Một số nhận xét đáp ứng lâm sàng và tế bào TCD4 ở bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị bằng tenofovir + lamivudin + efavirenz tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> MỘT SỐ NHẬN XÉT ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ TẾ BÀO TCD4 Ở<br /> BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG<br /> TENOFOVIR + LAMIVUDIN + EFAVIRENZ<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Hoàng Vũ Hùng và CS*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân (BN) HIV/AIDS, tuổi 18 - 60 được điều trị tại Khoa Truyền<br /> nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2010 đến 6 - 2013 bằng phác đồ TDF + 3TC +<br /> EFV. Kết quả cho thấy: sau 18 tháng điều trị, tỷ lệ BN không có biểu hiện lâm sàng tăng dần<br /> (từ 3,3% trước điều trị lên 100%); giá trị trung bình BMI tăng ( 19,01 ± 2,31 lên 20,12 ± 1,69);<br /> giá trị trung bình TCD4 tăng (164,8 ± 133,3 lên 378,3 ± 136,7). Tác dụng không mong muốn<br /> trên lâm sàng của thuốc xuất hiện chủ yếu trong tháng đầu điều trị (73,3%) và giảm dần từ<br /> tháng thứ 2. Các tác dụng không mong muốn gặp nhiều là: mệt mỏi (36,7%), buồn nôn - nôn<br /> (30,0%), lo lắng (20,0%), mất ngủ (16,7%), đau đầu (10,0%), dị ứng ngoài da (10,0%). Sau 18<br /> tháng điều trị, không có BN nào còn tác dụng không mong muốn.<br /> * Từ khóa: HIV/AIDS; Đáp ứng lâm sàng; TCD4; Tenofovir; Lamivudin; Efavirenz.<br /> <br /> SOME REMARKS ON CLINICAL AND TCD4 RESPONSE<br /> IN THE HIV/AIDS PATIENTS TREATED BY<br /> TENOFOVIR + LAMIVUDIN + efavirenz AT 103 HOSPITAL<br /> Summary<br /> 30 HIV/AIDS patients, aged 18 - 60, were treated in the Department of Infectious Disease of 103<br /> Hospital from January, 2010 to June, 2013 by TDF + 3TC + EFV. The results showed that: after 18<br /> months treatment, the rate of non-clinical signs patients increased gradually (from 3.3% before<br /> treatment to 100%); the mean value of BMI from 19.01 ± 2.31 to 20.12 ± 1.69; the mean value of<br /> TCD4 from 164.8 ± 133.3 to 378.3 ± 136.7. The adverse drug effects (ADE) on clinic appeared<br /> mainly in the first month (73,3%) and reduced gradually from the second month. The common ADE<br /> were: fatigue (36.7%), nausea-vomit (30.0%), anxiety (20.0%), sleeplessnes (16.7%), headache<br /> (10.0%) and allergic (10.0%),). After 18 months treatment, there was no patient having ADE.<br /> * Key words: HIV/AIDS; Clinical response; TCD4; Tenofovir; Lamivudin; Efavirenz.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Kể từ năm 1987, zidovudin (AZT) thuốc kháng virut (antiretroviral - ARV)<br /> đầu tiên được Cục Quản lý Thực phẩm &<br /> <br /> Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho phép sử<br /> dụng đã mang lại hy vọng cho điều trị BN<br /> HIV/AIDS. Từ đó đến nay, đã có > 30 loại<br /> thuốc được chấp thuận điều trị AIDS [6].<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Vũ Hùng (drhoangvuhung@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/03/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/04/2014<br /> <br /> 129<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> Tuy nhiên, hiện nay đang có một số<br /> thách thức như tác dụng không mong<br /> muốn của thuốc, xuất hiện kháng thuốc<br /> và thất bại điều trị đã làm ảnh hưởng đến<br /> hiệu quả của việc điều trị [7]. Tại Việt<br /> Nam, từ năm 2005, Bộ Y tế đã ban hành<br /> “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm<br /> HIV/AIDS” và triển khai các chương trình<br /> chăm sóc và điều trị cho người nhiễm<br /> HIV/AIDS trên toàn quốc. Số lượng BN<br /> HIV/AIDS được tiếp cận điều trị ARV<br /> ngày càng tăng lên. Do đó, việc nghiên<br /> cứu đánh giá hiệu quả điều trị cũng như<br /> tác dụng không mong muốn của thuốc<br /> ARV trên người Việt Nam là rất cần thiết.<br /> Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y<br /> 103 là cơ sở đầu tiên trong quân đội triển<br /> khai chương trình PEPFAR, điều trị cho<br /> BN nhiễm HIV/AIDS bằng thuốc ARV. Đa<br /> số những BN này lần đầu tiên được tiếp<br /> cận với ARV, nên họ được sử dụng phác<br /> đồ bậc 1, trong đó có stavudin (d4T).<br /> Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra d4T có nhiều<br /> tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng<br /> nặng nề tới sức khỏe của BN như: bệnh<br /> lý thần kinh ngoại biên, buồn nôn, nôn,<br /> tăng mỡ máu, rối loạn phân bố mỡ, viêm<br /> tụy… [1]. Năm 2009, Bộ Y tế khuyến cáo<br /> nên thay d4T bằng AZT trong phác đồ<br /> điều trị bậc 1. Sau khoảng 2 năm điều trị<br /> bằng phác đồ AZT + lamivudin (3 TC) +<br /> nevirapin (NVP) và AZT + 3TC +<br /> efavirenz (EFV), đa số BN đều gặp phải<br /> tác dụng không mong muốn, đó là giảm<br /> bạch cầu và thiếu máu, có nhiều BN phải<br /> nhập viện trong tình trạng thiếu máu nặng [2].<br /> Đến năm 2011, Bộ Y tế ban hành quyết<br /> định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội<br /> dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và<br /> điều trị HIV/AIDS”, trong đó khuyến cáo<br /> nên thay AZT bằng tenofovir (TDF).<br /> Hiện nay, hai phác đồ bậc 1 đang được<br /> <br /> sử dụng nhiều nhất là: TDF + 3TC + NVP<br /> và TDF + 3TC + EFV [3]. Ở Việt Nam<br /> chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá đáp<br /> ứng điều trị và tác dụng không mong<br /> muốn của hai phác đồ này. Mục tiêu<br /> nghiên cứu:<br /> - Đánh giá đáp ứng lâm sàng và tế bào<br /> TCD4 ở bệnh nhân HIV/ AIDS được điều<br /> trị bằng tenofovir + lamivudin + efavirenz<br /> (TDF + 3TC + EFV) tại Khoa Truyền<br /> nhiễm, Bệnh viện Quân y 103.<br /> - Đánh giá tác dụng không mong muốn<br /> của phác đồ trên.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 30 BN nhiễm HIV/AIDS, tuổi từ 18 - 60<br /> được Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện<br /> Quân y 103 tiếp nhận điều trị ARV từ<br /> tháng 01 - 2010 đến 6 - 013 theo phác đồ<br /> TDF + 3TC + EFV.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> - BN nhiễm HIV: những BN có huyết<br /> thanh chẩn đoán nhiễm HIV dương tính<br /> theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị<br /> HIV/AIDS” của Bộ Y tế năm 2009: mẫu<br /> huyết thanh của BN dương tính với cả 3<br /> lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với<br /> nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên<br /> khác nhau [2].<br /> - BN đủ tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị<br /> ARV (theo hướng dẫn chẩn đoán và điều<br /> trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2011) [3]:<br /> + Thuộc một trong các đối tượng sau:<br /> người nhiễm HIV có số lượng tế bào<br /> TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3, không phụ<br /> thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc người<br /> nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4<br /> không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4.<br /> 130<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> + Đồng ý tham gia và hợp tác trong<br /> quá trình nghiên cứu.<br /> <br /> được ghi vào phiếu nghiên cứu theo mẫu<br /> chung, thống nhất.<br /> <br /> - Thời gian theo dõi điều trị: tối thiểu 6<br /> tháng, tối đa 18 tháng.<br /> <br /> BN sử dụng phác đồ TDF + 3TC + EFV.<br /> Liều dùng: TDF viên 300 mg, 1 viên/ngày;<br /> 3TC viên 150 mg, uống 2 viên/ngày cách<br /> nhau 12 giờ; EFV viên 600 mg dùng 1 viên/<br /> ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Phụ nữ có thai.<br /> - Đang có bệnh mạn tính kết hợp<br /> (không phải là bệnh nhiễm trùng cơ hội,<br /> ung thư hoặc các hội chứng có liên quan<br /> tới HIV/AIDS).<br /> <br /> Các thuốc được chương trình PEPFAR<br /> cung cấp, do Ấn Độ sản xuất.<br /> Ngoài ARV, BN còn được dùng các<br /> thuốc điều trị triệu chứng, thuốc dự phòng<br /> và điều trị nhiễm trùng cơ hội theo quy<br /> định của Bộ Y tế [1].<br /> <br /> - Không làm đủ các xét nghiệm cần<br /> thiết trước và trong quá trình điều trị,<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> * Phương pháp đánh giá hiệu quả điều<br /> trị và tác dụng không mong muốn của<br /> thuốc:<br /> <br /> - Không dùng thuốc đủ liều, không<br /> tuân thủ điều trị.<br /> - Không hợp tác trong quá trình nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> - Đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách<br /> so sánh thay đổi các giai đoạn lâm sàng<br /> nhiễm HIV/AIDS, chỉ số BMI, xét nghiệm<br /> công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm<br /> CD4 tại các thời điểm trước và sau điều<br /> trị 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng.<br /> <br /> - Thời gian điều trị < 6 tháng.<br /> - Đã điều trị ARV, đã dùng thuốc kích<br /> thích miễn dịch.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> - Đánh giá tác dụng không mong muốn<br /> của phác đồ điều trị về lâm sàng và xét<br /> nghiệm theo thời gian.<br /> <br /> * Thiết kế nghiên cứu:<br /> Nghiên cứu theo phương pháp mô tả<br /> cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu. Quá trình<br /> khám, theo dõi và điều trị của mỗi BN sẽ<br /> <br /> * Xử lý số liệu: theo phần mềm thống<br /> kê sinh y học SPSS 16.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Thay đổi một số biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trƣớc và sau điều trị.<br /> Bảng 1: Thay đổi giai đoạn lâm sàng trước và sau điều trị.<br /> p<br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> (n = 30)<br /> <br /> (n = 30)<br /> <br /> (n = 24)<br /> <br /> (n = 12)<br /> <br /> Giai đoạn 1<br /> <br /> 1 (3,3)<br /> <br /> 19 (63,3)<br /> <br /> 23 (95,8)<br /> <br /> 12 (100)<br /> <br /> p1,2,3-0 < 0,001<br /> <br /> Giai đoạn 2<br /> <br /> 5 (16,7)<br /> <br /> 9 (30,0)<br /> <br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 0<br /> <br /> p1-0 > 0,05<br /> p2-0 > 0,05<br /> <br /> Giai đoạn 3<br /> <br /> 16 (53,3)<br /> <br /> 2 (6,7)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> p1-0 < 0,001<br /> <br /> Giai đoạn 4<br /> <br /> 8 (26,7)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 131<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> Giai đoạn lâm sàng 1 tăng dần từ trước điều trị đến sau điều trị 18 tháng (lần lượt là:<br /> 3,3; 63,3; 95,8 và 100%); giai đoạn lâm sàng 3 giảm dần (53,3; 6,7, 0 và 0%); giai đoạn<br /> lâm sàng 4 không gặp sau 6 tháng điều trị.<br /> Bảng 2: Thay đổi chỉ số BMI trước và sau điều trị.<br /> THỜI GIAN<br /> <br /> TRƯỚC<br /> 0<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> <br /> SAU 6<br /> 1<br /> THÁNG<br /> <br /> SAU 12<br /> 2<br /> THÁNG<br /> <br /> SAU 18<br /> 3<br /> THÁNG<br /> <br /> (n = 30)<br /> <br /> (n = 30)<br /> <br /> (n = 24)<br /> <br /> (n = 12)<br /> <br /> 19,01 ± 2,31<br /> <br /> 19,81 ± 1,99<br /> <br /> 20,05 ± 1,92<br /> <br /> 20,12 ± 1,69<br /> <br /> Thấp, n (%)<br /> <br /> 11 (36,7)<br /> <br /> 7 (23,3)<br /> <br /> 3 (12,5)<br /> <br /> 2 (16,7)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> Bình thường, n (%)<br /> <br /> 18 (60,0)<br /> <br /> 21 (70)<br /> <br /> 20 (83,3)<br /> <br /> 10 (83,3)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> 1 (3,3)<br /> <br /> 2 (6,7)<br /> <br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> CHỈ TIÊU<br /> 2<br /> <br /> BMI, kg/m (<br /> <br /> ± SD)<br /> <br /> Cao, n (%)<br /> <br /> p<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> Chỉ số khối cơ thể của BN tăng lên sau từng thời điểm điều trị, tuy nhiên, sự khác<br /> biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.<br /> Tỷ lệ thiếu cân sau điều trị 6, 12 và 18 tháng giảm dần (23,3; 12,5 và 16,7%) so với<br /> trước điều trị (36,7%), tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Những thay đổi về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả<br /> của Nguyễn Thị Mai Huyền (2010) [4], Nguyễn Văn Kính (2010) [5].<br /> Bảng 3: Thay đổi xét nghiệm huyết học trước và sau điều trị.<br /> THỜI GIAN<br /> <br /> TRƯỚC<br /> 0<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> (n = 30)<br /> <br /> SAU 6<br /> 1<br /> THÁNG<br /> (n = 30)<br /> <br /> SAU 12<br /> 2<br /> THÁNG<br /> (n = 24)<br /> <br /> SAU 18<br /> 3<br /> THÁNG<br /> (n = 12)<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 21 (70,0)<br /> <br /> 26 (86,7)<br /> <br /> 24 (100)<br /> <br /> 12 (100)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> Thấp<br /> <br /> 9 (30,0)<br /> <br /> 4 (13,3)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> p1-0 > 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 22 (73,3)<br /> <br /> 27 (90,0)<br /> <br /> 23 (95,8)<br /> <br /> 12 (100)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> Thấp<br /> <br /> 8 (26,7)<br /> <br /> 3 (10,0)<br /> <br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 0<br /> <br /> p1-0 > 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 27 (90,0)<br /> <br /> 28 (93,3)<br /> <br /> 22 (91,7)<br /> <br /> 12 (100)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> Thấp<br /> <br /> 3 (10,0)<br /> <br /> 2 (6,7)<br /> <br /> 2 (8,3)<br /> <br /> 0<br /> <br /> p1,2-0 > 0,05<br /> <br /> XÉT NGHIỆM<br /> Hồng<br /> cầu<br /> <br /> p<br /> <br /> HST<br /> <br /> Tiểu<br /> cầu<br /> <br /> Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu thấp giảm dần tại các thời điểm sau điều trị.<br /> Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.<br /> 132<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> Bảng 4: Thay đổi công thức bạch cầu trước và sau điều trị.<br /> THỜI GIAN<br /> <br /> TRƯỚC<br /> 0<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> (n = 30)<br /> <br /> CHỈ TIÊU<br /> <br /> ± SD<br /> <br /> SAU 6<br /> 1<br /> THÁNG<br /> (n = 30)<br /> ± SD<br /> <br /> SAU 12<br /> 2<br /> THÁNG<br /> (n = 24)<br /> ± SD<br /> <br /> SAU 18<br /> 3<br /> THÁNG<br /> (n = 12)<br /> <br /> p<br /> <br /> ± SD<br /> <br /> Số lượng bạch cầu<br /> (BC) (G/L)<br /> <br /> 5,90 ± 2,70<br /> <br /> 5,99 ± 1,32<br /> <br /> 5,86 ± 1,09<br /> <br /> 5,52 ± 0,67<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> Số lượng BC giảm n (%)<br /> <br /> 5 (16,7)<br /> <br /> 1 (3,3)<br /> <br /> 2 (8,3)<br /> <br /> 0<br /> <br /> p1,2-0 > 0,05<br /> <br /> Bạch cầu N (G/L)<br /> <br /> 3,21 ± 1,27<br /> <br /> 3,29 ± 1,08<br /> <br /> 3,31 ± 0,9<br /> <br /> 3,43 ± 0,63<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> Giảm BCN, n (%)<br /> <br /> 14 (46,7)<br /> <br /> 10 (33,3)<br /> <br /> 7 (29,2)<br /> <br /> 3 (25,0)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> 1,69 ± 0,71<br /> <br /> 1,83 ± 0,37<br /> <br /> 1,91 ± 0,21<br /> <br /> 1,97 ± 0,43<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> 10 (33,3)<br /> <br /> 4 (13,3)<br /> <br /> 1 (4,2)<br /> <br /> 0<br /> <br /> p1-0 > 0,05<br /> <br /> BCL (G/L)<br /> Giảm BCL, n (%)<br /> <br /> p2-0 < 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ giảm BCL giảm dần từ trước điều trị (33,3%) cho đến 6, 12 và 18 tháng sau<br /> điều trị (13,3%; 4,2% và 0%), sự khác biệt sau 12 tháng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> Bảng 5: Thay đổi số lượng tế bào TCD4 trước và sau điều trị.<br /> THỜI GIAN<br /> <br /> 3<br /> <br /> TCD4 (TB/mm )<br /> Trung bình<br /> <br /> TRƯỚC<br /> 0<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> (n = 30)<br /> ± SD<br /> <br /> SAU 6<br /> 1<br /> THÁNG<br /> (n = 30)<br /> ± SD<br /> <br /> SAU 12<br /> 2<br /> THÁNG<br /> (n = 24)<br /> ± SD<br /> <br /> SAU 18<br /> 3<br /> THÁNG<br /> (n = 12)<br /> <br /> p<br /> <br /> ± SD<br /> <br /> 164,8 ± 33,3<br /> <br /> 302,3 ± 228,9<br /> <br /> 361,8 ± 199,1<br /> <br /> 378,3 ± 36,7<br /> <br /> p1,2,3-0 < 0,001<br /> <br /> < 200, n (%)<br /> <br /> 17(56,7)<br /> <br /> 14 (46,6)<br /> <br /> 4 (16,7)<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> p > 0,05<br /> 2-0<br /> p < 0,01<br /> <br /> 200 - 349, n (%)<br /> <br /> 12(40,0)<br /> <br /> 5 (16,7)<br /> <br /> 11 (45,8)<br /> <br /> 2 (16,7)<br /> <br /> p1,2,3-0 > 0,05<br /> <br /> 350 - 499, n (%)<br /> <br /> 1 (3,3)<br /> <br /> 6 (20,0)<br /> <br /> 4 (16,7)<br /> <br /> 7 (58,3)<br /> <br /> p1,2-0 < 0,01<br /> p3-0 < 0,01<br /> <br /> ≥ 500, n (%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5 (16,7)<br /> <br /> 5 (20,8)<br /> <br /> 3 (25,0)<br /> <br /> 1-0<br /> <br /> Số lượng tế bào TCD4 trung bình tăng dần sau điều trị theo thời gian 6, 12 và 18<br /> tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> Tỷ lệ TCD4 < 200 TB/mm3 giảm nhiều: sau điều trị 18 tháng chỉ còn 0% so với<br /> trước điều trị (56,7%); đồng thời tỷ lệ TCD4 ≥ 500 TB/mm3 tăng dần sau điều trị 18<br /> tháng (58,3%) so với trước điều trị (3,3%).<br /> Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Shen L, Peterson S, Sedaghat A<br /> và CS (2008) [8]: BN tốt lên về lâm sàng, TCD4 và tổng số tế bào lympho đều tăng lên<br /> so với trước điều trị.<br /> 133<br /> <br />