Nghiên cứu giải phẫu dây chằng bên ngoài khớp cổ chân trên xác tươi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG BÊN NGOÀI KHỚP CỔ CHÂN<br /> TRÊN XÁC TƯƠI<br /> Trương Trí Hữu*,Lâm Quốc Na**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Bong gân dây chằng bên ngoài khớp cổ chân thường gặp do tai nạn thể thao hay tai nạn lưu thông.<br /> Phẫu thuật khâu phục hồi hay tái tạo lại giải phẫu dây chằng này là điều mong đợi vì thế vấn đề quan trọng là<br /> hiểu biết về giải phẫu chi tiết của phức hợp dây chằng bên ngoài cổ chân.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu.<br /> Chúng tôi phẫu tích trên xác tươi khớp cổ chân từng lớp qua da đến mô mềm, thực hiện đo chiều dài,<br /> chiều rộng của các thành phần dây chằng: sên mác trước, gót mác, sên mác sau. Đo khoảng cách từ nơi bám<br /> giải phẫu xương mác, xương gót qua khớp dưới sên và đo góc chếch của các dây chằng trên mặt phẳng đứng<br /> dọc. Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước trong mất vững khớp cổ chân bằng khung căng bất động ngoài được<br /> thực hiện khi dây chằng bên ngoài còn nguyên, khi lần lượt cắt bỏ dây chằng sên mác trước, dây chằng sên<br /> mác sau, dây chằng mác gót.<br /> Kết quả: Dây chằng sên mác trước có dạng dải bám từ đỉnh và bờ trước mắt cá ngoài bám xuống lồi củ<br /> ngoài và bờ ngoài của xương sên. Chiều dài TB là 13,9 ± 2,1mm, chiều rộng là 11,2 ± 1,7mm. Dây chằng mác gót<br /> từ đỉnh xương mác bám vào lồi củ mác của xương gót; chiều dài TB là20,4 ± 2,2mm chiều rộng TB là5,6 ±<br /> 1,3mm. Dây chằng sên mác sau từ từ đỉnh mắt cá ngoài bám vào lồi củ sau ngoài của xương sên. Chiều dài TB là<br /> 18,5 ± 1,1mm, chiều rộng TB là 6,6 ± 1,4mm. Nếu dây chằng sên mác trước bị cắt thì xương sên mất vững di lệch<br /> ra trước, góc của xương sên không đổi. Nếu dây chằng sên mác trước và dây chằng mác gót bị cắt thì xương sên<br /> mất vững di lệch ra trước, góc của xương sên bị nghiêng. Nếu dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây<br /> chằng sên mác sau bị cắt thì xương sên mất vững di lệch ra trước, góc của xương sên bị nghiêng rất nhiều.<br /> Kết luận: Dây chằng bên ngoài khớp cổ chân lúc mổ có các điểm bám giải phẫu hằng định và gồm 3<br /> thành phần chính dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên mác sau. Phẫu thuật khâu<br /> phục hồi hay tái tạo dây chằng bên ngoài bị đứt do chấn thương phải phục hồi đúng giải phẫu. Nếu dây<br /> chằng khâu rút ngắn quá căng hay mảnh ghép thay thế không giống giải phẫu thì gây ảnh hưởng đến cơ<br /> sinh học khớp cổ chân và dưới sên.<br /> Từ khóa: Dây chằng bên ngoài khớp cổ chân, dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên<br /> mác sau.<br /> ABSTRACT<br /> STUDY OF THE ANATOMY OF THELATERAL ANKLE LIGAMENTS<br /> IN FRESH CADAVERIC<br /> Trương Tri Huu, Lam Quoc Na<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 104 - 110<br /> Introduction: Lateral ankle sprains are common sports injuries, traffic accidents. Anatomic repair or<br /> reconstruction is desired therefore, it is important to be aware of the detailed anatomy of the lateral ligament ankle<br /> complex.<br /> * Khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM ** Bệnh viện đa khoa Thanh Vũ Medic<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu<br /> ĐT: 0918591576<br /> Email:truongtrihuu08@gmail.com<br /> <br /> 104<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods: Prospective descriptive study. We dissected fresh cadaveric ankles free of skin and soft tissue and<br /> made the following measurements: length, widthof the anterior talofibular ligament (ATFL), and the areas ofthe<br /> attachments on the fibula, talus, calcaneus. The same measurements were made of the calcaneofibular (CFL) and<br /> posterior talofibular ligaments (PTFL). The distance of the calcaneofibular calcaneal attachments from the subtalar<br /> joint as well as the angle in the sagittal plane with the fibula was determined. We evaluated the anterolateral<br /> drawer test by external frame device for ankle instability. Specimens were assigned into three groups: intact<br /> ligaments, ATFL-cut,PTFL cut,CFL-cut.<br /> Results: The banded anterior talofibular ligament originatedfrom the inferior tip of the lateral malleolus at<br /> the anterior fibular border and inserted superior to the apex of the lateral talar process along the anterior border of<br /> the talar lateral articular facet. It has the average length of 13.9 ± 2.1mm and the average width 11.2 ± 1.7mm.<br /> The calcaneofibular ligament originated from the inferior tip of the lateral malleolus at the anterior fibular border<br /> and inserted to the posterior point of the peroneal tubercle of calcaneus. It has the average length of 20.4 ± 2.2mm<br /> and the average width 5.6 ± 1.3mm. The banded posterior talofibular ligament was originated from the inferior tip<br /> of the lateral malleolus in the digital fossa to insert into the talar posterolateral tubercle. It has the average length<br /> of 18.5 ± 1.1mm and the average width 6.6 ± 1.4mm. If the ATFL is cut, the talar is displaced anteriorly, Talar tilt<br /> angle is not changed. If ATFL and CFL are cut, the talar is displaced anteriorly and Talar tilt angle is declined. If<br /> ATFL, PTFL, CFL are cut Talar tilt angle is displaced more anteriorly and the angle of talus is declined very<br /> much.<br /> Conclusion: The ankle lateral ligaments related to surgically pertinent osseous landmarks composes the<br /> anterior talofibular ligament, calcaneofibular ligament, posterior talofibular ligament. Surgical repair or<br /> reconstruction of traumatized collateral ligaments must be done anatomicallybecause any undue foreshortening of<br /> the ligaments or non anatomic graft may effect the biomechanics ofthe ankle or subtalar joints, or both.<br /> Keywords: Lateral ankle ligaments, the anterior talofibular ligament (ATFL), the calcaneofibular (CFL) and<br /> posterior talofibular ligaments (PTFL).<br /> ứng dụng trong điều trị bằng phẫu thuật khâu<br /> MỞĐẦU<br /> phục hồi hoặc tái tạo dây chằng bên ngoài là hết<br /> Tổn thương dây chằng khớp cổ chân<br /> sức quan trọng và cần thiết, đặc biệt tại nước ta<br /> (TTDCKCC) là chấn thương phổ biến chiếm 25%<br /> khi mà phẫu thuật về dây chằng vùng khớp cổ<br /> trong tất cả chấn thương thể thao(6,11) và trong số<br /> chân chưa phổ biến.<br /> các chấn thương vùng cổ chân có 85% là tổn<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> thương dây chằng, trong đó tổn thương chủ yếu<br /> Xác định đặc điểm giải phẫu các thành phần<br /> dây chằng bên ngoài chiếm 80% - 85%(3,4). Mỗi<br /> dây chằng bên ngoài của cổ chân và mối liên<br /> ngày có khoảng 23000 trường hợp TTDCKCC ở<br /> quan của các dây chằng với các mốc giải phẫu<br /> (3,7)<br /> Mỹ, 8200 trường hợp tại Anh tại Việt Nam vấn<br /> xương vùng cổ chân.<br /> đề này chưa được công bố.<br /> Trong số những trường hợp tổn thương dây<br /> chằng bên ngoài có khoảng 20% bỏ quên không<br /> điều trị diễn tiến đến mất vững khớp cổ chân<br /> mãn tính (MVKCCMT)(8,9) nếu điều trị không<br /> đúng tỉ lệ này có thể lên đến 40% và là nguyên<br /> nhân gây thoái hóa khớp cổ chân sớm sau này(5).<br /> Vì vậy việc xác định chính xác các đặc điểm giải<br /> phẫu của dây chằng bên ngoài khớp cổ chân để<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Khảo sát vai trò của dây chằng mác sên trước<br /> và dây chằng mác gót trong mất vững bên ngoài<br /> khớp cổ chân.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Các mẫu cổ chân chân được cắt cụt từ 1/3<br /> giữa cẳng chân trở lên ở những bệnh nhân bị tắc<br /> hoặc động mạch đùi nông hoặc động mạch<br /> <br /> 105<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> khoeo do nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh<br /> lý của người Việt Nam tại Bệnh Viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Cở<br /> mẫu: 36 xác cổ chân tươi.<br /> Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 16.0<br /> Dụng cụ thực hiện: Kính lúp phóng đại 3,5<br /> lần, các dụng cụ phẫu tích cơ bản<br /> <br /> Hình 1: Các dụng cụ phẫu tích<br /> Bước 1: Phương pháp phẫu tích<br /> Rạch da đường phía ngoài cổ chân đi qua<br /> mắt cá ngoài khoảng 20cm đến xương bàn. Cô<br /> lập gân cơ mác dài và mác ngắn ra sau, bộc lộ rõ<br /> các bó của dây chằng bên ngoài, khớp chày sên<br /> và khớp dưới sên.<br /> <br /> Hình 3.Dây chằng mác gót. Đo góc tạo bởi dây chằng<br /> mác sên trước và dây chằng mác gót<br /> Đo góc tạo bởi DCMST, DCMG với trục<br /> xương mác, với mặt phẳng đứng dọc, với mặt<br /> phẳng ngang, góc tạo bởi DCMST và DCMG ở<br /> tư thế trung tính bằng cách gián tiếp qua thước<br /> nhôm tạo hình.<br /> Khảo sát ứng dụng<br /> Dụng cụ thực hiện: Khung giữ cẳng chân.<br /> Một đinh răng được bắt trực tiếp vào xương sên,<br /> cây đinh răng này sẽ chạy tịnh tiến trên một<br /> thước đo được đặt trên khung để đo độ di lệch<br /> ra trước của xương sên khi dùng lực kéo khoảng<br /> 3kg kéo bàn chân ra trước. (test ngăn kéo trước).<br /> <br /> Hình 2. Đường phẫu tích bộc lộ các dây chằng mác<br /> sên trước<br /> Bước 2: Phương pháp thu thập số liệu<br /> Quan sát số bó (dải) của các dây chằng,<br /> hướng đi, sự hiện diện của các dây chằng phụ<br /> kèm theo. Xác định nguyên ủy, bám tận của<br /> từng dây chằng. Đo chiều dài, chiều rộng của<br /> từng dây chằng.<br /> <br /> 106<br /> <br /> Hình 4: Khung cặng giữ cổ chân<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Hình 5: Đo độ nghiêng xương sên tại thời điềm các<br /> dây chằng bên ngoài<br /> Dùng lực kéo lật ngửa bàn chân hướng vào<br /> trong tối đa để đo độ nghiêng xương sên bằng<br /> cách đo góc tạo bởi trần chày và xương sên.<br /> Các số đo độ di lệch ra trước của xương sên,<br /> độ nghiêng xương sên sẽ được ghi nhận ở các<br /> thời điểm:<br /> - Thời điểm 1: Khi các dây chằng bên ngoài<br /> còn nguyên vẹn.<br /> - Thời điểm 2: Sau khi đã cắt dây chằng mác<br /> sên trước.<br /> - Thời điểm 3: Khi đã cắt cả dây chằng mác<br /> sên trước và dây chằng mác gót.<br /> Đối với các trường hợp có sự hiện diện của<br /> dây chằng phụ chúng tôi sẽ cắt các dây chằng<br /> phụ cùng lúc với DCMG. (Thời điểm 3).<br /> Đo kích thước diện bám các dây chằng trên<br /> xương mác, xương sên và xương gót và mối liên<br /> quan của tâm diện bám đến các mốc giải phẫu<br /> lân cận.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Qua nghiên cứu về giải phẫu phức hợp dây<br /> chằng bên ngoài khớp cổ chân trên 36 mẫu cổ<br /> chân của người Việt Nam gồm 21 chân Trái và<br /> 15 chân Phải, tuổi từ 18 đến 95.<br /> Các đặc điểm về hình dạng, hướng đi, số<br /> dải,kích thước của các bó dây chằng<br /> <br /> Hình dạng, hướng đi, số dải dây chằng<br /> Dây chằng mác sên trước có dạng dải dẹt<br /> mỏng trải dài từ phía trước dưới mắt cá ngoài<br /> đến phủ phía trước ngoài cổ xương sên, dạng<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hình thang với 2 cạnh trên dưới song song nhau,<br /> cạnh trên lớn hơn cạnh dưới, dây chằng chạy<br /> theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới,<br /> từ ngoài vào trong, dây chằng tạo với trục dọc<br /> xương mác một góc trung bình 840, tạo với mặt<br /> phẳng dọc một góc trung bình 460, mặt phẳng<br /> ngang một góc trung bình 29,30. Có 5/36 (14%)<br /> trường hợp dây chằng sên mác trước gồm 2 dải<br /> riêng biệt. Với hình dạng này ứng dụng trong<br /> điều trị là phẫu thuật khâu dây chằng sẽ phù<br /> hợp hơn là tái tạo dây chằng.<br /> Dây chằng mác gót có gần giống dạng bó,<br /> nếu cắt ngang dây chằng, dây chằng mác gót có<br /> dạng hình bầu dục, dây chằng chạy theo hướng<br /> từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, dây chằng<br /> mác gót tạo với dây chằng sên mác trước một<br /> góc trung bình 1360, tạo với trục xương mác một<br /> góc trung bình 1400, với mặt phẳng dọc một góc<br /> trung bình 440, với mặt phẳng ngang một góc<br /> trung bình 460. Có 1/36 (2,7%) trường hợp dây<br /> chằng mác gót có hai dây chằng riêng biệt. Với<br /> hình dạng này trong điều trị phẫu thuật là có thể<br /> khâu dây chằng hoặc tái tạo dây chằng.<br /> Dây chằng mác sên sau có dạng dải dẹt hình<br /> thang, các bó sợi của dây chằng mác sên sau<br /> chạy theo hướng nằm ngang từ mặt sau trong<br /> của mắt cá ngoài đến mặt sau ngoài xương sên.<br /> Ứng dụng trong điều trị là phẫu thuật khâu dây<br /> chằng sẽ phù hợp.<br /> <br /> Kích thước<br /> Chiều dài trung bình của dây chằng mác sên<br /> trước là 13,9 ± 2,1mm.<br /> Chiều rộng trung bình của dây chằng mác<br /> sên trước là 11,2 ± 1,7mm.<br /> Chiều dài trung bình của dây chằng mác gót<br /> là 20,4 ± 2,2mm.<br /> Chiều rộng trung bình của dây chằng mác<br /> gót là 5,6 ± 1,3mm.<br /> Chiều dài trung bình của dây chằng mác sên<br /> sau là 18,5 ± 1,1mm.<br /> Chiều rộng trung bình của dây chằng mác<br /> sên sau là 6,6 ± 1,4mm.<br /> <br /> 107<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Chiều dài trung bình của dây chằng gót sên<br /> ngoài là 21,3 ± 1,6mm.<br /> Chiều rộng trung bình của dây chằng gót sên<br /> ngoài là 4,9 ± 1,3mm.<br /> <br /> Đường kính trên dưới của tâm diện bám dây<br /> chằng mác gót trên xương gót trung bình là 10,5±<br /> 1,6mm, đường kính trong ngoài trung bình là 7,4<br /> ± 0,7mm.<br /> <br /> Các đặc điểm về vị trí bám của dây chằng mác<br /> sên trước và dây chằng mác gót trên mắt cá<br /> ngoài, xương sên và xương gót<br /> <br /> Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng<br /> mác gót trên xương gót đến bờ dưới khớp dưới<br /> sên trung bình là 16,6 ±1mm.<br /> <br /> Trên mắt cá ngoài<br /> Các diện bám trên mắt cá ngoài của dây<br /> chằng mác sên trước và dây chằng mác gót đều<br /> có dạng hình bầu dục. Đường kính trên dưới của<br /> tâm diện bám dây chằng mác sên trước trên mắt<br /> cá ngoài trung bình là 8 ± 0,5mm, đường kính<br /> trong ngoài trung bình là 5,8 ± 0,7mm. Khoảng<br /> cách từ tâm diện bám dây chằngmác sên trước<br /> trên mắt cá ngoài đến bờ trước xương mác trung<br /> bình là 15,5 ± 1,3mm, đến đầu dưới xương mác<br /> trung bình là 11,7 ± 1,2mm.<br /> <br /> Tóm lại xác định được các vị trí giải phẫu để<br /> có thể cố định đúng vít neo chỉ để khâu lại dây<br /> chằng.<br /> <br /> Đường kính trên dưới của tâm diện bám dây<br /> chằng mác gót trên mắt cá ngoài trung bình là<br /> 8,5 ± 1,3mm, đường kính trong ngoài trung bình<br /> là 6,3 ± 0,7mm. Khoảng cách từ tâm diện bám<br /> dây chằng mác gót trên mắt cá ngoài đến bờ<br /> trước xương mác TBlà 14,7 ± 1,5mm, đến đầu<br /> dưới xương mác TB là 9,8 ± 1,1mm.<br /> <br /> Trên xương sên<br /> Diện bám của dây chằng mác sên trước<br /> trên xương sên có dạng hình bầu dục với<br /> đường kính trên dưới lớn hơn đường kính<br /> trong ngoài 1,5 lần.<br /> Đường kính trên dưới của tâm diện bám dây<br /> chằng mác sên trước trên xương sên trung bình<br /> là 11 ± 1,4mm, đường kính trong ngoài trung<br /> bình là 7,1 ± 1,1mm.<br /> Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng<br /> mác sên trước trên xương sên đến bờ trên khớp<br /> dưới sên trung bình là 16,7 ± 1mm, đến mặt trên<br /> xương sên trung bình là 10 ± 2,8mm.<br /> <br /> Trên xương gót<br /> Diện bám của dây chằng mác gót trên xương<br /> gót trong nghiên cứu chúng tôi tương đối hằng<br /> định và có dạng hình bầu dục.<br /> <br /> 108<br /> <br /> Xác định độ mất vững bên ngoài khớp cổ chân<br /> sau khi cắt dây chằng mác sên trước và sau khi<br /> cắt cả dây chằng mác sên trước và dây chằng<br /> mác gót<br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> sau khi cắt dây chằng mác sên trước về độ<br /> nghiêng của xương sên so với trước khi cắt bỏ<br /> dây chằng sên mác trước, tuy nhiên sự di lệch ra<br /> trước của xương sên khác biệt có ý nghĩa.<br /> Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cả về độ<br /> nghiêng xương sên cũng như sự di lệch ra trước<br /> của xương sên sau khi cắt cả dây chằng mác sên<br /> trước và dây chằng mác gót so với khi hai dây<br /> chằng còn nguyên vẹn.<br /> Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ di<br /> lệch ra trước của xương sên và độ nghiêng<br /> xương sên giữa cắt dây chằng mác sên trước và<br /> sau khi cắt cả hai dây chằng mác sên trước và<br /> dây chằng mác gót.<br /> Tóm lại ba bó dây chằng đều quan trọng giữ<br /> vững khớp cổ chân cần phải chẩn đoán chính<br /> xác được bó nào bị đứt để khâu phục hồi.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Nghiên cứu này mô tả các dây chằng chính<br /> bên ngoài cổ chân hằng định bao gồm 3 dây<br /> chằng là DCMST, DCMG và DCMSS(10) giống các<br /> tác giả khác như:<br /> Siegler (1988)(13) mô tả chi tiết về kích thước<br /> các dây chằng bên ngoài trên 20 xác cổ chân với<br /> kết quả DCMST dài 14,76 – 20,9mm, DCMG dài<br /> từ 24,39 – 30,99mm, DCSMS dài 17,3 – 25,02mm.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />