Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung" được nghiên cứu với mục tiêu: Ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em; Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO ĐỨC DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Bùi Đức Hậu 2. PGS.TS. Phạm Duy Hiền Phản biện 1: PGS.TS. Đặng Việt Dũng Phản biện 2: PGS.TS. Trần Mạnh Hùng Phản biện 3: PGS.TS. Kim Văn Vụ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội vào hồi ... ngày ... tháng ... năm 2024 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN 1. Đào Đức Dũng, Bùi Đức Hậu, Phạm Duy Hiền. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2023;162(1):198-205. 2. Đào Đức Dũng, Bùi Đức Hậu, Trần Anh Quỳnh, Lê Quang Dư, Hoàng Hữu Kiên, Lê Hoàng Long, Phạm Duy Hiền. Phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ sơ sinh. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2023;165(4):148-156.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Hirschsprung là một rối loạn phát triển của hệ thống thần kinh ruột được đặc trưng bởi không có các tế bào hạch trong đám rối thần kinh dưới niêm mạc và lớp cơ của thành ruột. Đoạn vô hạch bắt đầu ở cơ thắt trong hậu môn và kéo dài lên phía trên với các mức độ khác nhau. Hầu hết các trường hợp bệnh Hirschsprung được chẩn đoán ở giai đoạn sơ sinh. Phẫu thuật là nguyên tắc trong điều trị với nhiều phương pháp khác nhau, trong đó ba kỹ thuật áp dụng phổ biến nhất là phẫu thuật Swenson, Soave và Duhamel. Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và lập lại lưu thông ruột bằng cách đưa đoạn ruột có hạch bình thường nối xuống ống hậu môn, bảo tồn chức năng cơ thắt. Năm 1995, Georgeson lần đầu tiên báo cáo áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị bệnh Hirschsprung cho thấy hiệu quả vượt trội so với mổ mở. Năm 1998, De la Torre đã mô tả kỹ thuật hạ đại tràng hoàn toàn qua đường hậu môn mà không cần thăm dò ổ bụng. Đến nay, hai đường mổ được áp dụng phổ biến nhất là PTNS và đường qua hậu môn. PTNS kinh điển dùng ba trocar hoặc nhiều hơn đặt vào các vị trí khác nhau ở thành bụng để thực hiện phẫu thuật và do đó sẽ để lại sẹo mổ ở các chỗ tương ứng. Nhằm giảm hơn nữa các sang chấn và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn, năm 2010, Muensterer đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi một đường rạch (PTNSMĐR) để điều trị bệnh Hirschsprung. Phẫu thuật này chỉ dùng một đường rạch da duy nhất cho trocar thay cho nhiều chỗ như PTNS thông thường và như vậy sẽ chỉ để lại một sẹo nhỏ hoặc thậm chí coi như không để lại sẹo khi vết mổ đi qua rốn. Tại Việt Nam, giai đoạn 2013-2015, PTNSMĐR đã được nghiên cứu với đề tài cấp Nhà nước do nhóm nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện thành công trên một số bệnh ở trẻ em trong đó có bệnh Hirschsprung. Tuy nhiên đề tài nhánh cấp Nhà nước chỉ lựa chọn các trẻ dưới 12 tháng tuổi với đoạn vô hạch giới hạn ở đại tràng sigma, chưa đánh giá chức năng đại tiện cho các trẻ trên ba tuổi. Từ đó đến nay chưa có luận án nào về PTNSMĐR điều trị bệnh Hirschsprung, vấn đề mở rộng chỉ định cho các trẻ lớn hơn hoặc với đoạn vô hạch phía trên đại tràng sigma cần được nghiên cứu. Quan điểm của các phẫu thuật viên nhi trên thế giới về điều trị bệnh Hirschsprung là phẫu thuật sớm, phẫu thuật một thì với phương pháp ít xâm lấn. Mổ sớm ở giai đoạn sơ sinh vẫn còn đang được bàn luận. Mặc dù phẫu thuật ở trẻ sơ sinh có một số lợi điểm hơn so với trẻ
2 lớn như đại tràng giãn ít hơn, thành bụng mỏng và trường phẫu tích dễ thao tác, tuy nhiên đánh giá biến chứng sau mổ cùng với chức năng đại tiện so với trẻ ngoài tuổi sơ sinh sẽ cần được làm rõ hơn để trả lời câu hỏi về chọn tuổi mổ giai đoạn sơ sinh hay không. Cho đến nay, các nghiên cứu về ứng dụng PTNSMĐR điều trị bệnh Hirschsprung trên các bệnh nhi còn ít và kết quả cũng còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Chỉ định của phương pháp này cho những trường hợp nào, kỹ thuật thực hiện có những thuận lợi và khó khăn gì và kết quả ngắn hạn cũng như lâu dài ra sao là những vấn đề cần quan tâm. Xuất phát từ tình hình thực tế đó, nhằm góp phần nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh Hirschsprung bằng kỹ thuật mổ ít xâm hại, đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HIRSCHSPRUNG 1.1.1. Nguyên nhân và sinh lý bệnh Bệnh Hirschsprung là một bệnh thần kinh bẩm sinh, một bệnh của mào thần kinh. Bệnh xảy ra do sự thất bại trong quá trình tăng sinh, di cư, biệt hóa và/hoặc sống sót của tế bào có nguồn gốc từ mào thần kinh, dẫn đến tình trạng vô hạch ở đoạn xa của ruột có chiều dài khác nhau. Bênh Hirschsprung có yếu tố di truyền phức tạp với mức độ rất khác nhau liên quan đến nguyên nhân của bệnh. Các anh chị em ruột mắc bệnh Hirschsprung sẽ tăng nguy cơ trẻ sinh ra mắc bệnh khoảng 3,6-7,8%. Khoảng 30% BN có liên quan đến nhiễm sắc thể và/hoặc dị tật bẩm sinh, trẻ hội chứng Down có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 40 lần. Trong bệnh Hirschsprung, do không có hệ thống thần kinh ruột nên đoạn ruột vô hạch bị co thắt thường xuyên và không có nhu động, kèm theo hiện tượng tăng sinh các sợi thần kinh tiết adrenergic. Thành ruột phía trên tăng cường co bóp để cố gắng đẩy phân qua đoạn ruột bị co thắt phía dưới vì vậy lớp cơ thành ruột trở nên phì đại và lớp niêm mạc, dưới niêm mạc bị xâm nhập các tế bào viêm.
3 1.1.2. Chẩn đoán bệnh Hirschsprung Đặc điểm lâm sàng: Trẻ nam thường gặp hơn với tỉ lệ nam/nữ là 3/1 đến 4/1 chủ yếu với vô hạch đoạn ngắn. Trẻ sơ sinh thường có biểu hiện chậm đại tiện phân su (> 48 giờ), không dung nạp thức ăn, chướng bụng, nôn ra dịch mật, và tắc ruột. Trẻ có đoạn vô hạch dài thường biểu hiện ở giai đoạn sơ sinh với các triệu chứng tắc ruột. Trẻ mắc bệnh Hirschsprung cũng có thể gặp khó khăn khi bú, thỉnh thoảng nôn ra dịch mật, táo bón nặng, chậm lớn và chướng bụng, hoặc có máu trong phân, sốt và tiêu chảy trong bệnh cảnh của viêm ruột. Viêm ruột trước phẫu thuật chiếm 6-60%. Ở trẻ lớn, biểu hiện bằng triệu chứng thường xuyên táo bón cần phải thụt tháo phân, có thể có các đợt viêm ruột hoặc các đợt tắc ruột. Toàn thân biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu máu. Chẩn đoán được thực hiện trong 65% trường hợp trước 1 tháng tuổi và 95% trường hợp trước 1 tuổi. Chẩn đoán hình ảnh: Những trẻ nghi ngờ bệnh Hirschsprung thường được chụp đại tràng với thuốc cản quang hoặc đo áp lực hậu môn trực tràng. Các đặc điểm của bệnh Hirschsprung trên phim chụp X-quang đại tràng bao gồm hình ảnh của vùng chuyển tiếp, đoạn ruột giãn, đoạn ruột hẹp, co thắt đại tràng không đều, bất thường niêm mạc, ứ đọng thuốc cản quang kéo dài (> 24 giờ) và tỉ lệ trực tràng/sigma nhỏ hơn 1. Theo de Lorijn, X-quang có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình thấp hơn tương ứng là 70% và 83% khi so sánh với đo áp lực hậu môn trực tràng và sinh thiết trực tràng. Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dựa trên mô bệnh học của bệnh phẩm sinh thiết trực tràng ít nhất 2 cm phía trên đường lược. Đối với nhà giải phẫu bệnh (GPB) có kinh nghiệm, các bệnh phẩm nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E) thường đủ để chẩn đoán bệnh Hirschsprung. Tuy nhiên, các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung như hóa mô acetylcholinesterase hoặc hóa mô miễn dịch calretinin là cực kỳ hữu ích trong một số trường hợp khó xác định chẩn đoán. Phân loại: Hiệp hội phẫu thuật Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến nghị danh pháp chuẩn để xác định vị trí đoạn vô hạch như sau : • Vô hạch đoạn cực ngắn: không có định nghĩa rõ ràng và đề xuất không dùng thuật ngữ này. • Vô hạch đoạn ngắn: từ trực tràng đến chỗ nối đại tràng sigma- đại tràng xuống.
4 • Vô hạch đoạn dài: từ chỗ nối đại tràng sigma-đại tràng xuống đến manh tràng. • Vô hạch toàn bộ đại tràng: vô hạch toàn bộ đại tràng và < 5 cm của đoạn cuối hồi tràng. • Vô hạch ruột non: vô hạch kéo dài > 5 cm của đoạn cuối hồi tràng. • Vô hạch toàn bộ đường ruột: vô hạch của gần như toàn bộ ruột non, đoạn ruột non còn hạch qua dây chằng Treitz < 20 cm. 1.1.3. Điều trị bệnh Hirschsprung Tuổi phẫu thuật: Hiện nay, xu thế tiến hành phẫu thuật sớm ngày càng trở nên phổ biến, nhiều tác giả đã tiến hành phẫu thuật ở tuổi sơ sinh. Báo cáo đầu tiên áp dụng phẫu thuật một thì điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ sơ sinh được trình bày bởi So vào năm 1980. Ở Việt Nam, từ năm 2001, Nguyễn Thanh Liêm áp dụng phẫu thuật một thì cho hầu hết các trẻ bệnh Hirschsprung. Các kỹ thuật mổ: Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được mô tả để điều trị bệnh Hirschsprung. Tất cả các phương pháp đều dựa trên nguyên tắc phẫu thuật của Swenson bao gồm cắt bỏ đoạn ruột vô hạch và đưa đoạn ruột có hạch xuống nối với hậu môn. Ngoài ra, các phẫu thuật cần bảo tồn khả năng tự chủ đại tiểu tiện và chức năng niệu dục; các kết quả lâu dài của bất kỳ kỹ thuật nào đều tốt nếu được thực hiện đúng cách. Ba kỹ thuật phổ biến nhất được áp dụng gồm kỹ thuật Swenson (1948), kỹ thuật Duhamel (1956), kỹ thuật Soave (1963). Các đường mổ: Trước đây, các PTV thường thực hiện bằng các đường mổ kinh điển như đường trắng giữa trên dưới rốn, đường cạnh giữa trái, đường Pfannenstiel cải tiến, đường qua hậu môn, đường sau trực tràng. Hiện nay, hai đường mổ được áp dụng phổ biến nhất là PTNS theo nguyên tắc của Georgeson (1995) và đường qua hậu môn được trình bày bởi De la Torre (1998). Karlsen so sánh giữa phẫu thuật đường hậu môn và PTNS với đoạn vô hạch ở sigma-trực tràng cho thấy không có sự khác biệt về chức năng ruột, thời gian mổ, thời gian nằm viện, tỉ lệ biến chứng sớm và muộn giữa các phương pháp. Các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã được phát triển mạnh mẽ với rất nhiều ý tưởng mới như PTNSMĐR hoặc phẫu thuật qua đường tự
5 nhiên (NOTES, Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) để điều trị bệnh Hirschsprung. Năm 2011, lần đầu tiên André Hebra báo cáo về ứng dụng robot trong phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em. 1.2. NGHIÊN CỨU VỀ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG 1.2.1. Kỹ thuật mổ trong phẫu thuật nôi soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung PTNSMĐR là một bước tiến mới của PTNS nói chung, hướng tới giảm sang chấn và đạt kết quả thẩm mỹ tốt hơn cho người bệnh. Mặc dù nguyên tắc chung của PTNSMĐR chỉ là dùng một đường rạch để đặt trocar cho camera và dụng cụ nhưng có rất nhiều kỹ thuật khác nhau đã được ứng dụng thành công trong thực tế. Các khác biệt trong kỹ thuật có thể ở đường rạch da, cách đặt trocar, sử dụng dụng cụ nội soi đặc biệt hay dụng cụ thông thường. Đường rạch da và đặt trocar: Rốn với lợi thế là lỗ tự nhiên thời kỳ bào thai, có thể dấu được sẹo, được các tác giả sử dụng làm chỗ để rạch da nhiều nhất. Đường rạch da có thể là đường vòng quanh nửa chu vi rốn phía trên hoặc phía dưới, đường dọc giữa qua rốn, đường rạch rốn hình chữ Z. Phần lớn các thao tác ở trẻ sơ sinh có thể được thực hiện mà không cần sử dụng các hệ thống đa cổng chuyên dụng đắt tiền, việc đặt trocar nội soi riêng biệt thông qua một đường rạch duy nhất mang lại hiệu quả tốt và kết quả thẩm mỹ vượt trội mà không tăng thêm chi phí. Các vấn đề khó khăn trong thực hiện kỹ thuật: Cho đến nay, PTNSMĐR vẫn được đánh giá là khó thực hiện hơn và do vậy chỉ định cũng còn hạn chế hơn so với PTNSTT. Các khó khăn tồn tại trong thực hiện PTNSMĐR là thay đổi tư thế làm việc theo hướng bất lợi hơn cho PTV, sự va chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật với nhau hoặc va chạm giữa các dụng cụ với camera, các thao tác phẫu thuật là khó hơn, dụng cụ thường xuyên chéo nhau và nhiều khi PTV phải làm việc với môi trường hình học không gian mới, mất nguyên tắc tam giác truyền thống; khả năng tiếp cận với các tạng/cơ quan cũng bị hạn chế hơn. Đã có những báo cáo về thực hiện PTNSMĐR thành công chỉ với các camera và dụng cụ nội soi thông thường mà không cần đến các dụng cụ thiết kế đặc biệt
6 1.2.2. Nghiên cứu về phẫu thuật nôi soi một đường rạch điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em Năm 2010, Muensterer áp dụng PTNSMĐR hạ đại tràng điều trị bệnh Hirschsprung cho 6 BN cho thấy không có biến chứng trong mổ, sau mổ cả 6 BN đều hồi phục tốt, hậu phẫu trung bình 7 ngày. Nghiên cứu cho biết, tuy PTNSMĐR có khó khăn trong kỹ thuật nhưng vẫn có thể tiến hành an toàn qua một đường rạch tại rốn với kết quả sau mổ tốt và kết quả thẩm mỹ vượt trội. Năm 2012, Zhu thực hiện cắt gần toàn bộ đại tràng bằng PTNSMĐR cho 15 BN vô hạch đoạn dài. Kết quả không có trường hợp nào cần chuyển sang PTNSTT hoặc mổ mở, không có tai biến trong mổ. Năm 2013, Tang so sánh PTNSMĐR và PTNSTT cho thấy PTNSMĐR an toàn, khả thi, cho kết quả tương đương PTNSTT. Tuy nhiên phẫu thuật khó hơn khi đoạn vô hạch phía trên sigma. Năm 2015, Xia so sánh kết quả trung hạn PTNSMĐR và PTNSTT cho biết PTNSMĐR có thời gian phẫu thuật ngắn hơn cho dù tỷ lệ BN có đoạn vô hạch cao trong nhóm PTNSMĐR, trong khi kết quả trung hạn giữa hai nhóm không khác biệt. Nghiên cứu cũng khẳng định tính vượt trội về thẩm mỹ của PTNSMĐR so với PTNSTT. Năm 2016, Trần Ngọc Sơn báo cáo kết quả nghiên cứu ứng dụng PTNSMĐR điều trị cho 144 bệnh nhi của 5 nhóm bệnh lý gồm (1) thận loạn sản nhiều nang và thận lạc chỗ loạn sản; (2) nang ống mật chủ; (3) đa tiết mồ hôi tay; (4) bệnh Hirschsprung; (5) dị tật không hậu môn loại cao. Tác giả kết luận PTNSMĐR là phương pháp có tính khả thi cao và an toàn, không có BN nào chuyển về PTNSTT hay phải mổ mở, không có tai biến và tử vong trong mổ liên quan đến kỹ thuật mổ; PTNSMĐR với dụng cụ nội soi thông thường không đòi hỏi các dụng cụ chuyên biệt đắt tiền, tiết kiệm chi phí và phù hợp với điều kiện kinh tế Việt Nam; PTNSMĐR cho kết quả thẩm mỹ tốt, đem lại lợi ích thiết thực cho người bệnh Năm 2021, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo áp dụng PTNSMĐR điều trị cho 40 trẻ bệnh Hirschsprung giai đoạn 2013-2015. Đánh giá kết quả dài hạn ở 38 BN (95%) với thời gian theo dõi trung bình 65 ± 9,9 tháng có 2 BN viêm ruột (5,3%), tất cả các BN được phân loại tốt theo hệ thống chấm điểm Rintala về khả tự chủ đại tiện.
7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các BN được chẩn đoán bệnh Hirschsprung và được điều trị phẫu thuật theo phương pháp PTNSMĐR tại khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2021. 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhi cả nam và nữ, tuổi từ sơ sinh đến dưới 16 tuổi. - BN được chẩn đoán xác định là bệnh Hirschsprung dựa vào: triệu chứng lâm sàng; chụp X-quang khung đại tràng có hình ảnh: đoạn hẹp – đoạn chuyển tiếp hình phễu – đoạn giãn. Sinh thiết tức thì trong mổ thanh mạc cơ ở đoạn đại tràng hẹp không có tế bào hạch thần kinh. - BN được PTNSMĐR giải phóng đoạn đại tràng vô hạch, cắt trực tràng sát ống hậu môn bảo tồn cơ thắt, đưa đại trực tràng ra ngoài qua đường mở hậu môn và nối với ống hậu môn. - BN được phẫu thuật tại khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương theo một quy trình thống nhất và một nhóm PTV thống nhất. - Lấy vào nghiên cứu những BN PTNSMĐR thành công và cả những trường hợp chuyển PTNSTT hoặc chuyển mổ mở. Kết quả nghiên cứu chỉ đánh giá trên các BN PTNSMĐR thành công. - Thời gian theo dõi xa sau phẫu thuật tối thiểu 12 tháng. - BN được sự nhất trí của Bố mẹ đẻ hay người bảo trợ hợp pháp tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN được chẩn đoán xác định bệnh Hirschsprung nhưng bị viêm ruột nặng hay tắc ruột. - BN suy dinh dưỡng mức độ nặng theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. - BN được chẩn đoán xác định bệnh Hirschsprung và đã phẫu thuật thất bại. - Các BN có các bệnh lý kèm theo chống chỉ định của PTNS (rối loạn đông máu, bệnh tim bẩm sinh nặng, bệnh lý cấp tính ở đường hô hấp). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế can thiệp lâm sàng không đối chứng, đánh giá kết quả theo mô hình trước và sau phẫu thuật. 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu Chọn mẫu thuật tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc ít nhất một trong các tiêu chuẩn loại trừ. Cỡ mẫu trong nghiên cứu này là 93 (n = 93).
8 2.3. Quy trình kỹ thuật 2.3.1. Tư thế BN và vị trí kíp mổ - BN nằm ngửa theo chiều ngang của bàn mổ, mông của BN đặt sát mép bàn, kê cao mông hơn đầu khoảng 30o, hai chân dạng và được cố định. Với trẻ lớn thì nằm dọc theo bàn mổ, mông BN sát mép bàn, hai chân dạng và được cố định. BN được đặt ống thông dạ dày, ống thông bàng quang. - PTV đứng ở phía đầu BN, người phụ 1 (cầm camera) đứng bên phải PTV, người phụ 2 đứng bên phải phía chân BN và dụng cụ viên đứng bên trái phía chân BN; màn hình để đối diện PTV. 2.3.2. Vô cảm Gây mê nội khí quản phối hợp với gây tê vùng cùng cụt. 2.3.3. Kỹ thuật mổ * Thì 1: Đặt trocar - Rạch da vòng quanh bờ trên theo chu vi rốn dài < 2 cm. - Đặt một trocar 5mm vào ổ bụng. Sau khi bơm CO2, tiếp tục đặt 1 trocar 3 mm bên trái trocar thứ nhất, trocar thứ ba (5 mm) ở bên phải trocar thứ nhất. * Thì 2: Phẫu tích nội soi - Sinh thiết tức thì ở hai vị trí: một ở vị trí trực tràng hẹp nghi vô hạch, một ở vị trí đại tràng giãn nghi có tế bào hạch. - Tạo một cửa sổ qua mạc treo đại tràng sigma-trực tràng. Từ vị trí này tiến hành đốt và cắt mạc treo đại tràng sigma và sau đó bóc tách trực tràng sát thành trực tràng. - Cắt thân động mạch sigma và trực tràng trên. Mạc treo đại tràng được di động đến ngang mức động mạch mạch treo tràng dưới. - Đưa đoạn ruột dự kiến làm miệng nối xuống phía tiểu khung để đánh giá sự di động và chiều dài mạc treo. * Thì 3: Phẫu thuật qua đường hậu môn - Đặt van Lone Star - Phẫu tích niêm mạc khỏi ống cơ hậu môn. Vị trí trên đường lược 0,5-1 cm. - Cặp ống thanh cơ của trực tràng ở vị trí 12 giờ, xẻ dọc ống thanh cơ khoảng 1cm, sau đó rạch vòng quanh ống thanh cơ, đến khi tách rời đại tràng khỏi ống hậu môn. - Cắt hình chữ V ở phía sau ống cơ sao cho chiều dài ống cơ để lại tính từ đường lược là 1,5cm (với sơ sinh) và 2cm (ngoài tuổi sơ sinh). - Cắt đại tràng lên trên qua vị trí sinh thiết thấy có hạch 5 cm. - Làm miệng nối đại tràng với ống hậu môn, một lớp mũi rời. Miệng nối trên đường lược 0,5cm. Đặt ống thông hậu môn qua miệng nối.
9 * Thì 4: Rửa ổ bụng, đóng các lỗ trocar Nội soi kiểm tra, rửa ổ bụng. Khâu lại các lỗ trocar. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu chung về nhóm đối tượng nhiên cứu - Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, dị tật, tiền sử - Triệu chứng lâm sàng: chậm đại tiện phân su, táo bón, viêm ruột, đánh giá dinh dưỡng - Cận lâm sàng: chụp X-quang đại tràng, X-quang bụng không chuẩn bị 2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Ứng dụng quy trình PTNSMĐR trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em Ghi nhận các thông số, thuận lợi, khó khăn và các tai biến theo từng thì phẫu thuật của quy trình PTNSMĐR * Thì phẫu thuật nội soi ổ bụng: - Chiều dài đường rạch da (cm) - Thời gian đặt trocar (phút) - Áp lực bơm hơi CO2 (mmHg) - Vị trí vô hạch trong phẫu thuật: trực tràng, đại tràng sigma, đại tràng góc lách, đại tràng lên, ruột non - Sinh thiết tức thì trong mổ - Giải phóng đại tràng: thời gian (phút), cách xử trí mạch sigma- trực tràng, giới hạn giải phóng đại tràng (đại tràng sigma, đại tràng xuống, đại tràng góc lách) - Thời gian phẫu thuật thì nội soi (phút) - Mối liên quan giữa thời gian mổ và chiều dài đoạn vô hạch, chiều dài đoạn ruột bị cắt - Tai biến trong mổ - Các khó khăn trong mổ. * Thì phẫu thuật đường tầng sinh môn: - Thời gian phẫu tích ống niêm mạc (phút) - Thời gian phẫu tích tạo ống cơ trực tràng (phút) - Thời gian chuẩn bị đại tràng làm miệng nối (phút) - Kích thước đoạn vô hạch và kích thước đoạn ruột bị cắt (cm) - Miệng nối đại tràng với ống hậu môn: thời gian (phút), kỹ thuật khâu nối - Thời gian thì phẫu thuật đường hậu môn (phút) - Mối liên quan giữa mổ ở tuổi sơ sinh và ngoài sơ sinh về đường kính đại tràng, chiều dài đoạn cắt, thời gian mổ - Các khó khăn trong thì phẫu thuật đường tầng sinh môn.
10 * Toàn cuộc phẫu thuật: - Thời gian phẫu thuật (phút), mối liên quan giữa mổ ở tuổi sơ sinh và ngoài sơ sinh - Các tai biến trong phẫu thuật (bao gồm cả tai biến trong quá trình gây mê) và cách xử trí - Đánh giá phẫu thuật thành công hoàn toàn hay phải đặt thêm trocar với vết rạch da khác. Tỷ lệ chuyển về PTNSTT hoặc mổ mở. 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Đánh giá kết quả của PTNSMĐR trong điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ em Kết quả sớm: ghi nhận trong vòng 14 ngày sau phẫu thuật hoặc trong thời gian BN nằm viện (nếu > 14 ngày). - Đánh giá lưu thông ruột (giờ) - Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày) - Số lần đại tiện/ngày khi ra viện - Ghi nhận các biến chứng sau mổ và cách xử trí biến chứng. - Mối liên quan giữa mổ ở tuổi sơ sinh và ngoài sơ sinh Kết quả theo sau ra viện: * Thời gian theo dõi: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. * Đánh giá tình trạng viêm ruột: theo tiêu chuẩn Delphi. * Đánh giá các biến chứng: - Viêm da quanh hậu môn - Tình trạng miệng nối - Các biến chứng sau phẫu thuật và cách xử trí, kết quả - Phân loại biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo. * Đánh giá chức năng đại tiện sau phẫu thuật: - Ghi nhận số lần đại tiện/ngày - Đánh giá theo phân loại Krickenbeck về tự chủ đại tiện, són phân, táo bón - Đánh giá kết quả chung về khả năng đại tiện, dựa vào tiêu chuẩn Wingspread và phân loại của Moore cho các BN ≥ 36 tháng tuổi, xếp thành 4 loại như sau: + Loại tốt: tự chủ đại tiện; không són phân và không táo bón; thỉnh thoảng són phân (độ 1) hoặc táo bón kiểm soát bằng chế độ ăn (độ 1) + Loại khá: tự chủ đại tiện; thỉnh thoảng són phân (độ 1); Táo bón có thể kiểm soát được bằng chế độ ăn hoặc cần dùng thuốc nhuận tràng (độ 2) + Loại trung bình: tự chủ đại tiện; són phân hàng ngày, không có vấn đề xã hội (độ 2); táo bón cần dùng thuốc nhuận tràng (độ 2) + Loại kém: không tự chủ đại tiện; són phân thường xuyên, có vấn
11 đề xã hội (độ 3); táo bón phải thụt, không đáp ứng với chế độ ăn và thuốc nhuận tràng (độ 3) * Đánh giá kết quả dài hạn sau phẫu thuật theo bảng điểm phỏng vấn với 15 câu hỏi khảo sát cho trẻ trên 3 tuổi dựa theo đánh giá của El- Sawaf. Các câu trả lời được cho điểm tương ứng, tổng điểm được phân thành các nhóm 0-10 điểm: rất tốt; 11-20 điểm: tốt; 21-30 điểm: trung bình; và 31-40 điểm: kém. * Đánh giá kết quả thẩm mỹ sẹo mổ: tại thời điểm sau mổ ít nhất 6 tháng theo Thang điểm đánh giá và xếp loại thẩm mỹ sẹo mổ (SCAR, The Scar Cosmesis Assessment and Rating). 2.5. Thu thập và xử lý số liệu Thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 26.0 và Prism 8.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ %, so sánh bằng Chi-square, Fisher’s Exact test. Các biến định lượng trình bày dưới dạng giá trị trung bình (± SD), giá trị Min, Max, trung vị (và tứ phân vị); so sánh bằng kiểm định t-student, one-way ANOVA, Mann-Whitney, Kruskal- Wallis, Friedman. Có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. Tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Đề tài đã thông qua Hội đồng đạo đức của trường đại học Y Hà Nội. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Ứng dụng quy trình PTNSMĐR trong điều trị bệnh hirschsprung ở trẻ em 3.1.1. Một số đặc điểm chung 93 BN được PTNSMĐR điều trị bệnh Hirschsprung. * Tuổi và giới: tỷ lệ nam/nữ là 10,6:1. Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 3,27 ± 2,95 tháng (dao động 17 ngày - 15 tháng). * Đại tiện phân su sau khi sinh trung bình 36,6 giờ (dao động 6-72 giờ). Đại tiện phân su sau 48 giờ chiếm 36,6%. * Dị tật kèm theo: có 4 BN (4,3%) có dị tật kèm theo, tất cả đều liên quan đến hội chứng Down, có hoặc không kèm theo các dị tật khác như điếc bẩm sinh không ốc tai, hở van 3 lá. * Lí do vào viện: có 2 lý do vào viện là bụng chướng và táo bón kéo dài. Sơ sinh chủ yếu là bụng chướng (21/23 BN, 91,3%), khác biệt với trẻ ngoài tuổi sơ sinh (33/70 BN, 47,1%) (Chi-square test, p < 0,001). * Chụp X-quang đại tràng có 66 BN (71,0%) vô hạch trực tràng và 27 BN (29,0%) vô hạch đại tràng sigma. Không có trường hợp nào vô hạch góc lách được phát hiện trước mổ.
12 3.1.2. Kết quả liên quan đến phẫu thuật 3.1.2.1. Thì phẫu thuật đường nội soi * Đặt trocar: Chiều dài đường rạch da trung bình 1,19 ± 0,24 cm (dao động 1- 1,5 cm). Thời gian đặt trocar trung bình là 3,4 ± 1,1 phút (dao động 2-7 phút). Không có tai biến đặt trocar. * Bơm CO2 ổ bụng: áp lực bơm CO2 trung bình là 7,7 ± 1,1 mmHg (dao động 5-10 mmHg). Không có tai biến liên quan với bơm CO2. * Xác định vị trí vô hạch trong phẫu thuật: chủ yếu vô hạch trực tràng (66 BN, 71,0%) và đại tràng sigma (24 BN, 25,8%). Có 3 trường hợp (3,2%) đoạn vô hạch kéo dài đến đại tràng góc lách. * Sinh thiết tức thì: thời gian sinh thiết trung bình là 1,8 ± 0,9 phút (dao động 1-7 phút). 7 BN bị thủng đại tràng được kẹp clip hem-o-lok tại vị trí thủng. Không có BN nào bị chảy máu tại vị trí sinh thiết. Có 6 trường hợp sinh thiết tức thì đoạn hẹp có ít tế bào hạch, làm lại sinh thiết lần 2 cho kết quả vô hạch. Sinh thiết ở đoạn giãn thấy 8,6% lớp cơ có ít tế bào hạch hoặc tế bào hạch không điển hình và được sinh thiết lại với kết quả có hạch bình thường. * Giải phóng đại trực tràng: Tất cả các BN đều được giải phóng đại trực tràng trước khi cắt mạch. 4 trường hợp áp dụng các mũi khâu treo nếp phúc mạc tiểu khung hoặc khâu treo đại tràng sigma. Không có tai biến liên quan với giải phóng đại trực tràng. Thời gian giải phóng đại tràng lâu hơn khi chiều dài đoạn ruột bị cắt > 10 cm (Mann-Whitney test, p = 0,049). Tuy nhiên lâu hơn không có ý nghĩa khi vô hạch ở góc lách so với vô hạch ở sigma hay trực tràng (Mann-Whitney test, p > 0,05). * Thời gian thì phẫu thuật nội soi trung bình là 29,32 ± 14,26 phút (dao động 8-94 phút). Thời gian mổ ở tuổi sơ sinh là 23,39 ± 7,01 phút và ngoài sơ sinh là 31,27 ± 15,48 phút. Có 3 trường hợp vô hạch góc lách phải mở nhỏ giải phóng đại tràng ngang và đại tràng lên, đưa đại tràng phải xuống làm miệng nối. Đường mở rộng 1 cm về mỗi phía của vết mổ nội soi, chiều dài đường mổ trung bình 4 cm. Đánh giá các yếu tố liên quan đến thời gian mổ nội soi thấy: thời gian mổ nội soi kéo dài hơn khi đoạn cắt > 10 cm (Mann-Whitney test, p = 0,036), dài hơn không có ý nghĩa khi giải phóng đại tràng đến góc lách (Mann-Whitney test, p > 0,05). Thời gian mổ thì nội soi ngắn hơn ở sơ sinh (Mann-Whitney test, p = 0,018).
13 * Khó khăn trong thì phẫu thuật nội soi: Thời gian thì mổ nội soi lâu hơn ở các BN có đại tràng bị giãn nhiều (Mann-Whitney test, p < 0,001). Các yếu tố liên quan với tình trạng khó khăn ở thì nội soi là vị trí vô hạch cao (Fisher’s Exact test, p < 0,001) và chiều dài đoạn giãn (Fisher’s Exact test, p < 0,001). * Không có tai biến trong thì phẫu thuật nội soi. 3.1.2.2. Thì phẫu thuật đường tầng sinh môn * Phẫu tích ống niêm mạc: Thời gian phẫu tích trung bình là 8,8 ± 3,6 phút (dao động 3-25 phút). Thời gian phẫu tích ở sơ sinh ngắn hơn so với ngoài sơ sinh (Mann-Whitney test, p = 0,016). Thời gian phẫu tích tạo ống cơ trực tràng trung bình là 2,7 ± 2,4 phút (dao động 1-13 phút). Không khác biệt giữa sơ sinh và ngoài sơ sinh (Mann-Whitney test, p = 0,648). * Chuẩn bị đại tràng làm miệng nối: Thời gian chuẩn bị đại tràng làm miệng nối trung bình 7,5 ± 8,1 phút (dao động 2-70 phút). Không có sự khác biệt ở sơ sinh (6,22 phút) và ngoài sơ sinh (7,89 phút) (Mann-Whitney test, p = 0,774). * Kích thước đoạn vô hạch và đoạn cắt: Chiều dài trung bình của đoạn cắt là 20,7 ± 5,4 cm (dao động 12,0-40,0 cm). Chiều dài đoạn cắt lớn hơn đáng kể khi vô hạch ở góc lách so với vô hạch ở sigma hay trực tràng (Mann-Whitney test, p < 0,05). Tuy nhiên không khác biệt theo tuổi (Mann-Whitney test, p = 0,193). Đường kính đại tràng vị trí giãn nhất lớn hơn ở nhóm ngoài sơ sinh (4,0 cm) so với sơ sinh (3,0 cm) (Mann-Whitney test, p < 0,001). Đường kính trung bình vị trí đoạn đại tràng làm miệng nối là 2,7 ± 0,6 cm (dao động 2,0-4,0 cm). Khoảng cách trung bình từ vị trí sinh thiết có hạch đến miệng nối là 5,2 ± 1,6 cm (dao động 1,5-9,5 cm). Có 32 trường hợp (34,4%) khoảng cách < 5 cm được làm GPB đại tràng vị trí miệng nối. GPB sau mổ cho kết quả miệng nối đại tràng có hạch bình thường. * Miệng nối đại tràng với ống hậu môn: Thời gian làm miệng nối trung vị 14,0 phút, ngắn hơn ở sơ sinh (Mann-Whitney test, p = 0,001), nhưng không khác biệt giữa các nhóm kích thước đại tràng vị trí làm miệng nối (Kruskal-Wallis test, p = 0,393). Có 4 trường hợp để mỏm thừa đại tràng. * Thời gian phẫu thuật thì tầng sinh môn trung bình là 39,69 ± 20,32 phút (dao động 17-139 phút). Thời gian mổ ở sơ sinh ngắn hơn so với ngoài sơ sinh (Mann-Whitney test, p = 0,002). Thời gian mổ ở sơ sinh là 29,52 ± 9,56 phút và ngoài sơ sinh là 43,03 ± 21,80 phút.
14 * Khó khăn trong thì phẫu thuật thì tầng sinh môn gồm tình trạng ống hậu môn cứng, ống hậu môn dính, hoặc trường hợp cần giải phóng thêm đại tràng. Không có sự khác biệt giữa khó khăn được ghi nhận và thời gian mổ (Krushal–Wallis test, p = 0,124) cũng như không khác biệt về tuổi mổ (Fisher’s Exact test, p = 1,000). * Không có tai biến trong phẫu thuật thì tầng sinh môn. 3.1.2.3. Toàn cuộc phẫu thuật Thời gian cuộc phẫu thuật trung bình là 70,0 ± 30,2 phút (dao động 35-182 phút). Thời gian phẫu thuật ở sơ sinh ngắn hơn so với tuổi ngoài sơ sinh (Mann-Whitney test, p = 0,003). Thời gian phẫu thuật trung bình ở sơ sinh là 53,83 ± 11,95 phút, ở tuổi ngoài sơ sinh là 75,36 ± 32,47 phút. Thời gian mổ dài hơn khi chiều dài đoạn cắt > 10 cm (Mann-Whitney test, p = 0,040). p = 0,001 p = 0,218 200 180 Thời gian phẫu thuật (phút) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Trực tràng Sigma Góc lách Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa thời gian mổ và vị trí vô hạch. Nhận xét: thời gian mổ không khác biệt khi vô hạch thấp (sigma-trực tràng) (Mann-Whitney test, p = 0,218). Khi đoạn vô hạch lên đến góc lách thì thời gian mổ dài (Mann-Whitney test, p = 0,010). * PTNSMĐR được thực hiện hoàn toàn, không phải đặt thêm trocar, không có tai biến trong phẫu thuật, không chuyển về PTNSTT hay chuyển mổ mở. 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PTNSMĐR TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG Ở TRẺ EM 3.2.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật * Lưu thông ruột: thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 11,6 ± 1,3 giờ (dao động 3-24 giờ). Thời gian ăn sau mổ trung bình là 18,0 ± 8,2 giờ (dao động 8-36 giờ).
15 * Ngày điều trị sau phẫu thuật: Ngày điều trị hậu phẫu trung bình là 5,1 ± 2,3 ngày (dao động 3- 19 ngày). Không có sự khác biệt giữa sơ sinh và ngoài sơ (Mann- Whitney test, p = 0,243). Ngày điều trị hậu phẫu trung bình ở sơ sinh là 4,48 ± 1,08 ngày và tuổi ngoài sơ sinh là 5,26 ± 2,53 ngày. Có 94,6% BN có thời gian điều trị sau phẫu thuật 3-7 ngày. * Số lần đại tiện khi ra viện trung bình là 7,43 ± 2,78 lần/ngày (dao động 3-13 lần/ngày), không khác biệt giữa sơ sinh và ngoài sơ sinh (Mann-Whitney test, p = 0,238) và không khác biệt giữa các nhóm chiều dài đoạn cắt (Mann-Whitney test, p > 0,4). * Viêm da quanh hậu môn sau phẫu thuật: Có 16 BN (17,2%) viêm da quanh hậu môn, tỉ lệ cao hơn ở sơ sinh (10 BN) so với ngoài sơ sinh (Chi-square test, p < 0,001). * Biến chứng sớm và tử vong sau mổ: Có 1 trường hợp viêm phổi ở sơ sinh (1,1%), 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ ở BN ngoài sơ sinh (1,1%) trong thời gian điều trị hậu phẫu và đều đáp ứng với điều trị nội khoa. Không có tử vong, không ghi nhận có biến chứng nào khác. 3.2.2. Kết quả theo dõi sau ra viện Thời gian theo dõi trung bình là 30,12 ± 7,0 tháng (13-40 tháng). Tuổi trung bình ở thời điểm kết thúc nghiên cứu là 33,14 ± 7,8 tháng (14-51 tháng). Có 40 BN (43,0%) từ 3 tuổi trở lên. * Viêm ruột sau phẫu thuật: Có 15 BN (16,1%) viêm ruột sau mổ, số lần viêm ruột 1-4 lần, tổng số lần viêm ruột của các BN là 29 lần. Không khác biệt về tỉ lệ viêm ruột sau mổ giữa sơ sinh và ngoài tuổi sơ sinh (Chi-square test, p = 0,850). Viêm ruột sau mổ chỉ gặp trong năm đầu sau phẫu thuật và đều đáp ứng với điều trị nội khoa. Thời gian xuất hiện viêm ruột lần đầu sau mổ trung bình 1,77 tháng (gần nhất 0,5 tháng), đến khi viêm ruột lần cuối là 4,30 tháng (xa nhất 11,0 tháng). Điểm đánh giá viêm ruột theo tiêu chuẩn Delphi trung bình 12,3 điểm. Điểm viêm ruột chỉ có sự khác biệt giữa lần đầu và lần thứ hai (Mann-Whitney test, p = 0,001). * Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật: Có 5 trường hợp (5,4%) biến chứng phải mổ lại bao gồm hẹp miệng nối đại tràng-ống hậu môn (1 BN), rò miệng nối đại tràng-ống hậu môn (1 BN), tắc ruột do dính sau mổ (1 BN), tụt mỏm thừa đại tràng (1 BN), sa niêm mạc đại tràng (1 BN); các trường họp này đều phân loại IIIB theo Clavien-Dindo. Không có sự khác biệt các biến
16 chứng sau mổ giữa trẻ sơ sinh và ngoài tuổi sơ sinh (Fisher’s Exact test, p = 0,232). Không có tử vong sau mổ. * Số lần đại tiện/ngày: Sau mổ 12 tháng, số lần đại tiện trung bình là 2,4 ± 1,2 lần/ngày. Sau 36 tháng, số lần giảm còn 1,2 ± 0,6 lần/ngày. Số lần đại tiện giảm dần khi trẻ lớn hơn (Kruskal-Wallis test, p = 0,002) và giảm có ý nghĩa từ 24 tháng sau mổ (Mann-Whitney test, p < 0,02). Không khác biệt về số lần đại tiện/ngày giữa các nhóm chiều dài đoạn ruột bị cắt (Mann-Whitney test, p > 0,05). 16 p < 0,001 14 Số lần đại tiện/ngày 12 10 8 6 4 2 0 Ra viện 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Biểu đồ 3.2. Số lần đại tiện tại các thời điểm sau phẫu thuật. Nhận xét: số lần đại tiện giảm rõ rệt trong 6 tháng đầu sau mổ từ 8 lần/ngày (ra viện) xuống 3 lần/ngày. Sau phẫu thuật 12 tháng đại tiện 2 lần/ngày và từ 24 tháng là 1 lần/ngày. Số lần đại tiện giảm dần cùng với thời gian theo dõi sau mổ (Friedman test, p < 0,001). * Đánh giá chức năng đại tiện sau phẫu thuật (n=39). Không có sự khác biệt giữa tuổi mổ sơ sinh và ngoài sơ sinh về tự chủ đại tiện (Fisher’s Exact test, p = 1,00), són phân (Fisher’s Exact test, p = 0,618) và mức độ táo bón theo Krickenbeck (Fisher’s Exact test, p = 1,00). Són phân độ I nhiều hơn khi thời gian phẫu thuật đường tầng sinh môn dài hơn (Mann-Whitney test, p = 0,013). Không có sự khác biệt giữa chức năng đại tiện với tuổi phẫu thuật (Fisher’s Exact test, p = 1,00), vị trí vô hạch (Fisher’s Exact test, p = 0,794) và chiều dài đoạn cắt (Fisher’s Exact test, p = 0,688). * Đánh giá điểm chức năng với bảng 15 câu hỏi phỏng vấn: điểm chức năng phân loại tốt với 2,82 điểm (nhóm 0-10 điểm). * Đánh giá chức năng niệu dục: các BN nam đều có khả năng cương dương vật. Các BN trên 3 tuổi đều có khả năng tự chủ tiểu tiện, không đái dầm. * Đánh giá sẹo mổ ở thời điểm sau mổ ít nhất 6 tháng theo thang điểm SCAR cho điểm số trung bình 1,34 điểm.
17 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Ứng dụng quy trình PTNSMĐR trong điều trị bệnh hirschsprung ở trẻ em 4.1.1. Chỉ định mổ và đặc điểm chung * Tuổi PT: Nên phẫu thuật (PT) ở lứa tuổi sơ sinh hay ngoài sơ sinh vẫn còn đang được bàn luận. Quan điểm hiện nay của các PTV nhi trên thế giới về điều trị bệnh Hirschsprung là PT sớm, PT một thì với phương pháp ít xâm lấn. Một số PTV tin rằng việc trì hoãn điều trị PT có thể dẫn đến tắc ruột kéo dài, suy dinh dưỡng và viêm ruột. Với tiến bộ của gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ cũng như sự ra đời của dụng cụ PT có kích thước nhỏ, PTNS được thực hiện an toàn kể cả ở tuổi sơ sinh tại nhiều trung tâm PT nhi. Khi áp dụng PTNSMĐR, lựa chọn tuổi mổ, cân nặng, vị trí vô hạch trong một số NC cho thấy PTNSMĐR được chỉ định cho cả tuổi sơ sinh (nhỏ nhất 10 ngày tuổi), cân nặng thấp nhất 2 kg, vị trí vô hạch có thể tới đại tràng ngang. Trong nghiên cứu (NC) này, PTNSMĐR được chỉ định cho các BN tuổi từ 17 ngày tới 15 tháng, tuổi trung bình của BN lúc PT là 3,27 ± 2,95 tháng, trong đó tuổi mổ sơ sinh có 23 BN (24,7%). Để an toàn cho BN, chúng tôi chỉ định mổ khi BN trên 2 tuần tuổi, tương tự như NC của Trần Ngọc Sơn. * Triệu chứng chẩn đoán: Khoảng 80-90% BN bệnh Hirschsprung có các triệu chứng lâm sàng điển hình và được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh. Chúng tôi chẩn đoán và chỉ định PT dựa vào triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh Hirschsprung và hình ảnh điểm hình trên phim chụp X-quang đại tràng, và cần có sinh thiết tức thì trong mổ để xác định chẩn đoán. 4.1.2. Kết quả liên quan đến PT 4.1.2.1. Thì PT đường nội soi bụng * Đường rạch da, vị trí trocar và bơm CO2 ổ bụng: Rốn là lỗ tự nhiên thời kỳ bào thai, có thể được ứng dụng vào PTNSMĐR với hiệu quả thẩm mỹ cao do giấu được sẹo mổ. Đường rạch da có thể là đường vòng quanh 1/2 phía trên hoặc dưới chu vi rốn, đường rạch rốn hình chữ Z, đường dọc chính giữa rốn. Trong NC này, chiều dài đường rạch da trung bình 1,19 ± 0,24 cm (dao động 1-1,5 cm), thời gian đặt trocar trung bình là 3,4 ± 1,1 phút (dao động 2-7 phút), không có tai biến trong thì đặt trocar. Chúng tôi sử dụng các dụng cụ mổ nội soi thông thường, do đó không làm tăng thêm chi phí so với PTNSTT.