Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản" được nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp khí quản do MKQ, đặt ống NKQ được điều trị bằng phẫu thuật tạo hình khí quản; Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều trị hẹp khí quản sau MKQ, đặt ống NKQ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN SAU MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Trường Giang 2. PGS.TS. Trần Trọng Kiểm Phản biện 1: PGS.TS. Mai Văn Viện Phản biện 2: PGS.TS. Chu Thị Hạnh Phản biện 3 : PGS.TS. Nguyễn Ngọc Trung Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường Tổ chức tại Học Viện Quân Y Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Học Viện Quân Y
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí quản (HKQ) là tình trạng khẩu kính khí quản bị hẹp lại do nhiều nguyên nhân, làm giảm lưu lượng khí lưu thông, khi đường kính khí quản giảm 50% so với đoạn khí quản lành sẽ xuất hiện triệu chứng khó thở. Hẹp khí quản có thể tiến triển, gây tắc đờm dãi, nhiễm trùng, suy hô hấp, đe dọa tử vong phải xử trí cấp cứu. HKQ do di chứng đặt NKQ (NKQ), MKQ (MKQ) kéo dài là nguyên nhân thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ bệnh nhân (BN) mắc HKQ sau MKQ từ 0,6-21%, sau đặt ống NKQ từ 6-21% và tỉ lệ chung trong cộng đồng là 4,9 trường hợp/1 triệu dân/1 năm. Hiện nay, Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới đã và đang áp dụng các biện pháp điều trị HKQ như: bảo tồn, can thiệp nội soi, nong bóng, đặt stent, laser, phẫu thuật, thay thế, ghép… Trong đó phẫu thuật khôi phục giải phẫu, chức năng sinh lý, tránh tàn phế hô hấp. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu điều trị HKQ đã được tiến hành tuy nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể về kết quả phẫu thuật tạo hình di chứng HKQ do đặt ống NKQ hoặc MKQ. Do đó, với mong muốn đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tạo hình điều trị di chứng HKQ sau đặt ống NKQ hoặc MKQ tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp khí quản do MKQ, đặt ống NKQ được điều trị bằng phẫu thuật tạo hình khí quản. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều trị hẹp khí quản sau MKQ, đặt ống NKQ. ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết quả nghiên cứu làm phong phú hơn các kết quả về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh HKQ sau MKQ, đặt ống NKQ góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng điều trị bệnh lý khí quản. - Nghiên cứu đã cung cấp những thông tin cơ bản về kết quả phẫu thuật sửa chữa HKQ di chứng sau MKQ, đặt ống NKQ, đặc biệt các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 137 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu tham khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 - Tổng quan tài liệu
2 34 trang, chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, chương 3 - Kết quả nghiên cứu 37 trang, chương 4 - Bàn luận 32 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 41 bảng, 21 biểu đồ, 30 hình ảnh minh họa, 1 sơ đồ, 130 tài liệu tham khảo trong đó có 15 tài liệu Tiếng Việt và 115 tài liệu Tiếng Anh. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu khí quản Khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước, nằm giữa thanh quản ở trên và cựa khí quản (carina) ở dưới. Khí quản bao gồm từ 18 - 22 vòng sụn hình chữ C, một vòng sụn khí quản của người trưởng thành có chiều cao khoảng 4mm (tương ứng khoảng 2 vòng sụn trên 1cm khí quản). Các vòng sụn có thể không hoàn toàn hoặc tách đôi. Khí quản được cấu tạo bởi hai lớp: lớp ngoài gồm các nửa vòng sụn được nối với nhau bởi các thớ sợi chun và ở phía sau có các cơ trơn khí quản. Lớp trong là niêm mạc. Người lớn, khí quản có chiều dài từ 8,5 tới 15cm và đường kính ngang 15-20mm. Khí quản của nam giới trưởng thành dài trung bình 11,8±2cm từ bờ dưới của sụn nhẫn tới đỉnh của carina và thay đổi tùy theo cá thể. 1.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hẹp khí quản. 1.2.1. Lâm sàng Hẹp khí quản giai đoạn sớm, đường kính hẹp ít, BN thường không có triệu chứng khó thở khi nghỉ cho tới khi hẹp trên 50% đường kính khí quản, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi xuất hiện khi hẹp trên 75% đường kính khí quản. Tỉ lệ mắc HKQ sau đặt ống NKQ hoặc MKQ từ 10-22% nhưng chỉ có 1-2 % những BN đó có triệu chứng hoặc biểu hiện hẹp nặng. Các triệu chứng sớm của HKQ thường là ho, lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm. Những cơn ho dữ dội có thể làm gián đoạn các hoạt động hàng ngày. Cơn ho kèm theo tiếng rít thanh khí quản (Stridor) có thể gặp ở một số bệnh nhân bị ngưng thở từng đợt, nhiễm trùng phổi tái phát nhiều lần (sốt kèm theo), hoặc ngất khi cố thở ra hoặc ho. Các động tác đôi khi có thể giúp làm lộ ra các dấu hiệu HKQ, bao gồm: thở ra gắng sức, ho khan chủ động, nghiệm pháp Valsalva và một số tư thế nhất định (ví dụ: nằm nghiêng). Khi tình trạng HKQ tiến triển, xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp trên như: khó thở khi gắng sức, thở khò khè (Wheezing), tiếng rít thanh khí quản (Stridor), khó thở khi
3 hít vào hoặc thở ra (thường gặp thì hít vào) hoặc cả 2 thì, phải vận động các cơ hô hấp phụ, thở nhanh. Đối với trường hợp HKQ sau đặt ống NKQ triệu chứng khó thở tiến triển chậm, khi các triệu chứng xuất hiện thì không mất đi, xuất hiện thường xuyên, thậm chí BN không thể nằm ngửa ngủ được buộc phải ngồi dậy để thở, luôn có cảm giác ngạt thở như ai đó chẹn cổ làm cho BN không thể hít vào được. Những trường hợp triệu chứng khó thở xuất hiện đột ngột sau rút ống NKQ hoặc canuyn MKQ, khó thở tiến triển nhanh, luôn phải gắng sức khi hít vào nhưng thở ra dễ dàng hơn, có tiếng rít thanh khí quản Stridor rõ ràng, phải sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số thở nhanh trên 20 chu kỳ/phút. Đây là dấu hiệu của tổn thương nhuyễn sụn (mất vững thành) khí quản. Nếu BN không được xử trí phục hồi lại lưu thông đường thở sẽ dẫn tới suy hô hấp thậm chí tử vong. Tuy nhiên, các dấu hiệu trên thường không đặc hiệu dễ bị hiểu nhầm thành triệu chứng hen phế quản. Vì vậy, BN thường được điều trị với corticoid nhiều tháng trước khi được chẩn đoán đúng. Ngoài các dấu hiệu lâm sàng trên, phải khai thác tỉ mỉ tiền sử liên quan đến bệnh hệ thống hô hấp như: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD, đặt ống NKQ hoặc MKQ sau chấn thương sọ não, hôn mê, hoặc đã can thiệp nội soi phế quản (nong, đặt stent, laser …), thậm chí đã phẫu thuật trên khí quản trước đó. 1.2.2. Cận lâm sàng - Xquang quy ước: cung cấp hình ảnh tổng thể và liên quan quanh khí quản, dấu hiệu bị đè đẩy, thay đổi hướng đi khí quản. - Chụp CLVT cổ - ngực: cho phép xác định chính xác tổn thương hẹp, vị trí hẹp, độ dài đoạn hẹp, độ dày hoặc các lớp của sẹo hẹp. - Cộng hưởng từ: Cung cấp chi tiết cấu trúc của thanh khí quản ở các mặt phẳng nhưng dễ bị nhiễu do thời gian thu tín hiệu chậm. - Nội soi khí quản (NSKQ)(gồm nội soi thanh quản và nội soi phế quản): đặc điểm dây thanh âm, xác định vị trí hẹp từ nếp dây thanh, đường kính, độ dài đoạn hẹp, đặc điểm niêm mạc, tổn thương tại chỗ (loét, polyp, mô hạt…) - Đánh giá chức năng hô hấp: chức năng hô hấp, khí máu động mạch, phân áp oxi mao mạch SpO2 khảo sát tình trạng hoạt động của hệ hô hấp, theo dõi bệnh nhân. 1.3. Các phƣơng pháp điều trị hẹp khí quản Điều trị bảo tồn Chỉ định điều trị bảo tồn khi tình trạng hẹp mới xuất hiện và ít ảnh
4 hưởng hoạt động hô hấp. Liệu pháp oxy kết hợp với kháng sinh, corticoid và giảm tiết có thể ngăn cản sự tiến triển của bệnh cũng như điều trị củng cố sau mổ cho một số BN. Nội soi can thiệp điều trị hẹp khí quản: Chỉ định trong điều trị hẹp khí – phế quản: đánh giá, can thiệp (nong bóng, stent, laze ...) các trường hợp nhuyễn khí quản – phế quản; tắc nghẽn khí – phế quản do đè ép từ bên ngoài hoặc các loại u. Phẫu thuật khí quản: Chỉ định phẫu thuật cắt tổn thương và tái tạo khí quản hẹp do di chứng áp dụng được cho hầu hết các tổn thương hẹp khí quản sau đặt ống hoặc MKQ. Theo nhiều tác giả chỉ định cắt bỏ dưới 50% chiều dài khí quản khả năng thành công cao hơn. Các kỹ thuật thực hiện trên khí quản Hiện nay có nhiều kỹ thuật tái tạo khí quản được áp dụng từ đơn giản tới phức tạp, mục đích cắt bỏ tối đa tổn thương, khôi phục an toàn giải phẫu và chức năng thông khí như: - Cắt nối khí quản tận tận. - Tạo hình thanh khí quản (bằng sụn, màng tim… kết hợp đặt stent, T-tube). - Cắt khí quản hình chêm. - Tạo hình trượt đoạn khí quản. - Ghép khí quản tự thân. - Thay thế khí quản đồng loại. - Ghép khí quản bằng vật liệu nhân tạo. - Tái tạo khí quản bằng tế bào gốc. Tai biến, biến chứng: Biến chứng ngay sau mổ: (Viêm phù nề cấp vị trí miệng nối. Khó thở do liệt dây thanh. Tràn khí vùng mổ hoặc trung thất. Chảy máu miệng nối) Biến chứng sớm: (Nói khàn do liệt thần kinh quặt ngược hai bên. Rối loạn phản xạ nuốt do hạ thấp thanh môn. Đứt đường khâu do nhiễm trùng tại chỗ. Tổn thương thân cánh tay đầu do kích thích của đường khâu. Biến chứng muộn: Hình thành tổ chức hạt gây tái hẹp là biến chứng hay gặp nhất. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 72 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HKQ di chứng sau đặt ống NKQ hoặc MKQ, được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và tái tạo khí quản tại Khoa phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Trung ương Quân
5 đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: Bệnh nhân có tiền sử đặt NKQ, MKQ được chẩn đoán HKQ dựa trên hình ảnh CLVT và/hoặc NSKQ. Có chỉ định cắt bỏ tổn thương và phẫu thuật tái tạo khí quản. Tổn thương đoạn hẹp dưới 50% độ dài khí quản. Bệnh nhân, gia đình được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Có đầy đủ hồ sơ bệnh án đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương hẹp lớn hơn 50% độ dài khí quản. Hẹp khí quản do nguyên nhân khác: bẩm sinh, tự miễn, do u các loại, do quai mạch, bỏng hít đường hô hấp trong. Có kết quả mô bệnh học sau mổ ác tính. Tổn thương thanh quản phức tạp kết hợp tổn thương khí quản. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2014 – 12/2017. 2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu Hệ thống máy chụp cắt lớp, máy nội soi thanh quản, nội soi phế quản. 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 2.2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc mổ Đặc điểm chung: đặc điểm về tuổi chia nhóm 10 tuổi 1 nhóm, tính bằng năm; Giới: chia ra nam và nữ giới; Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) và phân loại thừa cân béo phì (BMI (body mass index) = cân nặng/(chiều cao x chiều cao) gồm: Nhẹ cân < 18,5 kg/m²; Bình thường: 18,5 – 23 kg/m²; Thừa cân: 23 - 27,5 kg/m²; Béo phì > 27,5 kg/m²). -Tiền sử: Nguyên nhân đặt ống NKQ hoặc MKQ, thời gian lưu ống NKQ hoặc MKQ tính bằng ngày; Đã từng được rút ống NKQ hoặc MKQ; Thời gian từ khi đặt ống NKQ hoặc MKQ tới thời điểm phẫu thuật tính bằng ngày; Tiền sử điều trị nội soi can thiệp trước đó (nong bóng, stent khí quản, cắt đốt lase, áp lạnh, tiêm corticoid …); bệnh mãn tính kết hợp (COPD, tăng huyết áp, đái tháo đường…) -Chỉ tiêu lâm sàng: ho, tần số thở (≤ 10 lần/phút: giảm thở; 11 – 18 lần/phút: bình thường; 19-23 lần/phút: khó thở nhẹ; ≥ 24 lần/phút: khó thở nặng); phát âm (bình thường; khó phát âm; khàn tiếng; không nói được); sốt (bình thường ≤ 370 C, có sốt > 370 C). -Chỉ ậ : Bạch cầu (Bạch cầu Bình thường: 4-10 G/L;
6 Tăng: ≥ 10G/L, Giảm: ≤ 4 G/l); Điện tim (Bình thường, Nhịp nhanh, Nhịp bệnh lý); SpO2 (Bình thường ≥ 95%; khó thở nhẹ 94 – 90%; khó thở vừa 89 – 81%; khó thở nặng ≤ 80%); Xquang lồng ngực (Bình thường/ Không bình thường (biến dạng), viêm phổi, tràn khí khoang màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi); Nội soi thanh, khí, phế quản (Tình trạng niêm mạc: Bình thường/ Viêm tiến triển, Liệt dây thanh 1 bên; Vị trí hẹp đoạn: trên, giữa, dưới; Đường kính chỗ hẹp: (mm); Ống soi đưa qua chỗ hẹp); Hình ảnh CLVT khí quản (Vị trí hẹp: trên, giữa, dưới ; Độ dài đoạn hẹp khí quản trên hình ảnh CLVT: (mm) Đường kính khí quản hẹp nhất trên CLVT theo phân loại Myer – Cotton). 2.2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật: Thời gian mổ tính bằng phút; Thời gian nằm viện tính bằng ngày; Đường vào phẫu thuật (Rạch nếp lằn cổ thấp; Rạch nếp lằn cổ thấp, kéo xuống ngực hình chữ T; Các đường khác vào tổn thương); Cắt xương ức (Dọc bán phần xương ức, dọc giữa toàn bộ xương ức); Kỹ thuật mổ (Cắt nối khí quản tận tận, Nối sụn nhẫn – khí quản, Cắt khí quản hình chêm, Ghép khí quản tự thân, Tạo hình tại chỗ, Kỹ thuật khác: thủ thuật hạ thanh quản, MKQ hoặc đặt ống T sau mổ); thời gian lưu ống NKQ sau mổ (Rút ống ngay sau mổ; Từ 0 - 24 giờ sau mổ; 24-48 giờ sau mổ; > 48 giờ sau mổ); -Biến chứng ngay sau mổ (trong 24 giờ sau mổ) (Khó thở do phù nền tại miệng nối khí quản,Tràn khí dưới da cổ, trung thất,Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản) phương pháp xử trí biến chứng sau mổ (Theo dõi bảo tồn, Đặt lại ống NKQ, MKQ); B ế hứ ớ (sau mổ 24h tới khi ra viện – chu phẫu) Nói khàn do liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản, Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp, Rách miệng nối khí quản, Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu, Khó thở do sập thành khí quản, Nhiễm khuẩn vết mổ); Xử trí biến chứng sớm (Bảo tồn; MKQ; Mổ lại); B ế hứ ộ – xuất hiện sau khi bệnh nhân ổn định ra viện (Tái hẹp khí quản). Theo dõi sau ra viện: Lâm sàng: ho (ho khan, ho có đờm, ho máu, không ho); Phát âm (Bình thường, khó phát âm, khàn tiếng, không nói được); Rối loạn phản xạ nuốt (Nuốt vướng, Nuốt bình thường); Biến chứng muộn tái hẹp sau 1,3,6 tháng và phương pháp xử trí (Bảo tồn; Nội soi can thiệp; MKQ; Mổ lại; Phương pháp khác) Cậ âm sàng: Đánh giá miệng nối sau mổ bằng NSKQ hoặc CLVT sau thời gian: 1 - 3 - 6 tháng. Đo mức độ hẹp theo Myer Cotton.
7 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 tháng theo lượng giá của tác giả Grillo H.C + Tốt: BN có thể thực hiện hoạt động và chức năng hô hấp bình thường, không khàn, không nuốt vướng với đường thở đủ lớn được xác định bằng chụp CLVT hoặc nội soi khí quản sau mổ. + Đạt yêu cầu: BN có thể hoạt động bình thường nhưng trở nên căng thẳng khi vận động mạnh, cảm giác hụt hơi hoặc có tồn tại di chứng bất thường như liệt hoặc liệt nhẹ (bán liệt hay liệt tạm thời) dây thanh âm, hoặc hẹp đường thở đáng kể có bằng chứng qua nội soi khí quản hoặc chụp CLVT, thậm chí ngay cả khi BN hoạt động ở mức độ bình thường mà không có bằng chứng lâm sàng. + Kém (thất bại) nếu BN bị buộc phải MKQ vĩnh viễn hoặc duy trì ống chữ T trong đường thở. + Tử vong: BN tử vong trong quá trình mổ, sau mổ và trong thời gian theo dõi nguyên nhân do suy hô hấp hoặc nguyên nhân khác. 2.3. Xử lí số liệu Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất. Các số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Sử dụng các thuật toán thống kê y học. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu được trên 72 bệnh nhân ở hai bệnh viện đáp ứng các tiêu chuẩn của nghiên cứu. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân HKQ trƣớc mổ 3.1.1. Đặc điểm chung - Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu 37,4 ± 14,1. BN trẻ tuổi nhất 18 tuổi và cao tuổi nhất 73 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất 20 – 29 chiếm 40,3%, nhóm tuổi ít gặp nhất 0,05, độ tin cậy 95%. Chỉ số khối (BMI) trung bình của nghiên cứu 21,2 ± 3,4. Bệnh nhân có BMI nhỏ nhất 14,8 và BMI lớn nhất 33,3. Chỉ số khối bình thường (BM =18,5 – 22,9) chiếm tỷ lệ cao nhất 63,9%, Nhóm tiền béo phì (BMI = 23 - 24,9) chiếm 8,3% và suy dinh dưỡng 15,3%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ - Có 39 BN HKQ do đặt NKQ kéo dài chiếm 54,2%, 33 BN HKQ do MKQ chiếm 45,8%. Trong các nguyên nhân phải đặt NKQ hoặc MKQ, chấn thương sọ não là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm 52,8%.
8 - Trong nhóm BN chưa MKQ, tỷ lệ BN nhập viện trong tình trạng cấp cứu chiếm tỷ lệ cao 71,4%. Ngược lại ở nhóm đã có MKQ tỷ lệ BN khám thường lại chiếm ưu thế với 79,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,038 < 0,05, độ tin cậy 95%. - Số BN sốt chiếm 2,8%. Số BN thở rít thanh quản chiếm 30,6%. Số lượng BN có tần số thở từ 19 – 23 lần/phút (khó thở mức độ nhẹ) chiếm tỷ lệ lớn nhất 66,7%. Số lượng BN không nói được chiếm tỷ lệ lớn nhất với 61,1%, BN nói bình thường chiếm 27,8%. Triệu chứng ho khan chiếm tỉ lệ cao 56,9%, ho có đờm 29,2%. Chỉ 20,8% BN có các bệnh mạn tính kết hợp. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ - BN có số lượng bạch cầu cao hơn bình thường 23,6%. Sự khác biệt số lượng bạch cầu trung bình giữa hai nhóm có hoặc không MKQ khi nhập viện, không có ý nghĩa thống kê với p = 0,199 >0,05, độ tin cậy 95%. - BN có độ bão hòa oxy (SpO2) ≥ 95% chiếm nhiều nhất 80,6%. - BN có X-quang ngực bình thường nhiều nhất với 81,9%. BN viêm phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi lần lượt là 11,1% và 5,2%. - BN được nội soi khí quản có 63/72 BN (87,5%). Trong đó tỷ lệ BN có liệt dây thanh chiếm 5,6%. Bảng 3.1: Tổn thƣơng khí quản thông qua nội soi khí quản Số BN Tỷ lệ Nội soi khí quản ống mềm (n=63) (%) Số cơ quan Hạ thanh môn – khí quản 5 7,9 tổn thương Chỉ khí quản 58 92,1 Vị trí khí Trên 34 53,9 quản tổn Giữa 29 46,1 thương Dưới 0 0,0 Độ I 0 0,0 Mức độ hẹp Độ II 6 9,5 theo Myer- Độ III 34 53,9 Cotton Độ IV 23 36,5 Tổng số 63 100 - Trong 63 BN được nội soi, tổn thương KQ đơn thuần thường gặp chiếm 58/63(92,1%). Tổn thương phối hợp thanh khí quản 5/63(7,9%). - Đoạn khí quản thường gặp tổn thương hẹp nhất là đoạn trên chiếm 34/63(53,9%). Hẹp độ III theo Myer – Cotton thường gặp nhất trên nội soi chiếm 34/63(53,9%). - Ph độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính
9 + Trong số 72 BN, hẹp độ III theo Myer – Cotton thường gặp trên CLVT chiếm 62,5%, độ IV chiếm 22,2% và độ II chiếm 15,3%. Bảng 3.2. Độ hẹp Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính và tình trạng MKQ Điểm Myer – Tình trạng Số BN Tỷ lệ Cotton trung bình p MKQ (n=72) (%) ( ± SD) Có 44 61,1 3,29 ± 0,56 < Không 28 38,9 2,68 ± 0,48 0,01a Tổng 72 100 3,07 ± 0,61 - Mức độ hẹp theo Myer – Cotton trung bình ở nhóm có MKQ chiếm 3,29 ± 0,56 cao hơn so với nhóm không có MKQ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 0,05, độ tin cậy 95%. - Tương quan tuyến tính giữa điểm Myer – Cotton trên CLVT và nội soi là tương quan thuận chiều với hệ số tương quan r = 0,567. 3.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan 3.2.1. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu 3,05 ± 1,03 (ngắn nhất 1,5 giờ và dài nhất 6 giờ). Khoảng từ 2 đến 4 giờ chủ yếu chiếm 63,6%. 3.2.2. Đường rạch da, cắt xương ức Đường rạch nền cổ chủ yếu 93,1%, rạch da hình chữ T chiếm 9,6%. Tỷ lệ BN cắt xương ức bán phần và toàn phần lần lượt 4,2% và 2,7%. 3.2.3. Các kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật Đặt stent silicon 1,4% Đặt ống T sau mổ 9,7% Thủ thuật hạ thanh quản 2,8% Nối sụn nhẫn - khí quản 12,5% MKQ sau mổ 1,4% Biểu đồ 3.1: Kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật - Kỹ thuật sử dụng phổ biến nhất Cắt nối tận – tận chiếm 86,1%, Nối
10 sụn nhẫn - khí quản chiếm 12,5%. Các kỹ thuật như: ghép tự thân 8,3%, tạo hình tại chỗ 9,7% thường phối hợp với kỹ thuật khác đặt ống T sau mổ 9,7%, MKQ 1,4%, đặt stent silicon 1,4%. Bảng 3.3. Liên quan giữa kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ. Thực hiện Biến chứng chung Tỉ lệ % biến Kỹ thuật Số ca Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ chứng/ (n=72) % (n=72) % kỹ thuật Cắt nối tận tận 62 86,1 11 15,3 17,7 Nối khí quản sụn 09 12,5 0 0,0 00 nhẫn Tạo hình tại chỗ, T- 07 9,7 3 4,2 42,8 tube Ghép tự thân 06 8,3 2 2,8 33,3 Đặt stent silicon 05 6,9 2 2,8 40,0 Cắt hình chêm 02 2,8% 1 1,4 50,0 MKQ 01 1,4% 1 1,4 100 Thủ thuật hạ thanh 02 2,8% 0,0 0,0 00 quản ≥ 2 kỹ thuật/ 1 BN 16 22,2% 2 2,8 17,5 - Trong nghiên cứu, kỹ thuật Cắt nối tận – tận có tỉ lệ biến chứng 17,7%. Áp dụng 2 kỹ thuật trong 1 ca mổ có tỉ lệ 17,5%. Các kỹ thuật khác số lần thực hiện thấp xác định tỷ lệ ít ý nghĩa. 3.2.4. Độ dài đoạn khí quản cắt Bảng 3.4: Độ dài đoạn khí quản cắt Đoạn khí Độ dài TB Số vòng sụn TB Số BN Tỷ lệ đoạn KQ cắt tƣơng ứng đoạn quản cắt bỏ (n=72) (%) trong mổ ( ± SD) (mm) cắt ( ± SD) ≤ 1 cm 2 2,8 4,4 ± 1,8 >1 – 2 cm 29 40,3 >2 – 3 cm 26 36,1 25,4 ± 9,7 >3 – 4 cm 9 12,5 > 4 cm 4 5,6 Không cắt 2 2,8 Tổng số 72 100
11 - 70 BN có cắt đoạn KQ chiếm 97,2%, có 2 BN (2,8%) tạo hình tại chỗ không cắt đoạn KQ. Độ dài đoạn KQ cắt chủ yếu ở nhóm 1 – 2 cm (40,3%). Độ dài trung bình đoạn KQ cắt là 25,4 ± 9,7 (mm). Số vòng sụn tương ứng với đoạn khí quản bị cắt là 4,4 ± 1,8 (vòng). 3.2.5. Thời gian lưu ống NKQ sau mổ - Nhóm rút ống ngay 15,3%, Nhóm lưu ống từ 24 – 48 giờ chiếm chủ yếu 45,8%. Nhóm lưu ống ≥48 giờ chiếm 8,3%. Một số BN không đặt ống NKQ 12,5% do thực hiện các kỹ thuật khác như: đặt T-tube, MKQ, stent silicon. 3.2.6. Biến chứng 3.2.6.1. Biến chứng ngay sau mổ - 05 BN (7%) biến chứng ngay sau mổ, 03 BN tràn khí dưới da chiếm 4,2%, 1 BN khó thở do phù nề miệng nối và 1 BN chảy máu vết mổ 1,4%. 3.2.6.2. Biến chứng sớm Bảng 3.5: Biến chứng sớm Số BN Tỷ lệ Biến chứng sớm (n=72) (%) Rách miệng nối KQ 3 4,2 Tổn thương thần kinh 3 4,2 thanh quản quặt ngược Hẹp thanh môn 1 1,4 Biến chứng NK vết mổ 1 1,4 Xẹp phổi 1 1,4 Tràn dịch màng phổi 1 1,4 Khó thở đặt lại ống 1 1,4 Không biến chứng 61 84,6 Tổng số 72 100 - Có 11BN biến chứng sớm (25,4%) BN, trong đó 03 BN biến chứng rách miệng nối khí quản (1/3 BN tiến triển suy hô hấp dẫn tới tử vong) 03 BN tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược tỷ lệ 4,2%. 3.2.6.3. Biến chứng muộn và xử trí - Biến chứng muộn (tái hẹp) có 11 BN chiếm 15,2%, trong đó tỷ lệ BN tái hẹp ở tháng thứ 1 sau mổ chiếm 63,6%, sau 3 tháng 27,2% và 9,2% bệnh nhân xuất hiện sau 6 tháng. 46% BN được nội soi can thiệp để xử lý biến chứng muộn, 33% BN được MKQ, có 13,3% bệnh nhân phải
12 mổ lại và 6,7% (1BN) được điều trị bảo tồn. 3.2.8. Thời gian nằm viện - Số ngày nằm viện trung bình của nhóm nghiên cứu 19,89±7 ngày. Trong đó, số ngày nằm viện trung bình sau mổ 12,8 ± 5,9 ngày. - Số ngày nằm viện sau mổ trung bình của nhóm vào viện trong tình trạng cấp cứu cao hơn so với nhóm khám thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,042
13 - Tỷ lệ BN thở rít thanh quản sau mổ 4,2% thấp hơn so với trước mổ 30,6%, giảm thở rít thanh quản gấp gần 10,1 lần so với trước đó. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 10,1, p =0,003
14 có sự thay đổi đáng kể trên CLVT và nội soi thanh khí quản với P
15 và biến chứng chung sau mổ cao hơn so với nhóm không có biến chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
16 các nghiên cứu Âu Mỹ. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trong nước Nguyễn Thị Mỹ Thắm và cs (2010), Đỗ Quyết và cs (2015). HKQ do nguyên nhân đặt NKQ chiếm 54,2% nhiều hơn so với HKQ do nguyên nhân MKQ với 45,8%. Kết quả này cũng khá tương đồng với các tác giả Grillo (2004), Ahn H Y(2015) khi xác định nguyên nhân của các trường hợp HKQ. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1. Tình trạng nhập viện Nhóm BN chưa MKQ tỷ lệ BN nhập viện trong tình trạng cấp cứu cao chiếm 71,4%, Nhóm đã MKQ khám thường chiếm ưu thế 79,5%. Do BN đã MKQ trước khi đến viện có thể tự thở qua canuyn nên hầu hết nhập viện trong tình trạng khám thường, trong khi đó BN HKQ chưa được MKQ ngoài hẹp còn bị bội nhiễm do ứ đọng đờm dãi, bệnh lý nền ... khiến BN phải nhập viện cấp cứu nhiều hơn. 4.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ BN ho khan và ho có đờm chiếm chủ yếu 86,1%, không có trường hợp ho ra máu. Tình trạng HKQ làm đường thở bị co nhỏ lại, ứ đọng đờm rãi dưới vị trí hẹp, phản xạ ho xuất hiện tống chất bài tiết ra khỏi đường thở. Triệu chứng ho thường xuất hiện và không mất đi dù đã được điều trị bằng các thuốc kháng sinh, kháng histamin, long đờm, giãn phế quản. Hơn thế nữa, những BN có MKQ, canuyn mở khí quản như 1 dị vật trong đường thở gây ra phản xạ ho để tống ra ngoài. Mặt khác, canuyn mở khí quản để lâu gây viêm đường hô hấp dẫn tới ho có đờm. Khi khí quản hẹp còn dưới 50% khẩu kính (tương đương đường kính khí quản còn 6mm) và chưa MKQ thì sẽ xuất hiện tiếng rít thanh quản. Nghiên cứu của chúng tôi, thở rít thanh khí quản chiếm trong đó thở rít thanh quản 22/28 BN (78,6%) chưa MKQ. Kết quả này tương đồng so với Nguyễn Thị Mỹ Thắm (71%). BN có tần số thở từ 19 – 23 lần/phút (khó thở mức độ nhẹ) chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%, không có bệnh nhân bị khó thở nguy kịch; 56,9 % bệnh nhân không nói được (do đã MKQ); 7,8% bệnh nhân có khàn tiếng do tổn thương thanh quản. Đây là tổn thương thường xuất hiện đồng thời với tổn thương khí quản. Trong số 72 BN nghiên cứu, chỉ có 02 trường hợp sốt nhẹ (2,8%) được điều trị kháng sinh ổn định trước mổ tới khi bạch cầu giảm về bình thường. 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.3.1. Nội soi khí quản. Thực hiện NSKQ 63/72 BN chiếm 87,5%, 9 BN (12,5%) không
17 được thực hiện nội soi. Những BN không được nội soi thường vào viện trong tình trạng khó thở, chưa được MKQ và tổn thương hẹp được khảo sát trước mổ thông qua hình ảnh CLVT. HKQ khiến cho BN không thể nằm để NSKQ. Nếu không tiến hành phẫu thuật sớm BN có thể buộc phải MKQ để thông khí. Theo khuyến cáo của tác giả Grillo nên mổ sớm cho những tổn thương hẹp có chỉ định ngay lần đầu hơn là trì hoãn bằng những biện pháp khác như: mở khí quản hoặc nội soi can thiệp. BN tổn thương liệt dây thanh một phần 4 BN (5,6%). Tình trạng dây thanh là một yếu tố quan trọng bắt buộc phải khảo sát trước mổ, liên quan tới tiên lượng và nguy cơ tái hẹp sau mổ. Nếu hai dây thanh bị liệt hoặc hoạt động kém ngoài việc BN nói khàn thì khả năng thở rít sau khi nối thành công có thể xảy ra, khi đó buộc phải mở khí quản. Bên cạnh đó dây thanh đóng mở kém có thể liên quan tới hoạt động đóng mở nắp thanh môn rối loạn, BN có trào ngược dạ dày hoặc sặc nước, thức ăn sẽ kích thích mô hạt miệng nối dẫn tới tái hẹp. Tổn thương khí quản thường gặp qua nội soi ở đoạn trên 34 BN (53,9%). Hiện nay các báo cáo về tổn thương khí quản vẫn chưa có sự thống nhất cao cách chia khí quản 2 hoặc 3 đoạn, chúng tôi tạm thời áp dụng cách chia của tác giả Grillo chia khí quản thành: trên giữa và dưới. HKQ độ III theo Myer – Cotton sau NSKQ chúng tôi chiếm 34/63BN (53,9%). Kết quả này tương đương với kết quả của Quách Thị Cần (2008), Negm H và cs (2013). Khi BN có hẹp mức độ III sẽ có đầy đủ các triệu chứng của hẹp khí quản nặng, như khó thở nhiều, co rút cơ hô hấp, thậm chí tím tái suy hô hấp. 4.1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính Tất cả BN được chụp CLVT đáp ứng yêu cầu chẩn đoán nhanh chóng và toàn diện nhằm thiết lập một hướng xử trí thích hợp. Theo Schaefer S. D. và cs (1989) CLVT là phương tiện chẩn đoán có giá trị và ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Tương tự kết quả NSKQ, phân độ hẹp theo Myer – Cotton, chủ yếu gặp độ III chiếm 62,5%. Kết quả này tương tự với tác giả trong nước như Nguyễn Thị Mỹ Thắm và cs (2010) (71%), Negm H. và cs (2013) Chiều dài đoạn hẹp
18 nhóm đã MKQ 3,29 ± 0,56 cao hơn so với nhóm chưa MKQ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 0,05. Đánh giá chính xác độ dài đoạn hẹp có ý nghĩa tiên lượng điều trị cũng như xây dựng phương án điều trị. Có mối liên quan thuận chiều về kết quả trên NSKQ và CLVT khi đánh giá mức độ HKQ. 4.2. Kết quả phẫu thuật 4.2.1. Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu 3,05 ± 1,03 giờ, (ngắn nhất 1,5 giờ và dài nhất 6 giờ). Thời gian phẫu thuật nằm trong khoảng từ 2 đến 4 giờ chiếm 63,6%. Độ dài của cuộc phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ tổn thương trên lâm sàng. Tuy nhiên, không có sự liên quan giữa thời gian mổ và các biến chứng sau mổ. 4.2.2. Đường rạch da: Đường vào phẫu thuật bằng đường rạch nền cổ chủ yếu (93,1%) và đường rạch nền cổ, ngực chữ T (6,9%). Lựa chọn đường rạch da vùng nền cổ trong nghiên cứu chúng tôi phù hợp với đặc điểm tổn thương khí quản chủ yếu vùng khí quản đoạn trên và giữa trên hình ảnh CLVT (98,6%). Trong nghiên cứu có 6,9% đường rạch hình chữ T tương ứng với BN cắt bán phần hoặc toàn phần xương ức. Kỹ thuật này chúng tôi thực hiện ở BN có tổn thương 2 vị trí trên và giữa khí quản hoặc tổn thương thực tế phải cắt khí quản tới 4cm hoặc hơn để tạo điều kiện bộc lộ khí quản từ xương móng tới ngã ba khí – phế quản Carina. Nhiều nghiên cứu cho thấy đường rạch da vùng cổ có thể tiếp cận được hầu hết các tổn thương khí quản vùng cổ, tổn thương thanh – khí quản kết hợp. Lựa chọn đường rạch của chúng tôi cho kết quả tương đồng với nhiều tác giả nước ngoài như Friedel G(2003) và Grillo (2004),