Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án "Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi" nhằm xác định chỉ số đầu mông thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày và giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông; mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI LONG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG THAI NHI Ngành : Sản phụ khoa Mã số : 9720105 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Danh Cường Phản biện 1: PGS. TS. Lê Hoàng Phản biện 2: GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy Phản biện 3: PGS.TS. Hoàng Thị Ngọc Lan Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi 8h30 ngày 03 tháng 08 năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khoảng sáng sau gáy (KSSG) hay còn có thể gọi là độ dày khoảng trong mờ sau gáy là thuật ngữ dùng để mô tả khoang chứa dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ chẩm cho đến tận lưng của thai nhi. Cấu trúc này có thể quan sát thấy ở tất cả các thai nhi bằng siêu âm (SÂ). Đo kích thước KSSG là một chỉ tiêu SÂ trong 3 tháng đầu của thai kỳ và đồng thời cũng được sử dụng như một tiêu chí sàng lọc trước sinh. 1 Sau khi đo khoảng sáng sau gáy được đo ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày 2 thì thai phụ còn phải thực hiện một số xét nghiệm sàng lọc trước sinh đánh giá nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể của thai nhi giúp xác nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể. Phương pháp lấy bệnh phẩm của thai phổ biến nhất hiện nay là chọc hút dịch ối 3. Sau đó từ mẫu bệnh phẩm dịch ối ấy sẽ được phân tích bằng phương pháp nuôi cấy hoặc QF- PCR, Bobs, Micro-array để có kết quả bộ nhiễm sắc thể đồ thai nhi 4, 5, 6. Bên cạnh đó thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy vẫn tiếp tục cần được siêu âm đánh giá hình thái tìm các dị tật khác và theo dõi đến tận sau sinh để phát hiện các bất thường chu sinh. Chính vì vậy KSSG là một phương pháp sàng lọc hết sức quan trọng ở quý I thai kỳ 7. Từ nghiên cứu năm 1992, Nicolaides đã nhận thấy 38% thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy trên 3mm bị bất thường nhiễm sắc thể 1 . Đến năm 1998, Souka và Snijder 8 đã mô tả 13 hội chứng hội chứng di truyền ở thai nhi có tăng khoảng sáng sau gáy mà nhiễm sắc thể đồ bình thường. Đến năm 2002, Souka lại nhận thấy hậu quả chu sinh thai nhi là khá nặng nề, chỉ khoảng 86,1% thai nhi sống đến sau 20 tuần 9. Chính vì vậy chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là rất quan trọng. Để tăng tính chính xác của khoảng sáng sau gáy thì Marsis 10 đề xuất kết hợp thêm với yếu tố tuổi mẹ hay xương sống mũi thai nhi để tăng độ nhạy chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể của thai. Trong y văn thì ngoài ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy 3,0mm1 thì còn một số ngưỡng hay được sử dụng như 3,5mm9;
2,5mm11-13 ; bách phân vị 95 14,15, ngưỡng 2,5MoM 16,17, hay một số ngưỡng khác. Những ngưỡng này thường được sử dụng ở các trung tâm chẩn đoán trước sinh khác nhau không có sự thống nhất chung. Ở Việt Nam hiện nay thường dùng ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là 3,0mm18. Gần đây có một số tác giả sử dụng ngưỡng 2,5mm để chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy19. Tuy nhiên các tác giả này chỉ đơn giản là áp dụng các ngưỡng tăng KSSG này theo các khuyến cáo trên thế giới, chưa phải là nghiên cứu đầy đủ về KSSG được thực hiện ở Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi” với mục tiêu: 1. Xác định chỉ số đầu mông thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày và giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông. 2. Mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khoảng sáng sau gáy 1.1.1. Định nghĩa KSSG bản chất là một lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống cổ ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ. Đây là một tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát thấy trên siêu âm 2D ở tất cả các thai nhi trong quý đầu của thai nghén (10 tuần – 14 tuần). 1.1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi Năm 2012, Marc Constant20 đã thực hiện tính toán được hai công thức tính 1- 2 và công thức 3-4 dành cho thai tự nhiên và thai IVF. Công thức này giúp cho tính các khoảng bách phân vị, độ lệch chuẩn và điểm Z- scores để chẩn đoán thai chậm tăng trường. Thêm vào đó chúng tôi chứng minh được rằng phương pháp tốt nhất để tính
tuổi thai là đo chiều dài phôi. Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai tự nhiên: CRL = –21,15 + 0,7642 FA + 2,820 FA. Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai IVF: CRL = –28,1408 + 0,7106 FA + 7,364 10–3 FA 1.1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vùng cổ vào hệ tĩnh mạch cảnh. Do tồn tại một lỗ thủng tạm thời ở vùng hố não sau, do sự phát triển chưa hoàn thiện của xương sọ trong giai đoạn này. Đây là cơ chế bảo vệ của thai do việc tăng lưu lượng máu trong não vào tuổi thai 9 - 12 tuần dẫn đến thoát dịch ra ngoài tế bào ở vùng gáy. Tuổi thai để đo KSSG là 11 đến 13 tuần 6 ngày, tương đương với những thai có chiều dài đầu mông trên siêu âm từ 45 đến 84mm. 1.1.4. Siêu âm đo KSSG Để thực hiện việc đánh giá KSSG, máy siêu âm phải có độ phân giải cao với chức năng quay ngược trở lại và chức năng đo đạc phải cung cấp những số đo chính xác đến 0,1mm. KSSG có thể được đo thành công bằng siêu âm đường bụng khoảng 95 - 100% trường hợp, trong một số trường hợp khác có thể phải thực hiện đo qua siêu âm đường âm đạo. Kết quả về kích thước của KSSG khi thực hiên đo trên siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo thì tương đương nhau. 1.1.5. Giá trị khoảng sáng sau gáy bình thường Khoảng sáng sau gáy thay đổi theo CDĐM Năm 2001, Zoppi21 và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu ở Sardinia về sự phân bố KSSG với CDĐM đo ở tuổi thai 10 - 14 tuần của 12.495 thai nhi. Trong 10.001 thai nhi bình thường, KSSG trung bình của thai nhi tăng lên với CDĐM (KSSG trung bình = 0,3496 + 0,018 x CDĐM) với r2 = 0,4411. 1.1.6. Tăng KSSG Phương pháp dùng ngưỡng để đánh giá Ngưỡng của kích thước đo KSSG là một giá trị mà tại điểm đó thì khả năng chẩn đoán một số bệnh lý có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Trong đánh giá tìm ngưỡng của KSSG thì thường liên quan đến
khả năng phát hiện và chẩn đoán hội chứng Down hay trisomy 21. Phương pháp dùng biểu đồ bách phân vị, Phương pháp đánh giá kết quả đo KSSG bằng biểu đồ bách phân vị theo CDĐM: Trên biểu đồ bách phân vị gồm trục tung là kích thước KSSG tính theo milimet và trục hoành là CDĐM được tính từ 45 - 85mm, trong biểu đồ có các đường cong mô tả các khoảng giá trị từ đường bách phân 5th, 25th, 50th, 75th và 95th. Sau khi kết thúc quá trình đo kích thước KSSG, người làm siêu âm căn cứ vào kết quả thu được đối chiếu với bảng bách phân vị để đánh giá kết quả. Nếu kết quả đo KSSG thu được từ đường bách phân vị 95th trở lên được coi là tăng KSSG; cụ thể, đường bách phân vị thứ 95 ở CDĐM 45mm (tương đương tuổi thai 11 tuần) là KSSG 2,0mm, CDĐM 55mm (tương đương tuổi thai 12 tuần) là KSSG 2,5mm và CDĐM 85mm (tương đương tuổi thai 14 tuần) là 2,8mm. 1.2. Một số bất thường ở thai tăng KSSG 1.2.1. Bất thường NST ở thai tăng KSSG: Tác giả Kagan (2006) 14 đã công bố một nghiên cứu trên 11315 thai có độ KSSG ≥ 95th , có tỷ lệ bất thường NST là 19,2%, và tỷ lệ này thay đổi từ 7% đến 70% tùy theo các mức độ tăng của độ KSSG. Năm 2019, Dong Wook Kwak 22 nghiên cứu 514 trường hợp tăng KSSG có 156 (30,4%) thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể thường trong đó có 27 thai nhi (5,3%) bất thường NST giới, 1 trường hợp tam bội thể. Thêm vào đó có 11 thai nhi (2,1%) bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể chuyển đoạn không cân bằng. Khi nghiên cứu tỷ lệ bất thường NST theo các mức tăng KSSG thì 19,8% KSSG trong khoảng 3,5-4,4mm, 33% KSSG trong khoảng 4,5-5,4mm, 50,3% KSSG trong khoảng 5,5-6,4mm và 67,2% khi KSSG trên 6.5mm. 1.2.2. Các bất thường đơn gen ở thai tăng KSSG Ngoại trừ các bất thường nhiễm sắc thể, tăng KSSG còn liên quan đến một vài hội chứng như Noonan, Smith- Lemli- Opitz. Các bất thường tim thai cũng là một bất thường gặp trong những hội chứng này. Tăng khoảng sáng sau gáy do bất thường một gen đơn độc không chẩn đoán được bằng CMA. Giải trình tự exome có thể phát hiện nhiều bất thường hơn đặc biệt là các bất thường đơn
nucleotide. 1.2.3. Các bất thường hình thái ở thai tăng KSSG Năm 2017, tác giả Shafia Shakoor 23 nghiên cứu 1941 thai nhi, có 54 (2,8%) tăng KSSG. Kết quả mang thai bất lợi được thấy ở 32 (59,3%) thai nhi. Thử nghiệm xâm lấn được thực hiện ở 15 (27,8%) trường hợp. Trong số đó có chín (16,7%) trường hợp có karyotype bất thường. Bao gồm sáu (11,1%) trường hợp tam nhiễm 21, ba (5,6%) trường hợp tam nhiễm 13 và 18. Năm 2012, tác giả Tahmasebpour mô tả các bất thường chu sinh thai nhi trong một nghiên cứu ở Iran. Theo nghiên cứu của Souka và Nicolaides24, 4116 thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy trên bách phân vị 95 ở tuổi thai trung bình 12 tuần. Những thai phụ này được chia vào các nhóm có nhỏ hơn 3,4mm; 3,5-4,4mm; 4,5-5,4mm; 5,5 đến 6,4mm và ≥ 6,5 mm. Trong những thai này thì có 3885 thai sống, 38 thai chết ngay sau sinh, 74 trường hợp sảy thai và chết lưu, 77 trường hợp bỏ thai tự nguyện vì siêu âm thấy thai bất thường ở tuần thai 10-14 tuần và trong những lần siêu âm tiếp theo trong đó có 42 trường hợp bỏ thai chỉ vì tăng khoảng sáng sau gáy vẫn tồn tại ở lần siêu âm sau đó 2 tuần. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - 2645 thai phụ được đo KSSG trong thời điểm từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Được theo dõi tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. - Thời gian thu thập số liệu từ 01-01-2019 đến 01-01-2021 sau đó theo dõi thai nhi sau sinh 6 tháng, xử lý số liệu từ 01-01-2022. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các thông tin cá nhân của thai phụ: tên, tuổi, địa chỉ, tiền sử gia đình, tiền sử bản thân và các thông tin đáp ứng cho nội dung nghiên cứu. - Thai phụ mang đơn thai được theo dõi tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện phụ sản trung ương bao gồm: siêu âm quý 1 thai
kỳ, đo chiều dài đầu mông và khoảng sáng sau gáy, làm các test sàng lọc không xâm lấn, được chọc ối và làm nhiễm sắc thể đồ, được siêu âm hình thái thai theo các mốc siêu âm quy định, được thăm khám lúc sinh hoặc liên lạc sau sinh để ghi nhận tình trạng thai hoặc sơ sinh. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ không trả lời điện thoại, email, thư phỏng vấn. - Những trường hợp song thai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả theo dõi dọc. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu như sau 2 𝑆2 𝑛 = 𝑍(1−𝛼⁄2) . . 𝐿 ̅ (𝑋. 𝛿)2 Trong đó: n: số đối tượng nghiên cứu cần có. : mức ý nghĩa thống kê (chọn  = 0,05). Z: hệ số tin cậy. Z2 (1- /2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với  = 0,05. X : Giá trị trung bình của khoảng sáng sau gáy dựa vào nghiên cứu trước S: Độ lệch chuẩn dựa vào kết quả của nghiên cứu trước. : Khoảng sai lệch cho phép giữa giá trị trung bình thu được từ mẫu nghiên cứu và giá trị thực của quần thể, chọn  = 0,01. L= số lớp tuổi thai, trong nghiên cứu của chúng tôi có 03 lớp tuổi thai từ 11 tuần đến 11 tuần 06 ngày, 12 tuần đến 12 tuần 06 ngày, và từ 13 tuần đến 13 tuần 06 ngày. Theo nghiên cứu của A T Papageorghiou (2014) thì chiều dài đầu mông trung bình trong khoảng từ 12 tuần đến 12 tuần 06 ngày là 60,78 ± 7,07 dựa trên nhóm tuổi thai được nghiên cứu nhiều nhất. Áp
dụng vào công thức tính cỡ mẫu với X = 60,78 và S= 7,07 thay vào công thức ta được n= 1560. Như vậy chúng tôi lấy tối thiểu 1560 thai nhi. Số thai phụ tăng khoảng sáng sau gáy. (*) Trong đó: n: số đối tượng nghiên cứu. : mức ý nghĩa thống kê (chọn  = 0,05). Z: hệ số tin cậy. Z2 (1- /2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với  = 0,05. : sai số nghiên cứu, chọn  = 0,05 p: tỷ lệ phát hiện (độ nhạy) của khoảng sáng sau để phát hiện bất thường nhiễm sắc thể theo nghiên cứu của I. Oemata Marsis (2004) là 71,4%. Ta có p= 0,714, q= 0,286 Thay vào công thức (*) ta thu được kết quả sau: 0,714 x 0,286 n = 1,962 x (0,714 x 0,05)2 = 615 Từ công thức trên ta có cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 615 ca tăng khoảng sáng sau gáy. Từ hai con số nói trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu 2645 thai phụ mang đơn thai trong đó có tối thiểu 615 thai phụ có tăng KSSG. - Quy trình sàng lọc thai nhi ở quý I thai kỳ: Thai phụ đến khám được siêu âm quý I, đo KSSG, thực hiện sàng lọc trước sinh. o Nếu nguy cơ cao với bất thường NST: chỉ định chọc hút dịch ối chẩn đoán các bất thường di truyền cho thai o Nếu nguy cơ thấp với bất thường NST, tiếp tục theo dõi thai nhi theo quy trình bằng siêu âm quý II - Quy trình theo dõi thai sau sàng lọc quý II thai kỳ: Khám thai định kỳ, siêu âm hình thái thai nhi ở 22 và 32 tuần o Nếu có bất thường hình thái thai nhi: hội chẩn hội đồng chẩn
đoán trước sinh, chọc hút dịch ối làm chẩn đoán bộ nhiễm sắc thể của thai. o Nếu thai nhi có hình thái bình thường: tiếp tục theo dõi thai và khám thai định kỳ. Thu thập thông tin về cách đẻ và tình trạng sau sinh. - Quy trình chẩn đoán bộ NST đối với thai có nguy cơ bất thường NST: o Hội chẩn hội đồng chẩn đoán trước sinh chỉ định chọc hút dịch ối o Tư vấn, làm hồ sơ, viết giấy đồng thuận, hẹn lịch chọc hút dịch ối lấy bệnh phẩm của thai o Khi có kết quả bình thường: hội chẩn lại hội đồng chẩn đoán trước sinh, xin chỉ định theo dõi thai cho đến hết thai kỳ. Ghi nhận cách kết thúc thai kỳ và tình trạng sơ sinh, tình trạng sơ sinh sau 6 tháng. o Khi có kết quả bất thường, hội đồng chẩn đoán trước sinh họp quyết định chấm dứt thai kỳ, hướng dẫn thai phụ và chồng làm đơn xin chấm dứt thai kỳ để hội đồng phê duyệt. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm của tuổi mẹ, CDĐM và KSSG Giá trị nhỏ Giá trị lớn Giá trị trung nhất nhất bình Tuổi mẹ 16 49 28,9 ± 5,049 CDĐM 45 84 62,29 ± 7,77 KSSG 0,8 8,9 1,98 ± 1,21 Nhận xét: tuổi mẹ nhỏ nhất là 16 lớn nhất là 49 tuổi. Tuổi mẹ trung bình là 28,9 ± 5,049 tuổi. Chiều dài đầu mông nhỏ nhất của thai nhi là 45mm và lớn nhất là 84mm với giá trị trung bình là 62,29 ± 7,77mm. Khoảng sáng sau gáy nhỏ nhất là 0,8mm và lớn nhất là 8,9mm và giá trị trung bình là 1,98 ± 1,21 mm.
Bảng 3.6. Tỷ lệ khoảng sáng sau gáy thai nhi KSSG (mm) Số thai phụ Tuổi mẹ trung bình < 2,5 1888 (71,4) 28,7 ± 4,99 2,5 – 3,4 398 (15%) 29,2 ± 4,97 3,5- 4,4 239 (9%) 29,81 ± 5,5 4,5- 5,4 77 (2,9%) 29,12 ± 5,06 5,5- 6,4 24 (0,9%) 30,6 ± 5,21 ≥ 6,5 19 (0,7%) 29,57 ± 6,02 Tổng 2645 (100%) 29,31 ± 5,14 Nhận xét: có 1888 thai phụ (khoảng 71,4%) có KSSG dưới 2,5mm còn lại là các thai phụ có KSSG từ 2,5mm trở lên. Đối với nhóm các thai phụ có KSSG trên 2,5mm, thì có đến 398 KSSG nằm trong khoảng 2,5 – 3,4mm cao hơn nhiều so với 1,6% thai phụ (19 trường hợp) có KSSG ≥ 5,5mm. Tuổi mẹ trung bình của nghiên cứu là 29,31 ± 5,14 thì nhóm KSSG < 2,5mm có tuổi mẹ trung bình là 28,7 ± 4,99 tuổi thấp hơn so với còn tuổi mẹ trung bình 30,6 ± 5,21 của ở nhóm 5,5-6,4mm. 3.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. 80 70 60 50 40 11 tuần 12 tuần 13 tuần P5 P 50 P 95 Biểu đồ 3.2. Đường hồi quy của CDĐM theo tuổi thai với phương trình tuyến tính CDĐM = 6,602+ TT x 4,398
Nhận xét: Biểu đồ này cho thấy đường bách phân vị 5th -50th – 95 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai tính theo ngày th kinh cuối cùng. CDĐM thai nhi và tuổi thai theo ngày kinh cuối cùng có tương quan theo phương trình hồi quy tuyến tính CDĐM = 6,602+ TT x 4,398. 15 14 13 12 11 10 CRL45CRL50CRL55CRL60CRL65CRL70CRL75CRL80CRL84 P5 P50 P95 Biểu đồ 3.3. Đường hồi quy của tuổi thai theo CDĐM với phương trình tuyến tính TUỔI THAI= 8,889 + CDĐM x 0,54 3.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông KSSG 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 .0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 80-84 p5 p 25 p 50 p 75 p 95 Biểu đồ 3.8. Đường Percentile 5, 25, 50, 75, 95 của khoảng sáng sau gáy theo chiều dài đầu mông thai nhi
Nhận xét: dựa vào bảng trên chúng ta có giá trị 50th của khoảng sáng sau gáy tăng dần theo chiều dài đầu mông, từ 1,1mm ở KSSG từ 45-59mm đến 3,5mm ở KSSG từ 80-84mm. Dựa vào các giá trị percentile của KSSG theo chiều dài đầu mông đó chúng ta có biểu đồ các đường percentile 5th, 25th, 50th, 75th, 95th tham khảo như biểu đồ trên 3.4. Tỷ lệ một số bất thường thai. Bảng 3.15. Tỷ lệ các bất thường của thai Tên bất thường n (%) Trung bình KSSG Bất thường di truyền 157 (5,9) 3,82 ± 1,06 Bất thường chu sinh thai 215 (8,1) 3,36 ± 1,36 Siêu âm thai bất thường 60 (2,3) 3,39 ± 1,25 Tổng số thai phụ 2645 (100) 1,98 ± 1,21 Nhận xét: Có 157 thai nhi bất thường di truyền (5,9%), thấp hơn so với tỷ lệ thai bất thường chu sinh thai 8,1% (215 thai phụ), nhưng cao hơn so với tỷ lệ bất thường kèm theo trên siêu âm là 2,3% (60 thai phụ). KSSG trung bình của tahi bất thường di truyền là 3,82± 1,06mm cao hơn so với KSSG trung bình của thai bất thường chu sinh (3,36± 1,36mm) và thai có bất thường hình thái (3,39 ± 1,25). 3.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của KSSG và bất thường nhiễm sắc thể Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC của bất thường nhiễm sắc thể và khoảng sáng sau gáy là 0,893. Giá trị Youn Index J = 0,745 là lớn nhất tại điểm cắt KSSG bằng 2,485 mm.
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của KSSG và bất thường hình thái trên siêu âm Nhận xét: diện tích dưới đường cong là 0,804. giá trị Youden index lớn nhất là 0,559 tại ngưỡng KSSG bằng 2,485mm. Tại điểm cắt này có độ nhạy là 0,833 và độ đặc hiệu là 0,726. Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh Nhận xét: diện tích dưới đường cong là 0,805. giá trị Youden index lớn nhất là 0,558 tại ngưỡng KSSG bằng 2,25mm. Tại điểm cắt này có độ nhạy là 0,809 và độ đặc hiệu là 0,749.
Bảng 3.29. Giá trị của ngưỡng KSSG 2,5mm và 3,0mm khi chẩn đoán bất thường NST Trung bình KSSG (mm) Se Sp PPV NPV Se, Sp 2,485 98,7 75,8 20,5 99,9 87,25 3,0 84,1 81,6 22,3 98,8 82,85 Nhận xét: Ở ngưỡng 2,485mm có độ nhạy 98,7; độ đặc hiệu 75,8; giá trị chẩn đoán dương tính 20,5; giá trị chẩn đoán âm tính 99,9 cà giá trị trung bình độ nhạy độ đặc hiệu là 87,25. Ngưỡng 3,0mm có độ nhạy thấp hơn (84,1) nhưng độ đặc hiệu cao hơn (81,6) giá trị trung bình độ nhạy độ đặc hiệu là 82,85 thấp hơn so với ngưỡng 2,485mm. Bảng 3.30. Giá trị chẩn đoán bất thường hình thái thai trên siêu âm KSSG Trung bình Se Sp PPV NPV (mm) Se,Sp 2,485 69,4 71,0 3,3 99,4 70,2 3,0 58,3 78,2 3,6 99,3 68,25 Nhận xét: Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường hình thái thai nhi là 69,4 độ đặc hiệu là 71 với OR (95%CI) là 9,048 (3,897- 21,011). Ngưỡng 3,0mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường hình thái thai nhi là 58,3 độ đặc hiệu là 78,2 với OR (95% CI) là 6,742 (3,232- 14,066) thấp hơn ngưỡng 2,485mm. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,5mm là 70,2 cao hơn so với ngưỡng 3,0mm với trung bình độ nhạy độ đặc hiệu chỉ là 68,25.
Bảng 3.31. Giá trị của các ngưỡng KSSG khi chẩn đoán bất thường chu sinh của thai nhi Trung bình KSSG (mm) Se Sp PPV NPV Se, Sp 2,25 80,09 74,9 22,2 97,8 77,49 2,485 79,3 75,6 22,4 97,6 77,45 3,0 67,6 81,8 24,4 96,6 74,7 Nhận xét: độ nhạy chẩn đoán bất thường chu sinh thai của ngưỡng 2,485mm là 79,3 độ đặc hiệu là 75,6 với OR (95%CI) là 11,876 (8,415- 16,761). Độ nhạy của ngưỡng 3,0 mm là 67,6 là thấp hơn, nhưng độ đặc hiệu là 81,8 cao hơn ngưỡng 2,25mm. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,25mm là 77,45 cũng cao hơn của ngưỡng 3,0 mm (chỉ là 74,7). Độ nhạy và trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,25mm là lớn nhất, lần lượt là 80,09 và 77,49 cao hơn so với hai ngưỡng 2,485mm và 3,0mm. Bảng 3.32. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường Trisomie 21 KSSG Trung bình Se Sp PPV NPV (mm) Se, Sp 2,485 100 73,7 10,8 100 86,85 3,0 mm 84,1 79,6 11,7 99,4 81,85 Nhận xét: độ nhạy của KSSG 2,485mm trong chẩn đoán bất thường hội chứng Down là 100 cao hơn so với ngưỡng 3,0mm (chỉ là 79,6) tuy nhiên độ đặc hiệu lại thấp hơn chỉ là 73,3 so với 79,6 nhưng trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485mm là 86,85 cao hơn so với ngưỡng 3,0mm (chỉ là 81,85).
Bảng 3.33. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường NST giới KSSG Trung bình Se Sp PPV NPV (mm) Se, Sp 2,485 100 71,5 0,8 100 85,75 3,0 83,3 77,8 0,8 100 80,55 Nhận xét: độ nhạy của ngưỡng KSSG 2,485mm trong chẩn đoán bất thường NST giới là 100 cao hơn so với độ nhạy 83,3 của ngưỡng 3,0mm mặc dù độ đặc hiệu thấp hơn chỉ là 71,5 so với 77,8. Nhưng trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485 là 85,75 cao hơn so với 80,85 của ngưỡng 3,0mm. Bảng 3.34. Giá trị KSSG chẩn đoán bất thường số lượng NST khác Trung bình KSSG (mm) Se Sp PPV NPV Se, Sp 2,485 100 71,9 2,6 100 85,95 3,0 85,0 78,1 2,9 99,9 81,55 Nhận xét: độ nhạy của ngưỡng KSSG 2,485mm trong chẩn đoán bất thường số lượng các NST khác là 100 cao hơn so với 85 của ngưỡng 3,0mm nhưng độ đặc hiệu là 78,1 là cao hơn. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485mm là 85,95 cao so với 81,55 của ngưỡng 3,0mm. Bảng 3.35. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường cấu trúc NST KSSG Se Sp PPV NPV TB Se,Sp (mm) 2,485 95,9 72,7 6,2 99,9 84,3 3,0 83,7 78,8 6,9 99,6 81,25 Nhận xét: độ nhạy của KSSG 2,485mm trong chẩn đoán bất thường cấu trúc NST là 95,9 cao hơn so với 83,7 của ngưỡng KSSG 3,0mm. Nhưng độ đặc hiệu chỉ là 72,7 thấp hơn so với 78,8 của ngưỡng 3,0mm. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,5mm là 84,3 cao hơn so với giá trị 81,25 của ngưỡng 3,0mm.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Tuổi mẹ nhỏ nhất là 16 lớn nhất là 49 tuổi. Tuổi mẹ trung bình là 28,9 ± 5,049 tuổi. Chiều dài đầu mông nhỏ nhất của thai nhi là 45mm và lớn nhất là 84mm với giá trị trung bình là 62,29 ± 7,77mm. Có 2272 thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ 85,9% với khoảng sáng sau gáy trung bình cao nhất là 2,09± 1,28 mm trong khi đó đối với các thai phụ trên 40 tuổi (2,6%) chỉ chiếm 2,6% nhung có KSSG trung bình cao nhất: 2,4± 1,4 mm. Phần lớn thai phụ tham gia nghiên cứu nằm trong độ tuổi sinh đẻ, chỉ có 14,1% trên 35 tuổi trong đó 2,6% thai phụ > 40 tuổi. Khoảng sáng sau gáy trung bình của các thai phụ tham gia vào nghiên cứu này là 1,98± 1,21mm. Khoảng sáng sau gáy tăng từ 1,84±1,12mm ở thai dưới 24 tuổi lên 2,4± 1,4mm ở thai phụ trên 40 tuổi tương ứng với kết quả nghiên cứu của Kagan 2008 và K. Gersak 2011. 4.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. Biểu đồ cho thấy đường bách phân vị 5th -50th – 95th của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai tính theo ngày kinh cuối cùng. CDĐM thai nhi và tuổi thai theo ngày kinh cuối cùng có tương quan theo phương trình hồi quy tuyến tính CDĐM = 6,602+ TT x 4,398. Có 1637 thai phụ không nhớ ngày đầu kì kinh cuối cùng (61,9%). Dựa vào ngày đầu kì kinh cuối cùng tại thời điểm đo KSSG thì tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày chiếm 12,9% và có CDĐM trung bình là 56,36 ± 5,72 mm. CDĐM tăng dần theo tuổi thai lên đến 64,33± 6,75 mm ở tuổi thai từ 13- 13 tuần 06 ngày. CDĐM trung bình của 2645 thai phụ trong nghiên cứu là 62,1± 7,7mm. Trong số 2645 thai phụ tham gia nghiên cứu có 38,1% nhớ chính xác kinh cuối cùng và có chu kì kinh đều giúp tính được tuổi thai theo KCC. Từ đó chúng tôi tính được CDĐM trung bình tương ứng với các khoảng tuổi thai đó là 56,36 ± 5,72mm, 60,71 ± 5,69mm và 64,33 ± 6,75mm. Từ các kết quả này cho phép chúng tôi viết phương trình hồi quy tuyến tính của tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối cùng với chiều dài đầu mông thai nhi là CDĐM = 6,602+ TT x 4,398. Dựa vào phương
trình tuyến tính của tuổi thai theo chiều dài đầu mông thai nhi là: Tuổi thai = 8,889 + CDĐM x 0,54 và bách phân vị 5th, 50th, 95th tuổi thai theo chiều dài đầu mông. Từ bảng trên cho thấy giá trị trung vị tuổi thai ở thai nhi có CDĐM = 45mm là 11 tuần 01 ngày. Giá trị trung vị tuổi thai tương ứng với CDĐM = 84mm là 13 tuần 06 ngày. Điều này có thể áp dụng vào thực hành lâm sàng: từ số liệu đo chiều dài đầu mông thai nhi, có thể tính ra tuổi thai. 4.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi. Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng Histogram và normal P-P cũng như biểu đồ Scatter- plot cho thấy phân bố của chuẩn của giá trị KSSG. Phân tích hồi quy tuyến tính cho ta thấy có sự tương quan giữa KSSG và CDĐM phương trình hồi quy tuyến tính của KSSG theo CDĐM là KSSG = CDĐM x 0,48- 0,977 với R2 = 0,092. Từ các biểu đồ nói trên chúng ta có thể thấy giá trị trung bình của z- score của khoảng sáng sau gáy là gần bằng 0 và độ lệch chuẩn của z-score là 1 cho thấy các giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi có phân bố chuẩn của Tuổi thai. Giá trị trung bình của phương sai là 3,06.10-15 với độ lệch chuẩn là 1. Biểu đồ Histogram cho thấy phân bố của KSSG theo CDĐM là phân bố chuẩn. Theo biểu đồ phần dư chuẩn hóa P-P plot các điểm P-P của khoảng sáng sau gáy đi gần với đường chéo lớn của biểu đồ biểu hiện phần dư của khoảng sáng sau gáy phân bố chuẩn. Biểu đồ Scatterplot của khoảng sáng sau gáy cho thấy các giá trị của KSSG phân bố đều xung quang giá trị 0 của hồi quy chuẩn. Nên phân bố phần dư của KSSG là phân bố chuẩn. phân tích hồi quy tuyến tính cho ta thấy có sự tương quan giữa KSSG và CDĐM phương trình hồi quy tuyến tính của KSSG theo CDĐM là KSSG = CDĐM x 0,48- 0,977 với R2 = 0,092 tương tự như các nghiên cứu của Manisha Kumar và Jin Hoon Chung. 4.4. Tỷ lệ một số bất thường thai. Có 157 thai nhi bất thường di truyền (5,9%), thấp hơn so với tỷ lệ thai bất thường chu sinh thai 8,1% (215 thai phụ), nhưng cao hơn so với tỷ lệ bất thường kèm theo trên siêu âm là 2,3% (60 thai phụ). KSSG trung bình của thai bất thường di truyền là 3,82 ± 1,06mm cao hơn so với KSSG trung bình của thai bất thường chu sinh (3,36±
1,36mm) và thai có bất thường hình thái (3,39 ± 1,25). Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 2645 thai phụ tương đương với nghiên cứu của Jin-Hoon Chung năm 2004 với 2577 thai phụ nhưng thấp hơn nghiên cứu của Kagan 2014 với 21052 thai phụ. Tỷ lệ bất thường di truyền trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,9% cao hơn nghiên cứu của Kagan vì chúng tôi thực hiện ở bệnh viện phụ sản trung ương là tuyến cao nhất về sản phụ khoa nên các bất thường từ tuyến cơ sở gửi lên làm tăng tỷ lệ thai bất thường di truyền. Bên cạnh những trường hợp bất thường di truyền, thì bất thường về hình thái thai nhi trên siêu âm quý 2 và bất thường chu sinh thai cũng lần lượt là 8,1% và 2,3% với trung bình KSSG lần lượt là 3,36 ± 1,36mm và 3,39 ± 1,25mm luôn cao hơn KSSG trung bình của mẫu nghiên cứu (chỉ là 1,98 ± 1,21mm). Trong số các bất thường NST, tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,7% trong đó có 4 trường hợp 45X (2,5%), có 4 trường hợp hội chứng Digeorge chiếm tỷ lệ 2,5% tổng số các bất thường. Tỷ lệ mắc thể khảm NST là 2,5% và các bất thường cấu trúc NST chiếm tỷ lệ 26,1%. Trong số 2645 thai phụ tham gia vào nghiên cứu, tỷ lệ bất thường di truyền chiếm 5,9%, bất thường trisomy 21 thường gặp nhất (3,1%), bất thường NST giới tính ít gặp nhất (0,2%). KSSG trung bình và tuổi mẹ trung bình cao nhất ở nhóm bất thường NST 13,18, 22. Có 82 bất thường trisomy 21 (3,1%) cao hơn nhóm bất thường cấu trúc NST chỉ có 49 trường hợp chiếm 1,9%, nhóm bất thường nhiễm sắc thể giới tính là thấp nhất chỉ có 6 trường hợp (0,2%). Nhóm thai nhi bất thường trisomy 21 có KSSG trung bình là 3,74 ± 0,77mm cao hơn trung bình khoảng sáng sau gáy của 2645 trường hợp (khoảng 1,98 ± 1,21) nhưng thấp hơn nhóm bất thường NST giới tính (4,16 ± 1,2mm). Nhóm bất thường NST khác mặc dù chỉ chiếm 0,7% nhưng có KSSG cao nhất 4,46 ± 1,46mm. Thai phụ trisomy 21 có giá trị tuổi mẹ trung bình là 31,97 ± 6,52 tuổi, cao hơn so với các thai phụ có bất thường cấu trúc NST giới tính (28,5 ± 7,2 tuổi) và nhóm bất thường cấu trúc NST (29,14 ± 5,35 tuổi), tuy nhiên các thai phụ có bất thường các nhiễm sắc thể khác như 13, 18, 22 có giá trị trung bình của tuổi mẹ cao nhất là 34,35 ± 5,9. Các giá trị nói trên đều cao giá trị tuổi mẹ trung bình của 2645 thai phụ được nghiên cứu có KSSG