Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh nhân xơ cứng rải rác được điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐIỆN THẾ ĐÁP ỨNG THỊ GIÁC Ở BỆNH NHÂN<br /> XƠ CỨNG RẢI RÁC ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI<br /> Nguyễn Hằng Lan*; Lê Bá Thúc**; Lê Văn Sơn***; Nguyễn Văn Tuận****<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu 84 bệnh nhân (BN) đƣợc chẩn đoán xác định xơ cứng rải rác (XCRR)<br /> nhằm tìm hiểu sự biến đổi giá trị các sóng của VEP, góp phần chẩn đoán sớm bệnh này.<br /> Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.<br /> Kết quả:<br /> - Ở BN XCRR, tỷ lệ bất thƣờng các sóng VEP 96,4%, bao gồm các sóng N75 xuất hiện với<br /> tần suất 95,2% ở BN nam và 85,7% ở BN nữ; sóng N145 xuất hiện với tần suất 100% ở nam và<br /> 93,6% ở nữ; với sóng P100 là 100% ở nam và 96,8% ở nữ.<br /> - Trị số trung bình các sóng của VEP: thời gian tiềm tàng (TGTT) (ms) các sóng N75, P100,<br /> N145 ở nam lần lƣợt là: 89,01 ± 10,32; 122,70 ± 15,62; 148,75 ± 15,07 và ở nữ là 92,92 ± 13,62;<br /> 124,10 ± 13,69; 151,05 ± 15,25. Biên độ của các sóng N75, P100, N145 ở nam lần lƣợt là 1,58 ± 1,1;<br /> 3,49 ± 2,86; 2,80 ± 2,53 và ở nữ là 1,46 ± 1,15; 3,69 ± 2,73 và 3,35 ± 2,85.<br /> - Các triệu chứng lâm sàng nhƣ giảm thị lực hoặc mất thị lực, rối loạn chức năng vận động<br /> nhƣ liệt một hoặc hai chi, liệt tứ chi, liệt nửa ngƣời cũng nhƣ các tổn thƣơng ở cạnh não thất và<br /> chéo thị/dải thị giác trên MRI ở BN XCRR là những nguy cơ cao làm tăng tỷ lệ bất thƣờng giá<br /> trị các sóng của VEP so với BN XCRR không có biểu hiện rối loạn trên lâm sàng hoặc tổn<br /> thƣơng trên MRI (p < 0,05).<br /> - Kỹ thuật ghi VEP có độ nhạy 91,4%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán XCRR.<br /> * Từ khóa: Bệnh xơ cứng rải rác; Điện thế đáp ứng thị giác.<br /> <br /> study on Visual Evoked Potential in multiple<br /> sclerosis patients treated in Bachmai Hospital<br /> summary<br /> The study was carried out on 84 patients who diagnosed as multiple sclerosis. Objjectives:<br /> study the value change of VEP waves, so that we could diagnose early. Method: By using<br /> cross-sectional study.<br /> Results:<br /> - VEP waves in multiple sclerosis patients with unusual rates are 96.4%, including: the<br /> frequency of N75 wave is 95.2% in male patients and 85.7% in female patients; the frequency of<br /> N145 wave is 100 % in male patients and 93.6% in female patients, respectively; P100 wave is<br /> 100% in male patients and 96.8% in female patients.<br /> * Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương<br /> ** Trường Trung cấp Y Bạch Mai<br /> *** Học viện Quân y<br /> **** Bệnh viện Bạch Mai<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hằng Lan (nguyenhanglan@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/05/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/05/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 04/06/2014<br /> <br /> 68<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> - Average value of VEP: latency (ms) of waves N75, P100, N145 in male patients is 89.01 ± 10.32;<br /> 122.70 ± 15.62; 148.75 ± 15.07 and female patients is 92.92 ± 13.62; 124.10 ± 13.69; 151.05 ± 15.25,<br /> respectively. Amplitude (µV) of waves N75, P100, N145 in male patients is 1.58 ± 1.1; 3.49 ± 2.86;<br /> 2.80 ± 2.53 and female patients is 1.46 ± 1.15; 3.69 ± 2.73 và 3.35 ± 2.85.<br /> - The clinical symptoms are weakness or loss of vision, disorder of motor function such as:<br /> paralysis of one or two limbs, quadriplegia, hemiplegia as well as lesion next to intraventricular<br /> and optic chiasm/optic pathway on MRI in multiple sclerosis patients, that are high risks for<br /> increase of unusual rates of VEP waves compared with multiple sclerosis patients without clinical<br /> disorder symptoms or lesion on MRI (p < 0.05).<br /> - Recorded VEP technique with sensitivity is 91.4%, specificity 100% in diagnosing multiple<br /> sclerosis.<br /> * Key words: Multiple sclerosis; Visual evoked potential.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Các kỹ thuật điện sinh lý ngày càng<br /> đƣợc ứng dụng trong lâm sàng thần kinh,<br /> trong đó kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng<br /> (Evoked Potentials - EP) đƣợc sử dụng<br /> rộng rãi để thăm dò chức năng hệ thần<br /> kinh (TK) và ứng dụng trong chẩn đoán<br /> sớm bệnh lý TK, góp phần nâng cao hiệu<br /> quả chẩn đoán và điều trị. Trong các<br /> phép ghi EP, kỹ thuật ghi điện thế đáp<br /> ứng thị giác (Visual Evoked Potentials VEP) đƣợc sử dụng để nghiên cứu dẫn<br /> truyền thị giác ở ngƣời bình thƣờng và<br /> một số bệnh lý nhƣ viêm TK thị giác, u<br /> dây TK thị, xơ cứng rải rác... [1, 2 , 9, 10].<br /> Xơ cứng rải rác là một bệnh gây tổn<br /> thƣơng mất myelin ở hệ TK trung ƣơng.<br /> Bệnh xảy ra có xu hƣớng rải rác về thời<br /> gian và không gian, thƣờng tái phát thành<br /> nhiều đợt và để lại di chứng nặng. Bệnh<br /> gặp ở 2,5 triệu ngƣời trên toàn thế giới,<br /> hàng năm có 1% số trƣờng hợp tử vong<br /> vì căn bệnh này. Bệnh gặp ở nữ nhiều<br /> hơn nam, chủ yếu ở ngƣời trẻ (20 - 40<br /> tuổi) [4].<br /> Ở nƣớc ta hiện chƣa có khảo sát dịch<br /> tễ học về XCRR. Tuy nhiên, hai thập niên<br /> <br /> trở lại đây, nghiên cứu của một số tác giả<br /> đã khẳng định XCRR thực sự có mặt tại<br /> Việt Nam. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh<br /> ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm tỷ lệ di<br /> chứng và tử vong cho ngƣời bệnh. Với<br /> sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán<br /> nhƣ chụp MRI, ghi EP, trong đó ghi VEP<br /> đƣợc coi là đáng tin cậy nhất trong các kỹ<br /> thuật trên, cho thấy cần thiết phải đƣa kỹ<br /> thuật ghi VEP vào mục cận lâm sàng<br /> trong quy trình chẩn đoán sớm XCRR [8,<br /> 10]. Nghiên cứu biến đổi các giá trị của<br /> VEP trong XCRR cho đến nay vẫn là một<br /> lĩnh vực còn ít đƣợc quan tâm. Vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành đề tài này với mục<br /> tiêu: Đánh giá sự biến đổi thời gian tiềm<br /> tàng và biên độ các sóng N75, P100, N145<br /> của VEP và liên quan của chúng với một<br /> số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng<br /> ở BN XCRR.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 84 BN XCRR, gồm 21 BN nam và 63<br /> BN nữ, điều trị tại Khoa Thần kinh, Bệnh<br /> viện Bạch Mai, từ 6 - 2004 đến 12 - 2012.<br /> <br /> 69<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: 84 BN đƣợc<br /> chẩn đoán xác định XCRR theo tiêu chuẩn<br /> chẩn đoán của Mc Donald (2001) [9].<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Các trƣờng hợp bệnh lý có ảnh hƣởng<br /> đến VEP nhƣ tăng huyết áp, đái tháo<br /> đƣờng, bệnh hệ TK, tâm thần, sa sút<br /> trí tuệ, Parkinson, động kinh, Migraine,<br /> chấn thƣơng sọ não, mổ sọ não, nghiện<br /> rƣợu hoặc đang sử dụng các thuốc ức<br /> chế TK.<br /> - BN Không hợp tác.<br /> - Thị lực kém, có các bệnh lý về mắt.<br /> - BN khởi phát bệnh < 10 tuổi hoặc<br /> > 60 tuổi.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang<br /> có phân tích.<br /> * Địa điểm nghiên cứu: Labo thăm dò<br /> chức năng, Bộ môn Sinh lý học - Trường<br /> Đại học Y Hà Nội.<br /> * Phương tiện, dụng cụ:<br /> - Máy Neuropack 2 MEP - 7120K (Hãng<br /> Nihon Kohden, Nhật Bản), gồm bộ phận<br /> nhận tín hiệu, lọc và khuếch đại tín hiệu,<br /> một máy tính, bàn phím, màn hình, bộ<br /> phận ghi, các điện cực, màn hình 29 inch.<br /> - Một số vật dụng: kem làm sạch da,<br /> kem giảm điện trở giữa da và điện cực, kéo,<br /> băng dính, bông gạc, thƣớc dây.<br /> * Kỹ thuật ghi VEP:<br /> Tiến hành ghi VEP theo quy trình tiêu<br /> chuẩn kỹ thuật đã đƣợc các tác giả châu<br /> Âu và châu Mỹ thống nhất năm 1992 tại<br /> Mỹ [9]:<br /> <br /> - Chuẩn máy ghi, đặt thời gian ghi<br /> trong khoảng 300 ms, dải lọc 1 - 100 Hz,<br /> tốc độ kích thích 1 Hz.<br /> - Chuẩn dụng cụ kích thích: kích thích<br /> là bảng ô vuông màu đen trắng xen kẽ;<br /> tần số kích thích 1 Hz (hay tốc độ thay đổi<br /> màu giữa các ô 1 lần/giây).<br /> - Chuẩn bị đối tƣợng, giải thích cho đối<br /> tƣợng các bƣớc tiến hành kỹ thuật.<br /> - Đặt điện cực theo sơ đồ đƣợc thống<br /> nhất tại Mỹ (1992) [9].<br /> - Kích thích từng mắt (chính là sự thay<br /> đổi màu giữa các ô vuông nhờ máy tính)<br /> với 200 kích thích có đáp ứng và máy tự<br /> tính trung bình, kết quả sẽ tính ở lần ghi<br /> có TGTT của sóng ngắn nhất, đỉnh sóng<br /> phải rõ và điện thế của sóng phải lớn<br /> hơn ít nhất 0,5 µV. Quy trình thực hiện<br /> tƣơng tự trong cùng một điều kiện với mắt<br /> còn lại.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Các chỉ số của VEP đánh giá gồm:<br /> TGTT (đơn vị tính ms) và biên độ các<br /> sóng N75, P100, N145 (đơn vị tính µV).<br /> - Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng:<br /> triệu chứng rối loạn vận động, rối loạn thị<br /> lực, rối loạn cảm giác thân; xác định vị trí<br /> và số ổ tổn thƣơng não và tủy sống trên<br /> phim MRI.<br /> - So sánh giá trị các sóng của VEP ở<br /> BN XCRR với các trị số tƣơng ứng trên<br /> ngƣời bình thƣờng cùng lứa tuổi đã đƣợc<br /> công bố trong một nghiên cứu khác của<br /> chúng tôi [3].<br /> * Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp<br /> thống kê dùng trong y sinh học.<br /> 69<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của BN XCRR.<br /> Bảng 1: Chiều cao, cân nặng, huyết áp của BN XCRR ( X  SD).<br /> GIỚI<br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> (n = 21)<br /> <br /> p<br /> <br /> (n = 63)<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 32,81  7,80<br /> <br /> 32,14  8,81<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chiều cao (cm)<br /> <br /> 169,14  3,88<br /> <br /> 160,36  5,06<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Cân nặng (kg)<br /> <br /> 60,02  5,81<br /> <br /> 53,32  5,71<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 111,47  11,04<br /> <br /> 110,60  9,77<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 70,28  8,42<br /> <br /> 68,41  8,32<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Huyết áp tâm thu (mmHg)<br /> Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)<br /> <br /> Tuổi trung bình của nam và nữ không khác nhau. Các chỉ số về chiều cao, cân nặng<br /> và huyết áp của nhóm BN XCRR đều nằm trong giới hạn bình thƣờng chỉ số sinh học<br /> của ngƣời Việt Nam và không có BN bị tăng huyết áp.<br /> Trong 84 BN, 7 BN (8,33%) khám trong đợt bùng phát đầu tiên, 77 BN (91,67%) đến<br /> khám trong đợt bùng phát thứ hai, không có trƣờng hợp nào mắc bệnh < 20 tuổi, không<br /> có trƣờng hợp nào khởi phát bệnh sau 50 tuổi.<br /> 2. Kết quả nghiên cứu VEP ở BN XCRR.<br /> Bảng 2: Tần suất xuất hiện và hình dạng các sóng VEP.<br /> TẦN SUẤT CÁC SÓNG VEP<br /> <br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> Nam (n = 21)<br /> <br /> Nữ (n = 63)<br /> <br /> N75 (%)<br /> <br /> 95,2<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> P100 (%)<br /> <br /> 100<br /> <br /> 96,8<br /> <br /> N145 (%)<br /> <br /> 100<br /> <br /> 93,6<br /> <br /> Các sóng N75 của VEP xuất hiện với tần suất 95,2% ở BN nam và 85,7% ở BN nữ;<br /> sóng N145 xuất hiện với tần số lần lƣợt là 100% ở nam và 93,6% ở nữ, trong khi đó<br /> sóng P100 là 100% ở nam và 96,8% ở nữ.<br /> So sánh kết quả VEP thu đƣợc ở BN XCRR với kết quả ghi VEP ở ngƣời bình thƣờng<br /> cùng giới và cùng độ tuổi (20 - 50 tuổi) trong nghiên cứu khác mà chúng tôi đã công bố [3].<br /> Bảng 3: So sánh TGTT và biên độ sóng VEP ở BN nam XCRR và nhóm nam bình<br /> thƣờng ( X  SD).<br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> SÓNG VEP<br /> <br /> NGƢỜI BÌNH THƢỜNG (n = 90)<br /> <br /> N75<br /> TGTT (ms)<br /> <br /> P100<br /> N145<br /> <br /> Biên độ (µV)<br /> <br /> BN XCRR (n = 21)<br /> <br /> p<br /> <br /> 71,68  4,01<br /> <br /> 89,01 ± 10,32<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 97,23  2,96<br /> <br /> 122,70 ± 15,62<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 126,14  6,28<br /> <br /> 148,75 ± 15,07<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> N75<br /> <br /> 2,44  2,04<br /> <br /> 1,58 ± 1,18<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> P100<br /> <br /> 5,07  2,53<br /> <br /> 3,49 ± 2,86<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> N145<br /> <br /> 5,28  3,19<br /> <br /> 2,80 ± 2,53<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> TGTT sóng VEP ở BN nam XCRR dài hơn, biên độ sóng VEP ở BN nam XCRR thấp<br /> hơn so với nhóm nam bình thƣờng cùng độ tuổi có ý nghĩa (p < 0,05 - 0,01).<br /> 70<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> Trong số 63 BN nữ, 2 BN không ghi đƣợc sóng VEP, vì vậy, số liệu các sóng VEP<br /> đƣợc tính lµ 61 bản ghi.<br /> Bảng 4: So sánh TGTT và biên độ các sóng VEP giữa nhóm BN nữ XCRR và nhóm<br /> nữ bình thƣờng ( X  SD).<br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> SÓNG VEP<br /> <br /> NGƢỜI BÌNH THƢỜNG (n = 90)<br /> <br /> BN XCRR (n = 61)<br /> <br /> p<br /> <br /> N75<br /> <br /> 69,50  3,12<br /> <br /> 92,92  13,62<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> P100<br /> <br /> 95,82  3,03<br /> <br /> 124,10  13,69<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> N145<br /> <br /> 123,56  4,77<br /> <br /> 151,05  15,25<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> N75<br /> <br /> 2,60  1,35<br /> <br /> 1,46  1,15<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> P100<br /> <br /> 5,12  2,62<br /> <br /> 3,69  2,73<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> N145<br /> <br /> 5,57  3,27<br /> <br /> 3,35  2,85<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> TGTT (ms)<br /> <br /> Biên độ (µV)<br /> <br /> Các sóng N75, P100 và N145 của VEP ở<br /> BN nữ có TGTT trung bình đều dài hơn<br /> (p < 0,01), còn biên độ các sóng thấp<br /> hơn có ý nghĩa so với ở nhóm nữ ngƣời<br /> bình thƣờng (p < 0,05). Nhƣ vậy, TGTT<br /> trung bình các sóng ở nhóm BN nữ XCRR<br /> đều dài hơn so với TGTT trung bình của<br /> nhóm nữ bình thƣờng.<br /> Ở BN XCRR thƣờng bị tổn thƣơng<br /> mất myelin các sợi trục TK trong não bộ,<br /> trong đó có các sợi trục thuộc đƣờng<br /> dẫn truyền thị giác. Do đó, tốc độ dẫn<br /> truyền điện thế đáp ứng thị giác bị chậm<br /> lại, dẫn đến TGTT của sóng kéo dài hơn<br /> so với bình thƣờng. Biên độ sóng VEP<br /> thể hiện số lƣợng và sự đồng bộ điện<br /> thế hoạt động sinh ra khi dẫn truyền cảm<br /> <br /> giác thị giác. Do đó, biên độ các sóng<br /> VEP ở BN XCRR thấp hơn so với<br /> ngƣời bình thƣờng trong nghiên cứu<br /> này, có lẽ do tổn thƣơng bệnh lý làm quá<br /> trình mất myelin ở sợi TK không đồng<br /> đều, dẫn đến xuất hiện điện thế hoạt<br /> động không đồng bộ, do đó biên độ các<br /> sóng VEP ở nhóm BN bao giờ cũng<br /> thấp hơn so với nhóm đối tƣợng bình<br /> thƣờng cùng giới, cùng độ tuổi. Kết quả<br /> này cũng phù hợp với nghiên cứu của<br /> Banyté R, Diem R, Movassat M [5, 6, 10].<br /> Trong số 61 BN nữ XCRR ghi đƣợc VEP,<br /> 58 bản ghi VEP có TGTT tất cả các sóng<br /> dài hơn mức bình thƣờng. 3 BN cho kết<br /> quả TGTT các sóng của VEP trong giới<br /> hạn bình thƣờng.<br /> <br /> Bảng 5: Liên quan giữa VEP và triệu chứng rối loạn chức năng thị giác ở BN nam<br /> XCRR (n = 84).<br /> VEP<br /> <br /> BẤT THƢỜNG<br /> <br /> BÌNH THƢỜNG<br /> <br /> OR<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> (95%CI)<br /> <br /> Giảm thị lực<br /> <br /> 74<br /> <br /> 91,4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> Bình thƣờng<br /> <br /> 7<br /> <br /> 8,6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> 21,14<br /> (1,70 - 263,43)<br /> <br /> TRIỆU CHỨNG VỀ THỊ GIÁC<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,029<br /> <br /> Ở nhóm BN giảm thị lực có VEP bất thƣờng, tỷ lệ rối loạn chức năng thị giác cao hơn<br /> ở nhóm BN có thị lực bình thƣờng 21,14 lần với 95%CI: 1,70 - 263,43, sự khác biệt có<br /> 71<br /> <br />