

Tổng 1050 100 1050 100

Học vấn

Không biết chữ 133 >0,05 11,6 122 12,7

Tiểu học 284 >0,05 28,1 295 27,0

Trung học cơ sở 439 >0,05 42,9 450 41,8

Trung học phổ thông 153 >0,05 11,5 121 14,6

Cao đẳng/đại học 41 >0,05 5,9 62 3,9

Tổng 1050 100 1050 100

Kết quả bảng trên cho thấy phân bố nhóm tuổi trước và sau nghiên cứu

không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự khác

biệt mang ý nghĩa thống kê giữa trình độ học vấn của bà mẹ trước và sau can

thiệp.Trong số 1050 bà mẹ được nghiên cứu, phần lớn các bà mẹ ở độ tuổi 19-

29, chiếm 75,8%, tiếp theo là độ tuổi 30-39 chiếm 19,4%. Đặc biệt, tỷ lệ bà

mẹ có con dưới 18 tuổi chiếm 3,6%. Tuổi trung bình của các bà mẹ là 26,2 ±

5,58, thấp nhất 15 tuổi và cao nhất 49 tuổi.

Tỷ lệ bà mẹ có trình độ học vấn ở mức trung học cơ sở chiếm 41,8%,

tiếp theo là trình độ tiểu học, chiếm 27%. Đặc biêt, tỷ lệ mù chữ của các bà

mẹ chiếm tỷ lệ không nhỏ, chiếm 12,7%. Trình độ học vấn trung bình của các

bà mẹ là 7,2± 1,5 lớp.

3.1.2 Dân tộc và tôn giáo:

Bảng 3.2. Phân bố dân tộc, tôn giáo của các bà mẹchung cho 5 tỉnh trước

và sau can thiệp

Trước can thiệp Sau can thiệp Đặc trưng cá nhân P Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Dân tộc

490 46,7 510 >0,05 48,6 Kinh

560 53,3 540 >0,05 51,4 Thiểu số

1050 100 1050 100 Tổng

Tôn giáo

916 87,2 850 >0,05 81,0 Không

134 12,8 200 >0,05 19,0 Khác

1050 100 1050 100 Tổng

Kết quả bảng trên cho thấy phân bố người dân tộc trước và sau nghiên

cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Tương tự, không có sự

khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa tôn giáo của bà mẹ trước và sau can

thiệp. Tỷ lệ bà mẹ là người dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ cao hơn so với bà mẹ

là người Kinh (51,4% so với 48,6%). Các bà mẹ là người dân tộc phổ biến là

người Mường ở Hòa Bình, người H’mông ở Hà Giang, người Chăm ở Ninh

Thuận và người Ba Na ở Kon Tum. Tỷ lệ bà mẹ là không theo tôn giáo nào

mà chủ yếu là thờ ông bà tổ tiên chiếm 81,0% và có 19,0% bà mẹ theo các

đạo như Thiên chúa và Tin lành.

3.1.3. Số con sống:

Bảng 3.3. Phân bố số con sống của các bà mẹchung cho cho 5 tỉnh trước và

sau can thiệp

Trước can thiệp Sau can thiệp P Số con sống Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

897 85,4 920 86,6 >0,05 1-2 con

153 14,6 130 12,4 >0,05 Từ 3 con trở lên

1050 100 1050 100 Tổng

Tỷ lệ bà mẹ có từ 1-2 con chiếm tỷ lệ rất cao 85,4% và tỷ lệ bà mẹ có

từ 3 con trở lên chiếm 14,6%. Số con trung bình của 1 bà mẹ là 1,8 ± 1,1 con.

Số con thấp nhất/bà mẹ là 1 con và số con cao nhất/bà mẹ là 10 con.Tuy

nhiên, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa số con/bà mẹ trước

và sau can thiệp.

3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trước trong và sau sinh ở

các bà mẹ

3.2.1. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trướcsinh

3.2.1.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc thai trước sinh

Khám thai trước khi sinh

Bảng 3.4. Thay đổi kiến thức về số lần khám thai trước và sau can

thiệpchungcho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Kiến thức về CSHQ số lần khám p Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ (%) thai lượng lượng % %

Một lần 15 1,4 8 53,3 >0,05 0,8

Hai lần 79 7,5 43 45,3 >0,05 4,1

Ba lần + 886 84,4 949 90,4 12,1 <0,05

Không cần 7 0,7 10 12,5 >0,05 0,9

Không biết 63 6,0 40 36,6 >0,05 3,8

Tổng 1050 100 1050 100

Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần được khám thai ít nhất 1 lần trước can

thiệp chiếm 93,3% tăng lên sau can thiệp là 95,3%. Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p>0,05. Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần được khám thai

đủ từ 3 lần trở lên trước can thiệp chiếm 84,4% tăng lên sau can thiệp là

90,4%, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0,05 và CSHQ=12,1%. Tỷ

lệ bà mẹ cho rằng không biết hoặc không cần khám thai giảm từ 6,7% xuống

4,7%.

100

90,4

84,4

Trước can thiệp

Sau can thiệp

* CSHQ:7,1%

Biểu đồ 3.1.Thay đổi kiến thức về khám thai ít nhất 3 lần cho một lần mang

thai trước và sau can thiệp chung cho cho 5 tỉnh

Biểu đồ trên cho thấy hiệu quả thay đổi kiến thức về khám thai đủ từ 3

lần trở lên cho một lần mang thai theo Chuẩn Quốc gia về sức khỏe sinh sản

của Bộ Y tế. Trước can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức khám thai từ 3 lần trở

lên chiếm 84,4% và sau can thiệp tỷ lệ bà mẹ có kiến thức khám thai từ 3 lần

trở lên chiếm 90,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và CSHQ

là 7,1%. Số lần khám thai trung bình/bà mẹ khi mang thai là 2,7±0,82 lần.

Bảng 3.5. Thay đổi kiến thức về khám thai ít nhất 3 lần cho 1 lần mang

thai trước và sau can thiệp theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp

Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Địa phương CSHQ p

lượng % lượng %

Phú Thọ 202 96,2 204 97,1 0,9 >0,05

Hà Giang 137 65,2 154 73,3 12,4 <0,05

Hòa Bình 195 92,9 208 99,0 6,6 >0,05

Ninh Thuận 181 86,2 205 97,6 13,2 <0,05

Kon Tum 171 81,4 178 84,8 4,2 >0,05

Bảng trên so sánh hiệu quả can thiệp làm tăng tỷ lệ hiểu biết của các bà mẹ

về khám thai từ 3 lần trở lên giữa các tỉnh. Ở 2 tỉnh Hà Giang và Ninh Thuận,

tỷ lệ khám thai đủ từ 3 lần trở lên tăng mang ý nghĩa thống kê với p<0,05

(tương ứng 65,2% lên 73,3% và 86,2% lên 97,6%). Tại ba tỉnh Phú Thọ, Hòa

Bình và Kon Tum, tỷ lệ này cũng tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Tiêm phòng uốn ván

Bảng 3.6. Thay đổi kiến thức về số lần tiêm phòng uốn ván trước và sau

can thiệpchung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Kiến thức về số Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ p (%) lần tiêm lượng % lượng %

58 5,5 57 5,4 0,1 >0,05 Một mũi

734 69,9 725 69,0 0,9 >0,05 Hai mũi

258 24,6 268 25,6 1,0 >0,05 Không biết

1050 100 1050 100 - Tổng

Sau can thiệp tỷ lệ bà mẹ hiểu biết cần tiêm ít nhất 1 mũi vắc xin dự

phòng uốn ván giảm từ5,4% xuống 4,4% và tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về tiêm

phòng 2 mũi vắc xin giảm từ 69,9% xuống còn 69,0%. Sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.7. Thay đổi kiến thức về tiêm phòng uốn ván ít nhất 2 lần cho 1 lần

mang thai trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp

Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Địa phương CSHQ p

lượng % lượng %

Phú Thọ 169 80,5 174 82,9 3,0 >0,05

Hà Giang 104 49,5 100 47,6 3,8 >0,05

Hòa Bình 172 81,9 162 77,1 5,9 >0,05

Ninh Thuận 158 75,2 168 80,2 6,6 >0,05

Kon Tum 131 62,4 121 57,6 7,7 >0,05

Tại 3 tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình và Ninh Thuận, tỷ lệ bà mẹ hiểu biết về tiêm

đủ 2 mũi vắc xin phòng uốn ván là khá cao trước can thiệp cũng như sau can

thiệp. Tại 2 tỉnh còn lại là Hà Giang và Kon Tum, tỷ lệ bà mẹ hiểu biết về

tiêm đủ 2 mũi vắc xin phòng uốn ván là khá thấp trước can thiệp cũng như

sau can thiệp và có xu hướng giảm sau can thiệp. Tuy nhiên, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.8. Thay đổi kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

trước và sau can thiệpchung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Dấu hiệu nguy CSHQ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ p hiểm trước sinh (%) lượng % lượng %

Sốt cao kéo dài 207 19,7 9,5 <0,001 307 29,2

87 8,3 197 18,8 10,5 <0,001 Đau đầu

84 8,0 234 22,3 14,3 <0,001 Phù

380 36,2 623 59,3 23,1 <0,001 Chảy máu

36 3,4 179 17,0 13,6 <0,001 Co giật

390 37,1 594 56,6 19,4 <0,001 Đau bụng

61 5,8 66 6,3 0,5 >0,05 Khác

351 33,4 214 20,4 13 <0,001 Không biết

Trước can thiệp có đến 33,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu

nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau can thiệp chỉ còn 20,4% bà mẹ

không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai (giảm

13%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Kiến thức của bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm nhất có thể ảnh hưởng

lớn đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi cần phải đi khám tại cơ sở y tế như chảy

máu âm đạo, phù, co giật, đau bụng, đau đầu sốt cao kéo dài tăng nhanh sau

can thiệp (Chỉ số hiệu quả tăng từ 9,5%-23,1%). Những sự khác biệt đều có ý

nghĩa thống kê với p<0,001.

100

31,2

8,1

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Biểu đồ 3.2.Thay đổi kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh

Hiểu biết của bà mẹ về ít nhất từ 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên cũng

tăng nhanh sau can thiệp (chỉ số hiệu quả tăng 32,1%). Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,001. Ba dấu hiệu rất nguy hiểm này là sốt cao kéo dài,

chảy máu và co giật.

Bảng 3.9. Thay đổi kiến thức vềít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai

trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp

Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Địa phương CSHQ p

lượng % lượng %

Phú Thọ 56 26,7 134 63,8 139,0 <0,05

Hà Giang 2 0,9 3 1,4 55,5 >0,05

Hòa Bình 15 7,1 128 61,0 747,2 <0,05

Ninh Thuận 9 4,3 18 8,6 100,0 >0,05

Kon Tum 3 1,4 45 21,4 1428,6 <0,05

Hiểu biết của bà mẹ về 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên tăng khác nhau

theo tỉnh. Tỷ lệ này tăng nhanh và có ý nghĩa thống kê ở 3 tỉnh Phú Thọ, Hòa

Bình và Kon Tum (p<0,05). Tuy nhiên, ở 2 tỉnh còn lại là Hà Giang và Ninh

Thuận, tỷ lệ này tăng rất ít và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.10. Thay đổi kiến thức về xử trí các dấu hiệu nguy hiểm khi mang

thai trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Kiến thức về xử

trí dấu hiệu nguy Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ CSHQ p

lượng % lượng % hiểm

Để tự khỏi 393 37,4 22,0 41,2 <0,01 231

Tự chữa 15 1,4 16 15,2 985,4 <0,01

Mời thầy thuốc 81 7,7 118 11,2 45,5 <0,01

Đến CSYT công 793 628 59,8 75,5 26,8 <0,01

Đến thầy thuốc tư 60 5,7 103 9,8 71,9 <0,05

1 0,1 1 0,1 0 - Đến khám thầy lang

Tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết về cách xử trí đúng các dấu hiệu nguy hiểm

khi mang thai nếu mắc là đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế công tăng từ 58,9%

trước can thiệp lên 75,5% sau can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,01.

Các cách xử trí khác như mời thầy thuốc đến nhà khám chữa bệnh, đến

thầy thuốc tư cũng tăng rõ rệ có ý nghĩa thống kê (tương ứng từ 7,7% lên

45,5% và 5,7% lên 9,8%). Đặc biệt, các bà mẹ trả lời để tự khỏi giảm từ

37,4% trước can thiệp xuống còn 22% sau can thiệp với p<0,01.

Bảng 3.11. Thay đổi kiến thức về xử trí các dấu hiệu nguy hiểm tại cơ sở y

tế côngkhi mang thai trước và sau can thiệpphân tích theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp

Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Địa phương CSHQ p

lượng % lượng %

10,6 >0,05 Phú Thọ 160 76,2 177 843

Hà Giang 83 39,5 119 56,7 43,5 <0,05

Hòa Bình 165 78,6 198 94,3 19,9 <0,05

Ninh Thuận 114 54,3 151 71,9 32,4 <0,05

Kon Tum 106 50,5 148 70,5 39,6 <0,05

Hiểu biết của bà mẹ hiểu biết về cách xử trí đúng khi mắc các dấu hiệu

nguy hiểm khi mang thai cũng gia tăng cho cả 5 tỉnh. Tuy nhiên, sự gia tăng

có ý nghĩa thống kê chỉ có ở 4 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Ninh Thuận và Kon

Tum với p<0,05, trừ tỉnh Phú Thọ.

100

84,8

77,2

Trước can thiệp

Sau can thiệp

3.2.1.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trước sinh

* p<0,05

Biểu đồ 3.3. Thay đổi thực hành khám thai đủ từ 3 lần trước và sau can thiệp

Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ các bà mẹ được khám thai đầy đủ từ 3 lần

trở lên/lần mang thai tăng từ 77,2% trước can thiệp tăng lên 84,8% sau can

thiệp. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.12. Thay đổi về thực hành khám thaiđủ từ 3 lần trở lên phân tích

theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Địa phương p (%) lượng % lượng %

Phú Thọ 198 94,3 198 94,3 0 >0,05

Hà Giang 123 58,6 146 69,5 18,6 <0,05

Hòa Bình 195 92,9 208 99,0 6,6 >0,05

Ninh Thuận 165 78,6 190 90,5 15,1 <0,05

Kon Tum 129 61,4 148 70,5 14,8 <0,05

Tỷ lệ các bà mẹ được khám thai đủ từ 3 lần trở lên tăng ở 3 tỉnh Hà

Giang, Ninh Thuận và Kon Tum trước và sau can thiệp. Sự thay đổi này có ý

nghĩa thống kê với p<0,05. Tại 2 tỉnh Phú Thọ và Hòa Bình vẫn duy trì được

tỷ lệ khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên trên 90%.

Bảng 3.13. Thay đổi thực hành của cácbà mẹ về nơi khám thai chung cho

5 tỉnh

Trước can thiệp

Nơi khám thai p (%)

Trạm y tế xã Số lượng 819 Tỷ lệ % 78,0 Sau can thiệp CSHQ Tỷ lệ Số % lượng 78,2 821 0,2 >0,05

Cơ sở y tế tuyến trên 367 34,9 520 49,5 41,8 <0,05

NVYT thôn, bản 20 1,9 38 3,6 89,5 >0,05

Cơ sở chữa bệnh tư 182 17,3 349 33,2 91,9 <0,05

Thầy thuốc mụ vườn 1 0,1 4 0,4 >0,05

Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai tại trạm y tế xã không thay đổi trước và sau

can thiệp. Tuy nhiên, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai ở cơ sở y tế tuyến huyện và

tỉnh tăng nhanh sau can thiệp (tăng từ 34,9% lên 49,5%). Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,05 và chỉ số can thiệp tăng 41,8%.

Tương tự, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai ở cơ sở y tế tư nhân tăng nhanh sau

can thiệp (tăng từ 17,3% lên 33,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

100

71,8

68,6

Trước can thiệp

Sau can thiệp

p<0,05 và chỉ số can thiệp tăng 91,9%.

* p>0,05

Biểu đồ 3.4. Thay đổi thực hành tiêm phòng uốn ván đủ mũi trước và sau

can thiệp

Tỷ lệ phụ nữ tiêm phòng uốn ván giảm từ 71,8% trước can thiệp xuống

còn 68,6% sau can thiệp. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

với p>0,05 và chỉ số can thiệp thay đổi theo chiều hướng giảm đi 4,5%.

Bảng 3.14 . Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được tiêm phòng uốn ván

đủ mũi trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Số Số Địa phương p Tỷ lệ % Tỷ lệ % (%) lượng lượng

176 83,8 149 71,0 15,2 >0,05 Phú Thọ

125 59,5 105 50,0 16,0 >0,05 Hà Giang

155 73,8 149 71,0 3,7 >0,05 Hòa Bình

156 74,3 160 76,2 2,6 >0,05 Ninh Thuận

142 67,6 157 74,8 10,7 >0,05 Kon Tum

Tỷ lệ các bà mẹ được tiêm phòng uốn ván tại 3 tỉnh Phú Thọ, Hà Giang

và Hòa Bình đều giảm không nhiều sau can thiệp, tuy nhiên sự suy giảm này

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Tỷ lệ các bà mẹ được tiêm phòng uốn ván tại 2 tỉnh còn lại là Ninh

Thuận và Kon Tum đều gia tăng không nhiều sau can thiệp, sự gia tăng này

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh

3.2.2.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trong sinh

Bảng 3.15. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về ai là người đỡ đẻ tốt nhất

trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Người đỡ đẻ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ p (%) lượng % lượng %

12,6 <0,01 CBYT công 858 81,7 966 92,0

83,7 <0,01 45 4,3 7 0,7 Bà đỡ địa phương

30,0 >0,05 31 3,0 22 2,1 Chồng

35,8 >0,05 60 5,7 23 2,2 Người thân

25,0 >0,05 4 0,4 5 0,5 Tự mình

48,0 >0,05 52 5,0 27 2,6 Không biết

Tổng 1050 100 1050 100

Tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về cán bộ y tế công là người đỡ đẻ

tốt nhất trước và sau can thiệp tăng từ 81,7% lên 92%. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về bà đỡ địa

phương là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp giảm từ 4,3% xuống

0,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ các bà mẹ thay đổi

kiến thức về những người khác là chồng, người thân, tự mình đỡ và không

biết ai là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp đều giảm, tuy nhiên,sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.16. Thay đổi kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước

và sau can thiệp phân tích theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ p Địa phương (%) Tỷ lệ % Tỷ lệ %

Số lượng 210 100,0 Số lượng 210 100,0 0 - Phú Thọ

144 68,6 172 81,9 19,1 <0,05 Hà Giang

207 98,6 210 100,0 1,4 >0,05 Hòa Bình

175 83,3 201 95,7 14,9 <0,05 Ninh Thuận

122 58,1 173 82,4 41,7 <0,01 Kon Tum

Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và

sau can thiệp tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) tại 3 tỉnh Hà Giang

(tăng từ 68,6% lên 81,9%), Ninh Thuận (tăng từ 83,3% lên 95,7%) và Kon

Tum (tăng từ 58,1% lên 82,4%).Tỉnh Hòa Bình tăng ít từ 98,6% lên 100% và

không tăng tại tỉnh Phú Thọ nhưng không có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.17. Thay đổi kiến thức biết các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước

và sau can thiệpchung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Dấu hiệu nguy CSHQ p hiểm khi sinh (%)

Đau bụng dữ dội Số lượng 294 Tỷ lệ % 28,0 Số lượng 435 Tỷ lệ % 41,4 47,9 <0,01

Chảy nhiều máu 385 36,7 563 53,6 46,0 <0,01

Sốt 43 4,1 204 19,4 373,2 <0,01

Co giật 45 4,3 176 16,8 290,7 <0,01

Vỡ ối sớm 187 17,8 370 35,2 97,8 <0,01

Khác 25 2,4 38 3,6 50,0 >0,05

Không biết 405 38,6 283 27,0 30,1 <0,01

Tỷ lệ bà mẹ hiểu biết các dấu hiệu nguy hiểm trong khi chuyển dạ tăng

rõ rệt sau can thiệpcó ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu

chứng đau bụng dữ dội khi chuyển dạ tăng từ 28% trước can thiệp lên 41,4%

sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng ra nhiều máu khi chuyển dạ tăng

từ 36,7% trước can thiệp lên 53,6% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu

chứng co giật, vỡ ối sớm khi chuyển dạ tăng từ 4,3% và 17,8% trước can

thiệp lên 16,8% và 35,2% sau can thiệp. Đặc biệt tỷ lệ bà mẹ không biết một

100

28.1

5.7

Trước can thiệp

Sau can thiệp

triệu chứng nào giảm từ 38,6% xuống còn 27% sau can thiệp (p<0,01).

Biểu đồ 3.5. Thay đổi kiến thức biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi sinh

trước và sau can thiệp chung cho các tỉnh

Trước can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy

hiểm khi chuyển dạ chiếm 5,7% và tăng lên 28,1% sau can thiệp. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,01 và CSHQ =393%.

Bảng3.18. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy

hiểm trong khi sinh trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Địa phương p (%) Tỷ lệ % Tỷ lệ %

Phú Thọ Số lượng 28 13,3 Số lượng 122 366,8 58,1 <0,01

Hà Giang 3 1,4 16 442,9 7,6 <0,05

Hòa Bình 8 3,8 90 42,9 1028,9 <0,01

Ninh Thuận 12 5,7 10 4,8 15,8 >0,05

Kon Tum 9 4,3 57 27,1 530,2 <0,05

Sự thay đổi của các bà mẹ về biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm trong

khi sinh trước và sau can thiệp khác nhau giữa các tỉnh. Sự khác biệt đều có ý

nghĩa thống kê cho 4 tỉnh Phú Thọ, Hà Giang, Hòa Bình và Kon Tum (p dao

động từ <0,05 - <0,01). Chỉ riêng tỉnh Ninh Thuận sự gia tăng về tỷ lệ các bà

mẹ biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm trong khi sinh thì sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê (p>0,05). Ba dấu hiệu nguy hiểm này là ra máu nhiều, đau

bụng dữ dội và co giật.

3.2.2.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc trong sinh

Bảng 3.19 . Thay đổi về nơibà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung

cho 5 tỉnh

Trước can thiệp

p Nơi sinh con (%) Tỷ lệ % Tỷ lệ %

Số lượng 771 73,4 Sau can thiệp CSHQ Số lượng 848 10,1 80,8 >0,05 CSYT nhà nước

1 0,1 5 0,5 - >0,05 CSYT tư nhân

278 26,5 197 18,8 29,1 >0,05 Tại nhà

1050 100 1050 100 Tổng

Nơi bà mẹ sinh con là cơ sở y tế nhà nước tăng cao hơn sau can thiệp

(73,4% trước can thiệp so với 80,8% sau can thiệp). Tuy nhiên, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nơi bà mẹ sinh con tại nhà cũng giảm

sau can thiệp (26,5% trước can thiệp so với 18,8% sau can thiệp). Tuy nhiên,

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.20. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế trước và sau can

thiệp phân tích theo tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Địa phương p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % (%)

Phú Thọ 197 93,8 209 99,5 >0,05 6,1

Hà Giang 108 51,4 118 56,2 >0,05 9,3

Hòa Bình 200 95,2 205 97,6 >0,05 2,5

Ninh Thuận 180 85,7 191 91,0 >0,05 6,2

Kon Tum 86 41,0 125 59,5 45,1 <0,05

Tại cả 5 tỉnh, tỷ lệ bà mẹ sinh con tại cơ sở y tế đều gia tăng sau can

thiệp. Tuy nhiên, sự gia tăng này chỉ có ý nghĩa thống kê ở tỉnh Kon Tum, nơi

có tỷ lệ bà mẹ sinh con thấp nhất trước can thiệp (tăng từ 41,0% lên 59,5%)

với p<0,05.

Bảng 3.21. Thay đổi về người đỡ đẻ cho bà mẹ sinh con trước và sau can

thiệp chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Người đỡ đẻ p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % (%)

877 83,5 930 88,5 3,7 >0,05 Cán bộ y tế

Bà mụ vườn 52 4,9 21 2,0 59,2 <0,05

Người chồng 29 2,8 29 2,8 - -

Người trong gia đình 81 7,7 51 4,9 36,4 <0,05

Người khác 8 0,8 1 0,1 - -

Không có ai 3 0,3 18 1,7 >0,05 -

Tổng 1050 100 1050 100

Tỷ lệ các bà mẹ được cán bộ y tế đỡ đẻ tăng nhẹ sau can thiệp (từ

83,5% lên 88,6%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ

các bà mẹ được các bà mụ vườn và người thân trong gia đình đỡ đẻ giảm rõ

rệt sau can thiệp (từ 4,9% xuống 2% và từ 7,7% xuống 4,9%). Sự khác biệt có

88,5

83,5

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Trước can thiệp

Sau can thiệp

ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Biểu đồ 3.6. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước

và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 83,5% phụ nữ sinh

con được cán bộ y tế đỡ đẻ nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ phụ nữ sinh con

được đỡ đẻ đã cải thiện tăng lên 88,6%. Sự khác biệt khôngcó ý nghĩa thống

kê với p>0,05.

Bảng 3.22. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước

và sau can thiệp phân tích theo từng tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Địa phương p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % (%)

Phú Thọ 208 99,0 209 99,5 0,5 >0,05

Hà Giang 154 73,3 154 73,3 20,0 >0,05

Hòa Bình 202 96,2 208 99,0 2,9 >0,05

Ninh Thuận 180 85,7 193 91,9 7,2 >0,05

Kon Tum 133 63,3 166 79,0 24,8 <0,05

Khi tính hiệu quả can thiệp về tỷ lệ phụ nữ sinh con do cán bộ y tế đỡ

đẻ cho từng tỉnh, chỉ có tỉnh Kon Tum trước can thiệp chỉ có 63,3% phụ nữ

sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ phụ nữ sinh con

được đỡ đẻ đã cải thiện nhiều tăng lên 79%. Sự khác biệt mang ý nghĩa thống

kê với p<0,05 và chỉ số hiệu quả là 24,8%. Bốn tỉnh còn lại, tỷ lệ phụ nữ sinh

con do cán bộ y tế đỡ đẻ có tăng nhẹ sau can thiệp nhưng khôngcó ý nghĩa

thống kê với p>0,05.

100

80,8

76,2

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Biểu đồ 3.7. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ trong

lần sinh gần đây nhất theo tỉnh chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 76,2% phụ nữ mang

thai được chồng đưa đi đẻ nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ phụ nữ mang thai

được chồng đưa đi đẻ đã cải thiện tăng lên 80,8%. Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.23. Tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ trong lần sinh

gần đây nhất theo từng tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Địa phương p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % (%)

Phú Thọ 191 91,0 200 95,2 >0,05 4,6

Hà Giang 140 66,7 129 61,4 >0,05 7,9

Hòa Bình 199 94,8 197 93,8 >0,05 1,7

Ninh Thuận 160 76,2 183 87,1 14,3 <0,05

Kon Tum 110 52,4 139 66,2 26,3 <0,05

Khi tính hiệu quản can thiệp về tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa

đi đẻ cho từng tỉnh, chỉ có tỉnh Kon Tum và Ninh Thuận trước can thiệp chỉ

có 52,4% và 76,2% phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ nhưng sau khi

can thiệp tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ đã cải thiện nhiều tăng

lên 66,2% và 87,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và chỉ số

hiệu quả là 26,3% và 14,3%. Ba tỉnh còn lại, tỷ lệ phụ nữ sinh con do cán bộ

y tế đỡ đẻ có tăng hoặc giảm nhẹ sau can thiệp và không mang ý nghĩa thống

kê với p>0,05.

Bảng 3.24. Tỷ lệ PN được người nhà giúp đỡ chuẩn bị lần sinh đẻ gần đây

nhất chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Người giúp CSHQ p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % đỡ (%)

Chồng 856 81,5 827 78,8 3,4 >0,05

Mẹ chồng 482 45,9 513 48,9 6,5 >0,05

Mẹ đẻ 388 37,0 454 43,2 16,8 >0,05

Khác 166 15,8 151 14,4 8,8 >0,05

Khi tính hiệu quản can thiệp về tỷ lệ phụ nữ mang thai được người nhà

giúp đỡ chuẩn bị cho lần sinh đẻ cho từng tỉnh, tỷ lệ phụ nữ mang thai được

người nhà giúp đỡ chuẩn bị cho lần sinh đẻ có tăng hoặc giảm nhẹ sau can

thiệp và không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh

100

77,8

53,7

Trước can thiệp

Sau can thiệp

3.2.3.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc sau sinh

Biểu đồ 3.8. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh chung

cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 53,7% phụ nữ sinh

đẻ được khám lại sau sinh nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ sinh đẻ được khám lại

sau sinh đã được cải thiện tăng lên 77,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p<0,05 và chỉ số hiệu quả đạt 44,9%.

Bảng 3.25. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh cho

từng tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Địa phương p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % (%)

Phú Thọ 136 64,8 170 80,9 24,8 <0,05

Hà Giang 108 51,4 162 77,1 50,0 <0,05

Hòa Bình 127 60,5 178 84,8 46,2 <0,05

Ninh Thuận 107 51,0 166 79,0 54,9 <0,05

Kon Tum 86 40,9 141 67,1 64,1 <0,05

Khi tính hiệu quảcan thiệp về tỷ lệ phụ nữ sinh con được khám lại sau

sinh cho từng tỉnh, tại cả 5 tỉnh tỷ lệ các bà mẹ được khám lại sau sinh đều

100

29,1

5,5

Trước can thiệp

Sau can thiệp

tăng có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và CSHQ tăng từ 24,8-64,1%.

Biểu đồ 3.9. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về 5 dấu hiệu nguy hiểm

sau khi sinh chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 5,5% phụ nữ sau

100

sinh biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh nhưng sau can thiệp tỷ lệ phụ nữ

sau sinh biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh tăng lên 29,1%. Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p<0,001 và chỉ số hiệu quả đạt 429%.Năm dấu hiệu

nguy hiểm sau sinh bao gồm: chảy máu kéo dài và tăng lên, ra dịch âm đạo có

mùi hôi, sốt cao kéo dài, đau bụng kéo dài và tăng lên và một số dấu hiệu

khác.

Bảng 3.26. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về từng dấu hiệu nguy

hiểm sau sinh chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Dấu hiệu CSHQ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ p nguy hiểm (%) lượng lượng % %

Đau bụng dữ dội 31,4 433 41,2 31,2 <0,001 330

Chảy nhiều máu 36,7 542 51,6 40,6 <0,001 385

Sốt cao 6,4 186 17,7 176,5 <0,001 67

Co giật 5,0 194 18,5 270,0 <0,001 52

Khác 3,4 58 5,5 61,7 >0,05 36

Cho từng dấu hiệu nguy hiểm riêng biệt, sau can thiệp tất cả 4 dấu

hiệu nguy hiểm sau sinh là đau bụng dữ dội, chảy nhiều máu, sốt cao, co

giật đều gia tăng có ý nghĩa thống kê. Trước can thiệp chỉ có 36,7% biết

chảy máu nhiều và sau can thiệp có 51,6% phụ nữ biết dấu hiệu này. Trước

can thiệp chỉ có 5% biết dấu hiệu co giật và sau can thiệp có 18,5% phụ nữ

biết dấu hiệu này.

101

Bảng 3.27. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức đầy đủ về 5dấu hiệu nguy

hiểm sau sinh theo từng tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Số Số Địa phương p Tỷ lệ % Tỷ lệ % (%) lượng lượng

41 19,5 114 54,3 177,0 <0,01 Phú Thọ

5 2,4 10 4,8 100,0 <0,05 Hà Giang

3 1,4 112 53,3 3678,0 <0,001 Hòa Bình

5 2,4 11 5,2 116,7 <0,05 Ninh Thuận

4 1,9 59 28,1 1378,9 <0,01 Kon Tum

Khi tính hiệu quả can thiệp về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức đầy đủ về 5

dấu hiệu nguy hiểm sau sinh cho từng tỉnh, tại cả 5 tỉnh tỷ lệ phụ nữ có kiến

thức đầy đủ về 5 dấu hiệu nguy hiểm sau sinhđều tăng có ý nghĩa thống kê

với p<0,05 và CSHQ tăng từ 100-3678%.

Bảng 3.28. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về thời gian cho trẻ bú lần

đầu tiên sau sinh chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Thời gian cho bú CSHQ Số Số Tỷ lệ p Tỷ lệ % sau khi sinh (%) lượng lượng %

788 75,0 775 73,8 2,6 >0,05 Trong vòng 30'

136 13,0 213 20,3 56,2 <0,05 Từ trên 30' đến 1h

59 5,6 39 3,7 33,9 >0,05 Khác

67 6,4 23 2,2 65,6 <0,05 Không biết

1043 100 1050 100 Tổng

Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức cho trẻ bú ngay trong vòng 30’

sau sinh có giảm nhẹ từ 75,0% xuống 73,8% nhưng không có ý nghĩa thống

102

kê. Tỷ lệ bà mẹcó kiến thức cho trẻ bú ngay từ trên 30’ đến 1 giờ sau sinh

tăng nhanh từ 13% lên20,3%, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0,05

100

80,.3

77,7

Trước can thiệp

Sau can thiệp

và CSHQ đạt 56,2%.

Biểu đồ 3.10. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh

thai chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 77,7% phụ nữ biết

các biện pháp tránh thai nhưng sau khi can thiệptỷ lệ này đã được cải thiện

tăng lên 80,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 và chỉ số

hiệu quả chỉ đạt 3,4%.

Bảng 3.29. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh

thai phân tích theo từng tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Địa phương p (%) Tỷ lệ % Tỷ lệ %

Số lượng 178 92,9 >0,05 8,7 84,8 Phú Thọ Số lượng 195

137 63,8 >0,05 2,2 65,2 Hà Giang 134

201 89,5 >0,05 6,9 95,7 Hòa Bình 188

169 81,0 >0,05 0,6 80,5 Ninh Thuận 170

157 62,4 74,8 19,9 >0,05 Kon Tum 131

103

Khi tính hiệu quả can thiệp về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện

pháp tránh thai cho từng tỉnh, tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh

thai có tăng hoặc giảm nhẹ sau can thiệp và đều không có ý nghĩa thống kê

100

31,2

Trước can thiệp

Sau can thiệp

với p>0,05.

Biểu đồ 3.11. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về ít nhất 3 quyền của

khách hàng trong CSSKSS chung cho 5 tỉnh

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 16% phụ nữ biết ít

nhất 3 quyền của khách hàng trong CSSKSS nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ tỷ

lệ này đã được cải thiện tăng lên 31,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05 và chỉ số hiệu quả chỉ đạt 95%.

104

Bảng 3.30. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về ít nhất 3 quyền của

khách hàng

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Số Số Địa phương p Tỷ lệ % Tỷ lệ % (%) lượng lượng

49,0 45,2 7,8 >0,05 95 103 Phú Thọ

23,3 16,2 30,5 <0,05 34 49 Hà Giang

5,2 52,9 91,7 <0,001 111 11 Hòa Bình

1,0 11,9 109,0 <0,001 25 2 Ninh Thuận

1,4 30,0 204,3 <0,001 63 3 Kon Tum

Tại 3 tỉnh Hòa Bình, Ninh Thuận và Kon Tum, tỷ lệphụ nữ biết ít nhất

3 quyền của khách hàng trong CSSKSS sau can thiệp đều tăng nhanh và có ý

nghĩa thống kê. Ngược lại, 2 tỉnh Phú Thọ và Hà Giang, tỷ lệphụ nữ biết ít

nhất 3 quyền của khách hàng trong CSSKSS sau can thiệp đều giảm, đặc biệt

ở tỉnh Hà Giang (giảm từ 23,3% trước can thiệp xuống còn 16,2%) tuy nhiên

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

105

Bảng 3.31. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các quyền của khách

hàng trong CSSKSS chung cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Quyền của CSHQ p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % khách hàng (%)

Cung cấp thông tin 243 23,1 407 38,8 70,0 <0,05

Tiếp cận DVCSSKSS 197 18,8 383 36,5 94,1 <0,05

184 17,5 273 26,0 48,6 <0,05 Tự do lựa chọn, từ chối sử dụng các BPTT

Nhận dịch vụ an toàn 113 10,8 174 16,6 53,7 >0,05

Được giữ bí mật 106 10,1 184 17,5 73,3 >0,05

Tôn trọng riêng tư 19>0,05 1,8 62 5,9 227,7 <0,05

Thoải mái nhận DV 61 5,8 97 9,2 58,6 >0,05

Được tôn trọng 78 7,4 168 16,0 116,2 <0,05

52 4,9 122 11,6 136,7 <0,05 Được tiếp tục nhận DV như mong muốn

100 9,5 144 13,7 44,2 >0,05 Bày tỏ ý kiến về dịch vụ

Kết quả điều tra 5 tỉnh cho thấy, khách hàng cũng đã có kiến thức về

quyền được cung cấp thông tin, tiếp cận DVCSSK, tự do lựa chọn các biện

pháp tránh thai, chỉ số hiệu quả tăng từ 48,6 đến 227,7. Tuy nhiên có một số

kiến thức về quyền được nhận dịch vụ an toàn, được giữ bí mật thoải mái

nhận dịch vụ, bày tỏ ý kiến về dịch vụ sự thay đổi chỉ số hiệu quả không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05).

106

3.2.3.2. Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc sau sinh

100

56,8

38,2

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Khám lại sau sinh

Biểu đồ3.12. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần

chung cho 5 tỉnh

Kết quả điều tra chung cho cả 5 tỉnh cho thấy, tỷ lệ phụ nữ có thay đổi

về thực hành khám lại sau sinh tăng từ 38,2% lên đến 56,8%. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), chỉ số hiệu quả 48,7%

Bảng 3.32. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần

từng tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ p Địa phương Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % (%)

126 60,0 159 75,7 26,2 >0,05 Phú Thọ

52 24,8 78 37,1 49,6 >0,05 Hà Giang

115 54,8 157 74,8 36,5 <0,05 Hòa Bình

65 31,0 82 39,0 25,8 >0,05 Ninh Thuận

43 20,5 120 57,1 178,5 <0,05 Kon Tum

Sau can thiệp thực hành về khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần của các

phụ nữtại 5 tỉnh đều có sự thay đổi tăng lên từ 26,2 đến 178,5, nhưng chỉ có 2

tỉnh Hòa Bình và Kon Tum sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

107

Bú sớm

Bảng 3.33. Thay đổi về thực hành cho trẻ bú sớm trong vòng 30 phút sau

sinh cho 5 tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp Thời gian cho bú CSHQ Số Tỷ lệ Số p Tỷ lệ % sau khi sinh (%) lượng % lượng

Trong vòng 30' 2,5 >0,05 682 65,0 666 63,4

Từ trên 30' đến 1h 32,9 >0,05 173 16,4 229 21,8

Khác 7,3 >0,05 157 15,0 146 13,9

Không biết 78,3 <0,05 38 3,6 9 0,8

Tổng 1050 100 1050 100

Thực hành cho trẻ bú sớm sau sinh của phụ nữ tại 5 tỉnh sau can thiệp,

chỉ số hiệu quả từ 2,5% thay đổi theo chiều âm tính và những phụ nữ không

13,7

cho bú ngay sau sinh có chiều hướng tăng( p>0.05).

100 80 60 40 20 0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Biểu đồ 3.13. Thay đổi về tỷ lệ sử dụngcác biện pháp tránh thai

sau sinh/5 tỉnh

Kết quả cho thấy tỷ lệ phụ nữ áp dụng các biện pháp tránh thai sau khi

sinh chung tại 5 tỉnh tăng từ 10% lên 13,7%, không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05), chỉ số hiệu quả là 37,0%.

108

Bảng 3.34. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ áp dụngcác biện pháp tránh thai sau

khi sinh theo từng tỉnh

Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ Địa phương p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % (%)

40 19,0 20 50,0 >0,05 9,5 Phú Thọ

22 10,5 40 80,9 >0,05 19,0 Hà Giang

37 17,5 51 38,9 >0,05 24,3 Hòa Bình

4 1,9 12 5,7 200,0 >0,05 Ninh Thuận

2 1,0 21 10,0 900 >0,05 Kon Tum

Sự thay đổi về tỷ lệ các bà mẹ áp dụng các biện pháp tránh thai sau khi

sinh có chiều hướng tăng lên ở 3 tỉnh Hòa Bình, Ninh Thuận và Kon Tum chỉ

số hiệu quả tăng từ 38.9% đến 900%. Tại 2 tỉnh Phú Thọ và Hà Giang tỷ lệ áp

dụng các biện pháp tránh thai sau sinh có giảm đi nhưng sự tăng và giảm đều

không có ý nghĩa thông kê với p>0,05.

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp

3.3.1. Thiếu nhân lực y tế

Qua khảo sát thực tế tại các tỉnh nghiên cứu, thiếu nhân lực y tế là một

trong những điểm khó khăn chính được cán bộ y tế nêu lên thông qua các

cuộc phỏng vấn sâu. Số lượng CBYT còn rất thiếu ở tất cả các tuyến, đặc biệt

là tuyến xã và tuyến huyện. Ở một xã thuộc huyện Thanh Sơn, tỉnh Phú Thọ,

dân số là 11.760 người, tuy nhiên số lượng biên chế CBYT xã chỉ có 6

người,không được tăng thêm do cấp trên cho rằng địa bàn xã gần với bệnh

viện đa khoa huyện, khiến cho việc triển khai công việc gặp khó khăn, Trạm y

tế xã phải ký hợp đồng thêm với CBYT để thực hiện công việc. Tương tự như

thế ở một xã khác của huyện Yên Lập, tỉnh Phú Thọ cũng như tại các 4 tỉnh

109

còn lại việc thiếu y sỹ/ bác sỹ, đặc biệt là các CBYT làm việc trong lĩnh vực

làm mẹ an toàn cũng được nêu lên rõ ràng.

“Ở trạm y tế xã chúng em bây giờ có hơn 6.000 dân mà hiện đang có

là 6 cán bộ và một cán bộ đi học, một cán bộ dược không tham gia trực

được, chỉ còn lại 4 người trực rất vất vả. Nếu mà cho chúng em thêm về con

người thì tuyệt vời. Nếu được bác sỹ thì tốt, không thì cho chúng em y sỹ đa

khoa hoặc y sỹ sản nhi, đừng cho chúng em y tá, điều dưỡng nữa và đừng

cho chúng em nữ hộ sinh, vì thực ra ở cơ sở em cần phải đa năng, tổng hợp,

công tác làm mẹ an toàn là cần thiết nhất” (Y sỹ sản nhi tỉnh Phú Thọ).

Ở những địa phương như Kon Tum, việc thiếu CBYT còn trầm

trọng hơn. Cán bộ của các trạm y tế thì không đủ để đi xuống hết các

địa bàn các thôn để thực hiện các việc hỗ trợ cho các sản phụ khi sinh

con, và nhiều trường hợp rất đau xót khi có những sản phụ đến khi trở

dạ thì không kịp đưa ra trạm y tế và cuối cùng là dẫn đến tử vong cả

mẹ lẫn con (Y sỹ sản nhi tỉnh Kon Tum).

Theo nhận định của CBQL bệnh viện huyện, do thiếu bác sỹ cho nên

bệnh viện không thể có người bố trí đi đào tạo thêm một kíp mổ và gây mê.

Cả bệnh viện chỉ có một kíp mổ và gây mê. Nếu vắng 1 người trong kíp mổ

thì bệnh viện bắt buộc phải chuyến tuyến. Ở huyện Tumorong (tỉnh Kon

Tum), Trung tâm y tế huyện chỉ có 5 bác sỹ, trong đó có 4 bác sĩ ở khu điều

trị và khu phòng khám chỉ có một bác sỹ.

110

Thiếu cán bộ y tế nhất hiện nay là bác sỹ chuyên khoa nhi, hầu như các

bệnh viện huyện không có bác sỹ chuyên khoa nhi. Điều này dẫn đến những

khó khăn cho việc triển khai các công tác chăm sóc sơ sinh, chủ yếu là do bác

sỹ sản khoa đảm nhiệm.

Bên cạnh thiếu nhân lực, trình độ cán bộ y tế yếu cũng được xác định là

một trong những rào cản trong triển khai các dịch vụ y tế tại cơ sở. Đại đa số

bác sỹ ở tuyến dưới là cán bộ được đào tạo theo chế độcử tuyển và theo địa

chỉ, chuyên tu, trình độ chuyên môn có hạn và không có bác sỹ chuyên khoa

sản và nhi, cho nên trình độ hạn chế trong công tác cung cấp dịch vụ LMAT.

Nhân lực thiếu và yếu là lý do cơ bản khiến cho nhiều địa phương

không có đủ điều kiện để triển khai các dịch vụ LMAT, đặc biệt là cấp cứu

sản khoa toàn diện (như truyền máu tại chỗ và mổ đẻ).

Lý do được xác định thiếu bác sỹ theo ý kiến của các cán bộ quản lý y

tế tuyến huyện và tuyến tỉnh là chưa có chính sách thu hút bác sỹ ở tuyến

dưới. Các CBQL mong muốn Nhà nước có chính sách thu hút có hiệu quả thì

sẽ giúp tăng cường việc cung cấp dịch vụ ở tuyến dưới.

“Đặc biệt là đối với tỉnh KonTum của chúng tôi chưa có bất kỳ một

chính sách và chưa có ưu đãi nào đối với cán bộ ngành y tế. Do vậy, ngoài

những nỗ lực của anh em thì cần phải có những hỗ trợ về mặt chuyên môn

cũng như hỗ trợ về mặt điều kiện, những hỗ trợ về mặt phương tiện để cho

anh em công tác thì hỗ trợ của ngành y tế tôi nghĩ hết sức là cần thiết và hết

sức là có ý nghĩa” (Bác sỹ, TYT xã tại tỉnh Kon Tum).

Một điểm cần nhấn mạnh đối là việc đào tạo ra một CBYT có khả năng

thực hiện được cấp cứu sản khoa (mổ đẻ, mổ cắt tử cung bán phần, mổ cấp

cứu, mổ chửa ngoài tử cung) là cần phải thời gian đào tạo và rèn luyện tay

111

nghề. Bác sỹ mới ra trường chưa có khả năng thực hiện được những công việc

đó. Do vậy thiếu nhân lực y tế ở cơ sở khiến cho việc cử người đi đào tạo để

thực hiện được những kỹ thuật đó là rất khó khăn, do vậy cơ sở đã khó khăn

lại càng khó khăn trong việc triển khai cung cấp dịch vụ CCSKSS.

Một bất cập nữa ở địa phương là việc điều động cán bộ y tế sau khi

được đào tạo chuyên khoa sang làm những công việc quản lý khác. Có những

địa phương có cán bộ sau tập huấn được nâng cao trình độ thì lại được điều

chuyển sang làm ở các vị trí quản lý khác như ở trung tâm y tế dự phòng hoặc

ở vị trí quản lý như Phó Chủ tịch huyện. Do vậy cơ sở y tế lại quay về vị trí là

không có người để thực hiện dịch vụ và lại phải mất vài năm để đào tạo được

người có thể thực hiện được công việc.

3.3.2. Thiếu trang thiết bị

Bảng 3.35. Tỷ lệ các trạm y tế có các phòng theo chuẩn quốc gia

Phòng kỹ thuật p

CSHQ (%)

Phòng khám thai Trước can thiệp (%) 15,2 Sau can thiệp (%) 27,1 11,9 <0,01

Phòng khám phụ khoa 31,9 54,3 22,4 <0,001

Phòng kỹ thuật KHHGĐ 9,0 20,0 11,0 <0,01

Phòng đẻ 31,0 68,1 37,1 <0,001

Phòng nằm của sản phụ 51,0 66,2 15,2 <0,001

Phòng truyền thông tư vấn 26,7 44,8 18,1 <0,001

3,3 6,2 2,9 >0,05 Số trạm y tế có ít nhất 4 phòng kỹ thuật

Điều kiện cơ sở vật chất, TTBYT còn thiếu và sử dụng chưa hiệu quả.

Khó khăn về cơ sở vật chất, không đủ khoa phòng để bố trí theo đúng yêu

cầu, phải kết hợp nhiều phòng với nhau: phòng đẻ với phòng kỹ thuật và

khám phụ khoa (TYT xã Thạch Khoán, Thanh Sơn, Phú Thọ) hoặc thậm chí

112

kết hợp cả 3 phòng: khám phụ khoa, khám thai và phòng sản vào cùng một

phòng (Huyện Tumorong, tỉnh Kon Tum) là những bất cập chính trong triển

68.1

52.4

42.9

200 39 5

33.8

31.4

30.5

22.9

17.1

8.6

7.1

3.3

33.8

100 80 60 40 20 0

Bộ đỡ đẻ

Bộ HSSS

Bộ cắt khâu TSM

Bộ kiểm tra CTC

Bộ khám phụ khoa

Bộ đặt tháo DCTC

Bộ bơm hút Karman 1 van

khai cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa, trẻ sơ sinh.

Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ trang thiết bị được cung cấp theo chuẩn Quốc gia

tại 5 tỉnh

Mặc dù đã hỗ trợ nhiều về TTB, tuy nhiên khảo sát thực tế vẫn cho thấy

rằng nhiều địa phương còn thiếu một số TTB hết sức cơ bản như thiếu tủ

thuốc, bàn chăm sóc trẻ sơ sinh hoặc đã bị hỏng trong quá trình sử dụng chưa

được thay thế. Đặc biệt, bộ ống nghe tim thai cần được bảo đảm cung cấp đầy

đủ và tốt nhất nên được thay thế bằng máy Doppler tim thai vì quá cần thiết

và không quá đắt.

Vật tư thay thế cũng rất khó khăn, như cái đèn gù thì không có, bóp

bóng thì không có, đèn gù hư.

“Theo em thì xin 1 bộ nghe tim thai,1 cái bàn chăm sóc trẻ sơ sinh này,một tủ thuốc cấp cứu này.Nói chung là trang thiết bị tối thiểu thì vẫn

chưa có gì đầy đủ cả ngoài bộ đỡ đẻ và cái nồi luộc.Trạm y tế vẫn không có Bên cạnh thiếu TTB, vấn đề sử dụng TTBYT còn chưa hiệu quả, chưa gì hết.Cho nên những gì cần thiết thì ngành y tế nên cấp” (PVS nữ hộ sinh đồng bộ (cung cấp, bảo dưỡng và sửa chữa) cũng là một điểm cần lưu ý. tỉnh Kon Tum).

113

Nhiều khi TTB hỏng lại không được sửa chữa kịp thời khiến cho việc vận

hành để cung cấp dịch vụ bị đình trệ.

Ở một số địa phương, do điều kiện khó khăn cho nên nếu không bố trí

kinh phí để có máy điều hòa, máy sưởi ấm thì cũng không có khả năng vận

hành hoạt động. Do vậy cần phải đảm bảo được điều kiện cơ sở vật chất của

địa phương cho đồng bộ với trang thiết bị máy móc ngành y tế trang bị thì

mới phát huy được hiệu quả của TTB.

Việc cung cấp TTB tại cơ sở cũng chưa đồng bộ. Các bộ phận của

máy CPAP (máy thở) không đồng bộ cho nên sử dụng được một thời gian

thì khó vận hành. Bộ hồi sức sơ sinh được cung cấp chưa được hoàn chỉnh,

thiếu bóng bóp, mặt nạ, lò sưởi sơ sinh (Nữ hộ sinh tỉnh Phú Thọ).

Số lượng cung cấp thấp hơn với đề xuất thực tế, chỉ có 3 đèn chiếu

vàng mà có 4 giường sơ sinh. Dụng cụ không đúng kích cỡ, như dụng cụ

dùng cho sơ sinh thì quá to, không sử dụng được.

Tính đồng bộ về cơ sở vật chất và nhân lực cũng là một điểm cần lưu ý.

Mặc dù dự án đã chú trọng vào đào tạo nhân lực ngay từ khi triển khai, nhưng

trên thực tế nhân lực thiếu khiến cho TTB được cung cấp không phát huy

được hiệu quả.

Ở Kon Tum, TTB đã được trang bị đầy đủ ở góc sơ sinh, BV huyện

nhưng không sử dụng được vì không có nhân lực để sử dụng. Do vậy giám sát

viên đã đề xuất điều chuyển sang nơi khác vì trong giai đoạn tới cũng chưa có

khả năng dùng được sớm.

Bên cạnh những bất cập liên quan đến cung cấp và sử dụng TTB, việc

thiếu dự trữ máu ở các bệnh viện huyện khiến cho công tác triển khai truyền

máu còn gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa những hướng dẫn về công tác truyền

114

máu lại do ngành huyết học trực tiếp đưa ra và Vụ SKBMTE không có khả

năng hỗ trợ nhiều về lĩnh vực đó, khiến cho việc triển khai công tác thực hiện

truyền máu ở địa phương có những điểm còn bất cập.

Như vậy, điều kiện cơ sở vật chất, TTB thiếu thốn và sử dụng chưa

hiệu quả là một trong những rào cản khiến cho việc triển khai cung cấp dịch

vụ còn gặp nhiều khó khăn. Điều này cần phải tiếp tục nỗ lực trong giai đoạn

còn lại của dự án.

3.3.3. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ

Mặc dù dự án đã cố gắng thiết lập được hệ thống theo dõi giám sát khá

hiệu quả trong đào tạo tập huấn cán bộ y tế, tuy nhiên một số điểm vẫn còn

bất cập. Hiện nay vẫn chưa đưa ra được những chỉ số để theo dõi giám sát tiến

độ, đặc biệt là các chỉ số quá trình. Điều này cũng là một khó khăn trong việc

đánh giá kết quả can thiệp.

Việc huy động được đội ngũ giám sát viên cam kết vì công việc hiện

nay còn gặp nhiều khó khăn, khiến cho việc hỗ trợ tuyến dưới triển khai công

việc rất khó, đặc biệt những kỹ thuật yêu cầu phải có CBYT nằm vùng lâu

ngày. “Cũng khó đấy, khó ở chỗ là giám sát viên, những giám sát viên mà

tâm huyết ít lắm, đưa xuống mà mời người ta, những giám sát viên hàng

đầu mà bảo người ta nằm lại hàng tuần thì người ta không ở được đâu,

người ta ở đến 2 ngày, 3 ngày là cùng, mà toàn các bác về hưu, sắp về hưu

thôi nên phải chịu. Chị Khanh, cô Thanh Mai ở sơ sinh này, rồi cô Hoa

Hồng này, chứ còn như ở trong Từ Dũ, Nhi Đồng II thì người ta cũng đi

được ít, không đi được nhiều (PV NHS Kon Tum).

Mặc dù là công tác giám sát hỗ trợ kỹ thuật từ tuyến trên xuống tuyến

dưới được ghi nhận là rất có hiệu quả, tuy nhiên, về tính khả thi trong nhân

115

rộng thì còn nhiều băn khoăn do chi phí quá cao. Nếu không có kinh phí thì

khó có khả năng thực hiện được.

“Em thấy cái mô hình này nó hơi đắt tiền, đắt tiền không phải ở chỗ

cơ sở vật chất, trang thiết bị mà nó đắt tiền ở chỗ giám sát hỗ trợ, nó yêu

cầu giám sát hỗ trợ rất nhiều, những yêu cầu ban đầu khi các bác đi học về

là phải có người đứng cạnh, không là các bác không mổ được, cái giám sát

cầm tay chỉ việc là phải triển khai khá là thường xuyên, 1 tháng phải xuống

1 lần nằm 1 tuần, nếu không phải tiền UNFA thì chịu, tiền nhà nước là chịu,

nên mô hình này không phải là không có những nhược điểm (CBQL tỉnh

Kon Tum).

Như vậy những hạn chế về theo dõi giám sát này cần phải được lưu ý

để khắc phục trong giai đoạn tới.

3.3.4. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới

Xu thế ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở đã được xác định ở các địa bàn

dự án. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc ít sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cơ

sở. Một trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống. Người dân

sống ở các vùng miền xa xôi, đường giao thông chưa thuận tiện có xu hướng

ít sử dụng dịch vụ y tế do họ sống xa các trung tâm y tế.

Tương tự như vậy, ở những địa bàn khi có địa hình phức tạp, đi lại khó

khăn (Kon Tum), thì người dân cũng ít sử dụng dịch vụ y tế ở các cơ sở y tế.

“Như anh cũng biết đấy Kon Tum là một cái địa bàn, cái địa hình nó

rất phức tạp về giao thông đi lại hết sức là khó khăn. Đặc biệt là chúng tôi có

những cái xã mà vào mùa mưa thì phương tiện giao thông không thể đi đến

được. Cái trạm y tế xã thì cái đầu tư cũng chưa được bài bản, chưa đủ các

điều kiện để thực hiện các chương trình hỗ trợ cái chương trình chăm sóc sức

khoẻ bà mẹ. Thế thì đặc biệt nữa là cái nguồn nhân lực của các trạm y tế xã

thì không đảm bảo (PVS CBYT xã, tỉnh Kon Tum).

116

Điều kiện kinh tế khó khăn cũng hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế tại

các tuyến y tế cơ sở.

Có những huyện như Tu mơ rông và KonPLong có trên 90% bà con là

người dân tộc thiểu số. Bên cạnh đó việc đi lại rất là khó khăn và không có

tiền chi trả dịch vụ là những rào cản chính khiến cho người dân không sử

dụng dịch vụ tại cơ sở y tế.

Ngược lại với xu hướng trên, ở những khu vực có điều kiện giao thông

thuận tiện giữa xã và huyện, người dân có điều kiện kinh tế thì thường có xu

hướng sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cao hơn do tin rằng chất lượng dịch vụ y

tế ở đó tốt hơn tuyến cơ sở.

“Mặc dù tuyến xã có chương trình LMAT tốt những người dân ít đẻ

tại xã do đường giao thông thuận tiện giữa xã và tỉnh nên họ lên thẳng

huyện và tỉnh để đẻ và không ai đẻ tại nhà” (PVS CBQLYT tỉnh Phú Thọ).

Những năm trở về trước thì đường xá hoặc phương tiện người ta

không có người ta đến sinh ở đây. Mỗi tháng nếu mà sinh thấp nhất ở đây

là 10 ca, sinh cao nhất 25 ca. Những năm trở về trước các chị em sinh thì

khoảng 90% là sinh tại đây. Những năm trở lại đây, điều kiện phương tiện

đi lại thuận tiện hơn, con ít nên người ta sinh thì đi tuyến huyện là nhiều. Ở

đây, tụi em chủ yếu là quản lý, khám định kỳ và tiêm chủng(PVS CBQLYT

tỉnh Phú Thọ).

Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán có

ảnh hưởng nặng tới hành vi CSSKSS của người dân địa phương. Ở những địa

phương như Tomorong thì việc đi khám và đẻ tại cơ sở y tế còn gặp nhiều rào

cản. Người dân cảm thấy xấu hổ, không muốn khám và cho rằng đẻ tại nhà thì

thoải mái hơn.

117

“Cái vấn đề ý, thứ nhất là họ ngại họ xấu hổ với phong tục tập quán

sao nữa thì em cũng… không hiểu được. Có những cái người đang trong

giai đoạn chuyển dạ đấy, tới đây khám, em nói là ở lại khám nhưng mà họ

cũng viện cớ lý do nọ, lý do kia họ trốn về, cũng khó giữ được họ” (PVS

CBQL xã Mang Ri, Tumorong, tỉnh Kon Tum)

“Nhưng mà đẻ ở nhà thì dễ hơn. Người dân tộc ở đây đẻ ở nhà bà,

mẹ đỡ thì dễ hơn” (PVS CBQL xã Mang Ri, Tumorong, tỉnh Kon Tum

“Chỉ những ca đẻ thường thì mới tới TYT để đẻ mà thôi (PVS CBQL

tỉnh Kon Tum”

Bên cạnh đó, việc không biết tiếng Kinh cũng là một rào cản khiến cho

phụ nữ không đi khám và đẻ tại cơ sở y tế.

Một lý do khác được xác định liên quan đến địa điểm đăng ký BHYT.

Hiện nay, BHYT cho người nghèo mới bắt buộc phải khám ở tuyến xã. Còn

những loại BHYT khác thì người dân chủ động đăng ký sử dụng dịch vụ y tế

ở tuyến trên. Điều này cũng ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ tại TYT.

Ở Kon Tum, thì đại đa số người dân lại đăng ký sử dụng BHYT tại

tuyến xã, rất ít ca đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến huyện. Những người có

BHYT thì được thanh toán 100%.

Như vậy, xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế (khám thai, sinh con) ngày

càng ít tại tuyến xã xuất hiện gần đây và có thể tạo ra các ảnh hưởng không

tốt như lãng phí nguồn lực, đầu tư không đúng tại các khu vực dự án ở xã. Do

vậy, ngay cả những nhà quản lý cũng đưa ra các băn khoăn cơ cấu danh mục

trang thiết bị cho trạm y tế xã trong chương trình này cũng cần cân đối lại.

118

“Không sinh nhiều. Một số cá biệt thì một năm sinh tại trạm y tế xã

được vài trường hợp là nhiều. Thậm chí có nhiều xã còn không có người

sinh. Vậy nên đầu tư về thiết bị hoặc kiến thức về chuyên môn cho cán bộ

tuyến xã cũng nên xem xét. Có thể một năm không đỡ ca nào. Nhiều khi mình

trang bị đầy đủ hết nhưng người ta không đến.Thậm chí người ta còn chê

tỉnh. Người ta lên bệnh viện tỉnh.Tốn tiền nhưng người ta vẫn lên” (PVS

QLDA, Tỉnh Phú Thọ).

3.3.5. Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ của các bà mẹ

Bảng 3.36. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến việc khám thai

đầy đủ (>=3 lần) trước khi sinh của bà mẹ

Các yếu tố Trước can thiệp Sau can thiệp

OR 95% CI OR 95% CI

Tuổi (=<25/>25) 2,3 0,35-14,22 1,7 0,31-9,45

Dân tộc (Kinh/dân tộc) 5,6 1,34-9,35 0,8 0,13-5,23

Khả năng nói tiếng Việt (không tốt/ 0,6 0,23-0,94 1,1 0,08-1,93

tốt)

Lần mang thai (1 lần/2 lần trở lên) 0,18-2,58 1,14 0,24-7,59 0,7

Tỉnh (Hà Giang, Kon Tum/Hoà Bình, 0,02-0,74 0,9 0,80-2,89 0,3

Phú Thọ, Ninh Thuận)

Khoảng cách (xa/gần) 0,2 0,01-0,86 0,9 0,19-6,18

Hài lòng về TYTX (có/không) 1,1 0,08-3,26 3,5 1,15-6,34

Hài lòng về BV huyện (có/không) 1,8 0,34-12,94 4,7 1,45-9,97

Hài lòng về BV tỉnh (có/không) 1,2 0,14-4,79 4,3 1,16-9,06

119

Bảng trên cho thấy trên phương trình hồi qui đa biến phân tích một số

yếu tố về phía bà mẹ ảnh hưởng đến việc khám thai trước sinh. Trước khi can

thiệp có một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sử dụng dịch vụ khám thai

trước sinh của các bà mẹ. Những bà mẹ người Kinh, có khả năng hiểu tiếng

Việt tốt, các tỉnh có điều kiện kinh tế và văn hoá tốt hơn, có khoảng cách tới

cơ sở y tế gần hơn sử dụng dịch vụ khám thai tốt hơn các bà mẹ khác. Nhưng

sau can thiệp các yếu tố trên đều không ảnh hưởng đến việc khám thai của các

bà mẹ. Tuy nhiên, một số yếu tố khác như mức độ hài lòng của các bà mẹ đối

với các cơ sở y tế tuyến huyện lại ảnh hưởng tốt hơn đến thực hành khám thai

của các bà mẹ.

Bảng 3.37. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến nơi sinh tại cơ

sở y tế của bà mẹ

Trước can thiệp Sau can thiệp

Các yếu tố OR 95% CI OR 95% CI

Tuổi (=<25/>25) 0,53-4,27 1,1 0,64-7,23 1,5

Dân tộc (Kinh/dân tộc) 2,46-12,64 0,9 0,31-4,21 5,2

1,63-8,76 0,8 0,02-1,87 4,4

Khả năng nói tiếng Việt (không tốt/ tốt)

Lần mang thai (1 lần/2 lần trở lên) 0,11-6,21 1,3 0,34-6,21 0,3

0,02-0,94 0,7 0,02-9,31 0,4

Tỉnh (Hà Giang, Kon Tum/Hoà Bình, Phú Thọ, Ninh Thuận)

Khoảng cách (xa/gần) 0,05-0,76 0,9 0,34-4,76 0,3

Hài lòng về TYTX (có/không) 0,28-7,34 5,1 1,34-8,98 1,2

Hài lòng về BV huyện (có/không) 0,24-11,31 11,9 2,51-18,32 1,1

0,34-6,72 6,4 1,87-12,63 0,9

Hài lòng về BV tỉnhTYTX (có/không)

120

Bảng trên cho thấy trên phương trình hồi qui đa biến phân tích một số

yếu tố của bà mẹ đến nơi sinh con. Trước khi can thiệp có một số yếu tố ảnh

hưởng đến nơi sinh con là cơ sở y tế của các bà mẹ. Những bà mẹ người

Kinh, có khả năng hiểu tiếng Việt tốt, các tỉnh có điều kiện kinh tế và văn hoá

tốt hơn, có khoảng cách tới cơ sở y tế gần hơn đẻ tại các cơ sở y tế nhiều hơn

các bà mẹ khác. Nhưng sau can thiệp các yếu tố trên đều không ảnh hưởng

đến nơi sinh của các bà mẹ tại cơ sở y tế. Tuy nhiên, một số yếu tố khác như

mức độ hài lòng của các bà mẹ đối với các cơ sở y tế tuyến huyện lại ảnh

hưởng tốt hơn đến việc sinh con của các bà mẹ tại các cơ sở y tế.

Bảng 3. 38. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến cán bộ y tế đỡ

đẻ

Các yếu tố Trước can thiệp Sau can thiệp

OR 95% CI OR 95% CI

0,7 Tuổi (=<25/>25) 0,02-9,31 0,9 0,56-6,43

6,2 Dân tộc (Kinh/dân tộc) 1,32-14,54 1,1 0,24-5,36

3,1 1,46-9,56 1,2 0,47-5,64

Khả năng nói tiếng Việt (không tốt/ tốt)

1,1 0,04-9,67 1,1 0,08-7,12

Lần mang thai (1 lần/2 lần trở lên)

0,3 0,07-0,87 0,9 0,21-7,12

Tỉnh (Hà Giang, Kon Tum/Hoà Bình, Phú Thọ, Ninh Thuận)

Khoảng cách (xa/gần) 0,2 0,05-0,09 1,5 0,26-7,34

Hài lòng về TYTX (có/không) 0,7 0,12-9,21 2,9 1,12-5,74

1,1 0,39-8,44 2,6 1,09-5,79

Hài lòng về BV huyện (có/không)

1,3 0,45-7,31 3,5 1,15-8,90

Hài lòng về BV tỉnhTYTX (có/không)

121

Bảng trên cho thấy trên phương trình hồi qui đa biến phân tích một số

yếu tố của bà mẹ đến người đỡ đẻ là cán bộ y tế. Trước khi can thiệp có một

số yếu tố ảnh hưởng đến người đỡ đẻ là cán bộ y tế. Những bà mẹ người

Kinh, có khả năng hiểu tiếng Việt tốt, các tỉnh có điều kiện kinh tế và văn hoá

tốt hơn, có khoảng cách tới cơ sở y tế gần hơn được cán bộ y tế đỡ đẻ nhiều

hơn các bà mẹ khác. Nhưng sau can thiệp các yếu tố trên đều không ảnh

hưởng đến người đỡ đẻ là cán bộ y tế. Tuy nhiên, một số yếu tố khác như mức

độ hài lòng của các bà mẹ đối với các cơ sở y tế tuyến huyện lại ảnh hưởng

tốt hơn đến người đỡ đẻ là cán bộ y tế.

Chương 4

BÀN LUẬN

122

4.1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ

4.1.1. Đặc trưng cá nhân của các bà mẹ.

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú

Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận và Kon Tum với tổng số 1050 bà mẹ trong thời

gian từ năm 2006 -2012, sự khác biệt về lứa tuổi và trình độ của các bà mẹ

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau can thiệp.

Trong đó lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất tham gia phỏng vấn của nghiên cứu là

độ tuổi 19-29 chiếm tỷ lệ 71,4%. Điều này là phù hợp vì phần lớn các bà mẹ

có con nhỏ đang trong độ tuổi sinh đẻ là thường dưới 30 tuổi. Trong đó,

trình độ học vấn từ trung học cơ sở trở xuống chiếm tỷ lệ cao 82,6% và trình

độ cao đẳng, đại học chỉ có 5,9%, dân tộc kinh chiếm tỷ lệ chưa đến ½. Điều

này cũng là một trong các yếu tố phần nào ảnh hưởng đến việc tiếp nhận

kiến thức và hiểu biết về việc chăm sóc sức khỏe sinh sản của các bà mẹ tại

5 tỉnh tham gia nghiên cứu.

4.1.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh

4.1.2.1.Kiến thức về khám thai

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về

cần được khám thai đủ từ 3 lần trở lên trước can thiệp chiếm 84,4% tăng lên

sau can thiệp là 90,4% và hiểu biết về số lần khám thai trung bình/bà mẹ khi

mang thai là 2,7±0,82 lần.Theo Chuẩn Quốc gia về sức khỏe sinh sản năm

2009 của Bộ Y tế ban hành mỗi phụ nữ cần được khám thai ít nhất 3 lần vào 3

thai kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối[9]. Gần đây theo khuyến

cáo của TCYTTG thì mỗiphụ nữ mang thai cần được khám thai ít nhất 4

lần[120]. Như vậy, hiểu biết của các phụ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi

123

có hiểu biết tương đối đầy đủ và cải thiện nhiều so với trước can thiệp. Tuy

nhiên, hiệu quả can thiệp làm tăng tỷ lệ hiểu biết của các bà mẹ về khám thai

từ 3 lần trở lên có khác nhau giữa các tỉnh. Ở tỉnh Hà Giang và Ninh Thuận,

tỷ lệ khám thai đủ từ 3 lần trở lên tăng có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (tương

ứng 65,2% lên 73,3% và 86,2% lên 97,6%). Tại ba tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình

và Kon Tum, tỷ lệ này cũng tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê. Kết quả

nghiên cứu định tính và quan sát của nhóm nghiên cứu cho thấy ở Phú Thọ và

Hòa Bình thì tỷ lệ phụ nữ hiểu biết về khám thai đã cao cho nên sự gia tăng

sau can thiệp là khó hơn ở các tỉnh khác. Tỉnh Kon Tum thì tỷ lệ hiểu biết về

khám thai thấp trước can thiệp nhưng sau can thiệp có tăng nhưng khác biệt

không có ý nghĩa thống kê do địa bàn xa, hiểu tiếng Kinh không nhiều, trình

độ cán bộ y tế có hạn đã hạn chế sự hiểu biết này.

Tương tự như kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi, kết quả

nghiên cứu can thiệp về LMAT của Tổ chức Cứu trợ trẻ em quốc tế (SC) năm

2012 tại 1 số tỉnh cũng cho thấy có sự cải thiện rất tốt về tỷ lệ hiểu biết khám

thai ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và Vĩnh Long. Tỷ lệ bà mẹ hiểu

về khám thai đủ 3 lần sau can thiệp là 91,1%, cao hơn trước can thiệp là

84,3% [47], [105].

Kết quả nghiên cứu tại tỉnh Boli Khăm Xay tại nước Cộng hòa Dân chủ

Nhân dân Lào (năm 2013) cho thấy, trong nhóm đối chứng kết quả các phụ

nữ có kiến thức khám thai từ 3 lần trở lên không khác biệt trước và sau nghiên

cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về khám thai >3 lần trở lên

rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2

nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng 121%, nhóm can

thiệp (tăng từ 82,0%-100% p<0,001), tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám thai

>3 lần trở lên sau can thiệp ở nhóm đối chứng là 88,5% và 100% ở nhóm can

124

thiệp, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và

sau can thiệp [30].

4.1.2.2. Kiến thức về tiêm phòng uốn ván

Tiêm phòng uốn ván cho các bà mẹ là một can thiệp rất có hiệu quả

trong công tác dự phòng uốn ván cho cả mẹ lẫn trẻ sơ sinh. Theo Chuẩn quốc

gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản năm 2009 đối với những phụ nữ chưa

được tiêm phòng uốn ván cơ bản trước khi có thai thì mỗi lần có thai cần phải

được tiêm phòng 2 lần, càng sớm càng tốt khi mang thai, mũi 1 cách mũi 2 là

1 tháng và tiêm mũi 2 cách khi đẻ là 1thángvà nếu tiêm 2 mũi trước 5 năm chỉ

tiêm thêm 1 mũi, trên 5 năm thì cần tiêm thêm 2 mũi[9]. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi cho thấy tại 3 tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình và Ninh Thuận, tỷ lệ hiểu

biết của các bà mẹ về việc tiêm đủ 2 mũi uốn ván là khá cao trước cũng như

sau can thiệp (trên 75%). Tại 2 tỉnh còn lại là Hà Giang và Kon Tum, tỷ lệ bà

mẹ hiểu biết về tiêm đủ 2 mũi vắc xin phòng uốn ván là khá thấp trước can

thiệp cũng như sau can thiệp. Giống như hiểu biết về khám thai, các bà mẹ ở

2 tỉnh Hà Giang và Kon Tum cũng có chung những đặc điểm là địa bàn miền

núi, đi lại khó khănxa cơ sở y tế, hiểu tiếng Kinh không nhiều, trình độ cán bộ

y tế có hạn đã hạn chế sự hiểu biết này.

Tương tự như kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi kết quả

nghiên cứu can thiệp về LMAT của tác giả Khamphanh (năm 2013) tại Lào

cho thấy trong nhóm đối chứng kết quả các phụ nữ có hiểu biết về tiêm phòng

uốn ván thêm từ 2 lần trở lên khi mang thai không khác biệt trước và sau

nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về tiêm phòng uốn

ván > 2 lần trở lên rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số

hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng

3589%, nhóm can thiệp (tăng từ 58,5%-99,5% p<0,001).Tỷ lệ phụ nữ có kiến

thức về tiêm phòng uốn ván thêm từ 2 lần trở lên sau can thiệp ở nhóm đối

125

chứng là 54,5% và 99,5% ở nhóm can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp[30].

Kết quả nghiên cứu của Tổ chức Cứu trợ trẻ em quốc tế (SC) năm 2012

cũng cho thấy có sự cải thiện rất tốt về kiến thức tiêm phòng uốn ván ở 3 tỉnh

Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và Vĩnh Long. Các tỉnh có sự cải thiện nhẹ so

với đầu kỳ và đạt tỷ lệ phụ nữ hiểu biết tiêm phòng uốn ván đủ mũi cao hơn

các tỉnh khác ở cuối kỳ, tăng từ 77,3% lên 90% sau can thiệp [47].

4.1.2.3.Thay đổi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và xử trí

Trong quá trình mang thai, các bà mẹ có thể có các dấu hiệu nguy hiểm

báo trước có thể gây nguy hiểm cho các bà mẹ và thai nhi. Theo TCYTTG,

nguy cơ mắc tai biến sản khoa của các bà mẹ là 15%, có nghĩa là cứ 100 phụ

nữ mang thai thì có thể có đến 15 người có nguy cơ mắc tai biến sản khoa, tỷ

lệ này hằng định cho tất cả các quốc gia trên thế giới. Nói như vậy không có

nghĩa là có 15% các bà mẹ sẽ mắc tai biến sản khoa mà chỉ là nguy cơ mắc tai

biến sản khoa. Tỷ lệ mắc tai biến sản khoa còn phụ thuộc vào việc cung cấp

dịch vụ CSSKSS và hiểu biết của phụ nữ. Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc tai

biến sản khoa rất thấp, ước lượng khoảng dưới 2% nhưng ở các nước đang

phát triển tỷ lệ này có thể từ 5-10% [121].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước can thiệp có đến 33,4% bà mẹ

không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau

can thiệp chỉ còn 20,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào

trong khi mang thai (giảm 13%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,001.Kiến thức của bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm nhất có thể ảnh

hưởng lớn đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi cần phải đi khám tại cơ sở y tế như

chảy máu âm đạo, phù, co giật, đau bụng, đau đầu sốt cao kéo dài tăng nhanh

sau can thiệp (Chỉ số hiệu quả tăng từ 9,5%-23,1%). Hiểu biết của bà mẹ về

từ 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên cũng tăng nhanh sau can thiệp (chỉ số hiệu

126

quả tăng 23,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Ba dấu hiệu

rất nguy hiểm này là sốt cao kéo dài, chảy máu và co giật. Theo kết quả

nghiên cứu định tính thì không phải tất cả các bà mẹ đều không nhận biết

được các triệu chứng này mà chủ yếu là không nhận thức được mức độ nguy

hiểm của các dấu hiệu này ảnh hưởng thế nào đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi.

Hiểu biết của bà mẹ về từ 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên tăng khác nhau theo

tỉnh. Tỷ lệ này tăng nhanh và có ý nghĩa thống kê ở 3 tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình

và Kon Tum (p<0,05). Tuy nhiên, ở 2 tỉnh còn lại là Hà Giang và Ninh

Thuận, tỷ lệ này tăng rất ít và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên

cứu của chúng tôi cùng phù hợp với kết quả công bố trong bài báo của tác giả

Nguyễn Viết Tiến có khoảng 31,5% phụ nữ không biết các dấu hiệu nguy

hiểm khi mang thai và 33,7% phụ nữ không biết các dấu hiệu nguy hiểm khi

sinh [44]. Giải thích cho các kết quả này có thể thấy là trình độ nhận thức của

các bà mẹ ở trong nghiên cứu là thấp hơn so với các vùng đồng bằng và thành

phố, khả năng tiếp cận các thông tin về chăm sóc sức khỏe sinh sản còn hạn

chế, và đây cũng là những yếu tố ảnh hưởng và cản trở trong quá trình can

thiệp của chương trình làm mẹ an toàn tại 5 tỉnh nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu tại Lào cho thấy, trong nhóm đối chứng kết quả

các phụ nữ có hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm sốt cao và phù khi mang thai

không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác

biệt hiểu biết về dấu hiệu sốt cao và phù rất khác biệt giữa trước và sau can

thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước

và sau can thiệp tăng 311%, nhóm can thiệp (tăng từ 72,0%-99,5%

p<0,001), tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm sốt cao và phù

sau can thiệp ở nhóm đối chứng là 88,0% và 99,5% ở nhóm can thiệp, tuy

nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp.

Đa số các phụ nữ trong nhóm đối chứng có hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm

127

ra máu âm đạo khi mang thai không khác biệt trước và sau nghiên cứu

nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm ra

máu âm đạo rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ các

phụ nữ trong nhóm đối chứng có hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm không

thấy cử động thai hoặc thai lưu khi mang thai không khác biệt trước và sau

nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về dấu hiệu nguy

hiểm không thấy cử động thai hoặc thai lưu rất khác biệt giữa trước và sau

can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng

trước và sau can thiệp tăng 1004%, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp [30].

Theo TCYTTG, có 6 dấu hiệu nguy hiểm trong quá trình mang thai có

thể gây nguy hiểm cho thai phụ và thai nhi. Những dấu hiệu này cần được bản

thân người phụ nữ và/hoặc chồng của họ phát hiện sớm để được cấp cứu kịp

thời. Theo báo cáo cuối kỳ sau can thiệp của UNFPA, ở cuối kỳ, số phụ nữ

biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ mang thai tăng mạnh (8,1%-

31,2%, p<0,001) [57]. Hai dấu hiệu được nhiều phụ nữ đề cập đến nhất có sự

cải thiện mạnh nhất là “đau bụng” (tăng từ 37,1% lên 56,6%) và “sốt cao kéo

dài” (từ 19,7% lên 29,2%).

4.1.2.4. Thay đổi về thực hành khám thai

Trong phần trên chúng tôi đã phân tích hiểu biết các bà mẹ về khám

thai, trong phần này chúng tôi phân tích thực hành khám thai của các bà mẹ

tại 5 tỉnh nghiên cứu. Trên thực tế có sự khác biệt giữa kiến thức và thực hành

khám thai của các bà mẹ. Thông thường tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết về khám

thai cao hơn thực hành. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cũng đã chỉ

ra sự khác biệt này [41], [45], [46], [52], [113], [116]. Thay đổi kiến thức bao

giờ cũng nhanh hơn thay đổi về thực hành, đặc biệt là các bà mẹ ở các tỉnh

miền núi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ các bà mẹ được

128

khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên/lần mang thai tăng từ 77,2% trước can thiệp

tăng lên 84,8% sau can thiệp chung cho cả 5 tỉnh. Sự thay đổi này có ý nghĩa

thống kê với p<0,05. Kết quả phân tích hồi qui đa biến cũng cho thấy trước

can thiệp có một số yếu tố như: bà mẹ dân tộc kinh, có khả năng hiểu tiếng

Việt, sống ở khu vực gần cơ sở y tế và ở các tỉnh có điều kiện kinh tế và hóa

tốt hơn ảnh hưởng đến số lần khám thai của bà mẹ. Nhưng sau can thiệp các

yếu tố trên đều không ảnh hưởng đến việc khám thai chứng tỏ rằng việc can

thiệp đã phần nào tác động tới các bà mẹ ở các tỉnh của nghiên cứu. Tuy tỷ lệ

khám thai đủ 3 lần cao ở cả 5 tỉnh sau can thiệp nhưng chất lượng khám thai

và khám đúng thai kỳ là rất quan trọng. Trong nghiên cứu này chúng tôi

không nghiên cứu chất lượng khám thai như quan sát khám thai có đủ 9 bước

như Chuẩn quốc gia về Sức khỏe Sinh sản qui định nhưng thông qua quan sát

và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế ở một số cơ sở y tế tại 5 tỉnh chúng tôi nhận

thấy sau can thiệp chất lượng khám thai đã được cải thiện nhiều hơn. Số lần

khám thai và chất lượng khám thai được cải thiện nhờ một số yếu tố như:

(1) Các cán bộ y tế tại các địa bàn nghiên cứu đều được đào tạo về

Chuẩn quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản,

(2) Được giám sát hỗ trợ từ tuyến trên thông qua hình thức “cầm tay

chỉ việc”,

(3) Trang thiết bị y tế được bổ xung đầy đủ.

Tỷ lệ các bà mẹ được khám thai đủ từ 3 lần trở lên tăng ở 3 tỉnh Hà

Giang, Ninh Thuận và Kon Tum trước và sau can thiệp. Sự thay đổi này có ý

nghĩa thống kê với p<0,05. Tại 2 tỉnh Phú Thọ và Hòa Bình vẫn duy trì được

tỷ lệ khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên trên 90%.Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai tại

trạm y tế xã không thay đổi trước và sau can thiệp. Tuy nhiên, tỷ lệ phụ nữ đi

khám thai ở cơ sở y tế tuyến huyện và tỉnh tăng nhanh sau can thiệp (tăng từ

34,9% lên 49,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và chỉ số can

129

thiệp tăng 41,8%. Đặc biệt, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai ở cơ sở y tế tư nhân tăng

nhanh sau can thiệp (tăng từ 17,3% lên 33,2%). Như vậy, hiệu quả can thiệp

của chương trình không chỉ cho y tế công lập mà còn làm tăng vai trò của y tế

tư nhân trong công tác khám thai cho phụ nữ. Có được kết quả này là do

chương trình không chỉ can thiệp vào y tế công mà còn can thiệp cho cả y tế

tư nhân. Kết quả nghiên cứu của nghiên cứu can thiệp cộng đồng trong mô

hình chăm sóc sức khỏe sinh sản liên tục từ gia đình đến bệnh viện của Tổ

chức Cứu trợ Trẻ em quốc tế cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của

chúng tôi [47].

4.1.2.5. Thay đổi về thực hành tiêm uốn ván

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phụ nữ tiêm phòng uốn

ván chung cho 5 tỉnh nghiên cứu giảm từ 71,8% trước can thiệp xuống còn

68,6% sau can thiệp. Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ tiêm phòng uốn ván

chung của cả nước năm 2013 là 80% [4]. Tuy nhiên, sự khác biệt không mang

ý nghĩa thống kê với p>0,05 và chỉ số can thiệp giảm 4,5%. Tỷ lệ các bà mẹ

được tiêm phòng uốn ván tại 3 tỉnh Phú Thọ, Hà Giang và Hòa Bình đều giảm

không nhiều sau can thiệp, tuy nhiên sự suy giảm này không có ý nghĩa thống

kê với p>0,05. Sự suy giảm này có thể được cắt nghĩa ở những lý do sau:

(1) Tỷ lệ các bà mẹ đã được tiêm phòng đủ liều uốn ván đã cao nên

việc nâng cao tỷ lệ tiêm phòng uốn ván là khó khăn hơn;

(2) Ở một số vùng núi khả năng tiếp cận của phụ nữ tới dịch vụ tiêm

phòng uốn ván thấp. Tỷ lệ các bà mẹ được tiêm phòng uốn ván tại 2 tỉnh còn

lại là Ninh Thuận và Kon Tum đều gia tăng không nhiều sau can thiệp, sự gia

tăng này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

(3) Sau can thiệp, không có sự tăng hiểu biết kiến thức về tiêm phòng

uốn ván trong khi mang thai của các bà mẹ do đó việc thực hành tiêm phòng

uốn ván đều giảm là có thể giải thích được. Điều quan trọng rút ra trong vấn

130

đề này là chúng ta cần nâng cao vai trò của công tác tư vấn và truyền thông

cho các bà mẹ để có thể tăng khả năng hiểu biết nhận thức để rồi từ đó chuyển

sang thực hành, thay đổi hành vi.

Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống

được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ 2 mũi uốn

ván. Tiêm phòng uốn ván là một yếu tố quan trọng của việc chăm sóc thai

sản, vì bệnh uốn ván là một trong 5 tai biến sản khoa thường gặp, đây là một

bệnh nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao cho mẹ và trẻ sơ sinh [121]. Theo

TCYTTG, khoảng 550.000 trẻ sơ sinh chết vì uốn ván rốn mỗi năm, trong đó

có 220.000 trường hợp ở khu vực Đông Nam Á, chiếm 37% uốn ván rốn trên

thế giới [121]. Theo Giám đốc điều hành UNICEF, một trong những nguyên

nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các dịch vụ chăm sóc trước sinh

là do những ưu điểm của nó chưa được nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của

trình độ văn hoá cũng như điều kiện kinh tế của bà mẹ [112].

4.1.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh

4.1.3.1 Thay đổi kiến thức về người đỡ đẻ là cán bộ y tế

Theo qui định của Chuẩn quốc gia về CSSKSS cũng như theo khuyến

cáo của TCYTTG, phụ nữ mang thai ở những vùng xa xôi, cách xa các trung

tâm y tế, không cần thiết phải đẻ tại các cơ sở y tế mà chỉ cần có người đỡ đẻ

là cán bộ y tế[9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các bà mẹ thay đổi

kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp tăng từ

81,7% lên 92%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ các bà mẹ

thay đổi kiến thức về bà đỡ địa phương là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau

can thiệp giảm từ 4,3% xuống 0,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,01. Tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về những người khác là chồng,

người thân, tự mình đỡ và không biết ai là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau

can thiệp đều giảm, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với

131

p>0,05.Tỷ lệ bà mẹ hiểu biết cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau

can thiệp tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê tại 3 tỉnh Hà Giang (tăng từ 68,6%

lên 81,9%), Ninh Thuận (tăng từ 83,3% lên 95,7%) và Kon Tum (tăng từ

58,1% lên 82,4%).Hai tỉnh còn lại là Phú thọ, Hòa Bình là 2 tỉnh miền bắc là

2 tỉnh có kiến thức về người đỡ đẻ tốt nhất là cán bộ y tế đều giữ ở mức cao

xấp xỉ 100%. Như vậy, hiểu biết của người dân đã được nâng cao sau can

thiệp. Hiểu biết về vấn đề này sẽ giúp cho phụ nữ mang thai và gia đình của họ

sẽ có thực hành chọn lựa người đỡ đẻ tốt đảmbảochocuộcđẻantoàn và dẫn đến

giảm tử vong mẹ và trẻ sơ sinh. Các phụ nữ mang thai có hai lựa chọn: sinh

ngoài cơ sở y tế (sinh tại nhà và sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơsở y

tế (TTYT và các cơ sở y tế tuyến cao hơn). Hiện nay ở các tỉnh miền núi

ngành y tế đã xây dựng được hệ thống “cô đỡ thôn bản” được đào tạo 6-9

tháng. Hệ thống “cô đỡ thôn bản” đã hoạt động tốt ở những tỉnh này và đã

đóng góp tích cực cho việc nâng cao kiến thức cho phụ nữ mang thai [13].

4.1.3.2. Thay đổi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh và xử trí

Trong quá trình mang thai và sinh đẻ thì chuyển dạ là một quá trình quan

trọng nhất. Quá trình này rất dễ xảy ra các tai biến nhất cho cả mẹ và thai nhi,

đặc biệt là các bà mẹ có nguy cơ mắc tai biến sản khoa.Vì vậy kiến thức của

các bà mẹ về cần được theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế để được chăm sóc

chu đáo nhằm hạn chế tối đa các biến cố như chảy máu, sa dây rau, vỡ ối

sớm, kiệt sức khi chuyển dạ. Sự hiểu biết về các dấu hiệu nguy hiểm xảy ra

với người mẹ trong quá trình chuyển dạ là rất quan trọng, giúp phát hiện sớm

và kịp thời xử trí các dấu hiệu nguy hiểm có thể xảy ra, tránh những hậu quả

đáng tiếc cho mẹ và con. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho

các kết quả dự phòng tai biến sản khoa tốt khi bà mẹ hiểu được các dấu hiệu

nguy hiểm khi sinh [27], [29], [38], [77], [80], [100].Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ bà mẹ hiểu biết các dấu hiệu nguy hiểm trong

132

khi chuyển dạ tăng rõ rệt sau can thiệp có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ

bà mẹ hiểu triệu chứng đau bụng dữ dội khi chuyển dạ tăng từ 28% trước can

thiệp lên 41,4% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ hiểu triệu chứng ra nhiều máu khi

chuyển dạ tăng từ 36,7% trước can thiệp lên 53,6% sau can thiệp. Tỷ lệ bà mẹ

hiểu triệu chứng co giật, vỡ ối sớm khi chuyển dạ tăng từ 4,3% và 17,8%

trước can thiệp lên 16,8% và 35,2% sau can thiệp. Đặc biệt tỷ lệ bà mẹ không

biết một triệu chứng nào giảm từ 38,6% xuống còn 27% sau can thiệp.Trước

can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi chuyển

dạ chiếm 5,7% và tăng lên 28,1% sau can thiệp.So sánh với kết quả trong bài

báo của tác giả Nguyễn Viết Tiến cũng cho kết quả tương tự với 31,4% phụ

nữ hiểu về dấu hiệu đau bụng dữ dội khi sinh, và 33,7% phụ nữ không biết

dấu hiệu nguy hiểm nào [44].

Kết quả nghiên cứu của Khamphanh năm 2013 tại Lào cho thấy có

9,3% bà mẹ biết từ 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên xảy ra đối với sản phụ trong

khi chuyển dạ, cao hơn so với kết quả điều tra về thực trạng cung cấp dịch vụ

và chăm sóc sức khỏe tại 7 tỉnh do UNFPA tiến hành vào năm 2005 tại Việt

Nam với 7,9% nam giới và 4,7% nữ giới biết từ 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên

[30], [114]. Tuy nhiên,nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có 48,5% bà mẹ không

biết bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm nào xảy ra trong chuyển dạ, cao hơn so với

nghiên cứu của UNFPA tại Việt Nam năm 2005 với tỷ lệ này ở nam giới là

44,3%, nữ giới là 33,7% [114]. Kết quả này cao hơn báo cáo điều tra cơ bản

về chương trình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh với tỷ lệ 41,9% phụ nữ không

biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào khi chuyển dạ [31]. Mặc dù tỷ lệ các

bà mẹ biết từ 3 dấu hiệu trở lên cao hơn một số nghiên cứu nhưng số bà mẹ

không biết bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm nào trong nghiên cứu này còn rất cao

(chiếm gần 1/2 số bà mẹ). Việc trang bị các kiến thức cơ bản về dấu hiệu

nguy hiểm trong chuyển dạ cho các bà mẹ là một can thiệp rất có hiệu quả

133

giúp các bà mẹ có thể tự nhận biết sớm được một số dấu hiệu nguy hiểm có

thể xảy ra, góp phần hạn chế tối đa các tai biến đối với bà mẹ và thai nhi trong

khi chuyển dạ. Kết quả nghiên cứu tại Lào cho thấy dấu hiệu nguy hiểm khi

chuyển dạ mà nhiều bà mẹ biết đến là ngôi thai bất thường chiếm tỷ lệ cao

nhất (27,9%); tiếp đến là chảy máu nhiều (17,7%), sa dây rau (12,8%) và đau

đầu, mờ mắt, co giật (9,9%). Trong khi đó, tỷ lệ các bà mẹ biết dấu hiệu nguy

hiểm khác xảy ra khi chuyển dạ chiếm tỷ lệ rất thấp. Điều đó cho thấy, kiến

thức của các bà mẹ về từng dấu hiệu nguy hiểm xảy ra trong chuyển dạ còn

rất thấp. Đặc biệt, chỉ có 17,7% các bà mẹ biết chảy máu nhiều đó là một

trong những dấu hiệu nguy hiểm khi chuyển dạ, trong khi đây chính là

nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong của mẹ trong khi sinh [30]. Các

nghiên cứu trên thế giớicho thấy tỷ lệ này là từ 37% đến 55,0% [95], [96].

Kết quả các nghiên cứu tại Lào cho thấy dấu hiệu nguy hiểm sau sinh

mà bà mẹ biết đến nhiều nhất là chảy máu nhiều chiếm 33,0%, thấp hơn kết

quả nghiên cứu tại Ethiopia (50%) và tại 14 tỉnh ở Việt Nam (50,7%) [30].

Đây là dấu hiệu nguy hiểm quan trọng nhất trong giai đoạn sau sinh và là

nguyên nhân dẫn đến khoảng 30% tử vong mẹ trên toàn thế giới [92]. Tại các

nước đang phát triển rất cần những chương trình can thiệp có hiệu quả để giúp

nâng cao nhận thức cho các bà mẹ về vấn đề này. Cần triển khai các chương

trình giáo dục sức khỏe sinh sản nhằm nâng cao kiến thức và thực hành của

các bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm nghiêm trọng có thể xảy ra sau sinh kết

hợp với chăm sóc trước và trong sinh. Từ đó giúp họ có thể phát hiện sớm các

biến cố bất lợi và có được thực hành tốt trong chăm sóc sức khỏe mẹ và con.

4.1.3.3.Thay đổi về thực hành chăm sóc trong khi sinh

Nghiên cứu tại 5 tỉnh chúng tôi nghiên cứu nơi bà mẹ sinh con là cơ sở

y tế nhà nước tăng cao hơn sau can thiệp (73,4% trước can thiệp so với 80,8%

sau can thiệp). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

134

Nơi bà mẹ sinh con tại nhà cũng giảm sau can thiệp (26,5% trước can thiệp so

với 18,8% sau can thiệp). Tại cả 5 tỉnh, tỷ lệ bà mẹ sinh con tại cơ sở y tế đều

gia tăng sau can thiệp. Tuy nhiên, sự gia tăng này chỉ có ý nghĩa thống kê ở

tỉnh Kon Tum, nơi có tỷ lệ bà mẹ sinh con thấp nhất trước can thiệp (tăng từ

41,0% lên 59,5%) với p<0,05. Trước can thiệp, các yếu tố: bà mẹ là dân tộc

Kinh, khả năng nói tiếng Việt tốt, ở gần các cơ sở y tế và sinh sống tại các

tỉnh có điều kiện kinh tế và văn hóa tốt hơn có xu hướng đẻ tại các cơ sở y tế

cao hơn. Tuy nhiên, sau can thiệp các yếu tố trên không còn ảnh hưởng đến

việc lựa chọn nơi sinh của các bà mẹ tại 5 tỉnh nghiên cứu. Đây cũng là một

minh chứng việc can thiệp về làm mẹ an toàn đã có hiệu quả trên các bà mẹ.

Sinh con tại cơ sở y tế, đặc biệt là ở các bệnh viện đang là một lựa chọn

phổ biến, đặc biệt ở những khu đô thị, có điều kiện kinh tế và đường xá đi lại

thuận tiện. Mặt khác, sinh con tại nhà còn gặp ở các khu vực miền núi,

xa xôi và có nhiều người dân tộc sinh sống. Kết quả nghiên cứu tại

Lào cho thấy tỷ lệ bà mẹ đã sinh con tại cơ sở y tế chiếm 54,7%; trong đó hầu

hết là sinh con tại cơ sở y tế nhà nước (54,5%) [30]. Tại các nước khác như

Ấn Độ, tỷ lệ này là 31% [108], Zimbabwe là 50% [99]. Một số nghiên cứu

khác tại tỉnh Khăm Muồn và Chăm Pa Sắc chiếm tỷ lệ 17,2% [80], tại tỉnh ở

miền Bắc của Lào chiếm tỷ lệ 8,4% [30], tại các quốc gia Nam Á dao động từ

50-70% [76], [79], [85], [86], và tại các nước châu Phi dao động từ 30-60%

[98], [99], [101] [106]. Tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ bà mẹ sinh con tại cơ sở y

tế nhà nước là 81,7% (năm 2003) và 88,2% (năm 2005) [57], [58],tại Trung

Quốc là 87% [116], tại Nam Phi là 55,9% [102].Hiện nay, tại đa số quốc gia

trên thế giới sinh con ở tại cơ sở y tế hiện trở thành lựa chọn phổ biến, vì đây

là nơi có đủ các trang thiết bị y tế cần thiết và đội ngũ cán bộ y tế có đủ trình

độ để chăm sóc tốt nhất cho sức khỏe của bà mẹ cũng như của thai nhi.

135

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ các bà mẹ được cán bộ y

tế đỡ đẻ tăng nhẹ sau can thiệp (từ 83,5% lên 88,5%). Tuy nhiên sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ các bà mẹ được các bà mụ vườn và người

thân trong gia đình đỡ đẻ giảm rõ rệt sau can thiệp (từ 4,9% xuống 2% và từ

7,7% xuống 4,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả

chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 83,5% phụ nữ sinh con được cán

bộ y tế đỡ đẻ nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ phụ nữ sinh con được đỡ đẻ đã cải

thiện tăng lên 88,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.Khi

tính hiệu quản can thiệp về tỷ lệ phụ nữ sinh con do cán bộ y tế đỡ đẻ cho

từng tỉnh, chỉ có tỉnh Kon Tum trước can thiệp có 63,3% phụ nữ sinh con

được cán bộ y tế đỡ đẻ nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ phụ nữ sinh con được đỡ

đẻ đã cải thiện nhiều tăng lên 79%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05 và chỉ số hiệu quả là 24,8%. Bốn tỉnh còn lại, tỷ lệ phụ nữ sinh con do

cán bộ y tế đỡ đẻ có tăng nhẹ sau can thiệp và không có ý nghĩa thống kê với

p>0,05. Phân tích trên mô hình hồi qui đa biến cũng cho thấy việc chọn nơi

sinh là cơ sở y tế có xu hướng cao hơn ở các bà mẹ người Kinh, khoảng cách

đến các cơ sở y tế gần hơn và các tỉnh có điều kiện văn hóa và kinh tế cao

hơn, sau can thiệp các yếu tố trên đều không ảnh hưởng và điều đó đã chứng

tỏ việc can thiệp đã góp phần tác động tới các bà mẹ và gia đình trong công

tác làm mẹ an toàn.

Việc sinh con tại nhà có thể là bình thường khi có cán bộ y tế đỡ đẻ.

Một nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy những phụ nữ khỏe mạnh có

mong muốn được sinh tại nhà không làm tăng nguy cơ có hại cho cả bà mẹ và

trẻ sơ sinh[77], [91].Lý do của việc mong muốn sinh con tại nhà là do khi phụ

nữ sinh con ở nhà đều có các bác sỹ và nữ hộ sinh chăm sóc, mặt khác khi có

bất thường thì việc chuyển sản phụ đến nhà cũng rất dễ dàng và nhanh

chóng.Tuy nhiên, tỷ lệ bà mẹ sinh con tại nhà trong nghiên cứu tại nước Ấn

136

Độ 37% bà mẹ sinh con tại nhà, 32% sinh tại phòng khám tư nhân và 31%

sinh con tại cơ sở y tế [104], [108]. Nghiên cứu tại Lào cũng chỉ ra rằng chỉ

có 56,3% bà mẹ đã được các nhân viên y tế đỡ đẻ trong lần sinh vừa qua,

trong khi đó tỷ lệ bà mẹ được mụ vườn đỡ đẻ là 13,6% và còn tỷ lệ lớn bà mẹ

được người khác đỡ đẻ (như mẹ, chồng, bạn bè…), chiếm 30,1% [30].

Nguyên nhân chủ yếu là do hiểu biết, kiến thức của người dân tại Lào về vấn

đề này còn thấp, mặt khác có thể do các cơ sở y tế tại đây chưa đáp ứng được

nhu cầu của người dân. Vì vậy cần giáo dục nâng cao kiến thức cho người

dân, cũng như xây dựng hệ thống cơ sở y tế để đáp ứng nhu cầu dịch vụ chăm

sóc sức khỏe sinh sản cho người dân tại địa phương[30].

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng

136 triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có ít hơn hai phần ba ca sinh do

cán bộ y tế có chuyên môn đỡ sinh còn tại các nước ít phát triển nhất chỉ có

một phần ba ca sinh do cán bộ y tế có chuyên môn đỡ sinh [118].

Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các bà mẹ đã được các nhân

viên y tế đỡ đẻ trong lần sinh vừa qua tại Tanzanialà 17,6% năm 2002, và

30% năm 2005[98], Thừa Thiên Huế là 80,2% [37],Bắc Ninh là 90% [39], tại

Đà Nẵng là 99% [45], và tại Bình Định năm 2005 là 95,6% [55]. Một số

nghiên cứu khác tại Việt Nam cũng cho thấy tỷ lệ này dao động từ 60-99%

[26], [27], [29], [34], [48].

4.1.4. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh

4.1.4.1.Khám lại sau sinh

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ các bà mẹ ở cả 5 tỉnh có kiến

thức đi khám lại sau sinh đã tăng từ 53,7% lên 77,8% sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05. Điều này thực sự phù hợp với tỷ lệ thay đổi về thực

hành khám lại sau sinh của kết quả điều tra chung cho cả 5 tỉnh cho thấy, tỷ lệ

phụ nữ có thay đổi về thực hành khám lại sau sinh tăng từ 38,2% lên đến

137

56,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05), chỉ số hiệu quả48,7%. Sau

can thiệp thực hành về khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần của các phụ nữtại

5 tỉnh đều có sự thay đổi tăng lên từ 26,2 đến 178,5, nhưng chỉ có 2 tỉnh Hòa

Bình và Kon Tum, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Trong nghiên

cứu của trường đại học y tế công cộng về việc đánh giá việc cung cấp và sự

dụng dịch vụ làm mẹ an toàn thì tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh luôn thấp hơn

so với tỷ lệ phụ nữ khám thai dao động từ 23,8% đến 70% phụ thuộc từng

tỉnh [90]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ khám thai đủ 3 lần trước sinh

là 84,8% và khám sau sinh là 77,8%. Tỷ lệ khám sau sinh trong nghiên cứu

của chúng tôi tuy có thấp hơn so với khám thai trước sinh nhưng cả 2 tỷ lệ

này đều cao hơn so với kết quả của nghiên cứu trên.

Khám lại cho các bà mẹ và trẻ sơ sinh sau khi sinh có vai trò rất quan

trọng, giúp theo dõi chặt chẽ và chăm sóc sản phụ nhằm phát hiện sớm những

bất thường của cả sản phụ và sơ sinh, đồng thời giúp cấp cứu sớm các tai biến

sản khoa. Trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh chết hàng năm, trong đó

75% trẻ sơ sinh chết trong tuần đầu tiên sau khi sinh. Các trường hợp tử vong

có liên quan chặt chẽ đến chăm sóc trẻ sơ sinh như ủ ấm trẻ để phòng giảm

thân nhiệt, cho trẻ bú sớm và tắm cho trẻ 24 giờ sau đẻ; Bệnh tật và tỷ lệ tử

vong trẻ sơ sinh phụ thuộc vào việc chăm sóc trẻ rất nhiều. Ở các nước đang

phát triển, tỉ lệ tử vong mẹ xảy ra cao nhất ở thời điểm sau sinh chiếm 60,6%

[121].

Tại Việt Nam hầu hết các phụ nữ tử vong trong giai đoạn sau sinh chết

ngay trong ngày đầu tiên sau đẻ dao động trong khoảng 80-83%; số còn lại

chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên [26]. Những can thiệp đơn giản, giá thành

thấp nhưng góp phần đáng kể trong việc hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ và bé sơ

sinh đó là theo dõi sát tình trạng bà mẹ và bé, cho trẻ tiêm vitamin K để dự

138

phòng xuất huyết não màng não [42], thăm khám lại bà mẹ sau sinh, ủ ấm trẻ,

cho bú sớm, tắm trẻ sau 24 giờ sau sinh.

Tại Lào, theo báo cáo thống kê năm của Viện Bà mẹ và trẻ em Trung

ương Lào 2008 cho thấy số thai phụ được khám thai là 222.198 ca trong khi

đó số bà mẹ được thăm khám và theo dõi sau sinh chỉ có 30.016 ca. Riêng ở

tỉnh Bo Lị Khăm Xay số phụ nữ có thai được khám là 9.515 và thăm khám và

theo dõi sau sinh là 2.014 bà mẹ[80].

Kết quả nghiên cứu tại Lào cho thấy tỷ lệ bà mẹ đi khám lại trong vòng

42 ngày sau sinh là 25,3%, thấp hơn so với một số nghiên cứu tại Ấn Độ là

44% [80], [104], tại Palestin là 36,6% [89], tại Nepal là 34% [86], tại

Bangladesh là 28% [79]. Tỷ lệ bà mẹ được khám lại sau sinh ở một số tỉnh tại

Việt Nam như Thừa Thiên Huế là 74,9% [38], Thái Nguyên là 52,9% [27],

Đà Nẵng là 71,5% [45], tại Bình Định năm 2005 là 75,3% [55], và tại Long

An, Bến Tre và Quảng Ngãi là 88,4% [87].

Kết quả chung cho cả 5 tỉnh, trước can thiệp chỉ có 5,5% phụ nữ sau

sinh biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh nhưng sau can thiệp tỷ lệ phụ nữ

sau sinh biết các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh tăng lên 29,1%.Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p<0,001 và chỉ số hiệu quả đạt 429%.Năm dấu hiệu

nguy hiểm sau sinh bao gồm: chảy máu kéo dài và tăng lên, ra dịch âm đạo có

mùi hôi, sốt cao kéo dài, đau bụng kéo dài và tăng lên và một số dấu hiệu

khác. Cho từng dấu hiệu nguy hiểm riêng biệt, sau can thiệp tất cả 4 dấu hiệu

nguy hiểm sau sinh là đau bụng dữ dội, chảy nhiều máu, sốt cao, co giật đều

gia tăng có ý nghĩa thống kê. Trước can thiệp chỉ có 36,7% biết chảy máu

nhiều và sau can thiệp có 51,6% phụ nữ biết dấu hiệu này. Trước can thiệp chỉ

có 5% biết dấu hiệu co giật và sau can thiệp có 18,5% phụ nữ biết dấu hiệu

này.Khi tính hiệu quả can thiệp, tại cả 5 tỉnh tỷ lệ phụ nữ có kiến thức đầy đủ

139

về 5 dấu hiệu nguy hiểm sau sinhđều tăng mang ý nghĩa thống kê với p<0,05

và CSHQ tăng từ 100-3.678%.

4.1.4.2. Kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh và quyền khách hàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phụ nữ chung của cả 5 tỉnh đều có

tăng hiểu biết về các dấu hiệu nguy hiểm sau sinh lên 29,1%, sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p<0,001 và chỉ số hiệu quả đạt 429%. Trong 5 dấu hiệu

nguy hiểm thì chảy máu nhiều sau sinh được các bà mẹ biết nhiều nhất tăng từ

36,7% lên 51,6% với chỉ số hiệu quả là 40,6%. Kết quả bài báo của tác giả

Nguyễn Viết Tiến cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ không biết về dấu hiệu nguy

hiểm sau khi sinh là 29,7% tương tự nghiên cứu của chúng tôi [44]. Sự tăng

hiểu biết của bà mẹ sau can thiệp trong nghiên cứu đã phản ánh được hiệu quả

của chương trình và điều này sẽ tác động thay đổi hành vi của các phụ nữ

trong việc thực hành tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Điều

này góp phần củng cố thêm cho các kết quả nghiên cứu “Đánh giá hành vi tìm

kiếm và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu

số tại Việt Nam” cho thấy kiến thức, hiểu biết của phụ nữ dân tộc thiểu số

Tây Nguyên về chăm sóc sức khoẻ trước, trong và sau sinh còn rất hạn chế,

mơ hồ, thậm chí còn hiểu sai và chưa thật cụ thể sát với thực tế tại các địa

phương, vùng miền, dân tộc [62], cần có những chương trình can thiệp để

nâng cao và đẩy mạnh sự hiểu biết và thực hành của người dân trong cộng

đồng về chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Bên cạnh các kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh, các bà mẹ

tham gia nghiên cứu tại 5 tỉnh đều tăng lên hiểu biết về quyền khách hàng và

sự gia tăng thể hiện cải thiện đáng kể từ 16% lên 31,2% có ý nghĩa thống kê

với chỉ số hiệu quả đạt 95%. Kết quả bài báo của tác giả Nguyễn Viết Tiến

cho thấy đánh giá sự hiểu biết chung về quyền khách hàng khi chưa có can

thiệp sự hiểu biết của các cán bộ quản lý chương trình là cao nhất chiếm tỷ lệ

140

21,3 %, của nhóm đối tượng trong cộng đồng rất thấp 3% [43]. Nghiên cứu

cũng đồng thời chỉ ra rằng các bà mẹ trong nghiên cứu đã có nhận thức cao về

quyền được cung cấp thông tin, tiếp cận dịch vụ chăm sóc sản khoa, tự do lựa

chọn các biện pháp tránh thai, chỉ số hiệu quả tăng từ 48,6% đến 227,7%.

Hiện nay nghiên cứu quan tâm tới quyền khách hàng chưa được thực hiện

nhiều và vì vậy chưa có nhiều số liệu để cho chúng ta so sánh thấy được bức

tranh tổng thể giúp Bộ Y tế sẽ xây dựng các chiến lược, chính sách cho thực

sự đi vào thực tiễn và giúp cho người dân sẽ được hưởng nhiều lợi ích từ các

dịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam. Với việc nghiên cứu định tính

phỏng vấn trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng kỳ vọng sẽ tìm hiểu sâu thêm

những yếu tố ảnh hưởng giúp cho các nhà hoạch định chính sách có những

bằng chứng cụ thể hơn trong việc đưa ra các chính sách phù hợp thực tiễn

nước ta.

4.1.4.3 Thời gian cho trẻ bú sớm lần đầu ngay sau sinh:

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bà mẹ có kiến thức cho trẻ bú

ngay từ trên 30’ đến 1 giờ sau sinh tăng nhanh từ 16,4% lên 21,8%, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05, chỉ số hiệu quả đạt 32,9%. Rõ ràng các

bà mẹ đã nhận thức được tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ và tỷ

lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với điều tra của Viện Dinh

dưỡng Quốc gia cho thấy, tỷ lệ trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6

tháng đầu đời chỉ đạt 19,4 %[75]. Tỷ lệ các bà mẹ có kiến thức cho trẻ bú

ngay trong vòng 30’ sau sinh có giảm nhẹ từ 75,1% xuống 73,8% nhưng

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bên cạnh tỷ lệ các bà mẹ tăng hiểu biết

về cho con bú sau sinh, tỷ lệ các bà mẹ chung cho cả 5 tỉnh thực hành cho trẻ

bú sớm sau đẻ lại có chiều hướng thay đổi âm tính chỉ số hiệu quả giảm trong

khoảng từ -2,5% xuống -7,3% nhưng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Điều này có thể giải thích vì tuy có kiến thức về tầm quan trọng của việc cho

141

trẻ bú sớm khi sinh nhưng các bà mẹ nếu muốn cho trẻ bú ngay sau sinh 30’

là khó thực hiện vì lúc này các bà mẹ chưa được đưa về giường cũng như trẻ

còn đang được làm rốn và ủ ấm.

Kết quả nghiên cứu tại Bình Định cho thấy hầu hết các bà mẹ dân tộc

Bana, Chăm và Hrê tại Bình Định đều cho trẻ bú sớm ngay sau sinh đây là

thực hành phổ biến thường gặp cũng giống như các bà mẹ dân tộc Hmông tại

Hà Giang [60]. Kết quả nghiên cứu cho trẻ bú sớmtại Nghệ An 70,6% [56],

Đà Nẵng là 67,7% [45], Thái Nguyên là 67,9% [67], Huế là 39,4% [105]và

Hà Nội là 46% [82]. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bà mẹ cho trẻ bú sớm sau

sinh là 63,4% thấp hơn so với các nghiên cứu tại Nghệ An, Đà Nẵng, Thái

Nguyên nhưng cao hơn so với tại Huế và Hà Nội [56], [93].Kết quả nghiên

cứu tại Thái Nguyên, bà mẹ dân tộc vắt bỏ sữa non cao gấp 3,3 lần bà mẹ

người kinh (CI: 1,7 - 6,1) [27]. Nghiên cứu tại Huế, bà mẹ học vấn dưới trung

học phổ thông vắt bỏ sữa non cao gấp 10 lần các bà mẹ khác (CI: 0,01 - 0,9).

Lý do của thực hành không tốt này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù

hợp với nghiên cứu tại Đà Nẵng vì các bà mẹ thiếu hiểu biết về lợi ích của sữa

non và do phong tục tập quán cũ và lâu đời của địa phương [28],[45].

4.1.4.4. Áp dụng các biện pháp tránh thai ngay sau sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các bà mẹ có kiến thức về việc áp

dụng các biện pháp tránh thai chung cho cả 5 tỉnh đã có sự cải thiện khi tăng

từ 77,7% lên 80,3% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

với chỉ số hiệu quả đạt 3,3%. So sánh với tỷ lệ bà mẹ có thực hành áp dụng

các biện pháp tránh thai chung cho cả 5 tỉnh cũng tăng từ 10% lên 13,7% với

chỉ số hiệu quả đạt 37% và có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này là một

minh chứng cho việc chuyển đổi từ thay đổi nhận thức đã thực sự dẫn đến sự

thay đổi hành vi của các bà mẹ. Trong các tỉnh tham gia nghiên cứu thì Hòa

Bình là tỉnh có tỷ lệ các bà mẹ áp dụng các biện pháp tránh thai sau sinh cao

142

nhất là 24,3% và thấp nhất là Kon Tum 6,2%. Năm 2012, cả nước có 76,9%

số người trong độ tuổi sinh đẻ đang sử dụng biện pháp tránh thai [35], tỷ lệ

trong nghiên cứu của chúng tôi là thấp hơn so với tỷ lệ chung của toàn

quốc.Các kết quả này cũng là một gợi ý cho công tác dân số kế hoạch hóa gia

đình của tỉnh Kon Tum cần chú trọng hơn trong việc tuyên truyền, tư vấn cho

các bà mẹ về vấn đề áp dụng các biện pháp tránh thai để giảm việc có thai

ngoài ý muốn và giãn khoảng cách giữa các lần sinh.

4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp

4.2.1. Thiếu nhân lực y tế

Trong bất kỳ chương trình can thiệp nào dù ở lĩnh vực y tế cũng như ở

các lĩnh vực kinh tế xã hội khác, nhân lực là một trong những yếu tố quan

trọng nhất đóng góp vào sự thành công của chương trình can thiệp. Theo niên

giám thống kê y tế năm 2008, số nhân lực cán bộ y tế của các tỉnh phân bố tại

tuyến xã của 5 tỉnh nghiên cứu [5]:

Bảng 4.1. Phân bố thực trạng nhân lực cán bộ y tế tại 5 tỉnh

Tỉnh Bác sĩ Y sĩ

Hà Giang Dân số (nghìn) 705 Diện tích (km2) 7945 Y tá, NHS 275 406 Y tá, NHS sơ học 53 64

Phú Thọ 1365 3528 161 765 86 262

Hòa Bình 817 4595 208 552 186 122

Kom Tum 401 9690 93 190 145 19

Ninh Thuận 583 3358 48 157 66 28

Tình hình cán bộ y tế ở 5 tỉnh nghiên cứu trên, ở tỉnh Ninh Thuận mật

độ dân số khá thưa và tình trạng cán bộ y tế tuyến xã là mỏng hơn so với các

tỉnh còn lại tỷ lệ điều dưỡng, nữ hộ sinh, y sĩ là 9/100.000 dân. Tại Kon Tum

và Ninh Thuận có tỷ lệ bác sĩ rất thấp so với các tỉnh nghiên cứu chỉ có

5/100.000 dân so với Hòa Bình là 20/100.000, Hà Giang là 9/100.000, Phú

143

Thọ là 19/100.000. Dễ nhận thấy là các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa việc

thiếu nhân lực y tế là một thực trạng đáng chú ý. Điều này cũng do các chính

sách đãi ngộ, điều kiện làm việc đã không thu hút và làm cho các cán bộ y tế

khi được phân công về công tác tại địa bàn khó khăn. Một số ít bỏ nghề làm

công tác khác thu nhập cao hơn.Thống kê tình hình y tế thôn bản cho thấy Hà

Giang và Kon Tum là 2 tỉnh có tỷ lệ trạm y tế xã có bác sĩ thấp nhất chỉ có

31,8% và 27,8%, 2 tỉnh chiếm tỷ lệ trong bình là Hòa Bình và Ninh Thuận

51,9% và 53,9%. Trên 90% các xã trong nghiên cứu đều có y sĩ sản nhi hoặc

nữ hộ sinh làm việc. Tuy nhiên tại 2 tỉnh Hòa Bình và Kon Tum số trạm y tế

xã đạt chuẩn còn rất thấp dưới 10%, Hòa Bình có 9% số xã và KonTum chỉ

có 5,15 số xã đạt chuẩn quốc gia [5].

Qua các cuộc phỏng vấn sâu với lãnh đạo y tế các cấp, thiếu nhân lực y

tế là một trong những điểm khó khăn chính được nêu lên ở địa phương. Số

lượng CBYT còn rất thiếu ở tất cả các tuyến. Ở một xã thuộc huyện Thanh

Sơn, tỉnh Phú Thọ, dân số đông tới 11.760 người, tuy nhiên số lượng biên chế

CBYT xã không được tăng thêm do phía trên cho rằng địa bàn xã gần với

bệnh viện đa khoa huyện, khiến cho việc triển khai công việc gặp khó khăn,

trạm y tế phải ký hợp đồng thêm với CBYT để thực hiện công việc. Tương tự,

ở một xã khác của huyện Yên Lập, tỉnh Phú Thọ cũng như tại các 4 tỉnh còn

lại việc thiếu y sỹ/ bác sỹ, đặc biệt là các CBYT làm việc trong lĩnh vực làm

mẹ an toàn cũng được nêu lên rõ ràng. Theo báo cáo cuả Vụ SKBMTE, trung

bình mỗi TYT có chưa đến 6 cán bộ hiện đang làm việc (bao gồm cả cán bộ

chuyên môn và những cán bộ khác). Cán bộ có ở nhiều TYT nhất là YSĐK

(gần 80% số TYT), tiếp đến là NHS trung học (70,6%). Số BSĐK có ở 52,3%

TYT. YSSN có ở 41,7% TYT. Cán bộ y tế làm công tác khám chữa bệnh

trong hệ thống Sản Nhi đặc biệt là nhi khoa còn thiếu về số lượng và hạn chế

về chất lượng, đặc biệt là ở các khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng

144

khó khăn [10], [15]. Cũng theo báo cáo trên 62,9% TYT hiện đã có bác sỹ.

Bác sỹ được nói đến ở đây là bất kể cán bộ nào có trình độ đại học y trở lên,

bao gồm: BSĐK, BSCK I, II hoặc chuyên khoa định hướng Sản/Nhi, và BS

chuyên khoa khác. Tỷ lệ TYT trên cả nước có NHS trung học trở lên là

73,3%. Tỷ lệ TYT có NHS hoặc YSSN là 93,7% và TYT có NHS trung học

trở lên hoặc YSSN là 91,3% [11], [10].

Ở những địa phương như Kon Tum, việc thiếu CBYT còn trầm trọng

hơn. Cán bộ của các trạm y tế không đủ để đi xuống hết các địa bàn các thôn

để thực hiện các việc hỗ trợ cho các sản phụ khi sinh con và nhiều trường hợp

rất đau xót khi mà có những sản phụ đến khi mà trở dạ thì không kịp đưa ra

trạm y tế và cuối cùng là dẫn đến tử vong cả mẹ lẫn con.

Theo nhận định của CBQL bệnh viện huyện, do thiếu bác sỹ cho nên

bệnh viện không thể có người bố trí đi đào tạo thêm một kíp mổ và gây mê.

Cả bệnh viện chỉ có một kíp mổ và gây mê. Nếu vắng thì bắt buộc phải

chuyến tuyến. Ở Tumorong, trung tâm y tế huyện chỉ có 5 bác sỹ, trong đó có

4 bác sĩ ở khu điều trị và khu phòng khám có một bác sỹ.

Thiếu nhất hiện nay là bác sỹ nhi, hầu như các bệnh viện huyện không

có bác sỹ nhi. Khiến cho việc triển khai các công tác chăm sóc sơ sinh hiện

nay chủ yếu là do bác sỹ sản khoa đảm nhiệm.

Bên cạnh thiếu nhân lực, trình độ cán bộ y tế yếu cũng được xác định là

một trong những rào cản trong triển khai các dịch vụ y tế tại cơ sở. Đại đa số

bác sỹ ở tuyến dưới là đào tạo cử tuyển và theo địa chỉ, chuyên tu, không có

bác sỹ chuyên khoa sản, cho nên trình độ yếu.Theo báo cáo thống kê y tế năm

2008, tình hình đào tạo cán bộ địa phương của 5 tỉnh tham gia nghiên cứu cho

thấy Hà Giang (1.310 học sinh), Hòa Bình (1.552 học sinh) và Kon Tum (942

học sinh) có số học sinh đang được đào tạo tại các trường y tế tương đối cao

so với cả nước. Tuy nhiên tại 2 tỉnh còn lại Phú Thọ chỉ có 91 học sinh đang

145

được đào tạo về y tế và tỉnh Ninh Thuận là 121 học sinh. Đây là số liệu phản

ánh bức tranh về công tác phát triển nhân lực y tế trong tương lai tại các tỉnh

trên. Các nhà quản lý, lãnh đạo của tỉnh cần chú trọng, dành nguồn ngân sách

và đưa ra các chính sách đãi ngộ nhằm thu hút và phát triển nguồn nhân lực

tại các địa phương.

Theo báo cáo về cung cấp dịch vụ CSSKSS của Bộ Y tế chỉ có 33,5%

số xã trong toàn quốc có YTTB được tập huấn cả 5 nội dung chuyên môn tính

từ tháng 1 năm 2008 đến thời điểm điều tra. Nội dung mà YTTB ở nhiều xã

nhất được đào tạo lại là “phòng chống suy dinh dưỡng” (80% xã có YTTB

được đào tạo); tiếp đến là “kỹ năng truyền thông, tư vấn” (63,1% xã có). Ba

nội dung cũng quan trọng khác là “chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh”, “kế hoạch

hóa gia đình” và “thống kê, báo cáo số liệu hàng năm về sức khỏe bà mẹ, trẻ

em” nhưng chỉ có trên dưới 50% xã có YTTB được đào tạo [10].

Nhân lực thiếu và yếu là lý do cơ bản khiến cho nhiều địa phương

không có đủ điều kiện để triển khai các dịch vụ LMAT (như truyền máu tại

chỗ và mổ đẻ). Đây là những dịch vụ cấp cứu sản khoa toàn diện, quyết định

tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh. Theo TCYTTG và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc

muốn làm giảm được tỷ số tử vong mẹ và tỷ suất tử vong sơ sinh thì cần phải

thỏa mãn các yêu cầu ở bảng 4.2.

146

Chỉ số

Mức độ tối ưu

1. Tỷ lệ các ca đẻ được cán bộ y tế đỡ

Theo ICPD: 60% các ca đẻ

Theo MDG: 90% các ca đẻ

2. Số lượng các cơ sở cấp cứu sản khoa

Với mỗi 500,000 người, nên có:

cơ bản và toàn diện sẵn có/số dân

- Ít nhất 4 cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản

- Có ít nhất 1 cơ sở cấp cứu sản khoa toàn diện

3. Phân bố theo địa lý của các cơ sở chăm

Lý tưởng nhất là các cơ sở cấp cứu sản

sóc sản khoa thiết yếu (các chỉ số nhỏ:

khoa cơ bản nên đặt tại nơi mà người dân

thời gian để đi đến các cơ sở chăm sóc

mất nhiều nhất là 2 tiếng để đi đến nơi. Cơ

sản khoa thiết yếu và tỷ lệ hộ gia đình đi

sở cấp cứu sản khoa toàn diện nên đặt tại

đến cơ sở chăm sóc sản khoa thiết yếu

nơi mà người dân mất nhiều nhất là 12

cơ bản trong vòng 2 tiếng)

tiếng để đi đến nơi.

4. Tỷ lệ sinh tại các cơ sở cấp cứu sản

Ít nhất là 15%các ca sinh đẻ tại cộng

khoa cơ bản và toàn diện

đồng được thực hiện tại các cơ sở cấp cứu

sản khoa cơ bản hoặc toàn diện

5. Đáp ứng được yêu cầu về chăm sóc

100% phụ nữ gặp các tai biến được điều trị

sản khoa thiết yếu: tỷ lệ phụ nữ gặp các

tại các cơ sở chăm sóc sản khoa thiết yếu

tai biến được điều trị tại các cơ sở chăm

sóc sản khoa thiết yếu

6. Tỷ lệ mổ đẻ/tổng các ca đẻ

Số mổ đẻ không nên dưới5% và không

nên quá 15% trong tổng số ca đẻ

7. Tỷ lệ chết/mắc biến chứng sản khoa

Tỷ lệ chết của những phụ nữ gặp tai biến

tại các cơ sở chăm sóc sản khoa thiết yếu

nên dưới 1%.

Bảng 4.2. Các chỉ số theo dõi chăm sóc sản khoa thiết yếu [113]

Lý do được xác định thiếu bác sỹ là chưa có chế độ thu hút bác sỹ và

tuyến dưới. Các CBQL mong muốn nhà nước có chính sách thu hút hiệu quả

thì sẽ giúp tăng cường việc cung cấp dịch vụ ở tuyến dưới.Việc đào tạo ra một

CBYT có khả năng thực hiện được cấp cứu sản khoa (mổ đẻ, mổ cắt tử cung

bán phần, mổ cấp cứu, mổ chửa ngoài tử cung) là cần phải thời gian đào tạo

và rèn luyện tay nghề. Bác sỹ mới ra trường chưa có khả năng thực hiện được

147

những công việc đó. Do vậy thiếu nhân lực y tế ở cơ sở khiến cho việc cử

người đi đào tạo để thực hiện được những kỹ thuật đó là rất khó khăn, do vậy

cơ sở đã khó khăn lại càng khó khăn trong việc triển khai cung cấp dịch vụ

LMAT.

Một bất cập nữa ở địa phương là việc điều động cán bộ y tế sau đào tạo

chuyên khoa sang làm những công việc quản lý khác. Theo nhận xét của

chuyên gia, có những địa phương có cán bộ sau tập huấn được nâng cao trình

độ thì lại được điều chuyển sang làm ở các vị trí quản lý khác như ở trung tâm

y tế dự phòng hoặc ở vị trí quản lý như Phó Chủ tịch huyện. Do vậy cơ sở y tế

lại quay về vị trí là không có người để thực hiện dịch vụ và lại phải mất vài

năm để đào tạo được người có thể thực hiện được công việc. Điều kiện cơ sở

vật chất, TTBYT còn thiếu và sử dụng chưa hiệu quả. Theo thống kê tình hình

trang thiết bị tại 5 tỉnh nghiên cứu cho thấy:

Bảng 4.3. Phân bố tình hình trang thiết bị của 5 tỉnh

Lồng ấp Xe cứu X Tỉnh Siêu âm Monitor Máy thở quang sơ sinh thương

9 Hà Giang 8 0 7 14 15

20 Phú Thọ 29 1 11 18 34

12 Hòa Bình 20 10 15 12 21

16 Kom Tum 12 3 23 26 42

Qua đó chúng ta cũng có thể thấy rằng 2 tỉnh Hòa Bình và Kon Tum

lãnh đạo tỉnh rất quan tâm và trang thiết bị y tế đã được cung cấp khá đủ so

với các tỉnh khác, tuy nhiên số trạm y tế xã đạt chuẩn tại 2 tỉnh này lại chưa

cao, Hòa bình 9,1% và Kon Tum là 5,2%. Điều này chỉ ra rằng công tác đào

tạo, giám sát chỉ đạo trong việc thực hiện còn chưa đạt hiệu quả và đây là

những yếu tố ảnh hưởng mà chúng tôi cũng muốn nhấn mạnh trong nghiên

cứu này.

148

Đi sâu phỏng vấn và phân tích các khó khăn về cơ sở vật chất, các trạm

y tế không đủ khoa phòng để bố trí theo đúng yêu cầu, phải kết hợp nhiều

phòng với nhau: phòng đẻ với phòng kỹ thuật và khám phụ khoa (Thạch

Khoán, Thanh Sơn – Phú Thọ) hoặc thậm chí kết hợp cả 3 phòng: khám phụ

khoa, khám thai và phòng sản vào cùng một phòng (Tumorong – Kontum) là

những bất cập chính trong triển khai cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa và

trẻ sơ sinh. Mặc dù dự án đã hỗ trợ nhiều về TTB, tuy nhiên khảo sát thực tế

vẫn cho thấy rằng nhiều địa phương còn thiếu một số TTB hết sức cơ bản như

thiếu tủ thuốc, bàn chăm sóc trẻ sơ sinh hoặc đã bị hỏng trong quá trình sử

dụng chưa được thay thế. Đặc biệt, bộ ống nghe tim thai cần được bảo đảm

cung cấp đầy đủ và tốt nhất nên được thay thế bằng máy Doppler tim thai vì

quá cần thiết và không quá đắt.

Bên cạnh thiếu TTB, vấn đề sử dụng TTBYT còn chưa hiệu quả, chưa

đồng bộ (cung cấp, bảo dưỡng và sửa chữa) cũng là một điểm cần lưu ý.

Nhiều khi TTB hỏng lại không được sửa chữa kịp thời khiến cho việc vận

hành để cung cấp dịch vụ bị đình trệ. Ở một số địa phương, do điều kiện khó

khăn cho nên nếu dù có bố trí kinh phí để trang bị máy điều hòa, máy sưởi ấm

thì cũng không có khả năng kinh phí vận hành hoạt động. Do vậy cần phải

đảm bảo được điều kiện cơ sở vật chất của địa phương cho đồng bộ với trang

thiết bị máy móc ngành y tế trang bị thì mới phát huy được hiệu quả của TTB.

Việc cung cấp TTB tại cơ sở cũng chưa đồng bộ. Các bộ phận của máy

CPAP không đồng bộ cho nên sử dụng được một thời gian thì hỏng hoặc khó

vận hành. Bộ hồi sức sơ sinh được cung cấp chưa được hoàn chỉnh, thiếu

bóng bóp, mặt nạ, lò sưởi sơ sinh (Thạch Khoán, Thanh Sơn – Phú Thọ). Số

lượng cung cấp thấp hơn với đề xuất thực tế, chỉ có 3 đèn chiếu vàng mà có 4

giường sơ sinh. Dụng cụ không đúng kích cỡ, dụng cụ dùng cho sơ sinh thì

quá to, không sử dụng được.

149

Theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế cho thấy: Hai loại bộ trang thiết bị

có đầy đủ ở nhiều TYT nhất là bộ đỡ đẻ và bộ đặt, tháo dụng cụ tử cung (trên

dưới 50% TYT có đủ ít nhất 1 bộ mỗi loại). Tiếp đến là bộ cắt khâu tầng sinh

môn (30,2% TYT có). Bộ hồi sức sơ sinh, do chỉ cần thiếu một vài chi tiết

nhỏ như ống hút, đầu nối… thì cũng không vận hành được, nên tỷ lệ TYT có

đủ bộ chiếm rất thấp (17,5%). Bộ khám thai, bộ kiểm tra cổ tử cung và bộ

khám phụ khoa có ở đa số TYT nhưng không đầy đủ (trên 78% TYT). Còn

hai loại khác, bộ hồi sức sơ sinh và bộ hút thai chân không bằng tay 01 van,

thiếu ở nhiều TYT nhất (trên 46% TYT không có) [10].

Tính đồng bộ về cơ sở vật chất và nhân lực cũng là một điểm cần lưu ý.

Mặc dù dự án đã chú trọng vào đào tạo nhân lực ngay từ khi triển khai, nhưng

trên thực tế nhân lực thiếu khiến cho TTB được cung cấp không phát huy

được hiệu quả.Ví dụ như ở Kon Tum, TTB đã được trang bị đầy đủ ở góc sơ

sinh của BV huyện nhưng không sử dụng được vì không có nhân lực để sử

dụng. Do vậy giám sát viên đã đề xuất điều chuyển sang nơi khác vì trong giai

đoạn tới cũng chưa có khả năng dùng được sớm.

Bên cạnh những bất cập liên quan đến cung cấp và sử dụng TTB, việc

thiếu ngân hàng máu ở các bệnh viện huyện khiến cho công tác triển khai

truyền máu trong các cấp cứu sản khoa còn gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa

những hướng dẫn về công tác truyền máu lại do ngành huyết học trực tiếp đưa

ravà Vụ SKBMTE không có khả năng hỗ trợ nhiều về lĩnh vực đó, khiến cho

việc triển khai công tác thực hiện truyền máu ở địa phương có những điểm

còn bất cập và do tỉnh chủ động triển khai và không chịu sự điều phối trực

tiếp của ban quản lý dự án trung ương [10]. Như vậy điều kiện cơ sở vật chất,

TTB thiếu thốn và sử dụng chưa hiệu quả là một trong những rào cản khiến

cho việc triển khai cung cấp dịch vụ còn gặp nhiều khó khăn.

4.2.2. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ

150

Mặc dù chương trình can thiệp đã cố gắng thiết lập được hệ thống theo

dõi giám sát khá hiệu quả, tuy nhiên vẫn còn một số điểm còn bất cập. Mặc

dù đã có nhiều cố gắng nhưng ngành y tế hiện nay vẫn chưa đưa ra được một

cách toàn diện các chỉ số để theo dõi giám sát tiến độ thực hiện của các

chương trình can thiệp về LMAT, đặc biệt là các chỉ số quá trình. Điều này

cũng là một khó khăn trong việc đánh giá kết quả thực hiện của chương trình.

Việc huy động được đội ngũ giám sát viên có cam kết cao còn gặp

nhiều khó khăn vì công việc của họ quá bận, chúng ta chưa có hệ thống giám

sát riêng biệt cho CSSKSS, các cán bộ giám sát vẫn chính là các cán bộ y tế

đang công tác tại các bệnh viện hoặc các cơ sở y tế. Mặt khác trình độ chuyên

môn cũng như kỹ năng giám sát của các cán bộ y tế hiện nay còn nhiều hạn

chế khiến cho việc hỗ trợ tuyến dưới triển khai công việc rất khó, đặc biệt

những kỹ thuật yêu cầu người giám sát phải có thời gian và trình độ trong

công tác giám sát.

Mặc dù là công tác giám sát hỗ trợ kỹ thuật từ tuyến trên xuống tuyến

dưới được ghi nhận là rất có hiệu quả, tuy nhiên, về tính khả thi trong nhân

rộng thì còn nhiều băn khoăn do chi phí quá cao. Nếu không có kinh phí dự

án thì khó có khả năng thực hiện được.

Công tác giám sát của chương trình can thiệp về LMAT tại 5 tỉnh được

thực hiện theo các tuyến khác nhau. Chương trình can thiệp đào tạo các cán

bộ giám sát tuyến trung ương. Các cán bộ giám sát tuyến này thường là các

cán bộ của các bệnh viện trung ương. Họ có nhiệm vụ đào tạo cán bộ giám sát

tuyến tỉnh và trực tiếp giám sát dịch vụ LMAT tại tuyến tỉnh là chính nhưng

cũng có tham gia các hoạt động giám sát tuyến huyện và tuyến xã nhưng

không thường xuyên. Các cán bộ giám sát tuyến tỉnh thường là các cán bộ của

các bệnh viện tỉnh. Họ có nhiệm vụ đào tạo cán bộ giám sát tuyến huyện và

trực tiếp giám sát dịch vụ LMAT tại tuyến huyện là chính nhưng cũng có

151

tham gia các hoạt động giám sát tuyến xã nhưng không thường xuyên. Tương

tự, các cán bộ giám sát tuyến huyện thường là các cán bộ của các bệnh viện

huyện hoặc trung tâm y tế huyện. Họ có nhiệm vụ trực tiếp giám sát dịch vụ

LMAT tại tuyến xã và phối hợp với cán bộ y tế xã giám sát các hoạt động của

“cô đỡ thôn bản”.

4.2.3. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới ngày càng ít

Xu thế ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở đã được xác định ở các địa bàn

dự án. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc ít sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cơ

sở. Một trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống. Người dân

sống ở các vùng miền xa xôi, đặc biệt là các huyện vùng núi phía bắc, đường

giao thông chưa thuận tiện có xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế do điều kiện

kinh tế thấp, trình độ dân trí thấp cũng như đường xá đi lại khó khăn ít đi

khám chữa bệnh. Tương tự như vậy, ở những địa bàn khi có địa hình phức

tạp, đi lại khó khăn (Kon Tum), thì người dân cũng ít sử dụng dịch vụ y tế ở

các cơ sở y tế, theo nhận định của cán bộ xã tại tỉnh Kon Tum.

Điều kiện kinh tế khó khăn cũng hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế tại

các cơ sở y tế địa phương. Có những huyện như Tu mơ rông và Kon PLong

có trên 90% bà con là người dân tộc thiểu số. Bên cạnh đó việc đi lại rất là

khó khăn và không có tiền chi trả dịch vụ là những rào cản chính khiến cho

người dân không sử dụng dịch vụ tại cơ sở y tế.

Ngược lại với xu hướng trên, ở những khu vực có điều kiện giao thông

thuận tiện giữa xã và huyện, người dân có điều kiện kinh tế thì thường có xu

hướng sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cao hơn do tin rằng chất lượng dịch vụ y tế ở

đó tốt hơn là tuyến cơ sở - theo nhận định của CBQL tuyến tỉnh ở Phú Thọ.

Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán,

ngôn ngữ có ảnh hưởng nặng nề tới hành vi CSSKSS của người dân địa

152

phương. Ở những địa phương như Tu mơ rông thì việc đi khám và đẻ tại cơ

sở y tế còn gặp nhiều rào cản. Người dân cảm thấy xấu hổ, không muốn

khám, và cho rằng đẻ tại nhà thì thoải mái và thuận tiện hơn, phỏng vấn cán

bộ quản lý xã Mang Ri, Tumorong, tỉnh Kon Tum.

Một lý do khác được xác định liên quan đến địa điểm đăng ký BHYT.

Hiện nay, BHYT cho người nghèo mới bắt buộc phải khám ở tuyến xã. Còn

những loại BHYT khác thì người dân chủ động đăng ký sử dụng dịch vụ y tế

ở tuyến trên. Điều này cũng ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ tại TYT,

mặc dù chất lượng rất tốt như ở Phú Thọ.

Ở Kon Tum, thì đại đa số người dân lại đăng ký sử dụng BHYT tại

tuyến xã, rất ít ca đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến huyện. Những người có

BHYT thì được thanh toán 100%.

Như vậy, xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế (khám thai, sinh con) ngày

càng ít tại tuyến xã xuất hiện gần đây và có thể tạo ra các ảnh hưởng không

tốt như lãng phí nguồn lực, đầu tư không đúng tại các khu vực dự án ở xã. Do

vậy, ngay cả những nhà quản lý cũng cần đưa ra những yêu cầu thiết thực cơ

cấu danh mục trang thiết bị cho trạm y tế xã để phù hợp với tình hình thực tế

trong giai đoạn hiện nay.

4.2.4.Khả năng tiếp cận dịch vụ làm mẹ an toàn

4.2.4.1. Tiếp cận về địa lý

Tiếp cận về địa lý tới các dịch vụ LMAT không chỉ bao gồm khoảng

cách từ nhà đến cơ sở y tế mà còn phụ thuộc vào chất lượng của đường xá, sự

sẵn có của các loại phương tiện giao thông. Sự khan hiếm của các phương

tiện đi lại, đặc biệt ở những vùng sâu vùng xa và điều kiện đường xá không

đảm bảo đã ảnh hưởng đến việc tiếp cận cơ sở y tế của phụ nữ. Ở nhiều nơi

khó khăn, phụ nữ đi bộ đến cơ sở y tế là việc thường gặp. Nhìn chung,

khoảng cách đến cơ sở y tế thường được đo lường bằng thời gian đến cơ sở y

153

tế bởi các phương tiện thông thường. Bảng 4.1. ở trên đã cho thấy vai trò của

khả năng tiếp cận đến các cơ sở y tế có giá trị như thế nào đến giảm tử vong

mẹ và giảm tử vong trẻ sơ sinh. Theo TCYTTG và UNFPA tại tất cả các quốc

gia, chương trình làm mẹ an toàn chỉ có thể có hiệu quả nếu như các cơ sở cấp

cứu sản khoa cơ bản nên đặt tại nơi mà người dân mất nhiều nhất là 2 tiếng để

đi đến nơi. Cơ sở cấp cứu sản khoa toàn diện đặt tại nơi mà người dân mất

nhiều nhất là 12 tiếng để đi đến nơi [113]. Phân tích đa biến bảng 3.36, 3.37.

3.38 đều cho thấy khoảng cách đến các cơ sở y tế là một trong các yếu tố có

ảnh hưởng đến số lần khám thai, sinh tại các cơ sở y tế và sau can thiệp của

nghiên cứu thì các yếu tố trên đã không ảnh hưởng tới các bà mẹ nữa.

Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tìm kiếm dịch vụ chăm sóc trước sinh là

địa điểm của cơ sở y tế và sự sẵn có của phương tiện đi lại. Nếu thời gian

đến cơ sở y tế trên 30 phút bằng các phương tiện đi lại thông thường tại

địa phương thì nhìn chung các bà mẹ sẽ ít đến cơ sở y tế mặc dù họ có nhu

cầu chăm sóc thật sự [113]. Điều này được giải thích bởi vấn đề tài chính và chi

phí cơ hội quá cao. Thêm vào đó người phụ nữ phải bỏ thời gian để đi một

quãng đường quá dài mà có thể cán bộ y tế lại không có mặt tại cơ sở y tế. Yếu

tố địa lý có ảnh hưởng trực tiếp tới tiếp cận dịch vụ. Bảng 4.1. cho chúng ta cũng

cho diện tích của 2 tỉnh Hà Giang và Kon Tum là những tỉnh có địa bàn rộng và

đi lại khó khăn, đây cũng là một minh chứng về yếu tố tiếp cận địa lý ảnh hưởng

đến tiếp cận dịch vụ. Tỷ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế ở 2 tỉnh này sau can

thiệp vẫn ở mức thấp Hà Giang 57,1% và Kon Tum 61,0% (Bảng 3.22.).Tại Hà

Giang và Ninh Thuận có những địa bàn từ thôn đi tới trạm y tế phải mất 4 tiếng

đi bộ; các xã càng xa trung tâm, tỷ lệ bà con tiếp cận tới cơ sở y tế, đặc biệt là

dịch vụ đẻ tại trạm càng thấp vì không thể vận chuyển sản phụ đến trạm vì điều

kiện đường xá, đi lại khó khăn [90].

4.2.4.2. Tiếp cận về kinh tế

154

Khả năng tiếp cận về mặt kinh tế được đo lường bằng khả năng chi trả

các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi của mình) để được chăm sóc y tế (gồm

các loại chi phí chính thức và không chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí

cho người theo nuôi...). Phân tích đa biến bảng 3.36, 3.37. 3.38 đều cho thấy

các bà mẹ ở tỉnh có điều kiện kinh tế và văn hóa tốt hơn có xu hướng khám

thai trên 3 lần, sinh tại các cơ sở y tế cao hơn các bà mẹ ở các tỉnh có điều

kiện kém hơn. Sau can thiệp của nghiên cứu thì các yếu tố trên đã không ảnh

hưởng tới việc khám thai cũng như lựa chọn nơi sinh.

Một số nhà nghiên cứu còn đề nghị ngoài việc đo lường khả năng chi

trả cho chăm sóc sức khỏe còn cần phải dựa vào thu nhập cá nhân và gia đình

của người chi trả. Nghiên cứu ở các nước khác trên thế giới cho thấy chi phí

là một yếu tố cản trở hầu hết phụ nữ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà

mẹ và những những người nghèo hơn thì thường tìm đến những cơ sở kém

chất lượng hơn. Điều đó cũng có nghĩa là những người có thu nhập cao thì

đến những cơ sở y tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa

hơn [95], [96], [109], [115].Trong nghiên cứu này đặc trưng của các phụ nữ

tham gia nghiên cứu nói chung là những phụ nữ có trình độ trung học phổ

thông trở xuống (chiếm trên 96%), chỉ có 3,9% có trình độ cao đẳng và đại

học cho thấy việc có đủ khả năng để chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe cao

của các phụ nữ ở đây khó khăn và vì thế tỷ lệ phụ nữ vẫn sinh con tại nhà do

các bà mụ, chồng và người trong gia đình đỡ đẻ là vẫn còn nhiều chiếm tỷ lệ

16,2% trước can thiệp và sau can thiệp giảm là 9,8%. Thu nhập bình quân đầu

người ở Kon Tum đạt 22,12 triệu đồng/năm, và tỷ lệ hộ nghèo giảm còn

22,7% số hộ gia đình [49].Điều này giúp cho việc lý giải tại sao tỷ lệ phụ nữ

sinh con tại nhà vẫn còn cao.Tại Ninh Thuận các yếu tố có liên quan đến sự

tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSKSS tại trạm y tế của bà mẹ là khu vực,

khoảng cách từ trung tâm xã đến trung tâm y tế, bệnh viện tỉnh, trạm y tế xã

155

đã đạt Chuẩn Quốc gia về y tế, dân tộc và trình độ văn hoá của bà mẹ [63].

Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những thuốc y

học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà. Ở nhiều vùng của Châu Phi,điều

kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới việc tiếp cận dịch vụ y tế. Bên

cạnh đó, mùa màng và vụ thu hoạch cũng phần nào ảnh hưởng tới việc sử

dụng dịch vụ y tế. Ở châu Phi, 13 bà mẹ chết trên tổng số 20 người thường

xảy ra vào vụ mùa thu hoạch, đó là thời gian mà phụ nữ phải làm việc vất vả

trên đồng ruộng không có thời gian đến cơ sở y tế [115].

Nghiên cứu định tính tiến hành tại Bình Định cho thấy “nghèo” ảnh

hưởng trực tiếp tới quyết định sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu

số. Mặc dù họ đã được miễn viện phí không phải chi trả, tuy nhiên để đến

được bệnh viện họ phải tự bỏ tiền trả cho việc đi lại từ nhà tới bệnh viện và

các chi phí ăn ở cho người vận chuyển sản phụ, cho người nuôi sản phụ. Tại

cơ sở y tế đôi khi cán bộ y tế còn yêu cầu họ trả tiền cho việc mua bím, tả, sữa

cho trẻ sơ sinh điều mà họ không phải làm khi sinh tại nhà [55].Tuy nhiên khi

mà điều kiện đi lại thuận tiện thì người dân lại có xu hướng tìm đến các cơ sở

y tế chất lượng cao hơn và thực tế này diễn ra không chỉ ở các huyện ở gần thị

xã như Phú Thọ, Hòa Bình mà còn là tình trạng phổ biến ở nhiều nơi gần các

khu vực thành phố, trung tâm văn hóa. Chất lượng dịch vụ thấp cũng là rào

cản đối với tiếp cận dịch vụ sức khỏe của thai phụ.

4.2.4.3. Tiếp cận về văn hoá

Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn hóa

mà thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và sau

sinh [29]. Sự tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn hoá,

phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không nói

được ngôn ngữ phổ thông. Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính của

mỗi cá nhân cũng rấ tquan trọng. Một cuộc điều tra ở Ấn Độ cho thấy khoảng

156

60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết. Ở một số nơi,

mang tha được xem như vấn đề sức khoẻ bình thường không cần phải chăm

sóc y tế, hoặc sự chăm sóc chỉ cần thiết khi người phụ nữ mang thai cảm thấy

có vấn đề. Sự thiếu hiểu biết của phụ nữ về thai sản là một vấn đề chính. Sự

mang thai ngoài ý muốn cũng là lý do làm cho các bà mẹ không đi khám thai.

Số người mang thai ngoài ý muốn không nhận được chăm sóc thai nghén là

60% [104]. Yếu tố bình đẳng về giới cũng là một vấn đề quan trọng ở nhiều

vùng trên thế giới. Việc quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bà

mẹ nhiều khi được quyế tđịnhbởi mẹ chồng, chồng hoặc các thành viên khác

trong gia đình, còn tiếng nói của bản thân người phụ nữ lại rất ít trọng lượng.

Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các

bà mụ vườn hoặc người thân [94]. Một trong những nguyên nhân đó là do yếu

tố văn hoá. Bên cạnh đó, còn có một vài lý do khác như môi trường chăm sóc

y tế không thânthiện hoặc sự thiếu cảm thông của nhân viên y tế. Ở một vài

nơi khác sự có mặt của các nam nhânviên y tế là điều không thể chấp nhận

được đối với nền văn hoá của một số dân tộc[107]. Theo nhận định của cán

bộ y tế xã Mang Ri, Tumorong, tỉnh Kon Tum, nhiều gia đình do ảnh

hưởng của phong tục, xấu hổ nên rất ngại đến thăm khám tại các trạm y

tế, một lý do nữa là do đồng bào dân tộc bất đồng ngôn ngữ, không nói

được tiếng Kinh nên học chỉ muốn mời các bà mụ hoặc người thân trong gia

đình đỡ đẻ. Trong nghiên cứu cũng đã được thấy rõ ràng là trước can thiệp,

khoảng cách đến các cơ sở y tế xa, sinh sống tại các tỉnh có điều văn hóa và kinh

tế thấp hơn, việc hiểu không tốt tiếng Việt của các bà mẹ tham gia nghiên cứu đã

ảnh hưởng tới việc đi khám thai, lựa chọn nơi sinh và người đỡ đẻ. Sau can

thiệp làm mẹ an toàn tại 5 tinh nghiên cứu kết quả đã thực sự tác động tới các bà

mẹ, sự hài lòng của các bà mẹ tại các cở sở y tế tuyến xã, huyện, tỉnh (bảng

3.35, 3.36, 3.37) đều ảnh hưởng đến việc tăng số bà mẹ đi khám thai đủ 3 lần,

157

chọn sinh có cán bộ y tế đỡ và chọn nơi sinh là các cơ sở y tế. Qua phân tích trên

đã chứng minh cho thấy yếu tố văn hóa là một trong những yếu tố tác động đến

các bà mẹ và được quan tâm chú trong công tác tuyên truyền trong chương trình

làm mẹ gan toàn trong thời gian tới.

Một số yếu tố kinh tế - xã hội được kể đến như học vấn thấp, tuổi trẻ, tín

ngưỡng (thiên chúa giáo), dân tộc thiểu sốvà thu nhập thấp của bà mẹ có tác

động rõ rệt đến các thực hành sau sinh. Các yếu tố khác được coi là cản trở

cho phụ nữ có thể tiếp cận chăm sóc trước sinh và chăm sóc sau sinh như

hiểu biết kém, khoảng cách giữa các lần sinh, xấu hổ khi tiếp cận dịch vụ và

yếu tố về di cư, thói quen, phong tục của người dân địa phương trong việc

chăm sóc bà mẹ tại nhà [94]. Với các tập quán chăm sóc sau sinh truyền

thống, các thực hành sinh tại nhà này được tạo ra do văn hóa và các yếu tố xã

hội. Niềm tin tại địa phương, tập quán, phụ nữ có quan hệ thân thuộc có ảnh

hưởng quyết định việc các bà mẹ tuân thủ những hành vi này. Thêm vào đó,

văn hóa, truyền thống, gia đình và các yếu tố kinh tế cũng là yếu tố thuận lợi

cản trở sự tiếp cận của phụ nữ đến dịch vụ chăm sóc SKSS. Quyết định về địa

điểm sinh bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau như truyền thống đẻ tại nhà,

đường đến các cơ sở y tế xa, thiếu người trông coi gia đình khi phụ nữ sinh

tại cơ sở y tế, chi phí và quan niệm về dịch vụ y tế còn kém tại trạm y tế xã.

Sau khi sinh tại các cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất

nhiều các phong tục truyền thống theo thiết chế gia đình và cộng đồng. Nhiều

nghiên cứu định tính và định lượng về các tập quán truyền thống chăm sóc

sau sinh đã được thực hiện. Tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành

như chế độ ăn, vệ sinh, nghỉ ngơi và chăm sóc… Nhiều các tập quán này

được thực hiện với niềm tin là “tránh gió” như ngồi hơ lửa, tránh ra khỏi nhà,

không tắm sau sinh. Thời gian cho mỗi tập quán theo mô tả có thể từ 7 đến

100 ngày. Các thực hành sau khi sinh có khác biệt giữa các dân tộc. Một số

158

thực hành được xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các tập quán khác là trung tính

hoặc có hại [26].Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ phụ nữ tại 5 tỉnh

trên được người nhà giúp đỡ chuẩn bị cho lần sinh đẻ gần nhất cũng tăng sau

can thiệp với chỉ số hiệu quả tăng từ 3,4% lên 16,8%, tuy nhiên sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu “Đánh giá hành vi tìm kiếm và sử dụng dịch vụ chăm

sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số” cho thấy kiến thức, hiểu biết

của phụ nữ dân tộc thiểu số Tây Nguyên về chăm sóc sức khoẻ trước, trong và

sau sinh còn rất hạn chế, mơ hồ, thậm chí còn hiểu sai. Mô hình hành vi tìm

kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ còn mang tính bị động. Tại đây còn tồn tại

nhiều phong tục tập quán, thói quen có ảnh hưởng xấu đến hành vi chăm sóc

sức khoẻ, coi việc sinh nở là chuyện kín đáo, cúng bái, tin vào các bà đỡ. Bên

cạnh đó thì khoảng cách địa lý, điều kiện kinh tế xã hội của địa phương, năng

lực kinh tế của gia đình, trình độ học vấn, ngôn ngữ cũng ảnh hưởng rất lớn

đến nhận thức, thái độ và hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ

của phụ nữ dân tộc thiểu số. Ngoài ra, sự tham gia của cộng đồng như chồng,

người thân đối với hoạt động chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, chưa khuyến khích

được phụ nữ tiếp cận nhiều hơn với các dịch vụ y tế [62]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ sau can tăng thiệp

lên từ 76,2% lên 80,8% và 2 tỉnh đạt tỷ lệ cao cả trước và sau can thiệp là Hòa

Bình và Phú Thọ đều trên 90%. Tuy nhiên chỉ 2 tỉnh Ninh Thuận và Kon Tum

tỷ lệ phụ nữ được chồng đưa đi đẻ trong lần sinh gần nhất là tăng lên có ý nghĩa

thống kê với chỉ số hiệu quả đạt 13,7% và 62,0%, có ý nghĩa thống kê với

p<0,05. Kết quả can thiệp thông tin – giáo dục – truyền thông của chương trình

phần nào đã tác động đến các phụ nữ và cả người chồng trong gia đình.Những

hình thức truyền thông phong phú và đa dạng, dưới nhiều hình thức phù hợp là

cần thiết để tác động đến không chỉ các bà mẹ mà cả những thành viên trong

159

gia đình nhất là người chồng, mẹ chồng sẽ góp phần tác động đến việc thay đổi

hành vi và tiến tới thay đổi thực hành của các bà mẹ.

Một nghiên cứu định tính tiến hành tại đây cho thấy người dân tộc chọn

góc nhà làm nơi sinh đẻ, tư thế khi sinh của người dân tộc là quỳ gối; bếp lửa

đóng vai trò quan trọng trong cuộc đẻ; tục cúng lễ được thực hành phổ biến

trước và trong lúc sản phụ sinh đẻ; tục uống nước sắc từ một số rễ cây, thảo

dược; người phụ nữ dân tộc e ngại phải để lộ bộ phận sinh dục khi khám thai

hay khi đẻ tại cơ sở y tế trước sự có mặt của người ngoài gia đình, nhất là

nam giới trong quá trình sinh nở; họ còn e ngại khi sinh tại cơ sở y tế vì sợ bị

cắt và khâu tầng sinh môn [63].

Tuy nhiên,nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ dừng lại trong việc tiếp cận

với đối tượng định là phía cung cấp dịch vụ. Đây là một hạn chế của nghiên

cứu và chúng tôi cũng mong muốn trong thời gian tới sẽ có những nghiên

cứu tiếp theo đi sâu theo hướng quan tâm tới đối tượng sử dụng dịch vụ là các

bà mẹ để giúp các nhà hoạch định chính sách có một cách nhìn tổng quát hơn

trong việc đưa ra các chính sách trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe

bà mẹ và trẻ em.

KẾT LUẬN

160

1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ

- Chương trình can thiệp đã có hiệu quả rất rõ nâng cao kiến thức và

thực hành chăm sóc trước sinh: tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần được khám

thai đủ từ 3 lần trở lên tăng lên sau can thiệp (tăng từ 84,4% lên 90,4%), dấu

hiệu nguy hiểm (8,1% lên 31,2%). Tỷ lệ bà mẹ thực hành khám thai đủ 3 lần

tăng lên sau can thiệp (72,2% lên 84,8%).

- Hiệu quả can thiệp cũng đã tác động tăng kiến thực và thực hành

chăm sóc trong khi sinh: tỷ lệ các bà mẹ thay đổi kiến thức về cán bộ y tế là

người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp (tăng từ 81,7% lên 92%), kiến

thức của các bà mẹ về dấu hiệu nguy hiểm khi sinh như đau bụng dữ dội khi

chuyển dạ (tăng từ 28% lên 41,4%), chảy máu khi chuyển dạ (36,7% lên

53,6%), co giật (4,3% và 16,8%), vỡ ối sớm trước chuyển dạ (17,8% và

35,2%). Sau can thiệp, thực hành của bà mẹ về nơi sinh tại cơ sở y tế tăng cao

từ 73,4% lên 80,7%, tỷ lệ các bà mẹ được cán bộ y tế đỡ đẻ tăng nhẹ từ 83,5%

lên 88,6%, tỷ lệ phụ nữ được chồng đưa đi đẻ tăng từ 76,2% lên 80,8.

- Kiến thức và thực hành của các bà mẹ về chăm sóc sau khi sinh đã

tăng lên sau can thiệp: tỷ lệ các bà mẹ biết các dấu hiệu nguy hiểm sau khi

sinh tăng từ 5,5% 29,1%, tỷ lệ bà mẹ biết về các biện pháp tránh thai hiện đại

tăng từ 77,7% lên 80,3%, tỷ lệ bà mẹ có kiến thức cho trẻ bú ngay trong vòng

30’ đến 1 giờ sau sinh tăng từ 13% lên 20,3%. Thực hành khám lại sau khi

sinh trongvòng 6 tuần của các bà mẹ tăng nhanh từ 38,2% lên 56,8%.

161

2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp

- Thiếu nhân lực y tế, trang thiết bị, đặc biệt là nhân lực y tế tuyến cơ

sở (y tế xã và huyện) là một trong những yếu tố ảnh hưởng lớn đến hiệu quả

can thiệp.

- Ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở (trạm y tế xã và bệnh viện huyện), đặc

biệt là ở các vùng núi vùng sâu vùng xa cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến

hiệu quả can thiệp.

- Công tác theo dõi giám sát các hoạt động can thiệp chưa thật đồng bộ

đã ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp. Nguyên nhân chính của giám sát chưa

đồng bộ là do thiếu nhân lực và thiếu các chỉ số giám sát đầy đủ.

KIẾN NGHỊ

162

Mặc dù hiệu quả của chương trình can thiệp làm mẹ an toàn đã được

chứng minh, tuy nhiên vẫn cần có những kiến nghị nhằm nâng cao hơn nữa

hiệu quả can thiệp:

- Tăng cường nhân lực cho tuyến y tế cơ sở (trạm y tế xã và khoa sản và

nhi bệnh viện huyện), đặc biệt ở các xã và huyện vùng núi vùng sâu

vùng xa để đáp ứng được nhu cầu cung cấp dịch vụ LMAT cho người

dân.

- Tăng cường công tác đào tạo chuyên sâu về cấp cứu sản khoa, cấp cứu

sơ sinh cho tuyến y tế cơ sở

- Cung cấp một số trang thiết bị cần thiết, đặc biệt là các trang thiết bị

cấp cứu sản khoa và sơ sinh. Nên tập trung đào tạo và cung cấp trang

thiết bị y tế cho các vùng sâu vùng xa nhưng cần phù hợp với thực

trạng tình hình địa phương.

- Tăng cường công tác giám sát hoạt động LMAT, đặc biệt cho tuyến xã

và tuyến huyện.

- Cần tập trung tăng cường công tác truyền thông thay đổi hành vi cho

phụ nữ tuổi sinh đẻ trên các khía cạnh tài liệu truyền thông cần có cả

tiếng dân tộc, với nhiều hình thức truyền thông phù hợp, phong phú

hơn cho những vùng sâu vùng xa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bộ môn BVSKBMTE-DS/KHHGĐ (2000), Trường cán bộ quản lý y tế,

Giáo trình Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr 60-69.

2. Bộ Y tế (2001), Chăm sóc sức khỏe sinh sản, Tài liệu dùng cho cán bộ y

tế cơ sở, Nhà xuất bản Y học - Hà Nội, tr. 4 - 5, 145 - 178.

3. Bộ Y tế (2001), Chiến lược Quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản giai

đoạn 2001 - 2010, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr 20-23.

4. Bộ Y tế (2003), Niên giám thống kê năm 2002, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội, tr 33-34.

5. Bộ Y tế (2004), Niên giám thông kê năm 2003, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội, tr 35-36.

6. Bộ Y tế (2007), Xác định cỡ mẫu trong các nghiên cứu y tế, Nhà xuất

bản y học.

7. Bộ Y tế (2009), Chăm sóc sau đẻ. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ

chăm sóc sức khỏe sinh sản, Nhà xuất bản y học.

8. Bộ Y tế (2009), Chương trình chăm sóc sức khỏe ưu tiên (Làm mẹ an

toàn), Hà Nội.

9. Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức

khoẻ sinh sản, tr.31-44, 52-65, 191 - 193, 261 - 262, 374 - 375.

10. Bộ Y tế (2011), Báo cáo tổng kết công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản

năm 2010, phương hướng nhiệm vụ năm 2011, Hà Nội, tr 1-5.

11. Bộ Y tế (2012), Niên giám thông kê năm 2010, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội, tr. 34-36.

12. Bộ Y tế (2013), "Thông tư 07/2013/TT-BYT ngày 08/3/2013 qui định

tiêu chuẩn, chức năng, nhiệm vụ của nhân viên y tế thôn bản", Hà Nội,

tr 1-2.

13. Bộ Y tế - Dự án VNM7G0010 và UNFPA (2007), Hướng dẫn thực hiện

mô hình can thiệp chăm sóc sản khoa và sơ sinh thiết yếu tại các tỉnh

được UNFPA hỗ trợ - chu kỳ VII, Hà Nội.

14. Bộ Y tế, Pathfinder International, Engender Health và Ipas (2003), Tư

vấn toàn diện về SKSS, Giáo trình lồng ghép, Sách dành cho giảng viên,

tr 78.

15. Bộ Y tế và Tổng cục Thống kê (2003), Đánh giá hiệu quả sử dụng dịch

vụ y tế, Điều tra y tế quốc gia năm 2001-2002, Hà Nội.

16. Bộ Y tế và Vụ sức khỏe Bà mẹ - trẻ em (2001), Kế hoạch hành động

Quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản tập trung vào Làm mẹ an toàn

và chăm sóc sơ sinh gia đoạn 2001-2010, Hà Nội.

17. Bộ Y tế và Vụ BVBMTE-KHHGĐ (2003), Hội thảo vùng xây dựng kế

hoạch quốc gia về làm mẹ an toàn, tr 2-21.

18. Bộ Y tế và Vụ Khoa học đào tạo (2005), Chăm sóc bà mẹ sau đẻ, Tài

liệu đào tạo hộ sinh trung học, Nhà xuất bản y học.

19. Bộ Y tế và Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em (2006), Báo cáo tổng kết công

tác chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2005 và phương hướng năm 2006,

Hà Nội.

20. Bộ Y tế và Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em (2007), Hội nghị chiến lược

quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản và tiểu dự án 7.1 năm 2007,

phương hướng năm 2008, Hà Nội.

21. Bộ Y tế và Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em (2008). Chăm sóc bà mẹ mang

thai và trẻ sơ sinh, Hà Nội.

22. Bộ Y tế và Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em (2009), Báo cáo tổng kết công

tác chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2008 và phương hướng nhiệm vụ

năm 2009, Hà Nội.

23. Bộ Y tế và Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em (2010), Báo cáo công tác chăm

sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010,

tr13-14.

24. Chính Phủ (2011), Chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam

giai đoạn 2011-2020, Hà Nội.

25. Chính phủ (2013), Chiến lược Quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao

sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến 2030, Hà Nội.

26. Bùi Thị Thu Hà, Nguyễn Công Nghĩa và Ngô Thị Khánh (2011), Báo

cáo Đánh giá kết quả thực hiện can thiệp về LMAT, chú trọng vào cấp

cứu sản khoa và chăm sóc trẻ sơ sinh giai đoạn 2006 -2010.

27. Lương Thu Hà, Đàm Khải Hoàn và Lý Văn Cảnh (2006), "Thực trạng

chương trình làm mẹ an toàn ở xã Tân Long huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái

Nguyên", Tạp chí thông tin Y Dược số 11 - 2006, tr. 25-26.

28. Lưu Ngọc Hoạt, Lê Thị Hương và Lê Thị Thanh Xuân (2010), "Kiến

thức và thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của các bà mẹ và các rào cản và

yếu tố thúc đẩy", Tạp chí y học thực hành, 6(273).

29. Dương Thu Hương và Đinh Thanh Huề (2002), "Tìm hiểu sự hiểu biết

và thực hành chăm sóc trước sinh của phụ nữ mang thai xã Hương Long,

thành phố Huế", Tạp chí Y học thực hành số 1-2004, tr. 29-32.

30. Khamphanh Prasbourson (2013), Kiến thức, thực hành về làm mẹ an

toàn của phụ nữ có con dưới 2 tuổi và hiệu quả truyền thông tại tỉnh Bo

Lị Khăm Xay, năm 2010-2012; Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y tế Công

cộng.

31. Trần Thị Phương Mai (2004), "Nghiên cứu tử vong mẹ tại Việt Nam

năm 2000 - 2001", Tạp chí Y học thực hành số 4 - 2004, tr. 23-26.

32. Trần Thị Phương Mai, Victor Cole, Vũ Thị Thành và Đào Huy Đáp

(2000), Báo cáo kết quả khảo sát nguyên nhân 3 chậm chễ trong chăm

sóc sản khoa dẫn đến tăng tỷ lệ tai biến sản khoa và tử vong mẹ ở địa

bàn triển khai dự án, Dự án làm mẹ an toàn - Vụ BMTE, Bộ y tế.

33. Trần Thị Phương Mai và Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2001), Làm mẹ an

toàn, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trọn gói, Nhà xuất bản Y Học, Hà

Nội, tr 7-71.

34. Nguyễn Hữu Minh và Lê Phượng (2001), "Về thực trạng và nhận thức

về chăm sóc sức khỏe sinh sản của phụ nữ ở các xã nghèo miền núi phía

bắc", Tạp chí khoa học về phụ nữ, 2(45), tr. 50-56.

35. Tổ chức Cứu trợ Trẻ em quốc tế (2012), Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ

sơ sinh liên tục từ cộng đồng đến bệnh viện, Save the Children

International,Việt Nam.

36. Hà Anh Thạch (2006), Nghiên cứu thực trạng công tác chăm sóc sức khoẻ

sinh sản tại các trạm y tế xã tỉnh Bình Định năm 2005, tr 17, 43, 74-76.

37. Võ Văn Thắng và Đào Văn Dũng (2003), "Thực trạng sử dụng dịch vụ

chăm sóc thai sản và KHHGĐ ở 7 xã nghèo huyện miền núi Nam Đông,

tỉnh Thừa Thiên - Huế", Tạp chí Y học thực hành, 12(470), tr. 45- 48.

38. Võ Văn Thắng và Đào Văn Dũng (2005), "Hiệu quả can thiệp nâng cao

sử dụng dịch vụ chăm sóc thai sản tại 7 xã nghèo huyện Nam Đông, tỉnh

Thừa Thiên - Huế", Tạp chí Y học thực hành, 8(517), tr. 70-73.

39. Phan Lạc Hoài Thanh (2003), Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng

đến công tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ có thai tại huyện Tiên Du,

tỉnh Bắc Ninh năm 2002-2003, Luận văn thạc sỹ Y tế công cộng, trường

Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

40. Phan Lạc Hoài Thanh (2004), "Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến

chăm sóc trước sinh của các bà mẹ tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh",

Nghiên cứu Y học 6(32), tr. 106-110.

41. Phan Lạc Hoài Thanh (2005), "Kiến thức, thực hành chăm sóc trước

sinh của các bà mẹ và thực hành khám thai của nhân viên y tế xã tại

huyện Tiên Du tỉnh Bắc Ninh", Nghiên cứu Y học, 6(39), tr. 78-83.

42. Cung Thị Thu Thủy (2012), Vitamin K và tình trạng thiếu vitamin K ở

Trẻ sơ sinh, Nhà xuất bản Y học, tr13, 120-123, 149.

43. Nguyễn Viết Tiến (2009), "Hiểu biết của khách hàng trong chăm sóc sức

khỏe sinh sản", Tạp chí Y học thực hành số, 3(650), tr. 60-62.

44. Nguyễn Viết Tiến (2009), "Hiểu biết về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang

thai, khi sinh và sau sinh của các bà mẹ và ông bố có con nhỏ dưới 24 tháng

tuổi tại 7 tỉnh", Tạp chí y học thực hành, 4(656), tr. 60-62.

45. Ngô Văn Toàn (2006), "Kiến thức và thực hành chăm sóc khi sinh tại

thành phố Đà Nẵng năm 2005", Tạp chí thông tin Y Dược số 4 - 2006, tr.

19-22.

46. Ngô Văn Toàn (2007), "Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố

ảnh hưởng và thực hành chăm sóc trước và trong khi sinh tại tỉnh Quãng

Trị năm 2005", Tạp chí Y học thực hành số 1 - 2007, tr. 25-27.

47. Ngô Văn Toàn, Tổ chức cứu trợ trẻ em quốc tế (2012). Báo cáo đánh giá

hiệu quả của mô hình can thiệp chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh

liên tục từ nhà đến bệnh viện, Tổ chức cứu trợ Trẻ em Quốc tế, Báo cáo

chuyên đề, Hà Nội, Việt Nam.

48. Tổng cục Thống kê và Bộ Y tế (2003), "Báo cáo chuyên đề: Đánh giá

hiệu quả sử dụng dịch vụ y tế", Điều tra y tế quốc gia.

49. Tổng cục Thống kê và UNICEF (2012), Điều tra các mục tiêu trẻ em và

phụ nữ 2011 (MIC4), Nhà xuất bản Thống kê.

50. Tổng cục Thống kê Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam (2009), Mức

sinh, mức chết - thực trạng, xu hướng và những khác biệt.

51. Trung tâm chăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh Bình Định (2005), Báo cáo

tổng kết công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh Bình Định năm 2005

và phương hướng năm 2006.

52. Tống Viết Trung (2002), Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến

việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh tại huyện Chí Linh, tỉnh Hải

Dương năm 2001-2002, Luận văn Thạc sỹ Y tế Công cộng, trường Đại

học Y tế công cộng, Hà Nội.

53. Trường đại học Y Hà Nội (1997), Phương pháp nghiên cứu định tính

trong các chương trình y tế, Hà Nội.

54. Trường Đại học Y Hà Nội (2010), Thống kê cơ bản trong y sinh học,

Nhà xuất bản y học.

55. Lê Anh Tuấn, Ngô Văn Toàn và cs (2009), "Mối liên quan giữa một số

yếu tố ảnh hưởng và thực hành khám lại sau sinh của bà mẹ tại tỉnh Bình

Định năm 2008", Tạp chí nghiên cứu y học, tr 64(5).

56. Phan Văn Tường và cộng sự (2007), "Nghiên cứu hiểu biết, thực hành về

sức khoẻ sinh sản và mức độ tiếp cận thông tin của các bà mẹ, tại huyện

Tương Dương, tỉnh Nghệ An năm 2006", Tạp chí y học thực hành, tr

8(575).

57. UNFPA (2003), Báo cáo điều tra ban đầu Thực trạng cung cấp và sử

dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại 12 tỉnh, tr 36 - 42.

58. UNFPA (2007), Nghiên cứu về sức khỏe sinh sản tại Việt Nam - Báo cáo

rà soát các nghiên cứu giai đoạn 2000-2005, tr 9.

59. UNFPA (2008), Sinh đẻ của cộng đồng dân tộc thiểu số nghiên cứu định

tính tại Bình Định, tr.2 - 14.

60. UNFPA (2008), Sức khỏe sinh sản của đồng bào dân tộc Hmông tỉnh Hà

Giang, Hà Nội.

61. UNICEF (2008), "Báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp quốc nhấn

mạnh nguy cơ tử vong bà mẹ ở các nước đang phát triển", Dân số và

phát triển, tr. 25-26.

62. Trịnh Hữu Vách (2003), Đánh giá hành vi tìm kiếm và sử dụng dịch vụ

chăm sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số, tr. 26.

63. Trịnh Hữu Vách, Lưu Thị Hồng và cộng sự (2009), Báo cáo kết quả:

Nghiên cứu thực trạng tử vong mẹ và tử vong sơ sinh tại 14 tỉnh tham

gia chương trình, Trung tâm nghiên cứu dân số và sức khỏe nông thôn

trường đại học Y Thái Bình, tr. 1-5.

64. Tổng cục Thống kê (2010). Báo cáo Tổng điều tra dân số và nhà ở, Nhà

xuất bản thống kê, Hà Nội.

65. Đào Quang Vinh (2007), Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tai biến sản

khoa tại cộng đồng và thử nghiệm một số giải pháp can thiệp, Luận án

tiến sĩ y học cấp cơ sở, Trường Đại học Y Hà Nội.

66. Hạc Văn Vinh, Đào Văn Dũng và Đàm Khải Hoàn (2010), "Thực trạng

kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ (15-49 tuổi) có con dưới 5

tuổi về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại huyện Võ Nhai, tỉnh Thái

Nguyên", Tạp chí Y học thực hành, 9(732), tr. 118-123.

67. Hạc Văn Vĩnh, Đào Văn Dũng và Đàm Khải Hoàn (2006), "Thực hành,

kiến thức, thái độ của phụ nữ (15-49) có con dưới 5 tuổi về chăm sóc sức

khỏe sinh sản ở huyện Võ Nhai tỉnh Thái Nguyên", Tạp chí Y học Thực

hành.

68. Vụ Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình Bộ Y tế -Dự

án VIE/93/P12-UNFPA (1996), Sức khỏe sinh sản, Tài liệu dùng cho bác

sỹ tuyến tỉnh và huyện, tập II, Hà Nội.

69. Vụ Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình Bộ Y tế

(1998), "Những nguy cơ trong khi có thai lúc chuyển dạ và sau đẻ",

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em tại các tuyến y tế.

70. Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em Bộ Y tế (2006), Báo cáo tổng kết công tác

chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2005 và phương hướng năm 2006, tr 6-

71. Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em Bộ Y tế (2009), Báo cáo công tác chăm

sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010,

tr13-14.

72. Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em Bộ Y tế (2009), Báo cáo tổng kết công tác

chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2008.

73. Vụ Sức khỏe sinh sản Bộ Y tế (2007), Hội nghị chiến lược quốc gia

chăm sóc sức khỏe sinh sản và tiểu dự án 7.1 năm 2007, phương hướng

năm 2008.

74. WHO, UNICEF, UNPFA và Hội đồng dân số thế giới (1994), Làm mẹ

an toàn. Hội nghị Cairo, Ai Cập.

75. Vũ Thị Vân Yến, Phạm Thị Xuân Tú và Nguyễn Viết Tiến (2011), "Trẻ

suy dinh dưỡng bào thai", Tạp chí Y học thực hành, 5(763), tr. 32-35.

Tiếng Anh

76. Abhishek Singh et al (2012), "Socio-economic inequalities in the use of

postnatal care in India", journal.pone.0037037. 7 (5), pp. 12-21.

77. Ackermann-Liebrich, Thomas Voegeli, Kathrin Gunter-Witt and et al.

(1996), "Home versus hospital deliveries: follow up study of matched

pairs for procedures and outcome", BMJ, 313(7068), pp.1313-1318.

78. Aikawa R, M. Jimba, K. C. Nguen and et al. (2006), "Why do adult

women in Vietnam take iron tablets?", BMC Public Health, pp. 6- 144.

79. Anwar I, M. Sami, N. Akhtar and et al (2008), "Inequity in maternal

health-care services: evidence from home-based skilled-birth-attendant

programmes in Bangladesh", Bull World Health Organ, 86(4), pp. 252-9.

80. Barrenes H and et al. (2007), "Postpartum traditions and nutrition

practices among urban Lao women and their infants in Vientiene, Lao

PDR, European", Journal of Clinical Nutrition, pp. 1-9.

81. Berger J, H. T. Thanh, T. Cavalli-Sforza and et al. (2005), "Community

mobilization and social marketing to promote weekly iron-folic acid

supplementation in women of reproductive age in Vietnam: impact on

anemia and iron status", Nutr Rev, pp.63(12 Pt 2), S95-108.

82. Chien TTT(2002), Trial Results of Population Family Health Worker

Model in Northern Lowland and Coast, Center for Information Research

and Population Documents, pp. 172.

83. Deave T and et al. (2008), "Transtion to parenthood: the needs of parents

in pregnancy and early parenthood", BMC Pregnancy and Childbirth,

pp. 8:27.

84. Department of Reproductive Health M.O.H (2003), Situation of safe

motherhood services provision in Vietnam.

85. Dhaher E, R. T. Mikolajczyk, A. E. Maxwell and et al. (2008), "Factors

associated with lack of postnatal care among Palestinian women: a cross-

sectional study of three clinics in the West Bank", BMC Pregnancy

Childbirth, pp. 8 - 26.

86. Dhakal S, G. N. Chapman, P. P Simkhada and et al. (2007), "Utilisation

of postnatal care among rural women in Nepal", BMC Pregnancy

Childbirth, pp. 7- 19.

87. Dibley T and J. Byles (2005), Factor Related to Antenatal Care

Utilization in Three Provinces of Vietnam: Long An, Ben Tre and Quang

Ngai, Asia Pacific Conference on Sexual and Reproductive Health,

Kuala Lumpur, Malaysia, in 3rd pp. 5.

88. Duong DV, Colin W. Binns and Andy H. Lee (2004), "Utilization of

Delivery Services at the Primary Health Care Level in Rural Vietnam",

Social Science and Medicine, pp. 59.

89. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA and Morris SS (2003),

"How many child deaths can we prevent this year?", Lancet (362 ),

pp.65-71.

90. Hanoi School of Public Health (2004), Safe Motherhood: Assessment of

Service Provision and Client's Needs in 3 Provinces: HaTay, Quang Tri

and Kien Giang, in Safe motherhood, pp. 67-69.

91. Kurtz Landy, Wendy Sword và Donna Ciliska (2008), Urban womens’

socioeconomic status, health service need and utilization in the four

weeks after postpartum hospital discharge: findings of a Canadian cross

sectional survey.

92. Leowski J. (1986), Mortality in children under 5 years of age: global

estimates. World Health Stat Q.;39(2):138-44.

93. Let Li and et al (2002), "Prevalence of Breast - Feeding and its

Correlates in Ho Chi Minh City Vietnam", Pediatrics International (44),

pp.47-54.

94. Luong LH (2006), "Situation of Home Delivery and Influenced Factors

in Yen Mo, Ninh Binh in 2006", Hanoi School of Public Health, pp. 56-

59.

95. Maclean GD (2003), "The challenge of preparing and enabling 'skilled

attendants' to promote safer childbirth", Midwifery, 19(3), pp. 163-9.

96. Matteson PS (2001), Women’s health during the childbearing years-A

community-based approach.

97. Ministry of health- Maternal and child health an family planning (2002),

Reseach on maternal mortality in Việt Nam the year 2000 - 2003.

98. Mrisho M, B. Obrist, J. A. Schellenberg and et al. (2009), "The use of

antenatal and postnatal care: perspectives and experiences of women and

health care providers in rural southern Tanzania", BMC Pregnancy

Childbirth, pp. 9- 10.

99. Mugweni E, V. J. Ehlers and J. H. Roos (2008), "Factors contributing to

low institutional deliveries in the Marondera district of Zimbabwe",

Curationis, 31(2), pp. 5-13.

100. Oanh D.K , K.T.H Van, N.T.K. Lien et al (2002), Report on KAPB

Study on Safe Motherhood in CCF Project Sites" Institude for Social

Development Studies”. WHO, Geneva, pp 31..

101. Olukemi Ogundipe et al (2012), "Factors associated with prenatal folic

acid and iron supplementation among 21,889 pregnant women in

Northern Tanzania: A cross-sectional hospital-based study", Published

online. 12 (481), pp. 1471- 2458.

102. Peltzer K, T. Mosala, O. Shisana and et al (2006), "Utilization of

delivery services in the context of prevention of HIV from mother-to-

child (PMTCT) in a rural community, South Africa", Curationis, 29(1),

pp.54-61.

103. Quyen BT (2003), Maternal and Child Health Care Practices among

Mothers of under 2 Years Children and Related Factors in DaKrong and

Huong Hoa, Quang Tri 2002, pp. 68-72.

104. Raj P (2005), "Health-seeking Behavior among Pregnant Women in Uttar

Pradesh India", Research and Practice in Social Sciences, pp. 48-63.

105. Save the Children USA (2008), Baseline Report: Household Survey of

knowledge, practice and coverage of maternal and newborn care among

mothers giving birth in 2007, Vinh Long province, pp. 45-48, 67-68.

106. Simkhada B, E. R. Teijlingen, M. Porter và et al. (2008), "Factors

affecting the utilization of antenatal care in developing countries:

systematic review of the literature", J Adv Nurs., 61(3), pp. 244-60.

107. Thi LM (2004), Traditional Postpartum Practices and Related Socio -

Cultural Factors in a Community in Hung Yen Province, pp. 56-57.

108. Thind A, A. Mohani, K. Banerjee and et al (2008), "Where to deliver?

Analysis of choice of delivery location from a national survey in India",

BMC Public Health, pp. 8 - 29.

109. Titaley Christina R, Cynthia L. Hunter, Heywood Peter and Michael J

Dibley (2009), Why don’t some women attend antenatal and postnatal

care services: a qualitative study of community member’s perspectives in

Garut, Sukabumi and Ciamis district of West Java province, Indonesia.

110. Toan NV and A. Rosenbloom (2006), The Capacity and Use of Maternal

and Neonatal Health Services in Khanh Hoa, Vietnam, Save the

Children, pp. 84.

111. Toan NV and L.T. Huong (2001), Report on MCH and Nutrition Program

Conducted by Save the children US in Vietnam from 1998-2001.

112. UNICEF (2007), Percentage of women aged 15-49 years attended at

least once during pregnancy by skilled health personnel (doctor, nurse,

midwife), 2000 -2007.

113. UNFPA (2009), Program manager's planning, monitoring and

evaluation toolkits, March 2004. New York.

114. United Nations Population Fund (2005), Provision and Utilization of

Reproductive Health Care Services in 7 provinces in Vietnam, UNFPA,

pp. 117.

115. Van Teijlingen ER Simkhada B, Porter M and Simkhada P (2008),

"Factors affecting the utilization of antenatal care in developing

countries: Systematic review of the literature", Journal of Advanced

Nursing, 61(3),pp. 244-260.

116. Viisainen K Wu Z, Li X and Hemminki E (2008), "Maternal care in rural

China: a case study from Anhui province", BMC Health Serv Res, pp.

55.

117. WHO (1998), Safe Motherhood is a Vital Social and Economic

Investment. Safe Motherhood. Division of Reproductive Health

(Technical Support), WHO, Geneva, Switzerland.

118. WHO, UNFPA and UNICEF (1999), Women - friendly health

service:Experience in maternal care", Report of a WHO, UNFPA,

UNICEF Workshop, Mexico city, p.6.

119. WHO (2005), The world health report 2005 - make every mother and

child count. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Geneva,

Switzerland.

120. World Health Organisation (2008), 10 facts on maternal health 2008.

Geneva, Switzerland.

121. WHO, UNICEP, UNFPA and WB (2012), Trend in maternal mortality:

1990-2010. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Geneva,

Switzerland.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Nguyễn Thị Thanh Tâm, Nguyễn Viết Tiến, Đào Văn Dũng, (2013),

Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trước sinh của các bà

mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh miền núi. Tạp chí Y học Thực hành, số

9 (879) tr 31-34.

2. Nguyễn Thị Thanh Tâm, Nguyễn Viết Tiến, Đào Văn Dũng (2013),

Hiệu quả can thiệp về thực hành chăm sóc thai trong sinh của các bà

mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh miền núi. Tạp chí Y học Thực hành, số

10 (881) tr 35-38.

3. Nguyễn Thị Thanh Tâm, Nguyễn Viết Tiến, Đào Văn Dũng, (2013),

Hiệu quả can thiệp chăm sóc sau sinh của các bà mẹ có con dưới 2 tuổi

tại 5 tỉnh miền núi Việt Nam. Tạp chí Y học Dự phòng, số 7 (143) tr

117-22.

PHỤ LỤC I Mã phiếu:..........................

CUNG CẤP VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ SINH SẢN

(NHÓM PHỤ NỮ TUỔI TỪ 15- 49 ĐANG NUÔI CON DƯỚI 24 THÁNG TUỔI)

_______________________________________________________________________________

Mã số Tỉnh  Mã số Huyện c

Mã số Xã



Ngày phỏng vấn  / 

/

Họ và tên điều tra viên: ................................................. Mã số  Chữ ký:..................................

Họ và tên giám sát viên: ................................................ Mã số  Chữ ký:..................................

_______________________________________________________________________________ _

Xin chào chị,

Nhóm nghiên cứu đang và đã hỗ trợ tỉnh nhà một chương trình về nâng cao chất lượng, tăng cường sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản và Làm mẹ an toàn. Tôi là ............ đang công tác tại ........................... được mời tham gia tiến hành cuộc khảo sát lần này.

Chúng tôi mong chị vui lòng dành thời gian trả lời các câu hỏi của chúng tôi. Chúng tôi xin bảo đảm rằng: các thông tin chúng ta trao đổi sẽ được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho đợt đánh giá nhanh lần này (không ghi tên chị trong lần phỏng vấn này).

Rất mong chị hợp tác để đợt đánh giá lần này đạt kết quả tốt.

Xin cảm ơn chị.

Thời gian bắt đầu cuộc phỏng vấn lúc: giờ, phút

Thời gian kết thúc cuộc phỏng vấn lúc: giờ, phút

Lưu ý đối với điều tra viên (ĐTV):

- Cùng giám sát viên chọn ngẫu nhiên thôn và hộ đầu tiên của xã;

- Nếu không được sự đồng ý trả lời các câu hỏi của đối tượng thì cảm ơn và chuyển sang

đối tượng khác;

- Phỏng vấn ở nơi yên tĩnh, trong khoảng thời gian dưới 35 phút;

- Nơi phỏng vấn chỉ có hai người, trừ trường hợp cần phải có phiên dịch;

- Không để đối tượng phỏng vấn xem bảng hỏi này.

ĐÁNH GIÁ NHANH VỀ

A. ĐẶC ĐIỂM CÁ NHÂN

1 9

A.1 Chị sinh năm nào?

1. Có

A.1a Chị và gia đình đã sống

2. Không

liên tục ở địa phương này từ 6 tháng trở lên phải không?

1. Kinh

A.2 Chị người dân tộc nào?

2. Dân tộc khác (ghi rõ) ....................

1. Đạo Phật

A.3 Chị theo tôn giáo nào?

2. Đạo Thiên chúa

3. Đạo Tin lành

4. Tôn giáo khác, (ghi rõ) ..................

5. Không theo tôn giáo nào

1. Thành thạo

A.4 Khả năng nói tiếng Việt?

(ĐTV tự điền)

2. Có khó khăn

3. Không nói được

A.5 Chị học lớp mấy?

(Điền số 0 nếu không đi học; số 1 cho cấp 1 hay tiểu học; số 2 cho cấp 2 hay THCS; số 3 cho cấp 3 hay THPT; số 4 cho cao đẳng trở lên)

A.6 Chị đã mang thai mấy lần tất cả? (không nhớ ghi số 99)

A.7 Hiện chị có mấy con?

Trai

Gái

- Con thứ nhất là (đánh dấu 'X' vào một ô thích hợp)

- Con thứ 2 là (đánh dấu 'X' vào một ô thích hợp)

- Con thứ 3 là (đánh dấu 'X' vào một ô thích hợp)

- Con thứ 4 là (đánh dấu 'X' vào một ô thích hợp)

B. TIẾP CẬN THÔNG TIN

B.1 Chị đã từng nghe nói đến các chủ đề sức khoẻ nào dưới đây?

(ĐTVđọc lần lượt và đánh dấu X vào ô thích hợp)

Các chủ đề về sức khoẻ sinh sản

Có nghe nói

Chưa nghe bao giờ(**)

Cách chăm sóc phụ nữ khi có thai

Sinh đẻ và chăm sóc sau sinh

 1  2

** Chuyển sang câu B3, nếu người trả lời không nêu được bất kỳ một chủ đề nào.

1. Chồng

B.2

 1  2

2. Gia đình

Nếu chị đã nghe nói về các chủ đề đó thì chị đã nghe từ ai hoặc từ phương tiện nào?

3. Bạn bè/hàng xóm

(ĐTV đọc lần lượt, có thể đánh dấu nhiều ô)

4. Cán bộ hội (phụ nữ, nông dân, đoàn thanh niên…) 5. Nhân viên y tế

6. Cộng tác viên dân số/ y tế thôn bản

7. Thầy, cô giáo

8. Vô tuyến/radio (đài)

9. Đài truyền thanh xã

10. Sách, báo

11. Phim, ảnh, kịch

1. Có

B.3

sang câu B5a

2. Không

c c c

1. Có

B.4

Chị có biết hiện nay ai là cộng tác viên dân số hoặc nhân viên y tế thôn/bản ở địa phương mình không? Đã bao giờ chị được nghe họ nói chuyện về các vấn đề sức khoẻ sinh sản chưa?

2. Chưa

2. Không

c c c c c c c c c

2. Không

c c c

E. KHÁM THAI

1. Sốt cao kéo dài

E.1

2. Đau đầu

Theo chị, những dấu hiệu nào cho thấy người phụ nữ mang thai có thể đang gặp nguy hiểm?

3. Phù

4. Chảy máu ở cửa mình

c c c

5. Co giật

6. Đau bụng

7. Khác (ghi rõ)........................................

c c

(ĐTV không đọc, có thể đánh dấu nhiều ô - có thể hỏi còn gì nữa)

8. Không biết

sang câu E2a

1. Để tự khỏi

E.2

2. Tự chữa

Nếu gặp các dấu hiệu bất thường/nguy hiểm đó, chị sẽ xử lý như thế nào?

3. Mời thầy thuốc đến nhà

(ĐTV đọc lần lượt, có thể đánh dấu nhiều ô)

4. Đến cơ sở y tế nhà nước

5. Đến phòng khám tư

6. Đến thầy lang khám và chữa

7. Cúng

1. Một lần

E.2a Theo chị, trong khi mang

2. Hai lần

thai, người phụ nữ cần được đi khám thai ít nhất mấy lần?

3. Ba lần trở lên

4. Không cần

(ĐTV không đọc, chỉ đánh dấu vào một ô thích hợp)

5. Không biết

1. Một lần

E.3

2. Hai lần

Trong lần có thai vừa rồi chị đã đi khám thai mấy lần?

3. Ba lần trở lên

(ĐTV không đọc, chỉ đánh dấu vào một ô thích hợp)

4. Không lần nào

sang câu E6

5. Có đi khám, nhưng không nhớ mấy lần

1. Trạm y tế xã

E.4

Trong lần có thai đó chị đã đi khám thai ở đâu?

2. Cơ sở y tế tuyến trên (huyện, tỉnh, trung ương)

3. Tại nhà nhân viên y tế xã/thôn/bản

4. Cơ sở khám chữa bệnh tư

(ĐTV đọc lần lượt, có thể đánh dấu nhiều ô)

5. Thày thuốc dân tộc/thày lang/mụ vườn

1. Với chồng

E.5

Sau khi khám thai, chị đã nói kết quả khám thai với

2. Với người thân trong gia đình

ai?

3. Người khác (ghi rõ)..........................

4. Không nói với ai

(ĐTV không đọc, có thể đánh dấu nhiều ô)

1. Có

E.6

Chị có cho rằng việc khám thai là cần thiết không?

2. Không biết

3. Không, tại sao? (ghi rõ)................................

1. Một mũi

2. Hai mũi

E.6a Theo chị lần mang thai đầu tiên người phụ nữ cần tiêm phòng uốn ván ít nhất mấy mũi?

3. Khác (ghi rõ ……………………….)

E.7

1. Có tiêm  tổng số mũi đã tiêm c (không nhớ ghi số 9)

Trong lần mang thai vừa rồi, chị có tiêm phòng uốn ván không?

2. Không tiêm mũi nào

3. Không nhớ

(Nếu có, ghi tổng số mũi uốn ván đã tiêm đến thời điểm điều tra)

F. SINH ĐẺ 1. Đau bụng dữ dội

2. Chảy nhiều máu

F.1 Những dấu hiệu nào cho thấy người phụ nữ trong khi chuyển dạ đang gặp nguy hiểm?

3. Sốt

4. Co giật

(ĐTV không đọc, có thể đánh dấu nhiều ô)

5. Vỡ ối sớm trước khi đẻ

6. Khác (ghi rõ) .................................

7. Không biết

1. Cơ sở y tế nhà nước

F.2

Lần vừa rồi chị sinh con ở đâu?

2. Cơ sở y tế tư nhân

(ĐTV đọc lần lượt, chỉ đánh dấu một ô)

3. Cơ sở y tế bán công

4. Tại nhà

1. Nhân viên y tế

F.3

Theo chị, ai là người đỡ đẻ tốt nhất?

2. Bà mụ vườn

(ĐTVđọc lần lượt, chỉ đánh dấu một ô)

3. Chồng chị

4. Người trong gia đình

5. Không cần ai

6. Không biết

1. Nhân viên y tế

F.4

Trong lần chị sinh con vừa qua, ai đã đỡ đẻ cho chị?

2. Bà mụ vườn

(ĐTV đọc lần lượt, chỉ đánh dấu một ô - người đỡ đẻ chính)

3. Chồng chị

sang câu F6

4. Người trong gia đình

sang câu F6

5. Người khác (ghi rõ)..........................

sang câu F6

6. Không có ai

sang câu F6

1. Theo dõi sức khỏe của mẹ và con

F.5 Người đỡ đẻ đã dặn dò/

2. Nuôi con bằng sữa mẹ

khuyên bảo chị những gì sau khi đẻ?

3. Tiêm chủng cho em bé

(ĐTV đọc lần lượt, có thể đánh dấu nhiều ô)

4. Nên sử dụng các biện pháp tránh thai khi có quan hệ tình dục trở lại

5. Có dặn nhưng không nhớ

6. Khác (ghi rõ) ....................................

7. Không dặn dò gì

1. Có

F.6

2. Không

Trong lần chị sinh con gần đây nhất, chồng chị có đưa chị đi đẻ không?

(ĐTV không đọc, chỉ đánh dấu 1 ô)

3. Không nhớ

4. Sinh tại nhà nên chồng không phải đưa đi

1. Chồng

F.7

2. Mẹ chồng

Trong lần chị sinh con vừa rồi, ai là người giúp đỡ chị chuẩn bị cho việc sinh đẻ?

3. Mẹ đẻ

(ĐTV không đọc, có thể đánh dấu nhiều ô)

4. Người khác, (ghi rõ).........................

5. Không có ai

1. Chảy máu kéo dài và tăng lên

2. Ra dịch âm đạo có mùi hôi

F.8 Chị cho biết những biểu hiện nào sau khi sinh của bà mẹ là báo hiệu nguy hiểm?

3. Sốt cao kéo dài

4. Đau bụng kéo dài và tăng lên

(ĐTV không đọc, có thể đánh dấu nhiều ô)

5. Co giật

6. Khác..............................................

7. Không biết

sang câu F10

1. Để tự khỏi

2. Tự chữa

F.9 Nếu một phụ nữ sau khi sinh mà gặp những dấu hiệu nguy hiểm đó thì nên làm gì?

3. Mời cán bộ y tế đến nhà

(ĐTV không đọc, có thể đánh dấu nhiều ô)

4. Đến cơ sở y tế nhà nước

5. Đến phòng khám tư

6. Đến thầy lang khám và chữa

7. Cúng

8. Khác (ghi rõ)………………………

9. Không biết

1. Càng sớm càng tốt (trong vòng 30 phút)

2. Từ 30 phút đến 1 giờ

F.10 Theo chị, sau khi sinh được bao lâu thì bắt đầu cho con bú?

(ĐTV không đọc, đánh dấu 1 ô)

3. Khác (ghi rõ ………………………)

4. Không biết

1. Trong vòng 30 phút

F.11 Trong lần sinh cháu vừa rồi,

2. Từ 30 phút đến 1 giờ

sau khi sinh bao lâu thì chị cho cháu bú lần đầu tiên?

(ĐTV không đọc, đánh dấu 1 ô)

3. Khác (ghi rõ ………………………)

4. Không nhớ

F.12 Theo chị, trẻ cần được bú sữa

1. Tháng thứ:............... cc

mẹ hoàn toàn đến tháng thứ mấy?

2. Không biết

F.13 Chị cho con nhỏ nhất của

1. Tháng thứ:............... cc

mình bú sữa mẹ hoàn toàn đến tháng thứ mấy?

2. Không nhớ

(ĐTV không đọc, đánh dấu 1 ô)

3. Đang bú sữa mẹ hoàn toàn

1. Lao

F.14 Chị cho biết trẻ dưới 1 tuổi cần

được tiêm phòng những bệnh gì?

2. Bạch hầu

3. Ho gà

(ĐTV không đọc, có thể đánh dấu nhiều ô)

4. Uốn ván

5. Bại Liệt

6. Sởi

7. Khác (ghi rõ ……………………….)

8. Không biết

7. Dễ bị ung thư tử cung

8. Khác (ghi rõ ………………….)

9. Không biết

I. Ý KIẾN VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ SINH SẢN

1. Dưới 30 phút

I.1

2. Từ 30 phút đến dưới 1 tiếng

3. Từ 1- dưới 2 tiếng

Từ nhà chị đến cơ sở y tế nhà nước gần nhất đi hết bao lâu? (bằng phương tiện thông dụng nhất)

4. Từ 2- dưới 5 tiếng

5. Trên 5 tiếng

    

I.2 Xin chị cho biết ý kiến về trạm y tế xã mình (Điều tra viên đọc lần lượt từng ý kiến nhận định, hỏi đúng hay không đúng, và đánh dấu 'X' vào một ô thích hợp)

Đúng

Sai

1. Cán bộ y tế luôn có mặt tại trạm y tế

2. Cán bộ y tế luôn ân cần, cởi mở

3. Người dân không phải chờ lâu

4. Trạm y tế sạch sẽ, gọn gàng

    5. Có một khu vực dành riêng cho người chưa có gia đình   6. Cán bộ y tế có tay nghề vững 

Không phải luôn đúng       

      

Không biết       



7. Cán bộ y tế có dành thời gian để nói chuyện với khách hàng về các vấn đề sức khoẻ 8. Mọi thông tin của người đến khám/chữa bệnh tại cơ sở y tế được giữ kín 9. Trang thiết bị y tế đầy đủ và sạch sẽ

  

 10. Có tranh/ảnh tuyên truyền về các biện pháp tránh thai   11. Có tờ thông tin phát cho khách hàng hoặc bệnh nhân khi đến trạm y tế 12. Có các loại thuốc thông thường tại trạm y tế xã

13. Chị hài lòng về chất lượng phục vụ của TYT

 

I.3 Xin chị cho biết ý kiến của mình về bệnh viện huyện (nếu chưa đến sẽ không hỏi câu này).

(Điều tra viên đọc lần lượt từng ý kiến nhận định, hỏi đúng hay không đúng, và đánh dấu X vào 1 ô thích hợp)

c c c

Đúng

Sai

1. Cán bộ y tế luôn có mặt tại bệnh viện huyện

2. Cán bộ y tế luôn ân cần, cởi mở

3. Người dân không phải chờ lâu

4. Bệnh viện huyện sạch sẽ, gọn gàng

7. Cán bộ y tế có dành thời gian để nói chuyện với

    5. Có một khu vực dành riêng cho người chưa có gia đình   6. Cán bộ y tế có tay nghề vững 

Không phải luôn đúng       

      

Không biết       

khách hàng về các vấn đề sức khoẻ

8. Mọi thông tin của người đến khám/chữa bệnh tại cơ



sở y tế được giữ kín

9. Trang thiết bị y tế đầy đủ và sạch sẽ

 10. Có tranh/ảnh tuyên truyền về các biện pháp tránh thai   11. Có tờ thông tin phát cho khách hàng hoặc bệnh

  

nhân khi đến bệnh viện huyện

12. Có các loại thuốc thông thường tại bệnh viện huyện   13. Chị hài lòng về chất lượng phục vụ của Bệnh viện

 

huyện

I.3A Xin chị cho biết ý kiến về CSYT tư nhân tại địa phương mình (nếu chưa đến sẽ không hỏi câu này)

(Điều tra viên đọc lần lượt từng ý kiến nhận định, hỏi đúng hay không đúng, và đánh dấu X vào 1 ô thích hợp)

Sai

1. Cán bộ y tế luôn có mặt tại CSYT

2. Cán bộ y tế luôn ân cần, cởi mở

3. Người dân không phải chờ lâu

4. Cơ sở y tế sạch sẽ, gọn gàng

5. Có một khu vực dành riêng cho người chưa có

Đúng Không phải luôn đúng     

    

Không biết     

gia đình

6. Cán bộ y tế có tay nghề vững

 

7. Cán bộ y tế có dành thời gian để nói chuyện với khách hàng về các vấn đề sức khoẻ

8. Mọi thông tin của người đến khám/chữa bệnh



tại cơ sở y tế được giữ kín

Sai

9. Trang thiết bị y tế đầy đủ và sạch sẽ

10. Có tranh/ảnh tuyên truyền về các biện pháp tránh

Đúng Không phải luôn đúng  

 

Không biết  

thai

11. Có tờ thông tin phát cho khách hàng hoặc



bệnh nhân khi đến trạm y tế

12. Có các loại thuốc thông thường tại CSYT

13. Chị hài lòng về chất lượng phục vụ tại đây

 

1. Được cung cấp thông tin

I.4 Theo chị, người dân có

2. Được tiếp cận tới dịch vụ chăm

   

quyền gì trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản?

sóc sức khoẻ và cung cấp thông tin

3. Tự do lựa chọn, từ chối hoặc



(ĐTV không đọc và tìm ý trả lời đúng, đánh dấu vào ô thích hợp)

ngừng sử dụng các biện pháp tránh thai

4. Được nhận dịch vụ an toàn

5. Được giữ bí mật

6. Có sự riêng tư

7. Được thoải mái trong khi nhận

   

dịch vụ

8. Được tôn trọng

9. Được tiếp tục nhận dịch vụ như

 

mong muốn

10. Được bày tỏ ý kiến về dịch vụ

12. Không biết

 11. Khác (ghi rõ)...............................  

********************************************************* Xin cảm ơn chị đã dành thời gian trả lời các câu hỏi

PHỤ LỤC II

PHỎNG VẤN BÁN CẤU TRÚC

CÁN BỘ QUẢN LÝ CHƯƠNG TRÌNH CẤP KHU VỰC VÀ CẤP TỈNH

I. THÔNG TIN CHUNG:

Họ tên người trả lời phỏng vấn: …………………………………………………….

Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………..

Chức vụ: ……………………………………………………………………………..

Thời gian phỏng vấn: Từ …..…… đến ………… ngày ….. tháng ….. năm 2011…

Người phỏng vấn: ……………………………………………………………………

II. NỘI DUNG PHỎNG VẤN

Nội dung tham vấn

Các câu hỏi gợi ý

 Chương trình can thiệp làm mẹ an toàn được triển khai từ

năm nào?

1. QUÁ TRÌNH XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH

 Ai/đơn vị nào xây dựng chương trình? Ai/Đơn vị nào góp

ý kiến sửa đổi bổ sung?

 Vai trò của Tổ chức và cá nhân ông/bà trong quá trình xây dựng chương trình (Trực tiếp xây dựng/là người đi lấy ý kiến tham vấn của các bên liên quan/góp ý kiến sửa đổi bổ sung/được biết thông tin/không có vai trò gì)? .

 2.1. Hoạt động xây dựng mạng lưới Làm mẹ an toàn của chương trình

2. QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH

 Mạng lưới LMAT bao gồm các cấp quản lý/đơn vị nào? Vai trò, chức năng của từng đơn vị? (hỏi lần lượt đối với từng hệ thống)

 Kế hoạch hoạt động và kế hoạch ngân sách hàng năm/quý/tháng có được xây dựng không? Nếu có, ai xây dựng/đề xuất? Ai/đơn vị nào phê duyệt? Kế hoạch này được hoàn thành bao lâu trước/sau khi năm/quý/tháng đó bắt đầu?

 Các quy định về chế độ báo cáo? (định kỳ và đột xuất?

Nội dung tham vấn

Các câu hỏi gợi ý

Ai/cấp nào phải gửi báo cáo và gửi cho ai?).

 Các quy định về theo dõi giám sát, hỗ trợ hoạt động? (cấp nào phải giám sát/hỗ trợ cấp nào? Tần xuất? Phương thức?). Thực tế thực hiện các quy định này?

 Các quy định về quản lý tài chính (Báo cáo, kiểm toán?).

Thực tế thực hiện các quy định này?  Phụ cấp/trợ cấp cho các bên tham gia?  Đánh giá năng lực tổ chức, quản lý của các bên liên

quan?

 Những điểm chưa hợp lý trong công tác quản lý, tổ chức mạng lưới LMAT hiện nay? Cần làm gì/có thay đổi gì để mạng lưới hoạt động hiệu quả hơn?

 Những thuận lợi/khó khăn trong việc xây dựng, quản lý

mạng lưới LMAT?

2.2. Hoạt động biên tập, sản xuất các tài liệu chuyên môn, tài liệu đào tạo và tuyên truyền mẫu sử dụng trong các hoạt động chuyên môn, đào tạo, tuyên truyền

 Quá trình biên tập (Ai/đơn vị nào biên tập, sản xuất? Ai/đơn vị nào tư vấn kỹ thuật? Tài liệu được chỉnh sửa bao nhiêu lần trước khi phát hành?)

 Các dạng tài liệu (sách, tờ rơi, áp phích, tranh ảnh)? Màu sắc (in màu, đen trắng)? Chất liệu giấy in? Cỡ chữ (to, nhỏ…)?

 Có bao nhiêu dạng tài liệu khác nhau cho mỗi đối tượng (cán bộ quản lý, cán bộ kỹ thuật, cán bộ tuyên truyền ở từng cấp? người dân)?

 Đánh giá của ông/bà về chất lượng/số lượng tài liệu chuyên môn, tài liệu đào tạo và tuyên truyền? Năng lực của nhóm cán bộ biên soạn tài liệu? Cần làm gì/thay đổi như thế nào để hoàn thiện hơn?

2.3. Hoạt động đào tạo kỹ thuật, chuyên môn về LMAT

Có bao nhiêu khóa tập huấn kỹ thuật, chuyên môn cơ bản/nâng cao do cơ quan ông/bà tổ chức/năm? Tập huấn viên được lựa chọn như thế nào? (chỉ định/đấu thầu…?) Học viên được lựa chọn như thế nào? (bệnh viện tuyến tỉnh chỉ định hay học viên tự đăng ký?)

 Số lượng học viên/khóa? (Số lượng học viên như vậy có

phù hợp/quá nhiều/ít)?

 Thời điểm tập huấn? (khóa tập huấn được tổ chức khi

Nội dung tham vấn

Các câu hỏi gợi ý

nào? Tại sao lại chọn thời điểm đó? Thời điểm có phù hợp không? cần thay đổi như thế nào?)

 Thời lượng tập huấn? (Mỗi khóa tập huấn trong bao nhiêu ngày? Thời lượng tập huấn như vậy có phù hợp/quá nhiều/quá ít? Cần thay đổi như thế nào?)

 Địa điểm tập huấn (khóa tập huấn được tổ chức ở đâu? Tại sao lựa chọn địa điểm đó? Địa điểm có thuận tiện cho học viên/giảng viên? Nếu không phù hợp, nên tổ chức tập huấn ở đâu?)

 Phương pháp tập huấn (tập huấn theo phương pháp có sự

tham gia/thuyết trình?)

o Học viên có được thực hành không? Thời gian thực hành/thời gian học lý thuyết chiếm bao nhiêu % tổng thời gian tập huấn?);

o Học viên có được đánh giá năng lực và nhu cầu trước khóa tập huấn hay không? Nếu có, đánh giá như thế nào?

o Học viên có được đánh giá sau khóa tập huấn

không? Đánh giá bằng cách nào?

o Có cần thay đổi phương pháp tập huấn không?

Nếu có, thay đổi như thế nào?

 Tài liệu/học liệu tập huấn

o Kế hoạch bài giảng do ai/đơn vị nào biên soạn?

Ai/đơn vị nào phê duyệt?

o Học viên được cung cấp những tài liệu/học liệu gì? (Sách/CD, VCD, DVD/tờ rơi/poster/dụng cụ thực hành?).

o Đánh giá của ông/bà về số lượng/chất lượng tài liệu/học liệu của các khóa tập huấn? Nếu có điểm nào chưa hoàn thiện, cần thay đổi như thế nào?

 Các hỗ trợ về mặt tài chính cho tập huấn viên (phí tư vấn/ngày? Mức phí tư vấn như vậy có thỏa đáng không?)  Các hỗ trợ về mặt tài chính/hành chính cho học viên?

(Ăn/ở/đi lại…)

 Đánh giá của ông/bà về năng lực của tập huấn viên/giảng

viên?

o Về chuyên môn (Kỹ năng chuyên môn, khám,

tư vấn)?

o Về kỹ năng sư phạm (xây dựng kế hoạch bài giảng, biên soạn tài liệu tập huấn, truyền đạt,

Nội dung tham vấn

Các câu hỏi gợi ý

hướng dẫn thực hành)?  Đánh giá của ông/bà về năng lực của học viên?

o Về khả năng tiếp thu/áp dụng chuyên môn? o Về kỹ năng sư phạm (học viên có thể tập huấn lại những kiến thức, kỹ năng được tập huấn cho người khác không?)

 Các hoạt động hỗ trợ sau tập huấn? (tập huấn nâng cao, trả lời qua email, điện thoại, trực tiếp hỗ trợ trong quá trình học viên triển khai hoạt động thực tế)

2.4. Hoạt động tuyên truyền về LMAT

 Đào tạo cán bộ truyền thông (Hỏi tương tự như đào tạo,

tập huấn cán bộ kỹ thuật ở mục 2.3)

 Tài liệu truyền thông: Nếu chưa phỏng vấn về tài liệu truyền thông trong phần hoạt động biên soạn tài liệu, hỏi lại tương tự như mục 2.2 cho tài liệu truyền thông.

 Các hình thức truyền thông được áp dụng? (hội thảo, hội nghị, xây dựng các phóng sự/chuyên đề phát sóng trên đài phát thanh truyền hình, các bài viết trên báo chí…)  Đánh giá của ông/bà về khả năng tiếp cận của các bên

liên quan tới các chương trình truyền thông?

 Đánh giá của ông/bà về năng lực của cán bộ truyền thông

các cấp?

 Những khó khăn trong công tác truyền thông và giải

pháp đề xuất?

2.5. Hoạt độngkhám phát hiện, xử trí những trường hợp thai nguy cơ cao, thai bệnh lý

 Những thuận lợi/khó khăn trong việc khám phát hiện, điều trị thai nguy cơ tại bệnh viện khu vực? (về trình độ, trang thiết bị, số lượng bệnh nhân có quá lớn so với số lượng bác sỹ/máy móc)

 Đối với các trường hợp phát hiện thai nguy cơ, bệnh lý , quá trình tư vấn/hỗ trợ điều trị thai được thực hiện như thế nào? Có khó khăn/thuận lợi gì? Giải pháp?

2.6. Hoạt động cung cấp trang thiết bị

 Những trang thiết bị được cung cấp cho các cấp (khu

vực/tỉnh/huyện/xã)?

 Đánh giá của ông/bà về chất lượng, số lượng của các

trang thiết bị cho từng cấp?

3. KHẢ NĂNG

 Trước khi chương trình được triển khai, trong khu vực có

Nội dung tham vấn

Các câu hỏi gợi ý

dự án, chương trình… nào hoạt động với mục đích tương tự không?

NHÂN RỘNG VÀ TÍNH BỀN VỮNG CỦA CHƯƠNG TRÌNH

 Trước khi triển khai chương trình, hoạt động tuyên truyền chăm sóc trước, trong và sau sinh trên địa bàn có được thực hiện không? Những thai phụ nào thường thực hiện (đối tượng, khu vực), những thai phụ nào không thực hiện?

 Theo ông/bà, tại sao chương trình được triển khai trên địa bàn? Lý do lựa chọn các tỉnh đã thí điểm? Lý do không lựa chọn các tỉnh còn lại? (đặc điểm kinh tế, xã hội, tôn giáo, phong tục tập quán, thực trạng … trên địa bàn)

 Ông/bà đánh giá như thế nào về khả năng duy trì hoạt động chương trình LMAT khi không còn nguồn kinh phí hỗ trợ từ đề án? (cấp nào/khu vực nào có thể duy trì? cấp nào/khu vực nào không thể duy trì? Tại sao? Giải pháp?)  Nếu quay lại thời điểm chương trình bắt đầu được xây dựng/triển khai, theo ông bà, cần thực hiện những thay đổi gì để chương trình đạt được kết quả tốt hơn và tại sao?

 Ông/bà có góp ý gì cho đề án giai đoạn II (về hoạt động,

tổ chức…)

 Những ý kiến khác của ông/bà về chương trình LMAT?

Trân trọng cảm ơn sự hợp tác của ông/bà!

Luận án Tiến sĩ Y học Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế: Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Việt Nam giai đoạn 2006 - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ---------------------*---------------------

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012

Hà Nội - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ---------------------*---------------------

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012

Hà Nội - 2014

100 80 60 40 20 0

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Có thể bạn quan tâm

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương mạn tính động mạch đùi - khoeo bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sức căng khuếch tán, tưới máu thận ghép và mối quan hệ với lâm sàng và siêu âm Doppler

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương mạn tính động mạch đùi – khoeo bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Các yếu tố tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền được điều trị tái thông trong cửa sổ 24 giờ

Luận án Tiến sĩ: Các yếu tố tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền được điều trị tái thông trong cửa sổ 24 giờ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại bệnh viện thống nhất, thành phố hồ chí minh

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sức căng khuếch tán, tưới máu thận ghép và mối liên quan với lâm sàng và siêu âm Doppler

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Nhất Gan Linh trong điều trị xơ gan trên thực nghiệm và lâm sàng

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Nhất Gan Linh trong điều trị xơ gan trên thực nghiệm và lâm sàng

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tác dụng của phương pháp thủy châm chế phẩm chứa nọc ong trong điều trị đau thắt lưng do thoái hóa cột sống

Luận án Tiến sĩ: Giá trị của nghiệm pháp nhận biết mùi trong chẩn đoán bệnh Parkinson tại Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Vai trò của real-time PCR mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi nhập viện có yếu tố nguy cơ nhiễm Staphylococcus kháng methicillin

Luận án Tiến sĩ: Tính giá trị và chi phí - hiệu quả của một số quy trình chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tỷ lệ trẻ rối loạn phổ tự kỷ và hiệu quả chương trình can thiệp dựa vào cộng đồng tại tỉnh Quảng Ngãi

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu ảnh hưởng stress oxy hoá lên chức năng sinh sản ở nam giới và kết quả của liệu pháp chống oxy hóa

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok