Tài liệu: Bệnh tăng huyết áp

Chia sẻ: Va Ha Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

166
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tăng huyết áp (THA) đã được y học ghi nhận từ rất lâu và đang là vấn đề lớn đối với sức khoẻ cộng đồng không chỉ ở các nước phát triển mà ngay cả những nước đang phát triển. Trong thế kỷ 20 tăng huyết áp được nghiên cứu rất nhiều dịch tễ, bệnh sinh, hậu quả, điều trị và dự phòng…

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu: Bệnh tăng huyết áp

TĂNG HUYẾT ÁP Mục tiêu bài giảng 1)- Nêu được tỉ lệ bệnh tăng huyết áp tại Việt nam, các nước trên thế giới nói chung. 2)- Mô tả cách đo huyết áp. 3)- Nêu được trị số huyết áp bình thường và tăng theo JNC VI, JNC VII, Hội tăng huyết áp Việt nam và Châu Âu. 4)- Mô tả triệu chứng lâm sàng tăng huyết áp 5)- Liệt kê các xét nghiệm cận lâm sàng tăng huyết áp. 1. ĐẠI CƯƠNG Tăng huyết áp (THA) đã được y học ghi nhận từ rất lâu và đang là vấn đề lớn đối với sức khoẻ cộng đồng không chỉ ở các nước phát triển mà ngay cả những nước đang phát triển. Trong thế kỷ 20 tăng huyết áp được nghiên cứu rất nhiều dịch tễ, bệnh sinh, hậu quả, điều trị và dự phòng… Giới hạn để xác định huyết áp cao thay đổi nhiều trong thế kỷ 20 Tiêu chuẩn huyết áp bắt đầu cao HA (mmHg) Tác giả Năm 120- 130(systolic) Osler 1925 130- 150 nếu 50 tuổi 140 / 80 Ayman 1934 120 /80 Robinson &Brucer 1939 140/ 90 Perera 1948 160/ 95 Vakil 1949 180/ 110 Evans 1956 200/ 95 Australian commitee 1973 105(diastolic) JNC 1 1977 160/ 90 JNC II 1980 140/ 90 JNC III 1984- 1988 160/ 95 WHO 1979 140/ 90 JNC V 1993 140/ 90 WHO 1993 140 /90 JNC VI ,JNC VII 1997 - 2003 140/90 WHO/ISH 1999 Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu và / hoặc huyết áp tâm trương cao hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống tăng huyết áp Phân loại huyết áp ở người ≥18 tuổi theo JNC VI Hạng Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương ( mmHg) ( mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 – 139 85 – 89 Tăng huyết áp - Độ 1 140 – 159 90 – 99 - Độ 2 160 – 179 100 – 109 - Độ 3 ≥ 180 ≥ 110
Phân loại huyết áp ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VII Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (HA) ( mmHg) ( mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng HA 120 – 139 hoặc 80 – 89 Tăng HA giai đoạn 1 140 – 159 hoặc 90 – 99 Tăng HA giai đoạn 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100 TĂNG HUYẾT ÁP THEO HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VÀ CHÂU ÂU Hạng Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 < 80 Huyết áp bình thường < 130 < 85 Huyết áp bình thường cao 130 - 139 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1( nhẹ ) 140 – 159 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 ( vừa) 160 – 179 100 – 109 Tăng huyết áp độ 3 (nặng ) ≥ 180 ≥ 110 Tăng huyet áp tâm thu đơn ≥ 140 < 90 độc( ISH ) Những tiêu chuẩn này dùng cho người không dùng thuốc chống tăng huyết áp , không có bệnh cấp tính . Khi huyết áp tâm thu và tâm trương ở hai mức khác nhau thì huyết áp được xếp vào mức cao nhất 2. DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP Bệnh tăng huyết thường gặp ở người trưởng thành , có tương quan thuận với các nguy cơ tim mạch . -Tần suất bệnh tăng huyết áp ở Mỹ 1988- 1991 có khoảng 26% người Mỹ ở độ tuổi lớn hơn 17 . -Ở Đức trong những thập niên 80 , tần suất tăng huyết áp khoảng 20% ở người trưởng thành . -Ở Việt Nam theo số liệu điều tra năm 1980-1981 tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành khoảng 7 -10% .Những năm gần đây tần suất THA đã tăng lên 16%. -Chủng tộc :Người Mỹ gốc châu Phi bị bị tăng huyết áp nhiều hơn và thường nặng hơn người Mỹ da trắng . - Người dân ở thành phố dễ bị cao HA hơn người dân sống ở nông thôn. -Tỷ lệ người tăng huyết áp tăng theo nhóm tuổi . Ở Mỹ khoảng 65 % người trong độ tuổi 65 – 74 bị tăng huyết áp . -Phụ nữ trước tuổi mãn kinh thường ít bị tăng huyết áp hơn nam giới cùng lứa tuổi, sau tuổi mãn kinh tỷ lệ bị tăng huyết áp có khuynh hướng tăng như nam giới cùng lứa tuổi - Ăn mặn ảnh hưởng nhiều đến huyết áp nhất là người lớn tuổi, bệnh nhân đái tháo đường ... , nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh có sự tương quan thuận giữa lượng muối ăn và huyết áp . 3. ĐO HUYẾT ÁP
Đo huyết áp với cách đo thích hợp giúp phát hiện được tăng huyết áp , đo nhiều lần giúp xác định tăng huyết áp thực sự kéo dài hay đã trở lại bình thường .Nên đo huyết áp trong điều kiện tiêu chuẩn với máy đo đúng tiêu chuẩn . -Máy đo HA phải chính xác , có thể dùng các loại máy sau đâyđể đo huyết áp : +Máy đo huyết áp thuỷ ngân : tốt nhất nhưng do cồng kềnh , đắt tiền nên thường chỉ sử dụng cho nghiên cứu +Máy huyết áp đồng hồ +Máy huyết áp điện tử +Máy huyết áp đo liên tục trong thời gian dài (khoảng 24 giờ) được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt như nghi ngờ hội chứng áo choàng trắng , huyết áp dao động , tăng huyết áp về đêm, tăng huyết áp cơn ,đánh giá kháng thuốc chống tăng huyết áp , tụt huyết áp do thuốc chống tăng huyết áp , rối loạn thần kinh tự chủ ... máy được cài chương trình để đo huyết áp mỗi 15 phút đến 30 phút liên tục trong 24 giờ trong khi bệnh nhân vẫn hoạt động bình thường ,kết quả được phân tích nhờ máy vi tính riêng . -Túi hơi của máy đo huyết áp phải được bao phủ tối thiểu 80% vòng cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay. Bao quấn nhỏ quá có thể làm huyết áp cao giả . -Bệnh nhân nên ngồi ghế tựa lưng ,cánh tay ngang mức ở tim. -Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi trước khi đo tối thiểu 5 phút, tránh những căng thẳng, không được hút thuốc hay uống cà phê trước khi đo 30 phút. - Huyết áp tâm thu là tiếng đập đầu tiên nghe được(tiếng thứ I Korotkow). - Huyết áp tâm trương là tiếng đập sau cùng trước khi mất hẳn (tiếng thứ V Korotkow) -Nên đo 2 lần cách nhau 2 phút.nếu kết quả 2 lần đo khác biệt hơn 5mmHg nên đo thêm và tính trung bình - Huyết áp phải được đo cả hai tay, khi cần nên đo huyết áp chân . - Thầy thuốc phải cho bệnh nhân biết huyết áp của họ và giải thích về số huyết áp 4 . LÂM SÀNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP -Triệu chứng lâm sàng :Những triệu lâm sàng của tăng huyết áp rất khác nhau và các triệu chứng này thường không đặc hiệu. -Phần lớn bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết qua việc khám sức khoẻ , khám bệnh bệnh khác hoặc do những biểu hiện của tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp . - Những triệu chứng thường gặp của người bệnh có thể nằm một trong ba nhóm : - Do HA cao - Do bệnh mạch máu của tăng huyết áp - Do bệnh căn gây ra THA ( THA thứ pht ) +Nhức đầu,xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt và bất lực.(do THA ) +Các triệu chứng do bệnh mạch máu của THA là : chảy máu mũi, tiểu ra máu, mờ mắt, cơn yếu hay chóng mặt do thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực, khó thở do suy tim. Đôi khi đau ngực do bóc tách động mạch chủ hoặc do túi phình ĐMC rỉ xuất huyết. +Các triệu chứng do bệnh căn gây ra THA bao gồm: uống nhiều, tiểu nhiều, yếu cơ do hạ kali máu ở bệnh nhân cường Aldosterone tiên phát hoặc tăng cân, dễ xúc động ở bệnh nhân bị hội chứng Cushing. Ở bệnh nhân bị u tủy thượng thận thường bị nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi, xây xẩm khi thay đổi tư thế. -Khám bệnh nhân:
Khám bệnh nhân tăng huyết áp phải làm rỏ 3 mục tiêu sau : + Xác định nguyên nhân gây tăng huyết áp + Đánh giá tổn thương cơ quan đích , bệnh tim mạch , độ nặng của bệnh và đáp ứng điều trị ( nếu có ) + Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đồng xảy ra giúp tiên luợng và hướng điều trị -Hỏi bệnh: +Hỏi kỷ bệnh sử có thể giúp thầy thuốc nhiều thông tin về nguyên nhân , yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng do tăng huyết áp ... Khi hỏi bệnh cần chú ý . * Thời gian bị tăng huyết áp . - Biết huyết áp bình thường lần cuối - Thay đổi của huyết áp * Điều trị tăng huyết áp trước đó ( nếu có ) - Loại thuốc , liều lượng , tác dụng phụ * Bệnh sử về dùng thuốc và các chất có thể gây tăng huyết áp : - Thuốc ngừa thai theo đường uống - Các thuốc kích thích giao cảm - Corticoid - Dùng nhiều muối ăn * Tiền sử gia đình : - Tăng huyết áp - Mắc bệnh tim mạch sớm ( nữ < 65 tuổi , nam < 55 tuổi ) , hoặc chết do bệnh tim mạch . - Bệnh có tính di truyền như : pheochromocytoma , bệnh thận , đái tháo đường , gút .. * Triệu chứng nghi ngờ nguyên nhân gây tăng huyết áp - Yếu cơ - Tim nhanh từng đợt , toát mồ hôi , run - Da mỏng , vết nứt da - Đau thắt lưng * Triệu chứng do tổn thương cơ quan đích - Nhức đầu - Yếu hoặc giãm thị lực thoáng qua - Đau ngực - Khó thở - Đi cách hồi * Những yếu tố nguy cơ tim mạch hiện có : - Hút thuốc lá -Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu - Ít vận động thể lực *Ăn uống : rượu , muối , mỡ bảo hoà , cà phê * Yếu tố tâm lý - Hoàn cảnh gia đình - Công việc
- Trình độ văn hoá * Tình trạng tình dục * Ngưng thở lúc ngủ - Nhức đầu lúc sáng sớm - Ngủ gà ban ngày - Ngáy lớn - Ngủ thất thường Khám thực thể Việc khám bệnh nhân phải được thực hiện cẩn thận phát hiện các tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp hoặc các biểu hiện của bệnh gây ra tăng huyết áp . - Đo huyết áp theo đúng kỷ thuật - Đo cân nặng , chiều cao , tính chỉ số khối cơ thể, đo vòng bụng , khám da , cơ . - Khám cổ : sờ , nghe chú ý âm thổi động mạch cảnh ,tĩnh mạch cổ nổi , tuyến giáp to , có âm thổi .. - Khám tim : ghi nhận kích thước tim , nhịp tim , dấu nẩy trước ngực , tiếng T2 mạnh , có thể nghe tiếng T4 hoặc tiếng ngựa phi T3, âm thổi … - Khám chi phát hiện giảm hay mất mạch ngoại biên , phù . - Khám vùng bụng phải chú ý phát hiện các âm thổi vùng bụng,vùng động mạch chủ và động mạch thận , thận to , động mạch chủ nảy bất thường . - Khám phổi : tìm ran ở phổi hoặc các bằng chứng co thắt phế quản - Đánh giá về thần kinh . - Soi đáy mắt bệnh nhân là một kỹ thuật phải được tiến hành để để xác định bệnh võng mạc do tăng huyế áp . Theo xếp loại của KEITH-WAGENER và BAKER tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp được chia làm 4 mức độ Mức độ I: Lòng động mạch bị co hẹp Mức độ II: Có dấu bắt chéo động – tĩnh mạch ( dấu S.GUNN) Mức độ III: Có dấu bắt chéo động – tĩnh mạch, phù nề xuất huyết, xuất tiết võng mạc . Mức độ IV: Mức độ ba và phù gai thị 5. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm thường qui phải thực hiện được cho những bệnh nhân tăng huyết áp trước khi bắt đầu điều trị . * Mục đích : - Xác định tổn thương cơ quan đích - Các yếu tố nguy cơ -Phân tích nước tiểu để xác định bạch cầu, hồng cầu, trụ, proteine trong nước tiểu. Đạm niệu < 200mg/ 24 giờ nghỉ tổn thương thận do tăng huyết áp . - Xét nghiệm máu: công thức máu - Xét nghiệm sinh hoá máu : Kali, natri, Creatinine, đường huyết lúc đói, bộ mỡ gồm cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL, LDL. - Điện tâm đồ 12 chuyển đạo . - X quang ngực thẳng Những xét nghiệm và cận lâm sàng khác chỉ định khi có yêu cầu - Độ thanh thải Creatinine, đạm niệu 24 giờ , albumine niệu vi thể - Acid uric máu , calci máu, hormon tuyến giáp
- Siêu âm tim , siêu âm thận, siêu âm mạch máu thận, hoạt tính renin huyết tương / natri niệu . 6. Biến chứng của tăng huyết áp Biến chứng do tăng huyết áp không chỉ phụ thuộc vào mức độ huyết áp mà còn phụ thuộc vào có tổn thương cơ quan đích hay không , sự hiện diện các yếu tố nguy cơ tim mạch , thời gian mắc bệnh và việc điều trị . 6.1. Biến chứng tim mạch : Tăng huyết áp làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành , suy tim . - Dầy thất trái : Dầy thất trái để thích nghi với gia tăng hậu tải do tăng huyết áp . tuy nhiên dầy thất trái là yếu tố nguy cơ độc lập chủ yếu của đột tử , thiếu máu cơ tim , nhồi máu cơ tim .. Dầy thất trái có thể phát hiện được nhờ ECG , X quang ngực , siêu âm tim . - Suy tim : Trên 90 % bệnh nhân suy tim ở Mỹ có tăng huyết áp , những thay đổi về cấu trúc thất trái như dầy , dãn thất trái cũmg như thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra suy tim . - Bệnh mạch vành : Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh mạch vành - Bệnh mạch máu lớn : Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của xơ vũa động mạch chủ , mạch cảnh , mạch ngoại biên hậu quả là phình , phình tách động mạch chủ , đi cách hồi . 6.2.Bệnh mạch máu não : Khoảng 500 .000 người Mỹ bị tai biến mạch máu não mổi năm và 1/3 tử vong . Tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba ở Mỹ sau bệnh tim và ung thư . Phần lớn tai biến mạch máu não là do tắc mạch ( khoảng 80 % ), kế đến là chảy máu trong não và chảy máu màng não . 6.3. Bệnh thận : Tăng huyết áp mãn tính có thể ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng thận ngay cả tăng huyết áp nhẹ . Xơ hoá thành tiểu động mạch đến là cơ chế chính , thường không triệu chứng trong giai đoạn đầu , triệu chứng thường gặp là tiểu đêm . xét nghiệm nước tiểu có thể có đạm niệu vi thể . Bệnh có thể tiến triển đến suy thận mãn tính 6.4. Biến chứng mắt : ( phần trên đã ghi ) 7. Nguyên nhân của tăng huyết áp Trên 90 % các trường hợp tăng huyết áp không rỏ nguyên nhân gọi là tăng huyết áp vô căn ( Essential hypertension ) . Huyết áp thường bắt đầu tăng ở tuổi từ 35 – 50 , ít gặp ở người trẻ . Trong giai đoạn đầu huyết áp thường tăng nhẹ . Những nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát : Phải tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp , đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi ,tiền sử tăng huyết áp ngắn, mức độ tăng huyết áp nặng , lâm sàng hoặc xét nghiệm cơ bản nghi ngờ có nguyên nhân , đáp ứng với điều trị kém . a- Do thận . - Bệnh chủ mô thận : - Viêm thận kẽ - Thận đa nang, bệnh nang tủy thận - Viêm vi cầu thận cấp - Viêm vi cầu thận mãn - Xơ hóa thận - Bệnh động mạch thận : Nhũng dấu hiệu nghi ngờ bệnh mạch máu thận gồm :
* Khởi phát sớm thường trước 30 tuổi , đặc biệt không có tiền căn gia đình về tăng huyết áp . *Âm thổi ở bụng * Tăng huyết áp tiến triển và kháng trị . * Phù phổi cấp tái phát * Suy thận không rỏ nguyên nhân đặc biệt xét nghiệm nước tiểu bình thường . * Suy thận cấp do điều trị thuốc chống tăng huyết áp đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin II . Chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch máu thận , chụp động mạch thận cản quang . b- Nội tiết . - Thượng thận . * Cường aldosterol nguyên phát ; Thường gặp ở phụ nữ , tuổi từ 30 – 50 . Bệnh nhân tăng huyết áp kèm hạ kali máu nặng . * Hội chứng Cushing * U tuỷ thượng thận * Phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh - Cường giáp, cường tuyến cận giáp c- Hẹp eo động mạch chủ,tăng áp lực nội sọ d- Tăng huyết áp lúc có thai e- Do thuốc - Cyclosporin - Thuốc ngừa thai loại uống - Glucocorticoids - Mineralocorticoids - Thuốc kích thích giao cảm - Erytropoietin - Thuốc chống trầm cảm - Thuốc kháng viêm non- steroid - Thuốc chống xung huyết mũi . 8. Cơn tăng huyết áp - Tăng huyết áp cấp cứu ( Hypertensivee emergencies ) thường đi kèm với hyêt áp tâm trương > 120 mmHg ,là tình huống cần hạ huyết áp tức thì vì các biến chứng cấp hoặc tổn thương cơ quan đích tiến triển như bệnh não do tăng huyết áp , xuất huyết nội sọ , đau thắt ngực không ổn định , nhồi máu cơ tim , suy tim trái cấp kèm phù phổi , phình bóc tách động mạch chủ hoặc động kinh . - Tăng huyết áp khẩn trương ( Hypertensive Urgencies ) Là tình huống cần hạ huyết áp trong vài giờ , không kèm triệu chứng nặng nề , tình huống bao gồm tăng huyết áp mức cao của độ 3 , tăng huyết áp kèm phù gai thị , biến chứng cơ quan đích tiến triển và tăng huyết áp nặng xảy ra chung quanh thời gian phẩu thuật . Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu - Bệnh sử . - Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước - Dùng các chất gây tăng huyết áp - Triệu chứng rối loạn chức năng não , tim , thị lực
- Khám thực thể . - Đo huyết áp - Soi đáy mặt - Tình trạng thần kinh - Tình trạng tim mạch - Đánh giá tình trạng dịch cơ thể bệnh nhân - Mạch ngoại biên - Xét nghiệm - Xét nghiệm huyết học - Tổng phân tích nước tiểu - Creatinine máu , đường máu , các chất điện giải - Điện tâm đồ - PRA ( hoạt tính renin huyết tương ) và aldosterone nếu nghi ngờ cường Aldosterone nguyên phát - PRA trước và sau dùng 25 mg captopril nếu nghi nờ tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận . - Metanephrine trong nước tiểu nếu nghi ngờ pheochromocytoma - X quang ngực khi có suy tim , bóc tách động mạh chủ . 9. Tăng huyết áp thai kỳ Tăng huyết áp mãn tính là tăng huyết áp biết trước khi có thai hoặc được chẩn đoán trước tuần 20 của thai kỳ hoặc tồn tại hơn 6 tuần sau sanh . Tiền sản giật ( Pre- eclampsia ) : tăng huyết sau tuần 20 của thai kỳ, thường có đạm niệu, phù . Tài liệu tham khảo 1. Giáo trình bệnh học nội khoa, Trường Đại Học Y-Dược Huế, 2008. 2. Giáo trình bệnh học Nội, Đại Học Y Hà Nội. 2003 3. Bệnh học Nội khoa, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, 2009 4. American Heart Association: Hypertension primer 4ed, 2008 5. Principles of Internal medicine. Harrison 2008. 20th