Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Xác định tình hình nhiễm sốt rét và tình trạng thiếu Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) ở người dân sống tại vùng sốt rét lưu hành tỉnh Đăk Nông năm 2017

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:70

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại một số điểm điều tra của tỉnh Đăk Nông năm 2017; xác định tỷ lệ thiếu G6PD của người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành tại điểm điều tra.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Xác định tình hình nhiễm sốt rét và tình trạng thiếu Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) ở người dân sống tại vùng sốt rét lưu hành tỉnh Đăk Nông năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ----------------------------- Nguyễn Đức Long XÁC ĐỊNH TÌNH HÌNH NHIỄM SỐT RÉT VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU GLUCOSE - 6 - PHOSPHATE - DEHYDROGENASE (G6PD) Ở NGƢỜI DÂN SỐNG TẠI VÙNG SỐT RÉT LƢU HÀNH TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2017 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC Hà Nội - 2020
BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ----------------------------- Nguyễn Đức Long XÁC ĐỊNH TÌNH HÌNH NHIỄM SỐT RÉT VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU GLUCOSE - 6 - PHOSPHATE - DEHYDROGENASE (G6PD) Ở NGƢỜI DÂN SỐNG TẠI VÙNG SỐT RÉT LƢU HÀNH TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2017 Chuyên ngành: Động vật học Mã số: 8. 42. 01. 03 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: Hƣớng dẫn 1: TS. Nguyễn Mạnh Hùng Hƣớng dẫn 2: TS. Nguyễn Quang Thiều Hà Nội - 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Đức Long, học viên cao học khóa ECO 17.1 Học Viện Khoa học và Công nghệ, chuyên ngành Động vật học, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS. Nguyễn Mạnh Hùng và Thầy TS. Nguyễn Quang Thiều. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Ngƣời viết cam đoan
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn Mạnh Hùng và TS. Nguyễn Quang Thiều là những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo của Học viện Khoa học và công nghệ - Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam đã giảng dạy, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại đây. Xin chân thành cảm ơn tới toàn thể cán bộ Khoa Nghiên cứu điều trị sốt rét - Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn cán bộ của Trung tâm Y tế tỉnh Đắk Nông, cán bộ và nhân viên các trạm Y tế xã trong tỉnh đã cộng tác, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu tại thực địa. Cuối cùng, tôi muốn dành sự biết ơn và tình cảm sâu sắc nhất đến bố, mẹ và vợ của tôi, những người đã luôn là động lực mạnh mẽ cho tôi trong thời gian học tập, hoàn thành luận văn của mình. Học viên Nguyễn Đức Long
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BNSR Bệnh nhân sốt rét CTQG-PCSR Chƣơng trình Quốc gia Phòng chống sốt rét KSTSR Ký sinh trùng sốt rét PCSR Phòng chống sốt rét SR Sốt rét SRAT Sốt rét ác tính SRLH Sốt rét lƣu hành TVSR Tử vong sốt rét Tiếng Anh G6PD Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Enzym G6PD IFAT Indirect Fluorescent Antibody Test Phƣơng pháp huỳnh quang – IFAT gián tiếp NADP+ Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate MTT Methy Thiazolyl Diphenyl Tetrazolium bromide MTI Mean Titer Index Hiệu giá trung bình kháng thể HPM Hexose monophosphate PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi trùng hợp cao phân tử WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Thuốc SR theo nhóm ngƣời bệnh và chủng loại KSTSR………….7 Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 35 Bảng 3.2. Ký sinh trùng sốt rét phân bố theo huyện ....................................... 36 Bảng 3.3. Phân bố nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới ................................ 38 Bảng 3.4. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo nhóm dân tộc tại địa điểm nghiên cứu ................................................................................................................... 39 Bảng 3.5. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới ở các nhóm dân tộc ............. 40 Bảng 3.6. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo nhóm tuổi. .................................. 41 Bảng 3.7. Liên quan tiền sử sốt rét và nhiễm KST SR ................................... 42 Bảng 3.8. Đáp ứng miễn dịch với sốt rét tại địa điểm nghiên cứu:.................... 43 Bảng 3.9. Đáp ứng miễn dịch với sốt rét theo nhóm các dân tộc ................... 44 Bảng 3.10. Đáp ứng miễn dịch với sốt rét theo nhóm tuổi ............................. 45 Bảng 3.11. Tình hình thiếu G6PD theo địa điểm điều tra .............................. 46 Bảng 3.12. Phân bố thiếu G6PD theo nhóm dân tộc ...................................... 46 Bảng 3.13. G6PD và mắc sốt rét tại điểm nghiên cứu .................................... 48
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể ngƣời và muỗi. ............. 4 Hình 2. Các giai đoạn phát triển của KSTSR trong hồng cầu. ......................... 5 Hình 3. Phân bố sốt rét trên thế giới năm 2016. ............................................. 17 Hình 4. Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Nông. .................................................... 21 Hình 5. Kết quả G6PD. ................................................................................... 26 Hình 6. Hình ảnh mẫu IFAT soi trên kính hiển vi huỳnh quang. ................... 31 Biểu đồ 3.1. Loài ký sinh trùng phân bố theo điểm nghiên cứu ..................... 37 Biểu đồ 3.2. Phân bố thiếu G6PD theo giới tính............................................ 48
MỤC LỤC MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH SỐT RÉT ...................................................... 3 1.1.1. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) ........................................................ 3 1.1.2. Chẩn đoán sốt rét ............................................................................. 6 1.1.3. Điều trị sốt rét.................................................................................. 6 1.2. MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ GLUCOSE 6 PHOSPHAT DEHYDROGENASE (G6PD) ...................................................................... 7 1.2.1. Cấu trúc và cơ chế hoạt động của G6PD ........................................ 8 1.2.2. Đặc điểm di truyền, cấu trúc và đột biến trên G6PD .................... 10 1.2.3. Biểu hiện bệnh thiếu G6PD .......................................................... 12 1.2.4. Các tác nhân gây đái huyết cầu tố ở ngƣời thiếu G6PD ............... 14 1.2.5. Chẩn đoán và xử trí thiếu hụt G6PD ............................................. 15 1.3. TÌNH HÌNH SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ............... 16 1.3.1. Tình hình sốt rét trên thế giới ........................................................ 16 1.3.2. Tình hình sốt rét tại Việt Nam và tỉnh Đăk Nông ......................... 18 1.4. NHỮNG NGHIÊN CỨU Ở TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC VỀ TỶ LỆ THIẾU G6PD .............................................................................................. 19 1.4.1. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài........................................................ 19 1.4.2 Các nghiên cứu trong nƣớc ............................................................ 19 CHƢƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN ............................................................... 21 2.2. ĐỐI TƢỢNG ....................................................................................... 21 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 22 2.4. CỠ MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ................................... 22 2.4.1 . Cỡ mẫu ......................................................................................... 22 2.4.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................. 23 2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 23 2.6. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU .................... 25 2.6.1. Phỏng vấn cá nhân ........................................................................ 25 2.6.2. Khám lâm sàng .............................................................................. 25 2.6.3. Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện thiếu G6PD .................................. 25 2.6.4. Xét nghiệm lam máu phát hiện KSTSR ........................................ 27 2.6.5 Xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng thể kháng sốt rét .............. 29 2.7. KIỂM SOÁT SAI SỐ........................................................................... 33
2.8. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .............................................. 34 2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 34 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .................................................. 35 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................................................................ 35 3.2. TÌNH HÌNH SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU ........................... 36 3.3. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VỚI SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU 42 3.4. TÌNH HÌNH THIẾU G6PD ................................................................. 45 3.5. LIÊN QUAN GIỮA THIẾU G6PD VÀ BỆNH SỐT RÉT ................. 48 CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................... 51 4.1. KẾT LUẬN .......................................................................................... 51 4.2. KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 52 PHỤ LỤC57
1 MỞ ĐẦU Bệnh sốt rét (SR) gây ra bởi ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp., truyền từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành qua muỗi Anopheles. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2017) có 91 Quốc gia trên toàn cầu có sốt rét lƣu hành (SRLH) và ƣớc tính khoảng 3 tỷ ngƣời có nguy cơ mắc SR. Trong năm 2016, ƣớc tính có 216 triệu trƣờng hợp mắc SR, tăng 5 triệu trƣờng hợp so với năm 2015 và hơn 4 trăm nghìn ngƣời tử vong do SR [1]. Việt Nam là một trong những nƣớc nằm trong vùng SRLH, năm 2017 cả nƣớc có 8.411 bệnh nhân SR, số bệnh nhân SR cao nhất ở khu vực Tây Nguyên và Đông Nam Bộ [2]. Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) là enzym oxy hóa khử, nằm ở trên bề mặt hồng cầu, có vai trò then chốt trong chu trình pentose phosphate. G6PD oxy hóa Glucose 6 phosphate (G6P) thành 6 Phospho gluconiolacton (6-PG) và khử NADP thành NADPH [3-5]. Trong đó, NADPH là một co-enzym vô cùng quan trọng giúp bảo vệ hồng cầu chống lại các tác nhân gây oxy hóa. Các trƣờng hợp thiếu G6PD thƣờng ít có biểu hiện lâm sàng, do vậy, ngƣời thiếu G6PD không biết mình mắc bệnh, trừ khi gặp các tác nhân gây oxy hóa nhƣ: Nhiễm trùng, thức ăn, thuốc và hóa chất. Biến chứng nặng nề nhất ở những ngƣời thiếu G6PD là gây tan máu cấp tính, có thể dẫn đến tử vong. Trong số các loại thuốc gây tan máu ở ngƣời thiếu G6PD, Primaquin là loại thuốc đƣợc đề cập nhiều nhất. Primaquin đƣợc sử dụng để diệt thể ngủ của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Plasmodium vivax giai đoạn trong tế bào gan và thể giao bào của P. falciparum trong máu ở bệnh nhân SR. Đối với các trƣờng hợp SR do P. falciparum liều điều trị Primaquin là liều duy nhất 0,5 mg/kg, nhƣng với các trƣờng hợp SR do P.vivax, phải điều trị liều 0,25 mg/kg đến 0,5 mg/kg trong 14 ngày liên tục. Điều này là rất nguy hiểm cho những ngƣời bị thiếu hụt G6PD, đặc biệt là ở bệnh nhân SR do P. vivax khi điều trị với Primaquin vì nguy cơ gây tan máu rất cao. Chƣơng trình quốc gia phòng chống sốt rét (PCSR) ở Việt Nam trong những năm qua đã đạt đƣợc nhiều thành tựu to lớn với số bệnh nhân SR và số ngƣời tử vong do SR giảm đi rõ
2 rệt, không còn dịch SR xảy ra trên toàn quốc trong vài năm gần đây. Tuy nhiên cơ cấu KSTSR đã thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân SR do P. vivax đang gia tăng, có nhiều vùng chiếm tới hơn 50% tổng số bệnh nhân SR [2]. Việt Nam đang triển khai kế hoạch tiến tới loại trừ bệnh SR vào năm 2030, trong đó loại trừ SR do P. vivax là một trong những khó khăn thách thức lớn do vấn đề sử dụng thuốc Primaquin dài ngày để điều trị tiệt căn, chống tái phát và các kỹ thuật phát hiện thiếu G6PD chƣa đƣợc thực hiện tại y tế tuyến cơ sở. Chính vì vậy việc điều tra xác định tỷ lệ mắc SR và thiếu G6PD ở các nhóm dân tộc sống trong vùng SRLH là rất cần thiết, để cung cấp thông tin góp phần vào sự định hƣớng chính sách sử dụng Primaquin một cách an toàn và hiệu quả, tiến tới mục tiêu loại trừ SR. Đăk Nông nằm trong vùng SRLH trên địa bàn có nhiều huyện thuộc vùng SRLH nặng, các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ thiếu G6PD của ngƣời dân sống tại đây thì chƣa đƣợc thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Xác định tình hình nhiễm sốt rét và tình trạng thiếu Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) ở người dân sống tại vùng sốt rét lưu hành tỉnh Đăk Nông năm 2017” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm ký sính trùng sốt rét tại một số điểm điều tra của tỉnh Đăk Nông năm 2017. 2. Xác định tỷ lệ thiếu G6PD của ngƣời dân sống trong vùng sốt rét lƣu hành tại điểm điều tra.
3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH SỐT RÉT Sốt rét là một trong những bệnh truyền nhiễm, lây truyền theo đƣờng máu, chủ yếu do KSTSR đƣợc truyền từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành bởi muỗi Anopheles. Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho ngƣời là một dạng đơn bào ký sinh trong máu, thuộc giống Plasmodium, họ Plasmodiidae. Có hơn 120 loài đơn bào thuộc họ Plasmodiidae đƣợc phát hiện ở động vật bò sát, chim, động vật có vú nhƣ chuột và linh trƣởng. Ngƣời không nhiễm KSTSR của chim, động vật bò sát do có miễn dịch tự nhiên. Bệnh SR lƣu hành phổ biến trên thế giới và ở Việt Nam. Tuy bệnh SRLH có tính chất địa phƣơng, nhƣng dân số trên toàn cầu sống trong vùng SRLH còn nhiều, có thể tạo thành dịch, vì vậy số ngƣời mắc bệnh và tử vong cao. 1.1.1. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) KSTSR là động vật đơn bào Plasmodium spp. Hiện nay có 5 loài KSTSR ký sinh trên ngƣời đƣợc ghi nhận, gồm: + Plasmodium malariae (Laveran, 1881) + Plasmodium vivax (Grassi and Feletti, 1890) + Plasmodium falciparum (Welch, 1897) + Plasmodium ovale (Stephens, 1922) + Plasmodium knowlesi (Sinton and Mulligan, 1932) Ở Việt Nam có 2 loài chủ yếu, gồm: P. falciparum thƣờng gây SR nặng, biến chứng và tử vong, tiếp đến là P. vivax gây sốt cách nhật, SR tái phát; các loài P. malarie, P. ovale có tỷ lệ thấp, P. knowlesi mới phát hiện [1- 2]. Chu kỳ sinh học của KSTSR Để hoàn thành chu kỳ sống, KSTSR phải trải qua hai vật chủ là ngƣời (giai đoạn sinh sản vô tính) và muỗi Anopheles (giai đoạn sinh sản hữu tính).
4 Hình 1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể ngƣời và muỗi. Nguồn: Bruce - Chwatt’s Essential Malariology + Giai đoạn sinh sản vô tính của KSTSR trong cơ thể ngƣời diễn ra hai giai đoạn kế tiếp nhau: Giai đoạn phân chia trong tế bào gan: Khi muỗi Anopheles đốt ngƣời, thoa trùng sẽ theo nƣớc bọt của muỗi xâm nhập vào hệ tuần hoàn. Sau 30 phút, toàn bộ thoa trùng vào gan và phát triển tại gan. Đối với P. falciparum và P. malariae, toàn bộ thoa trùng phát triển thành thể phân liệt và giải phóng KST non vào máu. Đối với P. vivax và P. ovale, một số thoa trùng khi xâm nhập tế bào gan không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tồn tại ở dạng thể ngủ trong gan, khi gặp điều kiện thuận lợi, thể ngủ sẽ đƣợc hoạt hóa, phát triển và phóng thích vào máu gây nên những cơn SR tái phát xa. Giai đoạn phân chia trong hồng cầu: KST từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển từ thể tƣ dƣỡng thành thể phân liệt, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST non gây nên cơn SR trên lâm sàng. Hầu hết KST non quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực
5 và giao bào cái, những giao bào này nếu đƣợc muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi tạo thành thoa trùng, nếu không đƣợc muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi dần dần bị tiêu đi. a: Thể tƣ dƣỡng non, b: thể tƣ dƣỡng già, c: thể phân liệt, d: thể giao bào Hình 2. Các giai đoạn phát triển của KSTSR P. falciparum trong hồng cầu. + Giai đoạn sinh sản hữu tính ở muỗi: Giao bào đực và giao bào cái ở ngƣời bị SR đƣợc muỗi Anopheles hút vào dạ dày sẽ phát triển thành giao tử đực và giao tử cái: một giao bào cái phát triển thành một giao tử cái, một giao bào đực phát triển thành 4 - 8 giao tử đực bằng hiện tƣợng thoát roi. Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành hợp tử (trứng thụ tinh). Trong vòng 18 - 24 giờ trứng này sẽ trở thành một trứng di động, đi xuyên qua vách dạ dày muỗi và phát triển thành một nang trứng nằm ở mặt ngoài và dƣới lớp màng bao dạ dày, có kích thƣớc từ 40 - 55µm. Nang trứng phát triển thành nang thoa trùng, chứa hàng ngàn thoa trùng trong đó. Nang thoa trùng vỡ ra, các thoa trùng tự do sẽ hƣớng về và tập trung trong tuyến nƣớc bọt của muỗi. Khi muỗi đốt ngƣời thoa trùng sẽ xâm nhập vào cơ thể ngƣời. Thời gian phát triển trong cơ thể muỗi khoảng 10 - 30 ngày tùy theo loại KST và nhiệt độ môi trƣờng: P. falciparum trong khoảng 10 ngày, P. vivax 10 ngày, P. malariae và
6 P. ovale 14 ngày, P. knowlesi là 10 ngày ở nhiệt độ 20 - 28oC. Nhiệt độ cao làm thời gian hoàn thành chu kỳ ngắn hơn. 1.1.2. Chẩn đoán sốt rét Việc chẩn đoán bệnh SR dựa vào 3 yếu tố sau: + Yếu tố dịch tễ: Bệnh nhân có ở vùng SR hoặc có tiền sử SR + Triệu chứng lâm sàng: Sốt có tính chất chu kỳ, có những giai đoạn rét run, sốt nóng, vã mồ hôi, thiếu máu, khám cơ thể thấy có gan hoặc lách to. + Xét nghiệm: Có KSTSR trong máu [6-7] Các phƣơng pháp chẩn đoán xét nghiệm: + Kỹ thuật nhuộn Giem sa soi kính: Nhằm phát hiện KSTSR trong máu ngoại vi Lấy máu đầu ngón tay làm tiêu bản lam máu nhuộm Giemsa. Soi giọt dày để phát hiện nhanh và đếm số lƣợng, còn soi giọt đàn để định loài KSTSR. Chỉ kết luận âm tính khi đã soi từ 100-200 vi trƣờng trên lam giọt dày và trên 50.000 hồng cầu trên lam giọt đàn. + Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên: Test SD Ag Pf/Pv, Optimal phát hiện đƣợc cả P. falciparum và P. vivax. + Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, LAMB, giải trình tự…): giúp phát hiện chính xác loài KSTSR ngay cả khi mật độ nhiễm thấp [8]. 1.1.3. Điều trị sốt rét Nhằm mục đích phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân, giảm bớt nguồn bệnh trong cộng đồng và hạn chế lan truyền bệnh SR [6-8]. Hiện nay ở Việt Nam phổ biến 2 loài KSTSR là P. falciparum và P. vivax, tỷ lệ nhiễm các loài KSTSR còn lại thấp. Vì vậy, công tác điều trị SR tập trung chủ yếu giải quyết 2 loài KSTSR nêu trên. 1.1.3.1 Điều trị cắt cơn và tiệt căn Theo phác đồ của Bộ Y tế năm 2016:
7 Bảng 1.1. Thuốc SR theo nhóm ngƣời bệnh và chủng loại KSTSR Nhóm Sốt rét do Sốt rét nhiễm Sốt rét lâm Sốt rét do Sốt rét do ngƣời P.malariae/ phối hợp có sàng P.falciparum P.vivax/P.ovale bệnh P.knowlesi P.falciparum Dƣới 6 DHA- (1) DHA-PPQ(1) Chloroquin Chloroquin DHA-PPQ(1) tháng tuổi PPQ DHA- DHA- Từ 6 PPQ(1)+ Prim DHA- PPQ(1)hoặc tháng Chloroquin Chloroquin aquin hoặc thuốc phối tuổi trở PPQ(1) +Primaquin +Primaquin thuốc phối hợp khác lên +Primaquin hợp khác Phụ nữ có Quinin + thai trong Quinin + Quinin + Clindamyc Chloroquin Chloroquin 3 tháng Clindamycin Clindamycin in đầu DHA- DHA- Phụ nữ có DHA- PPQ(1)hoặc PPQ(1)hoặc thai trên 3 Chloroquin Chloroquin PPQ(1) thuốc phối thuốc phối tháng hợp khác hợp khác Chú thích: (1) DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine. + Với P. vivax: các thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu chỉ có tác dụng điều trị cắt cơn, hiện nay Chloroquin vẫn là thuốc còn nhạy với P.vivax. Để diệt thể ngủ trong gan (chống tái phát), cho đến nay thuốc đang đƣợc sử dụng là Primaquin, với phác đồ 0,25mg/kg/ngày x 14 ngày. Primaquin cũng là thuốc có chống chỉ định với trẻ dƣới 6 tháng tuổi, phụ nữ có thai và đang cho con dƣới 6 tháng tuổi bú, ngƣời thiếu men G6PD. + Với P. falciparum: chỉ cần dùng thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu là đủ để cắt cơn. Việt Nam hay dùng thuốc sốt rét phối hợp có Artemisinin và các dẫn chất để điều trị sốt rét do P. falciparum. 1.1.3.2. Điều trị giao bào Thuốc đang đƣợc sử dụng hiện nay là Primaquin. 1.2. MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ GLUCOSE 6 PHOSPHAT DEHYDROGEN- ASE (G6PD)
8 G6PD đƣợc Warburg và Christan phát hiện lần đầu tiên vào năm 1930 ở hồng cầu ngựa và sau đó là hồng cầu một số động vật, vi sinh vật, men bia và hồng cầu ngƣời. Trong thời kỳ này, những nghiên cứu về G6PD thƣờng là những điều tra cơ bản về các thể loại, chủ yếu là dựa vào hoạt độ xúc tác, độ di chuyển điện di và một số đặc tính của enzym. Quá trình tinh khiết của G6PD đƣợc bắt đầu từ những năm 1936 nhƣng 25 năm sau nó mới đƣợc phân lập và tinh khiết thành công từ dịch đồng thể của men bia. Năm 1966, Yoshida lần đầu tiên mới tách chiết đƣợc G6PD từ hồng cầu ngƣời. Từ những thông tin về cấu trúc ban đầu, trọng lƣợng phân tử và các thông số động học của G6PD mới dần đƣợc thu thập [9-10]. G6PD là enzym oxy hóa khử (ký hiệu quốc tế là: 1.1.1.49) nằm trong hệ thống oxy hóa, có tác dụng xúc tác phản ứng oxy hóa G6P. G6PD là enzym then chốt xúc tác phản ứng đầu tiên của con đƣờng Pentose phosphate - con đƣờng oxy hóa trực tiếp ở hồng cầu. Về mặt năng lƣợng con đƣờng này cung cấp không đáng kể vì chỉ có 10% glucose đƣợc thoái hóa ở đây, nhƣng về mặt sinh lý nó lại tạo ra NADPH - một chất khử mạnh liên quan mật thiết với các quá trình chuyển hóa và sự toàn vẹn của hồng cầu [5, 11]. Quá trình tách chiết enzym ra khỏi hồng cầu cũng ngày càng đạt đƣợc độ tinh sạch cao hơn. Cùng với sự phát triển của sinh học phân tử, các dạng đột biến của G6PD cũng đƣợc phát hiện nhiều. Các phƣơng pháp phát hiện thiếu hụt từ định lƣợng, định tính, bán định tính, test nhanh ngày càng phát hiện chính xác hơn và đƣợc áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. 1.2.1. Cấu trúc và cơ chế hoạt động của G6PD 1.2.1.1. Cấu trúc của enzym G6PD là một enzym polyme đƣợc tạo thành từ nhiều monome. Một monomer G6PD bao gồm 515 amino axit với trọng lƣợng phân tử khoảng 59.256 dalton. Enzym hoạt động tồn tại dƣới dạng chính là dimer (chuỗi kép) và chứa cầu nối NADP. Sự biến đổi từ các monome không hoạt động sang dạng hoạt động dimer, tetramer đòi hỏi phải có sự hiện diện của NADP. Cấu trúc bậc 2 của G6PD có dạng xoắn . G6PD có thể tồn tại dƣới nhiều dạng
9 nhƣ monome, dimer, trimer, tetramer và hexamer, nghĩa là có các olygomer bao gồm 1-4 hoặc 6 chuỗi polypeptit. Nhƣ vậy, trong một enzym hoạt động, NADP vừa là thành phần cấu trúc nối hai monome vừa là một chất tham gia phản ứng hoá học. Vị trí kết nối của coenzym này chƣa đƣợc xác định ở mức phân tử nhƣng kiểm tra các đột biến đã chỉ ra đó là điểm amino axit 386 và 387 tƣơng ứng với amino axit lysine và arginine [12-13]. 1.2.1.2. Cơ chế hoạt động của G6PD G6PD xúc tác phản ứng thứ nhất của con đƣờng Hexose monophosphate (HMP), nó oxy hoá G6P thành 6 phospho gluconolactone và chuyển NADP thành NADPH. HMP là con đƣờng duy nhất tạo ra NADPH trong hồng cầu, NADPH là một coenzym vô cùng quan trọng giúp bảo vệ hồng cầu chống lại các tác nhân oxy hoá [5, 14]. Glutathion peroxidase (GSHPX) là một phức hợp gồm 3 enzym: + G6PD + GR (Glutathion reductase) + GPx (Glutathion oxidase) GSHPx loại bỏ các chất oxy hoá ra khỏi hồng cầu theo phản ứng sau: ROOH + GSH  GS - SG + ROH + H2O Ba enzym trên hoạt động theo chu trình:
10 Tiêu hủy ROOH nhằm tránh gốc tự do, giảm G6PD sẽ làm giảm yếu tố bảo vệ hồng cầu. Đặc biệt hồng cầu rất giàu catalase , mà catalase là một enzym oxy hóa phản ứng [15]. Tỷ số NADPH/NADP+ kiểm soát phản ứng theo 1 nguyên tắc tự động. Ở dạng không hoạt động tỷ số NADPH/NADP+ rất cao và G6PD gần nhƣ bị ức chế hoàn toàn. Khi NADPH bị oxy hoá, lúc đó oxidized glutathion bị giảm xuống trong phản ứng làm giảm glutathion. NADPH sẽ chuyển thành NADP+, lúc đó G6PD trở thành hoạt động xúc tác phản ứng chuyển NADP + thành NADPH làm chất gây ra oxy hoá bị đào thải. Những trƣờng hợp giảm G6PD cơ thể sẽ mất khả năng đáp ứng với các tác nhân oxy hoá [5, 16]. 1.2.2. Đặc điểm di truyền, cấu trúc và đột biến trên G6PD 1.2.2.1 Đặc điểm di truyền: Thiếu hụt G6PD là một bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể X không có alen tƣơng ứng trên nhiễm sắc thể Y. Trƣớc khi những nghiên cứu cơ bản về di truyền của G6PD đƣợc biết, bằng test thử độ ổn định của glutathion các nhà khoa học đã phát hiện ra sự nhậy cảm với primaquin có liên quan đến nhiễm sắc thể X. Nghiên cứu phả hệ ngƣời Mỹ gốc phi cho thấy sự bất thƣờng của glutathion là do di truyền từ mẹ sang con trai mặc dù ở những trƣờng hợp đó những biến đổi của glutathion không đƣợc phát hiện ở mẹ. Bằng những kỹ thuật phù hợp ngƣời ta
11 đã xác định đƣợc nguyên nhân của bất thƣờng di truyền đó là ở những bà mẹ có đột biến trên mã hoá G6PD dạng dị hợp tử [12]. Sau này với nhiều phát hiện cơ bản về G6PD, thiếu G6PD có di truyền liên kết với nhiễm sắc thể X đã đƣợc khẳng định bằng cách đánh giá hoạt độ enzym, nghiên cứu về sự di chuyển điện di (electrophoretic mobility), nghiên cứu di truyền của bệnh mù màu ... [11-12]. Cho đến nay có nhiều gia đình mà sự bất thƣờng trong di truyền liên kết nhiễm sắc thể X vẫn đƣợc thu thập và ghi nhận. Những bất thƣờng này dẫn chúng ta đến kết luận là một trong hai diễn quy định cấu trúc của G6PD nằm trên nhiễm sắc thể X có thể đã bị đột biến ở bà mẹ [12]. Nhƣ vậy bệnh thiếu hụt G6PD là một bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể X do mẹ truyền cho con. 1.2.2.2. Đặc điểm về gen: Locus quy định cấu trúc G6PD nằm trên nhánh dài vùng 2 băng 8 nhiễm sắc thể X (X.q28). Gen đƣợc tách và giải trình tự bởi Persico cùng các cộng sự sau đó cũng đƣợc thực hiện bởi Takizawa và Yoshida. Gen có 13 exon dài 20kb, exon đầu tiên không đƣợc mã hoá, và intron giữa exon 2 và 3 dài hơn mức bình thƣờng, khoảng 9857 bít. Trình tự của gen G6PD đã đƣợc biết toàn bộ. Vị trí 5' của gen là một vùng giàu 2 nucleotide: Cytidine và Guanidine (CpG). Vùng CpG này đƣợc bảo tồn giữa ngƣời và chuột [12]. 1.2.2.3. Đột biến trên G6PD và biểu hiện bệnh thiếu G6PD: Khi gen cấu trúc bị đột biến thì sẽ gây nên thiếu G6PD về mặt chất lƣợng. Còn khi gen điều hoà hoặc gen khởi động bị đột biến thì sẽ gây ra thiếu G6PD về số lƣợng. Sự biến đổi về mặt số lƣợng và chất lƣợng của phân tử enzym đều dẫn đến thay đổi hoạt độ của enzym [11]. Trong nữ giới, mỗi tế bào đều có 2 gen mã hóa cho G6PD (một gen nhận từ bố, một gen nhận từ mẹ). Những ngƣời nữ dị hợp tử vì mang gen đột biến là lặn nên có thể có kiểu hình (phenotyp) bình thƣờng, tuy nhiên có thể có các biểu hiện bệnh lý ở mức độ nhẹ hoặc vừa, một số lại biểu hiện rất nặng. Nguyên nhân là do một trong hai nhiễm sắc thể trong tế bào nữ đã bị