Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:33

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án "Nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát" nhằm khảo sát giá trị chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố, tìm mối liên quan với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát so sánh với người có chức năng tim mạch bình thường.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI THÙY DƯƠNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP TÂM THẤT – ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh Phản biện 1: PGS.TS Phạm Quốc Khánh Phản biện 2: PGS.TS Lương Công Thức Phản biện 1: PGS.TS Phạm Nguyên Sơn Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại Học viện quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Học viện Quân y
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Các nghiên cứu gần đây cho thấy hoạt động thất trái và tương hợp thất trái – động mạch chủ đóng vai trò quan trọng trong trong diễn biến sinh lý bệnh tim trái như tăng huyết áp, suy tim. Tác giả Chen CH và cộng sự, đã phát triển phương pháp đơn nhịp sửa đổi (the modified single beat method) với việc sử dụng các kỹ thuật đánh giá chức năng tim mạch không xâm nhập, chứng minh cho kết quả tương đương với phương pháp xâm nhập. Năm 2019, Hội Suy tim và Hình ảnh Tim mạch Châu Âu đã đồng thuận sử dụng thông số Ea (độ đàn hồi động mạch), Ees (độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu) và chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch (VAC hay Ea/Ees) trên siêu âm tim để đánh giá, tiên lượng và theo dõi điều trị tăng huyết áp. Ở Việt Nam, từ những nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi năm 2010 đến nay, có rất ít nghiên cứu về tương hợp tâm thất - động mạch ở đối tượngbệnh nhân tăng huyết áp. 2. Mục tiêu của đề tài ➀ Khảo sát giá trị chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố, tìm mối liên quan với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát so sánh với người có chức năng tim mạch bình thường . ➁ Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố với hình thái, chức năng thất trái và chức năng động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. 3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài - Xác định được giá trị chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ (VAC) và các thành tố của nó (Ea, EaI, Ees, EesI) ở bệnh nhân tăng
2 huyết áp nguyên phát, thể hiện sự thay đổi độ đàn hồi tâm thất, động mạch so với người có chức năng tim mạch bình thường. - Xác định được giá trị Ea, EaI, Ees, EesI và VAC và mối liên quan giữa với giới tính, tuổi, chỉ số khối cơ thể và yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. - Đánh giá được mối liên quan giữa E a, EaI, Ees, EesI và VAC với đặc điểm siêu âm tim và các mức độ suy tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Từ đó góp phần giải thích được biến đổi sinh lý bệnh trong tăng huyết áp, góp phần dự đoán, phát hiện sớm biến chứng của tăng huyết áp như suy giảm chức năng tâm thu, tâm trương của tim . 4. Cấu trúc luận án - Luận án gồm 147 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), cấu trúc gồm 7 phần: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng quan (39 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), Kết quả nghiên cứu (36 trang), Bàn luận (40 trang), Kết luận (2 trang), Hạn chế của đề tài (1 trang), Kiến nghị (1 trang), Các công trình khoa học đã công bố (1 trang). - Số lượng bảng, biểu : 37 bảng, 15 biểu đồ, 8 hình. - Tài liệu tham khảo của luận án bao gồm: 135 tài liệu tham khảo với 10 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 125 tài liệu tiếng Anh.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tăng huyết áp 1.1.1. Khái niệm Tăng huyết áp là huyết áp tâm thu đo tại phòng khám 140mmHg và/hoặc HA tâm trương 90mmHg, trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp (WHO - ISH 2013, ESC/ESH 2018) 1.2. Tương hợp tâm thất– động mạch 1.2.1. Tương hợp tâm thất trái – động mạch chủ là gì? 1.2.1.1. Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees- End systolic elastance hoặc ELV - Left ventricular elastance): Những giao điểm giữa áp lực và thể tích cuối thì tâm thu thất trái của các đường cong thể tích – áp lực thất trái tạo nên một tương quan tuyến tính chặt và không phụ thuộc áp lực động mạch, được gọi là quan hệ áp lực-thể tích cuối thì tâm thu (End-systolic pressure- volume relationship - ESPVR). Đường biểu diễn ESPVR là độ đàn hồi tâm thất (Ees hay ELV) và là yếu tố thể hiện khả năng co bóp nội tại của cơ tim. 1.2.1.2. Độ đàn hồi động mạch (Ea-Arterial elastance) Trên vòng lặp áp lực- thể tích, Sunagawa đã xây dựng phương trình đường dốc Ea, được biểu diễn bởi đường nối từ thể tích cuối tâm trương đến áp lực cuối tâm thu, minh họa cho khả năng tăng áp lực của động mạch khi thất trái tăng thể tích tống máu. 1.2.1.3. Chỉ số tương hợp tâm thất -động mạch (VAC-Ventricular- Arterial Coupling hay Ventricular-Arterial Interaction) VAC thể hiện bởi mối tương tác giữa độ đàn hồi động mạch (Ea) và độ đàn hồi thất trái (Ees) theo tỷ lệ:
4 Với VAC: tương hợp thất trái-động mạch chủ (Ventricular- Arterial Coupling hay Ventricular-Arterial Interaction); Ea: độ đàn hồi động mạch;Ees: độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Độ đàn hồi là khái niệm để chỉ sự thay đổi về áp lực khi có sự thay đổi về thể tích hoặc ngược lại) 1.2.2. Cách đo chỉ số tương hợp và các thành tố bằng phương pháp không xâm nhập 1.2.2.1. Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu Ees Theo Chen, Ees đo theo phương pháp đơn nhịp gọi là Ees(sb)), tương đương với phương pháp xâm nhập. Công thức tính toán: ? ? − (? ? ? (???) × ? ? × ? . ? ) ? ??(?? ) = ? ? ? (???) × ?? Trong đó: End(est) = 0.0275 − 0.165 × EF + 0.3656 × (Pd/Ps × 0.9) + 0.515 × End(avg). End(avg) = 0.35695 − 7.2266 × tNd + 74.249 × tNd2−307.39 × tNd3 + 684.54 × tNd4 – 856.92 × tNd5+ 571.95 × tNd6 − 159.1 × tNd7 Với: Pd: huyết áp tâm trương; Ps: huyết áp tâm thu đo ở cánh tay; tNd (ratio of preejection period to total systolic period): là tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu trên tổng thời gian tâm thu; SV (stroke volume): thể tích tống máu (đo bằng phương pháp Simpson trên siêu âm tim). Đơn vị đo của Ees(sb) là: mmHg/ml.Giá trị bình thường của Ees là: 2,3 ± 1,0 mmHg/ml 1.2.2.2. Độ đàn hồi động mạch Ea: Với Pes: áp lực ĐMC cuối thì tâm thu; SV : thể tích nhát bóp Do: Vì vậy: Với: Ps: huyết áp tâm thu ĐM cánh tay; SV (stroke volume): thể
5 tích tống máu (đo bằng phương pháp Simpson trên siêu âm tim). Đơn vị đo của Ea là: mmHg/ml. Giá trị bình thường của Ea là 2,2 ±0,8 mmHg/ml 1.2.2.3. Chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch VAC Các giá trị thu được từ phương pháp này tương đương với phương pháp xâm nhập. 1.3. Tình hình nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch - Nghiên cứu trên người bình thường Theo Chen (1998), giá trị Ees là 2,3 ± 1,0 mmHg/ml, Ea là 2,2±0,8 mmHg/ml, VAC là 1,0 ± 0,36. Ea, Ees tăng dần theo tuổi và có liên quan giới tính. - Các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp Theo Cohen-Solal A. (1994) người THA có Ea và Ees cao hơn 15 - 60 và 60 - 95% so với không THA, tỷ lệ Ea/Ees là tương đương. Theo Saba (1995), có sự gia tăng tương đương Ea và E LV ở nam tăng huyêt áp. EaI/ELVI ở nữ THA tâm thu thấp hơn 23% so với nữ không tăng huyết áp, do tăng không tương xứng của ELVI so với EaI (45% so với 16%). Theo Scali (2012), Ees tương quan mạnh với EF (r = 0,73), Ea/Ees không ít liên quan với SVR (r = - 0,04) - Các biện pháp điều trị để cải thiện tương hợp tâm thất - động mạch: Theo Martin Osranek (2008), sau điều trị Ees tăng, Ea và VAC giảm, tăng hiệu suất cơ học, biểu hiện sớm trước khi thay đổi hình thái của thất. Theo Lam CS. (2013), sau điều trị thấy giảm huyết áp làm cải thiện Ea và Ees, cải thiện Ea/Ees có liên quan đến cải thiện chức năng thất trái và thoái triển phì đại thất trái. Ức chế men
6 chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II và đối kháng canxi dihydropyridine có tác động thuận lợi nhất đến chỉ số này CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 228 đối tượng gồm: nhóm chứng và nhóm tăng huyết áp, từ 10/2014 – 12/2020 tại Bệnh viện quân y 103. 2.1.1. Nhóm chứng 69 người ≥ 18 tuổi không có bệnh lý tim mạch và các bệnh ảnh hưởng đến chức năng tim mạch. 2.1.2. Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp - Tiêu chuẩn lựa chọn: 159 bệnh nhân THA nguyên phát theo tiêu chuẩn WHO - ISH năm 2013 và Hội Tim mạch Việt Nam 2008, điều trị nội trú tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Tăng huyết áp thứ phát. + Có các bệnh cấp tính nặng hoặc ác tính. + Có hẹp đường ra thất trái, hẹp van tim, hẹp eo động mạch chủ hoặc sử dụng các thiết bị hỗ trợ thất. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả. 2.2.4. Các phép đo đạc sử dụng trong nghiên cứu - Cách đo độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu Ees và chỉ số đàn hồi thất trái cuối tâm thu EesI: + Ees được đo theo phương pháp đơn nhịp sửa đổi của Chen C.H. + Công thức tính: EesI = Ees/BSA
7 -Cách đo độ đàn hồi động mạch cuối tâm thu Ea và chỉ số đàn hồi động mạch cuối tâm thu EaI EaI = Ea/BSA - Chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch: VAC = Ea/Ees 2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong chẩn đoán a. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo WHO - ISH năm 2013 và Hội Tim mạch Việt Nam 2008 b. Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA c. Phân loại suy tim theo ACCF/AHA 2013 - Suy tim với EF giảm (EF ≤ 40%) - Suy tim với EF bảo tồn (EF ≤ 50%) - Suy tim với EF bảo tồn, giới hạn (EF: 41 – 49%) - Suy tim với EF bảo tồn, cải thiện (EF > 40%) * Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 loại suy tim EF bảo tồn, EF bảo tồn giới hạn và EF bảo tồn cải thiện gộp chung thành nhóm suy tim EF > 40% gọi là “suy tim EF bảo tồn”. Như vậy, bệnh nhân nhóm THA được chia thành 3 dưới nhóm: + THA không suy tim : 98/159 bệnh nhân + THA có suy tim EF bảo tồn : 31/159 bệnh nhân + THA có suy tim EF giảm : 30/159 bệnh nhân 2.2.6. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0: số liệu được trình bày dưới dạng trung bình, tỷ lệ phần trăm. So sánh kết quả bằng kiểm định X bình phương, T Test, ANOVA test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p
8 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung Ở nhóm THA, phì đại thất trái đồng tâm có tỷ lệ là 33,33%, phì đại thất trái lệch tâm là 25,16%, tái cấu trúc đồng tâm là 18,87 %, cấu trúc bình thường là 22,64%. Tỷ lệ THA không suy tim (THA không ST) là 61,64%, THA suy tim EF bảo tồn (THA có ST EF bảo tồn) và EF giảm (THA có ST EF giảm) lần lượt là 19,50% và 18,87%. Tỷ lệ THA có NYHA II, III, IV lần lượt là 15,09 và 15,7% và 7,55% bệnh nhân nghiên cứu. 3.2. Giá trị VAC và các thành tố theo một số đặc điểm nhân trắc, lâm sàng, cận lâm sàng chỉ số tương hợp thất trái – động mạch chủ và các thành tố và mối liên quan với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 3.2.1. Giá trị chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Bảng 3.12. Giá trị chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố Nhóm đối Nhóm THA THA không suy tim chứng (n=159) (n=98) Chỉ số (n=69) p so với p so với ± SD ± SD ( ± SD) chứng chứng Ea (mmHg/mL) 2,71 ± 0,74 3,31 ± 1,02
9 Ea, EaI, Ees nhóm THA cao hơn nhóm chứng nhưng EesI và VAC chưa thấy khác biệt. Khi loại bỏ suy tim, cả Ea, EaI, Ees và EesI (ở THA không suy tim) đều cao hơn chứng (p < 0,05), VAC vẫn thấp hơntương đương. 3.2.2. Đặc điểmMối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố với một số đặc điểm nhân trắc ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát a3.2.2.1. Mối liên quan giữa Đặc điểm chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố theovới tuổi và giới tính và tuổi - Ở bệnh nhân THA, EaI, Ees và EesI ở nữ cao hơn, VAC ở nữ thấp hơn nam, p < 0,05. Ea tương đương giữa 2 giới. - Phân tích theo nhóm tuổi 40– 49, 50 – 59, 60-69 và >70, nhận thấy: + Ea, EaI có xu hướng tăng lên theo tuổi ở cả THA và chứng (p < 0,05). + Ees, EesI có xu hướng tăng lên theo tuổi ở THA không suy tim và chứng (p < 0,05), nhưng không khác biệt giữa các nhóm tuổi ở bệnh nhân THA (p > 0,05). + VAC không khác biệt giữa các nhóm tuổi ở bệnh nhân THA, THA không suy tim và nhóm chứng. Bảng 3.20. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố với tuổi Nhóm THA (n=159) THA không ST (n=98) Chỉ số Tuổi Tuổi r p r p Ea (mmHg/ml) 0,306
10 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa Ea, EaI với tuổi ở bệnh nhân tăng huyết áp không suy tim (Xanh: nữ; Cam: nam) - Ea, EaI tương quan thuận với tuổi ở nữ THA không suy tim, với phương trình tương quan tương ứng là: Ea = 0,0522 x tuổi + 0,1068; với R² = 0,2601, p < 0,001 EaI = 0,0424 x tuổi – 0,3846; với R² = 0.338, p < 0,001
11 Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa Ees, EesI với tuổi ở bệnh nhân tăng huyết áp không suy tim (Xanh: nữ; Cam: nam) - Ees và EesI tương quan thuận với tuổi ở nữ THA không suy tim, với phương trình tương quan tương ứng là: Ees = 0,0898 x tuổi – 0,5608; với R² = 0.326, p < 0,001 EesI = 0,0725 x tuổi – 1,1285; với R² = 0.3943 , p < 0.001 - Ea, EaI, Ees và EesI không tương quan với tuổi ở nam. VAC không tương quan với tuổi ở cả 2 giới. 3.1.3.32.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số Đặc điểm tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố theo với chỉ số khối cơ thể - Ở cả bệnh nhân THA và THA không suy tim, EaI và EesI tương quan nghịch mức độ trung bình đến mạnh với chiều cao, cân nặng và BMI (p
12 Đặc điểm tương hợp tâm thất - động mạch theo một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.4.1. Đặc điểm tương hợp tâm thất - động mạch theo yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh kèm theo Bảng 3.18. Đặc điểm chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch với yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh kèm theo ở bệnh nhân tăng huyết áp
13 YTNC/ Ea EaI Ees EesI Bệnh kèm theo (mmHg/ml) (mmHg/ml.m2) (mmHg/ml) (mmHg/ml. ( ± SD) ( ± SD) ( ± SD) ( ± SD Bệnh Không 3,33 ± 0,97 2,09 ± 0,71 4,51 ± 1,54 2,84 ± 1,1 ĐMV (n=96) Có 3,27 ± 1,11 2,07 ± 0,79 3,54 ± 1,45 2,24 ± 0,9 (n=63) p >0,05 * >0,05 * 0,05 * >0,05 * >0,05 * Không 3,05 ± 0,62 2,05 ± 0,51 3,96 ± 1,26 2,66 ± 0,8 (n=12) R Có LLP máu 3,33 ± 1,04 2,09 ± 0,75 4,13 ± 1,59 2,59 ± 1,1 (n=147) p >0,05 * >0,05 * >0,05 * >0,05 * Tăng Không 3,30 ± 1,01 2,08 ± 0,71 4,23 ± 1,66 2,67 ± 1,1 a.uric (n=65) Có 3,51 ± 1,09 2,23 ± 0,81 4,12 ± 1,61 2,61 ± 1,1 (n=68) p >0,05 # >0,05 * >0,05 * >0,05 * (#: kiểm đình bằng Student’s T-test; *: kiểm định bằng Mann - Whitney U) Ees, EesI thấp hơn và VAC cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh động mạch vành mạn tính so với bệnh nhân không có bệnh động mạch vành, với p < 0,05.
14 Giá trị Ea, EaI không khác biệt giữa nhóm THA có và không có yếu tố nguy cơ Rối loạn lipid máu, tăng a.uric hay đái tháo đường. 3.1.4.23.1. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố với hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phátĐặc điểm tương hợp tâm thất - động mạch theo hình thái thất trái Bảng 3.26. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất-động mạch và các thành tố với phì đại thất trái Không PĐTT PĐTT Chỉ số (n=66) (n=93) p ( ± SD) ( ± SD) Ea (mmHg/ml) 3,29 ± 0,99 3,33 ± 1,04 >0,05 EaI (mmHg/ml.m2) 2,07 ± 0,71 2,09 ± 0,76 >0,05 Ees (mmHg/ml) 4,37 ± 1,32 3,94 ± 1,71 0,05 Ees (mmHg/ml) 4,56 ± 1,57 3,38 ± 1,27
15 Bảng 3.28. Hệ số tương quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố với Dd, EDV, EDVi Dd EDV EDVi Chỉ số (n = 159) (n = 159) (n = 159) r p r p r p Ea (mmHg/ml) -0,076 >0,05 -0,414
16 - Với chức năng tâm trương: Ea, EaI, Ees , EesI và VAC không tương quan hoặc tương quan yếu với e’, E/e’, V nhĩ trái/BSA. - Với chức năng tâm thu: Ees và EesI tương quan thuận, VAC tương quan nghịch với Fs, p 0,05. 3.3.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố với các mức độ suy tim Bảng 3.3321. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố với mức độ suy tim theo ACCF 2013 (1) (2) (3) (4) Chứng THA THA ST THA ST p Chỉ số (n=69) ko ST EF bảo tồn EF giảm (n=98) (n=31) (n=30) Ea ± SD 2,71 ± 0,74 3,18 ± 1,03 3,53 ± 0,76 3,49 ± 1,16 0,05 Ees ± SD 3,54 ± 1,13 4,42 ± 1,57 4,60 ± 1,21 2,62 ± 0,85
17 p p(1-2) >0,05; p(1-3) >0,05; p(1-4) 0,05; p(2-4)
18 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất – động mạch và các thành tố với mức độ suy tim theo NYHA (1) (2) (3) (4) Chỉ số Chứng NYHA II NYHA III NYHA IV p (n=69) (n=24) (n=25) (n=12) ± SD 2,71 ± 0,74 3,67 ± 0,85 3,61 ± 0,92 2,99 ± 1,18 0,05; p(3-4) >0,05 ± SD 1,75 ± 0,59 2,25 ± 0,70 2,26 ± 0,67 1,96 ± 0,86 0,05; p(3-4) >0,05 ± SD 3,54 ± 1,13 4,27 ± 1,50 3,62 ± 1,23 2,36 ± 0,85 0,05; p(1-3) >0,05; p(1-4) 0,05; p(2-4)