Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng tại khoa phụ sản Bệnh viện 175

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN<br /> QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN 175<br /> Trịnh Hồng Hạnh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng.<br /> Đối tượng và phương pháp: đây là một nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng tiến hành tại khoa<br /> phụ sản bệnh viện 115 từ tháng 3/ 2005 đến tháng 12/2009, ghi nhận trên 136 trường hợp được phẫu thuật cắt<br /> tử cung qua nội soi ổ bụng.<br /> Kết quả: Thời gian mổ trung bình 88,27±27,45 phút, những trường hợp nhân xơ ở đáy và mặt trước tử<br /> cung có thời gian mổ trung bình ( 55,22 ± 2,11 phút và 77,37 ± 16,12 phút) ngắn hơn những trường hợp nhân<br /> xơ ở mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22 phút), nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình<br /> (89,11±17,62 phút) ngắn hơn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình (111,2 ±<br /> 8,64). Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 28,02 ± 7,76 giờ; thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình<br /> là 4,9 ± 2,2 ngày. Tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ hở là 6,61%. Tỷ lệ tai biến là 0,78% (thủng trực tràng) và biến<br /> chứng sau mổ là 3,14% (phù nề mỏm cắt).<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng mang lại lợi ích về sức khỏe cho bệnh nhân do thời gian<br /> hồi phục sau mổ ngắn, giảm số ngày nằm viện và ít tai biến.<br /> Từ khóa: hiệu quả, cắt tử cung qua nội soi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF LAPAROSCOPIC TOTAL HYSTERECTOMY IN OB/GYN DEPARTMENT, 175<br /> HOSPITAL<br /> Trinh Hong Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 137 - 141<br /> Object: To evaluate the effects of laparoscopically vaginal assisted hysterectomy (LVAH) procedure.<br /> Material and methods: nghiên cứu tiến cứu không can thiệp không đối chứng in 136 patients who had<br /> LVAH from March 2005 to December 2009.<br /> Results: The average duration of the surgery is 88.27 ± 27,45 minutes (50- 80), posterior fibroids take more<br /> time than anterior fibroids, and large fibroids take longer than small ones. Post-operative flatulence 28.02 ± 7.76<br /> hours, hospital stay 4.9± 2.2 days, 6.61% failed with the procedure and had to be changed to abdominal<br /> hysterectomy, complications 0.78 %.<br /> Conclusion: The laparoscopically vaginal hysterectomy has benefits to the patients as and recovery time and<br /> hospital stay are greatly reduced.<br /> Keywords: effect, laparoscopic hysterectomy<br /> <br /> * Bệnh viện 175<br /> Tác giả liên lạc: BS Trịnh Hồng Hạnh<br /> <br /> ĐT: 0983698210 Email: trinhhonghanh81@yahoo.com<br /> 137<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cắt tử cung là phẫu thuật thông dụng trong ngành sản phụ khoa. Ngày nay, phẫu thuật<br /> nội soi (PTNS) đang phát triển mạnh mẽ trong ngành ngoại khoa nói chung và phụ khoa<br /> nói riêng. Hơn 2 phần 3 số bệnh lý phụ khoa có chỉ định can thiệp ngoại khoa đều có thể<br /> giải quyết bằng PTNS, trong đó PTNS cắt tử cung là phẫu thuật cao cấp được xếp ở mức 3<br /> chỉ sau phẫu thuật nạo vét hạch. Trên thế giới PTNS cắt tử cung hoàn toàn được thực hiện<br /> lần đầu tiên vào năm 1989. Tại Việt Nam kỹ thuật này được lần đầu tiên được thực hiện tại<br /> Bệnh viện từ dũ năm 1999. Tại Bệnh viện 175 PTNS được thực hiện từ năm 2000, kỹ thuật<br /> cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi được thực hiện vào tháng 3 năm 2005. Chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:<br /> 1. Nghiên cứu kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng.<br /> 2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> Bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng từ 3/ 2005- 12/2009<br /> với các bệnh lý:<br /> U xơ tử cung: Nhân xơ ≤ 10cm, qua siêu âm đường kính trước sau TC ≤ 80mm.<br /> U buồng trứng : U có kích thước ≤ 10cm.<br /> Băng kinh, rong kinh điều trị nội khoa không kết quả, do tăng sản nội mạc TC.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân ung thư hay nghi ngờ ung thư qua thăm khám lâm sàng.<br /> Bệnh nhân mắc những bệnh lý ảnh hưởng lên quá trình gây mê, phẫu thuật.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Loại hình nghiên cứu<br /> Tiến cứu, can thiệp không đối chứng.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Máy nội soi Olympus và Karl stort.<br /> Phương pháp tiến hành<br /> Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, đặt cần nâng tử cung.<br /> Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng bao gồm các thì:<br /> Thì 1: Vào ổ bụng: Chọc kim Palmer-Verres bơm khí CO2 hoặc chọc Trocart trực tiếp.<br /> Thì 2: Thám sát thương tổn, xác định thương tổn.<br /> Thì 3: Tiến hành cắt tử cung gồm các bước:<br /> Bước 1: Cắt dây chằng tròn, phần phụ hai bên.<br /> Bước 2: Xử trí dây chằng tử cung- cùng.<br /> 138<br /> <br /> đạo.<br /> <br /> Bước 3: Bóc tách phúc mạc trước bàng quang, tách bàng quang ra khỏi phần trên âm<br /> Bước 4: Xử trí mạch máu tử cung âm đạo hai bên<br /> Bước 5: Cắt âm đạo, mở vòm âm đạo.<br /> <br /> Thì 4: Lấy tử cung qua ngả âm đạo, khâu mỏm âm đạo.<br /> Thì 5: Kiểm tra mỏm cắt, niệu quản qua nội soi ổ bụng, khâu lỗ chọc trocart.<br /> Theo dõi trong và sau mổ.<br /> Thời gian mổ: từ lúc rạch da đến khi đóng da.<br /> Vị trí nhân xơ, kích thước nhân xơ.<br /> Vị trí buồng trứng, kích thước buồng trứng.<br /> Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện.<br /> Tai biến, biến chứng.<br /> <br /> Xử trí số liệu<br /> Các kết quả nghiên cứu được xử lí thông kê theo chương trình SPSS12.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Từ 3/2005- 12/2009 chúng tôi tiến hành chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi cho<br /> 136 trường hợp với kết quả thu được như sau:<br /> <br /> Tuổi<br /> Trung bình 54,67 ± 3,46 (từ 41- 60).Nhóm tuổi hay gặp là ≥ 48 tuổi có 103 trường hợp<br /> chiếm 75,7%. Đây cũng là lứa tuổi phù hợp với chỉ định cắt tử cung, ở lứa tuổi này được coi<br /> là giai đoạn tiền mãn kinh ở phụ nữ.<br /> <br /> Tình trạng hôn nhân gia đình và tiền thai<br /> Đa số các trường hợp đã có ít nhất một con, trong đó số có hai con chiếm nhiều nhất với<br /> 110 trường hợp chiếm 80%, phù hợp với ưu thế của xã hội. Số bệnh nhân có chồng là 130<br /> trường hợp chiếm 95,55%. Có 72 trường hợp( 52,9%) có ít nhất một lần sẩy thai hoặc hút<br /> thai.<br /> <br /> Tình huống phát hiện bệnh<br /> Nhiều nhất là đau bung vùng hạ vị 69 trường hợp( 50,76%), rong kinh 41 trường hợp<br /> (30,14%), đau bụng kèm rong kinh có 11 trường hợp (8,09%), có 4 trường hợp băng kinh,<br /> thiếu máu năng phải truyền máu trước mổ. Có 11 trường hợp (8,09%) tình cờ phát hiện khi<br /> khám sức khoẻ định kỳ.<br /> <br /> Tiền sử<br /> Có 22 trường hợp có vết mổ cũ (16,1%), trong đó vết mổ lấy thai là nhiều nhất,15 trường<br /> hợp (11%), còn lại 5,1% là sau mổ u buồng trứng, sỏi mật. Theo Leng JH(3), tai biến, biến<br /> chứng thường tăng trong trường hợp có vết mổ cũ. 3.6.<br /> <br /> Chỉ định mổ<br /> Phù hợp với lý thuyết chỉ định mổ nhiều nhất là nhóm do u xơ tử cung có 102 trường<br /> hợp (80,3%), u buồng trứng là 16 trường hợp (12,6%), có 9 trường hợp (7,1%) chỉ định mổ do<br /> 139<br /> <br /> tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị không kết quả. Trong nhóm chỉ<br /> định mổ do u buồng trứng có 3 trường hợp kích thước u buồng trứng ≥ 15cm chúng tôi vẫn<br /> mổ cắt tử cung và hai phần phụ và lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo.<br /> <br /> Chỉ định mổ<br /> Phù hợp với lý thuyết chỉ định mổ nhiều nhất là nhóm do u xơ tử cung có 102 trường<br /> hợp (80,3%), u buồng trứng là 16 trường hợp (12,6%), có 9 trường hợp (7,1%) chỉ định mổ do<br /> tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị không kết quả. Trong nhóm chỉ<br /> định mổ do u buồng trứng có 3 trường hợp kích thước u buồng trứng ≥ 15cm chúng tôi vẫn<br /> mổ cắt tử cung và hai phần phụ và lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo.<br /> <br /> Đặc điểm chung của cuộc mổ<br /> Đặc ñiểm cuộc mổ<br /> Thời gian<br /> ≤ 60<br /> mổ (phút)<br /> 61- 90<br /> <br /> Thời gian<br /> trung tiện<br /> (giờ)<br /> Thời gian<br /> nằm viện<br /> (ngày)<br /> <br /> 91-120<br /> TBình: 88,27 ±<br /> 27,45 phút<br /> < 24<br /> 24- 36<br /> 37- 48<br /> 3- 5<br /> 6- 7<br /> 8<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 5<br /> 91<br /> 31<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 3,94<br /> 71,65<br /> 24,41<br /> <br /> 35<br /> 70<br /> 22<br /> 85<br /> 40<br /> 2<br /> <br /> 27,56<br /> 55,11<br /> 17,33<br /> 66,93<br /> 31,49<br /> 1,58<br /> <br /> Thời gian mổ ngắn nhất là 50 phút, dài nhất là 180 phút (88,27±27,45 phút), phù hợp với<br /> Chu Thị Bá (1), thời gian mổ trung bình 87,02 phút, ngắn nhất 45 phút, dài nhất 185 phút.<br /> Theo Gol M(2007) và Flora thời gian mổ trung bình 85 phút. Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi đa số các trường hợp thời gian mổ từ 60-90 phút.<br /> Thời gian trung tiện: sớm nhất là 10 giờ, muộn nhất 48 giờ (trung bình 28,02 ± 7,76 giờ).<br /> Theo Chu Thị Bá thời gian bệnh nhân trung tiện từ 3-46 giờ. Sở dĩ bệnh nhân trung tiện sớm<br /> là do phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, ít đụng chạm tới tổ chức, bệnh nhân có<br /> nhu động ruột sớm nên trung tiện sớm.<br /> Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình là 4,9 ± 2,2 ngày. Theo Chu Thị Bá<br /> thời gian nằm viện trung bình: 3,11± 1,46 ngày(1). Nhờ các đường rạch da nhỏ không<br /> gây đau kéo dài sau mổ, trung tiện sớm nên bệnh nhân xuất viện sớm.<br /> Liên quan giữa thời gian phẫu thuật vào vị trí, kích thước nhân xơ: Có 102 trường hợp<br /> cắt tử cung do nhân xơ tử cung.<br /> Vị trí, kích thước nhân xơ<br /> Đáy tử cung (n= 25)<br /> Vị trí nhân Mặt trước tử cung (n=27)<br /> xơ<br /> Mặt sau tử cung (n= 43)<br /> Eo tử cung (n= 7)<br /> < 5cm (n= 59)<br /> Kích<br /> <br /> Thời gian phẫu<br /> thuật (giờ)<br /> 55,22 ± 21,11<br /> 77,37 ± 16,22<br /> 115,32 ± 25,22<br /> 128,53 ± 7,64<br /> 89,11 ± 17,62<br /> <br /> 140<br /> <br /> Vị trí, kích thước nhân xơ<br /> thước<br /> nhân xơ<br /> <br /> 5-10 cm (n= 43)<br /> <br /> Thời gian phẫu<br /> thuật (giờ)<br /> 111,4 ± 8,64<br /> <br /> Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí nhân xơ<br /> Những trường hợp nhân xơ ở đáy và mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình<br /> (55,22 ± 2,11 và 7,37 ± 16,12) ngắn hơn những trường hợp nhân xơ ở mặt sau tử cung (112,32<br /> ± 25,22) do việc xử lý dây chằng tử cung cùng khó khăn hơn khi nhân xơ ở mặt sau. Thời<br /> gian mổ dài nhất là những nhân xơ ở eo tử cung (128,53 ± 7,64), vì việc cầm máu và xử lý<br /> khó khăn hơn, dễ làm tổn thương hệ niệu hơn so với nhân xơ ở vị trí khác.<br /> <br /> Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước nhân xơ<br /> Nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình là 89,11±17,62 ngắn hơn nhóm<br /> có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình là 111,2 ± 8,64. Theo<br /> Fanning(5), thời gian mổ sẽ lâu hơn kích thước nhân xơ lớn và nằm ở vị trí mặt sau tử cung.<br /> <br /> Tai biến và biến chứng.<br /> Trong 136 trường hợp được chỉ định phẫu thuật nội soi có 9 trường hợp (6,61%) phải<br /> chuyển mổ hở, trong đó có 6 trường hợp (4,4%) dày dính nặng do bệnh lý lạc nội mạc tử<br /> cung, 2 trường hợp (1,47%) do nhân xơ to tại eo tử cung, 1 trường hợp (0,78%) thủng<br /> trực tràng do gỡ dính.<br /> Tai biến trong mổ 1 trường hợp (0,78%) thủng trực tràng do gỡ dính, do đã chuẩn bị tốt<br /> trước mổ nên đã tiến hành khâu lỗ thủng trực tràng và bệnh nhân đã xuất viện an toàn.<br /> Theo Nicklin JL, GarrettAJ (2007(4) khi nghiên cứu 120 trường hợp cắt tử cung nội soi tỉ lệ<br /> chuyển mổ hở là 6,6%. Gol M (2007)(2) khi nghiên cứu 50 bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung<br /> nội soi có 3 trường hợp (6%) chuyển mổ hở, trong đó có hai trường hợp dính ruột nặng do<br /> bệnh lý lạc nội mạc tử cung, một trường hợp dính sau mổ bắt con, như vậy tỉ lệ chuyển mổ<br /> hở của chúng tôi cũng tương đương với tác giả. Theo Gao JS, Leng JH (2007)(3) tỉ lệ tổn<br /> thương đường tiết niệu khi tiến hành cắt tử cung qua nội soi là 0,42%. Không có trường hợp<br /> nào phải truyền máu trong và sau mổ.<br /> Có 4 bệnh nhân (3,14%) phù nề mỏm cắt đều ổn định sau điều trị đặt thuốc. Theo Chu<br /> Thị Bá (1) tỉ lệ phù nề mỏm cắt sau mổ cắt tử cung nội soi là 5,3%. 2 trường hợp chảy máu<br /> mỏm cắt xuất hiện vào tháng thứ hai sau mổ, xử trí nhét meches âm đạo, thuốc cầm máu, tự<br /> cầm máu.<br /> Sốt sau mổ có 5 trường hợp (3,93%), sốt siêu vi kết hợp.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng<br /> từ 3/2005-12/2009, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau:<br /> 1. Nhân xơ càng lớn, thời gian phẫu thuật càng dài: Kích thước nhân xơ 5-10cm có thời<br /> gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 phút, dài hơn nhóm có kích thước nhân xơ