Tính an toàn của phẫu thuật STARR và phục hồi bản nâng trong điều trị sa trực tràng kiểu túi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT STARR VÀ PHỤC HỒI BẢN NÂNG<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI<br /> Nguyễn Trung Tín*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương*, Võ Thị Mỹ Ngọc*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi là một trong những nguyên nhân gây ra hội chứng tống phân tắc<br /> nghẽn. Sa trực tràng kiểu túi là bệnh lý lành tính xảy ra hầu như ở phụ nữ đặc biệt là phụ nữ sanh đẻ nhiều qua<br /> ngả âm đạo. STARR là một phẫu thuật được lựa chọn để điều trị sa trực tràng kiểu túi.<br /> Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Tính an toàn của phẫu thuật STARR và phục hồi bản nâng<br /> trong điều trị sa trực tràng kiểu túi” với các mục tiêu xác định hiệu quả bước đầu và tính an toàn của phẫu<br /> thuật STARR.<br /> Kết quả: Trong khoảng thời gian từ tháng 8-2011 đến tháng 3-2015, tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành<br /> Phố Hồ Chí Minh có 78 bệnh nhân nữ đã được điều trị bệnh lý sa trực tràng kiểu túi bằng phẫu thuật STARR<br /> có hoặc không có kèm theo khâu bản nâng (KBN) để điều trị sa sàn chậu phối hợp. Tuổi trung bình của bệnh<br /> nhân là 44,4 + 12,0 (26 đến 76). Thời gian bị táo bón trước điều trị trung bình là 6,4 ± 6,3 năm. Tỷ lệ hết đại<br /> tiện khó 88,4%. Tỷ lệ đau nhiều ngày đầu sau mổ là 20,6%, bí tiểu sau mổ là 14,3% và chảy máu sau mổ là<br /> 2,5%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật STARR trong điều trị sa trực tràng kiểu túi có hay không có khâu phục hồi bản nâng<br /> là một phẫu thuật tương đối hiệu quả và an toàn.<br /> Từ khóa: Táo bón, Sa trực tràng kiểu túi, Hội chứng tắc nghẽn đường ra, Phẫu thuật STARR.<br /> ABSTRACT<br /> THE SAFETY OF STARR PROCEDURE AND LEVATORPLASTY FOR TREATMENT OF<br /> RECTOCELE<br /> Nguyen Trung Tin, Le Chau Hoang Quoc Chuong, Vo Thi My Ngoc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 148 - 155<br /> <br /> Backgrounds: Rectocele is the most common cause of obstructed defecation syndrom. Almost patients are<br /> female especially multiparity. The STARR is the one of the treatments for rectocele.<br /> Objective: To determine the safety of of STARR and levator plasty for treatment of rectocele.<br /> Methodology: The clinical interventional study with self-control group was designed for this series<br /> Results: 78 female patients were performed the stapled transanal rectal resection for treatment of<br /> constipation due to rectocele with or without levatoplasty from August 2011 to Mars 2015. The mean age of<br /> patients was 44.4 + 12.0 ys and duration of constipation was 6.4±6.3 ys. The success rate of procedure was<br /> 88.4%. The severe acute proctalgia of first post-operative day was 20,6%, urinary retention was 14.3% of<br /> patients and post-operative bleeding 2.5%.<br /> Conclusion: The stapled transanal rectal resection with or without levatoplasty was the relatively effective<br /> and safety procedure.<br /> Key words: Constipation, Rectocele, Obstructed Defecation Syndrom, STARR procedure, Complication.<br /> <br /> * Khoa Hậu môn Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS. Nguyễn Trung Tín ĐT: 0934666697 Email: tin.nt@umc.edu.vn<br /> <br /> 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ khác như cảm giác căng ở trực tràng, đau<br /> lưng, giao hợp đau).<br /> Táo bón là triệu chứng thường gặp trong<br /> Chẩn đoán có sa trực tràng kiểu túi có<br /> dân số nói chung và trong thực hành y khoa, táo<br /> kích thước túi sa độ II, độ III theo Yang và<br /> bón chiếm 2-34% trong dân số(11). Táo bón gặp ở<br /> cộng sự(13,20) trên hình ảnh chụp X quang trực<br /> nữ nhiều hơn nam giới từ 2,2 đến 3 lần và hầu<br /> tràng hoạt động hoặc chụp cộng hưởng từ<br /> hết các nghiên cứu cho thấy triệu chứng gia<br /> động trực tràng.<br /> tăng sau 65 tuổi(7,16). Trong khảo sát ở 10.018<br /> người của Stewart và cộng sự(17) táo bón chiếm Tiêu chuẩn loại trừ<br /> 14,7% trong đó 4,6% là táo bón chức năng, 2,1% Túi sa trực tràng thấp, Sa trực tràng toàn<br /> hội chứng ruột kích thích, 4,6% hội chứng tống thành, Sa ruột non trong thì nghỉ, Nhiễm trùng<br /> phân tắc nghẽn và 3,4% là kết hợp giữa hội đáy chậu, Rò trực tràng âm đạo, Rò hậu môn,<br /> chứng tống phân tắc nghẽn và hội chứng ruột Áp xe quanh hậu môn, Són hơi hoặc són phân,<br /> kích thích. Sa trực tràng kiểu túi là một trong Hẹp hậu môn không đưa được dụng cụ nong<br /> những nguyên nhân gây ra hội chứng tống hậu môn có đường kính 33 mm, Bệnh nhân đã<br /> phân tắc nghẽn. Sa trực tràng kiểu túi là bệnh lý được phẫu thuật đặt mảnh ghép trực tràng,<br /> lành tính xảy ra hầu như ở phụ nữ đặc biệt là Bệnh nhân mắc bệnh ung thư hoăc có u vùng<br /> phụ nữ sinh đẻ nhiều qua ngã âm đạo(5,12). chậu, Bệnh nhân thiếu máu Hct < 25%, Bệnh<br /> Năm 2004, Bác sĩ Antonio Longo công bố nhân có rối loạn đông máu.<br /> phương pháp phẫu thuật STARR (Stapled Phương pháp tiến hành<br /> Transanal Rectal Resection) trong điều trị hội Gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân.<br /> chứng tống phân tắc nghẽn do bệnh lý sa trực Nằm ngửa tư thế phụ khoa.<br /> tràng kiểu túi và lồng trực tràng hậu môn(8).<br /> Kỹ thuật mổ STARR<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết quả bước<br /> đầu của phẫu thuật STARR và phục hồi bản Bước 1: Bộc lộ túi sa trực tràng.<br /> nâng trong điều trị sa trực tràng kiểu túi” tại Bước 2: Cắt túi sa thành trước trực tràng<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM với các mục bằng máy khâu bấm.<br /> tiêu xác định hiệu quả bước đầu và tính an toàn Bước 3: Cắt túi sa thành sau trực tràng bằng<br /> của phẫu thuật STARR. máy khâu bấm.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bước 4: Kết thúc phẫu thuật và khâu tăng<br /> Tất cả bệnh nhân nữ trên 18 tuổi điều trị cường toàn bộ đường khâu bấm bằng các mũi<br /> sa trực tràng kiểu túi bằng phẫu thuật chữ U vicryl 00.<br /> STARR, được chọn vào nhóm nghiên cứu với Kỹ thuật mổ khâu bản nâng<br /> các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại Chỉ định khi có sa sàn chậu độ II, III kèm<br /> trừ dưới đây: theo (theo phân độ Barbaric).<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh Thì 1: rạch da theo rãnh giữa hai mông,<br /> Chẩn đoán lâm sàng phát hiện túi sa trực đường mổ dài 4 cm bắt đầu sau rìa hậu môn 1<br /> tràng có triệu chứng (táo bón, đại tiện cảm cm cho đến xương cụt, không cắt cơ thắt.<br /> giác không hết phân, cảm giác bị tắc nghẽn ở Thì 2: bộc lộ và cắt ngang dây chằng hậu<br /> vùng hậu môn trực tràng, khi đại tiện bệnh môn cụt.<br /> nhân thường dùng tay nâng đáy chậu hoặc ấn Thì 3: bộc lộ cơ nâng hậu môn, cơ nâng có<br /> vào thành sau âm đạo để đại tiện dễ hơn và thể còn nguyên và sa nhão hay toác rộng, tránh<br /> hết phân, ngoài ra còn có các triệu chứng làm tổn thương trực tràng.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 149<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Thì 4: khâu bản nâng bằng chỉ Vicryl 0, từ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước<br /> trên mỏm xương cụt 1 cm cho đến cơ thắt hậu mổ<br /> môn, kiểm soát bằng đầu ngón tay đặt trong<br /> Triệu chứng trước mổ<br /> ống hậu môn trực tràng.<br /> Trước mổ tất cả bệnh nhân đều có triệu<br /> Thì 5: khâu vết mổ từng lớp, khâu dây chứng đại tiện khó, ít hơn là các triệu chứng<br /> chằng hậu môn cụt, mở dưới da và da. căng hậu môn trực tràng chiếm 53,8% (42/78) và<br /> Chăm sóc và theo dõi sau mổ giao hợp đau là 37,2% (29/78), triệu chứng đau<br /> Theo dõi các biến chứng sớm gồm: chảy lưng và khối phồng ở âm đạo ít gặp, mỗi triệu<br /> máu, bí tiểu, đau, nhiễm trùng vết mổ 7 ngày chứng chỉ chiếm 16,7% (13/78).<br /> đầu sau mổ. Chẩn đoán sa trực tràng kiểu túi theo Yang<br /> Kháng sinh điều trị đường tĩnh mạch trước mổ dựa trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ<br /> Cefotaxim 1 gram x 2 lần / ngày, Metronidazol trực tràng hoạt động<br /> 0,5 gram x 2 lần / ngày trong 2 ngày. Kích thước túi sa trực tràng trước mổ trung<br /> Nhịn ăn đường miệng 2 ngày đầu sau mổ bình là 3,2 ± 0,5 cm, nhỏ nhất là 2,2 và lớn nhất<br /> (nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch), ngày thứ 3 sau là 4,7 (n = 78). Cổ túi sa trước mổ trung bình là<br /> mổ bệnh nhân được xuất viện, ăn trở lại thức ăn 3,1 ± 0,6 cm, dao động từ 2,2 đến 4,1 cm.<br /> lỏng và đặc dần ở những ngày sau đó. Chẩn đoán sa tạng chậu kèm theo trước<br /> Theo dõi sau xuất viện: Vào tháng thứ 1, mổ dựa trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ<br /> tháng thứ 3 sau mổ khi bệnh nhân đến tái trực tràng hoạt động<br /> khám, nếu bệnh nhân không đến tái khám thì Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán sa tạng<br /> thăm hỏi qua điện thoại hoặc thư. chậu trước mổ<br /> KẾT QUẢ Chung (n=78)<br /> Sa tạng chậu kèm theo trước mổ<br /> Tần suất %<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 8-2011 đến Sa sàn chậu 53 67,9<br /> tháng 3-2015, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Lồng trực tràng 26 33,3<br /> TP.HCM có 78 bệnh nhân nữ đã được điều trị Sa bàng quang 6 7,7<br /> Sa tử cung 4 5,1<br /> bệnh lý sa trực tràng kiểu túi bằng phẫu thuật<br /> STARR có hoặc không có kèm theo khâu bản Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau mổ<br /> nâng (KBN) để điều trị sa sàn chậu phối hợp. Điểm và triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu<br /> Chỉ có 87,2% bệnh nhân (68/78) đồng ý chụp chí sau mổ<br /> cộng hưởng từ trực tràng hoạt động sau mổ khi<br /> Bảng 2. Điểm triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí<br /> chúng tôi mời tái khám để đánh giá kết quả,<br /> trước và sau mổ<br /> 6,4% bệnh nhân (5/78) trả lời phỏng vấn qua<br /> Điểm trung Điểm trung<br /> điện thoại, 6,4% bệnh nhân (5/78) không liên lạc Triệu chứng P<br /> bình trước mổ bình sau mổ<br /> được. Rặn nhiều 3,0 ± 0,9 0,9 ± 1,4 0,000<br /> Đại tiện không hết<br /> Đặc điểm bệnh nhân 3,0 ± 0,8 1,7 ± 1,5 0,000<br /> phân<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,9 + 11,8 Dùng thuốc nhuận<br /> 0,7 ± 1,2 0,3 ± 1,0 0,13<br /> trường / thụt tháo<br /> tuổi (26 đến 83). Thời gian bị táo bón trước điều<br /> Dùng tay ấn âm đạo<br /> trị trung bình là 6,4 ± 6,3 năm, thấp nhất là 1 1,6 ± 1,5 0,2 ± 0,7 0,000<br /> / đáy chậu<br /> năm và cao nhất là 35 năm. Số lần sanh trung Khó chịu / đau bụng 1,9 ± 1,6 0,5 ± 1,2 0,000<br /> bình là 2,6 ± 1,7, thấp nhất là chưa sanh lần nào Chẩn đoán sa trực tràng kiểu túi theo<br /> chiếm 11,4% (9/78) và sinh từ 5 lần trở lên chiếm Yang sau mổ dựa trên hình ảnh chụp cộng<br /> 14,3% (11/78). hưởng từ trực tràng hoạt động.<br /> <br /> <br /> 150 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau mổ túi sa trực tràng có kích thước trung đến ngày 3 đa số bệnh nhân đau ít từ 67,9%<br /> bình là 1,3 ± 1,0 cm, lớn nhất là 2,9 cm. Cổ túi sa (53/78) đến 78,1% (57/73), chỉ có 14,1% (11/78)<br /> trực tràng sau mổ trung bình là 1,2 ± 1,6 cm, cổ bệnh nhân phải dùng Morphin và 11,5% (9/78)<br /> túi sa trực tràng lớn nhất là 4,7 cm. dùng thêm thuốc giảm đau khác để điều trị đau<br /> Chẩn đoán sa sàn chậu và lồng trực tràng kèm sau mổ.<br /> theo sau mổ dựa trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ Trong nhóm phẫu thuật STARR, đau ngày 1<br /> trực tràng hoạt động cao nhất là đau vừa chiếm 47,6% (10/21), từ<br /> Sa sàn chậu chậu sau mổ còn 48,5% (33/68), ngày 2 đến ngày 3 đa số bệnh nhân đau ít từ<br /> lồng trực tràng hậu môn (0%). Trong nhóm 71,4% (15/21) đến 84,2% (16/19). Trong nhóm<br /> STARR: sa sàn chậu là 54,7% (23/42). Trong phẫu thuật STARR + khâu bản nâng, đau ngày 1<br /> nhóm STARR + khâu bản nâng: sa sàn chậu là cao nhất là đau vừa chiếm 50,0% (7/14), từ ngày<br /> 38,5% (10/26). 2 đến ngày 3 đa số bệnh nhân đau ít từ 64,3%<br /> (9/14) đến 69,2% (9/13).<br /> Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán sa tạng<br /> chậu sau mổ Trong nhóm phẫu thuật STARR, đau ngày 1<br /> Sa tạng chậu kèm theo sau mổ (n=28) Tần suất % cao nhất là đau vừa chiếm 46,8% (22/47), từ<br /> Sa sàn chậu 33 48,5<br /> ngày 2 đến ngày 3 đa số bệnh nhân đau ít từ<br /> Lồng trực tràng 0 0<br /> 72,3% (34/47) đến 84,4% (38/47).<br /> Cải thiện sau mổ so với trước mổ chung là:<br /> sa sàn chậu giảm 33,3% (p = 0,35), lồng trực Trong nhóm phẫu thuật STARR + khâu bản<br /> tràng hậu môn giảm 100% (p = 0,00). nâng, đau ngày 1 cao nhất là đau vừa chiếm<br /> Cải thiện sau mổ so với trước mổ chung là: 48,4% (15/31), từ ngày 2 đến ngày 3 đa số bệnh<br /> sa sàn chậu giảm 19,4% (p = 0,017), lồng trực nhân đau ít từ 64,5% (20/31) đến 67,8% (19/28).<br /> tràng hậu môn giảm 100% (p = 0,001). Tỉ lệ các biến chứng<br /> Cải thiện sau mổ so với trước mổ trong<br /> Bí tiểu sau mổ chung là 14,3% (5/35), trong<br /> nhóm STARR là: sa sàn chậu giảm 7,0% (p =<br /> nhóm STARR là 9,5% (2/21) và trong nhóm<br /> 0,51), lồng trực tràng hậu môn giảm 100% (p =<br /> 0,001). STARR + khâu bản nâng là 21,4% (3/14). Không<br /> Trong nhóm STARR + khâu bản nâng sa có biến chứng chảy máu sau mổ, nhiễm trùng<br /> tạng chậu sau mổ cải thiện so với trước mổ là: sa vết mổ, hẹp hậu môn trực tràng và rò âm đạo<br /> sàn chậu giảm 39,9% (p = 0,003), lồng trực tràng trực tràng.<br /> hậu môn giảm 100,0% (p = 0,001). Bí tiểu sau mổ chung là 14,1% (11/78),<br /> Kết quả phẫu thuật trong nhóm STARR là 8,5% (4/47) và trong<br /> Thời gian thực hiện phẫu thuật nhóm STARR + khâu bản nâng là 22,6%<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình chung là (7/31). Chảy máu sau mổ chiếm 2,5% (2/78).<br /> 61,5 ± 16,3 (40 đến 95) phút. Thời gian trung Nhóm phẫu thuật STARR có 1 trường hợp<br /> bình phẫu thuật STARR là 53,3 ± 1,2 (40 đến 80) chảy máu sau mổ ngày thứ 7 điều trị nội ổn<br /> phút và STARR + khâu bản nâng là 73,9 ± 1,3 (55<br /> định, nhóm phẫu thuật STARR và khâu bản<br /> đến 95) phút (P=0,000).<br /> nâng có 1 trường hợp chảy máu sau mổ trên<br /> Đau và biến chứng sau mổ<br /> đường khâu bấm phải khâu lại cầm máu.<br /> Đau Không có nhiễm trùng vết mổ, hẹp hậu môn<br /> Chung cho cả 2 nhóm phẫu thuật, đau ngày trực tràng và rò âm đạo trực tràng.<br /> 1 cao nhất là đau vừa 48,7% (38/73), từ ngày 2<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 151<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> BÀN LUẬN Chẩn đoán theo Yang sau mổ dựa trên hình ảnh<br /> chụp cộng hưởng từ trực tràng hoạt động<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Trong nghiên cứu của Renzi A. và cộng sự<br /> Cải thiện triệu chứng lâm sàng<br /> (2005)(15), kích thước túi sa trực tràng sau mổ là<br /> Triệu chứng đại tiện khó và căng hậu môn 1,5 ± 0,7 cm.<br /> trực tràng giảm có ý nghĩa thống kê, đây là 2<br /> So với tác giả trên, trong nghiên cứu này có<br /> triệu chứng ảnh hưởng nhiều đến công việc của<br /> kích thước túi sa trực tràng sau mổ nhỏ hơn<br /> bệnh nhân và cũng là triệu chứng bệnh nhân<br /> không đáng kể.<br /> thường than phiền khi đến khám bệnh. Các<br /> triệu chứng còn lại tuy giảm nhiều nhưng Phân độ chẩn đoán theo Yang(13,20) sau mổ<br /> không có ý nghĩa thống kê. trong nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ khỏi bệnh<br /> (không có túi sa trực tràng) là 35,7% (10/28) (p<br /> Điểm và các triệu chứng theo thang điểm 5 = 0,00), giảm bệnh (Yang độ I) là 39,3% (11/28)<br /> tiêu chí (p = 0,00).<br /> Điểm 5 tiêu chí sau mổ trung bình là 3,8 ±<br /> Theo Boccasanta P. (2004)(2) khỏi bệnh trong<br /> 3,9 (0 đến 12), giảm trung bình 6,5 ± 4,7. Điểm<br /> nhóm phẫu thuật STARR và STARR + khâu bản<br /> các triệu chứng sau mổ trong nghiên cứu này<br /> nâng là 44% và 36%, giảm bệnh là 44% và 40%.<br /> gồm rặn nhiều, đại tiện không hết phân, dùng<br /> So với nghiên cứu của Boccasanta P. (2004)(2),<br /> tay ấn âm đạo / đáy chậu đều cao hơn so với<br /> nghiên cứu này có tỉ lệ khỏi bệnh và giảm bệnh<br /> trong nghiên cứu của Hasan HM (2012)(6).<br /> thấp hơn không nhiều.<br /> Phẫu thuật STARR là phương pháp điều trị<br /> Đau và các biến chứng sau mổ<br /> mới nhiều triển vọng trong điều trị hội chứng<br /> Trong nghiên cứu này chỉ xuất hiện 3 loại<br /> tống phân tắc nghẽn (obstructed defecation biến chứng sau mổ là đau, bí tiểu và chảy máu<br /> syndrome-ODS). Nghiên cứu Van Geluwe B và sau mổ, các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, rò<br /> cs (2014) nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của âm đạo trực tràng, hẹp hậu môn trực tràng…<br /> phẫu thuật STARR trong điều trị ODS(19). Có 26 chưa thấy xảy ra khi tiến hành nghiên cứu.<br /> báo cáo được trình bày với thời gian theo dõi Đau sau mổ có trong toàn bộ bệnh nhân, bí<br /> trung vị 12 tháng (3-42 tháng). Tổng cộng dữ tiểu sau mổ chung là 14,1% (11/78), trong nhóm<br /> STARR là 8,5% (4/47) và trong nhóm STARR +<br /> liệu 1.298 bệnh nhân được bao gồm trong<br /> khâu bản nâng là 22,6% (7/31). Chảy máu sau<br /> nghiên cứu và phân tích. Có 6 hệ thống tính<br /> mổ là 2,5% (2/78), mỗi nhóm thực hiện phẫu<br /> điểm khác nhau được sử dụng và 43 lượng giá thuật STARR hay phẫu thuật STARR kết hợp<br /> hiệu quả của STARR được phân tích. Tất cả khâu bản nâng đều có 1 trường hợp chảy máu<br /> nghiên cứu đều cho thấy cải thiện đáng kể trong sau mổ.<br /> ODS với mức hiệu quả được chuẩn hóa kết hợp Đau sau mổ<br /> là 3,8 (3,2-4,5, độ tin cậy 95%)(19). Đau vừa sau mổ cao nhất chiếm 48,7%<br /> Leardi S. và cs(10) cho rằng phẫu thuật (38/78) xảy ra trong ngày đầu sau mổ, từ ngày 2<br /> STARR cũng được đề nghị là phương pháp đến 3 chủ yếu là đau ít từ 67,9% (53/78) đến<br /> phẫu thuật để điều trị lồng trực tràng và sa 78,1% (57/73), chỉ có 14,1% (11/78) bệnh nhân<br /> trực tràng kiểu túi. phải dùng Morphin và 11,5% (9/78) dùng thêm<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả thuốc giảm đau khác để điều trị đau sau mổ.<br /> bệnh nhân có lồng trực tràng đều được điều Trong nhóm STARR trong ngày đầu sau mổ<br /> trị khỏi với phẫu thuật STARR. đau vừa chiếm nhiều nhất là 46,8% (22/47), từ<br /> <br /> <br /> 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngày 2 đến 3 đa số bệnh nhân đau ít từ 72,3% Chảy máu trực tràng<br /> (34/47) đến 84,4% (38/42). Trong nhóm này chỉ Biến chứng chảy máu sau mổ trong nghiên<br /> có 14,9% (7/47) bệnh nhân cần sử dụng Morphin cứu của chúng tôi là 2,5% (2/78). Tỷ lệ chảy máu<br /> để giảm đau sau mổ, không có bệnh nhân nào sau phẫu thuật STARR là 2,1% (1/47) và chảy<br /> phải dùng thêm thuốc giảm đau khác ngoài máu sau phẫu thuật STARR và khâu bản nâng<br /> Paracetamol, từ ngày thứ 2 trở đi không còn là 3,2% (1/31).<br /> bệnh nhân nào đau nhiều. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, chảy<br /> Trong nghiên cứu của Arroyo và cộng sự máu trực tràng sau phẫu thuật STARR chiếm<br /> (2007)(1), theo dõi trong 7 ngày sau mổ đau ít khoảng 11%nhưng tỉ lệ này trong nghiên cứu<br /> chiếm 72%, đau vừa 16,2%, đau nhiều là 10,81%. sổ bộ ở các nước châu Âu 4,4%(18). Chảy máu<br /> Trong nhóm STARR + khâu bản nâng ngày trực tràng yêu cầu phải can thiệp lại chiếm từ<br /> đầu sau mổ đau nhiều nhất là đau vừa chiếm 2,7 đến 11%.<br /> 48,4% (15/31), từ ngày 2 đến ngày 3 đa số bệnh Hẹp hậu môn trực tràng<br /> nhân đau ít từ 64,5% (20/31) đến 67,8% (19/28).<br /> Hẹp hậu môn trực tràng xảy ra với tỷ lệ 3%<br /> Ngoài việc dùng thuốc Morphin để điều trị<br /> và 3,6% trong hai nghiên cứu. Trong các nghiên<br /> giảm đau sau mổ là 12,9% (4/31), trong nhóm<br /> cứu khác, tỷ lệ này thấp hơn khoảng 1,2% và<br /> này có 29,0% (9/31) bệnh nhân phải dùng thêm<br /> thường có liên quan đến bục đường khâu<br /> thuốc khác để điều trị đau sau mổ ngoài<br /> bấm(18). Hẹp hậu môn có thể điều trị thành công<br /> Paracetamol vì đau nhiều hơn do vết thương<br /> bằng cách nong hậu môn.<br /> đáy chậu.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa phát<br /> Trong nghiên cứu của Boccasanta P.<br /> hiện trường hợp hẹp trực tràng.<br /> (2004)(2), nhóm phẫu thuật STARR sau mổ chỉ có<br /> đau ít. Trong nhóm STARR + khâu bản nâng Đau hậu môn trực tràng và chậu mạn tính<br /> đau nhiều nhất là đau vừa (ngày 3), không có Đau chậu mạn tính hay kéo dài không thay<br /> bệnh nhân nào đau nhiều. đổi sau phẫu thuật STARR chiếm tỷ lệ 20%<br /> trong vòng 1 năm. Trong một nghiên cứu tiền<br /> Bí tiểu sau mổ<br /> cứu đa trung tâm hơn 1.000 bệnh nhân, các<br /> Bí tiểu sau mổ chung là 14,1% (11/78), trong<br /> trường hợp đau mới mắc sau phẫu thuật<br /> nhóm STARR là 8,5% (4/47) và trong nhóm<br /> STARR chiếm khoảng 9,5%(18). Tỷ lệ này trong<br /> STARR + khâu bản nâng là 22,6% (7/31). Không<br /> một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm chiếm<br /> có nhiễm trùng vết mổ, hẹp hậu môn trực tràng<br /> khoảng 11%.<br /> và rò âm đạo trực tràng.<br /> Chúng tôi cũng chưa phát hiện trường hợp<br /> Trong nghiên cứu của Boccasanta P.<br /> nào đau chậu mạn tính hay kéo dài.<br /> (2004)(2), biến chứng bí tiểu theo dõi 7 ngày sau<br /> mổ trong mỗi nhóm STARR và STARR + khâu Túi thừa trực tràng<br /> bản nâng đều có 8% bệnh nhân có biến chứng Hiện chưa phát hiện biến chứng túi thừa<br /> này. Theo Hasan HM (2012)(6) biến chứng bí tiểu trực tràng trong nghiên cứu này.<br /> sau mổ trong 7 ngày đầu là 5%. Biến chứng này gần đây đã được nói đến(3)<br /> Nghiên cứu kết quả lâu dài của phẫu thuật và bệnh sinh cũng tương tự như biến chứng do<br /> STARR tác giả Köhler (2012)(9) báo cáo các biến túi sa trực tràng sau phẫu thuật cắt trĩ bằng máy<br /> chứng nặng sau mổ vào khoảng 3,8%, trong đó khâu bấm. Nó gây khó chịu tại chỗ cho bệnh<br /> có một trường hợp đường khâu bấm bị hở, một nhân và có thể gây kẹt phân (entrap fecal<br /> trường hợp nhiễm trùng tiểu, một trường hợp matter) và dễ gây tống phân nghẽn tái phát. Có<br /> phải đặt thông tiểu kéo dài.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 153<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> thể cắt mở rộng nếu túi nhỏ hay cắt bỏ túi thừa toàn giúp làm hết đại tiện khó 88,4%. Tỷ lệ đau<br /> qua trực tràng nếu túi lớn. nhiều ngày đầu sau mổ là 20,6%, bí tiểu sau mổ<br /> Đi cầu gấp là 14,3% và chảy máu sau mổ là 2,4%.<br /> Bệnh nhân hay than phiền đi cầu gấp và đi TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cầu nhiều lần, do giảm sức chứa của trực tràng, 1. Arroyo A., Perez-Vicente F, Serrano P et al (2007). Evalution<br /> of the stapled transanal rectal resection technique with two<br /> ngay sau phẫu thuật, nhưng các triệu chứng stapled in the treatment of obstruction defecation syndrome.<br /> này sẽ giảm dần theo thời gian. Tuy nhiên, đi J Am Coll Surg, 204(1): 56-63.<br /> cầu gấp vẫn hiện diện trong 23% các trường 2. Boccasanta P., Venturi M., Salamina G., et al (2004). New<br /> trends in the surgical treatment of outlet obstruction:<br /> hợp theo dõi trong số liệu nghiên cứu đa trung clinical and functional results of two novel transanal<br /> tâm cỡ mẫu lớn và theo dõi dài hạn, trong 22% stapled techniques from a randomised controlled trial. Int<br /> J Colorectal Dis, 19(4): 359-369.<br /> sau thời gian 1 năm theo nghiên cứu của<br /> 3. Boffi F (2007). Rectal stricture, pocket and fistula after STARR<br /> Nicolas và cộng sự(14) do thể tích dung nạp tối procedure: lay-open, curettage and rectal advancement flap.<br /> đa giảm đáng kể (74 thay vì 120 ml khí). Tech Coloproctol, 11: 195.<br /> 4. Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF et al (2007). Factors<br /> Không tự chủ phân predicting outcome after stapled transanal rectal resection<br /> (STARR) procedure for obstructed defecation. Dis Colon<br /> Chúng tôi chưa phát hiện biến chứng không Rectum [epub ahead of print] PMID: 18157718.<br /> tự chủ hậu môn trong nghiên cứu này. 5. Harford FJ, Brubaker L. (2007). Pelvic Floor Disorders The<br /> ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer, 687-<br /> Trong một nghiên cứu tiền cứu tỉ lệ không 692.<br /> tự chủ hơi chiếm từ 3-19%. Són phân ít khoảng 6. Hasan HM (2012). Stapled transanal rectal resection for<br /> 16% bệnh nhân với điểm không tự chủ Wexner the surgical treatment of obstructed defecation syndrome<br /> associated with rectocele and rectal intussusception.<br /> từ 1-4(1). Trong 2 nghiên cứu, không tự chủ hơi ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 652345, 6 pages,<br /> biến mất theo thời gian theo dõi dài hạn(1). doi:10.5402/2012/652345.<br /> 7. Higgins PD, Johanson JF (2004). Epidemiology of<br /> Rò âm đạo trực tràng constipation in North America: a systematic review. Am J<br /> Gastroenterol, 99(4): 750-759.<br /> Rò âm đạo trực tràng xảy ra sau phẫu thuật<br /> 8. Kiran RP, Remzi HF (2008). How stapled resection can treat<br /> STARR chiếm 3/38 trường hợp trong một rectal prolapse. The STARR procedure is gaining favor for<br /> nghiên cứu, tuy vậy trong nghiên cứu tiền cứu the treatment of internal prolapse and rectocele, june, 64(6).<br /> 9. Köhler K1, Stelzner S, Hellmich G, Lehmann D, Jackisch<br /> đa trung tâm cho hơn 1.000 trường hợp của T, Fankhänel B, Witzigmann H (2012). Results in the long-<br /> Stuto và cs thì không có trường hợp nào rò âm term course after stapled transanal rectal resection (STARR).<br /> đạo trực tràng(18). Rò âm đạo trực tràng có thể Langenbecks Arch Surg, 397(5): 771-8.<br /> 10. Leardi S, De Santis G, Lancione L, Sista F, Schietroma M,<br /> cần phải can thiệp lại và nguyên nhân là do Pietroletti R (2014). Quality of life after treatment of rectal<br /> thiếu máu hoại tử hay do máu tụ trong vách âm intussusception or rectocele by means of STARR. Ann Ital<br /> Chir, 85(4): 347-51.<br /> đạo trực tràng hơn là do sang chấn trực triếp<br /> 11. Marcio J., Jorge N. (2006). Initial Evaluation of Constipation.<br /> trong khi phẫu thuật. Constipation Etiology, Evaluation and Management,<br /> Springer-Verlag London, 2 Edition, 35-48.<br /> Thủng trực tràng và nhiễm trùng chậu 12. Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng, Nguyễn Văn Hậu<br /> Nguy cơ của bục đường khâu bấm do phẫu và cộng sự (2005). Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị<br /> chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi. Y Học TP. Hồ Chí<br /> thuật STARR cao hơn phẫu thuật cắt trĩ bằng Minh, 9(1): 10-16.<br /> máy khâu bấm, do phẫu thuật STARR cắt toàn 13. Nguyễn Trung Vinh (2011). Phẫu thuật đặt mảnh ghép qua<br /> ngả âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ. Hội nghị khoa<br /> bộ thành trực tràng (rectotomies). Bục đường<br /> học sàn chậu học Thành Phố Hồ Chí Minh, lần 5, tr. 23-30.<br /> khâu bấm có thể là nguyên nhân của cả rò trong 14. Nicolas R, Meurette G, Frampas E et al (2004). Stapled<br /> hay ngoài trực tràng cần phải cắt mở rộng(3). transanale rectal resection is efficient to correct obstructed<br /> defecation syndrome but could compromise anal continence.<br /> KẾT LUẬN Colorectal Dis, 6(2): 35.<br /> 15. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., et al (2005). Stapled transanal<br /> Phẫu thuật STARR trong điều trị sa trực rectal resection to treat obstructed defecation caused by rectal<br /> tràng kiểu 2 túi là một phẫu thuật tương đối an<br /> <br /> <br /> 154 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> intussusception and rectocele. Int J Coloretal Dis, 21(7): 661- syndrome after stapled transanal rectal resection (STARR): a<br /> 667. meta-analysis. Acta Chir Belg, 114(3): 189-97.<br /> 16. Sonnenberg A., Koch TR (1989). Epidemiology of 20. Võ Tấn Đức, Nguyễn Thị Thùy Linh (2011). Chụp cộng<br /> constipation in the United States. Dis Colon Rectum, 32: 1-8. hưởng từ vùng sàn chậu hay chụp cộng hưởng từ học tống<br /> 17. Stewart WF, Liberman, Sandler RS, et al (1999). phân. Hội nghị khoa học sàn chậu học Thành Phố Hồ Chí<br /> Epidemiology of constipation (EPOC) Study in the United Minh, lần 5, tr. 1-12.<br /> States: relation of clinical subtypes to socioeconomic features.<br /> Am J Gastroenterol, 94: 3530-3539.<br /> 18. Stuto A, Schwander O, Jayne D (2007). Assessing safety of the Ngày nhận bài báo: 10/03/2016<br /> STARR procedure for ODS: preliminary results of the<br /> European STARR Registry. Dis Colon Rectum, 50: 724.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016<br /> 19. Van Geluwe B, Stuto A, Da Pozzo F, Fieuws S, Meurette G, Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016<br /> Lehur PA, D'Hoore A (2014). Relief of obstructed defecation<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 155<br />