Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư vùng hạ họng - thanh quản - thực quản. Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng - thanh quản - thực quản và tái tạo hạ họng - thực quản bằng ống dạ dày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN ANH BÍCH NGHIÊN CỨU TÁI TẠO HỌNG - THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƢ HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017
Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN MINH TRƢỜNG 2. TS. LÂM VIỆT TRUNG Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN HOÀNG SƠN Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS. NGUYỄN TƢ THẾ Trường Đại học Y Dược Huế Phản biện 3: PGS.TS. LÊ HÀNH Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm .......... Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản là ung thư xuất phát từ hạ họng, xâm lấn vào thanh quản và thực quản. Đây là những ung thư thường ở giai đoạn muộn và có tiên lượng nặng. Điều trị ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản hiện nay chủ yếu dựa vào điều trị đa mô thức kết hợp phẫu trị, hóa trị và xạ trị. Trong đó phẫu thuật là chọn lựa đầu tiên nhằm mục đích làm sao cắt bỏ được hết khối u đồng thời thiết lập lại sự lưu thông của đường tiêu hóa bằng chuyển vị của các cơ quan khác. Hiện nay một số nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá, lựa chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả trong điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật cắt hạ họng - thanh quản - thực quản toàn phần có tái tạo hạ họng thực quản bằng ống dạ dày trong một thì là một phẫu thuật lớn đòi hỏi phải có sự kết hợp tốt của hai nhóm phẫu thuật chính là Ngoại Tổng Quát và Tai Mũi Họng đồng thời với nhóm gây mê và chăm sóc hậu phẫu có kinh nghiệm. Ở Việt Nam hiện nay do chưa có công trình nghiên cứu nào thực hiện một cách hệ thống về tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày sau cắt thanh quản hạ họng thực quản toàn phần do ung thư. Vì vậy, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày trong ung thƣ hạ họng - thanh quản - thực quản”, với các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư vùng hạ họng - thanh quản - thực quản. 2. Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng - thanh quản - thực quản và tái tạo hạ họng - thực quản bằng ống dạ dày. 3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI - Phẫu thuật trong điều trị ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn thực quản gặp nhiều khó khăn, không chỉ đảm bảo lấy bỏ được hoàn toàn khối u mà còn phải tái tạo lại phần khiếm khuyết ở hạ họng - thực quản còn lại. Hiện nay có một số phương pháp tái tạo phần khiếm khuyết hạ họng - thực quản để đảm bao sự lưu thông của đường tiêu hóa, trong đó phương pháp tái tạo thực quản bằng ống dạ dày với nhiều ưu điểm hơn. Là một phẫu thuật cần có sự kết hợp của các chuyên khoa, điều trị giúp giải quyết khối u, tái tạo lại lưu thông của đường tiêu hóa thì đầu, cuộc sống có chất lượng hơn. - Hiện nay, các nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày chỉ là báo cáo một số kinh nghiệm bước đầu, chưa có một công trình nghiên cứu có tính cách hệ thống làm cơ sở cho việc ứng dụng và phát triển kỹ thuật này ở nước ta. Vì thế, đề tài nghiên cứu là phù hợp với xu hướng phát triển hiện đại và mang tính bức thiết đối với ngành TMH nước ta trong giai đoạn hiện tại. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án có những đóng góp mới cho chuyên ngành Tai Mũi Họng: - Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản ở người Việt Nam. - Luận án góp phần có thêm giải pháp chọn lựa điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản có xâm lấn thực quản, an toàn hiệu quả, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. - Điểm mới của luận án là áp dụng kỹ thuật khâu miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ hong - thanh quản - thực quản có tái tạo bằng ống dạ dày, là miệng nối hiệu quả, ít biến chứng, có tỉ lệ rò và hẹp thấp hơn đáng kể. - Phẫu thuật là sự kết hợp đồng bộ, chặt chẽ giữa các chuyên khoa Tai Mũi Họng, Ngoại Tổng Quát, Ung Bướu, Dinh Dưỡng.
3 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 135 trang, bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29 trang, kết quả 25 trang, bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có 48 bảng, 7 biểu đồ, 67 hình, 9 tài liệu tham khảo tiếng Việt, 53 tài liệu tham khảo tiếng nước ngoài. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.6. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.6.1. Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngoài Việc sử dụng dạ dày để tái tạo ống thực quản sau cắt hạ họng - thực quản - thanh quản toàn phần được mô tả lần đầu bởi Turner 1936. Có nhiều kỹ thuật tái tạo ống thực quản sau khi cắt hạ họng - thực quản - thanh quản toàn phần trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn. Ong và Lee 1960 đã cải tiến kỹ thuật này, họ mô tả sử dụng dạ dày chuyển lên để bảo tồn sự liên tục dạ dày - ruột, và phẫu thuật này kết hợp giữa phẫu thuật ở cổ và bụng cho các trường hợp cắt họng - thực quản - thanh quản toàn phần. Sau đó có nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật như Lequesne và Ranger, Stell, Leonard và Maran, Silver và Som, phẫu thuật chuyển dạ dày (gastric pull up) để tái tạo ngày càng được phổ biến. Năm 1984, Sultan A. Pwdhan và cộng sự nghiên cứu “Kinh nghiệm chuyển vị dạ dày trong điều trị ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản” cho rằng phẫu thuật tốt nhất cho BN ung thư thanh quản xâm lấn thực quản cổ là phẫu thuật một thì, cho phép hồi phục sức khỏe tốt, thời gian nằm viện ngắn, bảo tồn thông suốt đường tiêu hóa và chức năng nuốt, giảm tối thiểu các biến chứng có thể xảy ra. Năm 1994, C. Elton Cahow và cộng sự nghiên cứu “Tái tạo chuyển vị dạ dày trong phẫu thuật cắt hạ họng - thanh - thực quản” kết luận cắt
4 thực quản, sử dụng dạ dày tái tạo là một phẫu thuật hiệu quả với tỉ lệ tử vong thấp, bảo tồn chức năng tốt cho những BN ung thư thanh quản giai đoạn muộn. Năm 2001, Jean - Pierre Triboule và cộng sự nghiên cứu “Phân tích 209 trường hợp trong phẫu thuật điều trị ung thư hạ họng - thực quản cổ” kết luận phẫu thuật cắt thực quản có tái tạo mở ra một quan điểm điều trị khả quan cho những BN ung thư họng - thanh quản xâm lấn thực quản cổ. Mặc dù đây là giai đoạn muộn, tiên lượng xấu nhưng đã phần nào nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Năm 2004, Puttawibul P và cộng sự đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản, hạ họng, tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ở 48 BN ghi nhận chức năng nuốt tốt và khá tốt dựa vào lượng thức ăn ăn vào và nôn ọc sau ăn, cân nặng sau phẫu thuật, biến chứng thường gặp nhất là viêm phổi, thời gian sống trung bình là 27 tháng. Năm 2005, Haughey HB, Rassekh CH nêu các chỉ định và biên phẫu thuật an toàn trong phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng thực quản và tái tạo thực quản bằng ống dạ dày. Tác giả Ravindra U, John BS mô tả về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, phân giai đoạn ung thư và phương pháp điều trị ung thư hạ họng - thực quản. Năm 2007, J. Rezaie và cộng sự nghiên cứu “Phẫu thuật chuyển vị dạ dày tái tạo hạ họng - thanh quản - thực quản trong ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản” cho rằng việc tái tạo sau phẫu thuật cắt họng - thanh quản - thực quản là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ thuật và đánh giá trước phẫu thuật tốt. Có nhiều kỹ thuật tái tạo vùng này thế nhưng kỹ thuật kéo dạ dày hay đại tràng lên nối với hạ họng hiện nay đang được áp dụng rộng rãi. Năm 2007, Williams VA và cộng sự nghiên cứu nội soi đánh giá miệng nối sau cắt thực quản bằng ống nội soi 8,8mm, phân độ hẹp miệng nối theo nội soi gồm đường kính miệng nối trên 12mm, hẹp nhẹ
5 đường kính từ 8-12mm, hẹp trung bình đường kính từ 8-5mm, hẹp nặng đường kính nhỏ hơn 5mm. Năm 2008, Kelly AM và cộng sự đánh giá chức năng nuốt của BN cắt toàn bộ thanh quản, hạ họng, tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ở 10 BN thông qua bảng câu hỏi và chụp X-quang nuốt cản quang quay video, tác giả ghi nhận 1 trường hợp hẹp miệng nối, 1 trường hợp liệt cơ lưỡi 2 bên, 8 trường hợp còn lại ăn với chế độ ăn bình thường. Nôn ọc thức ăn, ăn chậm hơn, nhanh no là triệu chứng thường gặp nhất. Năm 2009, Tabatabai A và các cộng sự báo cáo yếu tố nguy cơ gây rò miệng nối của phẫu thuật tái tạo thực quản bằng ống dạ dày. Năm 2010, Patel RS và cộng sự đánh giá lại các phương pháp phẫu thuật tái tạo hạ họng, đánh giá biến chứng và chức năng sau tái tạo. Năm 2011, Shuangba H và cộng sự nghiên cứu tiền cứu trong 20 năm với 208 trường hợp ung thư hạ họng hay ung thư thực quản đoạn cổ có tái tạo bằng ống dạ dày và báo cáo các biến chứng sau mổ. Năm 2014, Chen KN mô tả hoạt động, chức năng và các rối loạn nuốt của miệng nối và ống dạ dày tái tạo. Năm 2015, Jiang M và cộng sự mô tả về kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ của 105 trường hợp tái tạo hạ họng và thực quản cổ bằng cơ ngực lớn và đưa dạ dày lên nối với họng. 1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nƣớc Năm 2006, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Nhân 2 trường hợp nối dạ dày hạ họng”, Tạp chí Y Học TP.HCM. Năm 2008, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Cắt thực quản có tái tạo trong bệnh lý ung thư xâm lấn và sẹo thực quản do hóa chất”, Tạp chí y học lâm sàng. Năm 2008, Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường báo cáo “Xì rò miệng nối thực quản cổ kinh nghiệm qua 92 trường hợp cắt thực quản”. Có 7 trường hợp cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng
6 ống dạ dày nối vào đáy lưỡi, ghi nhận không có BN nào xì rò miệng nối, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ngày. Năm 2014, Trần Minh Trường, Trần Anh Bích báo cáo “Tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản cổ”, Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc. Tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ năm 2004 cũng có những nghiên cứu sử dụng ruột thay thế thực quản trong những trường hợp hẹp thực quản do uống hóa chất hoặc ung thư thực quản Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU BN được chẩn đoán ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản, điều trị tại khoa Tai Mũi Họng từ 01/01/2012 - 30/09/2016. Cỡ mẫu: 50 BN 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa BN - BN được chẩn đoán ung thư vùng hạ họng thanh quản thực quản cổ giai đoạn muộn T3, T4. - Ung thư thanh quản vùng liên phễu xâm lấn thực quản. - Ung thư xoang lê - thành sau họng xâm lấn thực quản. - Ung thư hạ họng, xoang lê xâm lấn miệng thực quản. - Ung thư vùng sụn nhẫn xâm lấn miệng thực quản. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN bị ung thư họng - thanh quản đã có di căn xa (phổi, xương…). - Ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn lên cao đến đáy lưỡi, cực dưới amidan, ĐM cảnh. - Có bệnh lý nội ngoại khoa chống chỉ định phẫu thuật, gây mê.
7 - BN đã có phẫu thuật cắt dạ dày trước đó. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng. 2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu 2.2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu - Nhập liệu bằng Excel và xử lý số liệu bằng Stata 13.0 - Thống kê mô tả các biến số: + Biến định tính: sử dụng tần số và tỉ lệ %. + Biến định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thường, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không bình thường. + Các biến sống còn (tử vong, tái phát bệnh): sử dụng biểu đồ Kaplan Meier - Thống kê phân tích: + So sánh các tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương (nếu > 20% số vọng trị < 5 thay bằng phép kiểm chính xác Fisher). + So sánh các trung bình bằng phép kiểm ANOVA nếu phân phối bình thường hoặc phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis nếu phân phối không bình thường + Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kỹ thuật cắt toàn bộ hạ họng thanh quản trong điều trị ung thư vùng hạ họng - thanhquản - thực quản cổ. 2.3.1. Khám lâm sàng và chọn lựa bệnh nhân 2.3.2. Giải thích với bệnh nhân và thân nhân 2.3.3. Cận lâm sàng 2.3.4. Chuẩn bị BN trước mổ
8 2.3.5. Tiến hành phẫu thuật Nhóm PTV Tai Mũi Họng thực hiện + Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân + Bước 2: Rạch da và cơ bám da cổ + Bước 3: Cắt cơ vai móng hai bên, có thể dùng kéo hoặc dao điện, nên buộc hai đầu cơ đã cắt, tránh chảy máu sau mổ. + Bước 4: Nạo vét hạch cổ tùy theo mức độ tổn thương lan rộng và hạch đánh giá trên lâm sàng và hình ảnh học. + Bước 5: Cắt các cơ dưới móng + Bước 6: Cắt và khâu, cột eo tuyến giáp bằng chỉ Vicryl 2.0 + Bước 7: Tìm và cắt, cột bó mạch thần kinh thanh quản trên bằng chỉ soie 3.0. + Bước 8: Cắt cơ siết họng, không cần phẫu tích bảo tồn xoang lê. + Bước 9: Cắt cơ trên móng + Bước 10: Cắt thanh quản hạ họng toàn phần theo kỹ thuật từ trên xuống hoặc từ dưới lên. + Bước 11: Chuẩn bị miệng nối ở phần họng còn lại (có thể tạo vạt cơ niêm mạc ở đáy lưỡi). Nhóm PTV Ngoại Tổng Quát thực hiện + Bước 12: Rạch da đường giữa trên và ngang rốn. Thám sát toàn bộ ổ bụng đánh giá gan, phúc mạc, dạ dày. + Bước 13: Phẫu tích giải phóng toàn bộ dạ dày. + Bước 14: Nội soi ngực phải nạo hạch trung thất và di động thực quản đoạn ngực (trong trường hợp có 2 ung thư khác nhau và có hạch trung thất). + Bước 15: Phối hợp phẫu tích từ trên cổ với phẫu tích từ khe hoành đi lên để giải phóng thực quản. Dùng kỹ thuật kéo tuột thực quản kiểu stripping (lộn thực quản vào trong) để kéo thực quản xuống ổ bụng.
9 + Bước 16: Tạo hình ống dạ dày. + Bước 17: Kéo ống dạ dày lên cổ qua trung thất sau bằng 1 ống tube Levine đưa xuống từ cổ. + Bước18: Đóng bụng 2 lớp. Nhóm PTV Tai Mũi Họng + Ngoại Tổng Quát thực hiện + Bước 19: Đo đường kính ống họng còn lại + Bước 20: Ước lượng vị trí mở thành bên ống dạ dày (bờ cong lớn) + Bước 21: Mở thành bên của ống dạ dày ở bờ cong lớn, cách đầu tận 1 cm, với ĐK bằng với ĐK ống họng + Bước 22: Khâu mặt sau miệng nối họng - ống dạ dày + Bước 23: Khâu mặt trước của miệng nối họng - ống dạ dày. + Bước 24: Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn ra da. + Bước 25: Đặt ống dẫn lưu cổ và khâu da + Bước 26: Khâu cằm - ngực, băng ép vùng cổ bằng băng thun 2.3.7. Các biến chứng hậu phẫu 2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Khoa Tai Mũi Họng lầu 6B1, bệnh viện Chợ Rẫy. Địa chỉ 201B Nguyễn Chí Thanh, Phường 12, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh. 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đích khác. BN và gia đình được thông báo và giải thích rõ về bệnh tật và các phương pháp sẽ phẫu thuật, tình trạng sau phẫu thuật cho BN. Các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật. BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bí mật về thông tin liên quan đến BN được đảm bảo.
10 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tuổi: Tuổi trung bình 60,3 ± 9,0 (36-76) 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện - 58% các trường hợp bệnh nhân đến khám khi triệu chứng xuất hiện kéo dài trên 3-6 tháng. 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng khởi phát - 82% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là rối loạn nuốt (nuốt nghẹn, nuốt vướng, nuốt đau). 3.2.4. Vị trí khả năng ung thư nguyên phát Bảng 3.5 .Vị trí u Vị trí u Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) Xoang lê 25 50,0 Thành sau họng 9 18,0 Mặt sau sụn nhẫn 9 18,0 Thanh quản 4 8,0 Hạ họng và thực quản 3 6,0 3.2.6. Mức độ xâm lấn rộng sang các cơ quan lân cận Bảng 3.6. Xâm lấn cơ quan lân cận Đặc điểm xâm lấn Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) Không xâm lấn 30 60,0 ĐM cảnh trong 2 4,0 Cơ ƯĐC + TM cảnh trong + TK XI 7 14,0 TM cảnh trong 1 2,0 Tuyến giáp 10 20,0
11 3.3. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT 3.3.2. Các loại phẫu thuật Bảng 3.10. Nạo vét hạch Nạo vét hạch Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) Nạo hạch chọn lọc 41 82,0 Nạo hạch tận gốc 7 14,0 Nạo hạch trung thất 2 4,0 3.3.3. Đánh giá một số tiêu chí về kỹ thuật đóng miệng nối hạ họng - ống dạ dày trong phẫu thuật 3.3.3.1. Tình trạng mạch máu miệng nối và ống dạ dày 98% tưới máu ống dạ dày tốt 94% tưới máu miệng nối tốt 3.3.3.2. Kỹ thuật khâu nối - Tất cả đều khâu kiểu Tận - Bên, đầu tận ống họng và thành bên của ống dạ dày. Khâu bằng mũi khâu Gambee, dùng chỉ PDS 4.0. 3.3.3.4. Kích thước ống dạ dày Đường kính ống dạ dày trung bình 2,9± 0,4 (2,2-4) Chiều dài ống dạ dày trung bình 38,5 ± 3,7 (25-50) 3.3.3.5. Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày 5 ± 0,3 (4,5-5,7) 3.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật 3.3.4.1. Biến chứng trong lúc mổ Biến chứng trong mổ: 1 trường hợp rách khí quản (2%) 3.3.4.2. Biến chứng sau mổ Bảng 3.19. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) Chảy máu hố mổ 1 2,0 Chảy máu miệng nối 3 6,0 Hẹp lỗ mở khí quản 2 4,0 Nhiễm trùng vạt da cổ 3 6,0
12 Biến chứng sau mổ Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) Rò miệng nối 1 2,0 Viêm phổi 6 12,0 Hẹp miệng nối 2 4,0 Hạ canxi 1 2,0 3.3.5. Thời gian phẫu thuật, thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng, thời gian nằm viện 3.3.5.2. Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng: 9,2 ±3,1 (4-16 ngày) 3.3.5.3. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện: 14,2 ±3,0 (8-23) 3.3.6. Đánh giá tình trạng nuốt 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau phẫu thuật 3.3.6.1. Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử Bảng 3.23. Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử Đặc điểm Sau 1 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng Chế độ ăn (n=50) (n=39) (n=23) - Bình thường 0 (0%) 0 (0%) 14 (60,9%) - Ăn thức ăn mềm 49 (98%) 37 (94,8%) 8 (34,8%) - Ăn lỏng 0 (0%) 1 (2,6%) 1 (4,3%) - Không ăn được 1 (2%) 1 (2,6%) 0 (0%) Lượng thức ăn (n=50) (n=39) (n=23) - Bình thường 15 (30%) 17 (43,6%) 14 (60,9%) - Giảm 34 (68%) 21 (53,9%) 9 (39,1%) - Không ăn uống 1 (2%) 1 (2,6%) 1 (4,3%) Nôn ọc sau ăn (n=49) (n=38) (n=23) - Không 15 (30,6%) 15 (39,5%) 13 (56,6%) - Khi ăn nhiều 30 (61,2%) 22 (57,9%) 9 (39,1%) - Mỗi khi ăn 4 (8,2%) 1 (2,6%) 1 (4,3%) Trào ngược dịch vị (n=49) (n=38) (n=23) - Không 0 (0%) 3 (7,9%) 12 (52,2%) - Không thường xuyên 29 (59,2%) 33 (86,8%) 10 (43,5%) - Thường xuyên 20 (40,8%) 2 (5,3%) 1 (4,3%)
13 3.3.6.2. Khám lâm sàng: Khám lâm sàng đánh giá tình trạng BN qua 1, 6, 12 tháng 1 BN hẹp miệng nối sau 1 tháng, 2 BN hẹp miệng nối sau 6 tháng 2 BN hẹp lỗ mở khí quản sau 6 tháng 3.3.6.3. Đánh giá qua nội soi Bảng 3.25. Đánh giá qua nội soi Đặc điểm Sau 1 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng Miệng nối (n=50) (n=39) (n=23) - Bình thường 20 (40%) 33 (84,6%) 23 (100%) - Hẹp 1 (2%) 2 (5,1%) 0 (0%) - Viêm loét phù nề 29 (58%) 4 (10,3%) 0 (0%) Ống dạ dày (n=49) (n=37) (n=23) - Bình thường 37 (75,5%) 32 (86,5%) 22 (95,7%) - Hẹp 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - Viêm loét phù nề 12 (24,5%) 5 (13,5%) 1 (4,3%) 3.3.3.4. Đánh giá qua chụp XQ nuốt chất cản quang 1 tháng có 1 BN có đọng thuốc cản quang, trào ngược, nuốt nhiều lần 6 tháng có 2 BN có đọng thuốc cản quang, nuốt nhiều lần 12 tháng cho kết quả tốt (2BN hẹp đã được phẫu thuật và soi nong) 3.4. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG 3.4.3. Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật Bảng 3.32. Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất Lớn nhất Hiệu cân nặng lúc nhập viện so với trước xuất - 1,64 ± 0,45 - 2,0 - 1,0 viện (kg)
14 3.5. ĐÁNH GIÁ SỐNG CÕN 3.5.1. Tỉ lệ tái phát, sống còn Bảng 3.33. Tỉ lệ tái phát, sống còn Đặc điểm Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) Thời gian theo dõi (tháng) 14,2 ± 9,0 [3 - 40] Tỉ lệ tái phát 17 34,0 Tỉ lệ tử vong 21 42,0 Tỉ lệ tái phát chiếm 34%, tỉ lệ tử vong chiếm 42%, với thời gian theo dõi dao động từ 3 - 40 tháng (14,2 ± 9,0). 3.5.2. Nguyên nhân tử vong Bảng 3.34. Nguyên nhân tử vong Nguyên nhân tử vong Tần số (n=21) Tỉ lệ (%) Tái phát 14 66,7 Di căn 4 19 Khác 3 14,3 3.5.4. Tỉ lệ tử vong Bảng 3.36. Tỉ lệ sống còn qua thời gian theo dõi 0 năm 1 năm 2 năm 3 năm Số BN nguy cơ 50 24 7 3 Tỉ lệ sống còn 100% 72,6% 32,2% 21,5% Đường cong Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn sau phẫu thuật 100 80 Tỷ lệ bệnh nhân sống sót 60 40 20 0 0 10 20 30 40 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng) Biểu đồ 3.7. Tình hình sống còn hiện tại theo thời gian.
15 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu của tôi tuổi trung bình là 60,3 ± 9,0 tuổi. Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là 36 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Độ tuổi thường gặp từ 50 đến 69 tuổi chiếm 72. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 4.2.1.1. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi khám phát hiện bệnh Bảng 4.1. So sánh thời gian xuất hiện triệu chứngđến khi khám bệnh Thời gian xuất hiện triệu H. Laccourreye Nghiên cứu chứng đến khi khám bệnh và P. Andre sinh < 3 tháng 55% 18% 3 - 6 tháng 24% 58% >6 tháng 21% 24% 4.2.1.2. Triệu chứng hạch Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ phát hiện hạch cổ Hạch cổ Andreas Rimner Nghiên cứu sinh Khám phát hiện hạch 70 - 75% 67,4% (31/46) Di căn hạch N0 40 - 50% 60% (9/15) 4.2.3. Vị trí ung thư nguyên phát Bảng 4.4. So sánh vị trí ung thư hạ họng Vị trí Shuangba H Saeed A Nghiên cứu sinh Ung thư xoang lê 27,4% 40% 61% Ung thư mặt sau sụn nhẫn 46% 33,3% 19,5% Ung thư thành sau hạ họng 26,6% 13,3% 19,5%
16 4.2.4. Giai đoạn TNM Bảng 4.5. Phân loại theo khối u (T) U Nghiên cứu sinh Shuangba H Rezaie J T1 0 6(2,9%) 0 T2 0 10(4,8%) 0 T3 1(2%) 112 (53,8%) 0 T4a.b 49 (98%) 80(38,5%) 50 (100%) Tổng 50 208 50 4.3. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT 4.3.2. Đánh giá một số tiêu chí về kỹ thuật đóng miệng nối hạ họng - ống dạ dày trong phẫu thuật 4.3.2.1. Tình trạng mạch máu miệng nối và ống dạ dày Kỹ thuật khâu nối Mỏm cụt Hình 4.5. Miệng nối họng - ống dạ dày khâu tận - bên
17 Tôi chọn miệng nối tận - bên vì: - Đường kính của ống họng to hơn đường kính của ống dạ dày nên tôi sẽ mở thành bên của ống dạ dày theo đường kính của ống họng. Vì vậy đường kính của miệng nối sẽ bằng với đường kính của ống họng nên giúp giảm tỉ lệ hẹp miệng nối. - Có thể cắt hạ họng phải cao hơn hạ họng trái vì mỏm cụt nằm bên phải của BN, là phần di động do đó có thể duỗi ra trong lúc khâu miệng nối ở thành phải của ống họng. Phần hạ họng bên phải có thể cắt cao hơn bên trái, có thể tạo 1 góc tối đa 450 giữa đường thẳng song song với cằm đi ngang qua điểm khâu họng ống dạ dày bên trái và đường thẳng đi từ điểm khâu họng - ống dạ dày trái chếch về phía góc hàm phải. - Đường khâu vững chắc vì chỉ có 1 đường khâu theo chu vi miệng nối so với đường khâu của miệng nối tận - tận, vì ngoài đường khâu theo chu vi còn thêm đường khâu để làm hẹp ống họng ở 2 bên, đặc biệt chỗ giao nhau thành trước và thành sau ống họng với ống dạ dày ở 2 bên sẽ không vững và dễ thiếu máu nuôi, nguy cơ xì rò cao. - Đường kính miệng nối họng - ống dạ dày rộng nên ít ảnh hưởng đến chế độ ăn của BN. Vì miệng nối sau phẫu thuật chỉ là một vòng xơ, không co dãn được nên ĐK của cục thức ăn đi qua phải có ĐK nhỏ hơn ĐK của miệng nối. Trong nghiên cứu của tôi 100% trường hợp khâu hạ họng - ống dạ dày theo kiểu tận - bên bằng mũi khâu Gambee, dùng chỉ PDS 4.0. Khâu miệng nối kiểu tận - bên là khâu đầu tận của ống họng và thành bên của ống dạ dày. Như vậy, khâu họng - ống dạ dày theo kiểu tận - bên là kiểu khâu hiệu quả, giảm tỉ lệ hẹp miệng nối sau mổ so với các tác giả khác.
18 Bảng 4.6. Kỹ thuật khâu nối và biến chứng liên quan theo nghiên cứu của các tác giả Kiểu khâu họng - Hẹp miệng Rò miệng Số lƣợng Tác giả ống dạ dày nối nối BN Rezaie J Tận - Tận 12% 8% 50 Triboulet JP Tận - Tận 6,7% 15% 127 Saeed A Tận - Tận 13,3% 40% 15 Nghiên cứu sinh Tận – Bên 4% 2% 50 - Tình trạng căng miệng nối Kích thước ống dạ dày + Chiều dài ống dạ dày: 38,5 ± 3,7 cm (25-50) + Đường kính ống dạ dày : 2,9 ± 0,4cm (2,2-4) 4.3.2.2. Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày Đường kính miệng nối trung bình là 5 ± 0,3cm (4,5-5,7) 4.5. BIẾN CHỨNG 4.5.1. Biến chứng trong khi mổ: 1 TH bị rách khí quản, khâu tại phòng mổ. 4.5.2. Biến chứng sau mổ 4.5.2.1. Biến chứng viêm phổi Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của tôi 12% mà nguyên nhân sau một cuộc phẫu thuật kéo dài, có những ổ nhiễm trùng ở vùng họng, thanh quản trước đó…. 4.5.2.2. Biến chứng chảy máu sau mổ - Chảy máu hố mổ : 1 BN, được mở hố mổ cầm máu - Chảy máu miệng nối có 3 BN, trong đó có 1 BN mở lại hố mổ cầm máu