Tiểu luận tốt nghiệp Dược học: Tìm hiểu kiến thức về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy thận mạn ở khoa Nội - Thận của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017

Chia sẻ: Dopamine Grabbi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:51

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài: “Tìm hiểu kiến thức về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy thận mạn ở khoa Nội - Thận của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017” nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuân thủ điều trị. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiểu luận tốt nghiệp Dược học: Tìm hiểu kiến thức về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy thận mạn ở khoa Nội - Thận của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ: 51720501 TÌM HIỂU KIẾN THỨC VỀ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Ở KHOA NỘI THẬN CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017 Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện Ths.NGUYỄN THỊ HỒNG NGUYÊN DƯƠNG THỊ ÁNH NGUYỆT MSSV: 13D720501029 LỚP: ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG 8 Cần Thơ, năm 2017
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ: 51720501 TÌM HIỂU KIẾN THỨC VỀ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Ở KHOA NỘI THẬN CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017 Cán bộ hướng dẫn: Sinh viên thực hiện: Ths.NGUYỄN THỊ HỒNG NGUYÊN DƯƠNG THỊ ÁNH NGUYỆT MSSV: 13D720501029 LỚP: ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG 8 Cần Thơ, năm 2017
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tiểu luận này, tôi chân thành cảm ơn các Thầy Cô đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện ở Trường Đại học Tây Đô. Xin chân thành cảm ơn cô Nguyễn Thị Hồng Nguyên đã tận tình, chu đáo hướng dẫn thực hiện tiểu luận này. Với lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi gửi đến Khoa Dược - Điều Dưỡng, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và khoa Nội Thận- Lọc máu đã tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình lấy mẫu nghiên cứu. Mặc dù đã cố gắng rất nhiều để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh nhất. Song do buổi đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, tiếp cận với thực tế cũng như hạn chế kiến thức và kinh nghiệm nên không thể tránh khỏi những thiếu sót nhất định mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự góp ý của quý Thầy Cô để bài tiểu luận được hoàn chỉnh hơn. Ký tên Dương Thị Ánh Nguyệt i
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em. Các số liệu và kết quả thu được trong tiểu luận là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Cần Thơ, ngày tháng năm Ký tên Dương Thị Ánh Nguyệt ii
TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh suy thận mạn (STM) được coi là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, thường ảnh hưởng nhiều đến kinh tế và xã hội. Bệnh thận mạn tính không thể điều trị khỏi hoàn toàn nhưng nếu điều trị tốt thì có thể hạn chế các biến chứng và kéo dài thời gian sống.Trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày các thầy thuốc thường ít chú trọng đến việc giáo dục bệnh nhân mà thường chú trọng đến việc kê đơn và kết quả điều trị. Nếu bệnh nhân không tuân thủ việc điều trị của bác sĩ sẽ góp phần làm gia tăng xuất hiện các biến chứng, làm gia tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong cao. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu kiến thức về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy thận mạn ở khoa Nội - Thận của Bệnh việnĐa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017” nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuân thủ điều trị. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuân thủ điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và chọn mẫu thuận tiện. Kết quả nghiên cứu: 16% bệnh nhân từng nghe về bệnh STM, 82% biết tăng huyết áp là nguyên nhân gây STM, 20% biết là đái tháo đường, 94% biết khi bị STM phải điều trị liên tục, 48% biết mình đang được điều trị theo phương pháp nào, 96% biết chế độ ăn rất quan trọng, 98% biết hạn chế muối, 88% biết hạn chế nước, 34% biết nên bổ sung sắt, 20% biết bổ sung vitamin A, 18% canxi, 10% vitamin D, 86% tuân thủ hạn chế rượu bia, thuốc hút lá và các chất kích thích, 78% hạn chế mỡ, 28% tuân thủ ăn giàu năng lượng, đủ vitamin và đủ yếu tố vi lượng. 98% uống thuốc đúng giờ, 100% cho rằng uống thuốc đúng giờ rất quan trọng. 100% cho rằng tuân thủ điều trị rất quan trọng. 64% bệnh nhân luôn đi chạy thận đúng giờ, 92% tuân thủ không sử dụng bia, rượu, cà phê, hút thuốc lá, 38% thường xuyên chú ý đến thực đơn hàng ngày, 70% thường xuyên chú ý đến vệ sinh và bảo vệ da hàng ngày, 40% bệnh nhân biết tập luyện thể dục nhẹ nhàng tốt cho bệnh. Kết luận: Đa số bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị Kiến nghị: Điều dưỡng phải phối hợp với bác sỹ tư vấn cho bệnh nhân STM hiểu được bệnh của mình và tuân thủ điều trị bệnh. Thường xuyên bồi dưỡng và đào tạo lại cho nhân viên y tế kiến thức và công tác phòng ngừa bệnh STM. iii
MỤC LỤC Trang CHƯƠNG 1.MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 2 2.1. TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN. ...........................................................................................2 2.2. VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN..............................................6 2.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC. ........................................10 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 12 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .......................................................................................................12 3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .................................................................................................12 3.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. ............................................................................................18 CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ..................................................................... 19 4.1. KẾT QUẢ. .................................................................................................................. 19 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................. 35 5.1. KẾT LUẬN. .....................................................................................................................................35 5.2. KIẾN NGHỊ. ....................................................................................................................................36 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................... 37 PHỤ LỤC .......................................................................................................................... 40 iv
DANH SÁCH BẢNG Trang Bảng 2.1: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đọan của BTM............................... 5 Bảng 2.2. Nhu cầu protein theo giai đoạn suy thận.............................................................. 8 Bảng 4.1. Phân bố theo tuổi ............................................................................................... 19 Bảng 4.2. Phân bố theo giới ............................................................................................... 19 Bảng 4.3. Phân bố theo nghề nghiệp. ................................................................................. 20 Bảng 4.4. Phân bố mức độ suy thận mạn ........................................................................... 21 Bảng 4.5. Phân bố chất lượng cuộc sống. .......................................................................... 21 Bảng 4.6. Kiến thức về bệnh. ............................................................................................ 22 Bảng 4.7. Nguồn cung cấp thông tin. ................................................................................. 22 Bảng 4.8. Kiến thức về điều trị .......................................................................................... 23 Bảng 4.9. Kiến thức về dinh dưỡng.................................................................................... 24 Bảng 4.10. Tuân thủ nguyên tắc về chế độ dinh dưỡng. .................................................... 24 Bảng 4.11. Tuân thủ về chăm sóc giảm phù ...................................................................... 25 Bảng 4.12. Tuân thủ về uống thuốc và điều trị .................................................................. 25 Bảng 4.13. Tuân thủ về phòng ngừa .................................................................................. 26 v
DANH SÁCH HÌNH Trang Hình 4.1. Phân bố trình độ học vấn. ................................................................................... 19 Hình 4.2. Tình trạng kinh tế ............................................................................................... 20 vi
DANH MỤC VIẾT TẮT STM: Suy thận mạn MLCT: Mức lọc cầu thận KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Iritiative KDIGO:Kidney Disease Improving Global Outcomes vii
CHƯƠNG 1.MỞ ĐẦU Bệnh suy thận mạn (STM) được coi là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, thường ảnh hưởng nhiều đến kinh tế và xã hội. Tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế thận là 20,3% và tỷ lệ này gia tăng theo giai đoạn của STM [19]. Hiện tại chưa có thống kê một cách đầy đủ, tuy nhiên, số bệnh nhân bệnh thận mạn nhập viện hàng năm tăng cao, chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối với các biến chứng của nó, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Cảnh Phú trên 1.920 đối tượng trong tỉnh Nghệ An, tỷ lệ mắc STM 1,042%, 35,00% bị mắc bệnh STM mà không biết mình mắc bệnh trước đó[24]. Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận dưới mức bình thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng [17]. Nguyên nhân gây STM xuất phát từ thận hoặc do hậu quả của các bệnh lý mạn tính khác như: viêm cầu thận mạn tính chiếm 73,75%,viêm thận bể thận mạn chiếm 15%, và đái tháo đường type 2, thận đa nang, gút mạn tính chiếm 11,25% [15]. Để điều trị và phòng ngừa bệnh suy thận, ngoài vấn đề thăm khám sớm nhằm phát hiện tổn thương tại thận thì việc kiểm soát những bệnh nguy cơ có vai trò rất quan trọng. Nếu bị suy thận ở giai đoạn nặng, ngoài vấn đề dùng thuốc, bệnh nhân cần phối hợp các phương pháp điều trị thay thế như lọc máu ngoài thận hay ghép thận.Bệnh thận mạn tính không thể điều trị khỏi hoàn toàn nhưng nếu điều trị tốt thì có thể hạn chế các biến chứng và kéo dài thời gian sống. Khi bệnh nhân đã được chuẩn đoán suy thận mạn thì có chế độ thế (khi mức lọc cầu thận < 15ml/phút). Theo KDOQI 2002 chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đoạn của phân độ bệnh thận mạn. [16] Trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày các thầy thuốc thường ít chú trọng đến việc giáo dục bệnh nhân mà thường chú trọng đến việc kê đơn và kết quả điều trị. Trong thực tế lâm sàng, hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào bệnh nhân có những nhận thức, thực hành và hợp tác điều trị hay không. Nếu bệnh nhân không tuân thủ việc điều trị của bác sĩ sẽ góp phần làm gia tăng xuất hiện các biến chứng, làm gia tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong cao. Do vậy, chính vì những lý do cấp thiết trên, với mong muốn cải thiện được sự hợp tác của bệnh nhân với bác sĩ trong quá trình điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu kiến thức về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy thận mạn ở khoa Nội - Thận của Bệnh việnĐa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017” nhằm mục tiêu: - Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuân thủ điều trị. 1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN. 2.1.1. Định nghĩa. Suy thận mạn (STM) là hội chứng lâm sang và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm tháng, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi và dẫn đến hàng loạt những biến loạn về sinh hóa và lâm sang của các cơ quan trong cơ thể. Đặc trưng của STM là: - Có tiền sử bệnh thận hoặc tiết niệu kéo dài. - Mức lọc cầu thận giảm dần và không hồi phục. - Nitơ phi protein máu tăng một cách từ từ, biểu hiện chủ yếu bằng tăng nồng độ urê, creatinin… và acid uric trong huyết thanh. - Hậu quả cuối cùng được biểu hiện bằng hội chứng urê máu cao và đòi hỏi phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận như lọc máu bằng máy thận nhân tạo, lọc màng bụng, hoặc ghép thận. [12] 2.1.2. Dịch tể học suy thận mạn. Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) và bệnh thận giai đoạn cuối (End –Stage –Renal –Disease –ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tầng suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Mỹ đã dự báo số người mắc bệnh STM phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 vào năm 2010.[7] Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chỉ là phần nổi của tảng bang chìm trong số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Theo nghiên cứu NHANES –III của Mỹ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn là 13%. Cũng theo nghiên cứu này, cứ mỗi bệnh nhân bị mắc bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy thì sẽ có tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận mạn ở các giai đoạn khác nhau.[7] Theo nghiên cứu của Hồ Viết Hiếu ở trẻ em suy thận tại bệnh viện Trung Ương Huế, tần suất suy thận chung trong phòng thận –tiết niệu là 0,96%, trong đó suy thận cấp chiếm 0,77%, còn suy thận mạn chiếm 0,19%.[3] 2.1.3. Nguyên nhân suy thận mạn Sau khi chuẩn đoán xác định suy thận mạn, cần chuẩn đoán nguyên nhân. Chuẩn đoán nguyên nhân cần vào hỏi kỹ tiền sử, tiến triển trong quá khứ và khám lâm sang toàn diện, kể cả thăm trực tràng, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, X quang, siêu âm thuộc vào diễn biến lâm sang. Nhiều trường hợp chuẩn đoán nguyên nhân rất dể dàng vì 2
bệnh lý điển hình, xét nghiệm chính xác. Thuyết phục như viêm cầu thận mạn tính, bệnh thận có nguồn gốc mạch máu, bệnh thận di truyền. Tuy nhiên có một số trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [17]. Tỷ lệ nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối khác nhau tùy các nước. Tại các nước phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm phần lớn, trong đó tại các nước đang phát triển, nguyên nhân hàng đầu vẫn là viêm cầu thận mạn (30% - 45%). Một khi thận đã teo nhỏ, MLCT dưới 20- 30 ml/ph/1,73m2, việc chuẩn đoán nguyên nhân ít có hiệu quả trong điều trị nguyên nhân tuy nhiên việc tìm nguyên nhân ở suy thận mạn giai đoạn cuối vẫn có giá trị nhằm tiên lượng bệnh thận và giúp chọn phương thức điều trị thay thế thận suy.[8] Suy thận mạn thường do các nhóm nguyên nhân chính sau đây: 2.1.3.1. Bệnh cầu thận mạn. - Bệnh cầu thận nguyên phát có kèm hội chứng thận hư hoặc không. - Bệnh cầu thận thứ phát: lupus, đái tháo đường, Schonlein Henoch có tổn thương thận…[8] 2.1.3.2. Bệnh ống kẽ thận mạn tính. - Viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính có nguyên nhân thuận lợi hoặc không ( như do sỏi, dị dạng đường niệu,…) - Viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài như phenylutazon, hoặc do tăng acid uric máu…[8] 2.1.3.3. Bệnh mạch thận. - Huyết học vi mạch thận. - Tắc tĩnh mạch thận. - Hẹp động mạch thận. - Viêm nút quanh động mạch. - Viêm mạch dị ứng. - Bệnh u hạt Wegener.[8] 2.1.3.4. Bệnh thận bẩm sinh di truyền. Bệnh thận loại này có thể bao gồm: thận đa nang, thận nhiều nang đơn, hội chứng Alport…(viêm cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển hóa (cystino, oxalo).[8] 2.1.3.5. Không rõ nguyên nhân.[12] 2.1.3.6. Bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa. - Bệnh đái tháo đường. - Bệnh lý tạo keo: Lupus. 3
Hiện nay ở các nước phát triển, nguyên nhan chính gây suy thận mạn là bệnh lý về chuyển hóa và bệnh lý mạch máu thận, nhưng ở các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng lại chiếm tỷ lệ khá cao.[4] 2.1.4. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn. Tùy theo từng nguyên nhân gậy suy thận mạn mà biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau, tuy nhiên khi suy thận đã ở giai đoạn nặng thid bệnh nhân thường có các biểu hiện lâm sàng của hội chứng urê máu cao. 2.1.4.1. Phù. Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể phù nhiều, phù ít hoặc không phù. Suy thận mạn trong viểm bể thận thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối do có kèm tăng huyết áp, suy tim, suy dinh dưỡng. Trong khi suy thận trong viêm cầu thận mạn thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều). Bất kỳ nguyên nhân nào, khi suy thận giai đoạn cuối phù là triệu chứng hằng định. 2.1.4.2. Thiếu máu. Thường gặp, nặng nhẹ tùy theo giai đoạn. Suy thận mạn càng nặng thiếu máu càng tăng. Đây là triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp. Thiếu máu đa số là nhượt sắc hoặc đẳng sắc, hình thể kích thước hồng cầu bình thường, có khi có hồng cầu to nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân đi khám vì thiếu máu mới phát hiện suy thận mạn. [8] Theo nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được chuẩn đoán là suy thận mạn thì tỷ lệ thiếu máu là 80,77%, thiếu máu nhẹ chiếm 57,69%, thiếu máu trung bình chiếm 23,08%. [11] Theo nghiên cứu của tỉ lệ thiếu máu ở nhóm ĐTBT là 100%, nhóm LMCK là 84,85%. [14]. 2.1.4.3. Tăng huyết áp. Huyết áp tăng do tế bào cận cầu thận tiết ra renin gây co mạch tăng huyết áp[10] Tăng huyết áp rất thường gặp, khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp. Một số trường hợp có những đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong.[4] 2.1.4.4. Suy tim. Khi xuất hiện thì đã muộn vì thường do giữ muối giữ nước, do tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn.[12] 2.1.4.5. Xuất huyết. Chảy máu mũi, chảy máu chân rang, chảy máu dưới da là thường gặp. Có trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa nếu có sẽ rất nặng. Urê máu sẽ tăng nhanh.[12 4
2.1.4.6. Ngứa. Là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng calci trong da. Đây là triệu chứng của cận giáp trạng thứ phát.[12] 2.1.4.7. Chuột rút. Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm natri và calci máu.[12] 2.1.4.8. Viêm thần kinh ngoại vi. Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm (dưới 40m/giây), bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò, các triệu chứng này là khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận.[12] 2.1.5. Điều trị bệnh thận mạn. 2.1.5.1. Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn. - Điều trị bệnh thận căn nguyên. - Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được - Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn - Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ tim mạch - Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng. 2.1.5.2. Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn. Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đọan của phân độ bệnh thận mạn. Bảng 2.1: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đọan của BTM.[16] Mức lọc cầu thận Giai đoạn Việc cần làm (*) (ml/ph/1,73) Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn 1 ≥ 90 yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch 2 60-89 Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận 3 30-59 Đánh giá và điều trị biến chứng 4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận 5 ≤15 Điều trị thay thế thận nếu co hội chứng urê huyết (*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đoạn trước 2.1.5.3. Điều trị bệnh thận căn nguyên. Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn, và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này. 5
2.1.5.4.Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối. Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu.[16] - Giảmprotein niệu, tiểu albumin. - Kiểm soát huyết áp. - Ăn nhạt. - Giảm protein trong khẩu phần. - Kiểm soát đường huyết. - Thay đổi lối sống. - Điều trị thiếu máu. - Kiểm soát rối loạn lipid máu. - Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. 2.1.6. Dự phòng. Do bệnh thận mạn thường tiến triển âm thầm, không triệu chứng đến giai đoạn cuối, nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơ cao là người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, và gia đình có người bệnh thận. Các đối tượng này cần được làm xét nghiệm tầm soát định kỳ hằng năm và tích cực điều trị sớm tránh bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối.[16] 2.2. VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN. 2.2.1. Chế độ ăn trong suy thận mạn tính. Suy thận mạn tính có hội chứng lâm sàng, thể dịch của sựu suy giảm chức năng ngoại tiết và nội tiếc của thận xảy ra từ từ, ngày càng nặng và không hồi phục. Vì thế nó diễn biến từ giai đoạn nhẹ đến giai đoạn cuối với các triệu chứng rầm rộ của hội chứng urê máu cao. Sự điều trị những rối loạn chuyển hóa protid trong STM tính từ lâu dựa vào dinh dưỡng, ăn uống. Lúc đầu người ta áp dụng chế độ ăn kiêng đạm hoàn toàn và thấy người bệnh chóng suy kiệt, thiểu dưỡng. Về sau, trên thực nghiệm và lâm sàng nhiều công trình xác nhận, nếu khi đã suy thận, chế độ ăn quá nhiều protein sẽ phát triển sơ hóa cầu thận làm bệnh nặng lên, ngược lại chế độ ăn ít protein làm chậm tiến triển của bệnh. Khẩu phần protein hạn chế này không được vượt quá khả năng bài tiết urê của thận, vào khoảng gấp 3 lần urê niệu 24 giờ, gồm 2/3 là protid động vật để cung cấp những acid amin thiết yếu. Tùy theo mức độ suy thận và kèm theo các triệu chứng phù, tăng huyết áp, giảm MLCT hoặc đang áp dụng lọc màng bụng hay chạy thận nhân tạo chu kỳ để tạo chế độ ăn gia giảm. 6
Nguyên tắc: - Đủ hoặc giàu năng lượng - Đủ glucid - Giảm protid - Bình lipid - Đủ hoặc nhiều nước - Bình hoặc giảm natri.[18] 2.2.2. Các nguyên tắc của chế độ ăn điều trị suy thận mạn. Chế độ ăn điều trị suy thận mạn nhằm hạn chế tăng urê máu và làm chậm bước tiến của quá trình suy thận mạn, hạn chế tối đa được các biến chứng. Chế độ ăn này được chế biến tùy theo từng bệnh nhân, từng giai đoạn của suy thận mạn và các triệu chứng kèm theo. Có nguyên tắc mà cho đến nay vẫn được các nhà thận học và nhà dinh dưỡng lâm sàng thừa nhận là có hiệu quả, các nguyên tắc đó là: - Ít protein, dùng protein quý, có giá trị sinh học cao, nghĩa là đủ acid amin cơ bản thiết yếu và tỉ lệ hấp thu cao. - Giàu năng lượng, đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng và hạn chế quá trình giáng hóa protein trong cơ thể. - Đủ vitamin , yếu tố vi lượng, yếu tố chống thiếu máu. - Đảm bảo cân bằng muối, nước, ít toan, đủ calci và ít phosphat. 2.2.3. Tác dụng và hiệu quả của chế độ ăn trong suy thận mạn. Chế độ ăn ít protein có tác dụng: - Làm giảm nhẹ hội chứng urê máu cao. - Làm chậm quá trình bước tiến của quá trình suy thận mạn. - Kéo dài thời gian điều trị bảo tồn. - Nâng cao chất lượng cuộc sống, hạn chế biến chứng. - Giảm quá trình xơ hóa cầu thận. - Giảm gánh nặng đào thải acid uric, urê,… cho thận. [13] Chế độ ăn giàu năng lượng, đủ vitamin , đủ yếu tố vi lượng có tác dụng cung cấp năng lượng đảm bảo cho hoạt động sống, hoạt động duy trì cơ thể bệnh, tham gia bù trừ thiếu hụt dinh dưỡng do chế độ ăn khắc khe protein, ngăn ngừa bệnh nặng thêm do thiếu hụt vitamin và vi lượng. Chế độ cân bằng muối nước: - Góp phần tích cực trong hạn chế phù, tăng huyết áp, suy tim. 7
- Giảm nguy cơ tăng thẩm thấu máu, chống toan máu. Phòng tránh tình trạng cô đặc máu do thiếu nước. Chế độ ăn đủ calci, ít phosphate giúp phòng ngừa hoặc làm chậm hơn tiến trình loạn dưỡng xương ngay từ giai đoạn đầu của suy thận mạn. Bổ sung yếu tố chống thiếu máu như: sắt, vitamin B12, B6, acid folic, khắc phục tình trạng thiếu máu mạn, hạn chế hậu quả của thiếu máu. Chế độ giảm sử dụng thức ăn chứa nhiều kali có ý nghĩa quan trọng trong việc hạn chế tăng kali máu, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong do biến chứng tăng kali máu gây ra. Chế độ ăn hạn chế mỡ thừa có tác dụng phòng ngừa xơ vữa động mạch, hỗ trợ tích cực trong phòng chống biến chứng nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. Hạn chế uống rượu bia, hút thuốc lá, cà phê và các chất kích thích khác cũng góp phần cải thiện đáng kể tình trạng tăng huyết áp, phù, suy tim,… 2.2.4. Cấu tạo của chế độ dinh dưỡng điều trị suy thận mạn. 2.2.4.1. Ít protein (giảm đạm) Hạn chế ăn nhiều đạm, dùng những loại đạm quý, có giá trị sinh học cao, có đủ các acid amin cơ bản thiết yếu. Lượng protein tối thiểu cần và không nên vượt quá phụ thuộc độ suy thận được ước tính như sau: Bảng 2.2. Nhu cầu protein theo giai đoạn suy thận của Nguyễn Văn Xang. [12] Lượng protein Độ suy thận MLCT (ml/p) Creatinin (mg/dl) (g/kg/ngày) Độ I 60-41 1,5 0,8 Độ II 40-21 1,5-3,4 0,6 Độ IIIa 20-11 3,5-5,9 0,5 Độ IIIb 10-5 6-10 0,4 Độ IV 10 0,4 Bình thường 120 0,8-1,2 1 2.2.4.2. Giàu năng lượng. Năng lượng phải đạt 35-40 cal/kg/ngày. Bổ xung các acid amin (ketosteril hay các dung dịch nephrosteril, kidmin). Thức ăn cung cấp năng lượng (calo) nên sử dụng như sau: tăng chất bột ít protein, chủ yếu là các loại khoai như khoai tây, khoai lang, khoai sọ, sắn, bột sắn, miến dong. Chất béo (dầu, mỡ,bơ) chiếm 15-25% năng lượng khẩu phần ăn 8
2.2.4.3. Đủ vitamin, yếu tố chống thiếu máu. Sắt, vitamin B12, vitamin B9, vitamin B6 là phức hợp chống thiếu máu cần bổ sung cho bữa ăn. Rau nên dùng loại ít đạm, ít chua như cải các loại, dưa chuột, bầu, bí, su hào,… không ăn nhiều rau dền, na, đu đủ, chuối chin, mít chin, quýt ngọt, mía ăn tốt. 2.2.4.4. Đảm bảo cân bằng nước, muối ít toan, đủ calci, ít phosphat. Ăn nhạt khi có phù, tăng huyết áp, suy tim. Trong trường hợp nào thì cũng không nên ăn mặn. hạn chế muối ở mức 2-4 g mỗi ngày. Giảm thức ăn giàu phosphate như gan, thận, trứng. tăng thức ăn nhiều calci như tôm, cá sụn. Nước uống vừa đủ, ngang lượng đái ra, ít hơn nếu có phù, nhiều hơn nếu mất nước.[12] 2.2.4.5. Một số chế độ và thói quen ăn uống khác. Hạn chế trái cây có nhiều kali như hồng xiêm, chuối tiêu, các loại rau dạng củ có nhiều kali như: su hào, củ cải, củ dền, rau dền,… Giảm mỡ: ăn nhiều mỡ sẽ làm tăng cholesterol, tăng nguy ngơ xơ vữa động mạch dẫn đến tăng huyết áp. Giảm muối: giảm muối cũng được chứng minh làm giảm huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn. Kiêng sử dụng rượu bia: dùng rượu bia thường sẽ gây tăng huyết áp và góp phần làm tăng tỷ lệ tăng huyết áp trong các cộng đồng uống nhiều rượu. giảm ướng rượu từ 1-4 tuần sẽ làm giảm huyết áp. Giảm rượu và giảm cân có tác dụng làm hạ huyết áp và sau đó là giảm nguy cơ tim mạch. Nếu dùng nhiều rượu sẽ tăng nguy cơ tai biến mạch máu não trên cơ địa tăng huyết áp. Tránh ăn ngay sau khi uống thuốc vì sẽ làm cảm giác ngon miệng Vệ sinh răng miệng tạo môi trường thoải mái, sạch sẽ, thoáng mát, giúp ăn uống được nhiều hơn. 2.2.5. Chế biến khẩu phần ăn trong điều trị suy thận mạn. Đối với người bình thường, việc chế biến món ăn hợp khẩu vị, đẹp mắt, góp phần làm người ăn được nhiều hơn. Đây là một đòi hỏi chính đáng, trong khi đó bệnh nhân suy thận mạn phải tuân thủ một chế độ ăn nghiêm ngặt, thường có cảm giác chán ăn, có khi buông nôn nếu urê máu cao. Thực đơn phải theo đuổi lâu dài, không phải chỉ ăn vài ngày hoặc một hai tuần mà là hàng năm. Phải theo đúng nguyên tắc càng ngày bệnh càng tiến triển thì việc tiết chế dinh dưỡng ngày càng chặt chẽ về mặt số lượng và chất lượng. do đó việc 9
tạo cảm giác ngon miệng cho bệnh nhân suy thận mạn là một kỳ công. Cần chế biến hợp khẩu vị, thay đổi món ăn trong ngày và trong tuần.[20]. 2.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC. 2.3.1. Trên thế giới. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người STM giai đôạn cuối đang được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận) là số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. STM, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội. Trên thực tế, 80% bệnh nhân được điều trị thay thế thận đang sống tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ 10 -20% bệnh nhân STM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay thế thận, và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị này là tử vong do các biến chứng cả suy thận nặng.[7] Khảo sát toàn cầu vềSTM tại Hoa Kỳ, bệnh nhân điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối đã tăng lên đều đặng trong 2 thập kỷ qua. Trong năm 2005, 485.000 cá nhân ở Hoa Kỳ đã được điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với tỷ lệ tử vong là 167/1000 bệnh nhân/ năm và chi phí vượt quá 20 tỷ đô la. Ước tính hiện tại cho thấy có khoảng 26 triệu người Mỹ bị suy thận mạn. Dữ liệu ngoại suy đựa trên các cuộc điều tra khám sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia cho thấy tỷ lệ hiện mắc suy thận mạn giai đoạn I –IV tăng từ 10,0% trong giai đoạn 1988-1994 lên 13,1% trong giai đoạn 1999-2004 với tỷ lệ hiện nhiễm 1,3%. Ước tính tỷ lệ hiện mắc suy thận mạn giai đoạn 1988-1994 và 1999-2004 tương ứng là 1,7% và 1,8%. Đáng chú ý, người Mỹ da đen và người Mỹ gốc Mexico có tỷ lệ hiện mắc suy thận mạn cao hơn so với các nhóm dân tộc /dân tộc khác và người cao tuổi cũng có một hồ chứa đáng kể về suy thận mạn so với các nhóm tuổi khác ở Hoa Kỳ. Hàng năm, hơn 500.000 người mắc bệnh thận giai đoạn cuối, ở Châu Phi hạ Sahara chỉ đơn thuần và phần lớn các bệnh nhân này tử vong sớm. Chi phí chăm sóc sức khoẻ và gánh nặng kinh tế của bệnh nhân suy thận mạn là rất lớn và không bền vững ngay cả ở các nước phương Tây tiên tiến [24]. Tỷ lệ suy thận mạn ở Thổ Nhĩ Kỳ là 15,7% trong tổng số 8765 đối tượng được nghiên cứu [27]. 2.3.2. Tại Việt Nam. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể. Tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ở tỉnh Thừa Thiên Huế có MLCT
tầm soát ngẫu nhiên 1966 người >18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại Hà Nội 3,3%, Bắc Giang 5,1% (bao gồm bệnh nhân có suy thận và không suy thận).[7] Theo số liệu thống kê, ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn tính, chiếm khoảng 6,73% dân số. Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu. Trên thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng. [6] 11