Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:119

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019-2020. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHAN NGUYỄN HỒNG MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHAN NGUYỄN HỒNG MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH NẶNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 87.20.106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN BÍCH HOÀNG THÁI NGUYÊN, NĂM 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Phan Nguyễn Hồng Minh, học viên Cao học K22 (2018-2020) Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS.BS Nguyễn Bích Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 18 tháng 6 năm 2020 NGƯỜI CAM ĐOAN Phan Nguyễn Hồng Minh
LỜI CẢM ƠN Để thực hiện và hoàn thành luận văn này, em đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ và tạo điều kiện từ phía cơ quan, bạn bè, quí đồng nghiệp và thầy hướng dẫn. Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, em gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi,...các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn khoa học: thầy TS. Nguyễn Bích Hoàng, Người đã trực tiếp dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Em xin được chân thành cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, Phòng kế hoạch tổng hợp, đăc biệt là toàn thể các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các gia đình người bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi, cung cấp số liệu, tư liệu và nhiệt tình đóng góp ý kiến cho em trong quá trình nghiên cứu. Cảm ơn các bạn đồng nghiệp, bạn bè khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Đặc biệt là vợ, các con và người thân trong gia đình đã động viên, tạo điều kiện về mặt vật chất, tinh thần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn này không tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Em kính mong Quý thầy cô, các chuyên gia, những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục có những ý kiến góp ý, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn. Em xin trân trọng cảm ơn! Tác giả Phan Nguyễn Hồng Minh
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ đầy đủ BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CRP : C - reactive protein (Protein phản ứng C) CPAP : Continuous Positive Airway Pressure (Thông khí áp lực dương liên tục) ICU : Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực) IL-6 : Interleukin 6 KSĐ : Kháng sinh đồ NKSS : Nhiễm khuẩn sơ sinh NK : Nhiễm khuẩn SD : Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SL : Số lượng SHH : Suy hô hấp TORCH : Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalo Vius, Herpes Simplex virus WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) XN : Xét nghiệm % : Tỷ lệ phần trăm X : Giá trị trung bình
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................................................................. 3 1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh ................................................................................. 3 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh .......................................................................................................... 3 1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng .......................................................................................... 3 1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh ............................................................................................................. 3 1.2. Các yếu tố nhiễm khuẩn sơ sinh nặng...................................................................................................... 4 1.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh ...................................................... 5 1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng ......................................................................................................... 8 1.2.3. Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện ..........................................................................11 1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nặng.......................................................................................................14 1.3.1. Nhiễm khuẩn hô hấp nặng sơ sinh ................................................................................................14 1.3.2. Nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh ..........................................................................................................16 1.3.3. Viêm màng não mủ sơ sinh....................................................................................................................16 1.3.4. Viêm ruột hoại tử sơ sinh .........................................................................................................................17 1.4. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng ...........................................................................................................18 1.4.1. Kháng sinh chống nhiễm khuẩn ....................................................................................................19 1.4.2. Vệ sinh ............................................................................................................................................................................20 1.4.3. Liệu pháp hỗ trợ .................................................................................................................................................21 1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị NKSS nặng ........................................27 1.5.1. Vấn đề quản lý và chăm sóc y tế .....................................................................................................27 1.5.2. Yếu tố từ mẹ ............................................................................................................................................................ 29 1.5.3. Yếu tố từ con ............................................................................................................................................................30 1.5.4. Yếu tố từ môi trường xung quanh ..................................................................................................31 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................34 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................................................34
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................................36 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................36 2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu...........................................................................................36 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ......................................................................................................................36 2.3.3. Biến số/Chỉ số trong nghiên cứu .....................................................................................................37 2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................................................................47 2.4. Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu ..............................................................................................48 2.4.1. Nhân lực .........................................................................................................................................................................48 2.4.2. Vật liệu nghiên cứu ..........................................................................................................................................48 2.4.3. Tiến hành thu thập số liệu ........................................................................................................................48 2.5. Phương pháp khống chế sai số .......................................................................................................................49 2.6. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................................................................................49 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................................................49 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................................51 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...............................................................51 3.2. Kết quả điều trị NKSS nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên .........56 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên .........................................................................................................65 Chương 4. BÀN LUẬN ....................................................................................................................................................72 4.1. Một số đặc điểm chung của trẻ ......................................................................................................................72 4.2. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ....................................................................................................76 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên .........................................................................................................82 KẾT LUẬN .......................................................................................................................................................................................89 KHUYẾN NGHỊ........................................................................................................................................................................91 TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................................................92 PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh .................................... 6 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................................51 Bảng 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (tiếp) .................................................52 Bảng 3.3. Mức độ SHH và thời gian biểu hiện bệnh ......................................................................53 Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ...................................................53 Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu........................................................................................54 Bảng 3.6. Đặc điểm hình ảnh chụp Xquang tim phổi ....................................................................55 Bảng 3.7. Đặc điểm vị trí NKSS ..............................................................................................................................55 Bảng 3.8. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ...................................................................................56 Bảng 3.9. Kết quả nuôi cấy và CRP .....................................................................................................................57 Bảng 3.10. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn với thời gian điều trị .................................................58 Bảng 3.11. Sử dụng kháng sinh trong điều trị .........................................................................................59 Bảng 3.12. Phân loại Nhóm kháng sinh đã sử dụng trong điều trị.................................59 Bảng 3.13. Kết quả sử dụng hỗ trợ hô hấp trong điều trị NKSS ......................................60 Bảng 3.14. Kết quả điều trị theo thời gian theo vị trí mắc bệnh .......................................61 Bảng 3.15. Thời gian điều trị ở trẻ theo tuổi thai.................................................................................62 Bảng 3.16. Sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị ......................................................................63 Bảng 3.17. Số loại kháng sinh sử dụng với vị trí nhiễm khuẩn .........................................63 Bảng 3.18. Thời gian sử dụng hỗ trợ hô hấp và thời gian điều trị bệnh ..................64 Bảng 3.19. Số ngày trung bình điều trị .............................................................................................................64 Bảng 3.20. Giới tính của trẻ và kết quả điều trị .....................................................................................65 Bảng 3.21. Tuổi thai và kết quả điều trị ..........................................................................................................65 Bảng 3.22. Cân nặng của trẻ với kết quả điều trị .................................................................................66 Bảng 3.23. Sữa mẹ và kết quả điều trị ...............................................................................................................66 Bảng 3.24. Thời gian xuất hiện bệnh và kết quả điều trị............................................................67
Bảng 3.25. Vị trí nhiễm khuẩn và kết quả điều trị .............................................................................67 Bảng 3.26. Kết quả nuôi cấy và kết quả điều trị bệnh ...................................................................68 Bảng 3.27. Mức độ SHH và kết quả điều trị..............................................................................................68 Bảng 3.28. Thời gian hỗ trợ hô hấp và kết quả điều trị................................................................69 Bảng 3.29. Yếu tố nhiễm khuẩn trước sinh và kết quả điều trị ..........................................69 Bảng 3.30. Bệnh lý kèm theo và kết quả điều trị .................................................................................70 Bảng 3.31. Xét nghiệm sinh hóa máu và kết quả điều trị ..........................................................71
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ/biến chứng thở máy và CPAP ...........60 Biểu đồ 3.2. Thời gian điều trị bệnh với tuổi thai ...............................................................................62
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm khuẩn gây ra trong thời kì sơ sinh [17]. Nhiễm khuẩn sơ sinh có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ hai sau hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [1], [18], đặc biệt với nhóm trẻ sinh non [2], [3], [49]. Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ…[18], trong đó viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não....là những nhiễm khuẩn nặng gây tử vong sơ sinh nhiều hơn cả [5], [6], [19]. Mặc dù có những phương pháp điều trị hiện đại với những kháng sinh mới ra đời nhưng tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vẫn cao [17]. Hàng năm, trên toàn thế giới, ước tính có hơn 1,4 triệu ca tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh [50], chiếm khoảng 13% tổng số ca tử vong ở trẻ sơ sinh và 42% trong số đó tử vong trong tuần đầu tiên sau sinh [51], hơn 96% tổng số tử vong sơ sinh xảy ra ở các nước đang phát triển [20]. Tại Châu Á, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh là 10,4%, với 0,69 ca tử vong trên 1000 ca sinh sống [52]. Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm 12,6%, trong đó trẻ đẻ non là 11,8% [6]. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ làm giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong [6]. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, không điển hình, không đặc hiệu. Các bệnh cảnh đi kèm thường làm nặng và khó khăn thêm cho việc điều trị [18]. Ngoài ra các yếu tố như trình độ của các y bác sĩ chuyên khoa về sơ sinh đang thiếu cũng là vấn đề thách thức lớn ở nhiều quốc gia [53]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Ngọc năm 2009 tại Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ điều
2 trị khỏi nhiễm khuẩn sơ sinh nặng ở nhóm trẻ đủ tháng (50,6%) cao hơn so với nhóm trẻ đẻ non (33,7%) [6]. Theo khuyến cáo của WHO khuyến khích các quốc gia tự đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, đồng thời phát triển và thực hiện các công cụ theo dõi và đánh giá đối với nhiễm khuẩn nặng sơ sinh. [35]. Theo thống kê hàng năm gần đây của Trung tâm Nhi khoa thì nhiễm khuẩn sơ sinh nặng lại gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn, bên cạnh đó với tỉ lệ cao các chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện là mối nguy cơ lớn đối với việc điều trị nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trên trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn nặng phải can thiệp thở máy điều trị tại Đơn nguyên ICU, do đó một nghiên cứu về kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh và các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sau 10 năm là rất cần thiết. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm đáp ứng các mục tiêu sau đây: 1. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi, có nguyên nhân trước sinh, trong sinh hoặc sau sinh [18]. 1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng Theo Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm khuẩn sơ sinh nặng như sau [17]: Nhiễm khuẩn sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau: – Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hoàn); – Suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS); – Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể. 1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh [18] - Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: (≤ 3 ngày tuổi) được sử dụng để chỉ các bệnh khởi phát trong 3 ngày đầu sau sinh [18]. Là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong và để lại di chứng ở trẻ sơ sinh nếu không được điều trị kịp thời. - Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: (> 3 ngày tuổi) là chỉ những bệnh lý nhiễm khuẩn có bệnh nguyên mắc phải từ đường sinh dục của mẹ, khởi bệnh sau 3 ngày tuổi, trong vòng 28 ngày tuổi sau sinh. + Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” được định nghĩa là nhiễm khuẩn sơ sinh mắc phải do môi trường bệnh viện, có biểu hiện lâm sàng sau 3 ngày tuổi, nằm trong nhóm nhiễn khuẩn sơ sinh muộn. Tuy nhiên trên thực tế, việc phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào quan điểm của từng tác giả. Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện là bệnh lý khởi phát trong
4 suốt 48 giờ sau xuất viện từ khoa lâm sàng, bệnh nhiễm khuẩn có thể mắc phải trong hay sau khi sinh, vi khuẩn có thể từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường xung quanh, nhưng không kể những nhiễm trùng mắc phải qua rau thai như Cytomegalovirus, Toxoplasmosis [54], nhưng cũng có tác giả sử dụng mốc 72 giờ sau sinh để phân loại nhiễm khuẩn sớm và muộn bởi đó là mốc thời gian cần thiết cho sự xuất hiện và phát triển đầy đủ của mầm bệnh ở trẻ [6], [55] và cũng có các tác giả sử dụng mốc 7 ngày để phân loại [18]. Do vậy theo tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc đã nhận định rất khó so sánh kết quả và đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác giữa các nghiên cứu [6]. 1.2. Các yếu tố nhiễm khuẩn sơ sinh nặng Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) nặng là hậu quả của nhiều tác nhân khác nhau [18]. Có những yếu tố làm tăng tần suất mắc bệnh và tử vong ở trẻ như một số các yếu tố từ mẹ, từ con, từ môi trường xung quanh…. Tuy nhiên căn nguyên chính dẫn đến nhiễm khuẩn chính là do sự xâm nhập của các loại vi khuẩn và nấm…vào cơ thể của trẻ. Kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ suất mới mắc NKSS tại các khoa hồi sức tích cực sơ sinh dao động từ 6,7% - 45,8%, tỉ suất mới mắc chung cho trẻ theo thời gian nằm điều trị từ 3,5 - 16,8 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, ở nhóm trẻ sơ sinh dưới 1.500 gram tỉ suất mới mắc NKSS từ 10% - 36%. Đặc biệt, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter trung tâm, tỉ suất mới mắc là từ 2,6 - 60 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter trung tâm ở các nước đang phát triển so với ở Mỹ là 2,9 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter trung tâm [38], [39], [53], [51]. Các NKSS nặng thường gặp ở trẻ sơ sinh là nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nặng, viêm ruột hoại tử, viêm màng não. Tác nhân gây NKSS thường gặp là những vi khuẩn gram âm, gram dương và đa kháng với nhiều loại kháng sinh, làm khó khăn trong điều trị [35], [38].
5 Tại Việt Nam, không nhiều các nghiên cứu về NKSS nặng, hậu quả của NKSS nặng. Gần đây một số nghiên cứu về ở nước ta cho thấy tỉ suất mới mắc Nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi vào khoảng 19,6% - 23,1%, tỉ suất mới mắc theo thời gian là 20,8-29,3 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, trong khi đó tại khoa Hồi sức tích cực sơ sinh (ICU), tỉ suất vào khoảng 12,4% - 38,3%, tỉ suất mới mắc theo thời gian từ 44,8 trường hợp/1.000 trẻ/ngày [11], [12], [13], [35]. 1.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh Thông thường, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh trong những ngày đầu (
6 Bảng 1.1. Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh [18] Trong sinh Mầm bệnh Trước sinh Khung Sau sinh Nước ối chậu Cầu khuẩn Cầu khuẩn ruột + Liên cầu khuẩn B ++ ++ ++ ++ Tụ cầu khuẩn + ++ ++ Lậu cầu khuẩn ++ Trực khuẩn Gram (+) Listeria ++ ++ ++ ++ Trực khuẩn Gram (-) Coli bacille ++ ++ ++ ++ Klebsiella + + +++ Proteus + + + Serratia ++ Pseudomonas + + +++ Chlamydia ++ + Tác nhân khác Treponema ++ + Candida + + +++ Toxoplasma gondii ++ + Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ NKSS sớm ở Hoa Kỳ ước tính chiếm khoảng 0,77-1 trẻ trên 1.000 ca sinh sống. Tỷ lệ NKSS sớm tử vong cao hơn ở nhóm trẻ sinh nhẹ cân, trẻ sơ sinh sinh ra có cân nặng < 1.000gram, tỉ lệ mắc bệnh được ước tính là 26/1.000 và 28/1.000 trẻ sinh ra sống ở trẻ đẻ non tháng với cân nặng sinh ra từ 1.000 - 1.500gram. Tỉ lệ NKSS sớm ở trẻ da đen
7 đủ tháng là 0,89/1.000 trẻ sinh ra sống và NKSS sớm ở trẻ non tháng chung là 2,27/1.000 trẻ sinh ra sống [18], [39], [40]. NKSS sớm ở trẻ sinh non tháng da đen có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất 5,14/1.000 trẻ sinh ra sống và tỉ lệ tử vong trong nhóm này còn cao chiếm 24,4% [40]. Trong một nghiên cứu ở Anh, các nhà khoa học đã chỉ ra đối với các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thì vi khuẩn Streptococcus nhóm B (58%) và Escherichia coli (18%) là những sinh vật phổ biến nhất. Trong khi các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thì các vi khuẩn phổ biến nhất là Staphylococci coagulase (54%), Enterobacteriaceae (21%) và Staphylococcus aureus (18%, trong số đó là S.aureus kháng methicillin chiếm 11%), nấm chiếm 9% (72% trong số đó là Candida albicans) [54]. Nghiên cứu của các tác giả ở các khu vực khác như Ả Rập Saudi cũng cho kết quả tương tự [56]. Như vậy rõ ràng căn nguyên gây bệnh ở hai nhóm là khác nhau: - Với nhóm nhiễm khuẩn sớm: Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus nhóm B) và Escherichia coli là những mầm bệnh phổ biến nhất. - Với nhóm nhiễm khuẩn muộn: các sinh vật phổ biến là Staphylococcus, Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa. Tuy nhiên cũng có tác giả nhận thấy Klebsiella hay E.coli là mầm bệnh phổ biến trong cả nhiễm khuẩn khởi phát sớm và muộn [57], [58], [77], [75]. Trong lịch sử, từ những năm 1960, liên cầu khuẩn nhóm B đã trở thành một mầm bệnh quan trọng, là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn sơ sinh. Cho đến nay, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B có xu hướng giảm đi do việc sử dụng kháng sinh của các bà mẹ mắc bệnh trong quá trình mang thai [29], [74]. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu [74].
8 Đặc biệt đối với trẻ sinh non, căn nguyên nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (-) nhiều hơn so với các vi khuẩn gram (+) (55% so với 38%). Ngoài ra, mầm bệnh nấm như Candida chiếm 5% và các vi khuẩn chưa được phân loại khác chiếm 2% [74]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc cũng cho kết quả tương tự khi nhận thấy nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn Gram (+) gặp chủ yếu ở trẻ đủ tháng (55,3%) nhiều hơn trẻ non tháng. Ngoài ra tác giả nhận thấy nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh chủ yếu do vi khuẩn Gram (-) [6]. 1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng 1.2.2.1. Yếu tố cơ địa của trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh có tuổi thai càng thấp hoặc trẻ sinh ra thiếu cân, đặc biệt trẻ có cân nặng
9 tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ. Các tác nhân thường gặp gây NKSS là Staphylococcus coagulase negative, Staphylococcus aureus, Enterrococcus, vi khuẩn gram âm đường ruột và gần đây nấm Candidas. NKSS trên trẻ có đặt catheter mạch máu hầu hết đều do sai sót về nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình đặt và duy trì catheter. Đặt nội khí quản và thở máy: Viêm phổi liên quan đến thông khí hỗ trợ chiếm từ 6,8% - 32,3% trong tổng số các NKSS tại Khoa hồi sức sơ sinh tích cực và đứng hàng thứ 2 trong các trường hợp NKSS nặng. Những thủ thuật khác cũng làm tăng nguy cơ NKSS gồm: Đặt ống thông tiểu, phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật bong võng mạc sơ sinh - ROP, phẫu thuật tim bẩm sinh, thay máu, lọc máu, chạy thận nhân tạo, đặt ống thông dạ dày, nuôi ăn qua ống thông kéo dài...). 1.2.2.3. Yếu tố liên quan đến điều trị Sử dụng thuốc ức chế thụ thể H2: làm tăng nguy cơ NKSS do làm giảm độ pH dạ dày, làm gia tăng sự phát triển quá mức và sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh. Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh không đúng có thể dẫn đến kháng thuốc, giảm hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian điều trị và có thể tử vong. Trẻ không được bú sữa mẹ và phải nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm hoặc nuôi ăn qua đường tĩnh mạch với lipid dạng nhũ tương làm tăng nguy cơ NKSS. Một số liệu pháp điều trị khác cũng làm tăng nguy cơ NKSS gồm: Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, truyền máu, thay máu, bơm surfactant, thời gian nằm viện kéo dài.
10 1.2.2.4. Yếu tố môi trường Các nguồn lây từ môi trường (không khí, nước, thức ăn, bề mặt môi trường buồng bệnh), từ người (trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn, nhân viên y tế, người nhà chăm sóc trẻ, khách thăm) đóng vai trò như nguồn chứa tác nhân gây bệnh. Nước trong các dụng cụ làm ẩm oxy, ống giúp thở và bình làm ấm, ẩm trong hệ thống CPAP và máy thở là nguồn gây ô nhiễm các loại vi khuẩn ưa nước và ẩm như Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia. Môi trường lưu trữ sữa cho trẻ không bảo đảm an toàn (tủ lưu trữ, bảo quản và cấp đông sữa...). Thiết kế khu vực chăm sóc trẻ sơ sinh, đặc biệt là khoa hồi sức tích cực sơ sinh không bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn, thiếu phương tiện kiểm soát nhiễm khuẩn, tình trạng quá tải trẻ sơ sinh là những yếu tố nguy cơ làm tăng NKSS [13]. 1.2.2.5. Tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế Việc tuân thủ các quy định kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm loại bỏ hoặc giảm thiểu nguồn ô nhiễm vi sinh vật từ con người và môi trường, ngăn ngừa lây nhiễm chéo trong chăm sóc và ngăn ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản chưa cao (ví dụ tỉ lệ tuân thủ vệ sinh tay chỉ đạt 50% - 70%), vì vậy tỷ lệ NKSS vẫn hiện diện ở mức cao như đề cập ở phần trên. Những nguyên nhân chính liên quan tới việc tuân thủ không tốt quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế gồm: Không đủ nhân viên y tế chăm sóc trẻ: nhiều nghiên cứu cho thấy việc thiếu nhân viên chăm sóc là nguyên nhân làm giảm tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn và có thể làm tăng NKSS do tụ cầu vàng ở trẻ sơ sinh lên khoảng 16 lần. Tại các nước phát triển khuyến cáo về số lượng điều dưỡng chăm sóc trẻ để bảo đảm giảm nguy cơ NKSS như sau: trẻ sơ sinh khỏe mạnh: 6-8