Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của tóm tắt luận án "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản" là mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- PHẠM VĂN HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG THAY THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐẶT SAU XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hoá Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024
Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn 2. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh Phản biện: 1. GS.TS. Lê Trung Hải 2. PGS.TS Đỗ Trường Sơn Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2024 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính phổ biến thứ tám trong tổng số các loại ung thư trên toàn thế giới, ước tính hàng năm có 604100 bệnh nhân (BN) mới mắc và 544076 bệnh nhân chết theo GLOBACAN. Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 13 trong số các bệnh ung thư, có khoảng 3281 bệnh nhân mới mắc và 3080 bệnh nhân chết. Bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ khoảng 31%. Hiện nay, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản vẫn tồn tại nhiều vấn đề còn tranh cãi như: phạm vi nạo vét hạch, loại hình ống cuốn dạ dày, vị trí đặt ống cuốn dạ dày, cách thức làm miệng nối... Trong đó, vị trí đặt ống cuốn tại đường hầm trung thất sau hay sau xương ức vẫn là chủ đề của nhiều nghiên cứu. Năm 1976, Akiyama là tác giả đầu tiên phẫu thuật mở thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản. Cho tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật này bằng nội soi, Nhật Bản là nơi áp dụng rộng rãi nhất. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về ưu, nhược điểm của phẫu thuật này. Mặt khác, phương pháp làm đường hầm sau xương ức bằng mổ mở vẫn phổ biến, có một số nhược điểm: nguy cơ tổn thương màng phổi, mạch máu, đường hầm không đủ rộng. Phương pháp nội soi làm đường hầm gần đây mới được áp dụng và chưa có báo cáo về tính hiệu quả, tính khả thi và kết quả của phẫu thuật. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được thực hiện thường quy tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108...Hầu hết các tác giả đang sử dụng đường hầm trung thất sau để đặt ống cuốn dạ dày. Một số tác giả đã sử dụng đường hầm sau xương ức nhưng bằng mổ mở và chưa có báo cáo về kết quả của phẫu thuật. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức 1.1.1. Thực quản 1.1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dày. Chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, và có 4 chỗ hẹp. 1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh chi phối - Động mạch: chủ yếu là các nhánh tách ra từ động mạch chủ - Tĩnh mạch: xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên thành đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản. - Thần kinh: 2 hệ thần kinh điều khiển, có hoạt động đối lập nhau, là hệ giao cảm và hệ đối giao cảm. 1.1.2. Đường hầm sau xương ức 1.1.2.1. Vị trí và các mối liên quan ĐSXU là đường hầm không có thật, chỉ được tạo ra trong quá trình phẫu thuật Đường hầm nằm ở trung thất trước và được giới hạn bởi các mặt như sau: + Mặt trước: chính giữa là phía sau xương ức. Mặt sau cán xương ức chính là điểm bám của 2 cơ: cơ ức giáp và cơ ức móng. Hai bên của mặt trước ĐSXU là khớp ức-sườn và bó mạch vú trong. Đây cũng chính là mốc giải phẫu khi tạo đường hầm. + Hai mặt bên: Là lá thành màng phổi phải và màng phổi trái. + Mặt sau: Phía dưới là màng ngoài tim. Phía trên là các mạch máu lớn xuất phát từ quai động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên + Mặt dưới: Là phần cơ hoành bám vào mặt sau xương ức. + Mặt trên: Là lối vào lồng ngực. Lối vào lồng ngực bao gồm: cán xương ức, xương sườn 1 ở 2 bên và xương cột sống phía sau. Lối vào này có góc nghiêng khoảng 45 độ so với trục đứng thẳng của cơ thể. 1.2. Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức 1.2.1. Lịch sử Năm 1992, Dallemagne B mô tả đầu tiên về phương pháp kết hợp nội soi ngực và nội soi bụng cắt thực quản điều trị ung thư với miệng nối giữa ống cuốn dạ dày và thực quản ở cổ. George L. Nardi công bố năm 1957, 2 trường hợp phẫu thuật dùng ĐSXU để đặt đại tràng điều trị bệnh lý hẹp thực quản. Việc sử dụng ĐSXU để đặt ống cuốn dạ dày được tác giả Akiyama báo cáo lần đầu năm 1976. Kể từ đó tới nay, cùng với ĐTTS thì việc sử dụng ĐSXU đã được nhiều tác giả sử dụng.
3 1.2.2. Chỉ định Chỉ định cho phẫu thuật nội soi cắt thực quản: BN ung thư thực quản 1/3 giữa, 1/3 dưới; BN Giai đoạn I – III; BN có ASA ≤ 3 hoặc PS score ≤ 2 ( theo WHO); Không có bệnh lý toàn thân nặng: suy gan, suy thận, suy hô hấp, suy tim, xơ gan mất bù…; BN không có tiền sử phẫu thuật mở vùng ngực phải. Chỉ định rõ ràng được đồng thuận cho việc sử dụng ĐSXU là trong các trường hợp ung thư thực quản phẫu thuật không đạt được diện cắt R0. Tuy nhiên, trong các trường hợp còn lại, cũng không phải là chống chỉ định của việc sử dụng ĐSXU. Theo thống kê của Cơ sở dữ liệu quốc gia Nhật Bản công bố năm 2021 thì 40.1% số BN được cắt thực quản sử dụng ĐHSXU so với 40.2% số BN sử dụng ĐTTS. 1.2.3. Kỹ thuật ĐSXU được tiến hành trong thì bụng, sau khi kết thúc việc tạo hình ống cuốn dạ dày. Kỹ thuật tạo ĐSXU có thể tiến hành bằng mổ mở hoặc nội soi. Phương pháp làm ĐSXƯ bằng mổ mở có một số nhược điểm: Thứ nhất, phải có đường mở bụng, ảnh hưởng tới tính thẩm mĩ và đau sau mổ. Thứ hai, do không quan sát được rõ ràng nên không tạo được đường hầm đủ rộng.Thứ ba, nguy cơ tổn thương các cấu trúc vùng ngực như mạch máu, đặc biệt là màng phổi. Khi rách màng phổi có nguy cơ gây thoát vị ống cuốn dạ dày vào khoang màng phổi. Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, việc tạo đường hầm sau xương ức gần đây được báo cáo có ưu điểm: Sử dụng chính các lỗ trocar trong thì bụng giải phóng dạ dày, không cần đường mở bụng dưới mũi ức, cho phép quan sát rõ ràng khoang sau xương ức, từ đó có thể tạo đường hầm đủ rộng để đặt ống cuốn và tránh biến chứng rách màng phổi. 1.2.4. Ưu, nhược điểm * Ưu điểm:+ Tránh được nguy cơ tái phát u vào ống cuốn dạ dày dẫn tới khó nuốt sau phẫu thuật cắt thực quản. + Hạn chế nguy cơ tổn thương ống cuốn dạ dày khi phải tiến hành xạ trị bổ sung trong các trường hợp không đạt diện cắt R0. + Tỉ lệ trào ngược dạ dày-thực quản ít hơn so với ĐTTS + Ít biến chứng về hô hấp hơn do không bị hiện tượng ống cuốn dạ dày căng giãn đè ép vào khoang màng phổi. * Nhược điểm: + Phải tiến hành làm đường hầm, làm tăng thời gian phẫu thuật và lượng máu mất.
4 + Đường đi của ĐSXU không sinh lý. + Có tỉ lệ rò miệng nối và hẹp miệng nối cao hơn. 1.3. Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức 1.3.1. Độ dài đường hầm Nghiên cứu của Yingrong Yang và Takushi Yasuda so sánh chiều dài ĐTTS và ĐSXU ngay trong mổ. Kết quả cho thấy ĐTTS dài hơn có ý nghĩa thống kê so với ĐSXU. 1.3.2. Kích cỡ của lối vào lồng ngực Nghiên cứu của Seiya Inoue Kết quả cho thấy:nhóm BN khoảng cách bờ sau xương ức-khí quản 1,5cm phía trên hõm ức có tỷ lệ rò miệng nối cao hơn. 1.3.5. Miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày Các phương pháp thực hiện nối thực quản-ống cuốn dạ dày có thể bằng tay, máy nối tròn hoặc máy nối thẳng. So sánh với miệng nối bằng tay, miệng nối bằng máy có tỉ lệ rò thấp hơn. Thực hiện miệng nối tam giác bằng máy nối thẳng đã chứng minh được hiệu quả so với máy nối tròn. 1.3.6. Ống cuốn dạ dày thay thế thực quản Các loại ống cuốn dạ dày được sử dụng thay thế thực quản là: ống cuốn dạ dày lớn, ống cuốn dạ dày nhỏ và toàn bộ dạ dày. Nhóm sử dụng ống cuốn dạ dày cho kết quả tốt hơn: tỉ lệ rò miệng nối thấp hơn, ít biểu hiện của hội chứng lồng ngực hơn, ít biểu hiện viêm thực quản trào ngược hơn. 1.3.7. Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối Mạc nối lớn sinh ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu, kích thích quá trình tân tạo mô. Nghiên cứu của Dong Zhou: việc quấn mạc nối lớn làm giảm tỉ lệ rò miệng nối và thời gian nằm viện. 1.3.8. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày Nghiên cứu khác của Fujiwara: việc đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thường quy là không cần thiết, tốn kém về chi phí và gây đau đớn, khó chịu cho BN.
5 1.3.9. Làm thủ thuật Kocher Nghiên cứu của Kenichi: Chiều dài ống cuốn dạ dày dài hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có làm thủ thuật Kocher. 1.4. Kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản 1.4.1. Trong mổ + Thời gian phẫu thuật: nghiên cứu của Kikuchi trên số lượng lớn BN tại Nhật Bản: thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm ĐSXU ngắn hơn nhóm ĐTTS + Số lượng hạch nạo vét Số lượng hạch nạo vét được trung bình từ 13-15 hạch. Trong các nghiên cứu so sánh ĐTTS và ĐSXU về số lượng hạch vét được không khác nhau có ý nghĩa thống kê + Tai biến: Nghiên cứu của Uemura: 8% BN bị thoát vị ống cuốn trong lồng ngực. Nguyên nhân là do tổn thương lá thành màng phổi trong quá trình phẫu tích tạo đường hầm. 1.4.2. Kết quả gần + Thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong : Các nghiên cứu không cho thấy có sự khác nhau về thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong giữa nhóm BN sử dụng ĐTTS và ĐSXU. + Rò miệng nối:Tỉ lệ rò từ 3-21%. Các nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn thì tỉ lệ rò miệng nối cao hơn ở nhóm ĐSXU có ý nghĩa thống kê. + Viêm phổi: các nghiên cứu cho thấy: Tỉ lệ viêm phổi ở nhóm ĐTTS cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐSXU 1.4.3. Kết quả xa + Các biến chứng muộn: khó nuốt, hẹp miệng nối... Tỉ lệ các biến chứng này không có sự khác nhau có ý nghĩa thông kê giữa nhóm ĐTTS và ĐSXU. + Tình trạng dinh dưỡng: ĐSXU ảnh hưởng xấu tới tình trạng dinh dưỡng hơn so với ĐTTS. + Thời gian sống thêm sau mổ: Không có sự khác nhau về thời gian sống thêm trung bình giữa 2 nhóm ĐSXU và ĐTTS. + Tái phát khối u xâm lấn ống cuốn dạ dày: Nghiên cứu của Wong: 14% BN sử dụng ĐTTS bị khối u xâm lấn vào ống cuốn dạ dày + Trào ngược dạ dày-thực quản: Nghiên cứu của Katsoulis: Nhóm ĐTTS tăng thời gian trào ngược, tăng số lượng dịch trào ngược so với nhóm ĐSXU.
6 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Những BN được chẩn đoán xác định UTTQ đoạn ngực 1/3 giữa và 1/3 dưới, chẩn đoán bằng nội soi sinh thiết trước mổ, phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức. - Giai đoạn I – III theo phân chia của Uỷ ban Ung thư Hoa Kỳ. - BN có ASA ≤ 3 hoặc PS score ≤ 2 ( theo WHO). - Không có bệnh lý toàn thân nặng: suy gan, suy thận, suy hô hấp, suy tim, xơ gan mất bù… - BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN phải chuyển mổ mở trong thì bụng. - BN tiền sử mổ cắt dạ dày. - BN tiền sử phẫu thuật phức tạp vùng bụng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế Nghiên cứu theo phương pháp can thiệp lâm sàng tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu - Quần thể nghiên cứu: Các BN đến khám tại Khoa Phẫu Thuật Ống Tiêu Hoá - Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108. - Mẫu nghiên cứu: các BN đủ tiêu chuẩn như đã nêu ở trên. 2 2 - Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức: n ≥ Z 1-a/2 x [p(1-p)]/d - Số mẫu tối thiểu ít nhất là 72 BN và lấy toàn bộ BN. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Các máy móc xét nghiệm sinh hoá, huyết học, nội soi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, bộ dụng cụ mổ nội soi. 2.2.4. Quy trình phẫu thuật 2.2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định * Chỉ định: cho những bệnh nhân:Khối u thực quản 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới; Khối u chưa phát triển quá T4b theo phân loại của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ; Chưa có di căn xa; Giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ. * Chống chỉ định: Khi bệnh nhân:Có di căn xa; Có biến chứng rò khí quản- thực quản, thủng, vỡ khối u; Tiền sử mổ cắt dạ dày hoặc ung thư dạ dày kết hợp, không thể sử dụng dạ dày làm vật liệu thay thế thực quản. 2.2.4.2. Chuẩn bị phẫu thuật
7 - Chuẩn bị bệnh nhân: làm các xét nghiệm đánh giá trước mổ. - Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ phẫu thuật. 2.2.4.3. Quy trình phẫu thuật v Thì ngực : o - Tư thế BN nằm sấp nghiêng trái 30 . Ống nội khí quản có 2 loại: 1 nòng hoặc 2 nòng Carlens. Sử dụng 4 trocar. - Kỹ thuật: Thắt và cắt quai tĩnh mạch đơn, thắt động mạch phế quản phải bắt chéo ngang qua thực quản. Di động thực quản phía trên và dưới u.Vét hạch dọc thần kinh thanh quản quặt ngược phải. Vét hệ thống hạch dọc theo thực quản, hạch ở ngã ba khí phế quản. Vét hạch dọc thần kinh TQQN bên trái. - Đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải: ở giai đoạn đầu sử dụng sonde sillicon cỡ 28F, giai đoạn sau sử dụng sonde dẫn lưu 19F. v Thì bụng : - BN được chuyển sang tư thế nằm ngửa. Giải phóng dạ dày. Bảo tồn hoàn toàn động mạch vị phải và các nhánh tận của nó. Vét hạch nhóm 1,2,3,4,6,7,8a,9,11p,12a. - Tạo ống dạ dày: BN sử dụng toàn bộ dạ dày hoặc ống cuốn dạ dày lớn. Trường hợp u ở vị trí 1/3 dưới không sử dụng toàn bộ dạ dày do e ngại diện cắt không sạch tế bào ung thư.Trường hợp tạo ống cuốn dạ dày lớn: stapler nội soi cắt phía bờ cong nhỏ dạ dày, điểm bắt đầu từ chỗ các nhánh tận của động mạch vị phải, kết thúc ở điểm cao nhất của đáy vị. Trường hợp sử dụng toàn bộ dạ dày: stapler nội soi cắt phía dưới tâm vị 1 cm. v Làm đường hầm sau xương ức: . Bằng mổ mở: - Mở bụng đường trắng giữa sát dưới mũi ức. Cắt cơ hoành tại chỗ bám vào xương ức tạo đường vào. - Phẫu tích mù dọc theo mặt sau xương ức từ dưới lên tận nền cổ. - Tại cổ, cắt chỗ bám của cơ ức đòn chũm vào xương ức tạo đường vào nền cổ. - Phẫu tích tiếp xuống dưới tới khi 2 đường tiếp cận từ dưới lên và từ trên xuống gặp nhau. - Nong rộng đường hầm. . Bằng nội soi: - Cắt dây chằng tròn. Đánh dấu vị trí tạo cửa vào đường hầm bằng tay hoặc bằng kim nhọn.
8 - Mở phúc mạc thành. Cắt điểm bám của cơ hoành vào mặt sau xương ức tạo đường vào. - Phẫu tích vào khoang vô mạch phía sau xương ức từ dưới lên trên nền cổ. Nong rộng đường hầm, mốc giải phẫu 2 bên là bó mạch vú trong. - Tại nền cổ, từ đường rạch da phẫu tích tổ chức dưới da bộc lộ cơ ức móng và cơ ức giáp. Cắt các cơ này, vào khoang sau cán xương ức, nong rộng đường vào bằng tay. - Với quan sát bằng camera, khi ngón tay gặp trường phẫu tích từ dưới lên để hoàn thành tạo đường hầm. v Thì cổ: - Đường rạch cổ chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm trái. Giải phóng thực quản. Cắt thực quản tại bờ trên hõm ức. - Làm miệng nối thực quản-dạ dày bằng máy nối tròn, bằng tay 1 lớp hoặc bằng tay 2 lớp. Đặt dẫn lưu vết mổ. Đóng da. 2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.5.1. Đặc điểm chung v Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá và uống rượu, tiền sử bệnh lý kết hợp. v Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng o Triệu chứng lâm sàng: Nuốt nghẹn, sụt cân, đau ngực, nôn máu. o Cận lâm sàng:Xét nghiệm đo chức năng hô hấp, nội soi thực quản dạ dày, chụp cắt lớp vi tính. v Điều trị trước mổ o Điều trị bổ trợ: Chỉ định điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư thực quản theo Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ. Đánh giá đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn Mandard. o Vật lý trị liệu: được áp dụng cho những BN sau tháng 11/2020.Đánh giá hiệu quả của chương trình VLTL bằng cách so sánh nhóm có VLTL và nhóm không VLTL trước mổ. 2.2.5.2. Đặc điểm kĩ thuật o Ống nội khí quản: Ống NKQ 1 nòng hoặc 2 nòng (Carlens). o Kích thước lối vào lồng ngực: Được đo bằng phim CT trước mổ. Đánh giá tìm sự liên quan giữa các kích thước lối vào lồng ngực với tình trạng rò miệng nối o Dẫn lưu màng phổi: So sánh hiệu quả dẫn lưu màng phổi nhỏ (19F) và dẫn lưu màng phổi thông thường (28F). o Ống cuốn dạ dày: So sánh biến chứng rò miệng nối và hẹp miệng nối giữa nhóm BN sử dụng toàn bộ dạ dày và ống cuốn dạ dày lớn
9 o Đặc điểm đường hầm sau xương ức: cách làm, tai biến, thời gian làm đường hầm o Kỹ thuật làm miệng nối thực quản-dạ dày: Cách làm miệng nối, vị trí miệng nối. o Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày o Đặt sonde dạ dày: So sánh hiệu quả đặt sonde dạ dày giữa nhóm đặt và không đặt sonde. o Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. o Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối o Mở rộng nền cổ o Làm thủ thuật Kocher 2.2.5.3. Kết quả phẫu thuật v Trong mổ: Thời gian phẫu thuật, tai biến (chảy máu, ổn thương khí-phế quản, tổn thương ống ngực). v Kết quả gần: Thời gian điều trị, kết quả giải phẫu bệnh, đặc điểm hạch di căn, các biến chứng gần: biến chứng hô hấp, rò miệng nối, rò dưỡng chấp, rò chân mở thông hỗng tràng, tắc ruột sau mổ, giãn ống cuốn dạ dày phía trên xương ức, thoát vị ống cuốn dạ dày vào khoang màng phổi phải, đánh giá kết quả phẫu thuật (Rất tốt, Tốt, trung bình, kém, rất kém) v Kết quả xa: Các biến chứng xa: hẹp miệng nối, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược; Tình trạng tử vong, tái phát và di căn xa; Thời gian sống sau mổ. 2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu - Các số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 17.0. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các biến khi p
10 mổ, có 12 BN (26,1%) có chỉ số FEV1% dưới 65%. - Qua nội soi tiêu hoá, vị trí u 1/3 giữa chiếm đa số (58,4%). - Qua chụp CLVT: Mức độ xâm lấn u phân bố đều từ T2-T4 với các tỷ lệ lần lượt là 15,6%; 35,1%; 32,5%. 13 BN (16,9%) không xác định thấy u do tổn thương sớm hoặc đáp ứng hoàn toàn với hoá xạ trị. 22,1% BN có di căn hạch. 3.1.2. Điều trị trước mổ 3.1.2.1. Điều trị bổ trợ - 60 BN (77,9%) được điều trị bổ trợ. Đa số được điều trị hoá xạ trị tân bổ trợ (72,7%). - Đáp ứng khối u sau điều trị bổ trợ: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của khối u chiếm tỷ lệ cao (33,3%). 3.1.2.2. Vật lý trị liệu - Chương trình VLTL trước mổ được áp dụng sau tháng 11.2020. 42,9% BN được áp dụng chương trình này, thời gian trung bình tiến hành VLTL là 6,06±3,2 ngày. - Số bệnh nhân phải nằm ICU sau mổ, tỉ lệ viêm phổi sau mổ ở nhóm có vật lý trị liệu thấp hơn so với nhóm không vật lý trị liệu, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. 3.2. Đặc điểm kĩ thuật 3.2.1. Ống nội khí quản - Với 44 BN đặt ống nội khí quản 1 nòng và 33 BN đặt nội khí quản 2 nòng, chúng tôi tiến hành so sánh hiệu quả giữa 2 nhóm: Nhóm sử dụng ống NKQ 1 nòng có số hạch dọc dây thần kinh TQQN trái vét được cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng ống NKQ 2 nòng. Trong khi đó, thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian thì ngực trung bình, thời gian nằm viện trung bình...không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 3.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực - 68 BN được đo kích thước lối vào lồng ngực, kết quả như sau: Khoảng cách xương ức-khí quản trung bình là 19,14±4,96 mm. Khoảng cách xương ức-cột sống trung bình là 50,79±5,89 mm. - Đánh giá sự liên quan giữa kích thước lối vào lồng ngực và tình trạng rò miệng nối: Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm rò miệng nối và nhóm không rò miệng nối về các kích thước trên. 3.2.3. Dẫn lưu màng phổi - Trước tháng 5/2021, sử dụng loại thông thường (28F). Sau đó, cải
11 tiến bằng cách sử dụng loại dẫn lưu màng phổi nhỏ (19F). Đa số bệnh nhân dùng sonde dẫn lưu màng phổi kích cỡ thông thường (71,4%). - So sánh hiệu quả của dẫn lưu màng phổi nhỏ và thông thường: Tổng lượng dịch ở nhóm sử dụng DLMF nhỏ nhiều hơn nhóm sử dụng DLMF thông thường, không có sự khác nhau về thời gian đặt dẫn lưu. Về mức độ đau, nhóm DLMF nhỏ cũng ít hơn nhóm DLMF thông thường (p
12 - So sánh hiệu quả việc đặt và không đặt sonde dạ dày: Nhóm không đặt sonde có tỷ lệ viêm phổi thấp hơn so với nhóm đặt sonde, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác nhau giữa 2 nhóm về tỷ lệ rò miệng nối và thời gian nằm viện. 3.2.9. Một số đặc điểm kỹ thuật khác - Tỉ lệ mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng, quấn mạc nối lớn quanh miệng nối, mở rộng nền cổ và làm thủ thuật Kocher lần lượt là: 49,4%, 28,6%, 29,9% và 51,9%. 3.3. Kết quả phẫu thuật 3.3.1. Trong mổ 3.3.1.1 Thời gian phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật trung bình là 281,22±40,69 phút. Thời gian thì ngực trung bình là 148,42 ±23,74 phút. 3.3.1.2. Tai biến - Tỉ lệ tai biến là 10,4%, bao gồm: 1 BN (1,3%) chảy máu do tổn thương tĩnh mạch Azygos, cầm máu thành công. 6 BN (7,8%) tổn thương ống ngực: 3 BN phát hiện trong mổ, đã được kẹp clip thành công; 3 BN tràn dịch dưỡng chấp sau mổ: 1 BN điều trị nội khoa không kết quả, tiến hành nút mạch, 2 BN còn lại được điều trị bằng nội khoa ổn định. 1 BN (1,3%) tổn thương rách phần màng phế quản gốc trái, phát hiện trong mổ, đường kính lỗ rách khoảng 2 mm, đã tiến hành khâu nội soi, BN hồi phục tốt. 3.3.2. Kết quả gần 3.3.2.1. Thời gian điều trị - 63,6% BN về thẳng khoa điều trị, được rút ống NKQ ngay tại phòng mổ. Trong số 28 BN về ICU, thời gian trung bình nằm hồi sức là18,38 giờ, thời gian trung bình đặt ống NKQ là 5,42 giờ. Thời gian nằm viện trung bình là 13,83 ngày. Thời gian trung tiện trung bình là 3,53 ngày. 3.3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh - 100 % BN là ung thư biểu mô tế bào vảy. - Đặc điểm mức độ xâm lấn, mức độ di căn hạch, giai đoạn bệnh: Có 26% BN không còn thấy u (T0). Đa số BN không có di căn hạch (64,9%). Có 17 BN không phát hiện u và hạch, trong đó 1 BN được điều trị hoá trị tân bổ trợ, 16 BN được điều trị hoá xạ trị tiền phẫu. 3 BN (3,9%) không có u nhưng có di căn hạch (T0N1). 3.3.2.3. Đặc điểm hạch di căn - Đặc điểm hạch di căn: Tổng số hạch vét được là 1673 hạch, số hạch di căn là 56 hạch, tỉ lệ hạch di căn là 3,34%.
13 - 27 BN có di căn hạch. Tỷ lệ BN có di căn hạch có sự liên quan tới mức độ xâm lấn khối u. 3.3.2.4. Biến chứng -Các biến chứng gần Bảng 3.1. Các biến chứng gần Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % (n=77) Biến chứng hô hấp 13 16,9 Rò miệng nối 13 16,9 Rò dưỡng chấp 3 3,9 Rò chân mở thông hỗng tràng 3 3,9 Tắc ruột sau mổ 2 2,6 Giãn ống cuốn dạ dày phía trên xương 1 1,3 ức Thoát vị ống cuốn dạ dày vào khoang 2 2,6 màng phổi phải Biến chứng chung 28 36,4 Nhận xét: Biến chứng gần gặp ở 28 BN (36,4%), trong đó 5 BN có 2 biến chứng trở lên. Biến chứng thường gặp nhất là rò miệng nối (16,9%). + Biến chứng hô hấp: Tỉ lệ biến chứng hô hấp là 16,9%. Trong đó, viêm phổi sau mổ thường gặp nhất (14,3%). Tràn khí màng phổi do vỡ kén khí gặp ở 2 BN, đặt dẫn lưu màng phổi sau đó tự hết không phải can thiệp thêm. + Rò miệng nối: - Tỉ lệ rò miệng nối là 16,9%. Hầu hết các trường hợp rò điều để ngỏ vết thương chăm sóc, nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng, có 1 BN được mổ lại. Thời gian trung bình phát hiện rò là 8,92±2,66 (3-15) ngày sau mổ. - Để đánh giá các yếu tố liên quan tới tình trạng rò miệng nối, chúng tôi tiến hành so sánh giữa nhóm có rò miệng nối và nhóm không có rò miệng nối:
14 Bảng 3.2. Các yếu tố liên quan tới rò miệng nối Rò miệng nối Có Không Giá (n=13) (n=64) trị p Thông số Ống cuốn Toàn bộ 2(7,4%) 25(92,6%) dạ dày Ống lớn 11(22%) 39(78%) 0.12 Bằng tay 1 lớp 1(20%) 4(80%) Làm miệng Bằngmáy nối tròn 12(22,2%) 42(77,8%) 0.06 nối Bằng tay 2 lớp 0(0%) 18(100%) Quấn mạc Có 2(9,1%) 20(91,9%) nối lớn Không 11(20%) 44(80%) 0,32 Mở rộng Có 1(4,3%) 22(95,7%) 0.09 nền cổ Không 12(22,2%) 42(77,8%) Vị trí Trên hõm ức 13(22%) 46(78%) miệng nối Dưới hõm ức 0(0%) 18(100%) 0.03 Thủ thuật Có 6(15%) 34(85%) Kocher Không 7(18,9%) 30(81,1%) 0,64 Nhận xét: Việc đặt miệng nối phía dưới hõm ức có tỉ lệ rò thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với việc đặt miệng nối phía trên hõm ức (0% so với 22%,p=0,029). + Rò dưỡng chấp: Rò dưỡng chấp phát hiện trên 3 BN (3,9%). 2 BN được điều trị nội khoa, 1 BN được can thiệp nút bạch mạch, 3 trường hợp đều được điều trị thành công. + Đánh giá kết quả gần Bảng 3.3. Đánh giá kết quả gần Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ % (n=77) Rất tốt 49 63,6 Tốt 20 26,0 Trung bình 6 7,8 Kém 2 2,6 Nhận xét: Đa số BN có kết quả tốt hoặc rất tốt (90,9%). 6 BN có kết quả trung bình do phải can thiệp mổ lại, 2 BN kết quả kém do tình trạng viêm phổi, cần quay lại Khoa Hồi sức tích cực điều trị. 3.3.3. Kết quả xa 3.3.3.1. Biến chứng + Hẹp miệng nối: 41,6% BN biểu hiện hẹp miệng nối. Mức độ hẹp vừa,nặng và hẹp khít chiếm tỉ lệ 23,4%. - Đánh giá các yếu tố liên quan tới tình trạng rò miệng nối: Làm miệng
15 nối bằng tay 2 lớp có tỉ lệ hẹp miệng nối cao hơn có ý nghĩa thống kê so với làm bằng máy nối tròn và 1 lớp, nhóm vị trí miệng nối trên hõm ức có tỷ lệ hẹp miệng nối thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm vị trí miệng nối dưới hõm ức. + Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược: trong nghiên cứu là 13%. Có 1 BN hồi phục hoàn toàn, 7 BN hồi phục 1 phần, 2 BN tổn thương hoàn toàn. Thời gian trung bình để hồi phục là 3,5 tháng. 3.3.3.2. Tình trạng tử vong, tái phát và di căn xa - Thời gian theo dõi trung bình là: 23,93±9,5 tháng (8,84-45,69 tháng). Số BN tử vong trong vòng 24 tháng chiếm 86,9%. - Tái phát tại chỗ: 30,6% BN có tái phát tại chỗ, trong đó tỉ lệ tái phát tại hạch cổ là cao nhất (11,1%). - Di căn xa: 29,2% BN có di căn xa, di căn phổi chiếm tỉ lệ cao nhất (5,6%), 11 BN (17,27%) có di căn từ 2 cơ quan trở lên. 3.3.3.3. Xác suất sống thêm toàn bộ - Trong nghiên cứu, theo dõi được 72 BN (Loại trừ 3 BN mất thông tin và 2 BN tử vong không liên quan tới bệnh). Xác suất sống thêm tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 94,4%, 74,1% và 66,3%. Thời gian sống thêm trung bình là 36,8±1,77 tháng. 3.3.3.4. Xác suất sống không bệnh - Xác suất sống không bệnh tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 72,1%, 60,1% và 57,6%. Thời gian sống không bệnh trung bình là 30,19± 2,04 tháng. 3.2.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới xác suất sống thêm toàn bộ và xác suất sống không bệnh + Giai đoạn bệnh: Xác suất sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh ở nhóm BN giai đoạn 0-I cao hơn so với nhóm BN giai đoạn II-III, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p
16 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 4.1.1.1. Tuổi và giới: Trong nghiên cứu của Kikuchi và cộng sự cho thấy, số BN dưới 59 tuổi chỉ chiếm 17,1%. Tỉ lệ nam giới trong nghiên cứu là 100%. Điều này tương tự các nghiên cứu khác của các tác giả trong nước, khi UTTQ gần như chỉ xuất hiện trên nam giới. 4.1.1.2. Tiền sử hút thuốc lá và uống rượu: UTTQ có liên quan trực tiếp tới hút thuốc lá và uống rượu. Tác giả Yang đã thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng tại Trung Quốc, kết quả cho thấy nam giới hút thuốc (hơn 20 điếu mỗi ngày hoặc 40 gói/năm) hoặc bắt đầu hút thuốc sớm) cho thấy nguy cơ mắc ung thư tăng lên. 4.1.1.3. Bệnh lý kết hợp: 21,9% BN trong nghiên cứu mắc bệnh lý kết hợp, trong đó bệnh Gout chiếm tỉ lệ cao nhất (11,7%). Nghiên cứu của Cheng cho thấy: Những bệnh lý kết hợp có liên quan tới biến chứng sau mổ là: bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, tiểu đường. 4.1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng - Thời gian phát hiện triệu chứng trung bình từ 2-4 tháng như trong các nghiên cứu trước đây - Chức năng hô hấp: Nghiên cứu của Goense đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố như FEV1, dung tích sống. Trong nghiên cứu, có 46 BN được đo thông khí hô hấp trước mổ. Phân tích giữa các nhóm BN cho thấy: Tỷ lệ viêm phổi trong nhóm có FEV1 dưới 65% cao hơn so với nhóm có FEV1 trên 65%, có rối loạn thông khí cao hơn nhóm không rối loạn thông khí. - Nội soi thực quản: Sau hoá xạ trị, tổn thương có thể biến mất, vai trò của nội soi tiêu hoá trở nên quan trọng để xác định chính xác vị trí của tổn thương cũ. - Chụp CLVT: Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân được chụp CLVT. Với những khối u ở giai đoạn sớm hoặc đáp ứng tốt với hoá xạ trị, việc xác định khối u trở nên khó khăn (16,9% không thấy u). 4.1.2. Điều trị trước mổ 4.1.2.1. Điều trị bổ trợ Trong nghiên cứu, có 60 BN (77,9%) được điều trị bổ trợ, hoá xạ trị tân bổ trợ chiếm đa số (72,7%). Sau điều trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với khối u là 36,7%. Nghiên cứu CROSS so sánh hiệu quả của hoá xạ trị tân bổ trợ so với phẫu thuật đơn thuần thì hoá xạ trị tân bổ trợ cải thiện đáng kể thời gian sống thêm toàn bộ sau 5 năm (48,6 tháng so với 24,0 tháng, p=0,003). Chúng tôi đang áp dụng điều trị bổ trợ theo hướng dẫn của NCCN.
17 4.1.2.2. Vật lý trị liệu Nghiên cứu của Inoue cho thấy: tỉ lệ BCHH thấp khi BN được tập VLTL. Chúng tôi áp dụng điều trị VLTL trước mổ từ tháng 11/2020. Nhằm đánh giá vai trò của vật lý trị liệu trước mổ, chúng tôi tiến hành so sánh giữa nhóm có VLTL và không VLTL. Kết quả cho thấy: Số BN phải chuyển về ICU ở nhóm có VLTL (24,2%) thấp hơn nhóm còn lại (45,5%), thời gian nằm ICU cũng thấp hơn ở nhóm có VLTL. 4.2. Đặc điểm kỹ thuật 4.2.1. Ống nội khí quản Nghiên cứu của Kai-Hao Chuang cho thấy: NKQ1 có tỷ lệ biến chứng hô hấp thấp hơn. Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc sử dụng NKQ1 làm tăng số lượng hạch vét được dọc TKQN trái..Tuy nhiên, sử dụng NKQ1 có nhược điểm là trong trường hợp tổn thương mạch máu lớn, gây mất máu cấp yêu cầu tiến hành mở ngực, phải chuyển sang sử dụng NKQ2. Thời gian đặt NKQ2 kéo dài dẫn tới nguy cơ tai biến nặng nề cho BN. 4.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực Nghiên cứu của Sato tiến hành đo kích cỡ lồng ngực, kết quả: độ dày xương ức, độ dày xương đòn, khoảng cách xương ức-khí quản trong nhóm rò miệng nối nhỏ hơn nhóm không rò. Chúng tôi nghiên cứu các chỉ số: khoảng cách xương ức-khí quản, khoảng cách gian xương đòn, khoảng cách xương ức-cột sống, diện tích lối vào lồng ngực. Tuy nhiên, không nhận thấy sự khác biệt về các chỉ số trên giữa nhóm có rò miệng nối so với nhóm không rò. Chúng tôi cho rằng nguyên nhân là do có sự khác biệt về kích thước lồng ngực giữa người Nhật Bản và người Việt Nam. 4.2.3. Dẫn lưu màng phổi Nghiên cứu của Nakamura cho thấy: sử dụng sonde 19F vết thương tại chỗ liền tốt hơn, giảm đau đớn, trong khi số lượng dịch dẫn lưu không khác nhau giữa 2 nhóm. Trong nghiên cứu, có 22 BN được sử dụng sonde dẫn lưu màng phổi nhỏ Blake 19F. Chúng tôi nhận thấy không có sự khác nhau về thời gian đặt dẫn lưu màng phổi. Sonde Blake 19F làm tăng lượng dịch dẫn lưu ra ngoài và làm giảm mức độ đau, không có sự khác nhau về biến chứng hô hấp giữa 2 nhóm. 4.2.4. Ống cuốn dạ dày Hiện còn tranh cãi về ưu nhược điểm của việc sử dụng toàn bộ dạ dày, ống cuốn dạ dày lớn và ống cuốn dạ dày nhỏ. Nghiên cứu củaCollard cho thấy: việc sử dụng toàn bộ dạ dày làm giảm tỉ lệ rò miệng nối và hẹp miệng nối, tránh được các biến chứng trong quá trình làm miệng nối như:
18 chảy máu, thủng ống cuốn. Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng toàn bộ dạ dày trên 27 BN (35,1%). Ưu điểm của việc sử dụng toàn bộ dạ dày là tỷ lệ rò miệng nối thấp hơn (7,4% so với 22 % trong nhóm sử dụng ống cuốn dạ dày rộng, p=0,1). Điều này được nhiều tác giả giải thích do bảo tồn được toàn bộ mạng lưới mạch máu dưới niêm mạc. Một vấn đề gây e ngại khi sử dụng toàn bộ dạ dày đó là chiều dài hạn chế, đặc biệt khi sử dụng ĐSXU. Để tăng cường chiều dài, chúng tôi làm thủ thuật Kocher ở hầu hết các trường hợp. Để đảm bảo nguyên tắc ung thư, chúng tôi chỉ sử dụng toàn bộ dạ dày ở những vị trí u 1/3 giữa và không gặp trường hợp nào diện cắt dạ dày còn tế bào u. 4.2.5. Đường hầm sau xương ức Từ trước tới nay, hầu hết các báo cáo đều tạo ĐSXU bằng mổ mở. Việc tạo ĐSXU bằng nội soi được 1 số tác giả báo cáo như: Amit Javed năm 2013. Chúng tôi sử dụng kĩ thuật nội soi đường bụng làm ĐSXU từ năm 2019. Trong nghiên cứu, gặp 4 BN bị rách màng phổi. Nguyên nhân của việc rách màng phổi là do sử dụng dao Ligasure để cắt tổ chức, vô tình gây rách màng phổi. Để tránh tai biến này, các BN sau đều sử dụng dụng cụ tự tạo để gạt tổ chức lỏng lẻo. Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp có chảy máu nhỏ tại đường hầm do tổn thương các mạch máu nhỏ, tuy nhiên số lượng máu mất rất ít, tự cầm ngay trong mổ mà không cần can thiệp bằng dao điện hay hàn mạch. Việc tạo cửa vào đường hầm đúng vị trí mặt sau mũi ức là điều quan trọng để tránh tổn thương màng tim. Chúng tôi gặp 2 BN do không thể xác định chính xác vị trí mặt sau mỏm xương ức nên tổn thương màng tim. Vị trí tổn thương được khâu lại, BN ổn định. Chúng tôi lấy mốc khớp ức-sườn 2 bên làm ranh giới của đường hầm và khi lên phía trên nền cổ, nhìn thấy bó mạch vú trong là đủ rộng. Việc sử dụng mốc là khớp ức sườn giúp cho đường hầm đi đúng mặt sau xương ức, tránh tổn thương màng phổi. 4.2.6. Miệng nối thực quản-dạ dày Chúng tôi sử dụng máy nối tròn hoặc nối bằng tay (1 lớp hoặc 2 lớp). Tỷ lệ rò miệng nối khi sử dụng máy nối tròn là cao nhất (22,2%) so với khâu tay 1 lớp (20%) và khâu tay 2 lớp (0%), tuy nhiên mức khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Việc thực hiện máy nối tròn có sự tiện lợi và đơn giản. Tuy nhiên, khi thực hiện miệng nối phải mở nhỏ 1 điểm trên thành dạ dày để đưa máy nối vào. Đồng thời chúng tôi thực hiện miệng nối tại đỉnh ống cuốn, nơi tưới máu kém nhất. Đó chính là nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ rò