Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc tày và thử nghiệm giải pháp can thiệp tại 6 xã huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:33

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc tày và thử nghiệm giải pháp can thiệp tại 6 xã huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN KIỀU GIANG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY VÀ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI 6 XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA, TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế Mã số: 62 72 01 64
2 THÁI NGUYÊN 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng 2. GS.TS. Hoàng Khải Lập Phản biện 1: …………………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp đại học tại Trường Đại học Y Dược Đại học Thái Nguyên Vào hồi …………..giờ, ngày …… tháng ….. năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
4 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Tính cấp thiết của đề tài Thalassemia là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di truyền do có bất thường trong quá trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Theo tổ chức y tế thế giới (W.H.O) ước tính, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh Thalassemia và có từ 300.000 đến 400.000 trẻ sinh ra mắc bệnh thiếu máu huyết tán nặng mỗi năm. Tại Việt Nam, theo các thống kê chưa đầy đủ, có khoảng hơn 12 triệu người đang mang gen bệnh thalassemia phổ biến ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước. Đặc biệt, tỷ lệ người mang gen thalassemia phân bố trong các nhóm dân tộc thiểu số cao hơn hẳn dân tộc Kinh. Với 53 nhóm dân tộc thiểu số có kiểu gen, tần suất gen đột biến có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc, việc nghiên cứu tần suất mang gen trong từng nhóm dân tộc là rất cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng thalassemia tại Việt Nam. Trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam, dân tộc Tày có dân số hơn 1,6 triệu người, đứng đầu trong 10 nhóm dân tộc có dân số cao nhất cả nước. Tỷ lệ 13,2% mang gen thalassemia trong nhóm người Tày di cư vào Nam đã được báo cáo vào năm 2010. Tuy nhiên tần suất mang gen, kiểu gen đột biến và tần số alen ở quần thể người Tày gốc ở khu vực Đông Bắc còn chưa được báo cáo đầy đủ. Thái Nguyên là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đông Bắc, nơi sinh sống của nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là người dân tộc Tày. Tuy nhiên chưa có số liệu thống nhất về tần xuất mang gen bệnh và kiểu gen đột biến trong khi đây là các thông tin rất cần thiết cho dự phòng thalassemia tại khu vực. Bên cạnh đó, xây dựng và thử nghiệm một chương trình can thiệp dự phòng bằng sàng lọc tư vấn ngay tại tuyến y tế cơ sở còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam. 2. Mục tiêu nghiên cứu 1.Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 20162017. 3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài Đóng góp mới về khoa học Áp dụng xét nghiệm sinh học phân tử kết hợp phân tích thành phần tỷ lệ huyết sắc tố trong việc xác định tần suất mang gen thalassemia trong nhóm dân tộc Tày ở khu vực Thái Nguyên. Tỷ lệ mang gen chung lên đến 27% chưa từng được báo cáo trong các nghiên cứu trước đó ở quần thể này. Đặc biệt là tần suất mang gen alpha thalassemia là 16,3% lần đầu được báo cáo trong nhóm người Tày tại địa điểm nghiên cứu, trong đó đột biến SEA cao nhất, chiếm 48,57%. Xây dựng và áp dụng thành công mô hình sàng lọc, tư vấn, chẩn đoán trước sinh trong dự phòng thalassemia ngay tại tuyến y tế cơ sở với các công đoạn sàng lọc, tư vấn được thực hiện trực tiếp bởi cán bộ y tế cơ sở. Với quy trình vận chuyển nhận máu chặt chẽ, việc thực hiện chẩn đoán thể bệnh, chẩn đoán kiểu gen được thực hiện tại tuyến tỉnh đã giải quyết bài toán về tiếp cận và sẵn có của hệ thống y tế. Đóng góp về thực tiễn Việc xác định được kiểu gen đột biến và tần suất alen đột biến trong quần thể người Tày tại địa điểm nghiên cứu rất có ý nghĩa trong dự phòng thalassemia tại đây. Các thông tin này sẽ được tham khảo để xây dựng panel chẩn đoán thalassemia cho khu vực miền núi Đông Bắc nói chung, để ước tính tỷ lệ mắc mới các thể nặng trong quần thể và đóng góp số liệu trong việc xây dựng bản đồ gen thalassemia tại Việt Nam.
5 Mô hình can thiệp dự phòng thalasssemia là khả thi tại tuyến Y tế cơ sở. Đề tài đã thực hiện chuyển giao kỹ thuật sàng lọc xét nghiệm OF cho 6 xã thuộc Trung tâm Y tế huyện Định Hoá. Chuyển giao mô hình sàng lọc, tư vấn dự phòng thalassemia cho huyện Định Hoá. Chuyển giao kỹ thuật sàng lọc HbE bằng xét nghiệm DCIP cho Trung tâm Huyết học Truyền máu Thái Nguyên.
6 4. Cấu trúc của luận án Luận án được trình bày trong 121 trang, bao gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (40 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả nghiên cứu (23 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), công trình nghiên cứu khoa học (1 trang), tài liệu tham khảo (8 trang). Luận án gồm 37 bảng, 22 hình. Trong 105 tài liệu tham khảo có 25 tài liệu tiếng Việt, 80 tài liệu tiếng Anh. 42 tài liệu xuất bản trong vòng 5 năm từ 20132018 (70 tài liệu xuất bản trong 10 năm trở lại đây). Phụ lục gồm các công cụ thu thập số liệu, danh sách đối tượng nghiên cứu và các hình ảnh hoạt động can thiệp của nhóm nghiên cứu. CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm bệnh thalassemia Thuạt ng ̂ ữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đên m ́ ọt nhóm b ̂ ệnh lý huyêt hoc ́ ̣ đạc trung b ̆ ̛ ởi sự giam tông h ̉ ̉ ợp cua m ̉ ọt trong hai chuôi globin ( ̂ ̃ α hoạc ́ ̣ ̆ β) câu tao nên phân t ử hemoglobin ngươi l ̀ ơn bình thu ́ ̛ơng (HbA, ̀ α2β2), gây hạu qua giam t ̂ ̉ ̉ ổng hợp hemoglobin trong ̀ ̀ ối cùng biểu hiện ra bên ngoài bằng tình trạng thiêu máu. hông câu cu ́ 1.2. Cơ chế di truyền của thalassemia Theo đặc điểm di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường và tình trạng mang gen bệnh ở đời trước, có 5 trường hợp tổ hợp bệnh di truyền sang đời sau. Trường hợp cả bố và mẹ mắc bệnh thể đồng hợp tử, 100% con mắc bệnh thể đồng hợp tử. Trường hợp một người đồng hợp tử, một người dị hợp tử: 50% số con mắc bệnh thể đồng hợp tử, 50% số con mắc bệnh thể dị hợp tử.Trường hợp cả b ố và mẹ mang gen bệnh: 25% con mắc bệnh thể đồng hợp tử: 50% con mắc bệnh thể dị hợp tử, 25% con hoàn toàn bình thường. Trường hợp một người bình thường, một người dị hợp tử: 50% số con mắc bệnh thể dị hợp tử, 50% số con bình thường. Trường hợp một người bình thường, một người đồng hợp tử: 100% số con mắc bệnh thể dị hợp tử. 1.3. Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia Đặc điểm nhóm tuổi: Các thể bệnh khác nhau có biểu hiện và ảnh hưởng ở các nhóm tuổi là khác nhau. Dựa vào tuổi và các đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ có thể sơ bộ chẩn đoán được thể bệnh từ đó làm xác định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán xác định. Lứa tuổi, giới tính cũng là một trong các tiêu chí cần cân nhắc khi xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia Đặc điểm dân tộc: Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu số có xu hướng mang gen cao hơn hẳn nhóm dân tộc đa số. Điều này được lý giải qua đặc điểm dịch tễ, văn hoá của các nhóm người dân tộc thiểu số. Người dân tộc thiểu số cũng có xu hướng giao tiếp với người cùng địa bàn và cùng nhóm ngôn ngữ kéo theo các hành vi hôn nhân gần về địa lý. Đây là một yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia trong cộng đồng người dân tộc thiểu số. Đặc điểm về giới: Yếu tố giới được xem xét trong bối cảnh thiếu máu và các biến chứng của thiếu máu gây ra do mắc bệnh thalassemia. Với các thể lâm sàng cả nam giới và nữ đều chịu ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu và các biến chứng như nhau. Tuy nhiên do đặc thù mang thai chỉ có ở nữ giới, thai phụ khi mắc thalassemia các thể trung gian gặp rất nhiều nguy cơ cho sức khoẻ, nguy cơ trong cuộc đẻ cũng như các biến chứng sau đẻ. Sự di dân: Thalassemia là bệnh được biết đến đầu tiên ở vùng Địa Trung Hải, sau đó bệnh được mô tả là phổ biến ở các quốc gia nằm trong vùng dịch tễ như Bắc Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Nam Trung Quốc và Đông Nam Á, tuy nhiên ngày nay bệnh được báo cáo ở hầu hết các quốc gia và các vùng lãnh thổ trên thế giới Các nghiên cứu chỉ ra rằng chính sự di dân giữa các vùng lãnh thổ chính là nguyên nhân làm lan rộng và đa dạng hoá các kiểu gen trên toàn thế giới. Kết hôn cận huyết: Kết hôn cận huyết là việc kết hôn giữa những người có chung huyết thống, thường là giữa anh em họ hoặc đôi khi là chú bác và cháu gái. Hôn nhân cận huyết dẫn đến giao
7 phối cận huyết, làm tăng khả năng hai người cùng mang gen kết hôn với nhau, và tăng khả năng biểu hiện đồng hợp tử lặn thalassemia ở người con. Ước tính tỷ lệ trẻ mắc mới trong quần thể: Định luật Hardy-Weinberg được ứng dụng để tính số trẻ mắc bệnh thalassemia được sinh ra trong 1000 trẻ đẻ sống. Tần số các kiểu gen, ước tính tỷ lệ mắc bệnh theo công thức Hardy-Weinberg được phát biểu là: Tần số gen là không đổi qua các thế hệ và tần số allele ở thế hệ sau luôn theo tỷ lệ p 2:2pq:q2. Điều kiện của định luận này là: (1) không xảy ra đột biến làm xuất hiện allele mới; (2) mọi cá thể đều có cơ hội như nhau trong kết hôn và sinh sản; (3) không xảy tình trạng nhập cư đáng kể từ những quần thể có vốn gene hoàn toàn khác. 1.4. Các nghiên cứu về dịch tễ học và gen bệnh thalssemia 1.4.1 Trên thế giới Theo W.H.O ước tính có khoảng 7% dân số thế giới đang mang gen bệnh với 300.000 400.000 trẻ sinh ra hàng năm mắc phải các rối loạn về huyết sắc tố thể nặng. Hình 1. 1. Bản đồ phân bố các kiểu đột biến gen alpha và beta thalassemia trên thế giới 1.4.2 Tại Việt Nam Bảng 1. 1. Phân bố người mang gen thalassemia ở Việt Nam. Địa phuơng Tỷ lệ Mẫu Tác giả Dân tộc (%) Kinh (Huế) 1100 5,6 Phan Lê Minh Tuấn (2014) Kinh (An Giang) 1572 19,8 Phạm Ngọc Dũng (2011) Kinh (Quảng Bình) 130 19,3 Phan Thị Thuỳ Hoa (2010) Kinh (Khánh Hoà) 7,0 O'Riordan, S (2010) Tày, Dao (Thái Nguyên) 452 12,2 Vũ Thị Bích Vân (2010) Mường (Hoà Bình) 712 22,6 Dương Bá Trực (2010) C’Tu, Tà Ôi (Huế) 54 42,6 Nguyễn Văn Hoà (2013) Tà Ôi (Huế) 1100 15,4 Phan Lê Minh Tuấn (2014) C’Tu (Huế) 1100 11,1 Phan Lê Minh Tuấn (2014) S’Tieng 3917 63,9 O'Riordan, S (2010) E đê 266 32,2 (Khánh Hoà, Bình Phước) M’Nông 551 24,2 1.5. Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán thalassemia 1.5.1 Các xét nghiệm sàng lọc thalassemia Sàng lọc thalassemia bằng xét nghiệm sức bền thẩm thấu màng hồng cầu Sàng lọc HbE bằng xét nghiệm DCIP Sàng lọc thalassemia bằng tổng phân tích tế bào hồng cầu – Chỉ số MCV, MCH
8 1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đoán thalassemia Chẩn đoán thể bệnh thalassemia bằng phân tích tỷ lệ, thành phần huyết sắc tố. Chẩn đoán đột biến gen gây bệnh thalassemia bằng kỹ thuật sinh học phân tử. 1.6. Dự phòng thalassemia Hiện tại có 3 thể bệnh thalassemia được liệt vào mục tiêu dự phòng gồm: Đồng hợp tử beta thalassemia, hay bệnh Cooley Bệnh beta thalassemia/HbE (beta 0 thalassemia – HbE) Đồng hợp tử alpha 0 thalassemia, hay bệnh phù thai Bart’s Hydrops Fetalis. 1.6.1 Hướng tiếp cận trong xây dựng chương trình dự phòng thalassemia Bệnh thalassemia tác động vào 3 nhóm người trong cộng đồng bao gồm: Nhóm người bình thường, nhóm người mang gen bệnh thalassemia, nhóm người mắc bệnh thalassemia. Chương trình dự phòng thalassemia cần tác động toàn diện lên các nhóm đối tượng này nhằm ngăn chặn được nguy cơ ở các nhóm này tại thời điểm trước kết hôn. Sau khi kết hôn và đã có thai, việc xác định tình trạng bệnh của thai nhi (CĐTS, chẩn đoán trước chuyển phôi...) là giải pháp cuối cùng để dự phòng. Hướng tiếp cận dự phòng với từng nhóm đối tượng là khác nhau. Với nhóm người trong cộng đồng, khi chưa biết tình trạng mang gen bệnh của các cá thể, việc đầu tiên cần có chương trình sàng lọc để tìm ra người mang gen. Có rất nhiều giai đoạn thuận lợi có thể tiến hành sàng lọc gồm: Sàng lọc qua lưu trữ máu cuống rốn. Sàng lọc ở lứa tuổi học sinh, sinh viên cao đẳng, đại học. Sàng lọc người hiến máu nhân đạo. Sàng lọc người khám sức khoẻ định kỳ. Sàng lọc đối tượng đăng ký kết hôn. Sàng lọc phụ nữ có thai ở những tháng đầu… 1.6.2 Các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới Chương trình sàng lọc phụ nữ mang thai. Chương trình sàng lọc tiền hôn nhân. Các chương trình dự phòng thalassemia khác 1.6.3 Các nghiên cứu về mô hình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh tại Việt Nam Việt Nam chưa có chương trình dự phòng thalassemia cấp quốc gia, các nghiên cứu can thiệp dự phòng thalassemia chủ yếu tập trung vào các mô hình sàng lọc, CĐTS. Các tác giả Nguyễn Khắc Hân Hoan (Hình A), Phạm Ngọc Dũng (hình B) đã đề xuất các giải pháp can thiệp dựa trên sàng lọc, CĐTS chủ yếu cho các đối tượng đến khám chữa bệnh tại bệnh viện. (A) (B) Hình 1.2. Quy trình sàng lọc, CDTS tại bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh (A) và Quy trình tầm soát thalassemia tại bệnh viện tỉnh An Giang (B). CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
9 2. Mục ảo 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu mô tả: Phụ nữ Tày trong độ tuổi sinh sản từ 15- 49 tuổi. 2.1.2 Nghiên cứu can thiệp (1) Cán bộ trạm y tế 24 xã và thị trấn Chợ Chu, huyện Định Hoá, tỉnh Thái Nguyên. (2)Phụ nữ có thai dưới 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai tại trạm y tế các xã can thiệp. (3)Chồng của các thai phụ có thai dưới 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai tại trạm y tế các xã can thiệp. 2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Huyện Định Hóa , tỉnh Thái Nguyên. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017 và được chia làm hai giai đoạn (1) Điều tra cắt ngang (2) Can thiệp (Hình 2.1). Hình 2. 1. Thời gian triển khai nghiên cứu 2.1.4 Phương pháp nghiên cứu 2.1.4.1 Thiết kế nghiên cứu (A) (B) Hình 2.2. Thiết kế nghiên cứu mô tả (A) Thiết kế nghiên cứu can thiệp (B) 2.1.4.2 . Phương pháp tính cỡ mẫu, chọn mẫu Sử dụng phương pháp tính cỡ mẫu ước lượng cho quần thể và chọn mẫu ngẫu nhiên cho nghiên cứu mô tả cắt ngang. 300 phụ nữ Tày tuổi 1549 đã được tuyển lựa ở giai đoạn này. Với nghiên cứu can thiệp trên nhóm CBYT cơ sở, cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu chủ đích. 12 CBYT ở 6 xã huyện Định Hoá được phân bố vào nhóm can thiệp. 36 CBYT ở 18 xã còn lại được phân bố vào nhóm chứng. Với cỡ mẫu cho thử nghiệm mô hình sàng lọc, tư vấn, chọn mẫu toàn bộ phụ nữ có
10 thai từ 12 tuần trở xuống tại 6 xã can thiệp và chồng của các thai phụ này được tuyển lựa vào nghiên cứu trong thời gian 1 năm can thiệp. 2.1.4.3 . Các chỉ số nghiên cứu Nhóm chỉ số dịch tễ học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, hôn nhân gần địa lý, kết hôn cận huyết, kinh tế. Nhóm chỉ số huyết học: RBC, Hb, HCT, MCV, MCH, Nhóm chỉ số xét nghiệm sàng lọc: OF, DCIP Nhóm chỉ số xét nghiệm gen: Tần xuất mang gen, kiểu gen, tần số alen đột biến. Nhóm chỉ số K.A.P CBYT: điểm và phân loại kiến thức, thái độ, thực hành. Nhóm chỉ số truyền thông: Số lần tư vấn, số lượt tư vấn, số tài liệu tư vấn được phát, số cặp vợ chồng đồng ý với tư vấn 2.1.4.4 . Nội dung nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả: Nhằm xác định tỷ lệ người mang gen thalassemia, kiểu gen đột biến và tần số alen. Phụ nữ Tày trong độ tuổi 1549 tại Định Hoá, Thái Nguyên được tuyển lựa vào nghiên cứu. Đối tượng được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi in sẵn để thu thập các thông tin dịch tễ học. 2 3ml máu tĩnh mạch cánh tay của đổi tượng cũng được thu thập gửi về TTHHTM Thái Nguyên thực hiện các xét nghiệm sàng lọc, tổng phân tích tế bào hồng cầu và điện di huyết sắc tố. 0,5 ml máu mỗi đối được tách ra 1 typ riêng để phân tích đột biến gen gây bệnh thalassemia. Nghiên cứu can thiệp: quy trình can thiệp chia thành 3 giai đoạn. Giai đoạn 1: Điều tra trước can thiệp; Xác định thực trạng K.A.P của CBYT, phỏng vấn sâu lãnh đạo y tế xác định nhu cầu phòng bệnh, thách thức có thể có khi triển khai can thiệp và dự kiến hướng khắc phục. Giai đoạn 2: Thành lập ban chỉ đạo chương trình can thiệp dự phòng thalassemia và tập huấn cho cán bộ y tế xã;Tập huấn CBYT xã bao gồm các nội dung: Bổ sung, cập nhật kiến thức về bệnh thalassemia Định nghĩa, khái niệm phân loại bệnh thalassemia Dịch tễ học người mang gen bệnh tại Việt Nam Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh thalassemia Phương pháp dự phòng bệnh thalassemia Tập huấn về quy trình sàng lọc và tư vấn thử nghiệm tại huyện Định Hoá. Tập huấn quy trình kỹ thuật sàng lọc người mang gen thalassemia tại trạm y tế bằng XN OF. Tập huấn nâng cao kỹ năng tư vấn di truyền trong phòng bệnh tan máu bẩm sinh: Tư vấn xét nghiệm: Các loại xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán; Các tiến hành xét nghiệm; Giải thích kết quả xét nghiệm; Cơ sở y tế có thể thực hiện xét nghiệm; Chi phí xét nghiệm. Tư vấn di truyền ứng với kết quả xét nghiệm ở từng giai đoạn cụ thể theo sơ đồ sàng lọc. Tư vấn đình chỉ thai nghén với các nội dung: Chỉ định, phương pháp tiến hành, tai biến, thủ tục pháp lý, cơ sở y tế có thể thực hiện, chi phí. Giai đoạn 3: Sàng lọc thalassemia cho phụ nữ có thai
11 Chẩn đoán trước sinh cho các thai nhi sẽ được thực hiện tại phòng Sàng lọc và Chẩn đoán trước sinh Trung tâm nghiên cứu ứng dụng sinhydược học Học viện Quân y Hà Nội. Đình chỉ thai nghén được tư vấn cho các thai nhi được xác định là mắc bệnh thể nặng sau khi có kết quả CĐTS. Toàn bộ kết quả xét nghiệm tại các tuyển trên (tiếp sau sàng lọc) đều được gửi về cho cán bộ y tế xã trực tiếp tư vấn cho người dân. Hình 2. 3. Chiến lược sàng lọc, tư vấn dự phòng thalassemia tại Định Hoá 2.1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia, đánh giá chỉ số hồng cầu và phân loại K.A.P Tiêu chuẩn chẩn đoán mang gen thalassemia. Mang gen beta thalassemia: Xét nghiệm điện di với tỷ lệ HbA2> 3,5% và/hoặc HbF>2%. Xét nghiệm ADN phát hiện các đột biến trên gen beta globin. Mang gen alpha thalasssemia: Xét nghiệm điện di phát hiện huyết sắc tố bất thường thuộc nhóm đột biến trên alpha globin gen: HbCS, HbH, HbPs. Xét nghiệm ADN phát hiện các đột biến trên gen alpha globin. Tiêu chuẩn phân loại các chỉ số hồng cầu Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu: Hb
12 + So sánh sự khác biệt về chỉ tiêu K.A.P giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp. Sử dụng test thống kê khi bình phương (McNemar’s) để so sánh sự thay đổi K.A.P trước và sau can thiệp trên cùng một nhóm cán bộ y tế Các số liệu được sử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 12.0
13 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3. Mục ảo 3.1. Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng nghiên cứu và giá trị của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng Bảng 3. . Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu (n=300) Thông tin chung Số lượng Tỷ lệ (%) Tuổi Từ 15 đến 24 tuổi 82 27.3 Từ 25 đến 34 tuổi 181 60.4 Từ 35 đến 49 tuổi 36 12.3 Học vấn Bi ế t đ ọc bi ế t vi ế t 2 0,7 Tiểu học 20 6,7 THCS 138 46,0 THPT 84 28,0 Cao đẳng, ĐH 56 18,6 Nghề nghiệp Làm ruộng 202 67,3 Cán bộ công chức 74 24,7 Nghề khác 24 8,0 Kinh tế Nghèo 76 25,3 Cận nghèo 135 45,0 Không nghèo 89 29,7 Tình trạng di trú trước kết hôn Cùng huyện, khác xã 114 38,0 Cùng huyện, cùng xã 150 50,0 Khác huyện. 36 12,0 Kết hôn cận huyết thống Không 291 97,0 Có, ngoài 3 đời 8 2,7 Có, trong 3 đời 1 0,3 Nhận xét: 27,3 % đối tượng có độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi, 60,4% đối tượng nghiên cứu nằm trong nhóm từ 25 đến 34 tuổi, nhóm từ 35 tuổi trở lên là 12,3%. Đa số các bà mẹ có học vấn từ cấp THCS trở lên (92,6%), 7,4% có trình độ tiểu học hoặc thấp hơn. Tỷ lệ làm ruộng là 67,3% tiếp đến là nhóm cán bộ công chức (24,7%), các nghề khác chiếm tỷ lệ 8%. Tỷ lệ hộ nghèo là 25,3%, cận nghèo 45,0%, còn lại là hộ không nghèo chiếm 29,7%. Phần lớn các phụ nữ kết hôn với người cùng huyện (88%) trong đó kết hôn cùng xã là 38%, khác xã là 50%. 12% phụ nữ kết hôn với người khác huyện. Có 9 trường hợp kết hôn cận huyết trong đó 1 trường hợp kết hôn gần. Bảng 3.5. Phân loại thiếu máu của đối tượng nghiên cứu Hình thái Nhỏ Bình hồng cầu và/hoặc Tổng thường nhược sắc Phân loại n % n % n % thiếu máu Thiếu máu nặng 1 100 0 0 1 0,3 Thiếu máu trung bình 32 100 0 0 32 10,7 Thiếu máu nhẹ* 32 65,3 17 34,7 49 16,3 Không thiếu máu 33 15,1 185 84,9 218 72,7 Tổng 98 32,7 202 67,3 300 100 Nhận xét: 100% đối tượng thiếu máu thể trung bình đến nặng có hồng cầu nhỏ nhược sắc. Với nhóm thiếu máu nhẹ, tỷ lệ hồng cầu nhỏ nhược sắc là 65%, Bảng 3.6. Tần suất mang gen thalassemia tại địa điểm nghiên cứu
14 Đặc điểm Số lượng Tần suất Số mang gen 81 27,0 Không mang gen 219 73,0 Tổng số 300 100 Nhận xét: Tần suất mang gen thalassemia tại khu vực nghiên cứu là 27%. Bảng 3.7. Phân loại thể mang gen thalassemia Tỷ lệ (%) Phân loại S ố l ượng Trong 81* Trong 300 người mang gen phụ nữ Tày α thalassemia 49 60,4 16,3 β thalassemia 22 27,2 7,3 Hemoglobin E 5 6,2 1,7 Phối hợp α/β thalasssemia 5 6,2 1,7 Tổng 81 100 27,0 * Số người mang gen được chẩn đoán dựa trên điện di HST kết hợp xét nghiệm gen. Nhận xét: Trong tổng số 300 phụ nữ Tày người mang gen thalassemia chiếm 27%, trong đó α thalassemia là 16,3%, β thalassemia là 7,3 %, HbE và α – β thalassemia kết hợp đều chiếm 1,7%. Về phân bố tỷ lệ trong số người mang gen, alpha thalassemia đứng đầu chiếm đến 66,6% (60,4% thể dị hợp tử đơn, 6,2% ở thể dị hợp tử phối hợp với dị hợp tử beta thalassemia). Bảng 3.8. Phân bố kiểu hình và kiểu gen thalassemia Số lượng Tỷ lệ (%) Kiểu gen Trong số 300 Trong số 70* Thalassemia phụ nữ Tày người mang gen Dị hợp tử α 0thal SEA/αα 34 11,3 48,57 /αα THAI 1 0,3 1,43 Dị hợp tử α +thal αα/α3.7 4 1,3 5,71 αα/α α CS 5 1,7 7,14 Dị hợp tử kết hợp α0thal/ α+ thal SEA/α3.7 4 1,3 5,71 /α α SEA CS 1 0,3 1,43 Dị hợp tử β 0thal β/β41/42 6 2,0 8,57 β/β 17 2 0,7 2,86 β/β 71/72 2 0,7 2,86 Dị hợp tử β +thal β/β28 1 0,3 1,43 Dị hợp tử Hb E β/β26 5 1,7 7,14 Dị hợp tử α0thal dị hợp tử β0 thal SEA/αα; β/β17 1 0,3 1,43 /αα; β/β SEA 41/42 3 1,0 4,29 Dị hợp tử α +thal dị hợp tử β0
15 thal αα/α3.7; β/β17 1 0,3 1,43 Chưa xác định kiểu gen 11 3,7 Không phát hiện đột biến 219 73,0 Tổng số 300 100 100 * 11 trường hợp mang gen chưa phát hiện được kiểu gen đột biến trên panel sàng lọc. Nhận xét: 14 kiểu gen tổ hợp thành 8 kiểu hình đột biến được phát hiện trong số 70 người được xác định được kiểu gen đột biến.
16 Bảng 3.9. Phân bố kiểu đột biến gen theo các chỉ số huyết học Kiểu gen Số lượng Kiểu Hb Hb,g/L MCV,ft MCH, pg αα/αα β/β 230 A2A 128,6±9,6 88.4±6.82 28.8±2.6 SEA/αα β/β 34 A2A 114,3±8,4 66.7±3.11 20.7±1.12 THAI/αα β/β 1 A2A 116 69.5 21.1 αα/α 3.7 β/β 4 A2A 129,5±6,8 83.2±3.24 26.7±1.23 αα/α α CS β/β 5 A2A CS 125,8±11,1 85.5±4.1 27.4±1.57 /α SEA 3.7 β/β 4 A2A Bart’s H 93,5±5 57.5±3.28 17.2±1.36 /α α SEA CS β/β 1 A2A Bart’s H CS 73 83.4 22.1 αα/αα β/β41/42 6 A2A 112±3,3 63.9±3 19.4±0.94 αα/αα β/β17 2 A2A 105±2,8 65.7±0.49 20.7±0.49 αα/αα β/β 71/72 2 A2FA 114±8,9 70.4±9.97 22.1±4.6 αα/αα β/β 28 1 A2A 126 73.1 22.6 αα/αα β/β E 5 EA 110,4±12,6 78.7±3.86 25.1±1.46 /αα SEA β/β 41/42 3 A2FA 114±13,7 66.8±0.66 21.2±0.93 SEA/αα β/β17 1 A2A 119 65.9 20.5 αα/α 3.7 β/β 17 1 A2A 115 68.5 20.9 Tổng 300 Nhận xét: Có 5 trường hợp HbH do sự kết hợp giữa dị hợp tử α với dị hợp tử α hoặc HbCS. Các 0 + kiểu này gây tình trạng thiếu máu từ nhẹ đến trung bình. Các kiểu dị hợp tử α 0, β0 đều gây tình trạng thiếu máu nhẹ, các chỉ số MCV, MCH trong các trường hợp này đều thấp hơn so với mức bình thường. Bảng 3.10. Tỷ lệ và phân loại alen đột biến trong số alen khảo sát Tỷ lệ (%) trong tổng số Kiểu allele đột biến Loại Số lượng Tần số alen alen đột biến Alen đột biến 91 αThalassemia SEA α0 43 0,072 47,3 THAI α 0 1 0,002 1,1 α 3.7 α + 9 0,015 9,9 α αCS α + 6 0,010 6,6 βThalassemia Cd 41/42 (TTCT) β0 9 0,015 9,9 Cd 17 (A>T) β 0 4 0,007 4,4 Cd 71/72 (+A) β 0 2 0,003 2,2 Cd 28 (A>G) β+ 1 0,002 1,1 Cd 26 (G>A) β E 5 0,008 5,5 Alen chưa xác định được đột βT 11 0,018 12,1 biến Alen bình thường βA 509 0,848 Tổng 600 1,00 100 Nhận xét: Trong tổng số phụ nữ Tày mang gen có 3 kiểu alen đột biến trên gen HBA1 được xác định là kiểu SEA , THAI, α3.7 , 1 kiểu đột biến điểm trên gen HBA2 là αCS . 5 kiểu allele đột biến trên gen HBB gồm Cd 41/42 (TTCT) ; Cd 17 (A>T), Cd 71/72 (+A), Cd 28 (A>G), Cd 26 (G>A) HbE. Về tần số đơn alen, kiểu SEA có tần số vượt trội chiếm 47,3%, tiếp đến là các kiểu đột biến khác.
17 Bảng 3.11. Ước tính số trẻ mắc mới thalassemia thể nặng tại địa điểm nghiên cứu Tần suất Ước mắc mới tính /1000 thalassem Ước tính /5000 trẻ đẻ sống Tần số trẻ đẻ Kiểu gen n ia các alen sống thể nặng α0 Thal β Thal β Thal/ HbE ĐHT ĐHT α0 44 0,073 0,0054 5,4 27 β , β 0 + 16 0,027 0,0007 0,7 4 E β 5 0,008 0,0002 0,2 1 Tổng 6,3 32 Nhận xét: Tần suất mắc mới bệnh phù thai ước tính là 0,0054, tương ứng với khoảng 5/1000 trẻ đẻ sống hoặc 27/5000 trẻ đẻ sống. Với bệnh beta thalassemia là ~ 4/5000 trẻ đẻ sống, với bệnh beta thalassemia/HbE ước tính ~1/5000 trẻ đẻ sống. Bảng 3.12. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng di trú và kết hôn cận huyết Mang gen Biến số Tổng số n Tỷ lệ Kết hôn Không kết hôn cận huyết 291 81 27,84 cận huyết Có, ngoài 3 đời 8 0 0,0 Có, trong phạm vi 3 đời 1 0 0,0 Cùng huyện, cùng xã 114 39 34.2 Tình trạng Cùng huyện, khác xã 150 34 22,7 di trú Khác huyện 36 8 22,2 Nhận xét: Người mang gen trong nhóm kết hôn cùng xã chiếm 34,2%; khác xã nhưng cùng huyện chiếm 22,7%, khác huyện là 22,2%. Không có đối tượng nào mang gen trong số kết hôn cận huyết. Bảng 3.13. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng thiếu máu. Tổng số Số mang gen Phân loại n % n Tỷ lệ Thiếu máu 82 27,3 55/82 67,1 Thiếu máu nặng 1 0,3 1/1 100,0 Thiếu máu trung bình 32 10,7 29/32 90,6 Thiếu máu nhẹ 49 16,3 25/49 51,0 Không thiếu máu 218 72,7 26/218 11,9 Tổng 300 100.0 81/300 27.0 Nhận xét: Tỷ lệ người mang gen trong nhóm thiếu máu trung bình là 90,6%; thiếu máu nhẹ là 51%; không thiếu máu là 11,9%. Có 1 trường hợp mang gen bị thiếu máu nặng. Bảng 3.14. Giá trị của các chỉ số xét nghiệm trong sàng lọc người mang gen thalassemia Độ đặc hiệu Xét nghiệm Độ nhạy (%) GTTĐ (+) (%) GTTĐ () (%) AUC (%) MCV* 84,0 96,3 89,5 94,2 0,901 MCH** 92,6 89,5 76,5 97,0 0,910 OF 77,8 91,3 76,8 91,7 0,846 DCIP # 100 94,9 25% 100 0,975
18 * MCV =80fL: Âm tính; ** MCH =27pg Âm tính; # Giá trị của DCIP được đánh giá trong sàng lọc HbE Nhận xét: Trong sàng lọc thalassemia MCH có độ nhạy cao nhất (92,6%) tiếp đến là MCV (84,0%) và OF (77,8%). Với độ đặc hiệu, MCV cao nhất (96,3%) tiếp đến là OF và MCH, tỷ lệ lần lượt là 91,3% và 89,5%. Với sàng lọc HbE, độ nhạy, đặc hiệu của DCIP test là 100% và 94,9%. Bảng 3.15. Kết quả của xét nghiệm phối hợp trong sàng lọc người mang gen thalassemia và HbE. Xét nghiệm kết Độ đặc Độ nhạy (%) GTTĐ (+) (%) GTTĐ () (%) AUC hợp hiệu OF/DCIP 85,19 87,76 71,88 94,12 0.864 MCV/DCIP 91,36 92,69 82,22 96,67 0.920 MCH/DCIP 95,06 85,84 71,30 97,92 0.904 Nhận xét: MCV/DCIP phối hợp có giá trị tốt nhất trong sàng lọc với AUC=0,920. 3.2. Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng 3.2.1 Kết quả hoạt động can thiệp Thành lập được ban chỉ đạo thực hiện chương trình dự phòng thalassemia tại huyện Định Hoá, Thái Nguyên. 12 các cán bộ y tế tại 6 xã can thiệp được tập huấn cập nhật kiến thức dự phòng thalassemia và đào tạo kỹ năng thực hiện xét nghiệm OF sàng lọc thalassemia. 12 cán bộ y tế/6 xã can thiệp được tham gia trực tiếp thực hiện xét nghiệm sàng lọc, trực tiếp tư vấn dự phòng thalassemia tại tuyến xã trong 1 năm thực hiện can thiệp. 260 buổi tư vấn trực tiếp đã được thực hiện bởi các cán bộ y tế xã. 260 tờ rơi, tài liệu truyền thông phát ra cho các cặp vợ chồng 72 buổi giám sát, hỗ trợ 6 xã trong 1 năm. 100% các cán bộ y tế xã can thiệp thực hiện được kỹ thuật sàng lọc thalassemia bằng xét nghiệm OF sau can thiệp. 100% các cán bộ y tế xã can thiệp có khả năng tư vấn di truyền dựa trên kết quả xét nghiệm sàng lọc thalassemia sau can thiệp. 3.2.2 Hiệu quả can thiệp K.A.P dự phòng thalassemia Bảng 3. 18. So sánh kiến thức chung về dự phòng thalassemia giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng Kiến Không Đạt Tổng p thức đạt chung n % n % Trước Nhóm chứng 11 30.56 25 69.44 36 can Nhóm can thiệp 4 33.33 8 66.67 12 0,857 thiệp Tổng 15 31.25 33 68.75 48 Nhóm chứng 13 36.11 23 63.89 36 Sau can Nhóm can thiệp 10 83.33 2 16.67 12 0,005 thiệp Tổng 23 47.92 25 52.08 48 Nhận xét: Không có sự khác biệt về điểm kiến thức giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp tại thời điểm trước can thiệp (p>0,05). Sau can thiệp kiến thức đạt ở nhóm can thiệp là 83,3% cao hơn ở nhóm chứng (36,1%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
19 Trước Nhóm can thiệp 5 41.67 7 58.33 12 can Tổng 19 39.58 29 60.42 48 thiệp Nhóm chứng 16 44.44 20 55.56 36 Sau can Nhóm can thiệp 11 91.67 1 8.33 12 0,004 thiệp Tổng 27 56.25 21 43.75 48 Nhận xét: Không có sự khác biệt về thái độ giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp tại thời điểm trước can thiệp (p>0,05). Sau can thiệp thái độ tích cực ở nhóm chứng là 91,67% cao hơn ở nhóm can thiệp (44,44%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05). Sau can thái độ tích cực ở nhóm chứng là 91,67% cao hơn ở nhóm can thiệp (44,44%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
20 Hình 3. . Kết quả sàng lọc và tư vấn phòng bệnh thalassemia Nhận xét: Tổng số 234 mẫu máu đã được sàng lọc (gồm 177 phụ nữ có thai dưới 12 tuần và 57 người chồng đồng ý làm sàng lọc sau khi biết kết quả sàng lọc của vợ là (+)). 97 mẫu (+) với sàng lọc trong đó 13 cặp vợ chồng đồng thời (+) với 1 trong 3 loại test sàng lọc. Kết quả điện di xác định 2 cặp vợ chồng thực sự có nguy cơ sinh con mắc bệnh beta thalassemia thể nặng. 1 trong số 2 cặp vợ chồng trên đồng ý làm CĐTS. Thai được làm CĐTS có kết quả là thalassemia thể α0 thalassemia DHT (SEA), trường hợp này không nằm trong chỉ định đình chỉ thai nghén. Cặp vợ chồng còn lại không đồng ý làm CĐTS do thai quá 16 tuần khi được phát hiện có nguy cơ. Bảng 3. 28. Kết quả xét nghiệm sàng lọc OF cho các cặp vợ chồng Kết quả Sàng lọc (+) Sàng lọc () Tổng Đối tượng Số người % Số người % Vợ 68 38,42 109 61,58 177 Chồng 14 24,56 43 75,44 57 Tổng 82 35,04 152 64,96 234 Nhận xét: Tổng số 234 người (177 người vợ và 57 người chồng) được sàng lọc thalassemia trong thời gian 12 tháng tại địa điểm nghiên cứu. Tỷ lệ dương tính chung với XN sàng lọc OF là 35,04%. Bảng 3.29. Kết quả sàng lọc OF so với chỉ số MCV/CMH và điện di HST XN Điện di HST Tổng TPT TB máu OF Bất thường Bình thường n % MCVvà/hoặc MCH (+) 31 38 69 84,15 OF (+) MCVvà/hoặc MCH () 4 9 13 15,85 Tổng 35 47 82 100 MCVvà/hoặc MCH (+) 3 12 15 9,87 OF () MCVvà/hoặc MCH () 137 90,13 Tổng 3 12 152 100 Nhận xét: Sự tương thích giữa XN sàng lọc OF (+) với sàng lọc bằng MCV/MCH (+) là 84,15%. Giữa OF () với MCV/MCH () là 90,13%. Sàng lọc bằng OF có thể bỏ sót 9,87% so với máy XN công thức máu tự động, ngược lại OF có thể phát hiện thêm 15,85% trường hợp nghi ngờ mang gen thalassemia mà MCV/MCH bỏ sót. Bảng 3. 30. Kết quả điện di HST của 13 cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con mắc bệnh thalassemia.