Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi" được nghiên cứu với mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NB trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng; Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- ĐÀO DUY TUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ VIÊM PHỔI Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Nội hô hấp Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2025
Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Hữu Song 2. PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 20..... Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính và các đợt cấp do tình trạng bất thường của đường thở và/hoặc phế nang gây ra tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển. Các nghiên cứu gần đây cho thấy người bệnh (NB) đợt cấp BPTNMT nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn tới trên 4 lần so với nhóm không bị BPTNMT [1]. Mặt khác, khi đợt cấp BPTNMT có viêm phổi làm tăng số NB suy hô hấp, phải can thiệp thở máy, hiệu quả điều trị kém và tỷ lệ tử vong cao [2]. Nuôi cấy đờm bán định lượng và làm kháng sinh đồ (KSĐ) có ý nghĩa trong phát hiện căn nguyên vi khuẩn và giúp lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT có viêm phổi. Tuy nhiên, có rất nhiều căn nguyên như vi khuẩn không điển hình, virus không thể phát hiện được bằng phương pháp này. Vì vậy, nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng phương pháp real- time PCR đa tác nhân để tìm căn nguyên vi sinh. Hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới còn ít nghiên cứu về vi sinh trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi, đặc biệt là kết hợp nuôi cấy đờm với phương pháp real-time PCR đa tác nhân. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NB trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng. 2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được. 3. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy đờm trong phát hiện căn nguyên vi sinh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi 1.1.1. Viêm phổi trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Finney L.J. và cs (2019) mối quan hệ giữa đợt cấp của BPTNMT và viêm phổi khá phức tạp vì có những quan niệm khác nhau, có tác giả coi viêm phổi là nguyên nhân gây đợt cấp của BPTNMT trong khi những tác giả khác coi viêm phổi là thể lâm sàng và là bệnh lý riêng biệt với đợt cấp BPTNMT [2]. Sự thiếu thống nhất này có thể do cách hiểu
2 về mối quan hệ giữa viêm phổi và đợt cấp của trong các hướng dẫn về BPTNMT cũng không nhất quán: hướng dẫn chung của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004 về BPTNMT đã liệt kê viêm phổi là một trong một số tình trạng bệnh kết hợp có nguy cơ cao dễ gặp trong đợt cấp, tài liệu của GOLD năm 2013 đã đưa viêm phổi vào danh sách các tình trạng có thể “giống/làm nặng thêm các đợt cấp của bệnh BPTNMT”, hướng dẫn về BPTNMT của viện y tế và chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (NICE) từ năm 2018 cho rằng sự hiện diện các tổn thương đông đặc trên X-quang ngực là yếu tố nguy cơ nhập viện, ngụ ý rằng viêm phổi không cần loại trừ với chẩn đoán đợt cấp của BPTNMT mà là một thể lâm sàng của đợt cấp, làm đợt cấp nặng lên [2]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy NB đợt cấp BPTNMT hay bị viêm phổi do phổi bị suy giảm cơ chế bảo vệ ở tất cả các phương diện về cơ học, dịch thể và tế bào làm cho những NB này dễ mắc nhiễm trùng đường hô hấp dưới dẫn tới tăng nguy cơ và tỷ lệ xuất hiện viêm phổi. Theo Restrepo M.I. và cs (2018): bề mặt niêm mạc phế quản, phổi của NB BPTNMT thường xuyên tiếp xúc với các tác nhân vi sinh có khả năng gây viêm phổi. Nguy cơ viêm phổi xuất hiện có thể liên quan đến các yếu tố tính nhạy cảm của vật chủ hoặc sự thay đổi hệ vi sinh vật cho phép tăng sự hiện diện của các vi sinh vật gây bệnh. Sự mất cân bằng hệ vi sinh vật có thể góp phần gây ra viêm phổi vì chúng phá vỡ môi trường vi mô bình thường làm các vi sinh vật gây bệnh có thể xâm nhập và phát triển ở đường hô hấp dưới [3]. NB BPTNMT có thể dễ mắc viêm phổi hơn do biểu hiện viêm phế quản mạn tính với tình trạng tiết chất nhầy dai dẳng và sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh thường xuyên trong đường thở ở cả giai đoạn ổn định và số lượng tăng cao trong đợt cấp [4]. Ngoài ra, nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn ở NB BPTNMT còn được chứng minh là do việc sử dụng corticosteroide tại chỗ (ICS) trong điều trị [5]. 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp BPTNMT có viêm phổi không có nhiều điểm khác với các NB BPTNMT đợt cấp không có viêm phổi. Triệu chứng vẫn gồm sự thay đổi cấp tính các triệu chứng hô hấp (khó thở, ho và/hoặc khạc đờm) vượt quá mức bình thường hàng ngày. Tuy nhiên, đợt cấp BPTNMT có viêm phổi thường diễn biến nặng với triệu chứng rầm rộ và nguy cơ tử vong cao hơn. NB thường có sốc nhiễm khuẩn, thở nhanh, PaO2 và bão hòa oxy máu thấp, ho khạc đờm mủ nhiều hơn, ran nổ tại vị trí viêm phổi. Kết quả nghiên cứu của Restrepo
3 M.I. và cs cho thấy, các NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi điều trị tại khoa điều trị tích cực có tỷ lệ tử vong cao (39%). Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày và 90 ngày cao hơn so với các NB BPTNMT không có viêm phổi [6]. 1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi * Đặc điểm hình ảnh của đợt cấp BPTNMT có viêm phổi trên CT ngực ngoài ra các dạng tổn thương của do đợt cấp BPTNMT khi có viêm phổi sẽ có thể thấy các hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính [7]: - Tổn thương phế nang: các đám mờ đồng nhất ở nhiều phân thùy hoặc toàn bộ thùy phổi, có dấu hiệu phế quản hơi (dạng viêm phổi thùy) hoặc đông đặc lan tỏa 2 phổi. - Tổn thương phế quản phổi: nhiều nốt mờ có thể tập trung lại thành đám và rải rác ở các phân thùy phổi, phân bố không đồng nhất xen lẫn nhau giữa phần phổi lành và vùng phổi tổn thương. - Tổn thương mô kẽ: tổn thương dày thành phế quản, tổn thương mô kẽ dạng nốt không đều hoặc dạng lưới. * Đặc điểm xét nghiệm máu của BPTNMT đợt cấp có viêm phổi - Biến đổi trong xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu ở NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi và không có viêm phổi ít có sự khác biệt. Tuy nhiên ở các NB đợt cấp có viêm phổi có thể thấy mức độ biến đổi nặng hơn ở các xét nghiệm về tình trạng viêm và suy hô hấp. 1.2. Đặc điểm vi sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi Trên thế giới, kết quả nghiên cứu của tác giả Huerta A. và cs (2013) nhận thấy S. pneumonia là vi khuẩn thường gây bệnh ở NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi (24/116 mẫu chiếm 20,68%), nhiều hơn ở NB đợt cấp không viêm phổi (6/133 mẫu chiếm 4,51%), H. influenzae lại thường gặp ở NB đợt cấp BPTNMT (11/133 mẫu - 8,27%) hơn NB đợt cấp BPTNMT viêm phổi (3/116 mẫu - 2,58%) [8]. Kết quả nghiên cứu của Finney L.J. và cs (2019) tác giả so sánh đặc điểm vi khuẩn phân lập được bằng nuôi cấy đờm ở 2 nhóm: 235 NB BPTNMT đợt cấp có viêm phổi so với 706 NB đợt cấp BPTNMT không có viêm phổi. Tác giả nhận thấy nhiều loài vi khuẩn phân lập được ở 2 nhóm, cấy đờm dương tính ở 28% NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi và 15% NB đợt cấp BPTNMT, vi khuẩn thường gặp nhất ở nhóm đợt cấp BPTNMT có viêm phổi là P. aeruginosa
4 chiếm 7,23% còn ở nhóm đợt cấp BPTNMT là 4,98% [2]. Điểm hạn chế trong các nghiên này là tiến hành định tác nhân vi sinh từ mẫu đờm bằng phương pháp nuôi cấy định danh, ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả, có thể bỏ sót các trường hợp tác nhân vi sinh khó nuôi cấy hoặc không nuôi cấy được trong môi trường thông thường như các vi khuẩn không điển hình hoặc virus. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Gồm 138 NB đợt cấp BPTNMT vào điều trị nội trú tại khoa Nội hô hấp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chia thành 2 nhóm: nhóm I là 92 NB chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT có viêm phổi, nhóm II là 46 NB chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT không có viêm phổi để so sánh. - Thời gian lấy số liệu: từ tháng 12/2019 đến tháng 09/2023. - Tiêu chuẩn chọn người bệnh. + NB được chẩn đoán xác định BPTNMT bằng đo TKP sau khi đợt cấp ổn định. NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng sẽ xếp vào nhóm I. NB đợt cấp BPTNMT không có viêm phổi sẽ xếp vào nhóm II. + NB tỉnh táo, đủ khả năng trả lời các câu hỏi nghiên cứu. + NB đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT: theo tiêu chuẩn GOLD 2019 [9]. + Dấu hiệu lâm sàng: có yếu tố nguy cơ (tuổi > 40, hút thuốc, sống và/hoặc làm việc trong môi trường không khí ô nhiễm), có ho, khạc đờm, khó thở mạn tính. + Đo TKP: chỉ số Gaensler (FEV1 /FVC) < 70% sau test phục hồi phế quản và test phục hồi phế quản âm tính. - Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT: theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [10]. + Có từ hai triệu chứng: khó thở tăng lên, lượng đờm tăng lên, đờm chuyển màu (đờm vàng, xanh). + Hoặc khi có một triệu chứng kể trên nhưng kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt không do nguyên nhân nào khác, thở khò khè tăng lên, ho tăng lên, nhịp thở và nhịp tim tăng trên 20% so với trước khi có đợt cấp. - Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi: theo CDC/NHSN 2014 [11]. + Bất thường trên phim X-quang, CT ngực có tổn thương đông đặc
5 + Và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chính sau: sốt trên 38 độ C không lý giải bằng nguyên nhân khác; tăng BC ≥ 12 G/L hoặc giảm BC < 4 G/L; thay đổi tinh thần không do nguyên nhân khác ở NB ≥ 70 tuổi. + Và 2 trong những triệu chứng phụ sau: khạc đờm mủ mới xuất hiện; thay đổi đặc tính của đờm; tăng tiết đường hô hấp; tăng số lần phải hút đờm; ho mới xuất hiện hoặc tăng dần; khó thở, hoặc thở nhanh >25 lần/phút; nghe phổi có ran hoặc tiếng thổi ống; khí máu thay đổi: độ bão hòa oxy giảm (PaO2/FiO2
6 định lượng và real-time PCR. Mối liên quan giữa kết quả vi sinh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 2.3. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu có đối chứng. - Cỡ mẫu: số lượng NB nghiên cứu nhóm I được tính dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng tỷ lệ [12], từ đó tính được yêu cầu n≥82 NB, trong nghiên cứu chúng tôi lấy 92 NB nhóm I, nhóm II lấy với tỷ lệ bằng ½ nhóm I là 46 NB. - Đạo đức nghiên cứu: đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện nghiên cứu, NB và người thân tự nguyện tham gia. - Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Kết quả định tính được thể hiện bằng các tỷ lệ. Các kết quả định lượng được thể hiện bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD). Giá trị p < 0,05 là có ý nghĩa thống kê. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của 2 nhóm NB nghiên cứu Nhóm I Nhóm II (n=92) (n=46) Triệu chứng p Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ NB (%) NB (%) Sốt 53 57,61 10 21,74 0,001 Vàng 24 26,09 13 28,26 0,78 Khạc đờm Xanh 15 16,30 1 2,17 0,01 Trắng đục 53 57,61 29 63,04 0,54 Đau tức ngực 66 71,74 17 36,96 0,000 Nhận xét: Các triệu chứng: Ở nhóm I phần lớn NB (57,61%) đều có sốt trong khi nhóm II có tỷ lệ sốt thấp hơn rõ rệt (21,74%) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Tỷ lệ NB ho đờm xanh, đau ngực ở nhóm I cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II với p
7 Bảng 3.10. Triệu chứng thực thể 2 nhóm người bệnh nghiên cứu Nhóm I (n=92) Nhóm II (n=46) Triệu chứng p Tỷ lệ Tỷ lệ Số NB Số NB (%) (%) Tím môi, đầu chi 15 16,30 8 17,39 0,87 Hội Ran rít 89 96,73 44 95,65 0,74 chứng Ran ngáy 25 27,17 21 45,65 0,03 phế quản Ran ẩm 36 39,13 9 19,56 0,02 Ran nổ 80 86,95 8 17,39 0,00 Ngực hình thùng 15 16,30 9 19,56 0,63 Khí phế thũng Rì rào phế nang 82,60 30 32,60 38 0,00 giảm Nhận xét: Các triệu chứng thực thể như ran nổ, ran ẩm gặp ở nhóm I với tỷ lệ 86,95% và 39,13% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (17,39% và 19,56%) với p
8 Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm nồng độ PCT trong máu Nhóm I (n=92) Nhóm II (n=46) Tỷ lệ Số p Kết quả Số NB Tỷ lệ (%) (%) NB Trung vị 0,23 (0,10-0,69) 0,09 (0,05-0,22) 0,001 PCT Bình 46 50,00 35 76,09 (ng/mL) thường 0,03 Tăng 46 50,00 11 23,91 Nhận xét: Trung vị nồng độ PCT trong máu ở nhóm I (0,23 (0,10 – 0,69) ng/mL) cao hơn so với nhóm II (0,09 (0,05 - 0,22) ng/mL) và tỷ lệ số NB có nồng độ PCT trong máu tăng ở nhóm I (50%) cũng cao hơn nhóm II (23,91%) có ý nghĩa thống kê với p
9 3.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được 3.2.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn đờm và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn mẫu đờm phân lập được 80 65,22 60 54,35 45,65 40 34,78 20 Tỷ lệ % 0 Nhóm I Nhóm II Cấy đờm dương tính Cấy đờm âm tính Biểu đồ 3.2. Kết quả nuôi cấy đờm của 2 nhóm NB nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ NB cấy đờm dương tính ở nhóm I là 50/92 (54,35%), ở nhóm II là 30/46 (65,22%), tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm về tỷ lệ cấy đờm dương tính với p>0,05. Bảng 3.24. Các loài vi khuẩn phân lập được của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu có kết quả cấy đờm dương tính Nhóm I (n=50) Nhóm II (n=30) p Vi khuẩn Số NB Tỷ lệ (%) Số NB Tỷ lệ (%) K. pneumoniae 10 20,00 6 20,00 0,70 M. catarrhalis 8 16,00 9 30,00 0,06 A. baumannii 7 14,00 3 10,00 0,81 E. coli 4 8,00 0 0 - S. maltophilia 2 4,00 1 3,33 1,00 H. influenzae 2 4,00 0 0 - K. aerogenes 1 2,00 1 3,33 0,61 P. aeruginosa 1 2,00 1 3,33 0,61 S. mitis 3 6,00 5 16,67 0,07 S. pneumoniae 2 4,00 0 0 - S. salivarius 1 2,00 1 3,33 0,61 S. aureus 1 2,00 0 0 - Streptococcus sp 2 4,00 0 0 - Nhận xét: Trong số các loài vi khuẩn gram âm phân lập được bằng cấy đờm K. pneumoniae là vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao nhất ở nhóm I chiếm 20,00%, tiếp theo
10 là M. catarrhalis chiếm 16,00% và A.baumannii chiếm 14,00%. Trong các vi khuẩn gram dương Streptococcus mitis (S. mitis) chiếm tỷ lệ cao nhất (6,00%) ở nhóm I. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được từ mẫu đờm ở nhóm I và nhóm II với p>0,05. Trim/Sulf 18,18 9,09 72,73 Ciprofloxacin 28,57 7,14 64,29 Kháng sinh Levofloxacin 28,57 7,14 64,29 Cefotaxime 71,43 7,14 21,43 Amox/Clav 84,62 7,697,69 Cloramphenicol 84,62 15,38 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tỷ lệ (%) Nhạy Trung gian Kháng Biểu đồ 3.4. Kết quả kháng sinh đồ của Moraxella catarrhalis Nhận xét: M. catarrhalis có tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh cao với Cloramphenicol (84,62%), Amoxicillin/Clavulanic acid (84,62%), Cefotaxime (71,43%), song kháng Trimethoprim/Sulfamethoxazole (72,73%), kháng Levofloxacin và Ciprofloxacin cùng với tỷ lệ 64,29%. Ampicillin 0 6,25 93,75 Nitrofurantoin 20 20 60 Amox/Clav 50 12,5 37,5 Pipe/Tazo 53,85 7,69 38,46 Trim/Sulf 62,5 18,75 18,75 Ciprofloxacin 62,5 0 37,5 Ceftazidime 62,5 0 37,5 Cefepime 62,5 0 37,5 Gentamicin 73,33 0 26,67 Meropenem 75 0 25 Ertapenem 75 0 25 Fosfomycin 76,92 0 23,08 Kháng sinh Amikacin 87,5 12,5 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tỷ lệ (%) Nhạy Trung gian Kháng Biểu đồ 3.5. Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae
11 Nhận xét: Kết quả KSĐ của K. pneumoniae cho thấy tỷ lệ nhạy cảm cao nhất là Amikacin (87,50%), tiếp theo là Fosfomycin (76,92%), Ertapenem và Meronem (cùng là 75,00%), Gentamicin (73,33%), tỷ lệ kháng cao gặp ở Ampicillin (93,75%), Nitrofurantoin (60,00%). 3.2.2. Kết quả vi sinh trong đờm bằng phương pháp real-time PCR đa tác nhân 79,35 67,39 80 60 Tỷ lệ % 32,61 40 20,65 20 0 Nhóm I Nhóm II Dương tính Âm tính Biểu đồ 3.7. Kết quả vi sinh trong đờm bằng phương pháp real-time PCR đa tác nhân của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ NB xét nghiệm real-time PCR đờm dương tính ở nhóm I là 79,35%, ở nhóm II là 67,39%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm về tỷ lệ đờm dương tính với p>0,05. Bảng 3.25. Đặc điểm vi sinh trong đờm bằng phương pháp real-time PCR đa tác nhân Nhóm I (n=73) Nhóm II (n=31) p Tác nhân Số NB Tỷ lệ (%) Số NB Tỷ lệ (%) K. pneumonia 49 67,12 24 77,42 0,90 H. influenzae 18 24,66 4 12,90 0,10 M. catarrhalis 7 5,59 3 9,68 0,81 A. baumannii 1 1,37 0 0,00 0,48 S. pneumoniae 16 21,92 7 22,58 0,74 S. aureus 1 1,37 0 0,00 0,47 M. pneumoniae 3 4,11 1 3,23 0,72 L. pneumophila 3 4,11 1 3,23 0,72 Virus cúm A/B 5 6,85 3 9,68 0,79
12 Nhận xét: Với nhóm vi khuẩn: K. pneumonia là vi khuẩn gram âm xuất hiện nhiều nhất trong mẫu đờm của cả NB nhóm I (67,12%) và nhóm II (77,42%), trong các vi khuẩn gram dương S. pneumoniae gặp với tỷ lệ cao nhất ở nhóm I 21,92% và nhóm II 22,58%. Với vi khuẩn không điển hình: M. pneumoniae và L. pneumophila đều gặp ở 3 NB nhóm I chiếm 4,11% và 1 NB nhóm II chiếm 3,23%. Với nhóm virus: virus cúm A và B được phát hiện ở 5 NB nhóm I chiếm 6,85% và 3 NB nhóm II chiếm 9,68%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các loài tác nhân phát hiện được ở mẫu đờm bằng real-time PCR đa tác nhân ở 2 nhóm với p>0,05. 3.3. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân so với nuôi cấy đờm trong phát hiện căn nguyên vi sinh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.3.1. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy đờm Bảng 3.27. Kết quả phát hiện vi sinh đờm ở 2 nhóm người bệnh Tác Real-time PCR Nuôi cấy Tổng hợp nhân Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm vi sinh Nhóm I Nhóm I p I II II II Kết quả vi sinh (nhóm I n = 92, nhóm II n = 46) Dương 73 31 50 30 85 40 tính (79,35) (67,39) (54,35) (65,22) (92,39) (86,96) 0,30 Âm 19 15 42 16 7 6 tính (20,65) (32,61) (45,65) (34,78) (7,61) (13,04) Số lượng tác nhân n = 73 n = 31 n = 50 n = 30 n = 85 n = 40 Đơn 47 21 50 30 59 30 tác (64,38) (67,74) (100) (100) (69,41) (75,00) nhân 0,41 Đa tác 26 10 0 0 26 10 nhân (35,62) (32,26) (0) (0) (30,59) (25,00) Các giá trị trong () ở dạng %.
13 Nhận xét: So sánh 2 phương pháp xét nghiệm về khả năng phát hiện tác nhân vi sinh trong mẫu đờm của nhóm I cho kết quả real-time PCR đa tác nhân dương tính ở 79,35% NB, trong khi nuôi cấy đờm tỷ lệ dương tính là 54,35%. Khi kết hợp cả 2 phương pháp cho kết quả dương tính lên tới 93,39% ở nhóm I và 86,96% ở nhóm II. Về số lượng tác nhân phát hiện được trên 1 NB real-time PCR đa tác nhân cho kết quả phát hiện đa tác nhân ở 26 NB chiếm 35,62% nhóm I và 10 NB chiếm 32,26% nhóm II, so với cấy đờm không phát hiện trường hợp đa tác nhân. Bảng 3.28. Kết quả vi sinh ở 2 nhóm người bệnh nghiên cứu Real-time PCR Nuôi cấy Tổng hợp Tác nhân vi Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II sinh (n = 73) (n = 31) (n = 50) (n = 30) (n = 85) (n = 40) K. 49 24 10 6 51 26 pneumoniae (67,12) (77,42) (20,00) (20,00) (60,00) (65,00) 18 18 4 H. influenzae 4 (8,70) 2 (4,00) 0 (0,00) (24,66) (21,18) (10,00) M. catarrhalis 7 (9,59) 3 8 9 8 (9,41) 9 A. baumannii 1 (1,09) (12,90) 0 (0,00) (16,00) 7 (30,00) 3 7 (8,24) (22,50) 3 (7,50) P. aeruginosa 1 (1,37) 0 (0,00) (14,00) 1 (2,00) (10,00) 1 (3,33) 1 (1,18) 1 (2,50) E. coli - - 4 (8,00) 0 (0,00) 4 (4,71) 0 (0,00) S. maltophilia - - 2 (4,00) 1 (3,33) 2 (2,35) 1 (2,50) K. aerogenes - - 1 (2,00) 1 (3,33) 1 (1,18) 1 (2,50) 16 7 16 7 S.pneumoniae 2 (4,00) 0 (0,00) (21,92) (22,58) (18,82) (17,50) S.aureus 1 (1,37) 0 (0,00) 1 (2,00) 0 (0,00) 2 (2,35) 0 (0,00) S.mitis - - 3 (6,00) 5 3 (3,53) 5 S.salivarius - - 1 (2,00) (16,67) 1 (3,33) 1 (1,18) (12,50) 1 (2,50) M.pneumonia 3 (4,11) 1 (3,23) - - 3 (3,53) 1 (2,50) e L.pneumophila 3 (4,11) 1 (3,23) - - 3 (3,53) 1 (2,50) Virus cúm A/B 5 (6,85) 3 (9,68) - - 5 (5,88) 3 (7,50) Các giá trị trong () ở dạng %.
14 Nhận xét: K. pneumonia và H. influenzae là 2 vi khuẩn được phát hiện nhiều nhất trong mẫu đờm nhóm I bằng xét nghiệm real-time PCR đa tác nhân với tỷ lệ 67,12% và 24,66% trong khi đó bằng nuôi cấy tỷ lệ này chỉ là 20,00% và 4%. Ngoài ra ở nhóm I khi sử dụng real-time PCR đa tác nhân cho tỷ lệ phát hiện S. pneumoniae lên tới 21,92% trong khi bằng nuôi cấy chỉ phát hiện ở mức 4,00%. Ở nhóm I nuôi cấy đờm phát hiện được M. catarrhalis và A.baumannii với tỷ lệ 16,00% và 14,00% tuy nhiên real- time PCR đa tác nhân chỉ phát hiện với tỷ lệ 9,59% và 1,09%. Real-time PCR đa tác nhân phát hiện được các vi khuẩn không điển hình và virus trong khi nuôi cấy cho khả năng phát hiện nhiều loại tác nhân vi khuẩn hơn. 3.3.2. Mối liên quan giữa kết quả vi sinh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.30. Mối liên quan giữa kết quả phân lập vi khuẩn bằng 2 phương pháp với đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm NB nghiên cứu Suy hô hấp Giai đoạn BPTNMT Tác nhân Có Không I II III IV K. 44 33 5 27 39 6 pneumoniae (57,14) (42,86) (6,49) (35,06) (50,65) (7,80) (n=77) 16 6 H. influenzae 0 10 11 1 (77,73) (27,27) (n=22) * * (0,00) (45,45) (50,00) (4,55) 2 M. catarrhalis 6 11 3 10 2 (11,76 (n=17) (35,29) (64,71) (17,65) (58,83) (11,76) ) 4 8 4 S. pneumoniae 13 10 7 (17,39 (34,79) (17,39) (n=23) (56,52) (43,48) (30,43)† )† † † Các giá trị trong () ở dạng %. *p = 0,04, †p = 0,014 giữa các nhóm so sánh Nhận xét: Kết quả xét nghiệm đờm dương tính với H. influenzae thường gặp hơn ở nhóm NB đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp (77,73%) so với không có suy hô hấp (27,27%), S. pneumoniae gặp với tỷ lệ cao nhất ở nhóm NB đợt cấp BPTNMT giai đoạn II (34,79%), giai đoạn III (30,43%), giai đoạn I (17,39%), giai đoạn IV (17,39%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05.
15 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa kết quả phân lập vi khuẩn bằng 2 phương pháp với mức độ viêm phổi theo CURB–65 ở nhóm NB đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng CURB-65 Nhẹ- Tác nhân trung Tỷ lệ Nặng Tỷ lệ p bình (%) (n=2) (%) (n=90) Âm tính 82 91,11 2 100,0 M. catarrhalis 0,65 Dương tính 8 8,89 0 0,00 Âm tính 84 93,33 1 50,00 A.baumannii 0,02 Dương tính 6 6,67 1 50,00 Âm tính 41 45,56 0 0,00 K. pneumoniae 0,20 Dương tính 79 54,44 2 100,0 Âm tính 73 81,11 1 0 50,00 H. influenzae 0,27 Dương tính 17 18,89 1 50,00 Âm tính 74 82,22 2 100,0 S. pneumoniae 0,51 Dương tính 16 17,88 0 0,00 Nhận xét: So sánh tỷ lệ vi khuẩn A.baumannii ở nhóm NB có mức độ viêm phổi nặng và không nặng theo thang điểm CURB – 65 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
16 II. Kết quả nghiên cứu về triệu chứng cơ năng ở nhóm II gặp với tỷ lệ tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Hải Công (2022) trên 97 NB đợt cấp BPTNMT cho thấy triệu chứng sốt chỉ gặp ở 26,8% trong đợt cấp [13]. Tuy nhiên, ở nhóm I các triệu chứng cơ năng gặp với tỷ lệ cao hơn, đặc biệt là triệu chứng sốt so với nghiên cứu trên. Đa số các tác giả đều cho rằng: sốt, đờm đục, thay đổi màu sắc là một điểm lâm sàng hướng đến đợt cấp do nhiễm khuẩn và chỉ định điều trị kháng sinh kết hợp [75]. Về triệu chứng thực thể của 2 nhóm NB nghiên cứu ở bảng 3.10 trong nhóm I triệu chứng thực thể thường phong phú hơn so với nhóm II. Các triệu chứng thực thể như ran nổ, ran ẩm gặp ở nhóm I với tỷ lệ tương ứng là 86,95% và 39,13% cao hơn so với nhóm II (17,39% và 19,56%). Tuy nhiên, tỷ lệ rì rào phế nang giảm ở nhóm I lại thấp hơn so với nhóm II. Về đặc điểm này, kết quả nghiên cứu của Hoàng Thủy (2023) NB vào viện vì đợt cấp BPTNMT khám thấy rì rào phế nang giảm chiếm tỷ lệ tới 84,4%, ran rít, ran ngáy (73,9%), ran ẩm, ran nổ (44,4%), lồng ngực hình thùng (66,7%), co kéo cơ hô hấp (41,7%) [14]. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả xét nghiệm nồng độ CRP, PCT trong máu (bảng 3.14, 3.15) thấy đa số NB ở cả 2 nhóm đều có tăng nồng độ CRP. Tuy nhiên, trung vị nồng độ của CRP ở nhóm I (51,85 (15,53 – 136,65) mg/L) cao hơn rõ rệt so với nhóm II (7,60 (2,95 - 27,78) mg/L) và tỷ lệ các NB có mức tăng CRP trên 5 mg/L ở nhóm I cũng chiếm tới 93,48% cao hơn so với nhóm II (58,70%). Trung vị nồng độ PCT trong máu ở nhóm I (0,23 (0,10 – 0,69) ng/mL) cao hơn so với nhóm II (0,09 (0,05 - 0,22) ng/mL) và tỷ lệ số NB có nồng độ PCT tăng trong máu ở nhóm I (50%) cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm II (23,9%).Về vấn đề này, kết quả nghiên cứu của Colak A. và cs (2017) trên 76 NB đợt cấp BPTNMT và 40 NB viêm phổi cho kết quả trung vị nồng độ CRP huyết thanh là 44 mg/L ở nhóm đợt cấp BPTNMT và 132 mg/L ở nhóm viêm phổi, trung vị nồng độ PCT huyết thanh là 0,07 ng/mL nhóm đợt cấp BPTNMT và 0,14 ng/ml ở nhóm viêm phổi [15]. Diện tích dưới đường cong ROC trong đánh giá khả năng dự đoán viêm phổi cộng đồng ở nhóm NB đợt cấp BPTNMT (hình 3.1) của CRP là 0,78. CRP là dấu ấn có mức độ tin cậy khá tốt trong dự đoán viêm phổi cộng đồng ở NB đợt cấp BPTNMT với chỉ số Youden là 0,43 tại điểm cắt CRP ≥ 40,8 mg/L cho đạt độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 87%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Ruiz-González
17 A. và cs (2016), thực hiện trên 923 NB nhập viện vì các triệu chứng hô hấp cấp tính các NB với chẩn đoán cuối cùng là viêm phổi có mức CRP huyết thanh cao hơn (trung vị 187 mg/L) so với những người bị đợt cấp BPTNMT (63 mg/L). CRP có độ chính xác trong việc xác định viêm phổi (diện tích dưới đường cong là 0,84, khoảng tin cậy 0,82–0,87) [16]. 4.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được 4.2.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên mẫu đờm Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả NB tham gia được lấy mẫu đờm ngay khi vào khoa điều trị, trước khi dùng kháng sinh, mẫu đờm được gửi tới khoa Vi sinh và làm làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong thời gian tối đa 2 giờ sau khi lấy đờm. Mẫu bệnh phẩm đờm được đánh giá bằng soi tươi nếu đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành nuôi cấy bán định lượng. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.2, bảng 3.24) thấy tỷ lệ NB cấy đờm dương tính ở nhóm I là 54,35%, ở nhóm II là 65,22%. Trong số các loài vi khuẩn gram âm phân lập được bằng cấy đờm K. pneumoniae là vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao nhất ở nhóm I chiếm 20,00%, tiếp theo là M. catarrhalis chiếm 16,00% và đáng chú ý là loài vi khuẩn A.baumannii cũng chiếm tới 14,00%. Trong các vi khuẩn gram dương phân lập được thì S. mitis chiếm tỷ lệ cao nhất (6,00%) ở nhóm I. Không có sự khác biệt về tỷ lệ gặp các loài vi khuẩn nuôi cấy được từ mẫu đờm ở nhóm I và nhóm II. Kết quả nuôi cấy của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hải Công (2022): trong 97 NB đợt cấp BPTNMT cấy đờm có tỷ lệ là 21,6% mọc vi khuẩn, trong số 21 mẫu cấy đờm dương tính vi khuẩn Gram dương chiếm 52,4%, Gram âm chiếm 47,6% [13]. Sở dĩ đạt được tỷ lệ nuôi cấy cao như vậy có lẽ nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã thống nhất tất cả quy trình chuẩn về thời điểm lấy mẫu đờm trước khi dùng kháng sinh ngay khi NB nhập viện, kỹ thuật lấy đờm thống nhất, kiểm tra chất lượng mẫu đờm ngay khi chuyển tới khoa Vi sinh và quy trình nuôi cấy rất chặt chẽ. Về bộ mặt vi khuẩn nuôi cấy cũng gặp nhiều loài vi khuẩn và đa số là vi khuẩn gram âm. Trong một phân tích gộp 118 nghiên cứu của Moghoofei M. và cs (2020): các vi khuẩn thường gặp khi nuôi cấy đờm NB đợt cấp BPTNMT là S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis, A.baumannii, P. aeruginosa và S. aureus [17]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều là ở NB đợt cấp BPTNMT. Kết quả của Gómez-Junyent J. và cs (2014) nghiên cứu trên 983 NB đợt cấp
18 BPTNMT có viêm phổi cho kết quả tỷ lệ nuôi cấy dương tính tương đương kết quả của chúng tôi với tỷ lệ cấy đờm dương tính ở 58,1% NB, nhưng với bộ mặt vi khuẩn phổ biến gồm: S. pneumoniae chiếm 36,5%, H. influenzae chiếm 9,9%, P. aeruginosa chiếm 3,4%. Nghiên cứu của Huerta A. và cs (2013) nhận thấy Streptococcus pneumonia là vi khuẩn thường gây bệnh ở NB đợt cấp BPTNMT có viêm phổi (20,68%), nhiều hơn ở NB đợt cấp không viêm phổi (4,51%), H. influenzae lại thường gặp ở NB đợt cấp BPTNMT (8,27%) nhiều hơn NB đợt cấp BPTNMT viêm phổi (2,58%) [8]. Sự khác biệt về kết quả vi sinh có thể do cách chọn mẫu, thời điểm lấy đờm cũng như đặc điểm nghiên cứu ở cộng đồng hay bệnh viện, đặc điểm vi khuẩn tại các vùng địa lý khác nhau cũng khác nhau. Chính vì vậy, việc nuôi cấy phân lập vi khuẩn ở các bệnh viện khác nhau, vùng miền hoặc quốc gia khác nhau đều có ý nghĩa khoa học đặc biệt là ý nghĩa thực tiễn, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng chọn và sử dụng kháng sinh hiệu quả. 4.2.2. Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn mẫu đờm Do số lượng NB nghiên cứu cả 2 nhóm chưa nhiều, tỷ lệ vi khuẩn tuy dương tính chiếm đa số nhưng phát hiện rất nhiều loài vi khuẩn khác nhau. Mặt khác, chưa thấy khác biệt về bộ mặt vi khuẩn giữa 2 nhóm NB nghiên cứu. Vì thế, chúng tôi chỉ trình bày gộp kết quả kháng sinh đồ của các loài vi khuẩn thường gặp khi nuôi cấy đờm ở cả 2 nhóm NB để có kết quả về tính nhạy cảm kháng sinh của các loài vi khuẩn này. *Kết quả kháng sinh đồ của M. catarrhalis: Trong phần kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.4) với các mẫu đờm ở cả 2 nhóm NB dương tính, 17 chủng M. catarrhalis được làm KSĐ cho kết quả tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh cao với Cloramphenicol (84,62%), Amoxicillin/Clavulanic acid (84,62%), Cefotaxime (71,43%) tuy nhiên vi khuẩn đã kháng với các kháng sinh nhóm Quinolon như Levofloxacin và Ciprofloxacin cùng với tỷ lệ 64,29%, kháng Trimethoprim/Sulfamethoxazole với tỷ lệ 72,73%). Kết quả này có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân (2016) cho thấy trong số 8 mẫu đờm phân lập được M. catarrhalis vi khuẩn này còn nhạy với Ciprofloxacin, Levofloxacin và Chloramphenicol, có 4/8 (50%) mẫu kháng với Erythromycin và 4/8 (50%) mẫu trung gian với Trimethoprim/Sulfamethoxazole [18]. M. catarrhalis là vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội thường cư trú ở đường hô hấp trên có thể gây viêm phổi, ở NB BPTNMT M. catarrhalis có thể được tìm thấy trên đường hô hấp với tỷ lệ 5-32% NB kể cả trong đợt bệnh ổn định, cơ chế chính đề