Luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Diễn biến tình trạng dinh dưỡng liên quan đến chăm sóc người bệnh nuôi dưỡng qua ống thông tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2020

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:119

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của luận văn tìm hiểu đặc điểm diển biến tình trạng dinh dưỡng; kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng. Mời các bạn cùng tham khảo luận văn để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Diễn biến tình trạng dinh dưỡng liên quan đến chăm sóc người bệnh nuôi dưỡng qua ống thông tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG HUỲNH NGỌC NHÂN – MSHV: C01336 DIỄN BIẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NUÔI DƯỠNG QUA ỐNG THÔNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2020 Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã ngành: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Tiến sĩ. Nguyễn Tiến Dũng Hà Nội – Năm 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu, kết quả trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Hà Nội, 07 tháng 09 năm 2020 Tác giả luận văn Huỳnh Ngọc Nhân Thang Long University Library
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi nhận được sự dạy bảo và giúp đỡ, động viên rất tận tình của các thầy cô, bạn bè đồng nghiệp, người thân trong gia đình. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy TS.BSCC. NGUYỄN TIẾN DŨNG. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:  Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường Đại học Thăng Long.  Ban giám đốc – Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang.  BS.CKII. Võ Văn Đức Khôi - Phó Trưởng Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang. Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng tới tập thể Giáo sư - Tiến sĩ hội đồng khoa học thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng xin được dành tình cảm yêu quý nhất và biết ơn tới bố mẹ tôi, vợ và con tôi đã luôn bên cạnh động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi gửi lời cảm ơn những người bạn tốt của tôi đã giúp đỡ tôi cả khi học tập và lúc khó khăn trong cuộc sống. Hà Nội, ngày 07 tháng 09 năm 2020 Tác giả luận văn Huỳnh Ngọc Nhân
DANH MỤC VIẾT TẮT APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh mãn tính và các thông số sinh lý giai đoạn cấp tính ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và đường tiêu hóa Hoa Kỳ BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể ESPEN European Society for Clinical Nutriton and Metabolism Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu FFMI Free Fat Mass Index Chỉ số khối cơ thể rừ mỡ HSTC Hồi sức tích cực ICU Intensive Care Unit Hồi sức tích cực MUAC Mid Upper Arm Circumference Chu vi vòng cánh tay NCT Người cao tuổi NRS 2002 Nutrition risk screening Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng NUTRIC Nutric risk in crictically Nguy cơ dinh dưỡng người bệnh nặng SDD Suy dinh dưỡng SOFA Sequential Organ Failure Assessment Thang điểm đánh giá suy tạng TTDD Tình trạng dinh dưỡng Thang Long University Library
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Tổng quan về dinh dưỡng ....................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm về dinh dưỡng và suy dinh dưỡng................................... 3 1.1.2. Tầm quan trọng của Dinh dưỡng ....................................................... 3 1.1.3. Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng ..................... 4 1.1.4. Dinh dưỡng đối với những bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực. ... 5 1.2. Đặc điểm về nghiên cứu......................................................................... 6 1.2.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu............................................. 6 1.2.2. Đặc điểm về phân loại và đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng. .......... 8 1.2.3. Biến số chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng .. 10 1.3. Chăm sóc về dinh dưỡng....................................................................... 11 1.3.1. Vai trò của chăm sóc ....................................................................... 11 1.3.2. Quy trình kỹ thuật và phương pháp nuôi dưỡng người bệnh ......... 11 1.3.3. Chăm sóc bệnh nhân ....................................................................... 15 1.3.4. Một số Học thuyết điều dưỡng được áp dụng ................................ 17 1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và việt nam ............................................. 21 1.4.1. Trên thế giới .................................................................................... 21 1.4.2. Tại Việt Nam................................................................................... 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 24 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn .............................................................................. 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 24 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 24 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 25 2.2.4. Các phương pháp sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng ...... 25 2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................. 31 2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu......................................... 37 2.3. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 38 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 39 2.5. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục. ..................... 39 2.5.1. Hạn chế nghiên cứu ........................................................................ 39 2.5.2. Sai số ............................................................................................... 39 2.5.3. Biện pháp khắc phục sai số ............................................................. 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 40 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 40 3.1.1. Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu............................ 40 3.1.2. Đặc điểm về tình trạng bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu ... 41 3.1.3. Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu ................................. 41 3.1.4. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu.................................. 42 3.1.5. Đặc điểm về huyết áp tâm thu của đối tượng nghiên cứu .............. 43 3.1.6. Đặc điểm về tần số mạch của đối tượng nghiên cứu ...................... 43 3.1.7. Đặc điểm về nhiệt độ của đối tượng nghiên cứu ............................ 44 3.1.8. Đặc điểm về nhịp thở của đối tượng nghiên cứu ............................ 44 3.1.9. Đặc điểm về chẩn đoán bệnh chính khi nhập vào khoa hồi sức ..... 45 3.2. Đặc điểm về diển biến tình trạng dinh dưỡng....................................... 45 3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá bằng điểm NRS.................. 48 3.3. Đặc điểm về kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ................................................................................................... 52 3.3.1. Đặc điểm chăm sóc vết loét do nằm lâu ......................................... 52 Thang Long University Library
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 56 4.1. Đặc điểm diển biến tình trạng dinh dưỡng ........................................... 56 4.1.1. Diễn biến Protein máu .................................................................... 56 4.1.2. Diễn biến Albumin máu.................................................................. 57 4.1.3. Tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm NUTRIC ......................... 58 4.1.4. Khẩu phần năng lượng của bệnh nhân trong 7 ngày điều trị .......... 59 4.1.5. Diễn biến tình trạng dinh dưỡng theo NRS trong 7 ngày điều trị .. 61 4.1.6. Diễn biến cân nặng của bệnh nhân trong 7 ngày điều trị ............... 62 4.1.7. Diễn biến BMI ................................................................................ 64 4.1.8. Diễn biến vòng cánh tay của bệnh nhân trong 7 ngày điều trị ....... 65 4.2. Đặc điểm về kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ................................................................................................... 66 4.2.1. Đặc điểm về chăm sóc vết loét do nằm lâu .................................... 66 4.2.2. Đặc điểm về chăm sóc các tai biến và biến chứng khi nuôi ăn ...... 66 4.2.3. Đặc điểm về chăm sóc bệnh nặng ở khoa hồi sức ........................ 68 4.2.4. Đặc điểm chăm sóc các đường nuôi ăn .......................................... 69 4.2.5. Bàn luận về liên quan giữa tình trạng giảm cân với giới tính ........ 71 4.2.6. Bàn luận về liên quan giữa tình trạng giảm cân với các triệu chứng: trào ngược dạ dày thực quản, tiêu chảy, sốt. ............................................ 71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Khuyến nghị nhu cầu dinh dưỡng cho người Việt Nam . .............. 11 Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu......................... 40 Bảng 3.2. Đặc điểm về số ngày nằm viện trước khi nhập vào khoa hồi sức .. 42 Bảng 3.3. Diễn biến của Protein trong 7 ngày điều trị.................................... 45 Bảng 3.4. Diễn biến của Albumin máu trong 7 ngày điều trị ......................... 46 Bảng 3.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm NUTRIC ........... 46 Bảng 3.6. Khẩu phần năng lượng của người bệnh trong ngày 1: ................... 47 Bảng 3.7. Khẩu phần năng lượng của người bệnh trong ngày 3 .................... 47 Bảng 3.8. Khẩu phần năng lượng của người bệnh trong ngày 7 .................... 48 Bảng 3.9. Đặc điểm diễn biến về tình trạng dinh dưỡng theo NRS ............... 49 Bảng 3.10. Diễn biến cân nặng của bệnh nhân trong 3 ngày điều trị ............. 49 Bảng 3.11. Diễn biến cân nặng của bệnh nhân trong 7 ngày điều trị ............. 50 Bảng 3.12. Diễn biến BMI của bệnh nhân trong 7 ngày điều trị .................... 50 Bảng 3.13. Diễn biến vòng cánh tay của bệnh nhân trong 7 ngày điều trị ..... 51 Bảng 3.14. Diễn biến vòng bắp chân của bệnh nhân trong 7 ngày điều trị .... 51 Bảng 3.15. Đặc điểm về chăm sóc các tai biến và biến chứng ....................... 52 Bảng 3.16. Đặc điểm về chăm sóc bệnh nhân ở khoa hồi sức tích cực .......... 53 Bảng 3.17. Đặc điểm về chăm sóc các đường nuôi ăn ................................... 54 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tình trạng giảm cân với giới tính ................... 54 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng giảm cân và một số triệu chứng.... 55 Thang Long University Library
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu ....................... 40 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tình trạng bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu ....... 41 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu ............................ 41 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu ............................. 42 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về huyết áp tâm thu của đối tượng nghiên cứu .......... 43 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về tần số mạch của đối tượng nghiên cứu.................. 43 Biểu đồ 3.7. Đặc điểm về nhiệt độ của đối tượng nghiên cứu ........................ 44 Biểu đồ 3.8. Đặc điểm về nhịp thở của đối tượng nghiên cứu ....................... 44 Biểu đồ 3.9. Đặc điểm về chẩn đoán bệnh chính khi nhập vào khoa hồi sức..... 45 Biểu đồ 3.10. Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá bằng điểm NRS ........... 48 Biểu đồ 3.11. Đặc điểm chăm sóc vết loét do nằm lâu ................................... 52
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng tốt là nền tảng của ngôi nhà sức khỏe. Theo số liệu nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng, hiện nay có tới 60% bệnh nhân ở Việt Nam bị suy dinh dưỡng khi nằm viện. Tại Bệnh viện Bạch Mai, trong số 308 bệnh nhân nằm trị ở khoa Tiêu hóa và khoa Nội tiết, thì có đến 71,9% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng...[19]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lâm khoảng 50% bệnh nhân đã có biểu hiện suy dinh dưỡng ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% bệnh nhân được phát hiện có suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng (SDD) của bệnh nhân liên quan tới tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. SDD không chỉ là một bệnh đơn thuần mà liên quan tới nhiều vấn đề trong bệnh viện, nhiều bệnh nhân tiếp tục bị SDD trong thời gian nằm viện [23]. Theo Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ (ASPEN), dinh dưỡng đường tĩnh mạch được chứng minh là có lợi ở người bệnh SDD trung bình đến nặng, trong các đợt cấp tính của bệnh Crohn, rò tiêu hóa, hội chứng ruột ngắn, người bệnh nặng không thể uống bằng đường miệng trong thời gian dài, hoặc viêm tụy hoại tử cấp tính nặng… [54]. Hiệp hội Hồi sức tích cực (SCCM) và ASPEN cho rằng người bệnh bi bệnh nặng nên được hỗ trợ dinh dưỡng tĩnh mạch càng sớm càng tốt, ngay sau khi nhập viện ICU, những người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng [50]. Trong các khoa chăm sóc đặc biệt, dinh dưỡng có tầm quan trọng hơn, đặc điểm của những bệnh nhân nặng, hôn mê không ăn được đường miệng, việc nuôi dưỡng như thế nào là vấn đề cấp thiết bởi người cán bộ y tế. Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng các nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng còn ít và vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Đặc biệt, các nghiên cứu về dinh dưỡng trên người cao tuổi mắc bệnh nặng chưa nhiều. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoan và cộng sự (2016) Thang Long University Library
2 về tình hình dinh dưỡng và hiệu quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ SDD ở người trưởng thành nằm tại khoa ICU là 65% [12]. Và hiện nay số lượng những nghiên cứu về tỷ lệ SDD ở người cao tuổi nằm ở ICU còn rất ít. Tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang hàng ngày có nhiều bệnh nhân nặng đang được theo dõi và điều trị. Trong số đó có bệnh nhân hôn mê hoặc người bệnh có rối loạn nuốt, không tự ăn được đường miệng, cần phải ăn bằng ống thông. Việc tìm ra biện pháp có hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân nuôi dưỡng bằng ống thông là quan trọng và cần thiết, chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với tên là “Diễn biến tình trạng dinh dưỡng liên quan đến chăm sóc người bệnh nuôi dưỡng qua ống thông tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2020” nhằm những mục tiêu sau: 1. Mô tả diễn biến tình trạng dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh có nuôi dưỡng bằng ống thông tại Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang. 2. Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về dinh dưỡng 1.1.1. Khái niệm về dinh dưỡng và suy dinh dưỡng Dinh dưỡng là việc cung cấp các chất cần thiết cho các tế bào và các sinh vật để hỗ trợ sự sống. Nó bao gồm các hoạt động ăn uống; hấp thu, vận chuyển và sử dụng các chất dinh dưỡng; bài tiết các chất thải. Dinh dưỡng tốt phản ảnh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể thiếu hoặc thừa dinh dưỡng là thể hiện có vấn đề về sức khoẻ hoặc vấn đề về dinh dưỡng [13]. Suy dinh dưỡng là tình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt, dư thừa (hay mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi đến các mô, cấu trúc cơ thể (hình dáng cơ thể, kích thước và cấu phần), chức phận của cơ thể và bệnh tật [11]. Đánh giá TTDD bệnh nhân giúp cho việc theo dõi diễn biến, tiên lượng bệnh tật trong quá trình điều trị, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng. Các kỹ thuật đánh giá TTDD không có ý nghĩa chính xác riêng biệt cho từng bệnh nhân, tuy nhiên khi thực hiện kỹ thuật đánh giá TTDD sẽ gợi ý và giúp cho bác sĩ lâm sàng quan tâm hơn đến tình trạng bệnh nhân, và đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng phác đồ hỗ trợ và can thiệp dinh dưỡng để tránh cho bệnh nhân rơi vào trạng thái suy kiệt nặng. 1.1.2. Tầm quan trọng của Dinh dưỡng Con người cần được cung cấp các chất dinh dưỡng để tồn tại, hoạt động và phát triển. Một chế độ ăn cân đối, hợp lý rất quan trọng và cần thiết đối với con người. Dinh dưỡng cho người bệnh chính là ăn điều trị. Ăn điều trị là một bộ phận không thể thiếu được trong các biện pháp điều trị tổng hợp. Thang Long University Library
4 Ăn điều trị có tác dụng trực tiếp tới nguyên nhân gây bệnh như bệnh thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, loét dạ dày, rối loạn lipid máu… Ăn điều trị làm tăng sức đề kháng chung của cơ thể, chống lại bệnh tật đặc biệt ở những người bệnh bị nhiễm độc và nhiễm khuẩn hàng ngày như lao, thương hàn…) Ăn điều trị ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch. Chính vì vậy Dinh dưỡng đúng và đủ là hết sức cần thiết. Khi để người bệnh tự ăn, người bệnh có thể ăn no quá hoặc ăn không đủ (thiếu hay thừa dinh dưỡng) đều ảnh hưởng tới sức khỏe và điều trị [17]. 1.1.3. Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng Ăn điều trị có tác dụng trực tiếp tới căn nguyên bệnh và căn nguyên sinh bệnh như đối với các bệnh nhiễm khuẩn, ngộ độc thức ăn, hôn mê do đạm huyết cao, thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, viêm loét dạ dày, hành tá tràng, viêm gan, vữa xơ động mạch, đái tháo đường, … Ăn điều trị còn nhằm nâng cao sức đề kháng chung của cơ thể chống lại bệnh tật. Y học hiện đại đánh giá rất cao vai trò phản ứng của cơ thể trước các bệnh tật. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh là sự phát triển của các quá trình sinh bệnh trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm độc phụ thuộc một phần lớn vào phản ứng của cơ thể. Ai cũng biết là cơ thể suy nhược ăn, uống kém, dễ bị lao. Sự phát triển của bệnh lao phụ thuộc phần lớn vào phản ứng của cơ thể hơn là sự thâm nhập ào ạt của trực khuẩn lao.[18] Tóm lại, Ăn điều trị là một bộ phận không thể thiếu được trong các biện pháp điều trị tổng hợp. Do đó nơi nào không có tổ chức ăn điều trị thì nơi đó không thể có điều trị hợp lý được. Dinh dưỡng điều trị có tác động đến căn nguyên gây bệnh, đến cơ chế điều hoà, đến khả năng phản ứng và bảo vệ cơ thể. Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ sẽ giúp nâng cao sức đề kháng, tăng cường hệ miễn dịch chống lại bệnh
5 tật, từ đó sẽ rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế được những biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. 1.1.4. Dinh dưỡng đối với những bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực. Từ năm 1935, theo Cuthbertson, hiện tượng tăng thoái biến protein, tiêu hủy khối cơ trong cơ thể dẫn đến SDD là do các nhiễm trùng gây ra 46], [56]. Aliabadi et al đã đưa ra khái niệm về tác dụng cộng hưởng giữa thiếu hụt dinh dưỡng, tổn thương hệ thống miễn dịch, và sự cân bằng giữa các yếu tố: dinh dưỡng - khả năng miễn dịch – các bệnh nhiễm khuẩn [38]. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với các bệnh nhiễm khuẩn theo hai chiều: Một chiều thiếu dinh dưỡng sẽ làm giảm sức đề kháng của cơ thể và mặt còn lại sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng SDD sẵn có [39]. Đó là một vòng xoắn bệnh lý, có thể khái quát như sau: Lượng chất dinh dưỡng hấp thu thấp - Kém ngon miệng. - Cân nặng giảm. - Chất dinh dưỡng hao hụt. - Tăng trưởng kém. - Hấp thu kém. - Giảm miễn dịch. - Chuyển hóa rối loạn. - Tổn thương niêm mạc. - Tần suất mắc bệnh tăng. - Mức độ nặng của bệnh tăng. - Mức độ kéo dài của bệnh tăng. Hình 1.1: Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn nguồn dinh dưỡng lâm sàng, (2000) Thang Long University Library
6 Việc chăm sóc và cung cấp dinh dưỡng rất quan trọng giúp hạn chế tình trạng dị hóa, giảm nguy cơ thở máy kéo dài, giảm các biến chứng, giảm tử vong. Cung cấp tình trạng dinh dưỡng đủ giúp cải thiện tình trạng lâm sàng của những người bệnh nặng. Tuy nhiên, việc đánh giá, sàng lọc người bệnh lúc mới nhập viện và tình trạng SDD chưa được quan tâm, cần đưa vào trong các bước cần thiết để chăm sóc toàn diện cho người bệnh cao tuổi [26] 1.2. Đặc điểm về nghiên cứu 1.2.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tuổi: tuổi từ 61 trở lên, tính theo tuổi dương lịch, được tính bằng cách năm vào viện trừ đi năm sinh của bệnh nhân, được chia thành 3 nhóm ≤70, 70 – 74 tuổi; >75 tuổi. Giới tính: xác định giới tính bệnh nhân chia làm 2 nhóm nam và nữ. Tình trạng bảo hiểm y tế: được chia thành 2 nhóm: có dùng BHYT, không dùng BHYT. Nơi ở: chia thành 2 nhóm: thành thị và nông thôn. Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới 1995, nên dựa vào chỉ số khối cơ thể để nhận định tình trạng dinh dưỡng, đánh giá mức độ béo phì vì chỉ số này có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể.[17] BMI = cân nặng(kg)/ chiều cao2 (m) Số ngày nằm viện: là tổng số ngày bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện, được tính bằng cách: ngày ra viện trừ đi ngày vào viện cộng thêm 1 ngày. Nhiệt độ: Giá trị nhiệt độ được phân vào 3 nhóm: tăng thân nhiệt (>37,50C), hạ thân nhiệt (90 lần/phút) mạch chậm (
7 Nhịp thở: được ghi nhận bằng cách nhìn bệnh nhân tự thở rồi thở đếm và được chia thành 3 nhóm, thở nhanh (>22 lần/phút), thở bình thường (16-22 lần/phút), thở chậm (38,30C, ho khạc đàm, PaO2/FiO2 ≤240 và được chẩn đoán: viêm phổi, áp xe phổi, viêm phế quản. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: có khi bệnh nhân nhiễm trùng đường ruột, nhiễm trùng đường mật, áp xe gan. Nhiễm khuẩn đường tiết niệ u: khi có bệnh nhiễm khuẩn tiểu như viêm mủ đài bể thận, ứ mủ bể thận, viêm bàng quang, viêm niệu đạo. Nhiễm khuẩn da: khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn da như áp xe, mụn nhọt với các triệu chứng: sốt, nhìn thấy sang thương da sưng, đau, có mủ. Hoặc đôi khi không xác định được đường vào (đường vào khác): ghi nhận những bệnh nhân không tìm được ổ nhiễm khuẩn tiên phát. + Xuất huyết não: còn được gọi là chảy máu não, là một loại chảy máu nội sọ xảy ra trong mô não hoặc não thất. Được xác định khi gặp trên hình ảnh CTSCan sọ não. Thang Long University Library
8 + Nhồi máu não: Đột quị nhồi máu não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự mất cấp tính các chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ. + COPD và bệnh phổi: COPD là bệnh phổ biến, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang thường gây ra bởi tiếp xúc với hạt hay khí độc hại và ảnh hưởng bởi các yếu tố ký chủ như sự phát triển của phổi. + Ngộ độc: Ngộ độc là một tình trạng hoặc một quá trình trong đó một bệnh nhân bị tổn hại hóa học nghiêm trọng (bị nhiễm độc) bởi một chất độc hoặc nọc độc của động vật khác. Ngộ độc cấp tính là tiếp xúc với chất độc trong một lần hoặc trong một khoảng thời gian ngắn. + CTSN nặng: Chấn thương sọ não (CTSN) được định nghĩa là một tác động lên đầu hoặc chấn thương xuyên qua sọ gây phá vỡ chức năng bình thường của não bộ. Chấn thương sọ não có thể xảy ra khi đầu bị va chạm đột ngột và mạnh vào một vật, hoặc khi một vật đâm xuyên qua hộp sọ và đi vào mô não. 1.2.2. Đặc điểm về phân loại và đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng. − Albumin huyết thanh: dự trữ Albumin bình thường từ 40 – 50 g/l ở người trưởng thành. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào Albumin huyết thanh: - Suy dinh dưỡng nhẹ: 28 - 35 g/l - Suy dinh dưỡng vừa: 21 - 27 g/l - Suy dinh dưỡng nặng: ≤ 21 g/l − Protein toàn phần - Protein TP bình thường: 60 – 80 g/l. - Protein TP < 60g/l là giảm. − Điểm NUTRIC dùng để phân loại nhóm bệnh nhân nguy cơ SDD:[15]
9 Phương pháp nuôi dưỡng [19] - Phương pháp và tốc độ nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày Phương pháp nuôi dưỡng phải nhỏ giọt và ngắt quãng có thời gian giữa các bữa ăn qua ống thông dạ dày khoảng 30 phút đến 1 giờ hoặc bơm từng cữ qua ống thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân. Tốc độ nuôi dưỡng trung bình từ 2 giờ đến 3 giờ cho mỗi cữ nuôi dưỡng và phải nhỏ giọt có ngắt quãng qua ống thông dạ dày. Sau đó ngưng khoảng 30 phút đến 1 giờ rồi tiếp tục cữ khác. - Kỹ thuật nuôi dưỡng qua ống thông Số lượng dịch nuôi dưỡng bệnh nhân hàng ngày được chỉ định theo hướng tăng dần và dựa vào những tiêu chí sau: + Cân nặng: Nhu cầu cần phải tăng cân cho bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5), giảm cân ở bệnh nhân dư cân (BMI ≥ 23), và duy trì cân nặng đối với bệnh nhân ở mức bình thường (BMI 18,5 – 22,9). + Bệnh lý: Bao gồm các vấn đề ảnh hưởng đến việc tiêu hao năng lượng như sốt, stress, trạng thái thần kinh kích thích vật vã. + Khả năng dung nạp của bệnh nhân. Số lượng nuôi dưỡng: 6 cữ/ ngày. Thời gian nuôi dưỡng: 6 – 9 – 12 – 15 – 18 và 21 giờ. - Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá bằng điểm NRS: [41] Sàng lọc và đánh giá theo công cụ NRS 2002: Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêu chí: BMI, tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, bệnh nặng kèm theo (Phụ lục 2) - Tình trạng sụt cân: + Hỏi người bệnh cân nặng trước đó và thời gian cân (gần đây nhất). Cân người bệnh để xác định cân hiện tại. + Tính % sụt cân Thang Long University Library
10 Cân nặng trước đó −cân nặng hiện tại (kg) % sụt cân = x 100 Cân nặng trước đó (kg) - Tình trạng ăn uống: ghi nhận tình trạng ăn uống hàng ngày của người bệnh + Hoàn toàn không ăn uống gì + Ăn bằng 25%, 50%, 75% so với thường ngày + Chỉ ăn sữa, súp − Tình trạng dinh dưỡng theo chu vi vòng cánh tay: [31] Đọc và ghi kết quả chính xác 0,1cm. 1.2.3. Biến số chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng - Chăm sóc vết loét do nằm lâu: ghi nhận được khi vùng da ở chỗ tì đè đỏ, sung huyết, có thể người bệnh cảm thấy đau, nếu người cao tuổi lú lẫn (tai biến mạch mạch não, tuổi quá cao…) thường không biết cảm giác đau. Tại vùng da bị tì đè có thể có nốt phồng lên như bị bỏng, khi nốt phồng vỡ ra sẽ thấy da ở đó có màu đỏ bầm hoặc xanh nhạt rồi đen lại. - Chăm sóc và theo dỏi các tai biến và biến chứng khi nuôi ăn:[6] Hàng ngày các bệnh nhân có chỉ định nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày phải được theo dõi và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án từ khi bắt đầu cho đến khi ngừng nuôi ăn qua ống thông. + Tiêu lỏng ≥ 3 lần/ ngày. + Táo bón. + Nôn. + Đau bụng. + Trào ngược. + Tổn thương niêm mạc mũi, hầu, họng. + Bụng ngoại khoa (như tắc ruột, thủng ruột). + Viêm phổi do hít sặc dung dịch nuôi.
11 - Chăm sóc bệnh nhân ở khoa hồi sức tích cực Áp dụng quy trình chăm sóc điều dưỡng tại khoa hồi sức cấp cứu + Chăm sóc bệnh nhân bị sốc. + Chăm sóc bệnh nhân hôn mê. + Chăm sóc bệnh nhân thở máy. + Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc. + Chăm sóc bệnh nhân thở oxy. - Mối liên quan giữa tình trạng giảm cân + Liên quan đến giới tính. + Liên quan đến các triệu chứng: tiêu chảy, trào ngược dạ dày, sốt. 1.3. Chăm sóc về dinh dưỡng 1.3.1. Vai trò của chăm sóc Việc chăm sóc và cung cấp cấp dinh dưỡng cho người bệnh cần được thực hiện sớm và tuỳ thuộc vào tình trạng tiến triển của bệnh mà người điều dưỡng chăm sóc và hỗ trợ phù hợp. Dù bất kỳ giai đoạn nào của bệnh thì công tác chăm sóc cũng rất quan trọng. 1.3.2. Quy trình kỹ thuật và phương pháp nuôi dưỡng người bệnh 1.3.2.1. Nhu cầu dinh dưỡng đối với người bệnh nặng Bảng 1.1. Khuyến nghị nhu cầu dinh dưỡng cho người Việt Nam [17]. Nhóm đối tượng Nam ≥ 60 tuổi Nữ ≥ 60 tuổi Hoạt động Nhẹ Vừa Nặng Nhẹ Vừa Nặng Năng lượng (kcal) 1900 2200 2600 1800 1900 2200 Protein (gram) 60 60 60 55 55 55 Việc chăm sóc và cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân nằm ở khoa ICU trong tất cả các bệnh viện trên thế giới đã được chứng minh là cung cấp và can thiệp dinh dưỡng không đạt chỉ đạt 44 – 52% theo khuyến nghị nhu cầu Thang Long University Library