Luận văn Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viên Nhi Trung ương

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:89

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2010-2013. Đánh giá kết quả sớm và xác định một số yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viên Nhi Trung ương

1 BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên - 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
2 BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI KHOA MÃ SỐ : NK 62720750 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Bùi Đức Hậu GS.TS Nguyễn Thanh Liêm Thái Nguyên - 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
3 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi phức tạp ở nhiều phương diện: nguyên nhân bệnh sinh đa dạng, triệu chứng lâm sàng không điển hình nên bệnh nhân thường được can thiệp phẫu thuật muộn, bệnh diễn biến nhanh đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng làm tử vong nhanh. Tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh rất cao, theo Thelender năm 1939 tỷ lệ tử vong là 99% [37], Asabe K năm 2009 và một số tác giả khác cho rằng tỷ lệ tử vong vào khoảng 50% [11], [17], [29], [45]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Gia Khánh năm 1993 tỷ lệ tử vong là 62,7%[5], theo Nguyễn Thanh Liêm, Trần Ngọc Sơn năm 2006 tỷ lệ tử vong viêm phúc mạc do thủng ruột là 21,7% [6], theo Diệp Quế Trinh, Trương Nguyễn Uy Linh năm 2011 tỷ lệ tử vong là 28,9% [7]. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh do nhiều nguyên nhân trong đó thường là thủng ruột do viêm ruột hoại tử, teo hẹp ruột bẩm sinh, bệnh Hirschsprung, thủng ruột thừa, thủng túi thừa Meckel, dị tật hậu môn trực tràng, hoặc do chấn thương, đôi khi cũng xảy ra sau thủng đường mật do tắc nghẽn bẩm sinh. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố ảnh hưởng đến bệnh như đẻ ngạt, sinh non tháng, cân nặng sơ sinh thấp, có dị tật đi kèm. Kết quả điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tùy thuộc vào toàn trạng bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, chế độ chăm sóc trước và sau mổ. Do đ và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh sẽ giúp chẩn đoán sớm, can thiệp phẫu thuật kịp thời và hồi sức thích hợp nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
4 Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán sớm viêm phúc mạc sơ sinh, cũng như các phương pháp điều trị bệnh như Thelender năm 1939 [37], Fonkalsrud 1966 [19], Boix Ochoa năm 1968[12]. Ở Việt Nam viêm phúc mạc sơ sinh vẫn còn là một lĩnh vực chưa được chú ý đúng mức, số đề tài nghiên cứu về viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh còn ít và chưa được đầy đủ. Ngày nay, mặc dù có sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán trước, sau sinh và những tiến bộ trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh đi cùng với kinh nghiệm của đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật trẻ sơ sinh và cả về liệu pháp kháng sinh nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, tiên lượng của bệnh vẫn còn dè dặt. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2010-2013. 2. Đánh giá kết quả sớm và xác định một số yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh 1.1. Một số khái niệm và đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của khoang bụng, có thể do vi khuẩn hoặc do hóa chất, nguyên phát hay thứ phát, diễn biến cấp tính hay mạn tính, thương tổn lan tràn khắp khoang bụng hay khu trú tại một vùng. Thường gặp là viêm phúc mạc cấp tính thứ phát [2]. Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ được tính từ sau khi sinh tới 30 ngày tuổi [8]. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh là viêm phúc mạc do quá trình thông thương dịch tiêu hóa giữa lòng ống tiêu hóa và khoang phúc mạc, quá trình này có thể xảy ra trong thời kỳ bào thai hoặc sau khi sinh cho tới 30 ngày tuổi [10]. 1.1.1. Đặc điểm về điều hòa nhiệt ở trẻ sơ sinh Cơ thể trẻ sơ sinh luôn đẳng nhiệt và có tỷ lệ diện tích da so với trọng lượng cơ thể cao. Quá trình biến đổi về tạo nhiệt liên quan đến trọng lượng cơ thể, trong khi sự mất nhiệt là từ bề mặt của cơ thể [3] Sự tạo nhiệt: Trẻ sơ sinh tạo nhiệt bởi các hoạt động chuyển hóa đường, đạm, mỡ để chống lạnh và sự tạo nhiệt cũng trong một giới hạn nhất định. Theo Freeman (1994) hiện tượng này có khả năng sinh nhiệt gấp đôi nhưng đáp ứng này kém trong 12 giờ đầu sau sinh, đặc biệt ở những trẻ sinh ngạt hay ở trẻ bị thiếu oxy [21]. Trong những trường hợp hạ thân nhiệt trầm trọng dưới 34°C, sự bài tiết catecholamine sẽ làm co mạch ngoại biên, gây tăng chuyển hóa yếm khí dẫn đến toan hóa, tiếp theo sau là co mạch phổi và tạo shunt phải-trái, hậu quả là thiếu oxy máu lại gây tăng chuyển hóa yếm khí. Vì thế, vòng luẩn quẩn của sự Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
6 hạ thân nhiệt cứ tiếp diễn, tình trạng này càng trầm trọng thêm đối với cơ thể trẻ sinh non. Sự mất nhiệt: Những nguyên nhân gây ra mất nhiệt là sự đối lưu nhiệt, dẫn nhiệt và bay hơi. Nước bị mất từ cơ thể và nhiệt độ bị mất từ môi trường (mỗi 1ml nước bay hơi mất 560 cal nhiệt). Theo Ryckman (2002) sự mất nhiệt do bay hơi ở trẻ chiếm khoảng 25% nhiệt độ tạo ra, trong đó 25% nhiệt mất từ đường hô hấp, 75% là nước mất qua biểu bì [42]. Do đó, thời gian phẫu thuật càng được rút ngắn càng tốt và khi làm sạch các khoang của cơ thể cần dùng dung dịch ấm. 1.1.2. Đặc điểm về cân bằng nước và điện giải * Thành phần nước trong cơ thể Nước toàn phần của cơ thể bằng tổng lượng nước nội bào và ngoại bào (gồm cả những khoảng gian bào, mô kẽ và trong lòng mạch). Sau khi sinh tỷ lệ nước toàn phần và trọng lượng cơ thể giảm hơn so với thời kỳ bào thai vì lượng nước ngoại bào giảm do chức năng thận tăng [3]. * Đặc điểm sinh lý của thận Thời kỳ sơ sinh: chức năng cầu thận kém nên giữ lại hầu hết điện giải, kể cả các chất độc [3]. Tỷ trọng nước tiểu giảm dần với tuổi: 1.002 ở trẻ đủ tháng và 1.0015 ở trẻ sinh non [3], [8]. Độ thẩm thấu nước tiểu từ 577–610 mosmol/kg [3]. Thận giữ điện giải nên kali máu thường cao. Thận giữ natri nên tăng natri giả tạo sau khi kiềm hóa máu bằng bicarbonate natri. Thận giữ H+ nên rất dễ bị toan hóa máu gây suy hô hấp, mất nước và suy dinh dưỡng. Sau ngày thứ 3 thận thải nước rất dễ dàng (50%) nên không ứ nước nếu dùng nhiều nước. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
7 Mất nước không nhìn thấy: không đo được, từ phổi và từ da, bao gồm lượng nước mất do hoạt động bài tiết mồ hôi, lượng nước mất thường không đáng kể [3], [21]. Mất nước qua biểu bì: theo Scheuplein (1976), sự hiện diện của keratin trong tế bào sừng của biểu bì giúp ngăn chặn sự mất nước qua da. Keratin trong tế bào tăng theo tuổi thai, do đó, sự mất nước qua biểu bì giảm khi tuổi thai tăng. Ngay sau khi sinh, sự mất nước qua biểu bì tăng và giảm nhanh trong 2 giờ đầu sau sinh. Theo Freeman, ở trẻ sơ sinh đủ tháng thì sự mất nước qua biểu bì không đáng kể, còn ở trẻ sinh non thì mất nước qua biểu bì cao hơn [21]. Mất nước qua khoang thứ 3: đối với những trẻ được phẫu thuật, cơ thể có sự thay đổi lớn về lượng dịch ở khoang thứ 3 gồm nước trong mô, nước trong phúc mạc và nước trong màng phổi. Lượng nước mất liên quan đến sự tăng giảm của áp lực keo gây thoát mạch của protein huyết tương, đặc biệt là albumin. Sự thoát mạch gặp ở những trẻ bị nhiễm trùng, giảm oxy máu và toan hóa, nhất là trên bệnh nhân bị viêm ruột hoại tử. Do đó, trong thời kỳ hậu phẫu cần bù đủ lượng dịch bị mất cộng thêm lượng dịch của nhu cầu của cơ thể [21]. 1.1.3. Đặc điểm cân bằng kiềm toan ở trẻ sơ sinh Những cơ quan đáp ứng chính để duy trì trạng thái cân bằng kiềm toan của dịch cơ thể là thận, những cơ chế bù trừ của hệ hô hấp và hệ thống đệm. Bất kỳ sự tăng hay giảm của H2CO3 đều dẫn đến sự toan chuyển hóa hay kiềm chuyển hóa [3]. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, có sự giảm dung tích đệm để phản ứng lại với tình trạng toan chuyển hóa bằng hoạt động bài tiết acid qua nước tiểu. Theo Freeman, sự điều chỉnh này là do ngưỡng H2CO3 ở thận thấp hơn và cả sự bài tiết H+ cũng giảm theo [21]. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
8 Hầu hết những trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ có cân nặng lúc sinh thấp, có khuynh hướng bị toan chuyển hóa, mặc dù ở những trẻ này sự hấp thu HCO3- ở thận đủ bù trừ với sự nhiễm toan. Sự bài tiết H+ ở các ống xa là yếu tố để duy trì cân bằng kiềm toan bình thường Ở những trẻ được phẫu thuật không có thông khí, thường bị kiềm chuyển hóa hoặc toan chuyển hóa, kiềm chuyển hóa xảy ra ở những trẻ nôn nhiều, làm mất HCl dẫn tới thừa HCO3-. Toan chuyển hóa do sự tích tụ acid lactic từ chuyển hóa yếm khí hay gặp ở trẻ thiếu oxy máu và trẻ nhiễm trùng nặng. Toan hô hấp hay gặp ở những trẻ suy hô hấp có tăng carbon dioxit máu [21], [42]. 1.1.4 Đặc điểm sinh lý về miễn dịch ở trẻ sơ sinh * Trẻ sơ sinh có sức đề kháng giảm sút [4]: Cơ chế miễn dịch thể dịch chưa được hoàn chỉnh, IgM xuất hiện vào tuần thứ 10 của thai kỳ, IgG có vào tuần thứ 12 và IgA xuất hiện vào tuần thứ 30 của thai kỳ nhưng rất ít và không hiệu quả. Cơ chế miễn dịch tế bào cũng như khả năng thực bào vi khuẩn, siêu vi còn yếu. Miễn dịch tế bào từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng khả năng diệt khuẩn trực tiếp rất kém, phải đến 2 tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh. Tổng hợp bổ thể: có từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng số lượng chỉ đạt 50-60% so với người lớn khi được 6 tháng tuổi. * Da và niêm mạc dễ bị tổn thương Da trẻ sơ sinh mỏng, dễ bị xây xát nên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập qua da. Động tác hút dịch không đúng cách có thể gây tổn thương niêm mạc mũi và họng. Đặt ống thông dạ dày và tiêm truyền tĩnh mạch đều là những đường vào của vi khuẩn [8], [41]. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
9 1.2. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh. 1.2.1 Sơ lược lịch sử bệnh viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh Năm 1761, Morgani [2] đã mô tả trường hợp viêm phúc mạc phân su đầu tiên. Năm 1825, Siebold [2] cũng mô tả trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh do thủng dạ dày đầu tiên. Viêm phúc mạc sau khi đặt thông dạ dày được Ballinge nêu ra năm 1966 [2], [9]. Tai biến thủng trực tràng sau thụt tháo là báo cáo của nhiều tác giả như Lau và Ong (1981), Churchill (1950) [36]. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa do các bệnh gây tắc nghẽn đường tiêu hóa bẩm sinh như: teo - hẹp ruột non bẩm sinh, bệnh Hirschprung, hội chứng nút phân su, dị tật hậu môn-trực tràng được James R, Lloyd M.D báo cáo năm 2004[25]. Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh đã thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại là viêm phúc mạc hóa học và viêm phúc mạc do vi khuẩn. Viêm phúc mạc hóa học là viêm phúc mạc phân su. Viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột, thoát vị rốn, hoại tử ruột do thiếu máu cục bộ, viêm ruột, thủng ruột tự phát, viêm phúc mạc do biến chứng ngoại khoa sau mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19] Có 60 trường hợp viêm phúc mạc do thủng đường đường mật được báo cáo năm 1983[2]. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là bệnh phức tạp, khó chẩn đoán, tỷ lệ tử vong cao. Năm 1968, Boix-Ochoa [12] đã thu thập được 347 trường hợp viêm phúc mạc trong y văn thế giới với 72 trường hợp sống chiếm 20,7%. Năm 1989, Tan C.E [48] đã báo cáo có gần 1/3 trường hợp tử vong trên bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
10 Tần suất của viêm phúc mạc sơ sinh chưa được biết, nguyên nhân bệnh sinh còn nhiều bàn cãi, đa số các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ [11], [17], [31], [43]. 1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh đã thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại là viêm phúc mạc hóa học và viêm phúc mạc do vi khuẩn. Viêm phúc mạc hóa học là viêm phúc mạc phân su, viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột tự phát, hoại tử ruột do thiếu máu cục bộ, viêm ruột, viêm phúc mạc do biến chứng ngoại khoa sau mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19]. 1.2.2.1 Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở thời kì bào thai Viêm phúc mạc bào thai còn gọi là viêm phúc mạc phân su hay viêm phúc mạc hóa học, xảy ra do thủng đường tiêu hóa trong thời gian từ 4-5 tháng cuối của thai kỳ đến vài giờ sau sinh, khi đường tiêu hóa chưa có vi khuẩn [21]. Nguyên nhân thủng đường tiêu hóa có thể là teo ruột, xoắn ruột, tắc ruột phân su, thoát vị nội, tắc ruột do dây chằng, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột thừa, lồng ruột, tổn thương mạch máu mạc treo ruột, do chọc ối [12], [15], [21], [22]. 1.2.2.2. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hoá sau thời kỳ bào thai * Thủng đường tiêu hóa tự phát Thủng dạ dày tự phát: Nguyên nhân thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được các tác giả cho là vô căn [1], [16], [27], [39], [47]. Rosser [41] đưa ra giả thuyết thủng dạ dày là do thiếu vắng bẩm sinh lớp cơ dạ dày và giả thuyết này đã được xác nhận bởi Kneiszl [28] và Tam [47]. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
11 Tuy nhiên, ở một số trường hợp người ta có thể tìm thấy các yếu tố đi kèm như: teo thực quản, tắc tá tràng, tụy nhẫn, xoắn dạ dày, thoát vị hoành, sự căng phồng quá mức của dạ dày do thở oxy qua mũi hoặc qua thông nội khí quản xảy ra ở trẻ có hay không có rò khí quản - thực quản, trẻ có cân nặng sơ sinh thấp, do chấn thương khi sinh qua đường âm đạo [16]. Ngoài ra, còn có những giả thuyết khác về nguyên nhân vẫn đang được tranh luận: Touloukian ghi nhận 41% thủng dạ dày có liên quan đến thiếu máu nuôi thành dạ dày, 69% thủng dạ dày xảy ra trẻ sinh ngạt [49]. Thủng dạ dày do điều trị bằng Indomethacine hoặc Dexamethasone ở trẻ sinh nhẹ cân cũng được báo cáo [33]. Nghiên cứu của Ryckman [42] cho thấy thủng dạ dày kết hợp với stress chiếm tỷ lệ 20% bệnh nhân trong thời gian sinh và trẻ sinh non. Thủng tá tràng tự phát: Theo Tan C. E [48] nguyên nhân thủng thường không xác định được và vị trí lỗ thủng ở thành trước của hành tá tràng giống thủng do loét tá tràng ở người lớn. Thủng ruột non và đại tràng tự phát: Lỗ thủng thường ở bờ tự do của ruột, xung quanh lỗ thủng bình thường, nguyên nhân gây thủng vẫn còn nhiều bàn cãi [17], [21]. Reseh B năm 1998 đã mô tả hội chứng thủng đường tiêu hóa tự phát ở trẻ nhẹ cân, những trường hợp này được xác định lúc mổ và sinh thiết đoạn ruột quanh lỗ thủng cho kết quả bình thường. Thủng đường tiêu hóa tự phát xuất hiện trong 2 tuần tuổi đầu tiên ở trẻ sinh non, bệnh nguyên không rõ ràng. Các giả thuyết đưa ra: do khiếm khuyết lớp cơ bẩm sinh đường tiêu hóa hay do thiếu máu thành ruột [39]. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
12 Giả thuyết do tổn thương cơ học, do sự khiếm khuyết lớp cơ của thành ruột hay do kém trưởng thành của ruột đã được báo cáo như là những nguyên nhân sinh bệnh [21], [45] Thủng đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử là thường gặp nhất. Ở một số trường hợp viêm ruột hoại tử, về đại thể, mắt thường khó có thể phát hiện được thương tổn, Zahraa và một số tác giả khác đã đưa ra giả thuyết nguyên nhân của viêm ruột hoại tử là bẩm sinh hay tự phát [14], [32], [50]. Thủng ruột non thường gặp ở đoạn cuối hồi tràng. Alkan M (2009) giải thích về vị trí thủng thường gặp này có liên quan đến hai quá trình tiến hóa của thời kì phôi thai. Tác giả cho rằng: Do bất thường trong quá trình phát triển thành lớp cơ từ tế bào trung mô của nhiều túi thừa ở đoạn cuối hồi tràng trong thời kỳ phôi giai đoạn 7- 40mm, do sự thoái triển bất thường của ống noãn hoàn gây khiếm khuyết lớp cơ tại túi thừa Meckel [10]. * Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa thứ phát - Thủng đường tiêu hóa thứ phát chủ yếu là biến chứng của bệnh tắc nghẽn đường tiêu hóa gây căng chướng quá mức đoạn ruột phía trên chỗ tắc, kết quả là hoại tử và gây thủng [17], [21]. Thủng dạ dày: dạ dày bị căng chướng quá mức khi được hổ trợ hô hấp, do teo thực quản có dò khí-thực quản hay do teo tá tràng [22], [26]. Thủng tá tràng: do teo tá tràng. Thủng ruột non: do teo ruột non bẩm sinh, do tắc ruột phân su hay do viêm thủng túi thừa Meckel. Thủng đại tràng: do bệnh Hirschsprung vô hạch dài, viêm ruột thừa, xoắn đại tràng xích ma, dị tật hậu môn-trực tràng. - Thủng đường tiêu hóa thứ phát sau can thiệp thủ thuật, phẫu thuật: Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
13 Thủng thực quản, dạ dày, tá tràng sau đặt ống thông mũi-dạ dày hay đặt sonde trong phẫu thuật mở thông dạ dày [2], [15], [19]. Thủng trực tràng do sinh thiết, do kỹ thuật thụt tháo đại tràng hay do đặt nhiệt kế qua hậu môn [13], [35], [40]. - Thủng đường tiêu hóa thứ phát do viêm ruột hoại tử. Theo một số báo cáo thì đây là nguyên nhân hàng đầu của thủng đường tiêu hóa, chiếm 60- 70% [13], [18], [36],[43]. Nguyên nhân sinh bệnh của viêm ruột hoại tử chưa được biết rõ. Thelender cho rằng đây là bệnh bẩm sinh hay do tự phát. Nhiều giả thuyết được đưa ra như do sự khiếm khuyết của thành ruột, do sự bất thường của mạch máu, do nhiễm nấm, do loét, do rối loạn chuyển hóa carbohydrate, do nhiễm trùng hoặc do những phản ứng nhạy cảm của niêm mạc ruột với vi khuẩn gram âm hay với nội độc tố. Epelman [18] và Shah [60] cho rằng viêm ruột hoại tử là thứ phát sau những yếu tố phức tạp, đặc biệt là ở trẻ non tháng, niêm mạc ruột bị thiếu máu hoại tử do nhiều yếu tố có liên quan như nhiễm trùng, dinh dưỡng qua đường tiêu hoá, tổn thương mạch máu tại chỗ. Tỷ lệ mắc viêm ruột hoại tử tăng cao ở trẻ càng non tháng: những trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 28 tuần và có cân nặng lúc sinh dưới 1000 gram, nguy cơ bị viêm ruột hoại tử cao hơn sẽ có nguy cơ thủng ruột ở những trẻ này lên đến 64%. Gần đây, Freeman [21] báo cáo thủng ruột do viêm ruột hoại tử ở những trẻ sơ sinh có truyền máu. Viêm ruột hoại tử khi có biến chứng, thành ruột bị hoại tử mỏng dần dẫn đến thủng. Thủng có thể xảy ra ở một đoạn ruột hay lan rộng trên cả đường tiêu hóa. Diễn biến của bệnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao trên nhóm trẻ sơ sinh này. Theo Pochaczevsky [37], 71% viêm ruột hoại tử xảy ra ở đại Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
14 tràng lên, đại tràng ngang và manh tràng, còn đối với ruột non thì hồi tràng là vị trí thường gặp. Hình 1.1: Hình ảnh viêm ruột hoại tử [18]. Những nguyên nhân khác gây thủng đường tiêu hóa đã được báo cáo [21] : + Thoát vị nội. + Thoát vị hoành. + Nhiễm Salmonella và amip. + Thoát vị Richter. + Do thuốc như Indomethacin. 1.2.2.3. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh có acid trong ổ bụng Năm 1983, Stringel G đã báo cáo về viêm phúc mạc do thủng đường mật sau tắc nghẽn bẩm sinh [21], [46]. Viêm phúc mạc do thẩm thấu nước tiểu: do van niệu đạo sau, do vỡ bàng quang, do u quái cùng cụt to chèn ép ở trẻ nam hay do chấn thương thận [20]. 1.2.2.4 Đặc điểm vi trùng học trong viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh Freeman đã đưa ra 4 giả thuyết dựa theo tác nhân gây viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh [21]. Viêm phúc mạc thứ phát: tình trạng nhiễm trùng cấp tính như viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa, sau mổ hay do chấn thương. Áp xe trong ổ bụng: nguyên phát, thứ phát. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
15 Elhalaby cho rằng nhiễm trùng trong phẫu thuật thường do vi khuẩn gram âm [17]. Theo Freeman [21], ưu thế về vi khuẩn yếm khí trong đường tiêu hóa chỉ tồn tại vài ngày, đến cuối tuần đầu tiên của cuộc sống sẽ có sự cân bằng và ổn định lâu dài giữa quần thể vi khuẩn kỵ khí - hiếu khí. 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh 2.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh xảy ra từ thời kỳ bào thai hoặc sau sinh đến 30 ngày tuổi và thường gặp nhất ở tuần thứ 1 sau sinh [11], [16], [17], [21], [31], [43]. Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình và kèm rối loạn của nhiều cơ quan [21]. Lý do trẻ được đưa đến bệnh viện thường là bỏ bú, bụng chướng, đôi khi có nôn dịch vàng, xanh hay nâu [11], [39]. Rối loạn tri giác, trẻ lờ đờ, nằm yên [16]. Rối loạn hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh nông, tần số nhịp thở > 60 lần/ phút [12]. Dấu hiệu sốc: tím tái, da căng bóng, chi lạnh, mạch nhanh > 150 lần/ phút, nhỏ, khó bắt [16]. Bụng chướng nhiều thì da vùng bụng căng bóng và nề đỏ do tình trạng viêm phúc mạc. Chướng bụng diễn tiến nhanh chóng và tăng dần, có thể làm ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của bệnh nhân [41]. Trẻ vẫn có thể có đi ngoài phân su. Xuất huyết dưới da do rối loạn đông máu. Bìu hoặc môi lớn sưng nề do ứ đọng dịch phân. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
16 Có thể kèm vàng da, sốt. Hạ thân nhiệt là dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng [19]. 2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh 2.2.1 Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị Chụp X quang bụng không chuẩn bị [11] [16], [18], [21], [32] có thể gặp: + Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. + Trên phim chụp thế nằm: dấu hiệu “quả bóng” (football’s sign). Hình 1.2: Dấu hiệu “quả bóng”[32]. + Trên phim chụp thế thẳng đứng: hình ảnh liềm hơi dưới hoành hoặc “túi hơi hình yên ngựa” (Saddle bag). + Trên phim chụp thế nghiêng: hình ảnh khí dưới thành bụng. + Hình ảnh tràn dịch ổ bụng: mờ toàn bộ ổ bụng. + Hình ảnh nốt canxi hóa trong ổ bụng hay ở bìu là dấu tích của viêm phúc mạc bào thai. + Có thể thấy dấu Rigler’s (hơi trong thành ruột). Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
17 Hình 1.3: Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng và hơi trong thành ruột [18]. + Ngoài ra có thể thấy hình ảnh tràn khí màng phổi, các quai ruột giãn, hình ảnh “bóng đôi” gợi ý nguyên nhân tắc tá tràng. 2.2.2 Siêu âm ổ bụng + Hình ảnh bụng chướng hơi do nhiều hơi tự do trong ổ bụng + Hình ảnh dịch ổ bụng không thuần nhất. + Hình ảnh hơi tự do: dấu hiệu “rèm cửa”. + Có thể thấy hình ảnh hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi trong thành ruột gợi ý chẩn đoán nguyên nhân viêm ruột hoại tử. 2.2.3 Các xét nghiệm khác: + Công thức máu biến đổi trong trường hợp có tình trạng nhiễm trùng + C-reactive protein. + Nhóm máu, HIV. + Đông máu toàn bộ biến đổi trong tình trạng sinh non tháng hay trong nhiễm trùng nặng.. + Cấy máu thường cho kết quả dương tính. + Điện giải đồ rối loạn trong sốc nhiễm khuẩn. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
18 + Khí máu thay đổi trong rối loạn thăng bằng kiềm-toan. 2.3. Chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh - Trẻ sơ sinh nhập viện vì bỏ bú, bụng chướng tăng dần, nôn dịch vàng, xanh, li bì, sốt, có thể có sốc. - Khám: bụng chướng, thành bụng nề đỏ, tràn dịch tinh mạc. - X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. 2.4. Chẩn đoán phân biệt * Dewan [16] phân làm 2 nhóm như sau: - Nhóm 1: những nguyên nhân ảnh hưởng tri giác suy sụp đột ngột của trẻ như: + Nhiễm trùng huyết. + Tràn khí màng phổi. + Rối loạn nhịp tim. + Thuyên tắc khí. + Rối loạn điện giải. + Hạ đường huyết. + Xoắn ruột. - Nhóm 2: Các bệnh có biểu hiện lâm sàng là nôn và bụng chướng: + Bệnh Hirschsprung. + Teo ruột non. + Dị tật hậu môn – trực tràng + Tắc ruột phân su. + Xoắn ruột. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
19 3. Kết quả điều trị viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh và các yếu tố liên quan tới tử vong. 3.1 Các phương pháp điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi, phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất. Tuy nhiên, cần điều chỉnh các rối loạn ở trẻ trước khi tiến hành phẫu thuật nhằm hạn chế những tai biến trong và sau mổ [17], [19], [21], [36]. 3.1.1 Điều trị trước phẫu thuật Phần lớn trẻ đều trong tình trạng thở nhanh do bụng chướng làm ảnh hưởng đến hô hấp, do đó cần giảm áp ổ bụng bằng đặt sonde dạ dày và sonde hậu môn [17]. Vì trẻ sơ sinh chủ yếu thở bằng mũi do đó nên đặt sonde dạ dày qua đường miệng và hút liên tục dưới áp lực thấp. Trẻ sơ sinh rất dễ bị mất nhiệt và rối loạn về điều hòa thân nhiệt. Để chống lạnh, trẻ chủ yếu dựa vào chuyển hóa các chất đạm, mỡ, đường để cung cấp năng lượng cần thiết, nhưng các chất này dự trữ rất ít, do đó nên giữ nhiệt độ môi trường ở 28-30oC đối với trẻ sinh đủ tháng và 30-33 oC đối với trẻ sinh non. Vì vậy, có thể giữ thân nhiệt thích hợp cho trẻ bằng ủ ấm với đèn sưởi hoặc nằm lồng ấp [15], [19]. Hỗ trợ hô hấp bằng thở oxy qua ống thông mũi hoặc đặt nội khí quản nếu bệnh nhi có suy hô hấp nặng, nhất là ở trẻ sinh non hoặc sinh ngạt. Cũng cần lưu ý nếu cho bệnh nhi thông khí quá mức sẽ có nguy cơ làm tăng tình trạng chướng bụng [23]. Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, cân bằng điện giải dựa vào kết quả điện giải đồ và khí máu. Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Tiêm vitamin K1. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
20 Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng (Cephalosporin + Metronidazol). Trẻ đến muộn có thể có rối loạn đông máu cần truyền máu và các chế phẩm máu để điều chỉnh rối loạn này. Trong thời gian hồi sức, nếu tình trạng bụng chướng quá căng có thể giảm áp lực ổ bụng bằng cách đặt dẫn lưu ổ bụng. 3.1.2 Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh - Nguyên tắc điều trị + Loại bỏ tình trạng nhiễm trùng ổ bụng. + Giải quyết thương tổn tại chỗ. + Tìm và giải quyết các thương tổn khác đi kèm. + Điều chỉnh các rối loạn toàn thân khác. - Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí lỗ thủng, tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc mà lựa chọn các phương pháp sau: + Khâu lỗ thủng đơn thuần. + Cắt nối ruột ngay thì đầu. + Làm hậu môn nhân tạo. + Dẫn lưu ổ bụng đơn thuần. - Ngoài ra, việc xử trí các thương tổn đi kèm cũng được tiến hành song song như tắc tá tràng, teo thực quản, thoát vị rốn, xoắn trung tràng… 3.1.3 Biến chứng sau phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh. * Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ như: - Do suy hô hấp sau gây mê - Rò miệng nối. - Hoại tử dạ dày-ruột tiến triển. Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn