Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay bằng cắt rộng bướu, ghép chỏm xương mác tự thân và tái tạo dây chằng quay trụ dưới

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay bằng cắt rộng bướu, ghép chỏm xương mác tự thân và tái tạo dây chằng quay trụ dưới" được nghiên cứu với mục tiêu: Xác định kết quả điều trị về ung bướu học của phẫu thuật cắt rộng BĐB đầu dưới xương quay; Xác định kết quả điều trị BĐB đầu dưới xương quay về tạo hình và chỉnh hình; Xác định tỉ lệ các biến chứng trong và sau điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay bằng cắt rộng bướu, ghép chỏm xương mác tự thân và tái tạo dây chằng quay trụ dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ------------------------- ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐẠI BÀO ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY BẰNG CẮT RỘNG BƯỚU, GHÉP CHỎM XƯƠNG MÁC TỰ THÂN VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUAY TRỤ DƯỚI Ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y/DƯỢC HỌC
Công trình được hoàn thành tại Người hướng dẫn khoa học: Phản biện 1: …………………………………………… Phản biện 2 ……………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Các tác giả (2008), “Đánh giá kết quả điều trị bướu đại bào xương ở tứ chi bằng phẫu thuật cắt - nạo bướu + ghép xương + xi măng”, Kỷ yếu Hội nghị thường niên kết hợp: Lần thứ XV Hội Chấn thương Chỉnh hình và lần thứ XIV Hội Chỉnh hình Nhi, Y học TP.Hồ Chí Minh, tr 97-109. 2. Các tác giả (2021), “Kết quả chức năng sau cắt đoạn xương mang bướu và ghép chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu kèm tái tạo dây chằng quay trụ dưới trong điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay”, Tạp chí Y học Việt Nam Tập 500 số 2 (tháng 3/2021), tr.233-238. 3. Các tác giả (2021), “Kết quả ung bướu sau điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay bằng phương pháp cắt đoạn xương mang bướu và ghép chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu kèm tái tạo dây chằng quay trụ dưới”, Tạp chí Y học Việt Nam , Tập 500 số 2 (tháng 3/2021), tr.249-253.
4. Các tác giả (2021), “Nghiên cứu kích thước và lực cơ gan tay dài ở người Việt Nam trưởng thành”, Tạp chí Y Dược học, số 23 (tháng 6/2021), tr.14-20. 5. Các tác giả (2021), “Ghép chỏm xương bàn chân sau phẫu thuật cắt bướu đại bào xương ở xương bàn tay - Nhân một trường hợp”, Tạp chí Y Dược học, số 23 (tháng 6/2021), tr. 113-117.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu Bướu đại bào vùng đầu dưới xương quay chiếm khoảng 10%, là vị trí phổ biến thứ 3 sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày. Hiện nay, điều trị bướu đại bào (BĐB) đầu dưới xương quay vẫn còn là một thách thức vì yêu cầu phải lấy hết bướu nhưng vẫn giữ tối đa chức năng chi. Trong khi đó, bướu thường phát hiện trễ, mô mềm xung quanh ít, gần đầu dưới xương trụ, các xương cổ tay và các cấu trúc thần kinh, mạch máu, gân và bướu hay phá vỡ vỏ xương ra bên ngoài. Do nạo bướu kèm ghép xương có tỉ lệ tái phát cao từ 25% - 80%, vì vậy cần phải mở rộng bờ nạo bằng máy mài cao tốc kết hợp với các phương pháp điều trị hỗ trợ (nitrogen lỏng, phenol, xi măng…). Bên cạnh đó, BĐB đầu dưới xương quay hay tái phát tại chỗ và tỉ lệ di căn phổi cao hơn so với bướu ở các vị trí khác. Hầu hết các nghiên cứu hiện nay cho rằng các bướu có Xquang độ I, II theo phân độ của Campanacci có thể nạo bướu. Cắt rộng bướu vùng đầu dưới xương quay kèm tái tạo khuyết hổng xương được cân nhắc cho bướu có Xquang độ III. Có nhiều phương pháp tái tạo khuyết hổng xương như ghép xương chày, ghép xương mào chậu, ghép xương trụ cùng bên, ghép xương đồng loại, thay khớp nhân tạo, ghép thân và chỏm xương mác tự thân có hoặc không có cuống mạch máu. Trong đó, ghép thân và chỏm xương mác tự thân có hoặc không có cuống mạch máu được sử dụng rộng rãi. Phương pháp ghép thân và chỏm xương mác tự thân có cuống mạch máu giúp xương ghép liền nhanh nhưng cần phải lấy đoạn xương ghép dài, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ thuật vi phẫu và thời gian
2 phẫu thuật kéo dài. Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về BĐBX, nhưng chỉ có công trình của Đoàn Long Vân, Lê Chí Dũng, Nguyễn Văn Thắng báo cáo về phương pháp - kết quả điều trị BĐB đầu dưới xương quay. Trong đó, kết quả chức năng cổ tay của nhóm cắt rộng bướu và ghép xương là rất hạn chế. Một trong những biến chứng hay gặp khi ghép thân và chỏm xương mác tự thân trong điều trị BĐB đầu dưới xương quay là trật hoặc bán trật khớp cổ tay và nguyên nhân là do mất vững khớp cổ tay. Nhiều nghiên cứu cho thấy phức hợp sụn sợi tam giác (PHSSTG) đóng vai trò quan trọng trong giữ vững cổ tay với cẳng tay. Sấp ngửa cổ tay thông qua sấp ngửa cẳng tay là quan trọng trong hầu hết các hoạt động hàng ngày. Cẳng tay bị giới hạn sấp ngửa là một trở ngại thực sự, hầu hết là do mất vững khớp quay trụ dưới nghiêm trọng. Nhiều nghiên cứu cơ sinh học cho thấy dây chằng quay trụ dưới (DCQTD) là thành phần của PHSSTG có vai trò giữ vững chính của khớp quay trụ dưới. Như vậy, để phục hồi tối đa chức năng chi sau ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu trong điều trị BĐB đầu dưới xương quay cần phải tái tạo các cấu trúc giải phẫu ở cổ tay, đặc biệt là DCQTD. Tái tạo DCQTD thường được thực hiện sau chấn thương và gây mất vững khớp quay trụ dưới (KQTD) dẫn đến đau, giảm sức cầm nắm và có các triệu chứng cơ học. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu báo cáo về tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” (DCQTD) sau cắt rộng bướu vùng đầu dưới xương quay kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu trong điều trị BĐB đầu dưới xương quay.
3 Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay bằng ghép chỏm xương mác tự thân kèm tái tạo dây chằng quay trụ dưới”. 2. Mục tiêu nghiên cứu  Xác định kết quả điều trị về ung bướu học của phẫu thuật cắt rộng BĐB đầu dưới xương quay.  Xác định kết quả điều trị BĐB đầu dưới xương quay về tạo hình và chỉnh hình.  Xác định tỉ lệ các biến chứng trong và sau điều trị. 3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân BĐB đầu dưới xương quay, có Xquang độ III theo phân độ Xquang của Campanacci kể cả các trường hợp bướu tái phát, được phẫu thuật cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” bằng gân gan tay dài tại Khoa Bệnh học Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu từ 01/2010 - 06/2020.  Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu. 4. Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn Giảm tỉ lệ tái phát, bên cạnh việc ghép xương còn thực hiện tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” nên mang lại kết quả tốt về tạo hình, chỉnh hình và phục hồi chức năng.
4 Tỉ lệ tái phát giảm, cải thiện tầm vận động cổ tay - cẳng tay và sức cầm nắm, giảm các biến chứng như thoái hoá khớp “quay - cổ tay”, mất vững khớp “quay - trụ dưới”, trật hoặc bán trật khớp “quay - cổ tay”. 5. Bố cục của luận án Luận án gồm 148 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục) với các phần chính như sau: Mở đầu: 3 trang; Chương 1. Tổng quan tài liệu: 50 trang; Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 28 trang; Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 27 trang; Chương 4. Bàn luận: 36 trang; Hạn chế của nghiên cứu: 1 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; Danh mục các công trình đã công bố liên quan đến đề tài nghiên cứu: 2 trang, 5 bài 16 bảng, 87 hình, 13 biểu đồ Tài liệu tham khảo: 173 tài liệu gồm 9 tài liệu tiếng Việt và 164 tài liệu tiếng Anh.
5 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác Phức hợp sụn sợi tam giác là một phức hợp mô mềm bao gồm dây chằng quay trụ mặt lưng và mặt lòng, đĩa khớp, dây chằng cổ tay trụ, mạc giữ gân duỗi cổ tay trụ và sụn chêm. 1.1.1. Sụn sợi tam giác 1.1.2. Sụn chêm 1.1.3. Dây chằng quay trụ dưới Dây chằng quay trụ dưới (DCQTD) có điểm bám từ bờ trong rìa mặt lưng và rìa mặt lòng của khuyết trụ đầu dưới xương quay đến mỏm trâm trụ và có 2 phần nông và sâu. 1.1.4. Dây chằng bên cổ tay trụ Dây chằng bên cổ tay trụ và sụn sợi tam giác được gộp chung và gọi là phức hợp sụn sợi tam giác. Nghiên cứu của Ekenstam và Hagert cho thấy phức hợp sụn sợi tam giác là thành phần giữ chính của cổ tay trụ và khớp quay trụ dưới. 1.2. Giải phẫu và cơ sinh học của khớp quay trụ dưới 1.2.1. Giải phẫu khớp quay trụ dưới Khớp quay trụ dưới được xác định như khớp đôi, thành lập bởi rãnh xích ma lõm nông của đầu dưới xương quay với hình dáng lồi bất đối xứng của đầu dưới xương trụ. Các thành phần giữ vững KQTD đạt được qua các cấu trúc ngoại lai ngoài khớp và nội tại trong khớp. Độ vững ngoại lai được cung cấp chính bởi : (1) sức căng động của gân duỗi cổ tay trụ khi gân vượt qua rãnh xương ở xương trụ, (2) khoang
6 giữ gân duỗi cổ tay trụ, (3) nâng đỡ động được cung cấp bởi đầu nông và sâu của cơ sấp vuông, (4) màng gian cốt ở cẳng tay. 1.2.2. Cơ sinh học khớp quay trụ dưới Ekenstam và Hagert phát hiện rằng phần sau của dây chằng quay trụ dưới là thành phần giữ vững chính bên trong của khớp quay trụ dưới. Do đó Hagert đúc kết lại rằng khi cẳng tay sấp, sợi nông ở mặt lưng căng và sợi sâu ở mặt lòng căng; ngược lại khi cẳng tay ở tư thế ngửa, sợi nông ở mặt lòng và sợi sâu ở mặt lưng căng. 1.3. Khớp quay cổ tay 1.3.1. Giải phẫu khớp quay cổ tay Khớp quay cổ tay là loại khớp ổ chảo bao gồm 2 thành phần: (a) ổ chảo cẳng tay được thành lập bởi mặt khớp đầu dưới xương quay và phần kéo dài của xương trụ, đĩa sụn của sụn sợi tam giác, (b) phần lồi cổ tay được thành lập bởi mặt khớp lồi của xương thuyền, nguyệt, tháp. Cổ tay có một hệ thống dây chằng phức tạp, đa số dây chằng nằm trong bao khớp. Dây chằng quay cổ tay Kinh điển, dây chằng cổ tay được chia thành 2 nhóm lớn: dây chằng ngoại lai và dây chằng nội tại. Dây chằng ngoại lai: gồm dây chằng ngoại lai mặt lòng và dây chằng ngoại lai mặt lưng. 1.3.2. Cơ sinh học cổ tay 1.3.2.1. Vận động cổ tay 1.3.2.2. Biên độ chức năng Theo Ryu, biên độ chức năng của cổ tay: gập 40º, duỗi 40º, nghiêng quay 10º, nghiêng trụ 30º. 1.3.2.3. Động học cổ tay
7 1.4. Khớp chày mác trên 1.4.1. Giải phẫu học Khớp chày mác trên là khớp hay thay đổi hình thái và có dạng trượt nằm giữa lồi cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác. Bề mặt khớp có thể thay đổi về kích thước, hình dáng và độ nghiêng. Diện tích mặt khớp ở xương chày trung bình là 3.26 cm2 ± 0.43 và ở xương mác là 2.57 cm2 ± 0.36. 1.4.2. Chức năng của khớp chày mác trên Chức năng của khớp chày mác trên là làm giảm lực xoắn trên khớp cổ chân và mô men bẻ ở mặt ngoài xương chày, truyền lực dọc trục khi mang sức nặng, chịu 1/6 lực chuyển từ đùi xuống qua khớp chày mác trên. 1.5. Xương ghép tự thân 1.5.1. Sinh học của xương ghép tự thân Xương ghép tự thân là chất liệu tiêu chuẩn vàng trong ghép xương do khả năng dẫn nhập xương, cảm ứng xương và cung cấp những tế bào tạo xương. Ngoài ra, loại xương ghép này không có nguy cơ lây truyền các bệnh lý nhiễm trùng và không kèm theo một đáp ứng miễn dịch thường gặp khi sử dụng xương ghép đồng loại. 1.5.2. Xương ghép vỏ tự thân Xương ghép vỏ tự thân khác với xương ghép xốp tự thân chủ yếu ở tốc độ tái lập mạch máu, cơ chế tu sửa và sự tu sửa hoàn toàn. Các đại bào hủy xương có thể tiêu hủy xương với tốc độ 50 μm / ngày, trong khi những nguyên bào xương có thể tổng hợp mô xương mới với tốc độ l μm / ngày. 1.6. Cơ gan tay dài
8 Cơ gan tay dài có nguyên ủy ở lồi cầu trong xương cánh tay và bám tận ở cân gan tay và mạc giữ gân gấp giúp căng cân gan tay, gấp nhẹ cổ tay và do thần kinh giữa chi phối. Nguyễn Văn Hiến (2021) đo được các chỉ số trung bình về chiều dài gân là 12,5 ± 1,3 cm, chiều dài toàn bộ gân (gồm phần gân trong và ngoài cơ) là 17,6 ± 1,9 cm, chiều rộng gân là 3,4 ± 1,0 mm, lực gân là 80,1 ± 31,4 N. 1.7. Sự bám của gân vào xương và sinh học của liền gân trong đường hầm xương 1.8. Các phương pháp tái tạo dây chằng quay trụ dưới  Loại 1: Một vòng quay trụ trực tiếp và nằm ngoài khớp.  Loại 2: Một vòng xích xương quay và xương trụ gián tiếp qua một dải trụ cổ tay hoặc chuyển gân.  Loại 3: tái tạo dây chằng quay trụ dưới. Phương pháp tái tạo dây chằng quay trụ dưới mặt lưng và mặt lòng với mảnh ghép được đặt đúng vị trí giải phẫu, an toàn với hiệu quả cao và ít bóc tách mô mềm. Phương pháp tái tạo dây chằng quay trụ dưới của Adams - Berger. Kỹ thuật cải tiến trong phương pháp tái tạo dây chằng của Adams - Berger. Tái tạo dây chằng theo phương pháp Adams - Berger dưới sự hỗ trợ của nội soi. 1.9. Lược sử về bướu đại bào xương và các vấn đề có liên quan trong điều trị bướu đại bào xương 1.9.1. Lược sử về bướu đại bào xương 1.9.2. Các vấn đề có liên quan trong điều tri bướu đại bào xương
9 1.9.3. Lâm sàng, hình ảnh y học, giải phẫu bệnh, sinh học phân tử, di truyền học và chẩn đoán của bướu đại bào xương 1.10. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay 1.10.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước 1.10.1.1. Nạo bướu kết hợp điều trị hỗ trợ và tái tạo khuyết hổng xương  Nạo bướu  Điều trị hỗ trợ: các tác nhân hoá học (phenol, ethanol khan, nước muối ưu trương), các tác nhân vật lý (máy mài cao tốc, liệu pháp nhiệt, liệu pháp lạnh).  Tái tạo khuyết hổng xương: xương tự thân, xương đồng loại và các vật liệu thay thế xương tổng hợp. 1.10.1.2. Cắt rộng bướu kèm tái tạo khuyết hổng xương 1.10.1.3. Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác: Bisphophonate, Denosumab 1.10.1.4. Hướng điều trị tiềm năng mới: Simvastatin 1.10.2. Tình hình nghiên cứu trong nước Năm 1998, Đoàn Long Vân - Lê Chí Dũng - Nguyễn Văn Thắng báo cáo kết quả điều trị BĐB đầu dưới xương quay gồm 22 trường hợp bằng phương pháp cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu, ghép xương trụ tự thân không có cuống mạch máu, cắt nạo bướu kèm ghép xương, hoặc xi măng. Trong đó, kết quả của nhóm cắt rộng bướu kèm ghép xương là rất hạn chế. Năm 1999, Lê Chí Dũng, Diệp Thế Hòa và cộng sự báo cáo kết quả điều trị 188 trường hợp bướu đại bào xương, trong đó có 34 trường
10 hợp bướu đại bào đầu dưới xương quay đã được cắt rộng bướu kèm ghép xương tự thân và kết hợp xương bằng nẹp ốc. Năm 2000, Nguyễn Văn Thắng báo cáo kết quả nghiên cứu đặc tính giải phẫu bệnh của BĐBX - đối chiếu với lâm sàng và Xquang trong 135 trường hợp. Trong đó có 35 trường hợp BĐB đầu dưới xương quay. Năm 2004, Nguyễn Văn Thắng - Lê Chí Dũng - Diệp Thế Hòa báo cáo kết quả điều trị 225 trường hợp bướu đại bào xương. Trong đó, có 52 trường hợp ở đầu dưới xương quay. Năm 2010, Nguyễn Văn Thắng - Lê Chí Dũng báo cáo nghiên cứu 332 trường hợp BĐBX, trong đó có 66 trường hợp BĐB đầu dưới xương quay. Cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới”, sau cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu trong điều trị BĐB đầu dưới xương quay được báo cáo trong nước. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ 01/2010 - 06/2020 tại Khoa Khoa Bệnh học Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh. 2.3. Đối tượng nghiên cứu
11  Dân số mục tiêu: Các bệnh nhân BĐB đầu dưới xương quay đã được chẩn đoán xác định, kể cả các trường hợp bướu tái phát.  Dân số chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân BĐB đầu dưới xương quay, có Xquang độ III theo phân độ Xquang của Campanacci được phẫu thuật cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” bằng gân gan tay dài. 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu  Chọn cỡ mẫu thuận tiện và lấy mẫu liên tục.  Tiêu chí chọn mẫu: Tiêu chí chọn vào: các bệnh nhân được chẩn đoán BĐB đầu dưới xương quay có Xquang độ III, được phẫu thuật cắt rộng bướu đầu dưới xương quay kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” bằng gân gan tay dài và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại ra: dưới 18 tuổi; có chống chỉ định phẫu thuật do các bệnh lý nội khoa; không có gân gan tay dài ở tay bị bướu; kết quả giải phẫu bệnh trong lần mổ điều trị không phải là BĐBX; không thể liên lạc để tái khám và theo dõi dự hậu; tính đến thời điểm cuối cùng của nghiên cứu sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.  Kiểm soát sai lệch chọn lựa  Kiểm soát sai lệch thông tin 2.5. Xác định các biến số 2.5.1. Các biến số về đặc điểm của mẫu nghiên cứu (biến số độc lập): tuổi, giới, kích thước bướu, gãy xương bệnh lý, độ Xquang, tái
12 phát trước phẫu thuật, tay thuận bị bướu, vị trí lấy xương ghép, chiều dài đoạn xương ghép, thời gian theo dõi sau phẫu thuật. 2.5.2. Các biến số phụ thuộc trong nghiên cứu 2.5.2.1. Về kết quả ung bướu: tái phát, thời gian theo dõi, vị trí và điều trị tái phát, hoá ác, di căn và tử vong. 2.5.2.2. Về kết quả tạo hình và chỉnh hình: chiều dài gân, chiều dài toàn bộ gân và đường kính chập đôi của gân gan tay dài, mức độ đau, tầm vận động cổ tay - cẳng tay, sức cầm nắm, chức năng chi, đánh giá mức độ suy giảm chức năng của cánh tay, vai và bàn tay (DASH), độ vững bên ngoài gối, đánh giá liền xương ghép trên Xquang, độ vững khớp “quay - trụ dưới”. 2.5.2.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật  Trong lúc phẫu thuật: - Nơi lấy xương ghép: tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài. - Vùng phẫu thuật cắt bướu, ghép xương và tái tạo dây chằng: tổn thương mạch máu, thần kinh, gân.  Sau phẫu thuật: nhiễm trùng, không liền xương, gãy xương ghép, thoái hóa khớp “quay - cổ tay”, trật và bán trật khớp “quay - cổ tay”, sụp đầu dưới “xương quay”. 2.6. Phương pháp đo lường, thu thập số liệu 2.6.1. Vật liệu nghiên cứu, dụng cụ đo lường  Hồ sơ bệnh án với đầy đủ các dữ kiện lâm sàng, hình ảnh y học (Xquang, cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ)  Dụng cụ đo lường: thước đo sức cầm nắm (Jamar), thước đo đường kính gân chập đôi, thước đo góc, thước đo chiều dài. 2.6.2. Thu thập và đo lường số liệu
13 Lập mẫu bệnh án cho từng bệnh nhân về lâm sàng, hình ảnh y học (Xquang, cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ), chẩn đoán và điều trị. Xquang qui ước: dựa vào bảng phân độ của Campanacci Khi không có sự thống nhất giữa hình ảnh Xquang và cắt lớp điện toán, kết luận sau cùng dựa vào cắt lớp điện toán. Xác định chẩn đoán: dựa vào kết quả giải phẫu bệnh qua 2 lần mổ sinh thiết và điều trị, kết hợp với hình ảnh y học và lâm sàng. Phương pháp điều trị Phương pháp phẫu thuật  Chuẩn bị tiền phẫu  Kỹ thuật phẫu thuật: - Vô cảm: gây tê tủy sống và tùng nách - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, vai dạng 90 độ, ngửa cẳng bàn tay - Ga rô hơi ở cánh tay (không băng ép) và đùi cùng bên - Chia làm 2 nhóm: lấy thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu và cắt bướu được thực hiện cùng 1 lúc. + Lấy thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu. Rạch da ở 1/3T ngoài cẳng chân và kéo dài lên phía trên và sau ngoài đùi. Cắt mô dưới da, cân. Bộc lộ và cô lập thần kinh hông khoeo ngoài. Vào xương mác theo vách gian cơ sau. Cưa thân xương mác, bóc tách vùng gân cơ nhị đầu đùi và cơ mác dài bám ở chỏm xương mác thành một khối liên tục và tách chỗ bám của cơ dép ở phía sau thân và chỏm xương mác. Lấy thân và chỏm xương mác kèm một phần dây chằng bên mác (d = 0,5 cm) và bao khớp chày mác trên. Khoan đường hầm xương chày và khâu đính dây chằng
14 bên mác vào gân nhị đầu đùi vào xương chày bằng chỉ Hi-Fi với gối gập 20º. Rửa vùng mổ xả ga rô cầm máu, có thể đặt dẫn lưu kín (tùy trường hợp), đóng vết mổ từng lớp, nẹp bột đùi bàn chân với gối gập khoảng 20º. + Lấy gân cơ gan tay dài và cắt rộng bướu. Rạch da ở 1/3D trước cẳng tay, cắt mô dưới da, lấy gân cơ gan tay dài bằng dụng cụ lấy gân và khâu 2 đầu gân. Sau đó cắt dây chằng ngang cổ tay, vào xương quay qua khoảng giữa gân gấp cổ tay quay và gân gấp các ngón. Cắt bó mạch - thần kinh gian cốt trước rồi cột bó mạch máu. Cưa xương quay cách bờ trên bướu khoảng 1 cm - 1,5 cm (dựa trên hình ảnh y học và quan sát lúc mổ). Cắt chỗ bám của cơ sấp vuông vào xương trụ. Cắt bao khớp quay cổ tay và DCQTD phía trước, dây chằng quay cổ tay, mạc giữ gân ở các khoang gân duỗi, bao khớp sau và DCQTD phía sau. Rửa vùng mổ, xả garo cầm máu và garo lại sau 10 phút để thực hiện phẫu thuật kết hợp xương và tái tạo dây chằng. + Ghép xương và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” bằng gân gan tay dài theo phương pháp của Adams -Berger. Ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu vào xương quay theo kiểu bậc thang và kết hợp xương bằng một nẹp cẳng tay 6 - 7 lỗ có nén ép, với đỉnh của chỏm xương mác ở vị trí của mỏm trâm quay và mặt khớp chỏm mác phía trụ bằng với mặt khớp của đầu dưới xương trụ (khớp trụ- cổ tay). Khoan đường hầm hố trụ bằng mũi khoan 3.5 mm (không làm bong chỗ bám SSTG vào xương trụ) và chỏm xương mác bằng mũi khoan 2.5 mm. Luồn gân gan tay dài qua đường hầm chỏm xương mác, hố trụ. Khâu
15 chỉ chờ bao khớp sau cổ tay với bao khớp chày mác trước, SSTG với phần mềm chỏm xương mác. Sau đó luồn một đầu gân qua mặt sau và nằm ngoài màng xương của xương trụ. Nắn khớp “quay - cổ tay” và xuyên kim Kirchner (1.6mm) cố định khớp “quay - cổ tay” ở tư thế duỗi cổ tay từ 15º đến 20º, khớp “quay - trụ dưới” với cẳng tay ở tư thế trung tính. Khâu cột bao khớp sau, SSTG, bao khớp trước, dây chằng bên mác với dây chằng bên quay nhưng không làm căng các dây chằng này khi khâu. Kéo 2 đầu gân gan tay dài để làm căng dây chằng “quay- trụ dưới” ở mặt lưng và mặt lòng. Sau đó thắt 2 đầu gân và khâu giữ phần thắt của 2 đầu gân bằng chỉ nylon 3.0. Khâu đính lại chỗ bám của gân cơ cánh tay quay vào xương mác. Rửa vùng mổ, xả ga rô cầm máu, đặt dẫn lưu kín. Đóng vết mổ từng lớp, nẹp bột cánh bàn tay. Nếu thời gian phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, phải xả garo trước mỗi 2 giờ và sau 10 phút mới garo trở lại. Vật lý trị liệu Trở về với công việc: công việc nhẹ sau 12 tuần, công việc nặng sau 2 năm. Theo dõi sau mổ theo lịch: tái khám và chụp Xquang định kỳ. Đánh giá kết quả điều trị: ở từng thời điểm trong lúc phẫu thuật cũng như trong những lần tái khám. Để khách quan, có sự tham gia đánh giá của các bác sĩ chuyên khoa bệnh học, chi trên, chi dưới vào thời điểm sau kết thúc thời gian theo dõi trong nghiên cứu. 2.6.3. Quy trình thu thập và cách phân tích số liệu Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án, phân tích và tổng hợp số liệu. 2.7. Quy trình nghiên cứu
16