Luận văn Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011

Chia sẻ: Khoa Minh | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

216
lượt xem 53
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

BHYT là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của nước ta, vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được KCB chu đáo, không phân biệt giàu, nghèo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011

Luận văn Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011
Danh mục từ viết tắt: BHYT: Bảo hiểm y tế CSSK: Chăm sóc sức khỏe UBND: Ủy ban nhân dân
LỜI MỞ ĐẦU BHYT là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của nước ta, v ì vậy luôn đ ược Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may m ắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được K CB chu đáo, không phân biệt giàu, nghèo. Trong những năm qua thì Nhà nước ta đ ã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạt được th ì việc thực hiện lộ trình BHY toàn dân vào năm 2014 đang gặp phải không ít trở ngại. Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà trường, với sự giúp đỡ tận tình của thầy Phạm Đức Trọng nhóm chúng em đã chọn đề tài : “Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011”, gồm 3 chương: Chương 1 : Lý luận chung về BHYT Chương 2: Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 – 2011 Chương 3: Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam
CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT 1.1. Một số khái niệm 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế. Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm đ ược áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy đ ịnh của Luật BHYT” 1.1.2. Khái niệm BHYT to àn dân. Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong x ã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ C SSK. 1.2. Tầm quan trọng của BHYT BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc. Chính sách BHYT là nhằm chia sẽ của cả cộng đồng với mỗi thành viên trong xã hội khi họ không may bị ốm đau, bệnh tật, kể cả trong trường hợp hiểm nghèo. Mức dóng khi tham gia BHYT là khác nhau, căn cứ trên thu nh ập, nhưng việc hưởng BHYT về nguyên tắt là trên cơ sở mức độ bệnh tật cần điều trị. BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng hiệu quả trong CSSK. BHYT giúp người dân đ ược tiếp cận với các dịch vụ CSSK có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp người nghèo được KCB khi ốm đau. Thực hiện BHYT giúp thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt động CSSK. Trong nền kinh tế thị trường, cơ chế quản y tế không chỉ còn thần túy chuyên môn, hành chính mà còn phải điều tiết các mối quan hệ mới như: quan hệ ba bên giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHXH, cơ sơ KCB; quan hệ cạnh tranh chống độc quyền; hoạt động tài chính; kinh tế y tế…
1.3. Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân 1.3.1. Nguyên tắc BHYT toàn dân - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. - Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính. - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. - Chi phí K CB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. - Q uỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh b ạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. 1.3.2. Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân đối với các nhóm đối tượng (1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật. (2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. (3) Ngư ời hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. (4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. (5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. (6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
(7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng. (8) Ngư ời đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. (9) Ngư ời có công với cách mạng. (10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh. (11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước th eo quy định của Chính phủ. (12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. (13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật. (14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. (15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. (16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đ ội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ v à người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân. (17) Trẻ em dưới 6 tuổi.
(18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. (19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. (20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Các đ ối tượng trên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/7/2009. (21) Học sinh, sinh viên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2010. (22) Người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm - ngư - d iêm nghiệp thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2012. (23) Thân nhân của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; thân nhân người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; thân nhân cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của phápluật thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2014. (24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. thực hiện BHYT kể từ ngày (25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2014. 1.3.3. Mức đóng BHYT Từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, m ức đóng BHYT hằng tháng của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng. Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT củ a các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiể u đối với học sinh, sinh viên. Từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư - diêm nghiệp có mức đóng góp bằng 4,5% mức lương tối thiểu. Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao đ ộng có hưởng lương là 3% mức lương tố i thiểu; 4,5% mức lương tố i thiểu được áp dụng cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
Ngân sách nhà nước hỗ trợ 5 0% mức đóng cho người thuộc hộ gia đ ình c ận nghèo từ n gày 1 /7/2009. Hỗ trợ tối thiểu b ằng 50% mức đóng đ ối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà không thuộc hộ cậ n nghèo, chính sách này được thực hiện từ ngày 1/1/2010. Người thuộc hộ g ia đ ình làm nông - lâm - ngư - diêm nghiệp có mức sống trung bình được nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% m ức đóng BHYT từ n gày 1/1/2012. Người thuộ c hộ gia đ ình cận nghèo và người thuộc hộ gia đ ình làm nông - lâm - n gư - diêm nghiệp có từ 2 thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứ nhấ t đóng bằng mức quy đ ịnh; người thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ n gười thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất. Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/người (khu vực thành thị) và 50.000 đồng/người (khu vực nông thôn, miề n núi)… Từ ngày 1/1/2010, mức đóng góp hằng tháng đ ối với đối tượng tự nguyệ n tham gia BHYT b ằng 4,5% m ức lương tối thiểu và do đối tượng đóng. 1.3.4. Điều kiện hưởng BHYT: Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả cho các chi phí sau: - KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con; - Khám b ệnh để sang lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; - V ận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng sau: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đ ình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Như vậy, người tham gia BHYT được hưởng BHYT khi có đủ điều kiện nêu trên là có đóng BHYT và có sự kiện bảo hiểm xảy ra. Ngoài hai điều kiện nói
trên, để đ ược hưởng BHYT đối tượng thụ hưởng còn phải đảm bảo thủ tục hồ sơ theo quy định của pháp luật. 1.3.5. Mức hưởng BHYT: Bảng 1: Mức hưởng BHYT Đúng tuyến Trái tuyến (có thẻ) Đối tượng Mức thanh G iới hạn đối Mức thanh Giới hạn đối với dịch vụ y toán với dịch vụ y toán tế kĩ thuật cao tế kĩ thuật cao ( theo hạng bệnh viện) Thấp hơn H ạng I: 30% Thấp hơn (2), (9), (17) 100% hoặc bằng hoặc bằng m ức 40 lần mức 40 lần tiền lương tối tiền lương tối H ạng II: 50% thiểu chung; thiểu chung. (3), (13), (14) 95% trừ một số đối tượng thuộc đối tượng (9) H ạng III: 70% thì vẫn được thanh toán còn lại 80% 100%. Ngoài ra đối với trường hợp cấp cứu thì đối tượng thụ hưởng BHYT vẫn đ ược hưởng mức thanh toán như đúng tuyến; người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại điều 22 luật BHYT và qui đ ịnh tại khoản 1, 2, 3 điều 7 Nghị Định số 62/2009/NĐ – CP theo giá dịch vụ áp dụng đối với cơ sở khám chữa bệnh công lập tương đương chuyên môn kĩ thuật
1.4. Q uỹ BHYT Quỹ BHYT được hình thành từ: tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngo c ác nguồn thu hợp pháp khác Quỹ BHYT được phân b ổ và sử d ụng như sau: 9 5% lập Quỹ KCB; 5 % lập Quỹ dự phòng KCB. Quỹ KCB BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nộ i trú tại nơi đăng ký KCB b an đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phải chuyển tuyế n, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người b ệnh.
CHƯƠNG II. THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BHYT Ở VIỆT NAM G IAI ĐO ẠN 2008 - 2011 2.1. Vài nét về BHYT Việt Nam 2.1.1. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam Tạ i phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quố c hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộ ng hòa Xã hội ch ủ nghĩa Việt Nam, BHYT được qui định tạ i điều 39 củ a Hiến pháp: “Th ực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người d ân được chăm sóc sức khỏ e”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiệ n chính sách BHYT sau này. N gày 18/8/1992 Hộ i đồng Bộ trưởng đ ã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điề u lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHY ở nước ta. Với mục đích huy động nguồn lực c ủa các cá nhân trong các đơn v ị trên địa bàn cả nước thực hiện đ ịnh hướng chiế n lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân với m ục tiêu từng bước xã hộ i hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏ e của mọi người dân, phù hợp với khả năng kinh tế của xã hộ i. Trong 5 năm đầu 1992 – 1 997, BHYT Việt Nam đ ã quán triệ t thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT khắc phục khó khăn cố gắng dành được những kết quả ban đầu với hơn 20% dân số cả nước tham gia BHYT. N gày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị đ ịnh 58/CP thay cho Nghị định 299/HĐBT nhằm sửa đ ổi bổ xung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp với tình hình pháy triển kinh tế xã hội. Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã khắc phục được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyề n lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo. Đ ặc biệt, Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng đế n mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014, làm tăng nhanh đố i tượng tham gia BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT
2.1.2. Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Việt Nam 2.1.2.1. Sơ đ ồ tổ chức bộ máy BHYT Việt Nam Hội đồng quản Bộ Y tế lý BHXH BHYT Việt Nam Phòng giám đ ịnh Phòng tài chính Phòng tổng hợp Phòng khai thác kế toán BHYT BHYT Tỉnh, Thành phố BHYT Quận, Huyện 2.1.2.2. Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Viêt Nam - Ban lãnh đ ạo: + Giám đốc chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng quản lý y tế về mọi hoạt động của BHYT Việt Nam. + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số mặt công tác được phân công. - Phòng khai thác: + Thực hiện vụ cụ thể của công tác khai thác ; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc diện tham gia
+ Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm, đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT + Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời. - Phòng giám định BHYT: + Thực hiện công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT + Hướng dẫn các chi nhánh BHYT thực hiện nhiệm vụ giám định theo đúng quy định c ủa Ngành, kiểm tra, đôn đốc thực hiện. + Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong quá trình KCB và đề xuất những biện pháp đảm bảo cho chi phí KCB hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. - Phòng tài chính kế toán: + Chịu trách nhiệm trước giám đốc về công tác thu tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia, hàng tháng báo cáo với Giám đốc to àn b ộ số thu, công nợ thu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ. Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT tỉnh, thành phố; quận huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định. + K ế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng, số tiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ số tiền mà phòng khai thác đã xác định. + Phòng tổng hợp: + Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu theo quy định. Chịu trách nhiệm về mặt thể chức, nội dung và tính hợp pháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành. + Lập phương trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc phe duyệt; đôn đôn đốc, theo d õi việc giải quyết v à x ử lý các văn bản và các chương trình công tác đảm bảo tiến độ. + Phối hợp với các phòng để xây dựng các kế hoạch theo các quy định hiện hành. + Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị.
+ Thực hiện công tác tổ chức - cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi d ưỡng cán bộ theo thẩm quyền. + Tham mưu, đề xuất thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với những nội dung hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của từng giai đoạn. 2.2. Thực trạng trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam g iai đoạn 2008 - 2011”. 2.2.1. Những mặt đạt được 2.2.1.1. Số lượng người tham gia BHYT Sau 19 năm thực hiện BHYT, số lượng người tham gia ngày càng tăng đặc biệt là sau khi ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009, điều đó được minh họ cụ thể ở bảng d ưới đây: Đơn vị: nghìn ng ười Chỉ tiêu Số người tham Dân số Tỷ lệ (%) gia Năm BH YT 2008 84752 35595 42.0 2009 85847 48589 56,6 2010 86950 52170 60,0 2011 87840 55954 63,7 Bả ng 2: số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 - 2 011 Từ bảng trên ta thấy số người tham gia BHYT tăng liên tục cả số người tham gia, lẫn tỷ lệ bao phủ. Đến cuối năm 2011 là 55954 nghìn người chiếm 63,7% dân số tăng 20359 nghìn người tương ứng với 1,6 lần so với năm 2008 -
thời điểm Luật BHYT được thông qua. So sánh mức độ tăng giữa các năm liền kề thì giai đoạn 2008 – 2009 có mức độ tăng vượt bậc cả số người tham gia (tăng 12994 nghìn người) và tỷ lệ bao phủ BHYT (tăng 14,6%). Các giai đoạn sau có tỷ lệ tăng tương đ ối ổn định khoảng gần 4 triệu người/năm và gần 4% tỷ lệ bao phủ/năm. Các nhóm có tỷ lệ tham gia cao là nhóm thuộc khu vực hành chính sự nghiệp: 100%; nhóm do quỹ BHXH đóng: 96,6%; nhóm; nhóm do ngân sách nhà nước đóng: 86,5%. (theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam và V ụ BHYT-Bộ y tế năm 2011). 2.2.1.2. Quỹ BHYT đảm bảo cân đối thu chi Sau nhiều năm mất cân đối (lũy tích số tiền bội chi năm 2008 là 656 tỷ đồng, năm 2009 là 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT hiện nay đ ã đảm bảo cân đối thu chi do mở rộng đối tượng tham gia BHYT, m ức đóng được điều chỉnh, đồng thời với các biện pháp kiểm soát chi phí. Năm 2010 sau khi bù đắp cho thiếu hụt năm 2009, quỹ BHYT kết d ư 2818 tỷ đồng, và năm 2011 tiếp tục kết dư 7818 tỷ đồng. (bảng 2) Đ ơn v ị: tỷ đồng Năm 2008 2009 2010 2011 Ch ỉ số Thu* 9608 1 3035 25238 29023 Chi 10365 1 5481 19665 25012 Cân đối quỹ -757 -2446 5573 5011 Lũy kế -656 -3083 2818 7829 Bả ng 3: cân đối thu chi BHYT giai đoạn 2008 – 2 011
*số thu BHYT chưa tính số thu từ nguồn lãi đầu tư tăng trưởng và các nguồn thu khác. Số thu BHYT tăng liên tục qua các năm, đặc biệt là số thu BHYT năm 2010 có mức tăng vượt bậc so với năm 2009 ( tă ng 12203 tỷ đồng, tương ứng với hơn 1.9 lần) là do luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 làm tăng mức đóng và tăng đối tượng tham gia. 2.2.1.3. Tiếp cận các dịch vụ KCB của người có thẻ BHYT N goài việc ngày càng mở rộng đối tượng tham gia BHYT thì khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB của người có thẻ BHYT cũng được nâng lên, nhất là từ sau ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiêu lực. Năm 2008 2009 2010 2011 Chỉ tiêu Tổng số lượt KCB 68.1 96 105.2 114.5 (triệu lượt) Tổng chi phí KCB BHYT 10365 15481 19665 25012 (tỷ đồng) Chi phí bình quân/đầu thẻ 292088 319295 377597 447813 (đồng) Tần xuất KCB đầu thẻ 1.92 1.98 2.02 2,05 (lượt) Bả ng 4: lượt KCB BHYT và chi phí BHYT giai đoạn 2008 – 2011 Trong giai đoạn 2008 -2011 thì tổng số lượt KCB, tổng chi phí K CB BHYT, chi phí bình quân/đầu thẻ, tần xuất K CB đ ầu thẻ đều tăng nhất là từ ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiệu lực, c ụ thể như sau:
Giai đoạn 2008 - 2011tổng số lượt K CB tăng 46,4 triệu người tương ứng với kho ảng 1.7 lần.Bình quân mỗi năm tăng 11,6 triệu người, đặc biệt là giai đoạn 2008 – 2009 tăng 27.9 triệu lượt KCB là do Luật BHYT bắt đầu có hiệu lực. Tổng chi phí KCB năm 2008 là 1036 tỷ đồng th ì đến năm 2011 là 25012 tỷ đồng tăng 14647 tỷ đồng tương ứng với khoảng 1.7 lần. Chi phí bình quân/đầu thẻ năm 2008 là 292088 đồng thì đến năm 2011 là 447813 đồng tăng 155725 đồng tương ứng với khoảng 1.5 lần. Và tần xuất KCB đ ầu thẻ cũng liên tục tăng và trung bình tần xuất KCBđầu thẻ khoảng 2 lượt. 2.2.1.4. Quyền lợi BHYT N gười tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi về KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên (đối với một số nhóm đối tượng) trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn k ỹ thuật. So với các quy định trước đây, quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy đ ịnh tại Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn hiện hành là tương đ ối toàn diện và ngày càng mở rộng. Quyền lợi về KCB liên quan đến thuốc, dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay phẫu thuật, thủ thuật không có giới hạn cụ thể. Hầu hết các loại kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng đang được thực hành tại các cơ sở KCB đều được Quỹ BHYT thanh toán. Danh mục thuốc được quỹ BHYT chi trả cho người bệnh có thẻ BHYT hiện nay gồm 900 loại thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, gần 300 vị thuốc và chế phẩm thuốc y học cổ truyền, trong đó gồm cả những loại thuốc tương đương với một số nước phát triển. 2.2.1.5. Công tác quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT Trong thời gian qua các bộ, ngành đã phối hợp xây dựng và ban hành theo thẩm quyền các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức chỉ đạo và triển khai thực hiện các quy định đem lại những kết quả ban đầu rất quan trọng. Các văn bản quy phạm pháp luật gồm Nghị định 62/2009/NĐ -CP hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Thông tư 09/2009/TTLB-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT; Thông tư 10/2009/TT- BYT hướng dẫn đăng ký K CB ban đầu và chuyển tuyến BHYT được ban hành kịp thời. Trong khi đó các văn bản pháp luật khác có liên quan được ban h ành
trước khi Luật BHYT có hiệu lực tiếp tục được hướng dẫn thực hiện như Nghị định 95/CP và các Thông tư số 14/TTLB năm 1995, Thông tư 03 /2006/TTLT- BYT-BTC năm 2006 về thu một phần viện phí và khung giá các dịch vụ y tế; Thông tư 05/2008, Thông tư 02/2010 và Thông tư 31/2011 của Bộ Y tế về danh mục thuốc . Bộ Y tế có chức năng quản lý nhà nước về BHYT với các nhiệm vụ xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT; Xây dựng chiến lược, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT toàn dân; Ban hành danh m ục thuốc, danh mục kỹ thuật; Xây dựng giải pháp cân đối quỹ; Tuyên truyền; Chỉ đạo thực hiện; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm. Trong khi đó, Bộ Tài chính có trách nhiệm phối hợp xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT và thanh tra, kiểm tra chế độ tài chính đối với quỹ BHYT. Bộ Lao động Thương binh và Xã hội có một số nhiệm vụ như xác định người có công, ưu đãi xã hội, người nghèo, người cận nghèo để lập danh sách tham gia BHYT với sự hỗ trợ của NSNN; đồng thời cũng thực hiện chức năng thanh tra, kiểm tra về lao động và các chế độ đối với người lao động theo quy định của pháp luật. Tại địa phương, Ủy ban nhân dân các cấp có trác h nhiệm chỉ đạo tổ chức triển khai Luật BHYT, trong đó có nội dung đảm bảo ngân sách đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định, tuyên truyền về BHYT và thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm. Quá trình triển khai thực hiện BHYT theo các quy định và hướng dẫn tại các văn bản pháp luật nói trên cũng đã đ ạt được những kết quả tích cực khẳng định tính phù hợp thực tiễn của Luật BHYT. Các bên liên quan đến BHYT trong đó có cơ quan BHXH, cơ sở KCB đã cố gắng thực hiện đầy đủ các quy định của Luật, đảm bảo quyền lợi c ủa người tham gia BHYT. 2.2.2. Những khó khăn, thách thức 2.2.2.1. Vai trò của hệ thống chính trị ch ưa được phát huy đầy đủ Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế, xã hội, trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, ngoài Chỉ thị số
38/CT của Ban Bí thư Trung ương Đ ảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, sự tham gia còn hạn chế của các Hội, Đoàn thể, Công đoàn trong công tác BHYT. Năng lực của cơ quan BHXH thực hiện chính sách BHYT còn hạn chế, tính chuyên nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt là đối với lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung ứng dịch vụ KCB. Việc thiếu cán bộ và năng lực hạn chế của cán bộ làm công tác giám định đôi khi ảnh hưởng đến quyền lợi cho người tham gia BHYT cũng như gây khó khăn cho việc thanh quyết toán giữa c ơ sở K CB và cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH chủ yếu quan tâm đến kiểm soát đầu vào và quỹ mà chưa quan tâm nhiều đến chất lượng và quyền lợi của người tham gia BHYT. Do vậy tỷ lệ hài lòng c ủa người có thẻ BHYT hiện mới chiếm chưa tới 30%. Ngoài ra, hệ thống BHXH còn thiếu cơ sở dữ liệu đủ tin cậy và hiệu dụng cao cũng là một nguyên nhân làm hạn chế khả năng tham mưu đóng góp hoàn thiện chính sách một cách kịp thời. Thủ tục hành chính phức tạp trong KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT có nguyên nhân do cách thức quản lý hệ thống BHYT chậm đ ược đổi mới. Cách thức kiểm soát d ịch vụ y tế không thực sự hướng tới mục tiêu đảm bảo quyền lợi người bệnh mà chủ yếu là kiểm soát chi phí. Quy trình giám định của BHXH nặng về kiểm soát chi phí, thiếu những chỉ số đánh giá chất lượng KCB cụ thể phù hợp với các phương thức thanh toán đang áp dụng như phí dịch vụ và đ ịnh suất. Do năng lực chuyên môn còn hạn chế nên việc giám định của BHYT còn nhiều khó khăn. Cơ quan BHXH khi thực hiện nhiệm vụ giám định hay kiểm tra, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đ oán hình ả nh… thường thiếu cán bộ và các công cụ cần thiết. Quan hệ giữa ngành y tế và BHXH, quy định của Luật BHYT không rõ ràng trong việc xác định chủ thể của cơ quan thực hiện BHYT và có một số mâu thuẫn về chức năng, nhiệm vụ. H ơn thế nữa, một số nộ i dung, đặc biệt là quyền lợi BHYT do Bộ Y tế ban hành, hoặc liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành không được cơ quan BHXH thực hiện đầy đủ.
UBND các cấp, vai trò quản lý nhà nước trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT không rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ và cụ thể, ý nghĩa về hiệu lực pháp lý không cao, dẫn đến thực thi các quy định và chính sách thiếu hiệu quả, thiếu đồng bộ. Nhiều địa phương thiếu chủ động trong mở rộng đối tượng, không xem việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế-xã hội 2.2.2.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều khó khăn Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu về tuyến chuyên môn kỹ thuật, chất lượng dịch vụ, thủ tục hành chính. Một trong những hạn chế dẫn đến sự không hài lòng và giảm niềm tin đối với chính sách BHYT là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu CSSK của người tham gia BHYT. Các trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện còn thiếu bác sỹ, hạn chế về chuyên môn. Nhiều người tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ. Việc điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật, tuyến sử dụng thuốc để phù hợp với mô hình bệnh tật chưa kịp thời dẫn đến người bệnh vẫn phải chuyển lên tuyến trên và nhiều trường hợp vượt tuyến để được KCB. Điều này không chỉ gây khó khăn cho người bệnh mà còn gây lãng phí nguồn lực ở tuyến cơ sở. Tình trạng bán thuốc không cần đơn đang diễn ra tràn lan; người dân không cần khám bác sỹ tại bệnh viện cũng mua được thuốc chữa bệnh, trong khi thẻ BHYT chỉ có giá trị khi đến cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, chính điều này cũng đã làm ảnh hưởng đến c ơ ch ế BHYT. 2.2.2.3. Cơ chế thu viện phí chậm đổi mới Khung giá viện phí và phương thức chi trả theo phí dịch vụ chậm được điều chỉnh, trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ. Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét nghiệm và thuốc điều trị) cũng xảy ra đối với các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm soát chi phí KCB. Có nhiều người bệnh BHYT phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện với khung giá được áp dụng, và các nhà quản lý rất khó biết đ ược bệnh nhân đang phải trả thêm bao nhiêu tiền. Phương thức thanh toán phí theo dịch vụ có nhiều bất cập, trong khi đó các phương thức thanh toán mới (khoán định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh)