Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm của sụn sườn liên quan đến kỹ thuật tạo hình khung sụn vành tai. Đánh giá hiệu quả của vạt da – cân thái dương đỉnh và vạt da sau tai trong kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÝ XUÂN QUANG TẠO HÌNH TAI NHỎ BẰNG KỸ THUẬT NAGATA CÓ CẢI TIẾN Ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 9720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018
Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Trần Thiết Sơn 2. PGS.TS. Trần Thị Bích Liên Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm .......... Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Tai nhỏ là dị dạng bẩm sinh của tai ngoài, được xếp vào nhóm dị dạng sọ mặt, có thể xuất hiện độc lập hoặc kết hợp với dị dạng khác của tai như teo hẹp ống tai ngoài, dị dạng tai giữa, tai trong và phối hợp với các dị dạng sọ mặt như hội chứng Golderhan, Treacher Collin... Năm 2011, Luquetti ghi nhận tỉ lệ trung bình của dị dạng tai nhỏ là 2,1/10000 trẻ sơ sinh, tỉ lệ này dao động từ 0,83/10000 – 17,4/10000 tùy vào mỗi vùng địa lý của từng quốc gia. Tại Việt Nam chưa có báo cáo chính thức về tỉ lệ dị dạng tai nhỏ trong cộng đồng. Dị dạng tai nhỏ không chỉ ảnh hưởng đến khả năng nghe mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý, hành vi của trẻ. Ngoài ra dị dạng tai nhỏ còn gây khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày như mang kính, khẩu trang, trang sức… Hiện nay có nhiều lựa chọn trong kỹ thuật tạo hình tai nhỏ như sử dụng tai giả, tạo hình từ sụn sườn tự thân hay sử dụng chất liệu nhân tạo Medpor. Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân vẫn được các phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn với tỉ lệ hơn 91,3%. Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân được Tanzer bắt đầu thực hiện từ năm 1959 với 5 thì phẫu thuật, đến năm 1974 tác giả Brent cải tiến thành kỹ thuật 4 thì. Giữa thập niên 1980, Nagata đã thực hiện kỹ thuật tạo hình tai nhỏ 2 thì với những ưu điểm vượt trội so với những kỹ thuật trước đó bao gồm tạo khung sụn vành tai có cấu trúc 3 chiều và nâng vành tai có sử dụng sụn chêm và mảnh ghép da mỏng được lấy từ vùng chẩm che phủ sau tai nhằm làm tăng độ nhô vành tai. Tuy nhiên, trong kỹ thuật của Nagata còn tồn tại một số khuyết điểm: tuổi phẫu thuật muộn; mất tóc vùng chẩm, tỉ lệ hoại tử mảnh ghép da mỏng cao và gây sẹo co rút làm giảm độ nhô vành tai.
2 Vì những lí do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến”. với mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Khảo sát các đặc điểm của sụn sườn liên quan đến kỹ thuật tạo hình khung sụn vành tai. 2. Đánh giá hiệu quả của vạt da – cân thái dương đỉnh và vạt da sau tai trong kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt. 3. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến. Tính cấp thiết của đề tài Dị dạng tai nhỏ ảnh hưởng đến chức năng nghe và đặc biệt là sự phát triển tâm lý, hành vi và sinh hoạt của trẻ. Vì lẽ đó việc tái tạo vành tai giúp trẻ tránh tâm lý dị tật là nhu cầu cần thiết. Hiện nay có nhiều kỹ thuật điều trị dị tật tai nhỏ, trong đó phẫu thuật là một trong những phương pháp thường dùng. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về tạo hình tai trong dị tật tai nhỏ chưa nhiều với số lượng báo cáo còn ít, do vậy luận án có tính cấp thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Những đóng góp mới của luận án - Phẫu thuật sớm dị dạng tai nhỏ nhằm tránh tâm lý dị tật. - Lấy và dự trữ sụn chêm được thực hiện ngay trong thì 1 nhằm tránh mở ngực lần 2. - Kỹ thuật che phủ khuyết hỗng sau tai kiểu 2 vạt da (vạt da cân thái dương đỉnh và vạt sau tai) có ưu điểm: vạt sống tốt, hòa hợp cao, ít biến chứng và giúp ổn định độ nhô vành tai lâu dài. Bố cục của luận án Luận án gồm 129 trang, gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có
3 44 bảng, 3 biểu đồ, 74 hình và 101 tài liệu tham khảo (14 tiếng Việt, 87 tiếng nước ngoài). Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5. Các phƣơng pháp tạo hình tai nhỏ 1.5.1. Sơ lƣợc lịch sử Những báo cáo sớm nhất về phẫu thuật tạo hình vành tai vào khoảng 600 năm trước công nguyên. Phẫu thuật viên người Ấn Độ đã mô tả tạo hình dái tai từ vạt da tại chỗ. Đến thế kỉ 16, Gaspare Tagliacozzi báo cáo sử dụng vạt da từ cánh tay để tạo hình vành tai. Năm 1845, Dieffenbach báo cáo tạo hình mất chất một phần vành tai do dao cắt. Đến thế kỉ 19 các nhà phẫu thuật tạo hình cho rằng việc tạo hình toàn bộ vành tai không thể thực hiện được vì không có cấu trúc da và sụn phù hợp. Cho đến thế kỉ thứ 20, kỉ nguyên của phẫu thuật tạo hình hiện đại bắt đầu phát triển. Năm 1920, Gillies lần đầu tiên thực hiện tạo hình vành tai từ sụn sườn của người mẹ. Năm 1930, Pierce mô tả nguyên tắc tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn. Năm 1959, Tanzer được xem như người tiên phong thực hiện và phổ biến rộng rãi kỹ thuật tạo hình vành tai 6 thì từ sụn sườn tự thân. Năm 1974, Brent cải tiến kỹ thuật của Tanzer thành 4 thì phẫu thuật và được chính ông chỉnh sửa lại thành kỹ thuật 3 thì vào năm 2011 trở thành một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi đến nay. Năm 1993, Nagata đã báo cáo cách tạo khung sụn vành tai có cấu trúc 3 chiều và sáng tạo ra kỹ thuật tạo hình tai nhỏ qua 2 thì phẫu thuật. Đến nay tạo hình vành tai kiểu Brent và kiểu Nagata là hai kỹ thuật chính trong tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân.
4 Năm 1996, John Reinisch là người tiên phong sử dụng khung vành tai bằng chất liệu nhân tạo thay thế cho sụn sườn tự thân trong tạo hình toàn bộ vành tai. Gần đây kỹ thuật nuôi cấy tế bào gốc đã thành công trong việc tạo khung sụn vành tai từ tế bào sụn. Đây cũng là một phương pháp lựa chọn trong tương lai. 1.5.2. Các phƣơng pháp tạo hình tai nhỏ 1.5.2.1. Vành tai giả Ghép vành tai giả bằng chất liệu silicon là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật tạo hình. Năm 1950, Brånemark lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật này. Năm 1990, Tjellström mô tả kỹ thuật ghép tai giả có cấy vít titan vào xương thái dương qua đường rạch da sau ống tai ngoài. Khuyết điểm của tai giả là: (1) dễ nhiễm trùng da nơi có vít titan, (2) thay vành tai giả mỗi 2 – 3 năm do thay đổi màu và (3) bệnh nhân có tâm lý tai giả. 1.5.2.2. Tạo hình tai nhỏ bằng chất liệu nhân tạo Năm 2009, John Reinisch là người tiên phong sử dụng Medpor thay thế cho sụn sườn trong tạo hình dị dạng tai nhỏ. Kỹ thuật này chỉ cần một thì phẫu thuật và khung Medpor được bao phủ bởi vạt cân thái dương đỉnh có cuống rồi ghép da dày trên bề mặt cân này. Khuyết điểm của Medpor là: (1) dể gây loét và không lành thương vùng da che phủ khung Medpor, (2) gãy khung Medpor. 1.5.2.3. Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân Cho đến nay sụn sườn được xem là chất liệu tự thân duy nhất được các tác giả sử dụng trong tạo hình dị dạng tai nhỏ. Bởi vì đặc điểm về tính chất, hình dạng và số lượng của sụn sườn phù hợp với tạo hình loại dị dạng này. Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân có nhiều kỹ thuật khác nhau, được lựa chọn tùy theo thói quen và kinh nghiệm của mỗi phẫu
5 thuật viên. Các kỹ thuật tạo hình này xoay quanh các khía cạnh sau: kỹ thuật tạo hình khung sụn, kỹ thuật tạo túi da và chuyển dái tai, kỹ thuật nâng vành tai. Hiện nay các phẫu thuật viên tạo hình tai nhỏ thường lựa chọn kỹ thuật tạo hình theo kiểu của Brent hay kiểu của Nagata. Kỹ thuật của Brent: trải qua 4 thì phẫu thuật, tạo hình khung sụn kiểu 2 chiều, và trong kỹ thuật của Brent ít quan tâm đến độ nhô của vành tai. Kỹ thuật của Nagata: trải qua 2 thì phẫu thuật, tạo hình khung sụn có cấu trúc 3 chiều, tái tạo đầy đủ từng chi tiết giải phẫu trên vành tai và đặc biệt quan tâm đến độ nhô của vành tai được tạo hình phải cân đối với vành tai đối bên. TẠO HÌNH TAI NHỎ THEO KỸ THUẬT NAGATA Tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật Nagata thực hiện khi trẻ ≥ 10 tuổi có vòng ngực ≥ 60cm và trải qua 2 thì phẫu thuật. Thì 1. Tạo hình khung sụn bao gồm 3 bước chính sau: Bước 1: lấy mẫu và xác định vị trí vành tai tạo hình Bước 2: lấy sụn sườn 6, 7, 8 và 9 cùng bên tai dị dạng, tạo hình khung sụn theo kiểu cấu trúc 3 chiều và các chi tiết trên khung sụn được kết nối với nhau bằng chỉ thép cỡ nhỏ. Bước 3: tạo túi da, đặt khung sụn vào túi da. Thì 2. Nâng vành tai được thực hiện sau thì 1 tối thiểu 6 tháng gồm 3 bước chính sau: Bước 1: Lấy sụn sườn số 5 qua vết mổ cũ ở vùng ngực để tạo sụn chêm hình bán nguyệt. Bước 2: Rạch da dọc rìa gờ luân, cách gờ luân 0,5cm về phía sau, sau đó nâng toàn bộ khung sụn và đặt mảnh sụn chêm hình bán nguyệt
6 ch n vào làm trụ để nâng khung sụn lên nhằm tạo độ nhô và rãnh sau tai. Bước 3: Che phủ phía sau bằng vạt cân thái dương đỉnh rồi ghép da mỏng bên trên được lấy từ da vùng đỉnh - chẩm. 1.8. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Năm 1979, Nguyễn Huy Phan đã nghiên cứu xử lý các khiếm khuyết vành tai do chấn thương. Năm 1994, Nguyễn Thị Minh, Nguyễn Tài Sơn nghiên cứu vai trò vạt cân thái dương nông trong tạo hình vành tai một thì. Năm 1995, Nguyễn Thị Minh nghiên cứu điều trị các tổn thương khuyết rộng và toàn bộ vành tai bằng phẫu thuật tạo hình. Năm 2006, Nguyễn Thái Hưng mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả tạo hình tổn thương khuyết vành tai. Năm 2012, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú của Nguyễn Thị Vân Bình có báo cáo “Nghiên cứu hình thái thiểu sản vành tai và đánh giá kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình”. Năm 2015, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú của Nguyễn Thùy Linh có báo cáo “Đánh giá kết quả phẫu thuật nâng khung sụn - tạo hình rãnh sau tai trên bệnh nhân thiểu sản vành tai cấy sụn tạo hình”. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân có một trong các loại dị dạng tai nhỏ theo phân loại của Nagata (thể xoăn tai, thể xoăn tai nhỏ, thể dái tai và thể không có tai), tuổi ≥ 6, kích thước lồng ngực ≥ 60 cm, đồng ý tham gia đầy đủ 2 thì phẫu thuật và thời gian theo dõi sau phẫu thuật thì 2 ít nhất 6 tháng.
7 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có sẹo xấu vùng tai dị dạng, dị dạng phối hợp nặng về chức năng và thẩm mỹ chưa được điều trị; Dị dạng lồng ngực - cột sống, thiểu sản phổi, bệnh lý nhuyễn sụn; Bệnh lý nội ngoại khoa có chống chỉ định phẫu thuật. 2.1.3. Thời gian thực hiện Từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2016. 2.1.4. Nơi thực hiện Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược TP.HCM. 2.1.5. Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu 39. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng. 2.2.1. Đánh giá và chọn bệnh nhân 2.2.2. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật 2.2.2.1. Phẫu thuật thì 1. Tạo hình khung sụn vành tai Các bước phẫu thuật: Bước 1. Lấy sụn sườn Bước 2. Tạo hình khung sụn vành tai Bước 3.Tạo túi da bao phủ Bước 4. Đặt khung sụn - sụn dự trữ Bước 5. Dẫn lưu – đóng túi da – băng vết mổ Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật. 2.2.2.2. Phẫu thuật thì 2. Nâng vành tai: sau thì 1 tối thiểu 4 – 6 tháng Các bước phẫu thuật Bước 1. Rạch da sau tai quanh gờ luân Bước 2. Đặt sụn chêm – chỉnh trục vành tai
8 Bước 3. Thiết kế vạt che phủ khuyết hổng Bước 3.1. Lấy vạt da cân thái dương đỉnh Bước 3.2. Lấy vạt da sau tai Bước 3.3. Che phủ 2 vạt vào vị trí khuyết hổng Bước 4. Dẫn lưu – băng vết mổ Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật 2.2.3. Đánh giá kết quả 2.2.3.1. Cơ sở đánh giá - Tình trạng sống túi da, vạt da và đào thải mảnh ghép. - Tình trạng liền sẹo vết mổ, biến chứng sau mổ. - Kết quả thẩm mỹ của vành tai: hình dạng, vị trí và kích thước. 2.2.3.2. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật: 3 tháng đầu sau phẫu thuật. 2.2.3.3. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật: 3, 6, 12 và 24 tháng sau khi phẫu thuật. - Đánh giá các đặc điểm tại vị trí lấy sụn sườn và vị trí tạo hình. - Đánh giá hình dạng vành tai tạo hình (theo Mohit Sharma). - Đánh giá kích thước và vị trí vành tai tạo hình (theo Jeong-Hwan Choi). 2.3. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu - Số liệu được ghi nhận và điền vào phiếu thu thập số liệu. - Thống kê mô tả và phân tích bằng phần mềm Excel. 2.4. Vấn đề y đức nghiên cứu Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Trung tâm đào tạo - Chỉ đạo tuyến BVCR và Hội đồng đạo đức Đại Học Y Dược TP HCM.
9 Chƣơng 3: ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm sụn sƣờn 3.1.1. Đặc điểm chung Tuổi: Có 39 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu với tuổi nhỏ nhất là 6 và lớn nhất là 34 được chia làm 3 nhóm tuổi Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi (n = 39) Tuổi 6–9 10 – 20 > 20 Tổng Số trường hợp 9 18 12 39 Tỉ lệ (%) 23,1 46,1 30,8 100,0 Loại dị dạng tai nhỏ Bảng 3.3. Loại dị dạng tai nhỏ (n = 39) Loại dị dạng Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) Thể xoăn tai 8 20,5 Thể xoăn tai nhỏ 4 10,3 Thể dái tai 25 64,1 Thể không tai 2 5,1 Tổng số 39 100 3.1.2. Đặc điểm sụn sƣờn 3.1.2.2. Kích thước sụn sườn Sụn sườn số 6 và 7 + Khoảng liên sườn 6 và 7 Bảng 3.6. Khoảng liên sườn số 6 và 7 so với khuôn mẫu (n = 39) Khoảng liên sƣờn Phù hợp Rộng Hẹp Tổng Số trường hợp 24 3 12 39 Tỉ lệ (%) 61,5 7,7 30,8 100,0
10 Sụn sườn số 8 Bảng 3.7. Kích thước sụn sườn số 8 (n = 39) Phù hợp Thừa sụn Thiếu sụn Kích thƣớc Số trường hợp (%) Chiều dài 26 (66,7) 0 13 (33,3) Đường kính 27 (69,2) 12 (30,8) 0 3.1.2.3. Sự cốt hóa của sụn sườn Sự cốt hóa sụn sườn theo tuổi Bảng 3.10. Sự cốt hóa (CH) các sụn sườn theo tuổi Nhóm tuổi 6–9 10 – 20 > 20 Tổng Số trường hợp CH 1 1 7 9 Số trường hợp 9 18 12 39 Tỉ lệ (%) 11,1 5,6 58,3 23,1 3.2. Hiệu quả của vạt da cân thái dƣơng đỉnh và vạt da sau tai 3.2.4. Hiệu quả của vạt da cân thái dƣơng đỉnh và vạt da sau tai Da trên vành tai tạo hình - Màu sắc da trên vành tai tạo hình Bảng 3.15. Màu sắc da trên vành tai tạo hình (n = 39) Màu sắc Đồng màu Ít tƣơng phản Tƣơng phản rõ da n (%) n (%) n (%) Mặt trước 36 (92,3) 3 (7,7) 0 Mặt sau 31 (79,5) 5 (12,8) 3 (7,7) - Độ dày da trên vành tai tạo hình Bảng 3.16. Độ dày da vành tai tạo hình (n = 39) Độ dày da Phù hợp Chấp nhận hông chấp nhận n (%) n (%) n (%) Mặt trước 36 (92,3) 3 (7,7) 0 Mặt sau 24 (61,6) 13 (33,3) 2 (5,1)
11 - Sẹo trên vành tai tạo hình và vùng xung quanh Bảng 3.17. Sẹo trên vành tai tạo hình và vùng xung quanh (n = 39) Sẹo Bình thƣờng Giãn hay cứng Lồi Mặt trước vành tai 36 (92,3%) 3 (7,7%) 0 Mặt sau vành tai 35 (89,7%) 4 (10,3%) 0 Da vùng thái dương 37 (94,9%) 2 (5,1%) 0 Da vùng sau tai 35 (89,7%) 4 (10,3%) 0 - Tóc trên vành tai tạo hình Bảng 3.18. Tóc trên da vành tai tạo hình (n = 39) Có tóc Không có Trên vành tai Chấp nhận Không chấp tóc n (%) n (%) nhận n (%) Mặt trước 34 (87,1) 5 (12,9) 0 Mặt sau 13 (33,3) 24 (61,6) 2 (5,1) 3.2.5. Biến chứng của kỹ thuật nâng vành tai kiểu 2 vạt da Biểu đồ 3.3. Biến chứng của kỹ thuật nâng vành tai kiểu 2 vạt da
12 3.3. ết quả tạo hình tai nhỏ bằng kĩ thuật Nagata có cải tiến 3.3.2.1. Nơi lấy sụn sườn Mất cân đối thành ngực Bảng 3.21. Mất cân đối thành ngực (n = 39) Tuổi 6–9 10 – 20 > 20 Tổng Thành ngực Bình thường 7 (77,8%) 14 (77,8%) 10 (83,3%) 31 (79,5% Lõm nhẹ 2 (22,2%) 3 (16,7%) 2 (16,7%) 7 (17,9%) Lõm nặng 0 1 (5,6%) 0 1 (2,6%) Tổng số 9 18 12 39 3.3.2.2. Nơi nhận mảnh ghép Hình dạng vành tai tạo hình Bảng 3.23. Hình dạng vành tai tạo hình (n = 39) Tuổi 6–9 10 – 20 > 20 Tổng số Mức độ n (%) n (%) n (%) n (%) Rất tốt 2 (22,2) 3 (16,7) 1 (8,4) 6 (15,4) Tốt 5 (55,6) 6 (33,3) 5 (41,6) 16 (41) Trung bình 2 (22,2) 6 (33,3) 4 (33,3) 12 (30,8) Kém 0 3 (16,7) 2 (16,7) 5 (12,8) Số trường hợp 9 18 12 39 Kích thước vành tai sau tạo hình so với tai đối bên. Bảng 3.25. Kích thước vành tai tạo hình so với tai đối bên (n = 39) ích thƣớc VTTH Tốt Chấp nhận Kém so với đối bên (< 5mm) (5 -10mm) (>10mm) Chiều dài 30 (76,9) 6 (15,4) 3 (7,7) CD sau điều chỉnh 33 (84,6) 6 (15,4) 0 Chiều ngang 27 (69,2) 8 (20,5) 4 (10,3) CN sau điều chỉnh 30 (76,9) 8 (20,5) 1 (2,6)
13 Vị trí vành tai - Góc vành tai – xương chũm (độ nhô vành tai) Bảng 3.25. Góc vành tai – xương chũm bên tạo hình so với tai đối bên Sau PTNVT (tháng) 12 Chênh lệch n (%) n (%) n (%) Tốt (< 100) 31 (79,5) 14 (35,9) 17 (43,6) Chấp nhận (100 – 200) 5 (12,8) 22 (56,4) 22 (56,4) Kém (> 200) 3 (7,7) 3 (7,7) 0 3.3.2.4. Đánh giá đặc tính khác của vành tai Bảng 3.30. Mang kính và khẩu trang (n = 39) Mang kính và khẩu trang Tốt Chấp nhận Kém Tổng Số trường hợp 31 8 0 39 Tỉ lệ (%) 78,5 20,5 0 100,0 3.3.2.5. Đánh giá mức độ hài lòng qua phiếu thăm dò Bảng 3.31. Đánh giá mức độ hài lòng (n = 39) Tuổi 6–9 10 – 20 > 20 Tổng số Mức độ hài lòng Hài lòng 7 (77,8%) 14 (77,8%) 9 (75%) 30 (76,9%) Không xác định 1 (11,1%) 3 (16,7) 1 (8,3%) 5 (12,8%) Không hài lòng 1 (11,1%) 1 (5,5%) 2 (16,7%) 4 (10,3%) Tổng số 9 18 12 39
14 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm sụn sƣờn 4.1.1. Thời điểm lấy sụn sƣờn tạo hình Cho đến nay phẫu thuật tạo hình tai nhỏ từ sụn sườn tự thân đã trải qua trên 50 năm với nhiều kỹ thuật khác nhau trong việc tạo hình khung sụn vành tai. Mỗi kỹ thuật có những chọn lựa khác nhau khi lấy sụn sườn như: thời điểm lấy sụn, số lượng sụn và kỹ thuật lấy sụn. Có nhiều ý kiến khác nhau trong việc chọn lựa thời điểm thích hợp để lấy sụn sườn cho tạo hình dị dạng tai nhỏ. Edgerton và Bauer đề nghị nên lấy sụn sườn để tạo hình vành tai trước 5 tuổi. Các tác giả cho rằng phẫu thuật ở thời điểm này giúp trẻ tránh được tâm lý bị dị tật. Theo Brent và Bogdasarian thì không nên phẫu thuật tạo hình tai nhỏ trước 6 tuổi vì chất lượng và số lượng sụn sườn của trẻ ở thời điểm này chưa đủ cho việc tạo hình khung sụn vành tai. Theo Nagata thời điểm lấy sụn sườn nên bắt đầu từ 10 tuổi và kích thước vòng ngực trên 60 cm khi đó chất lượng và số lượng sụn sườn của trẻ đủ để tạo hình khung sụn vành tai và không bị ảnh hưởng đến sự phát triển của lồng ngực. Thời điểm lấy sụn sườn tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật của Brent bắt đầu từ khi trẻ 6 tuổi trong khi theo Kỹ thuật Nagata 10 tuổi sự khác biệt giữa hai tác giả này ở kỹ thuật tạo hình khung sụn. Đối với kỹ thuật Nagata sử dụng sụn sườn 5, 6, 7, 8 và 9 trong khi Brent chỉ sử dụng sụn sườn 6, 7 và 8 chính vì điều này mà tuổi phẫu thuật theo kiểu Nagata bắt đầu muộn. Trong nghiên cứu của tôi nhóm bệnh nhân 6 – 9 tuổi chiếm tỉ lệ 23,1% có kết quả tạo hình đạt mức tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ cao hơn hai nhóm bệnh nhân 10 – 20 và trên 20 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa
15 thống kê p < 0,01 (Bảng 3.23). Kết quả này có lẽ do dị dạng thể xoăn tai là thể có chi tiết bất thường ít nhất so với các thể còn lại được chọn vào nhóm nghiên cứu này. Về biến chứng lõm ngực, Nagata cho rằng việc lấy sụn sườn tuổi dưới 10 theo kỹ thuật tạo hình của ông dễ gây ra lõm ngực. Tuy nhiên trong nghiên cứu của tôi khi so sánh việc lấy sụn sườn tạo hình ở nhóm tuổi 6 – 9 và nhóm tuổi trên 10 nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (Bảng 3.17). Điều này có lẽ do trong nhóm 6 – 9 tuổi tôi lấy sụn sườn ít hơn (lấy sụn sườn 6, 7, 8) so với các nhóm còn lại (lấy sụn sườn 6, 7, 8, 9). Về mức độ hài lòng khi so sánh nhóm tuổi 6 – 9 với các nhóm tuổi còn lại cũng nhận thấy có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (Bảng 3.31). Qua kết quả hình dạng vành tai, biến chứng lõm ngực và mức độ hài lòng phản ảnh được chất lượng sụn sườn ở nhóm tuổi 6 – 9 có thể sử dụng tạo hình khung sụn kiểu Nagata. Tuy nhiên, do số ca trong nhóm nghiên cứu này còn ít nên cần số lượng nhiều hơn để kết luận có tính chính xác hơn. 4.1.2. Đặc điểm sụn sƣờn 4.1.2.2. Chọn lựa sụn sườn thích hợp cho các chi tiết tạo hình Phần nền khung sụn vành tai Là khối có kích thước lớn nhất và cũng là một trong các chi tiết quan trọng giúp gắn kết các chi tiết khác của khung sụn vành tai lại với nhau, phần này không trực tiếp tạo nên đường nét vành tai. Yêu cầu của phần nền trong tạo hình khung sụn vành tai là giúp cho khung sụn vừa vững chắc về kết cấu vừa có độ mềm dẻo và tránh tình trạng cong vênh do cấu trúc dạng phẳng của sụn này. Tất cả 39 trường hợp trong nghiên cứu đều có sụn sườn 6 và 7 kết chặt thành khối, trong đó 61,5% trường hợp có khối sụn sườn 6 và 7 có
16 khoảng liên sườn phù hợp với phần nền của khung mẫu và 38,5% cặp sụn có khoảng liên sườn 6 và 7 hẹp hay rộng hơn phần nền của mẫu cần phải cắt nơi khớp nối để thu hẹp hay mở rộng khoảng liên sườn cho phù hợp với hình dạng và kích thước phần nền của khung mẫu. Phần gờ luân Là chi tiết quan trọng tạo nên hình dáng vành tai trong tạo hình khung sụn vành tai. Sụn sườn số 8 được tất cả các tác giả chọn lựa để tạo phần gờ luân vì sụn này có hình dạng, kích thước gần giống gờ luân và dễ uốn cong. Trong nghiên cứu của tôi nhận thấy có 66,7% sụn sườn số 8 phù hợp với kích thước gờ luân ở tai bên bình thường và 33,3% sụn sườn số 8 ngắn cần phải nối dài. Theo nghiên cứu của Seng- Song Kang cho thấy có 62,8% chiều dài gờ luân tai bên bình thường bằng chiều dài của sụn sườn số 8. Tôi nhận thấy khi sụn sườn số 8 ngắn sẽ ảnh hưởng kết quả tạo hình, đặc biệt là ở điểm kết nối giữa gờ luân và dái tai bị khuyết làm mất đi sự liên tục ở vị trí này. Theo Firmin khi sụn số 8 không đủ chiều dài phải nối thêm sụn và đoạn nối tránh nằm ở vị trí uốn cong của gờ luân để tạo đường cong mềm mại cho chi tiết này. Sự cốt hóa sụn sƣờn theo tuổi Sự cốt hóa sụn sườn ảnh hưởng đến kỹ thuật tạo hình khung sụn và kết quả tạo hình. Trong nghiên cứu này tôi nhận thấy có sự cốt hóa ở nhóm bệnh nhân trên 20 tuổi chiếm tỉ lệ 58,3% cao hơn hai nhóm tuổi còn lại (Bảng 3.10) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Điều nay cũng phù hợp với báo cáo của tác giả Sunwoo cho thấy tỉ lệ cốt hóa của sụn sườn tăng theo tuổi.
17 4.2. Hiệu quả của vạt da cân thái dƣơng đỉnh và vạt da sau tai 4.2.2. Vạt da cân thái dƣơng đỉnh Các tác giả sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh nhằm lợi dụng phần da có tóc để tạo hình những vùng đặc biệt cần có lông như chân mày, môi trên, vùng cằm, vùng má hai bên. Trong nghiên cứu tôi cần vạt da này để che phủ khuyết hổng sau tai nên không cần sự hiện diện của tóc. Vì vậy, tôi phải làm mỏng một phần vạt này vừa phù hợp với vùng da phía sau vành tai vừa hạn chế tóc xuất hiện trên phần da này. Trong nghiên cứu của tôi có 5,1% (2/39) trường hợp thưa tóc nơi lấy vạt, không có trường hợp nào hoại tử vạt, tụ máu hay liệt mặt. Mokal (2013) thực hiện nghiên cứu trên 82 trường hợp có sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh trong nhiều loại tạo hình khác nhau có 2,4% trường hợp hoại tử một phần của vạt do máu tụ, không có trường hợp nào mất tóc, thưa tóc hay tổn thương thần kinh mặt. Elbanody (2016) thực hiện nghiên cứu trên 12 bệnh nhân lấy vạt da cân thái dương đỉnh kiểu hai đảo để tạo hình đồng thời chân mày và mi mắt dưới, kết quả cho thấy không có trường hợp nào hoại tử vạt. 4.2.3. Vạt da sau tai Theo Schonauer (2010) da vùng sau tai khi sử dụng làm vị trí cho có nhiều ưu điểm như: không ảnh hưởng đến chức năng, sẹo khó thấy, đóng da thì đầu dễ dàng, khả năng sống tốt, hòa hợp màu với vùng mặt và cách lấy đơn giản. Trong nghiên cứu của tôi sử dụng vạt da sau tai theo kiểu vạt ngẫu nhiên để che phủ khuyết hỗng vùng chũm và một phần mặt sau vành tai. Tôi sử dụng vạt da ngẫu nhiên nhưng vẫn ưu tiên chọn lựa hướng cấp máu cho vùng da sau tai là động mạch tai sau. Vì vậy khi thiết kế vạt có đặc điểm: phần cuống vạt nằm ở vị trí thấp của rãnh sau tai nơi có gốc của động mạch tai sau. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Gómez Díaz (2016) cho thấy 93% lượng máu cấp cho vùng tai và sau
18 tai là do động mạch tai sau và ông cũng vẽ ra được bản đồ da do động mạch này cung cấp. Nghiên cứu của tôi có 39 trường hợp sử dụng vạt da sau tai và không có trường hợp nào hoại tử vạt da, có 10,3% (4/39) trường hợp bị sẹo giãn nơi lấy vạt. Theo nghiên cứu của Schonauer tỉ lệ hoại tử vạt là 3,5% hoại tử ở đầu xa của vạt, 1,7% trường hợp hoại tử vùng rìa giữa vạt và không có trường hợp nào hoại tử rộng hay toàn bộ. Tỉ lệ hoại tử vạt trong nghiên cứu của tôi thấp so với Schonauer có lẽ do chọn lựa vị trí cuốn vạt liên quan đến vị trí cấp máu của động mạch tai sau, còn Schonauer chọn ngẫu nhiên. 4.2.4. Hiệu quả che phủ của hai vạt da Chọn lựa kỹ thuật hai vạt da Khi nâng khung sụn vành tai để lại khuyết hỗng da ở mặt sau vành tai và mặt xương chũm để che phủ khuyết hỗng này có nhiều cách khác nhau tùy theo tác giả: - Che phủ kiểu một lớp: ghép da mỏng, da dày, vạt da. - Che phủ kiểu hai lớp gồm: lớp cân có cuống bên dưới sau đó phủ mảnh ghép da bên trên. Theo Yotsuyanagi việc lấy mảnh ghép da mỏng có diện tích rộng từ vùng đỉnh chẩm theo kiểu Nagata không được bệnh nhân chấp nhận thậm chí từ chối phẫu thuật vì làm mất tóc vùng lấy mảnh ghép. Ngoài ra, việc lấy mảnh ghép da mỏng dễ có biến chứng sẹo co rút, hình thành sẹo lồi nơi rìa của mảnh ghép và tăng sắc tố da thường xảy ra ở những bệnh nhân Châu Á. Ông cũng cho rằng việc sử dụng mảnh ghép da dày ít gây sẹo co rút hơn so với mảnh ghép da mỏng. Avelar cho rằng việc sử dụng mảnh ghép da diện rộng che phủ mặt sau vành tai và mặt xương chũm thì tình trạng hoại tử mảnh ghép dễ xảy ra và theo ông vạt da sau tai thích hợp che phủ khuyết hỗng này.