Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ; Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP Nngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ 2. PGS.TS. BÙI QUANG TUYỂN Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Thế Hào Phản biện 2: PGS.TS. Đỗ Đức Cường Phản biện 3: PG.TS. Hà Kim Trung Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ...... giờ ..... phút, ngày ... tháng ... năm ..... Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Học viện Quân y 2. Thư viện Quốc gia
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Vũ Trí Hiếu, Đồng Văn Hệ, Bùi Quang Tuyển và cs (2023). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính trong điều trị người bệnh chấn thương sọ não nặng. Tạp chí Y học Việt Nam. 526 (1B): 318 - 321. 2. Vũ, T. H., Dong, V. H., Bui, Q. T., & Nguyen, T. B. (2023). Study on the treatment results of decompressive craniectomy in severe traumatic brain injury without mass lesion. Tạp Chí Y Dược học quân sự, 48(5), 146-153.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não là chấn thương nghiêm trọng thường gặp trong ngoại khoa. Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 53 - 69 triệu người trên toàn thế giới bị chấn thương sọ não hàng năm và có tới 60% người chết hoặc sống sót trong tình trạng khuyết tật nặng. Nhiều bằng chứng cho thấy tăng áp lực nội sọ là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong do hiện tượng thoát vị não, giảm áp lực tưới máu não. Do đó theo dõi phát hiện sớm tăng áp lực nội sọ là rất quan trọng để có thể can thiệp sớm và xử trí kịp thời. Hiện nay, các bác sĩ có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trên phim CẮT LỚP VI TÍNH để có thể gợi ý bệnh lý tăng áp lực nội sọ. Những dấu hiệu này bao gồm tuổi, điểm Glasgow Coma Scale (GCS), phản xạ ánh sáng của đồng tử, sự dịch chuyển đường giữa, bể đáy bị chèn hoặc xóa, điểm chụp cắt lớp vi tính Helsinki (CT), thời gian chờ phẫu thuật kéo dài có liên quan đến tăng áp lực nội sọ. Mặc dù vậy, các yếu tố này chưa có sự đồng thuận trong các kết quả nghiên cứu khác. Phẫu thuật mở sọ giảm áp đã được chứng minh có hiệu quả trong giảm áp lực nội sọ, giảm nguy cơ tử vong và giảm tỷ lệ sống thực vật, di chứng và tăng khả năng phục hồi cho người bệnh về lâu dài. Tuy nhiên, còn nhiều ý kiến trái chiều kết quả của phương pháp điều trị mở sọ giảm áp vẫn Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về điều trị chấn thương sọ não nặng mà không do máu tụ. Với mong muốn làm rõ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CẮT LỚP VI TÍNH, các yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ. Đồng thời xem xét kết quả điều trị và tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến những kết quả này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ. 2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức. Những đóng góp mới của luận án 1. Cung cấp đầy đủ, chi tiết và rõ ràng về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đặc điểm áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ giúp các bác sĩ lâm sàng chuyên ngành ngoại khoa có thể phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác. 2. Cung cấp các bằng chứng khoa học về kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm áp. Từ đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chuyên ngành ngoại khoa có thêm kinh nghiệm trong việc sử dụng phương pháp này để điều trị cho người bệnh chấn thương sọ não không do máu tụ.
2 Bố cục luận án Luận án có nội dung dài 145 trang với 4 chương, 33 bảng, 5 biểu đồ và 153 tài liệu tham khảo được xếp theo thứ tự xuất hiện trong luận án. Luận án được bố cục như sau: Đặt vấn đề: 2 trang Chương 1: Tổng quan tài liệu 35 trang Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang Chương 3: Kết quả 33 trang Chương 4: Bàn luận 44 trang Kết luận và kiến nghị 3 trang CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý tuần hoàn não 1.1.1. Lưu lượng máu não Não là một trong những cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất. Lưu lượng tưới máu não tại các vùng khác nhau từ 20 - 80 ml/100g/phút. Khi LLMN giảm xuống còn 40 - 50%, điện não sẽ thay đổi và xuất hiện toan chuyển hóa ở não 1.1.2. Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy Dịch não tủy hình thành phần lớn từ các đám rối mạch mạc ở các thành não thất. Người lớn có khoảng 140 ml dịch não tủy. Nó được tạo ra với tốc độ 0,35 - 4 ml/phút và cân bằng trong khoang dưới nhện - tủy sống. 1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chấn thƣơng sọ não nặng * Triệu chứng lâm sàng dựa vào: Tri giác, kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử, dấu hiệu liệt vận động, dấu hiệu thần kinh thực vật. * Triệu chứng cận lâm sàng dựa vào: Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng bao gồm: Mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất, tình trạng bể đáy, hình ảnh phù não, tổn thương sợi trục lan toả hoặc bảng điểm Rotterdam. 1.3. Áp lực nội sọ Áp lực nội sọ được tạo ra do sự tác động giữa các thành phần trong sọ và áp lực động mạch. Phân loại áp lực nội sọ theo Brian North và Perter Reilly (1990): Áp lực nội sọ bình thường 0-15 mmHg Áp lực nội sọ bất thường > 15 mmHg Tăng áp lực nội sọ trung bình 21- 40 mmHg Tăng áp lực nội sọ nguy hiểm > 40 mmHg * Nguyên nhân t ng áp lực n i sọ trong chấn thương sọ n o bao gồm: phù não, khối choán chỗ và rối loạn vận mạch (liệt mạch) * ậu quả của t ng áp lực n i sọ là: chèn ép gây hiện tượng thoát vị não thoát vị hồi hải mã, thoát vị dưới liềm, thoát vị trung tâm, thoát vị thu nhộng tiểu não qua lỗ chẩm và thoát vị xuyên sọ) và giảm hoặc ngừng dòng máu tới não.
3 1.4. Điều trị chấn thƣơng sọ não nặng Xác định tình trạng tăng áp lực nội sọ và sử dụng các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ như: sử dụng dung dịch thẩm thấu, tăng thông khí, sử dụng barbiturate và phẫu thuật mở sọ giảm áp. * Phẫu thuật mở sọ giảm áp Phẫu thuật được Kocher mô tả lần đầu tiên vào năm 1901. Bảy năm sau, Harvey Cushing sử dụng kỹ thuật này bằng cách mở sọ vùng thái dương cho biết tỷ lệ từ vong giảm từ 50% xuống còn dưới 15%. Phẫu thuật mở sọ giảm áp là bỏ đi phần xương sọ cứng để tăng thêm thể tích chứa các thành phần trong sọ nhằm giảm áp lực nội sọ. Phẫu thuật mở sọ giảm áp có thể một bên hoặc hai bên, mở hoặc không mở màng cứng, để hở màng cứng hoặc đóng màng cứng, tạo hình màng cứng hoặc không. Vị trí phẫu thuật có thể ở vùng thái dương, trán hoặc mở nửa bán cầu. Biến chứng phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn thương sọ não nặng có thể gặp là chảy máu sau mổ, khối choán chỗ bên đối diện tiếp tục to lên, thoát vị não qua ổ khuyết xương sọ, tụ dịch dưới màng cứng, giãn não thất, nhiễm khuẩn gây viêm màng não, áp xe não, toác vết mổ. 1.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp ở ngƣời bệnh chấn thƣơng sọ não nặng trong nƣớc và trên thế giới 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Năm 1999 Guerra W.K. và cs nghiên cứu 57 trường hợp phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn thương sọ não có phù não nặng, áp lực nội sọ tăng cao mặc dù đã hồi sức tích cực, cho kết quả tốt là 58%. Năm 2011, Lubillo S. và cs nghiên cứu 28 trường hợp phẫu thuật mở sọ giảm áp ở chấn thương sọ não nặng có sử dụng máy đo áp lực nội sọ và catheter đo áp lực oxy tổ chức não trước và sau mổ. Sau phẫu thuật mở sọ giảm áp, áp lực nội sọ giảm, ALTMN tăng, áp lực oxy tổ chức não tăng, tỷ lệ tử vong và di chứng giảm. Năm 2012, Whitmore R.G. và cs nghiên cứu 1000 trường hợp chấn thương sọ não nặng tại Pennsylvania, so sánh ba phương pháp điều trị là hồi sức thông thường, hồi sức đặc biệt có can thiệp tích cực như đặt máy đo áp lực nội sọ và phẫu thuật mở sọ giảm áp, kết quả cho thấy điều trị can thiệp tích cực cho hiệu quả kinh tế và xã hội hơn h n p < 0,0001 . 1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Năm 2007, Lê Ngọc Dũng nghiên cứu 72 trường hợp phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính ở chấn thương sọ não với 84,7% được mở xương hộp sọ rộng và bỏ xương sau mổ ghi nhận tỷ lệ tử vong của chấn thương sọ não nặng là 25%. Đồng Văn Hệ và Nguyễn Thị Vân Bình nghiên cứu 41 trường hợp chấn thương sọ não nặng cho biết tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6%. Năm 2012, tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Nguyễn Công Tô và cộng sự đã báo cáo 32 trường hợp chấn thương sọ não nặng được phẫu thuật mở sọ giảm áp có theo dõi áp lực nội sọ trước và sau mổ. Áp lực nội sọ trung bình trước mổ
4 là 39,4 ± 6,8 mmHg so với sau mổ là 17,1 ± 7,1 mmHg p < 0,001 . Các yếu tố tiên lượng là điểm GCS < 5, mất PXAS của đồng tử, đường giữa đẩy trên 10 mm, xóa bể đáy. Năm 2018, Nguyễn Đình Hưng Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn báo cáo 52 trường hợp chấn thương sọ não nặng mở sọ giảm áp cho kết quả tốt 42,4%. Áp lực nội sọ ngay sau mổ giảm khoảng 60,65% so với trước mổ, hiệu quả giảm áp lực nội sọ là rõ rệt và rất có ý nghĩa thống kê với p
5 Trong đó n: là số người bệnh chấn thương sọ não nặng có phẫu thuật mở sọ giảm áp Z1 - /2 = 1,96. d: là sai số cho phép khi ước lượng tỷ lệ tử vong sau mổ chấn thương sọ não nặng, d = 0,126. P = 0,22 là tỷ lệ tử vong ở người bệnh chấn thương sọ não nặng đã được phẫu thuật giải mở sọ giảm áp theo nghiên cứu của Yuan Q và cs 2013 Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 42 người bệnh. Trong nghiên cứu này chúng tôi thu nhận được 45 trường hợp. Mục tiêu 2: theo dõi điều trị trên 45 người bệnh đã chọn ở mục tiêu 1. 2.4. Biến số, chỉ số và phƣơng pháp thu thập số liệu trong nghiên cứu * Biến số nền về đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, vận chuyển. * Biến số, chỉ số theo mục tiêu 1: điểm Glasgow coma scale - GCS, mạch, huyết áp, phản xạ đồng tử với ánh sáng, áp lực nội sọ, thời điểm phẫu thuật, các loại máu tụ, mức độ di lệch đường giữa, hình ảnh bể đáy, điểm Rotterdam. * Biến số, chỉ số theo mục tiêu 2: Biến số chỉ số xác định mối liên quan:Biến phụ thuộc: phục hồi tốt (GOS 4 - 5), phục hồi kém (GOS 1 - 3) Biến độc lập: tuổi, điểm Glassgow trước mổ, phản xạ đồng tử với ánh sáng, áp lực nội sọ, tình trạng bể đáy, điểm Rotterdam, phân độ Marshall, thời điểm phẫu thuật và kích thước vạt xương. 2.5. Công cụ thu thập số liệu 2.5.1. Bệnh án nghiên cứu chuyên biệt 2.5.2. Thang đi m lasgow Coma cale - GCS 2.5.3. Bảng đi m Rotterdam 2.5.4. Bảng đi m Glasgow Outcome Scale 2.5.5. Phân loại Marshall 2.5.6. Đo áp lực n i sọ 2.5.7. Chụp cắt lớp vi tính sọ n o 2.5.8. Đo huyết áp đồng hồ 2.6. Qui trình nghiên cứu Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: Thử nghiệm bệnh án nghiên cứu đã xây dựng trên 10 người bệnh. Chỉnh sửa lại các sai sót trên bệnh án nghiên cứu chuyên biệt nếu có. Bệnh án sau chỉnh sửa sẽ được sử dụng trong suốt quá trình nghiên cứu. Trước khi nghiên cứu, mỗi gia đình người bệnh được giải thích đầy đủ, chi tiết về nội dung và mục đích của nghiên cứu. 2.6.1. Tại thời đi m người bệnh nhập viện điều trị Khám lâm sàng và làm xét nghiệm cận lâm sàng. Lựa chọn người bệnh vào nghiên cứu đúng theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Nhập các thông tin vào bệnh án nghiên cứu.
6 Điều trị bằng phương pháp mở sọ giảm gáp theo một một quy trình chung cho các người bệnh trong nghiên cứu. 2.6.2. Tại thời đi m ngay sau mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cho các trường hợp đã thành công. Đánh giá đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale GOS . Đo áp lực nội sọ. Ghi chép lại các biến số nghiên cứu vào bệnh án chuyên biệt. * Tại thời đi m 24h sau mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cho các trường hợp đã thành công. Đánh giá đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale GOS . Đo áp lực nội sọ. Ghi chép lại các biến số nghiên cứu vào bệnh án chuyên biệt. * Tại thời đi m 48h sau mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cho các trường hợp đã thành công. Đánh giá đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale GOS . Đo áp lực nội sọ. Ghi chép lại các biến số nghiên cứu vào bệnh án chuyên biệt. 2.6.3. Tại thời đi m ra viện Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cho các trường hợp đã thành công. Đánh giá đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale GOS . Đo áp lực nội sọ. Ghi chép lại các biến số nghiên cứu vào bệnh án chuyên biệt. 2.6.4. Tại thời đi m ra viện 6 tháng sau mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cho các trường hợp đã thành công. Đánh giá đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS). Ghi chép lại các biến số nghiên cứu vào bệnh án chuyên biệt. 2.6.5. Tại thời đi m ra viện 12 tháng sau mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cho các trường hợp đã thành công. Đánh giá đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS). Ghi chép lại các biến số nghiên cứu vào bệnh án chuyên biệt. Kết thúc nghiên cứu là thời điểm sau 5 năm, tổng cộng có 19 trường hợp tử vong. 2.7. Xử lý và phân tích số liệu * Số liệu sau khi thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 2.8. Sai số và biện pháp khắc phục * Sai số có th gặp là sai số phát hiện, sai số nhớ lại và sai số do nhập liệu. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu Gia đình người bệnh tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút khỏi nghiên cứu. Gia đình người bệnh tham gia nghiên cứu được giải thích cặn kẽ, cụ thể về mục đích, nội dung cũng như những lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi tham gia.
7 Mọi thông tin của đối tượng được đảm bảo giữ bí mật Đây là nghiên cứu mô tả không can thiệp vào quá trình điều trị của người bệnh. Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý của Hội đồng xét duyệt đề cương Bộ môn Ngoại - Học viện Quân Y chấp nhận. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung chấn thƣơng sọ não nặng không do máu tụ Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của người bệnh nghiên cứu n = 45 Nhóm tuổi N % < 20 tuổi 9 20,0 20 - 39 tuổi 16 35,6 40 - 59 tuổi 17 37,8 ≥ 60 tuổi 3 6,6 Tổng 45 100,0 Tuổi trung bình (tuổi) 36,36 ± 17,77 (Min - Max) (6 - 78) Nhận xét: Gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là nhóm tuổi 40 - 59 (37,8%) Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới của người bệnh nghiên cứu n = 45 Nhận xét: Hầu hết người bệnh trong nghiên cứu là nam giới 93% . Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương n = 45 Nguyên nhân chấn thƣơng N % Tai nạn giao thông 39 86,7 Tai nạn sinh hoạt 4 8,9 Tai nạn lao động 2 4,4 Tổng 45 100,0 Nhận xét : Đa số chấn thương sọ não do tai nạn giao thông 86,7% .
8 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ 3.2.1. Đặc đi m lâm sàng chấn thương sọ não nặng không do tụ máu tụ Biểu đồ 3.2. Điểm Glasgow khi vào viện n = 45 Nhận xét: Phần lớn có điểm số Glasgow trong khoảng 4 - 8 điểm. Bảng 3.3. Đặc điểm phản xạ giác mạc của người bệnh trước mổ n = 45) Đặc điểm phản xạ giác mạc N % Đồng tử 2 bên không giãn và có PXAS 17 37,8 Đồng tử 1 bên giãn và mất PXAS 17 37,8 Đồng tử 2 bên giãn và mất PXAS 11 24,4 Tổng 45 100,0 Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não mất phản xạ ánh sáng và giãn đồng tử 1 hoặc 2 bên là 62,2%. 3.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính Biểu đồ 3.4. Hình thái tổn thương trên cắt lớp vi tính Nhận xét: Đa số có hình thái tổn thương là dập não 84,4% Bảng 3.4. Di lệch đường giữa trước mổ trên phim CLVT sọ não (n = 45) Di lệch đƣờng giữa N % ≤ 5 mm 29 64,4 > 5 mm 16 35,6 Tổng 45 100,0 Di lệch đường giữa trung bình (mm) 4,13 ± 3,61 (Min - Max) (0 - 10) Nhận xét: Đường giữa di lệch trung bình khoảng 4,13 ± 3,61.
9 3.2.3. Đặc đi m áp lực n i sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ và m t số yếu tố liên quan Bảng 3.10. Áp lực nội sọ trước mổ n = 45 Áp lực nội sọ trƣớc mổ N % 20 - 30 mmHg 9 20,0 31 - 40 mmHg 9 20,0 41 - 50 mmHg 16 35,6 ≥ 50 mmHg 11 24,4 Tổng 45 100,0 40,09 ± 15,19 Trung bình áp lực nội so (mmHg) (25 - 100) Nhận xét: Áp lực nội so trung bình là 43,84 ± 15,19 mmHg. Bảng 3.13. Mô hình hồi qui tuyến tính đa biến giữa áp lực nội sọ với các yếu tố tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường giữa và huyết áp trung bình động mạch Hệ số hồi qui Biến số 95%CI p (B) (Constant) 13,264 --- --- Điểm Glasgow trước mổ -2,759 -5.590 - (-0,071) 0,046 Di lệch đường giữa 1,222 1,071 - 2,373 0,038 Huyết áp trung bình 0,411 0,013 - 0,810 0,043 động mạch R2 = 0,319%, p của hệ số hồi quy bằng 0,001. Nhận xét: Phương trình hồi quy tuyến tính là: Đi m áp lực n i sọ = 13,264 - 2,759 x Đi m lasgow trước mổ + 1,222 x di lệch đường giữa + 0,411 x Huyết áp trung bình đ ng mạch. 3.3. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến phƣơng pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức Bảng 3.18. Tỷ lệ tử vong tại các thời điểm điều trị Tử vong Sống Tổng số Thời điểm N % N % N % Trước mổ 0 0,0 45 100,0 45 100,0 Ra viện 9 20 36 80,0 45 100,0 Sau 3 tháng 9 20,0 36 80,0 45 100,0 Sau 6 tháng 11 24,4 34 75,6 45 100,0 Sau 12 tháng 13 28,9 32 71,1 45 100,0 Kết thúc nghiên cứu 26 58 19 42 45 100,0 Nhận xét: Tại thời điểm ra viện có tới 36 người bệnh sống chiếm tỷ lệ 80%.
10 Bảng 3.21. Tỷ lệ hồi phục tại các thời điểm điều trị theo thang điểm GOS Ra viện Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng Điểm GOS n % n % n % n % Tử vong 9 20,0 11 24,4 11 24,4 13 29,0 Thực vật 18 40,0 10 22,2 4 8,8 4 8,8 Di chứng nặng 11 24,4 10 22,2 11 24,4 10 22,2 Di chứng ít 7 15,6 10 22,2 10 22,2 8 17,8 Phục hồi 0 0,0 4 8,8 9 20,0 10 22,2 Tổng số 45 100,0 45 100,0 45 100,0 45 100,0 Nhận xét Theo thang điểm GOS, tỷ lệ người bệnh hồi phục tăng dần tại các thời điểm điểm 3 tháng, 6 tháng tăng cao nhất ở thời điểm 12 tháng (22,2%) (p < 0,01). Tỷ lệ người bệnh thực vật giảm dần tại các thời điểm điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và giảm nhiều nhất ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng (p < 0,01) Biểu đồ 3.5. Thay đổi áp lực nội sọ tại các thời điểm điều trị Nhận xét: Ngay sau mổ áp lực nội sọ giảm nhanh từ 40,09 mmHg xuống còn 17,65 mmHg. Sau đó áp lực nội sọ tăng lại tại các thời điểm sau 24h, 48h và khi rút máy. Áp lực nội sọ tăng lại cao nhất tại thời điểm sau mổ 24h (25,10 mmHg).
11 * Các biến chứng sau mổ MSGA Bảng 3.25. Các biến chứng sau mổ n = 45 Biến chứng N % Không có 22 48,9 Có biến chứng 23 51,1 Máu tụ ngoài màng cứng 0 0,0 Biến chứng Máu tụ dưới màng cứng 0 0,0 gần Máu tụ trong não, giập não tiến triển 0 0,0 (n = 45) Nhiễm khuẩn 0 0,0 Viêm phổi 4 8,9 Biến chứng xa Giãn não thất 11 30,6 (n = 36) Tụ dịch dưới màng cứng 5 13,9 Giảm tỷ trọng 12 33,3 Số lượng biến 1 biến chứng 19 52,8 chứng xa (n = 36) ≥ 2 biến chứng 4 11,1 Nhận xét: Biến chứng gần sau mổ không nhiều, chỉ có 4 trường hợp là viêm phổi (8,9%). 3.3.3. M t số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức Bảng 3.26. Yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục khi ra viện n=45 Hồi phục tốt Hồi phục kém OR Biến số (n = 7) (n = 38) p (95%CI) n % n % Tuổi ≤ 50 6 18,8 26 81,2 ---- 0,36 > 50 1 7,7 12 93,2 0,370 (0,04 - 3,34) Đi m lassgow trước mổ GCS 3 - 5 3 12,0 22 88,0 --- 1,83 GCS 6 - 8 4 20,0 16 80,0 0,466 (0,36 - 9,35) Phản xạ đồng tử với ánh sáng Đồng tử 2 bên không 4 23,5 13 76,5 --- 0,524 giãn, có phản xạ Đồng tử 1 bên giãn, mất 0,43 2 11,8 15 88,2 0,376 phản xạ (0,07 - 2,76) Đồng tử 2 bên giãn, mất 0,33 1 9,1 10 90,9 0,347 phản xạ (0,03 - 3,38)
12 Áp lực n i sọ ≤ 40 mmHg 5 18,5 22 81,5 --- 0,55 > 40 mmHg 2 11,1 16 88,9 0,506 (0,09 - 3,20) Tình trạng b đáy Bể đáy bình thường 2 25,0 6 75,0 --- 0,407 0,75 Chèn bể đáy 4 20 16 80 0,771 (0,11 - 5,22) 0,19 Xóa bể đáy 1 5,9 16 94,1 0,203 (0,01 - 2,47) Đi m Rotterdam < 5 điểm 2 8,0 23 92,0 --- 3,83 ≥ 5 mm 5 25,0 15 75,0 0,135 (0,66 - 22,37) Phân đ Marshall Marshall 2 2 40,0 3 60,0 --- 0,327 0,21 Marshall 3 3 12,5 21 87,5 0,162 (0,03 - 1,86) 0,21 Marshall 4 2 12,5 14 87,5 0,194 (0,02 - 2,19) Thời đi m phẫu thuật ≤ 24h 4 18,2 18 81,8 --- 0,68 > 24h 3 13,0 20 87,0 0,636 (0,13 - 3,43) Kích thước vạt xương ≤ 15 4 22,2 14 77,8 --- 0,44 > 15 3 11,1 24 88,9 0,322 (0,09 - 2,25) Nhận xét: Không có mối liên quan giữa các yếu tố như: tuổi, điểm Glassgow trước mổ, phản xạ đồng tử với ánh sáng, áp lực nội sọ, tình trạng bể đáy, điểm Rotterdam, phân độ Marshall, thời điểm phẫu thuật chờ mổ và kích thước vạt xương với khả năng hồi phục tại thời điểm người bệnh ra viện trong hồi quy Logistic đơn biến (p > 0,05).
13 Bảng 3.28. Yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 3 tháng Hồi phục tốt Hồi phục kém OR Biến số (n = 14) (n = 31) p (95%CI) n % n % Tuổi ≤ 50 12 37,5 20 62,5 --- 0,30 > 50 2 15,4 11 84,6 0,161 (0,06 - 1,61) Đi m lassgow trước mổ GCS 3 - 5 4 16,0 21 84,0 --- 5,25 GCS 6 - 8 10 50 10 50 0,019 (1,32 - 20,92) Phản xạ đồng tử với ánh sáng Đồng tử 2 bên không 9 52,9 8 47,1 --- 0,049 giãn, có phản xạ Đồng tử 1 bên giãn, 0,12 2 11,8 15 88,2 0,017 mất phản xạ (0,02 - 0,69) Đồng tử 2 bên giãn, 0,33 2 20,0 8 80,0 0,187 mất phản xạ (0,07 - 1,71) Áp lực n i sọ ≤ 40 mmHg 10 37,0 17 63,0 --- 0,49 > 40 mmHg 4 22,2 14 77,8 0,297 (0,13 - 1,89) Tình trạng b đáy Bể đáy bình thường 5 62,5 3 37,5 --- 0,102 0,26 Chèn bể đáy 3 17,6 14 70,0 0,122 (0,05 - 1,44) 0,13 Xóa bể đáy 3 17,6 14 82,4 0,034 (0,02 - 0,86) Đi m Rotterdam < 5 điểm 6 24,0 19 76,0 --- 2,11 ≥ 5 mm 8 40 12 60 0,253 (0,59 - 7,61)
14 Phân đ Marshall Marshall 2 3 60 2 40 --- 0,112 0,40 Marshall 3 9 37,5 15 62,5 0,362 (0,06 - 2,87) 0,09 Marshall 4 2 12,5 14 87,5 0,047 (0,01 - 0,97) Thời đi m phẫu thuật ≤ 24h 11 50 11 50 --- 0,15 > 24h 3 13,0 20 87,0 0,012 (0,03 - 0,66) Kích thước vạt xương ≤ 15 7 38,9 11 61,1 --- 0,55 > 15 7 25,9 20 74,1 0,360 (0,15 - 1,98) Nhận xét Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục với 5 yếu tố như: điểm Glassgow trước mổ, phản xạ đồng tử với ánh sáng, tình trạng bể đáy, phân độ Marshall và thời điểm phẫu thuật. Bảng 3.30. Yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 6 tháng n = 45 Hồi phục tốt Hồi phục kém OR Biến số (n = 19) (n = 26) p (95%CI) n % n % Tuổi ≤ 50 15 46,9 17 53,1 ---- 0,50 > 50 4 30,8 9 69,2 0,326 (0,13 - 1,98) Đi m lassgow trước mổ GCS 3 - 5 5 20,0 20 80,0 --- 9,33 GCS 6 - 8 14 70,0 6 30,0 0,001 (2,37 - 36,70) Phản xạ đồng tử với ánh sáng Đồng tử 2 bên không 11 64,7 6 35,3 --- 0,035 giãn, có phản xạ Đồng tử 1 bên giãn, 0,23 5 29,4 12 70,6 0,044 mất phản xạ (0,05 - 0,96) Đồng tử 2 bên giãn, 0,21 3 27,3 8 72,7 0,041 mất phản xạ (0,04 - 1,07)
15 Áp lực n i sọ ≤ 40 mmHg 13 48,1 14 51,9 --- 0,54 > 40 mmHg 6 33,3 12 66,7 0,327 (0,16 - 1,86) Tình trạng b đáy Bể đáy bình thường 5 62,5 3 37,5 --- 0,133 0,60 Chèn bể đáy 10 50,0 10 50,0 0,551 (0,11 - 3,21) 0,19 Xóa bể đáy 4 23,5 13 76,5 0,046 (0,03 - 1,14) Đi m Rotterdam < 5 điểm 9 36,0 16 64,0 --- 1,78 ≥ 5 mm 10 50,0 10 50,0 0,347 (0,54 - 5,89) Phân đ Marshall Marshall 2 3 60,0 2 40,0 --- 0,467 0,56 Marshall 3 11 45,8 13 54,2 0,567 (0,08 - 4,01) 0,30 Marshall 4 5 31,2 11 68,8 0,260 (0,04 - 2,42) Thời đi m phẫu thuật ≤ 24h 13 59,1 9 40,9 --- 0,24 > 24h 6 26,1 17 73,9 0,028 (0,07 - 0,86) Kích thước vạt xương ≤ 15 9 50,0 9 50,0 --- 0,59 > 15 10 37,0 17 63,0 0,390 (0,18 - 1,97) Nhận xét Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục với 4 yếu tố như: điểm Glassgow trước mổ, phản xạ đồng tử với ánh sáng, tình trạng bể đáy và thời điểm phẫu thuật.
16 Bảng 3.32. Yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 12 tháng Hồi phục tốt Hồi phục kém OR p Biến số (n = 18) (n = 27) (95%CI) n % n % Tuổi ≤ 50 14 43,8 18 56,2 ---- 057 > 50 4 30,8 9 69,2 0,423 (0,15 - 2,25) Đi m lassgow trước mổ GCS 3 - 5 4 16,0 21 84,0 --- 12,25 GCS 6 - 8 14 70,0 6 30,0 0,001 (2,92 - 51,42) Phản xạ đồng tử với ánh sáng Đồng tử 2 bên không 10 58,8 7 41,2 --- 0,143 giãn, có phản xạ Đồng tử 1 bên giãn, 0,29 5 29,4 12 70,6 0,089 mất phản xạ (0,07 - 1,21) Đồng tử 2 bên giãn, 0,26 3 27,3 8 72,7 0,110 mất phản xạ (0,05 - 1,36) Áp lực n i sọ ≤ 40 mmHg 13 48,1 14 51,9 --- 0,41 > 40 mmHg 5 27,8 13 72,2 0,177 (0,11 - 1,49) Tình trạng b đáy Bể đáy bình thường 4 50,0 4 50,0 --- 0,228 1,00 Chèn bể đáy 10 50,0 10 50,0 1,000 (0,19 - 5,15) 0,31 Xóa bể đáy 4 23,5 13 76,5 0,195 (0,05 - 1,83)
17 Đi m Rotterdam < 5 điểm 9 36,0 16 64,0 --- 1,46 ≥ 5 mm 9 45,0 11 55,0 0,541 (0,44 - 4,84) Phân đ Marshall Marshall 2 3 60 2 40 --- 0,517 0,48 Marshall 3 10 41,7 14 58,3 0,459 (0,07 - 3,39) 0,30 Marshall 4 5 31,2 11 68,8 0,260 (0,04 - 2,42) Thời đi m phẫu thuật ≤ 24h 12 54,5 10 45,5 --- 0,29 > 24h 6 26,1 17 73,9 0,056 (0,08 - 1,03) Kích thước vạt xương ≤ 15 8 44,4 10 55,6 --- 0,74 > 15 10 37,0 17 63,0 0,620 (0,22 - 2,48) Nhận xét Duy nhất chỉ có 1 yếu tố là điểm Glassgow trước mổ có liên quan với khả năng hồi phục sau 12 tháng.