Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:92

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống, tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 03/2019. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TẠ NGỌC THẠCH KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TẠ NGỌC THẠCH KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành đào tạo đầu vào tuyển sinh: Ngoại khoa Mã số: 60720123 Chuyên ngành đào tạo chuyển đổi: Ngoại khoa Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN ĐỨC QUÝ THÁI NGUYÊN - NĂM 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các thông tin trong luận văn này đều được thu thập trung thực, vì mục đích nghiên cứu, góp phần phát triển ngành ghép tạng nói chung trong nền Y học và vì lợi ích sức khoẻ bệnh nhân, hoàn toàn không phục vụ cho mục đích nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Tạ Ngọc Thạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Đảng ủy - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Phòng Đào Tạo - Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bác sĩ CKII.Nguyễn Văn Sửu và các thầy cô trong Bộ môn Ngoại khoa - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, các Bác sĩ khoa Ngoại Tiết Niệu, khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim Mạch, khoa Ngoại Tiêu hoá, khoa Nội Thận và phòng KHTH Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ hết lòng trong quá trình tôi nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Đức Quý, là người thầy đã tận tình hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tôi từng bước đi trên con đường nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình học tập, rèn luyện chuyên môn để cho tôi có được thành quả như ngày hôm nay. Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công lao của những người thân, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thiện luận văn. Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019 Tác giả Tạ Ngọc Thạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 1.1. Khái niệm chung về ghép tạng................................................................ 3 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu .................................... 3 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận ................................................................... 3 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản. ....................................................... 11 1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bàng quang...................................................... 12 1.2.4. Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu ....................................................... 13 1.3. Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn ...................................................... 16 1.3.1. Chẩn đoán suy thận mạn ................................................................. 16 1.3.2. Điều trị suy thận mạn ...................................................................... 17 1.4. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam ............ 18 1.4.1. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới ............................ 18 1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam ........................... 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................... 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 23 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23 2.2.3. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 23 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 24 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 24 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 24 2.3. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 30 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 30 2.5. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31 3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................. 31 3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính. ... 34 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống ........................................................................ 36 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 43 4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43 4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận .............................. 44 4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận ................................. 45 4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính... 46 4.4.1. Về siêu âm thận ................................................................................ 46 4.4.2. Về xạ hình thận ................................................................................ 47 4.4.3. Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận ....................................................... 48 4.5. Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận. ........................................... 50 4.5.1. Về kết quả bước lấy thận và rửa thận. ............................................ 50 4.5.2. Về kết qủa bước ghép thận ............................................................. 52 4.5.3. Về đánh giá kết quả phẫu thuật....................................................... 53 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 62 PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Tên viết tắt Phần viết đầy đủ 1 CLVT Cắt lớp vi tính 2 HLA Human Leucocyte Antigen 3 MLCT Mức lọc cầu thận 4 RI Chỉ số trở kháng 5 SA Siêu âm 6 Tc–DTPA Diethylene Triamine Penta acetic A xít 7 Vs Tốc độ dòng chảy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ghép thận ......... 31 Bảng 3.2: Quan hệ giữa bệnh nhânnhận thận và người hiến thận .................. 32 Bảng 3.3: Nhóm máu ABO và Rh của người cho và người nhận thận .......... 33 Bảng 3.4: Phù hợp HLA giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận ........ 33 Bảng 3.5: Đặc điểm thận ghép qua siêu âm .................................................... 34 Bảng 3.6: Kích thước thận ghép qua siêu âm ................................................. 34 Bảng 3.7: Mức lọc cầu thận của thận ghép qua xạ hình chức năng thận ........ 35 Bảng 3.8: Số lượng mạch máu thận trên phim CT 64 dãy.............................. 35 Bảng 3.9: Đường kính mạch máu thận ghép trên phim CT 64 dãy ................ 36 Bảng 3.10: Đặc điểm đại thể thận ghép .......................................................... 36 Bảng 3.11: Số lượng mạch máu thận ghép trong phẫu thuật .......................... 37 Bảng 3.12: Thời gian khâu nối mạch máu, trồng niệu quản ghép thận .......... 37 Bảng 3.13: Kết quả sau khi mở kẹp động mạch ghép..................................... 38 Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ổ mổ và thời gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân ......................................................... 38 Bảng 3.15. Thời gian thiếu máu của thận ghép .............................................. 39 Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau ghép thận ..................................................... 39 Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra động mạch thận ghép qua siêu âm .................... 39 Bảng 3.18. Tốc độ dòng chảy sau mổ ............................................................. 40 Bảng 3.19. Chỉ số trở kháng sau ghép ............................................................ 40 Bảng 3.20: Nồng độ Ure và Creatinine của bệnh nhân tại các thời điểm trước và sau ghép .................................................................................. 40 Bảng 3.21: Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit của bệnh nhân tại thời điểm trước và sau ghép ............................................................... 41 Bảng 3.22. Nước tiểu trung bình các ngày sau mổ ......................................... 41 Bảng 3.23. Kết quả chung sau ghép ................................................................ 42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận ....................................................... 4 Hình 1.2. Siêu âm thận bình thường ................................................................. 7 Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản ............................................................ 7 Hình 1.4. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ .................................... 9 Hình 1.5. Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D .................................. 15 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ............................ 32 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới của thế kỷ 20 và đang phát triển vượt bậc trong thế kỷ 21. Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả nhất cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb&IV) có nguyện vọng được ghép thận và tuổi đời nên dưới 60 [4]. Trên thế giới đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân ghép thận sống được trên 40 năm với chức năng thận còn tốt [40]. Theo thời gian, số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được tiến hành tại Học viện Quân y từ năm 1992. Mỗi năm, đất nước ta có hàng chục ngàn người bệnh có nhu cầu ghép các mô, bộ phận cơ thể để điều trị, nhưng nguồn mô, bộ phận cơ thể người cung cấp cho việc ghép này chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ nhu cầu của người bệnh [28], [32]. Tính đến nay, trên cả nước đã có 19 cơ sở ghép, thực hiện được hơn 3000 ca ghép. Trong đó, ghép thận chiếm đa số các ca ghép [30]. Khi ghép thận thành công, thận ghép không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hoà huyết áp, bài tiết hormon, điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải, phục hồi chức năng tạo máu, chức năng sinh dục...Sự phục hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống sau ghép là quan điểm cơ bản nhất của ghép thận [18]. Tại Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương là trung tâm khám chữa bệnh cho nhân dân, đồng bào các dân tộc khu vực trung du miền núi phía bắc, là trung tâm thực hành, đào tạo nguồn nhân lực y tế chất lượng cao. Trước số lượng bệnh nhân suy thận mạn ngày càng tăng, đặc biệt là số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định ghép thận đang phải chạy thận nhân tạo ngày càng nhiều tại đây cũng như tại các bệnh viện A, bệnh viện C, bệnh viện Gang Thép và 3 bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên. Bởi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vậy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là cơ sở y tế tiến hành nghiên cứu và triển khai ghép thận đầu tiên khu vực miền núi phía Bắc, để đáp ứng nhu cầu của người bệnh suy thận mạn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cũng như đào tạo nên nguồn nhân lực y tế chất lượng cao và tính đến hết tháng 03/2019, đã có 22 cặp ghép thận thành công. Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, nhằm đánh giá kết quả bước đầu trong lĩnh vực ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”. Với hai mục tiêu 1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống, tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 03/2019. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm chung về ghép tạng Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài. - Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép trên cùng một cơ thể. - Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài. - Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài. Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối. Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận. Lợi ích của ghép thận thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái tháo đường. Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc [13]. 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận 1.2.1.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11 và cột sống hai bên.Thận trái có cực trên tương ứng với bờ trên xương sườn 11, cực dưới tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Mặt trước Mặt sau Hình 1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một bao xơ. Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi nhìn ra trước và ra ngoài; mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi ra phía ngoài theo vị trí từng bên; bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi động mạch, tĩnh mạch, niệu quản thận đi qua [8]. Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực, chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau. Mỗi thận có chiều dọc khoảng 12 cm, chiều ngang khoảng 6 cm, chiều dày khoảng 3 cm [8]. Thăm dò thận bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang chấn. Siêu âm cho phép xác định : vị trí kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô, khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây độc hai cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép [14], [8]. Chụp cắt lớp vi tính hay còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng. Kết quả chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận. Phát hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận ghép. Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất cản quang qua các thì khác nhau [24]. Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận ghép là rất cần thiết. Hiện nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA (Diethylene Triamine Penta acetic Acid). Quá trình đào thải chủ yếu qua ống thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận. Thông qua mức hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho sau ca ghép. Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép. Mức lọc cầu thận (GFR) chung của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận do máy tính thực hiện. Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4], [14]. Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013 đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự. Nghiên cứu cho kết quả với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái [21],[22]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), cho kết quả 92,5±18ml/phút của cả hai thận, mức lọc cầu thận bên phải là 49,6±7,1ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là 51,8±7,6ml/phút [2]. Khi chọn thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc ưu tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.2.1.2. Hình thể trong và cấu tạo của thận Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt [8]. Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang thận được bao bọc bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của các đài nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài thận. Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các đài lớn tạo thành bể thận [8]. Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận [8]. Tuỷ thận: tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay các tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú [8]. Vỏ thận: vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ, nhạt hơn vùng tủy, bao gồm: Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận. Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi; Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8]. Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên. Vùng giữa lõm gọi là rốn thận liên tục với xoang thận. Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận. Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.2.Siêu âm thận bình thường Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. 1.2.1.3. Giải phẫu mạch máu cuống thận Động mạch thận Niệu quản Động mạch chủ Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. * Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 (L1-L2) hoặc bờ trên dốt sống L2. Ngoài ra động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: độngmạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện. Bất thường về nguyên uỷ động mạch thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu do quá trình phát triển phôi thai của nó [9]. * Số lượng các động mạch thận: bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ, đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số lượng động mạch thận. Ngoài đại đa số các trường hợp có 1 động mạch duy nhất cấp máu, thì có thể gặp thận được 2-3 và thậm chí là 5 động mạch tới cấp maú. Dạng biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch này. Nghiên cứu những biến đổi về số lượng động mạch thận, nhiều tác giả đều có cùng nhận định: thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ từ 25-30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận ở cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Lê Quang Triển cho biết mạch máu cuống thận người trưởng thành gồm 2 động mạch cấp máu chiếm 17%. Trong đó số thận trái có 2 động mạch (35,8%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10%) có lượng động mạch như vậy. Trong số thận và cuống thận được nghiên cứu thì chỉ có 3 thận được 3 động mạch cấp máu (0,3%) và đều là thận trái [9]. Năm 1984. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Nguyễn Thế Trường cũng có kết qủa tương tự: trong số 70 thận nghiên cứu, thận có nhiều động mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1%. Trong đó thận trái có 2 động mạch cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%). Trường hợp thận có 3 động mạch cấp máu chỉ gặp 1 trường hợp (1,4%) và cũng là thận trái [9]. Thống nhất với nhận định trên, các nghiên cứu đã xác định thận có 2 động mạch cấp máu chiếm 18% (10% ở bên phải, 8% ở bên trái). Các tác giả Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
gặp 5% các trường hợp thận có 3 động mạch cấp máu nhưng lại ở thận phải mà không gặp ở thận trái [9]. Trong trường hợp có nhiều động mạch thận thì động mạch nào là động mạch thận chính và đâu là động mạch thận phụ vẫn còn là vấn đề đang được bàn luận. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tách ra từ động mạch chủ bụng không chỉ có động mạch thận chính mà còn có cả các động mạch thận phụ và các động mạch này cùng động mạch thận chính đi vào rốn thận hoặc chạy riêng vào nhu mô cực thận. Ngoài động mạch thận chính tách trực tiếp từ động mạch chủ bụng, thì có thể có thêm động mạch thận phụ cũng đi vào nuôi thận có nguyên uỷ từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành hay động mạch thượng thận; động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới hoặc từ động mạch chậu. Tuy nhiều nhà nghiên cứu trong nước có đề cập tới những trường hợp thận được nhiều động mạch cấp máu, nhưng không ai trong số họ đưa ra khái niệm động mạch thận chính với động mạch thận phụ [9]. * Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thượng thận Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch thận Hình 1.4. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Nhìn chung, đường kính của tĩnh mạch thận lớn hơn 1cm. Năm 1969, I.Feoktistova cho thấy tĩnh mạch có đường kính dao động từ 0,6-1,8cm. Trong đó tĩnh mạch thận trái (0,8-1,8cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải (0,6-1,6cm) khoẳng 0,2cm. Chiều dài của thân tĩnh mạch thận được quy định bởi vị trí hội nhập của các nhánh tĩnh mạch thuộc xoang thận tạo nên nó. Thân tĩnh mạch thận trái dài 6-7cm và dài hơn tĩnh mạch thận phải khoảng gần 3cm. Ở người Việt Nam trưởng thành, thân tĩnh mạch thận trái dài từ 5,1- 8cm và thân tĩnh mạch thận phải dài 1,5-2,5cm, và có 20% các trường hợp thân tĩnh mạch thận quá dài hoặc quá ngắn [9]. Theo Trịnh Xuân Đàn, thận có nhiều tĩnh mạch chiếm19,44% các trường hợp và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2 tĩnh mạch chiếm 16,67%, và thận có 3 tĩnh mạch 2,78%. Tác giả thấy tĩnh mạch thận chính là tĩnh mạch nằm ở phía trước động mạch thận trong trường hợp có 1 động mạch thận, còn tĩnh mạch thận phụ là những tĩnh mạch cực thận hoặc tĩnh mạch sau bể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới với đặc điểm là những tĩnh mạch thường nhỏ, không có thường xuyên và khi thắt chúng không gây ảnh hưởng gì đến chức năng thận hoặc gây ứ trệ tuần hoàn thận. Đặc biệt là ở bên trái, nơi mà có tuần hoàn bàng hệ với tĩnh mạch thượng thận, tĩnh mạch thắt lưng và tĩnh mạch sinh dục [9]. *Siêu âm Doppler mầu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trên hiệu ứng Doppler. Qua siêu âm Doppler mầu giúp xác định lưu lượng máu qua thận. Để chuẩn bị cho ghép thận, người cho còn phải được chụp động mạch thận. Kết quả chụp động mạch thận có vai trò rất quan trọng, giúp đánh giá số lượng, độ dài, khẩu kính động mạch thận, từ đó lựa chọn thận ghép phù hợp. Thông qua hình ảnh động mạch thận các phẫu thuật viên có chiến thuật trong mổ, đảm bảo an toàn với người cho và với thận ghép [14], [8]. Ngày nay ở một số trung tâm đã ứng dụng phương pháp chụp CLVT xoắn ốc với 64 dãy đầu dò – CT mạch máu. Kết quả cho phép đánh giá hệ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
thống mạch máu ở thận người cho như: số lượng, xuất phát, đường đi, kích thước mạch máu thận, phát hiện các bệnh lý như hẹp, đóng vôi mạch máu thận. Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá rất tốt về hình ảnh tĩnh mạch thận mà không phải can thiệp vào mạch máu, không gây đau đớn cho người bệnh [24]. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản. 1.2.2.1. Hình thể ngoài niệu quản: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25cm, rộng 3 – 5mm, có 3 chỗ hẹp, chia 4 đoạn [8]. 1.2.2.2. Ba chỗ hẹp của niệu quản: Niệu quản nối với bể thận, đối chiếu ra thành bụng là điểm niệu quản trên; Niệu quản bắt chéo trước động mạch chậu gốc, đối chiếu ra thành bụng là điểm niệu quản giữa; Niệu quản chui vào bàng quang [8]. 1.2.2.3. Phân đoạn niệu quản: Niệu quản đoạn bụng: Đi từ bể thận tới mào chậu, nằm sát vào thành bụng sau. Niệu quản đoạn chậu: Đi từ mào chậu tới eo trên. Niệu quản đoạn chậu hông: Từ eo trên đến bàng quang nằm trong chậu hông bé. Ở nam giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông, chạy dọc theo động mạch chậu trong rồi ra trước trực tràng, lách giữa túi tinh và bàng quang. Ở nữ giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông cùng với động mạch chậu trong tạo nên hố buồng trứng, sau đó chui vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo lách giữa âm đạo và bàng quang, khi tới ngang eo tử cung và cách cổ tử cung 15mm, niệu quản bắt cheo phía sau động mạch tử cung. Niệu quản đoạn bàng quang: Chạy chếch xuống dưới, vào trong nằm trong thành bàng quang [8]. 1.2.2.4. Hình thể trong và cấu tạo của niệu quản: Gồm 3 lớp: Lớp vỏ, lớp cơ trơn có thớ vòng ở giữa 2 thớ dọc và lớp niêm mạc [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn