Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC<br /> Hoàng Lương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không nhiều nhưng để lại hậu quả trầm trọng là giảm thị<br /> lực hay mù. Lâu nay ở Việt Nam việc điều trị chủ yếu bằng phương pháp nội khoa với corticoides liều cao(1,2,3),<br /> phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác bắt đầu được thực hiện từ năm 1997 nhằm điều trị các trường hợp<br /> điều trị nội khoa thị lực không cải thiện(3).<br /> Mục tiêu nghiên cứu:các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương; xây dựng<br /> qui trình phẫu thuật giải áp và đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: các trường hợp bị giảm thị lực hay mù do tai nạn, đã điều trị nội<br /> khoa thị lực không cải thiện. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng, can<br /> thiệp trên hàng loạt trường hợp.<br /> Kết quả: Phẫu thuật giải áp 63 trường hợp đã điều trị nội khoa thất bại, thị lực không cải thiện. Sau phẫu<br /> thuật một tháng 21 trường hợp cải thiện thị lực > đếm ngón tay 3m.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác góp phần phục hồi thị lực 33,3% các trường hợp bị<br /> mù sau chấn thương đã điều trị nội khoa thất bại.<br /> Từ khóa: nội soi, giải áp thần kinh thị<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ENDOSCOPIC OPTIC NERVE DECOMPRESSION<br /> Hoang Luong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 146-150<br /> Background: Traumatic optic neuropathy (TON) is not a lot, but it has serious consequences as loss of<br /> vision or blindness. For years in Vietnam, medical treatment with high doses corticoids(1,2,3) is essential,<br /> Endoscopic Optic Nerve Decompression began implemented since 1997 for unimproved cases with medical<br /> treatment(3).<br /> Objectives: clinical and paraclinical characteristics of TON, design of surgical decompression process and<br /> evaluate the results of post-operative visual improvement.<br /> Methods: patients with loss of vision or blindness due to accidents, medical treatment has not improved.<br /> Prospective studies, clinical trials without control group, intervention in series of cases.<br /> Results: Surgical decompression has been implemented for 63 patients with failed medical therapy,<br /> unimproved visual acuity. 1 month after surgery, 21 patients have improved visual acuity, counting fingers >3m.<br /> Conclusions: Endoscopic Optic Nerve Decompression contributed to restore vision 33.3% of patients of<br /> TON failed with medical treatment.<br /> Key words: endoscopy, optic nerve decompression<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không<br /> nhiều nhưng để lại hậu quả trầm trong là<br /> * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn<br /> Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Hoàng Lương<br /> <br /> 146<br /> <br /> giảm thị lực hay mù. Ở nước ngoài tỷ lệ ở Hoa<br /> Kỳ, Đài Loan khoảng 2-5% trong tổng số chấn<br /> thương đầu mặt. Ở Ấn độ khoảng 0,5 - 3%. Ở<br /> Việt Nam đa số bị chấn thương đầu mặt do tai<br /> <br /> ĐT: 0903 921 614<br /> <br /> Email: drluong@taimuihongsg.com<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nạn xe gắn máy, tỷ lệ khoảng 0,32%(1), mỗi<br /> năm có hàng trăm người bị bệnh thần kinh thị<br /> chấn thương.<br /> <br /> Bao thần kinh thị bị chấn thương gây xuất<br /> huyết dưới màng cứng, màng nhện, chèn ép<br /> mạch máu nuôi võng mạc.<br /> <br /> Bệnh thần kinh thị chấn thương là bệnh tổn<br /> thương thần kinh thị gián tiếp gây ra bởi vật cùn,<br /> mảnh xương vỡ, chèn ép vào thần kinh thị khi<br /> xảy ra chấn thương từ sau nhãn cầu đến giao<br /> thoa thị giác(9). Hậu quả người bệnh bị giảm thị<br /> lực hay mất thị lực xảy ra sau chấn thương. Biểu<br /> hiện lâm sàng là giảm hay mất thị lực, mất thị<br /> trường, mất sắc giác.<br /> <br /> Tổn thương sợi trục, mô thần kinh do dập,<br /> phù nề, tụ máu trong bao thần kinh thị, hoại tử<br /> sợi trục.<br /> <br /> Việc điều trị có hai phác đồ là điều trị nội<br /> khoa với Corticoides liều cao(2,5), nếu thị lực<br /> không cải thiện cần phẫu thuật giải áp. Thứ<br /> hai phẫu thuật giải áp sớm kết hợp với<br /> Corticoides liều cao những trường hợp nghi<br /> ngờ có mảnh xương vỡ, khối máu tụ chèn vào<br /> thần kinh thị(3,4).<br /> Trong phạm vi đề tài chúng tôi thực hiện<br /> phẫu thuật giải áp cho những bệnh nhân đã điều<br /> trị nội khoa, thị lực không cải thiện và phẫu<br /> thuật sớm các trường hợp có hình ảnh chèn ép<br /> thần kinh thị do mảnh xương vỡ hay do khối<br /> máu tụ. Kết quả 63 trường hợp được phẫu thuật<br /> giải áp thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau<br /> điều trị 21 trường hợp. vỡ hay do khối máu tụ.<br /> Kết quả 63 trường hợp được phẫu thuật giải áp<br /> thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau điều trị 21<br /> trường hợp.<br /> <br /> TỔNGQUAN<br /> Bệnh thần kinh thị chấn thương là thần<br /> kinh thị bị chấn thương ở một ví trí nào đó<br /> trên đường đi từ sau nhãn cầu đến giao thoa<br /> thị giác. Biểu hiện của bệnh là giảm hay mất<br /> thị lực, giảm hay mất thị trường, mất sắc giác.<br /> Sinh lý bệnh thật sự của bệnh cho đến nay vẫn<br /> chưa giải thích được đầy đủ, nhưng hậu quả<br /> của bệnh thì rất nghiêm trọng, người bệnh bị<br /> giảm thị lực hay mù.<br /> Tổn thương thần kinh thị giác biểu hiện ở các<br /> dạng:<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Tổn thương mạch máu nuôi trung tâm võng<br /> mạc và thần kinh thị.<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> Rối loạn chức năng thị giác: giảm thị lực,<br /> mù.<br /> Tổn thương đường đồng tử hướng tâm:<br /> Phản xạ ánh sáng trực tiếp mất (PXASTT(-));<br /> Phản xạ đồng cảm còn (PXASGT (+)).<br /> Đồng tử: giãn<br /> Soi đáy mắt: Đa số bình thường; một số giãn<br /> mạch, phù gai thị.<br /> Thị trường: Thu hẹp, mất thị trường.<br /> Sắc giác: Không còn nhận biết được màu sắc.<br /> Nội soi hốc mũi: Chảy máu khe mũi trên,<br /> khe mũi giữa.<br /> CT Scanner hay MRI: vỡ trần hốc mắt, vỡ<br /> xương gò má, vỡ thành trong hốc mắt, vỡ đỉnh<br /> hốc mắt, vỡ tự máu xoang sàng, xoang bướm<br /> một hay hai bên.<br /> <br /> Điều trị<br /> Ở nước ngoài<br /> Ở Hoa Kỳ Kountakis(7) và cộng sự phẫu thuật<br /> giải áp cho 17 trường hợp, kết quả 14 trường hợp<br /> cải thiện thị lực 82%.<br /> Wohlrab(8) phẫu thuật giải áp 19 trường hợp<br /> bị bệnh thần kinh thị chấn thương, được mổ giải<br /> áp qua xoang bướm, cải thiện thị lực 8 trường<br /> hợp, 42%.<br /> Ở Đức, Graz(9) đã phẫu thuật giải áp thần<br /> kinh thị giác cho 15 trường hợp, kết quả 7 trường<br /> hợp cải thiện thị lực, 47%.<br /> Ở Đài Loan, X Chen(6) và cộng sự đã phẫu<br /> thuật mở ống thị giác cho 15 trường hợp tại bệnh<br /> viện Anhui năm 2001 qua ngả xoang sàng và<br /> xoang bướm, cải thiện thị lực 57,4%.<br /> <br /> 147<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Ở Việt Nam<br /> Đa số trường hợp được điều trị nội khoa tại<br /> các bệnh viện mắt: Bệnh viện Mắt Điện Biên<br /> Phủ, khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện<br /> Mắt Trung Ương, cải thiện thị lực<br /> Năm 1999 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Hoàng<br /> Lương, Trần Minh trường, Võ Tấn(3) phẫu thuật<br /> giải áp thần kinh thị qua đường ngoài cho 30<br /> trường hợp, 19 trường hợp cải thiện thị lực,<br /> 63,3%, trong đó có 11 trường hợp điều trị nội<br /> khoa với Corticoide liều cao thất bại.<br /> Năm 2009, Hoàng Lương, Nguyễn Văn Đức,<br /> Lê Minh Thông, tại bệnh viện Đại học Y Dược,<br /> bệnh viện Chợ rẫy, phẫu thuật giải áp thần kinh<br /> thị giác cho 63 trường hợp, cải thiện thị lực 21<br /> trường hợp, 33,3%. Trong đó có 57 trường hợp<br /> mất thị lực sau chấn thương(4).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Cỡ mẫu: 63 .<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu<br /> khi thỏa 4 điều kiện sau:<br /> 1. Chẩn đoán bệnh thần kinh thị chấn<br /> thương dựa vào 3 tiêu chuẩn chính:<br /> Tiền sử mới chấn thương đầu mặt hốc mắt.<br /> Biến đổi chức năng thị giác: mất hay giảm thị<br /> lực sau chấn thương.<br /> Tổn thương đường đồng tử hướng tâm<br /> (đồng tử Marcus-Gun): Giãn đồng tử, mất<br /> phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ ánh<br /> sáng gián tiếp.<br /> 2. Điều trị nội khoa thị lực không cải thiện.<br /> 3. Không quá 2 tuần từ khi chấn thương đến<br /> khi phẫu thuật.<br /> 4. Tự nguyện xin phẫu thuật giải áp sau khi<br /> được tư vấn đầy đủ.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng<br /> không có nhóm chứng, can thiệp trên hàng loạt<br /> <br /> 148<br /> <br /> trường hợp.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh<br /> thần kinh thị chấn thương.<br /> Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị<br /> giác.<br /> Đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau điều trị.<br /> <br /> Vấn đề y đức<br /> Không làm nhóm chứng: Do bệnh nhân đã<br /> được điều trị nội khoa với Corticoides liều cao<br /> tại chuyên khoa mắt.<br /> Không đưa bệnh nhân không có chỉ định vào<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Đa chấn thương đầu mặt: Tụ máu quanh hốc<br /> mắt, biến dạng xương gò má, xuất huyết dưới<br /> kết mạc, phù kết mạc.<br /> Rối loạn thị lực: mất thị lực, rối loạn thị<br /> trường, mất sắc giác.<br /> Biểu hiện ở đáy mắt: Phù gai thị - võng mạc,<br /> giãn mạch máu, gai thị bình thường.<br /> Chảy máu khe mũi trên hay khe mũi giữa.<br /> CT Scanner chụp não, hốc mắt: Hình ảnh vỡ<br /> xương sọ, gãy xương gò má, hốc mắt; vỡ ống thị<br /> giác; vỡ các xoang sàng, xoang bướm; tụ máu<br /> hốc mắt…<br /> <br /> Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị<br /> giác<br /> Mê nội khí quản.<br /> Tiêm tê hỗ trợ<br /> Cắt bán phần cuốn mũi giữa.<br /> Lấy bỏ các xoang sàng vỡ tụ máu, từ trước ra<br /> sau, đến vách liên xoang sàng bướm dừng lại.<br /> Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên.<br /> Mở lỗ thị giác.<br /> Mở ống thị giác.<br /> Rạch giảm áp bao thần kinh thị.<br /> Cầm máu, hoàn tất cuộc mổ.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả sau mổ 21/63 trường hợp cải thiện<br /> thị lực<br /> <br /> đồng tử, gây mất thị lực, tổn thương giảm hay<br /> mất thị trường, mất sắc giác, Chảy máu mũi.<br /> <br /> Thị lực cải thiện là sau mổ cải thiện ít nhất 3<br /> dòng so với trước mổ.<br /> <br /> Chấn thương đầu mặt, sau đó giảm hay mất<br /> thị lực cần được nghĩ đến bệnh thần kinh thị<br /> chấn thương. Phải khám chuyên khoa mắt, nếu<br /> nghị ngờ cần nội soi khe mũi và chụp CT vùng<br /> đỉnh hốc mắt.<br /> <br /> Sau mổ 01 tuần: Cải thiện thị lực 18 trường<br /> hợp.<br /> Sau mổ 01 tháng: Cải thiện thị lực 21 trường<br /> hợp, chiếm 33,3%.<br /> 03 trường hợp thị lực 9/10.<br /> Nhóm thị lực ST (+):<br /> 06 trường hợp.<br /> Sau mổ 1 tuần: 05 trường hợp.<br /> Sau 01 tháng: 06 trường hợp.<br /> Nhóm thị lực ST (-):<br /> 57 trường hợp.<br /> Sau mổ 01 tuần: 13 trường hợp.<br /> Sau mổ 01 tháng: 15 trường hợp.<br /> <br /> Ưu việt của Phẫu thuật nội soi<br /> Quan sát rõ ràng, chi tiết vùng mổ.<br /> Với nội soi có thể mở ống thị giác và rạch bao<br /> thần kinh thị an toàn.<br /> <br /> Qui trình phẫu thuật giải áp giúp cho phẫu<br /> thuật an toàn<br /> Thực hiện qui trình phẫu thuật giải áp thần<br /> kinh thị giác đảm bảo an toàn cho người bệnh.<br /> Thực hiện các bước của qui trình giúp phẫu<br /> thuật viên tự tin, tránh sai sót.<br /> <br /> Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực<br /> <br /> Phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị chấn<br /> thương<br /> <br /> Mổ trước 24 giờ cải thiện thị lực cao hơn sau<br /> 48 giờ (40,7 so với 27,8%).<br /> <br /> Mất thị lực + Hình ảnh CT vỡ đỉnh hốc mắt:<br /> Phẫu thuật giải áp sớm.<br /> <br /> Còn (ST(+)) cải thiện thị lực 100% so với (ST<br /> (-)) cải thiện 26,3%.<br /> Vỡ nhóm xoang trước cải thiện thị lực cao<br /> hơn nhóm xoang sau (61% so với 20%).<br /> <br /> Giảm thị lực: Điều trị nội khoa với<br /> Corticoides liều cao 48 giờ, 30mg/kg cần nặng<br /> lần đầu, sau đó mỗi 06 giờ 5mg/kg cân nặng<br /> trong 48 giờ. Nếu:<br /> <br /> Không vỡ ống thị giác cải thiện thị lực cao<br /> hơn vỡ ống thị (76% so với 6,7%).<br /> <br /> Thị lực cải thiện, tiếp tục điều trị Corticoide<br /> giảm liều đến 72 giờ.<br /> <br /> Coticoides liều cao có tác dụng bảo vệ và<br /> chống thoái hóa sợi trục sau chấn thương.<br /> <br /> Thị lực không cải thiện phẫu thuật giải áp<br /> được đề nghị.<br /> <br /> Corticoides tiêm sau mổ giải áp không ảnh<br /> hưởng đến kết quả cải thiện thị lực. Nhóm tiêm<br /> Corticoide liều cao sau mổ cải thiện thị lực 26,8%<br /> so với nhóm không tiêm sau mổ (do cao huyết<br /> áp, tiểu đường, cải thiện thị lực 45,5%.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn<br /> thương<br /> Chấn thương đầu mặt nặng biểu hiện lâm<br /> sàng ở bệnh thần kinh thị chấn thương là Giãn<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không<br /> nhiều, nhưng thường để lại hậu quả nghiêm<br /> trọng là người bệnh bị giảm hay mất thị lực<br /> vĩnh viễn.<br /> Việc điều trị nội khoa được thực hiện bởi<br /> chuyên khoa Mắt. Những trường hợp điều trị<br /> nội khoa thất bại, có hình ảnh chèn ép thần kinh<br /> thị giác cần được thực hiện phẫu thuật giải áp<br /> sớm bởi chuyên khoa Tai mũi họng.<br /> <br /> 149<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cải thiện<br /> thị lực khoảng 1/3 ở các trường hợp điều trị nội<br /> khoa thất bại, góp phần đem lại ánh sáng cho<br /> một số người.<br /> <br /> 1<br /> 1. Chấn thương mặt;<br /> <br /> 2. Chảy máu khe mũi;<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 150<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3. Vỡ thành trong hốc mắt;<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Tuy nhiên cần phải thực hành phẫu thuật<br /> trên xác để đảm bảo an toàn khi phẫu thuật.<br /> <br /> Chen X (2001), “The Clinic treatment of traumaticoptic<br /> ne6uropathy”, Department of Otorhinolaryngology, Anhui<br /> Province Hospital, Hefei 230001, 15(8), pp. 350 - 353.<br /> Đinh Hữu Vân Quỳnh (1999), “Nghiên cứu đặc điểm chấn<br /> thương mắt do tai nạn giao thông tại bệnh viện Chợ Rẫy” Luận<br /> văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Hoàng Lương, Trần Minh Trường, Võ tấn (1999), “Một vài<br /> nhận xét về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau<br /> chấn thương đầu mặt”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa<br /> cấp 2 TMH, Trường đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Hoàng Lương, Nguyễn Văn Đức, Lê Minh Thông (2009)<br /> “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp<br /> thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt”. Luận án Tiến sĩ Y<br /> Học, Đại học y dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Kountakis S.E. “Endoscopic Optic Nerve Decopression for<br /> Traumatic Blindness” Otolaryngology - Head and neck<br /> Surgery, Vol. 123,1 part 1.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 4<br /> 4. Bộc lộ thần kinh thị<br /> <br /> Kulamarva G. (1996) “Endoscopic Optic Nerve<br /> Decompression (OND): A Study of 37 patients,<br /> Otolaryngology - Head and neck Surgery, Vol 129(2), pp. 215.<br /> Lê Minh Thông và cộng sự (1990),Tổn thương gián tiếp thần<br /> kinh thị sau chấn thương sọ mặt. Tổng kết 24 trường hợp<br /> trong 2 năm 1989 - 1990 tại bv mắt TP. Hồ Chí Minh.<br /> Luxenberger<br /> W.(1998)<br /> “Endoscopic<br /> Optic<br /> Nerve<br /> Decopression: The Graz Experience” Laryngoscope 108, No 6.<br /> Phạm Thanh Dũng (2004)“Khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả<br /> điều trị Corticoide liều cao trong bệnh lý thần kinh thị do chấn<br /> thương”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học, 2004, Trường đại<br /> học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 21/11/2013<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 16/12/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/01/2014<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br />