intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Nội soi ổ bụng cắt một phần thận trong điều trị bướu thận giai đoạn cT1bN0M0: Đánh giá kết quả tại Bệnh viện Bình Dân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả nội soi ổ bụng (NSOB) cắt một phần thận và theo dõi sau phẫu thuật sớm về mặt ung thư học sớm và bảo tồn chức năng thận trong điều trị ung thư tế bào thận (UTTBT) giai đoạn cT1bN0M0 tại bệnh viện Bình Dân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nội soi ổ bụng cắt một phần thận trong điều trị bướu thận giai đoạn cT1bN0M0: Đánh giá kết quả tại Bệnh viện Bình Dân

  1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NỘI SOI Ổ BỤNG CẮT MỘT PHẦN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU THẬN GIAI ĐOẠN CT1BN0M0: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng1, Phạm Phú Phát2, Trang Võ Anh Vinh2, Trần Đỗ Hữu Toàn2, Hoàng Thiên Phúc 2, Nguyễn Minh Duật1, Lê Nguyễn Minh Hoàng2 TÓM TẮT 49 tháng) để đánh giá kết quả về mặt ung thư học và Đặt vấn đề: Đánh giá kết quả nội soi ổ bụng bảo tồn chức năng thận. (NSOB) cắt một phần thận và theo dõi sau phẫu Kết quả: Kích thước bướu trên MSCT: 48,7 thuật sớm về mặt ung thư học sớm và bảo tồn ± 9,0 mm. Thời gian mổ trung bình: 157,4 ± 55,3 chức năng thận trong điều trị ung thư tế bào thận phút. Lượng máu mất trung bình: 213,4 ± 239,8 (UTTBT) giai đoạn cT1bN0M0 tại bệnh viện ml. Thời gian thiếu máu nóng trung bình: 20,3 ± Bình Dân. 7,7 phút. Tất cả các trường hợp đều có kết quả Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu tiến giải phẫu bệnh sau mổ là carcinôm tế bào thận cứu can thiệp không nhóm chứng. Có 37 bệnh với 36/37 trường hợp (97,3%) có biên phẫu thuật nhân được chẩn đoán ung thư tế bào thận giai âm tính. 100% các trường hợp đều không ghi đoạn cT1bN0M0 dựa trên xét nghiệm hình ảnh nhận ung thư tái phát tại chỗ hay tiến triển di căn học trước mổ và có kết quả giải phẫu bệnh sau với thời gian theo dõi tối thiểu là 06 tháng. Thời mổ là carcinôm tế bào thận (RCC) được NSOB gian thiếu máu nóng dài hơn 20 phút làm tăng cắt một phần thận trong khoảng thời gian từ nguy cơ tổn thương thận cấp sau mổ (26,7% so tháng 01/2021 đến tháng 09/2023. Các biến số với 4,5%). Tuy nhiên, chức năng thận theo dõi 30 được ghi nhận bao gồm: đặc điểm lâm sàng, cận ngày sau mổ không có sự khác biệt so với trước lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật, kết quả mổ. phẫu thuật: thời gian mổ, thời gian thiếu máu Kết luận: NSOB cắt một phần thận điều trị nóng, lượng máu mất, biên phẫu thuật, biến ung thư thận kích thước lớn hơn 4 cm nhưng còn chứng liên quan phẫu thuật. Các bệnh nhân được khu trú là khả thi đối với bác sĩ phẫu thuật có theo dõi sau mổ trung bình là: 13,6 tháng (06 - 28 kinh nghiệm với kết quả khả quan cả về mặt ung thư học và bảo tồn chức năng thận. Từ khóa: carcinôm, nội soi ổ bụng cắt một 1 Khoa-Bộ môn Thận niệu-Nam khoa Bệnh viện phần thận, ung thư tế bào thận, thời gian thiếu Bình Dân-Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc máu nóng, độ lọc cầu thận, tổn thương thận cấp Thạch, TP. Hồ Chí Minh SUMMARY 2 Khoa Niệu Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí LAPAROSCOPIC PARTIAL Minh NEPHRECTOMY FOR cT1bN0M0 Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng RENAL CELL CARCINOMA AT BINH ĐT: 0913719346 DAN HOSPITAL: TREATMENT Email: npchoang@gmail.com OUTCOMES AT A SINGLE Ngày nhận bài: 30/01/2024 INSTITUTION Ngày phản biện khoa học: 29/03/2024 Ngày duyệt bài: 05/04/2024 370
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Background: This study aims to evaluate I. ĐẶT VẤN ĐỀ the perioperative, early oncological, and Từ năm 2010, cắt một phần thận qua functional outcomes of laparoscopic partial NSOB đã được chỉ định cho các bướu thận nephrectomy performed for cT1bN0M0 renal cell nhỏ hơn 4 cm [1]. Ngoài ra, chỉ định có thể carcinoma at Binh Dan hospital. chọn lọc và cân nhắc cho một số bướu có Subjects and Methods: Data were collected kích thước 4 – 7 cm tại các trung tâm phẫu on 37 patients who underwent laparoscopic thuật Tiết niệu có nhiều kinh nghiệm [2]. partial nephrectomy for cT1bN0M0 renal cell Năm 2018, Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) và carcinoma from January 2021 to September Hội Tiết niệu châu Âu (EAU) năm 2019 đã 2023. Patient demography, radiological khuyến cáo phẫu thuật cắt một phần thận trở characteristics of the tumors and intraoperative thành điều trị tiêu chuẩn cho tất cả các bướu data were collected. Post-operative complications thận khu trú có kích thước nhỏ hơn 7cm, tức and pathological data were also recorded. là ung thư thận giai đoạn T1, bao gồm T1a Patients were followed-up for an average of 13.6 và T1b [3], [4]. months to record the early oncological and Tại Việt Nam, tại bệnh viện Bình Dân, postoperative functional outcomes. năm 2008, tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Results: Tumor size on MSCT was: 48.7 ± [5] báo cáo loạt 12 bệnh nhân bướu 9.0 mm. The average operative time was: 157.4 ± cT1aN0M0 đầu tiên được mổ cắt bướu bảo 55.3 minutes. The mean estimated blood loss tồn thận với kết quả ban đầu đáng khích lệ. was: 213.4 ± 239.8 ml. Warm ischemia time Năm 2018, tác giả Phạm Phú Phát [6] báo (WIT) was: 20.3 ± 7.7 min. Pathological analysis cáo 34 trường hợp tương tự được cắt một revealed renal cell carcinoma in 37/37 patients phần thận với nhiều kết quả khả quan cả về (97.3%) and positive margins in 2.7% cases. mặt ung thư học lẫn bảo tồn chức năng thận. 37/37 cases (100%) had no local recurrence or Trên cơ sở đó, từ năm 2016, các ê-kíp bác sĩ distant metastasis with a minimum of follow-up tiết niệu tại bệnh viện Bình Dân đã tiến hành time of 6 months. WIT was associated with acute nội soi cắt một phần thận cho bướu thận kích kidney injury (AKI) with a rate of 4.5% if WIT thước 4–7 cm. Bài báo này đánh giá kết quả shorter than 20 minutes. This rate was 26.7% if loạt NSOB cắt bướu bảo tồn thận cho bướu WIT longer than 20 minutes. However, at the 30- cT1bN0M0 bao gồm kết quả ung thư gần và day postoperative follow-up, the renal function bảo tồn chức năng thận sau mổ thực hiện tại of these patients had no difference to their bệnh viện Bình Dân trong thời gian vừa qua. preoperative renal function. Conclusions: This study confirms that II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU laparoscopic partial nephrectomy for cT1bN0M0 2.1. Đối tượng nghiên cứu renal cell carcinoma is feasible in experienced Các bệnh nhân được được phẫu thuật cắt hands with encouraging early oncological and một phần thận điều trị ung thư tế bào thận tại postoperative functional outcomes. bệnh viện Bình Dân từ 01/2021 đến 09/2023. Keywords: carcinoma, laparoscopic partial Tiêu chuẩn chọn mẫu: thỏa tất cả các nephrectomy (LPN), renal cell carcinoma (RCC), tiêu chuẩn (1) Được chẩn đoán là bướu thận warm ischemia time (WIT), acute kidney injury với đặc điểm nghi ngờ ác tính, tăng độ tương (AKI), glomerular filtration rate (GFR). phản bằng CT scan hoặc MRI (2) Kích thước 371
  3. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH bướu 4 - 7 cm, bướu còn khu trú, chưa xâm máu. Tất cả bệnh nhân được làm xạ hình lấn vỏ bao thận, không có di căn hạch hoặc thận sau mổ 1 tháng để đánh giá chức năng di căn xa. thận riêng rẽ. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) bệnh nhân có 2.3. Xử lý số liệu kết quả giải phẫu bệnh sau mổ không phải là Các biến số sau khi thu thập được nhập carcinôm tế bào thận hoặc (2) bệnh nhân vào chương trình SPSS 18.0 để xử lý số liệu. không theo dõi tái khám đầy đủ với thời gian Mối liên hệ nhân quả của các kết quả sẽ được theo dõi tối thiểu sau mổ 6 tháng. xử lý bằng các phép kiểm Anova, T độc lập, 2.2. Phương pháp nghiên cứu phi tham số và phương trình hồi quy. Thống Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can kê khác biệt có ý nghĩa khi giá trị p < 0,05. thiệp không nhóm chứng. Thời gian nghiên 2.4. Vấn đề y đức cứu từ tháng 01/2021 đến tháng 09/2023. Được Hội đồng Y đức Đại học Y dược Các bệnh nhân được thu thập và đánh giá TP. Hồ Chí Minh chấp thuận, Văn bản số các số liệu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm 529/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 31/08/2020. sàng trước mổ, các kết quả liên quan phẫu thuật: triệu chứng, chức năng thận trước mổ, III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng Trong thời gian từ 01/2021 đến 09/2023, (WIT), lượng máu mất, biên phẫu thuật, biến có 37 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn nhận chứng liên quan phẫu thuật được phân loại vào được đưa vào nghiên cứu. Thời gian theo theo phân loại Clavien-Dindo. Kết quả sớm dõi sau mổ trung bình là 13,6 tháng (9 - 28 về ung thư học được đánh giá bằng siêu âm tháng). bụng, X quang ngực thẳng và ít nhất một lần 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và tính chất chụp CT scan sau mổ. Chức năng thận được khối bướu đánh giá bằng xét nghiệm urea, creatinin Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và tính chất khối bướu Đặc điểm Tổng Số trường hợp 37 Tuổi trung bình 58,3 (22-76) Nam/Nữ 22/15 Bướu thận trái/phải 18/19 Kích thước bướu (mm) 48,7 ± 9.0 mm Vị trí ● Cực trên (%) 29,7 % ● Giữa (%) 32,4 % ● Cực dưới (%) 37,8 % Tính chất bướu chìm (endophytic) ● < 50% 21,6 % ● > 50% 78,4% 3.2. Kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật được tổng kết trong bảng 2 372
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 2: Kết quả phẫu thuật Đặc điểm Tổng Trong/sau phúc mạc 13/24 Chuyển mổ mở 1/37 Dùng kỹ thuật bóc bướu (enucleation) 34/37 (92%) Lượng máu mất (cc) 213,4 ± 239,8 cc Thời gian mổ (phút) 157,4 ± 55,3 Có kẹp mạch máu thận 36/37 TH Thời gian thiếu máu nóng (phút) 20,3 ± 7,7 Không kẹp mạch máu thận (off-clamp) 1/37 TH Có khâu phục hồi đài bể thận 35/37 TH Khâu phục hồi chủ mô thận ● Mũi liên tục 30/37 TH ● Mũi rời 7/37 TH Thời gian nằm viện (ngày) 5,2 ± 1,5 Các tính chất của bướu như vị trí mặt TH (8%) là áp dụng kỹ thuật cắt bướu đơn trước/sau, cực trên/giữa/dưới, kích thước là thuần (pure resection). Ba trường hợp này là các yếu tố chủ yếu tác động vào việc lựa các TH bướu nằm ở 1 cực của thận, bướu chọn hướng tiếp cận nội soi trong hoặc sau chìm hẳn trong chủ mô nên không tiến hành phúc mạc. Ngoài ra, các yếu tố khác như thói bóc bướu do không xác định được biên cắt quen, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật bướu an toàn. cũng như BMI hoặc tiền căn mổ vùng bụng Chỉ có 1/37 TH (2,7%) có thời gian thiếu hay vùng hông lưng của bệnh nhân cũng là máu nóng kéo dài hơn 30 phút. Phân tích các yếu tố tác động đến việc lựa chọn ngả thống kê cho thấy không có sự liên quan về vào. Về kết quả phẫu thuật, các kết quả về thời gian thiếu máu nóng và vị trí của bướu tiêu chuẩn bộ ba “Trifecta”: thời gian thiếu (trước/sau hay trên/giữa/dưới) (p > 0,05). máu nóng, biên phẫu thuật, biến chứng liên Tuy nhiên, bướu chìm hơn 50% trong chủ quan phẫu thuật, giữa hai ngả tiếp cận trong mô làm kéo dài thời gian thiếu máu nóng (p và sau phúc mạc không có sự khác biệt có ý = 0,002). nghĩa thống kê. Tuy nhiên, NSOB sau phúc 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh (GPB) mạc có thời gian nằm viện ngắn hơn, hồi Đánh giá kết quả phẫu thuật về mặt ung phục nhanh hơn. thư học ghi nhận: có 36/37 BN có biên phẫu Có 36/37 trường hợp (TH) (97,3%) được thuật âm tính (không có tế bào ác tính). Chỉ kẹp mạch máu cuống thận bằng bulldog. Có có 1/37 TH có biên phẫu thuật dương tính. 1/37 TH (2,7%) không kẹp mạch máu cuống Ngoài ra còn có một TH ghi nhận ung thư thận (off–clamp). Số TH chỉ kẹp động mạch xâm lấn mỡ quanh thận trên kết quả giải thận là 29/37 TH (78,4%); kẹp cả động mạch phẫu bệnh sau mổ (upstage pT3a). Cả 2 TH và tĩnh mạch thận là 7/37 TH (18,9%). Đa số này đều được theo dõi sát, được chụp CT các TH (34/37, 92%) dùng kỹ thuật bóc bướu scan sau mổ các thời điểm 01, 03, 06 và 12 (enucleation) nhằm giảm thiểu nguy cơ chảy tháng sau mổ đều không ghi nhận ung thư tái máu và tổn thương đài bể thận. Chỉ có 3/37 phát tại chỗ. 373
  5. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Bảng 3: Kết quả giải phẫu bệnh GPB sau mổ Số TH - Tế bào sáng 21 - Dạng nhú 9 - Dạng chromophobe 7 RCC 37 Biên phẫu thuật dương tính 1/37 (2,7%) Giai đoạn sau mổ thành pT3a 1/37 (2,7%) 3.4. Biến chứng phẫu thuật tiểu máu hay túi giả phình động mạch thận Có 25/37 BN (67,6%) không ghi nhận sau mổ, một biến chứng kinh điển của phẫu biến chứng sau phẫu thuật. 12/37 BN thuật cắt một phần thận, có thể do kinh (32,4%) có các biến chứng. Các biến chứng nghiệm của bác sĩ phẫu thuật với kỹ thuật thường gặp là tụ dịch/tụ máu sau mổ và đa số khâu cầm máu điểm phần đáy diện cắt hiệu đáp ứng điều trị bảo tồn, tự hết trong vòng 1- quả. Có 3/37 TH (8,1%) bị rò nước tiểu sau 2 tuần sau mổ không cần can thiệp thủ mổ. Cả 3 TH được can thiệp tối thiểu (đặt thuật/phẫu thuật. TH biến chứng nặng nhất là thông JJ hoặc mono J); rò nước tiểu tự lành chảy máu cấp tính xảy ra trong cuộc mổ, sau nhiều nhất là 14 ngày, không cần mổ lại. phải chuyển mổ mở để khâu cầm máu Theo phân loại Clavien - Dindo thì tất cả (không cắt thận) vì kiểm soát thiếu một các TH có biến chứng đều phân loại biến nhánh động mạch thận (máu mất 900ml). chứng độ III trở xuống. Không TH nào có Một kết quả khả quan của loạt nghiên biến chứng độ IV hoặc V. cứu là không TH nào ghi nhận biến chứng Bảng 4: Thống kê biến chứng phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật, xử trí Số BN Tỉ lệ % Clavien - Dindo Sốt 2 5,4 II Tụ máu/ Tụ dịch 4 10,8 I Chảy máu cấp tính 3 8,1 ● Chuyển mổ mở khâu cầm máu (có truyền máu) 1 IIIb ● Có truyền máu 2 II Rò nước tiểu 3 ● Đặt thông JJ 2 8,1 IIIa ● Dẫn lưu bằng mono J 1 IIIa Tổng 12 32,4 Không biến chứng 25 67,6 Tổng 37 100 3.5. Theo dõi kết quả ung thư học có 30/37 TH (81,1%). Có 05/37 TH (13,5%) 100% các bệnh nhân được chụp CT scan ghi nhận hình ảnh tụ dịch. Trong 05 TH này, hệ niệu tối thiểu là 1 lần tại thời điểm 1 hoặc có 04 TH là tụ dịch quanh thận, kích thước < 3 tháng sau mổ tuỳ nguy cơ. Ghi nhận hình 3cm, không tăng đậm độ sau tiêm tương ảnh thường gặp nhất là khuyết chủ mô thận, 374
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 phản, theo dõi sau 6 tháng thì tự khỏi, không thước tổn thương nhỏ hơn 1 cm, nhưng đặc can thiệp. điểm tăng bắt thuốc tương phản buộc chúng Về nghi ngờ tái phát, có 2/37 BN (5,4%) tôi phải theo dõi sát 2 TH này. Hai bệnh nhân ghi nhận hình ảnh cấu trúc mô đậm độ hỗn này sau đó chụp CT mỗi 3 tháng thì hình ảnh hợp / tăng quang tại vị trí diện cắt. Dù kích bất thường biến mất sau 6 tháng. Bảng 5: Đặc điểm CT scan sau mổ 1 tháng / 3 tháng Đặc điểm CT scan Số BN Tỉ lệ (%) Ung thư tiến triển tại chỗ/ di căn hạch 0 0 Thay đổi tại chỗ diện cắt ● Hình ảnh khuyết chủ mô 30 81,1 ● Tụ dịch 5 13,5 ● Cấu trúc đậm độ hỗn hợp / tăng quang 2 5,4 Tổng 37 100 3.6. Chức năng thận sau mổ Xạ hình thận tại thời điểm sau mổ 1 Bảng 6 tổng kết kết quả theo dõi chức tháng để đánh giá chức năng thận riêng rẽ. năng thận sau mổ các thời điểm sau mổ 48 - Không ghi nhận sự khác biệt chức năng thận 72 giờ, sau 01 - 03 tháng, sau 06 tháng, sau của thận mang bướu trước và sau mổ từ thời 12 tháng. điểm 30 ngày. Bảng 6: Theo dõi chức năng thận sau mổ Chức năng Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ Trước thận 48-72 h 1-3 tháng 6 tháng 12 tháng eGFR 77,9 84,4 87,4 82,5 86,3 (creatinin) (p = 0.032) (p = 0.35) (p = 0.29) (p = 0.17) GFR riêng rẽ 36,5 39,7 (xạ hình thận) (p=0.21) Độ lọc cầu thận trung bình (eGFR) tại định lọc máu. Các TH này được thử lại thời điểm 48-72 giờ sau mổ là 77,9 ± 13,7 creatinin sau 2-3 ngày thì cả 5/5 TH creatinin ml/phút/1,73m2. Ghi nhận có sự giảm trung máu đều giảm trở về mức < 1,5 lần creatinin bình eGFR là: - 8,4 ml/phút. Trường hợp có trước mổ. eGFR giảm nhiều nhất là – 21,6 ml/phút Nếu lấy giá trị “cut-off” là 20 phút, có (WIT của TH này là 28 phút; eGFR từ 111,5 4/15 BN nhóm WIT > 20 phút (26,7%) có giảm còn 89,9 ml/phút sau mổ 48 giờ). tình trạng tổn thương thận cấp sau mổ. Ghi nhận có 5/37 BN (13,5%) có Ngược lại, chỉ 1/22 BN bị tổn thương thận creatinin máu tăng trên 1,5 lần so với cấp sau mổ (4,5%) nếu WIT < 20 phút. creatinin tước phẫu thuật, đồng nghĩa với chẩn đoán tổn thương thận cấp sau mổ theo IV. BÀN LUẬN tiêu chuẩn RIFLE. Tuy nhiên, tất cả các TH 4.1. Kỹ thuật mổ này đều không có tình trạng thiểu niệu, Nội soi trong hay sau phúc mạc? không biểu hiện lâm sàng và không có chỉ 375
  7. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Về mặt kỹ thuật, NSOB trong phúc mạc giúp phẫu trường rõ ràng, lượng máu mất ít. có ưu điểm không gian phẫu thuật rộng rãi Tuy nhiên, nếu kiểm soát mạch máu thận quá nên tránh được việc đụng chạm nhiều vào lâu sẽ dẫn đến thận bị thiếu máu nóng kéo bướu, giảm nguy cơ vỡ bướu. Nhược điểm dài, điều này có thể làm ảnh hưởng đến chức của ngả vào này là có thể làm tăng nguy cơ năng thận sau mổ [8], [9]. Hai yếu tố lượng tổn thương ruột, đặc biệt là ở những bệnh máu mất và thời gian thiếu máu nóng là hai nhân đã từng phẫu thuật bụng. Ngược lại, yếu tố liên quan. Do đó, bác sĩ phẫu thuật hướng tiếp cận sau phúc mạc có ưu điểm phải luôn cố gắng cân bằng giữa hai yếu tố tránh được việc đụng chạm ruột, cũng như này trong khi mổ. Theo quan điểm của chúng tiếp cận rốn thận nhanh và trực tiếp nhưng lại tôi, nên cố gắng rút ngắn thời gian thiếu máu bị hạn chế ở không gian thao tác [7]. nóng mà vẫn giữ lượng máu mất ở ngưỡng Qua quá trình thực hiện nghiên cứu, không cần truyền máu. Nhóm nghiên cứu chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm trong nhận thấy kiểm soát mạch máu hiệu quả việc lựa chọn ngả vào trong hay sau phúc không nhất thiết là phẫu trường phải “khô” mạc. Các tính chất của bướu như vị trí mặt hoàn toàn mà chỉ cần phẫu trường đủ rõ ràng trước/sau, cực trên/giữa/dưới, kích thước là để thao tác cắt bướu và khâu cầm máu hiệu các yếu tố quan trọng tác động vào việc lựa quả. Nhận định này cũng tương đồng với tác chọn. Nhận thấy: bướu có một hoặc nhiều giả Porpiglia và cộng sự (2010) [9]. hơn trong các đặc điểm: cực trên, mặt sau, Với hướng tiếp cận sau phúc mạc, chúng kích thước < 5 cm thì NSOB ngả sau phúc tôi nhận thấy với áp lực bơm hơi lúc mổ là mạc có nhiều điểm thuận lợi. Ngược lại, với 10 - 15 mmHg là đủ để làm kiểm soát chảy ngả nội soi trong phúc mạc có thể giải quyết máu tĩnh mạch thận hiệu quả. Do đó, bác sĩ được gần như tất cả các TH bướu nhưng sẽ phẫu thuật chỉ cần kẹp động mạch thận mà ưu thế với các bướu mặt trước và/hoặc kích không cần kẹp tĩnh mạch trong 24/24 BN thước > 5cm và/hoặc cực dưới hơn so với nội (100% các TH) NSOB sau phúc mạc. soi sau phúc mạc. Đối với NSOB trong phúc mạc, khi tiếp Đối chiếu với các nghiên cứu của các tác cận rốn thận sẽ bộc lộ tĩnh mạch thận ở trước giả, chúng tôi nhận được các kết quả tương (bình diện nông) và động mạch thận ở phía đồng. Cụ thể, một phân tích gộp của sau (bình diện sâu) nên nhóm nghiên cứu Xinxiang Fan [7] và cộng sự trên 802 BN tiến hành đánh dấu cả động mạch và tĩnh được NSOB cắt một phần thận, so sánh mạch thận bằng dây thắt mạch máu trước khi hướng tiếp cận trong phúc mạc và sau phúc kẹp mạch máu. Chúng tôi sẽ kẹp động mạch mạc, ghi nhận các kết quả chính về mặt phẫu thận trước và sau đó tiến hành cắt bướu; nếu thuật như thời gian thiếu máu nóng, lượng ghi nhận khi cắt bướu chưa kiểm soát chảy máu mất, biên phẫu thuật giữa 2 hướng tiếp máu hiệu quả thì sẽ tiến hành kẹp cả tĩnh cận trong phúc mạc và sau là tương đương mạch thận. Chúng tôi nhận thấy, đối với nhau. Tuy nhiên, NSOB sau phúc mạc cho NSOB trong phúc mạc cắt một phần thận kết quả tốt hơn về thời gian hồi phục và thời phía bên trái thì đa số TH chỉ cần kiểm soát gian nằm viện sau mổ. động mạch thận là hiệu quả. Cần kẹp cả tĩnh Kỹ thuật kẹp mạch máu thận mạch thận đối với các đa số các TH cắt một Kiểm soát mạch máu thận hiệu quả sẽ phần thận ở thận phải; nguyên nhân vì tĩnh 376
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 mạch thận phải là phân nhánh gần của tĩnh chảy máu từ đáy diện cắt sau khi nhả kẹp. Từ mạch chủ nên áp lực TM cao; vì vậy, áp lực đó khâu lớp thứ hai cầm máu tăng cường các ổ bụng khi mổ nội soi không đủ làm kiểm vị trí quan sát được điểm chảy máu. Nếu tháo soát chảy máu tĩnh mạch hiệu quả. kẹp khi đã hoàn thành khâu lớp thứ hai, sẽ có Kỹ thuật cắt bướu thể xảy ra tình huống phải khâu “mù” cầm Năm 2010, Van Poppel và cộng sự kết máu tăng cường chảy máu từ đáy diện cắt lúc luận “Biên phẫu thuật âm tính là đạt yêu cầu chủ mô thận đã được khâu khép; điều này có về mặt ung thư học. Độ dày của biên phẫu thể ảnh hưởng đến hiệu quả khâu cầm máu. thuật không ảnh hưởng đến khả năng tái phát Tác giả Bertolo (2018) nghiên cứu về ảnh hay tiến triển của bướu” [10]. Trên cơ sở các hưởng của mũi khâu phục hồi thận lên chức nghiên cứu về biên phẫu thuật, tác giả năng thận sau mổ ghi nhận: khâu một lớp có Minervini và cộng sự, qua nghiên cứu trên thể giúp bảo tồn chức năng thận tốt hơn so 507 BN đánh giá kết quả về mặt ung thư học với khâu phục hồi thận hai lớp (eGFR giảm của kỹ thuật cắt bướu, cho thấy không có sự 3,19 ml/phút so với giảm 6,07 ml/phút; p = khác biệt về tỉ lệ biên phẫu thuật dương tính 0,001) [12]. Tuy nhiên, tác giả Porpiglia và giữa bóc bướu và cắt bướu (4,9% so với 2 – Bertolo (2019) cũng nhận thấy khâu hai lớp 10%) [11]. giúp giảm biến chứng túi giả phình động Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy mạch và rò nước tiểu [13]. các bướu thận giai đoạn T1b (lớn hơn 4 cm) Johnston và cs. (2005) so sánh giá trị cầm sẽ nhiều khả năng liên quan mạch máu thận máu giữa keo sinh học và gối độn surgicel và hệ thống đài bể thận do kích thước gia trong phẫu thuật cắt một phần thận, đã có tăng. Do đó, việc áp dụng kỹ thuật bóc bướu nhận định gối surgicel có giá trị cầm máu tốt đối với bướu thận kích thước lớn sẽ giúp khi khâu đóng lại chủ mô, đặc biệt trong các giảm biến chứng chảy máu, rò nước tiểu, bảo TH có sự khuyết chủ mô lớn [14]. Dù vậy, tồn được nhiều chủ mô thận lành hơn mà vẫn trong quá trình thực hiện nghiên cứu này, đảm bảo an toàn về mặt ung thư học. Đồng cũng như các TH nội soi ổ bụng cắt một thời, giường bướu sau bóc bướu sẽ thường phần thận nói chung tại bệnh viện Bình Dân “phẳng” hơn, giúp quá trình khâu phục hồi từ năm 2018, chúng tôi đã ngưng sử dụng gối thận được dễ dàng và thuận lợi hơn. So sánh độn surgicel kể cả nếu có sự khuyết lớn về về mặt bảo tồn chức năng thận, bóc bướu chủ mô thận sau cắt bướu. Điều này cũng làm giảm chức năng thận ít hơn (20,7%) so phù hợp với xu hướng của các tác giả trên với cắt bướu (32%) [11]. thế giới [15], [16]. Có 2 nguyên nhân: (1) Cầm máu và kỹ thuật khâu phục hồi Thứ nhất, hoàn toàn có thể khâu phục hồi thận khép chủ mô thận hiệu quả trong tất cả TH Đa số các TH (35/37 BN) cần khâu phục nếu chúng ta di động bộc lộ thận đủ rộng. (2) hồi thận hai lớp. Trong đó, lớp thứ nhất (lớp Thứ hai, theo tác giả Connor và cộng sự, sự sâu) là lớp khâu quan trọng giúp kiểm soát rò tổ chức hóa làm tan vật liệu surgicel® sau nước tiểu và chảy máu. Chúng tôi ưu tiên áp mổ sẽ tăng nguy cơ chảy máu thứ phát, tạo dụng kỹ thuật tháo kẹp mạch máu thận sớm túi giả phình động mạch [15], [16]. Tình (early unclamp) vừa giúp giảm thời gian huống chảy máu thứ phát sau 5 – 7 do túi giả thiếu máu nóng, vừa giúp phát hiện các điểm phình động mạch ở những TH có dùng gối 377
  9. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH surgicel đã có ghi nhận tại BV Bình Dân từ mức trên 75% eGFR nền là yếu tố tiên lượng năm 2016 – 2019 (không phải trong mẫu tốt cho khả năng hồi phục của thận [18]. Đối nghiên cứu). chiếu, chúng tôi ghi nhận kết quả tương tự 4.2. Kết quả ung thư học khi có 05/37 BN (chiếm 13,5% các TH) có Tubre và cộng sự (2017) khảo sát trên tổn thương thận cấp 48 - 72 giờ sau mổ. Tuy CT scan sau mổ của 180 TH phẫu thuật cắt nhiên, điểm khả quan là cả 5/5 BN đều một phần thận [17]. Các hình ảnh bất thường không có biểu hiện lâm sàng và đều hồi phục có thể gặp là: tổn thương đậm độ hỗn hợp, sau nhiều nhất là 72 giờ. tổn thương tăng quang, tổn thương tụ dịch. Về liên quan giữa thời gian thiếu máu Nghiên cứu của tác giả ghi nhận 60% các TH nóng và tổn thương thận cấp sau mổ, tương có bất thường nghi ngờ tái phát trên khảo sát tự tác giả Zhang và cộng sự (2016) ghi nhận hình ảnh học thời điểm 3 tháng sẽ trở nên nguy cơ tổn thương thận cấp ở nhóm WIT < bình thường sau 6 – 12 tháng. Nguyên nhân 20 phút và WIT > 35 phút lần lượt là 6,4% có thể do phản ứng viêm, sự lành vết thương và 24,4% [20]. Chúng tôi cũng đề nghị giá trị tại vị trí diện cắt. cut-off là WIT < 20 phút được xem là tối ưu Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai cho giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận cấp trường hợp nghi ngờ tái phát trên CT scan ở sau mổ khi sự giảm eGFR giữa 2 nhóm WIT thời điểm 1–3 tháng sau mổ (một TH tổn < 20 phút và WIT > 20 phút là có ý nghĩa thương đậm độ hỗn hợp và một TH tổn thống kê. Nguy cơ tổn thương thận cấp ở thương tăng quang), nhưng theo dõi sau 6 – 9 nhóm WIT < 20 phút là 4,5%; trong khi ở tháng đều biến mất. nhóm WIT > 20 phút là 26,7%. Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) khuyến cáo Một câu hỏi được đặt ra là tình trạng tổn theo dõi tái phát tại chỗ bằng CT scan hoặc thương thận cấp sau mổ có làm tăng nguy cơ MRI sau 3 – 12 tháng sau mổ [3]. Tuy nhiên, diễn tiến bệnh thận mạn sau mổ? Theo dõi nếu không có yếu tố nguy cơ (như biên phẫu 5/37 TH có tình trạng tổn thương thận cấp thuật dương tính, hay ung thư xâm lấn mỡ sau mổ thì không ghi nhận trường hợp nào có quanh thận) thì có thể trì hoãn đến 6 - 12 giảm eGFR nhiều hơn 25% so với eGFR tháng vì lý do sự lành vết thương, tái tổ chức trước mổ sau 6 - 12 tháng. Theo tác giả Bravi hóa gây hình ảnh dương tính giả nêu trên. và cộng sự nghiên cứu trên 1893 bệnh nhân Các kết quả theo dõi sau mổ của nhóm cắt một phần thận thì chức năng thận 6 – 12 nghiên cứu cũng nhận thấy kết luận tương tự. tháng sau mổ nếu thấp hơn 90% GFR nền sẽ 4.3. Kết quả bảo tồn chức năng thận là yếu tố nguy cơ diễn tiến mắc mới hoặc Tác giả Bravi (2019) nghiên cứu trên làm nặng hơn tình trạng bệnh thận mạn [18]. 1.893 BN ghi nhận tỉ lệ tổn thương thận cấp Đối chiếu lại 5 BN bị tổn thương thận cấp sau phẫu thuật cắt một phần thận là 20% sau mổ trong mẫu nghiên cứu này, chúng tôi (388 BN) [18]. Tổn thương thận cấp làm ghi nhận có 1 TH có eGFR < 90% giá trị tăng gấp đôi nguy cơ diễn tiến đến bệnh thận trước mổ (102 ml/phút so với 121 ml/phút) mạn sau 12 tháng [18], [19]. Trong nhóm có tại thời điểm 12 tháng theo dõi. tổn thương thận cấp sau mổ, tác giả Bravi ghi Các nghiên cứu hiện nay trên thế giới đều nhận kết quả khá thú vị là nếu chức năng thống nhất là tình trạng tổn thương thận cấp thận hồi phục trong vòng một tuần sau mổ về trong vòng 48 – 72 giờ sau phẫu thuật cắt 378
  10. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 một phần thận là yếu tố tiên lượng diễn tiến TÀI LIỆU THAM KHẢO bệnh thận mạn về sau [18], [19], [21]. Mặc 1. Campbell S.C. et al. Renal tumor. In: dù vậy, trong nghiên cứu này có đặc điểm Campbell-Walsh Urology, 2016, Chapter 47, khả quan là cả 5 TH tổn thương thận cấp đều 11th ed, Section XII. hồi phục eGFR sau 72 giờ theo dõi, không có 2. Porpiglia F, Fiori C, Piechaud T. tình trạng thiểu niệu hay vô niệu, điều này Laparoscopic partial nephrectomy for large giúp giảm được 3–4 lần nguy cơ bệnh thận renal masses: results of a European survey. mạn về sau, theo tác giả Zhang và cộng sự World J Urol. 2010 Aug;28(4):525-9. [20]. 3. AUA Guideline (2018). Panel Member. Trong nghiên cứu này, xạ hình thận được Renal mass and localized renal cancer. sử dụng để đánh giá chức năng của thận 4. Ljungberg B. et al (2019). Guidelines on mang bướu sau mổ 1–3 tháng. Kết quả là độ renal cell carcinoma. European Association lọc cầu thận của thận mang bướu không ghi of Urology. nhận sự giảm GFR có ý nghĩa thống kê. 5. Nguyễn Phúc Cẩm Hòang, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Học, Chung Tuấn Khiêm, Thậm chí, trên nhóm bệnh nhân có WIT > 20 Trần Ngọc Khắc Linh. Cắt một phần thận phút, chúng tôi cũng không ghi nhận sự giảm qua NSOB cho bướu ác chủ mô thận: Kinh GFR của thận mang bướu ở thời điểm 1–3 nghiệm ban đầu tại bệnh viện Bình Dân. Y tháng sau mổ so với trước mổ. Tuy nhiên, học TP.HCM,2008;Phụ bản của Tập 12, Số thời gian theo dõi trên là còn ngắn, cần thời 4, tr.227-33. gian theo dõi lâu hơn để có thêm kết luận về 6. Phạm Phú Phát. Đánh giá kết quả phẫu tác động của thời gian thiếu máu nóng hay thuật nội soi Sau phúc mạc cắt một phần thận tình trạng tổn thương thận cấp sau mổ lên trong bướu thận nhỏ. Luận án Tiến sĩ Y học. chức năng thận lâu dài. 2018. 7. Fan X, Xu K, et al. Comparison of V. KẾT LUẬN transperitoneal and retroperitoneal NSOB cắt một phần thận điều trị ung thư laparoscopic nephrectomy for renal cell thận giai đoạn cT1bN0M0 là khả thi với bác carcinoma: a systematic review and meta- sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm với các kết quả analysis. BJU Int. 2013; 111:611–621. khả quan cả về mặt ung thư học và về mặt 8. Osamu Ukimura, et al (2012), “Three- dimensional reconstruction of renovascular- chức năng. Theo dõi ung thư tái phát sau mổ tumor anatomy to facilitate zero-ischemia bằng CT scan có thể trì hoãn đến 6 - 12 tháng partial nephrectomy”, Eur Urol, 61:211-217. sau mổ nếu không có yếu tố nguy cơ. Thời 9. Porpiglia F, Fiori C, et al. Laparoscopic gian thiếu máu nóng liên quan với nguy cơ partial nephrectomy for large renal masses: tổn thương thận cấp sau mổ. Tuy nhiên, chức results of a European survey. World J Urol. năng thận từ thời điểm 30 ngày sau mổ 2010 Aug;28(4):525-9. không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống 10. Hein Van Poppel, Steven Joniau, How kê kể cả với các trường hợp có thời gian Important Are Surgical Margins in Nephron- thiếu máu nóng dài hơn 20 - 30 phút. Sparing Surgery? European Urology, Suppl., Vol 6, Issue 8,2007: 533-539. 379
  11. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 11. Minervini A et al. Impact of Resection 16. Singh A, Jai S, Ganpule S, et al. Bolster Technique on Perioperative Outcomes and material granuloma masquerading as Surgical Margins after Partial Nephrectomy recurrent renal cell carcinoma following for Localized Renal Masses: A Prospective partial nephrectomy. Indian J Radiol Multicenter Study. J Urol. 2020 Imaging. 2016 Jul-Sep;26(3):352-355. Mar;203(3):496-504. 17. Tubre RW, Parker WP, et al. Findings and 12. Bertolo R, Campi R, et. al. Systematic Impact of Early Imaging After Partial Review and Pooled Analysis of the Impact of Nephrectomy. J Endourol. 2017 Renorrhaphy Techniques on Renal Mar;31(3):320-325. Functional Outcome After Partial 18. Bravi CA, Vertosick E, Benfante N, et al. Nephrectomy. Eur Urol Oncol. 2019 Impact of Acute Kidney Injury and Its Sep;2(5):572-575. Duration on Long-term Renal Function After 13. Porpiglia F, Bertolo R, Amparore D, et al. Partial Nephrectomy. Eur Urol 2019; 76:398- Nephron-sparing Suture of Renal 403. Parenchyma After Partial Nephrectomy: 19. Cho A, Lee JE, Kwon GY, et al. Which Technique to Go For? Some Best Postoperative acute kidney injury in patients Practices. Eur Urol Focus. 2019 Jul;5(4):600- with renal cell carcinoma is a potent risk 603. factor for new-onset chronic kidney disease 14. Johnston WK et al (2005), “Fibrin glue vs after radical nephrectomy. Nephrol Dial suture bolster: Lesson learned during 100 Transplant 2011; 26:3496-501. laparoscopic partial nephrectomies”, J Urol, 20. Zhang Z, Zhao J, Dong W, et al. Acute 174, pp. 47-52. Kidney Injury after Partial Nephrectomy: 15. Connor J, Doppalapudi SK, Wajswol E, Role of Parenchymal Mass Reduction and Ragam R, Press B, Luu T, Koster H, Ischemia and Impact on Subsequent Tamang TL, Ahmed M, Lovallo G, Functional Recovery. Eur Urol 2016; 69:7. Munver R, Stifelman MD. Postoperative 21. Zabell J, Isharwal S, Dong W, et al. Acute Complications After Robotic Partial Kidney Injury after Partial Nephrectomy of Nephrectomy. J Endourol. 2020 Solitary Kidneys: Impact on Long-Term Jan;34(1):42-47. Stability of Renal Function. J Urol 2018; 200:1295-301. 380
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
18=>0