NANG GAN

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

84
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khái niệm Nang gan là một bệnh lý hay gặp (1-5% các trường hợp khám siêu âm mật) với tần số tăng lên ở người có tuổi, thường được phát hiện một cách tình cờ trên siêu âm mà không có triệu chứng lâm sàng, có thể là nang đơn độc hoặc nhiều nang. kích thước của nang thường không tăng hoặc tăng lên rất chem.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NANG GAN

NANG GAN I - ĐẠI CƯƠNG: 1 – Khái niệm Nang gan là một bệnh lý hay gặp (1-5% các trường hợp khám siêu âm mật) với tần số tăng lên ở người có tuổi, thường được phát hiện một cách tình cờ trên siêu âm mà không có triệu chứng lâm sàng, có thể là nang đơn độc hoặc nhiều nang. kích thước của nang thường không tăng hoặc tăng lên rất chem. Theo tuổi 2 - Nguyên nhân bệnh sinh: Nguồn gốc xuất phát của các nang gan là từ các cấu trúc của gan bao gồm các tế bào gan, mạch máu nuôi gan, đường mật...Thường thấy nang đường mật, nang mạch… tại gan. Ngoài ra, một số nang do các bệnh từ xa mang đến gan như nang sán, nang lao là do nhiễm phải ký sinh trùng và vi khuẩn lao thì nguyên nhân còn
lại thường do di truyền,bẩm sinh nh ư gan đa nang, nang lympho, nang đơn thuần, nang máu. II – TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN: 1 – Lâm sàng: Nang gan rất hiếm gặp, bệnh th ường lành tính, hay gặp ở phụ nữ. Khi kích th ước nhỏ dưới 6cm thường không gây triệu chứng gì nên ít khi phải can thiệp nhưng phải theo dõi định kỳ để xác định tốc độ phát triển của nang, chỉ khi nang to lên trên 6cm mới có triệu chứng lâm sàng. Hãn hữu có trường hợp có biến chứng gây đau, mất máu do chảy máu trong nang. + Nang gan có triệu chứng lâm sàng: khi nang quá lớn (8 – 10cm đường kính) hoặc nang bị biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng). Biểu hiện lâm sàng có thể đau, khó chịu hoặc sờ they khối vùng hạ sườn phải, đôi khi tăng Bilirubin máu , sốt (nhiễm trùng) + Cận lâm sàng: siêu âm hoặc CT scaner
Siêu âm là “tiêu chuẩn vàng”. 2 – Chẩn đoán bằng siêu âm: + Nang điển hình: Nang biểu hiện bằng vùng rỗng âm tròn hoặc bầu dục với hình tăng âm phía sau. Thành nang mảnh và rõ nét. Nhu mô gan xung quanh hoàn toàn bình th ường. Khi nang nằm ở vị trí sâu có thể khs đánh giá đặc điểm rỗng âm hoàn toàn của nang, hay gặp khi nang nằm ở thùy phải. trong trường hợp này nên sử dụng các cửa sổ qua khoảng liên sườn để đưa đầu dò siêu âm gần với tổn thường để làm đặc điểm dịch của nang . Nang gan thường không có vách ngăn trong nang, nhưng khi hai nang nằm gần nhau có thể đọc nhầm là một nang có vách ngăn. Thường có một hoặc hai nang. Trong trường hợp nhiều nang thì hình ảnh siêu âm của mỗi nang khong thay đổi, nhưng bệnh cảnh lâm sàng và tiên lượng có khác hơn. đa số các trường hợp gan đa nang thường kèm theo then đa nang gọi là bệnh gan – thận đa nang. Bệnh gan – thận đa nang thường có tình chất gia đình. Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp gan đa nang không kèm theo thận đa nang 3 – Biến chứng:
Hay gặp là chảy máu trong nang hoặc nang nhiễm trùng. Trong trường hợp này nang trở nên không hoàn toàn rỗng âm, thành đôI khi dày lên. chẩn đoán phân biệt hai loại biến chứng này với8 một số tổn thương khác đòi hởi phải kết hợp với dấu hiệu lâm sàng và siêu âm 4 – Chẩn đoán phân biệt: + Khối u đặc hoại tử nhiều hoặc áp xe gan: trong trường hợp này thành khối tổn thường thường dày, bờ nham nhở, không rõ nét, không hoàn toành rỗng âm. tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng vẫn là yếu tố đóng góp nhiều trong chẩn đoán phân biệt + Khối u đặc ít âm như u bạch huyết (lymphome), tổn th ương này thường không kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau, đồng thời sự bão hoà âm của khối đặc thường nhanh hơn. +Khối trong vùng dịch tễ nang gan cần phải đ ược phân biệt với nang ký sinh trùng (Kyste hydratique) còn non (loại I theo phân loại của Gharbi). Hình ảnh siêu âm nhiều khi khó phân biệt, cần phải dựa vào chẩn đoán huyết thanh. Trong trường hợp gan đa nang chẩn đoán phân biệt có thể phải đặt ra với những bệnh lý giãn đường mật trong gan bẩm sinh trong Caroli III - ĐIỀU TRỊ: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh nang đơn gan
(Báo cáo khoa học tại BV Việt Đức) Bs.Lương Nhất Việt* - Gs.Ts.Đỗ Kim Sơn** PGs.Ts. Hà Văn Quyết*** Tóm tắt: -Mục đích nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật bệnh nang đơn gan. -Kết quả: Trong thời gian từ tháng 6/1996 10/2001, tại Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đ ã phẫu thuật cho 31 bệnh nhân nang đơn gan. Trong đó có 15 bệnh nhân được mổ nội soi và 16 bệnh nhân được mổ theo phương pháp kinh điển với 37 nang có kích thước từ 5 -12 cm. Tuổi từ 6 - 85 (trung bình 60,65 ± 15, 39) được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu. Kết quả cho thấy: - Nang nước trong gan gặp nhiều nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi (58,05%). Nữ gặp nhiều hơn nam (74,14% so với 25,81%). - Phần lớn bệnh nhân có 1 nang (87,10%) nang nằm ở gan phải (77,42%) nhiều hơn nang gan trái (19,36%). Bệnh nhân có nang ở cả gan phải và gan trái không nhiều (3,23%).
- Điều trị: phẫu thuật cắt chỏm nang đơn thuần được áp dụng nhiều nhất (72,97%). Cắt chỏm nang kết hợp với nhồi mạc nối lớn làm đầy phần nang còn lại (16,21%). Cắt nang, cắt gan áp dụng rất hạn chế (2,72% và 8,10%) - Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật tốt, kết quả điều trị lâu d ài ( 6 tháng sau mổ: tốt (94,12%), xấu(5,88%) -Kết luận: Điều trị phẫu thuật cắt chỏm nang trong bệnh nang đ ơn gan là một phương pháp dễ áp dụng và cho kết quả tốt. 1. Đặt vấn đề: Ngày nay với việc xử dụng rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nên nang gan được phát hiện ngày càng nhiều. Nang gan với kích thước nhỏ thường không có triệu chứng, nhưng nang gan có kích thước lớn hơn thường có triệu chứng như đau bụng, mệt mỏi, khó thở... và có thể gây nên biến chứng như: nhiễm trùng, chảy máu, vỡ nang. Việc điều trị bệnh nang gan có triệu chứng vẫn còn là vấn đề cần bàn luận. Tuy nhiên phẫu thuật vẫn là lựa chọn tốt nhất trong điều trị bệnh nang không do ký sinh trùng.
Để góp phần nghiên cứu thêm về bệnh nang đơn gan và góp phần tìm ra phương pháp điều trị thích hợp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề taì “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh nang đơn gan” tại bệnh viện Việt Đức nhằm: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật với bệnh nang đơn gan. 1. Đối tượng và phương pháp: +. Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật với bệnh nang đơn gan tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/1996 ® 10/2001. Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu: nang gan nhỏ < 5cm, bệnh gan đa nang, hội chứng Caroli, nang gan do ký sinh trùng, bệnh nhân không có đầy đủ thông tin chẩn đoán trước, trong và sau mổ. +. Phương pháp: Mô tả hồi cứu và tiến cứu. 3. Kết quả: +. Đặc điểm lâm sàng:
Biểu đồ 1: giới tính Bảng 1: Độ tuổi Trong 31 bệnh nhân có 1 trường hợp < 20 tuổi (3.23%) - Từ 20-30 tuổi không có trường hợp nào. - Độ tuổi từ 30-40 tuổi có 3 trường hợp (9,68%) - Tử 40-50 có 1 trường hợp (3,23%) - Độ tuổi từ 50-60 có 8 trường hợp (25,81%). Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm trên 60 tuổi có 18 bệnh nhân (58,06%) http://www.vietduchospital.edu.vn/news_detail.asp?ID=1&CID=1&IDN=117 5 4. Bàn luận: Đặc điểm lâm sàng: 1.1. Về tuổi và giới mắc bệnh:
Ngày nay với việc ứng dụng rộng rãi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên tỷ lệ nang gan được phát hiện ngày càng nhiều. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy nang gan gặp ở mọi lứa tuổi nh ưng hay gặp nhất là lứa tuổi trên 60 (58,05%) và nữ gặp nhiều hơn nam (74,19% so với 25,81%) (Biểu đồ 1 - Bảng 1). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Văn Lạc và cộng sự [2] của Forbes và cộng sự [8]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Caremanie và cộng sự cũng như của AHMET BILGE [5] không thấy sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân nữ và bệnh nhân nam. 1.2. Cơ năng: Nang đơn gan được sắp xếp vào nhóm bệnh lành tính của gan. Trong đa số các trường hợp nang đơn gan không có biểu hiện lâm sàng trong suốt cuộc đời hoặc nếu có thì các triệu chứng gây ra bởi nang gan thường biểu hiện sau tuổi 40 [3,6]. Các nghiên cứu đã cho thấy siêu âm được thực hiện định kỳ trên bệnh nhân có nang gan chỉ ra rằng kích thước của nang không thay đổi trong nhiều năm. Điều này giải thích tại sao chúng tôi cũng như một số tác giả khác trên thế giới chỉ chỉ định điều trị khi nang gan có biểu hiện lâm sàng hoặc nang có biến chứng (vỡ nang, nhiễm trùng nang). Trong số 31 bệnh nhân thuộc nhóm nghi ên cứu của chúng tôi (Bảng 2) có 26/31 (83.87%) bệnh nhân có biểu hiện đau bụng d ưới sườn phải trước khi đến viện, 4 trường hợp có đau bụng không xác định vị trí (12.90%), 4 tr ường hợp bệnh nhân
cảm thấy chán ăn (12.90%). 4 tr ường hợp bệnh nhân có cảm giác nặng ở hạ sườn phải (12.90%), và chỉ có 1 trường hợp có khó thở chiếm 3.23%. Kèm theo là các dấu hiệu toàn thân , trong đó dấu hiệu mệt mỏi xuất hiện ở 26 trường hợp chiếm tỷ lệ 83.87%. Nghiên cứu về dấu hiệu cơ năng và toàn thân của chúng tôi tương tự như nhận xét của AHMET BILGE và cộng sự qua nghiên cứu hồi cứu 226 bệnh nhân bị nang gan [5]. Theo tác giả trên, triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau dưới sườn phải (54.9%), các dấu hiệu khác như khó thở, cảm giác nặng ở dưới sườn phải rất hiếm khi biểu hiện. Theo Ahmet A.Balik và cộng sự [4] qua nghiên cứu 304 trường hợp cũng đưa ra nhận xét tương tự với dấu hiệu đau dưới sườn phải hay gặp nhất (74%) tiếp theo là dấu hiệu u bụng chiếm 55% các trường hợp. 1.3. Thực thể. Thông thường đa số các bệnh nhân bị nang gan khi đến viện đều đã có các biểu hiện lâm sàng mặc dù các dấu hiệu này cũng rất “nghèo nàn” và không đặc hiệu. Qua nghiên cứu dấu hiệu thực thể trên 31 bệnh nhân được chẩn đoán là nang gan, chúng tôi thấy (Bảng 3): dấu hiệu gan to khi thăm khám thường gặp nhất với tần suất 26/31 trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của AHMET BILGE và Ahmet A.Balik. Theo các tác giả dấu hiệu gan to dưới bờ sườn khi thăm khám là hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 43.8% và 55% [4,5]. 1.4. Siêu âm trước mổ (Bảng 4)
Siêu âm đã làm nên một cuộc cách mạng và là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh nang gan [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, để chẩn đoán xác định bệnh nang gan chúng tôi dựa vào kết quả siêu âm là chính. Kết quả siêu âm trên 31 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh nang gan (Bảng 4): Siêu âm cho kết quả đúng 100% các trường hợp. Về số lượng và vị trí của nang: Phần lớn bệnh nhân có 1 nang đơn độc (87.10%) chỉ có 3 bệnh nhân có 2 nang (9.68%) và 1 bệnh nhân có nhiều nang (3.23%), trường hợp này bệnh nhân có 4 nang ở gan nhưng không có kèm theo nang thận. Sở dĩ không gặp nhiều nang là do nghiên cứu này chỉ đề cập đến nang có kích thước lớn (³ 5cm) nên không thể chọn vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có nhiều nang. Về kích thước và vị trí của nang, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nang có kích th ước 5-10cm (62%). Nang gan phải gặp nhiều hơn nang gan trái là 77.42% so với 19.36%. Theo Forbes. A và cộng sự [7] cũng như một số tác giả khác trên thế giới [4,5] thì trên 50% trường hợp chỉ có 1 nang và chủ yếu là gan phải. Nhận xét về số lượng nang trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác trên thế giới. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như TDM, CT Scanner có giá trị chẩn đoán trong bệnh nang gan, nhưng ít được sử dụng vì giá thành chẩn đoán cao. 1.5. Kết quả giải phẫu bệnh lý.
Qua nghiên cứu 31 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh nang đơn gan và được điều trị phẫu thuật: Có 26 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh lý (Bảng 5) trong đó kết quả vỏ nang có nguồn gốc biểu mô chiếm phần lớn (22/26 = 84.62%). Điều này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu về tổ chức học của vỏ nang, vỏ của nang đơn gan có 3 lớp, trong đó lớp trong cùng là tổ chức lỏng lẻo được lát bởi các tế bào biểu mô hình trụ hoặc khối lập phương. 2. Điều trị phẫu thuật. 1. Các phương pháp phẫu thuật (Bảng6) 1.1. Phẫu thuật cắt chỏm nang Phẫu thuật cắt chỏm nang được đề cập trong y văn như là phương pháp thông dụng nhất trong điều trị phẫu thuật bệnh nang đơn gan. * Phẫu thuật cắt chỏm nang (R.D.S) có những ưu điểm sau: + Dễ thực hiện cho dù độ lớn, hình dạng và số lượng nang gan như thế nào đi chăng nữa vẫn có thể tiến hành được. + Rủi ro trực tiếp liên quan đến phẫu thuật ở mức tổi thiểu: Không chảy máu và không cần làm các thăm dò tiền phẫu thuật khác ngoài phần thăm dò cần thiết cho chẩn đoán [10].
* Để đạt được kết quả tốt đòi hỏi phẫu thuật viên phải tuân thủ một số nguyên tắc sau: + Để hạn chế nguy cơ chảy máu, người ta cắt phần chỏm của nang mà ranh giới của phần nang lấy đi và phần nang còn lại là nơi tiếp giáp giữa nang và tổ chức gan lành. + Cho dù động tác của cắt chỏm nang đơn giản, nhưng không làm nhanh được. Phẫu thuật cắt chỏm nang đòi hỏi không chỉ cẩn thận cắt dần dần diện chỏm mà còn phải tuân thủ nguyên tắc ngừng cắt vỏ khi vỏ bọc quanh nang dầy lên mà không cần phải cặp nhu mô xung quanh [9] + Dao điện thường được dùng để cắt chỏm nang, đồng thời mép nang còn lại được khâu bằng mũi khâu rời với chỉ tiêu + Phần nang còn lại có thể được lấp đầy bằng mạc nối lớn hoặc khâu ép 2 mép của diện cắt nang với nhau * Phần nang còn lại các tác giả khuyên nên làm đầy bằng nhồi mạc nối lớn vào trong hoặc khâu ép 2 mép của nang với nhau nhằm mục đích hút dịch nang tiết ra và dự phòng nhiễm trùng tự phát. Theo chúng tôi thì việc nhồi mạc nối lớn vào nang dễ thực hiện hơn. Phương pháp này do Goinnard đề xướng [11]. Tuy nhiên, ở một vài trường hợp thì việc tạo hình mạc nối lớn không thể thực hiện được do bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó hoặc vị trí của nang quá cao và xa không
thể đưa mạc nối có cuống tới. Hơn nữa sự dính của mạc nối gây khó khăn cản trở cho các phẫu thuật tại gan tiếp theo. Nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp được nhồi mạc nối vào nang sau khi cắt chỏm nang gan. Về vấn đề này có lẽ chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên về cách thức phẫu thuật hoặc cũng có thể do thói quen của từng phẫu thuật viên. Chúng tôi cũng không thấy có trường hợp nào khâu ép 2 mép diện cắt của nang gan trong nghiên cứu, có lẽ phẫu thuật này khó áp dụng cho tất cả nhất là đối với nang có kích thước lớn và vị trí ở cao. 1.2. Phẫu thuật cắt bỏ nang. Đây là phẫu thuật triệt căn trong bệnh nang gan được thực hiện đầu tiên bởi Pozzi (1887). Kỹ thuật này là cắt bỏ ổ nang ngoài vỏ và như vậy là cắt vào nhu mô gan. Ưu điểm của phương pháp này là giảm nguy cơ tái phát nang và nhiễm trùng thứ phát phần nang còn lại. Điểm hạn chế của ph ương pháp này là nguy cơ chảy máu cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp cắt nang. Tỷ lệ tử vong là 0%. 1.3. Cắt gan trong điều trị bệnh nang gan Phương pháp này có rất ít chỉ định: Nang gan đơn độc chiếm cả 1 thuỳ gan. Theo Hepp “người mổ không được mở rộng chỉ định” chúng ta cần nhấn mạnh mức độ trầm trọng của thủ thuật cắt bỏ gan phải (5 trường hợp bị tử vong) trong số 17 trường hợp của Bourgeon). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 tr ường hợp cắt
gan, cả 3 trường hợp này đều có nang gan to chiếm toàn bộ thuỳ gan trái và đều được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật gan mật. Tỷ lệ tử vong: 0%. 2. Kết quả phẫu thuật (Bảng7 Chúng tôi khám lại và theo dõi sau mổ 33 trường hợp. Trong đó: - Có 16 trường hợp được thực hiện ngay khi bệnh nhân ra viện (Bảng 7) nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật (mổ nội soi có 9 tr ường hợp, mổ mở có 7 +trường hợp). - Có 17 trường hợp được thực hiện sau 6 tháng (Bảng 7) nhằm mục đích đánh giá lâu dài của phẫu thuật (mổ nội soi có 11 trường hợp, mổ mở có 6 trường hợp). Để đánh giá kết quả của phẫu thuật. Chúng tôi dựa vào kết quả của siêu âm khi bệnh nhân đến khám lại và hỏi ý kiến chủ quan của người bệnh có hài lòng với kết quả phẫu thuật không. Nếu tiến hành phân loại kết quả theo bảng sau: -Tốt: Không còn hình ảnh nang hoặc kích thước nang còn lại dưới 1/3 so với kích thước ban đầu -Trung bình: Còn hình ảnh nang nhưng kích thước lớn hơn 1/2 so với trước mổ
-Xấu: Hình ảnh nang với kích thước ³ kích thước nang trước mổ Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân được phẫu thuật nang gan có tỷ lệ sau: Kết quả sớm sau mổ của chúng tôi có tỷ lệ tốt là 100%. Kết quả lâu dài của chúng tôi: Tốt : 16/17 trường hợp chiếm tỷ lệ 94.12% Trung bình : 0% Xấu: 1/17 trường hợp chiếm 5.88%. 5. Kết luận Qua nghiên cứu 31 bệnh nhân nang gan có triệu chứng được khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 6/1996 đến tháng 10/2001 với 8 bệnh nhân nam và 23 bệnh nhân nữ, chúng tôi có những nhận xét sau Bệnh nhân đén viện khi có các biểu hiện lâm s àng. Siêu âm là “tiêu chuẩn vàng”. Phẫu thuật cắt chỏm nang đơn thuần được áp dụng nhiều nhất. Điều trị phẫu thuật tốt: 16/17 (94.12%).
1 trường hợp nang gan tái phát 1/17 = 5.88%. Biến chứng: 0%. Tỷ lệ tử vong: 0%.