Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Đánh giá kết quả theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn này xác định các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Đánh giá kết quả theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến giáp là một bệnh lý khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới nam và nữ. Trên thế giới, theo tổ chức Y tế thế giới có 200 - 300 triệu người bị khối u tuyến giáp, chiếm 7% dân . Ở Việt Nam, thì tỷ lệ bị khối u giáp thay đổi từ 4% - 20% tuỳ theo vùng miền. [1,2,3]. Khối u tuyến giáp gồm 2 thể là lành tính và ác tính. Trong đó ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết và chiếm 63% trong tổng số tử vong do bệnh lý ung thư của hệ thống này [2,3,4]. Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn ở những bệnh nhân có nhân tuyến giáp hoặc viêm tuyến giáp trong thời gian dài. Các yếu tố nguy cơ gây UTTG cao như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị UTTG, sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…[3,4,5,6]. Tùy thuộc vào đặc điểm bệnh tích trước và trong mổ mà bệnh nhân được phẫu thuật theo các mức độ khác nhau từ cắt một phần tới cắt toàn bộ tuyến giáp, có thể kèm theo nạo vét hạch cổ, từ đó các vấn đề có thể gặp phải của bệnh nhân sau mổ cũng sẽ thay đổi theo. Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, các hormon do nó tiết ra có vai trò rất lớn trong chuyển hóa, cân bằng điện giải, tác động lên các hệ cơ quan khác như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa… Chính vì vậy, bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp sẽ phải đối mặt với rất nhiều vấn đề. Với đặc thù của người điều dưỡng là tiếp xúc người bệnh và thực hiện công tác chăm sóc hàng ngày, đòi hỏi người điều dưỡng cần nắm được một số kiến thức cơ bản về đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp, nhằm giúp cho công tác chăm sóc bệnh nhân tốt hơn, giúp phát hiện sớm các biến chứng và kịp thời xử lý. Bên cạnh đó, do sự tiến bộ của y học, bệnh lý tuyến giáp được phát hiện ngày càng sớm hơn, số lượng bệnh nhân nhập viện và được phẫu thuật tuyến giáp cũng ngày một tăng lên. Trong phẫu thuật tuyến giáp, việc theo dõi, chăm sóc bệnh nhân là một vấn đề hết sức quan trọng, do hầu hết các vấn đề đều gặp phải trong thời gian hậu phẫu. Những biến chứng của phẫu thuật tuyến giáp đã được nhiều tác giả đề cập đến, như Jonklaas [7], Cady [8], Verburg [9]… Tuy nhiên, về vấn đề chăm sóc của điều dưỡng thì còn ít nghiên cứu. Trên thế giới, có thể kể đến tác giả Furtado (2011) với báo cáo "Thyroidectomy: post-operative care and common complications" [10], tại Việt Nam, có tác giả Đào Thị Thanh Hảo (2015) với báo cáo " Đánh giá kết quả theo dõi, chăm sóc
2 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết TW" [11]. Nhìn chung các nghiên cứu về công tác chăm sóc sau mổ còn ít, và đặc biệt vấn đề tâm lý của bệnh nhân trước và sau mổ còn chưa được quan tâm nhiều. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp và một số yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm người bệnh phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP 1.1.1. Phân loại phẫu thuật [15] - Cắt tuyến giáp toàn bộ là phẫu thuật loại bỏ toàn bộ nhu mô giáp khỏi cơ thể bao gồm 2 thùy trái và phải, eo giáp và thùy tháp - Cắt thùy giáp là cắt toàn bộ một thùy trái hoặc phải cùng eo giáp - Cắt tuyến giáp gần toàn bộ là cắt một thùy giáp và > 50% thùy bên đối diện. 1.1.2. Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp - Ung thư/nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên chọc hút kim nhỏ và siêu âm (từ TIRADS 4a trở lên) - Bướu nhân lành tính tuyến giáp gây triệu chứng nuốt vướng, khàn tiếng - Bệnh lý tuyến giáp khác như: viêm tuyến giáp mạn tính, viêm tuyến giáp tự miễn, basedow điều trị thất bại [15]. 1.1.3. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật - Chảy máu ▪ Biểu hiện: Mép da phồng, bầm tím, vùng cổ phồng, căng tức, bệnh nhân khó thở tăng dần, dẫn lưu ra dịch máu đỏ tươi lẫn máu cục máu đông, có khi máu ra nhiều dẫn lưu tắc, vùng cổ phồng nhanh. ▪ Xử trí
3 ✓ Tụ máu nhỏ: hút dịch dẫn lưu, băng ép, kháng sinh, cầm máu, chống viêm ✓ Tụ máu trung bình: bệnh nhân có biểu hiện sưng phồng vùng cổ, chưa khó thở, mở vùng cổ, hút máu tụ, cầm máu điểm chảy ✓ Tụ máu lớn: bệnh nhân sưng phồng vùng cổ, có biểu hiện khó thở, kiểm soát đường thở ngay, đồng thời cắt chỉ giải phóng hút sạch máu tụ vùng cổ, cầm máu [17]. - Liệt dây thanh ▪ Liệt dây thanh 1 bên: bệnh nhân có biểu hiện khàn tiếng, nói hụt hơi, nói mệt. Xử trí: soi kiểm tra, theo dõi sát. ▪ Liệt dây thanh 2 bên: bệnh nhân khó thở ngay sau khi rút ống, hoặc tăng dần sau khi phẫu thuật. Xử trí: kiểm soát đường thở ngay, kháng sinh chống viêm tốt sau mổ [17]. - Suy cận giáp ▪ Triệu chứng của suy cận giáp là do các biến chứng của hạ canxi máu [18]. Hạ canxi máu làm tăng tính hưng phấn thần kinh – cơ dẫn đến các biểu hiện của bệnh như các cơn Tetany, co thắt cơ trơn, chuột rút, co giật, rối loạn cảm giác. Xử trí: lấy máu xét nghiệm, truyền calci tĩnh mạch trong cơn, uống calci sau khi ổn định [17]. - Suy giáp ▪ Biểu hiện: mệt mỏi, trì độn, ngủ nhiều, li bì, mất tập trung, to môi, lưỡi và đầu chi, nhịp tim chậm, đầy bụng, khó tiêu ▪ Xét nghiệm: T3, T4 giảm, TSH tăng. ▪ Xử trí: Hội chẩn chuyên khoa nội tiết, điều chỉnh hormon tuyến giáp bằng hormon ngoại sinh - Nhiễm trùng ▪ Biểu hiện: ✓ Bệnh nhân sốt cao, liên tục ✓ Vùng mổ sưng đỏ nề, dẫn lưu ra dịch mủ, vết mổ chậm liền ✓ Xét nghiệm: số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ▪ Xử trí ✓ Biểu hiện nhẹ: chăm sóc vô khuẩn, cấy mủ làm kháng sinh đồ, thay kháng sinh mới theo kháng sinh đồ. ✓ Nhiễm trùng nặng, hóa mủ: mở lại ổ abscess làm sạch, dẫn lưu mủ, kháng sinh, chống viêm tốt sau mổ
4 1.2 CÔNG TÁC CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG 1.2.1. Trước mổ Phẫu thuật tuyến giáp là một phẫu thuật lớn đối với bệnh nhân. Sau khi bệnh nhân được bác sĩ giải thích, chỉ định phẫu thuật. Vai trò của điều dưỡng là hết sức quan trọng nhằm: hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các quy trình hoàn thiện hồ sơ nhanh nhất có thể, động viên trấn an tinh thần đối với bệnh nhân, kiểm tra phát hiện những bất thường liên quan tới chỉ số sinh tồn và các bệnh lý kèm theo. Lập kế hoạch chăm sóc toàn diện, nhằm đảm bảo bệnh nhân an tâm phẫu thuật. 1.2.2. Tại phòng hồi sức Quá trình hậu phẫu được xác định từ khi bệnh nhân thoát mê, đưa ra phòng chăm sóc hồi tỉnh. Trong thời gian này, các vấn đề có thể xảy ra như: suy hô hấp, suy tuần hoàn, chảy máu, nôn... 1.2.3. Tại bệnh phòng Hậu phẫu ngoài phòng mổ là phần quan trọng nhất và có vai trò lớn nhất của điều dưỡng trong việc theo dõi, chăm sóc, phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật. Việc được cung cấp các kiến thức đầy đủ, tận tình, thực hiện đúng quy trình trong chăm sóc làm việc sẽ giúp điều dưỡng có khả năng tiên lượng, phát hiện và xử trí phù hợp với các biến chứng, đồng thời động viên bệnh nhân, giảm tâm lý căng thẳng, giảm tỷ lệ tai biến sau phẫu thuật. 1.2.3.1. Toàn trạng - Theo dõi ▪ Chỉ số sinh tồn: bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chỉ số bão hòa oxy máu ngoại vi. ▪ Tri giác: theo dõi mức độ hôn mê, định hướng không gian và thời gian, cảm giác, vận động, đồng tử của bệnh nhân - Chăm sóc ▪ Chuẩn bị các phương án dự phòng cố định bệnh nhân khi bệnh nhân kích thích, vật vã, đảm bảo hô hấp, tuần hoàn trong giới hạn bình thường. Giúp bệnh nhân về tư thế thoải mái, phù hợp, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân khi đón về bệnh phòng. 1.2.3.2. Hô hấp - Nhận định tình trạng người bệnh ▪ Người bệnh tự thở hay thở cần hỗ trợ oxy ▪ Có sự trợ giúp của máy thở, ống thở, nội khí quản. ▪ Kiểu thở (ngực, bụng, co rút, ngáp cá).
5 ▪ Bão hòa oxy máu ngoại vi - Theo dõi và chăm sóc ▪ Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở. Nếu nhịp thở nhanh hơn 20 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho bác sỹ. Theo dõi chỉ số oxy trên máy monitor. Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh: tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém [28,29]. 1.2.3.3. Tim mạch - Hạ huyết áp: có thể do mất máu, giảm thể tích dịch do mất dịch qua dẫn lưu, nhịn ăn uống trước mổ, do bệnh lý. - Cao huyết áp: do đau sau phẫu thuật, kích thích, khó thở, nhiệt độ cao,… - Rối loạn nhịp tim: tổn thương cơ tim, hạ kali máu, thiếu oxy, mạch nhanh, nhiễm toan – kiềm, bệnh lý tim mạch, hạ nhiệt độ… . 1.2.3.4. Nhiệt độ - Chăm sóc ▪ Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện bù nước theo y lệnh. Nếu sau mổ 3 ngày mà người bệnh vẫn còn sốt > 380C thì cần theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng từ bệnh lý vừa phẫu thuật. ▪ Khi nhiệt độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho người bệnh, vì khi nhiệt độ cao cũng làm người bệnh thiếu oxy. Và để việc theo dõi dễ dàng, điều dưỡng cần theo dõi nhiệt độ thường xuyên và ghi thành biểu đồ. 1.2.3.5. Đau - Chăm sóc ▪ Động viên, trấn an người bệnh ▪ Điều dưỡng đánh giá mức độ đau của bệnh nhân, đề xuất với bác sĩ điều trị ▪ Thực hiện y lệnh, đánh giá thời điểm đau của bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc ▪ Đánh giá lại mức độ đau sau khi điều chỉnh thuốc giảm đau, đề xuất với bác sĩ điều trị liều giảm đau thích hợp cho bệnh nhân 1.2.3.6. Nôn - Thường là phản ứng phụ của thuốc gây mê, hoặc do bệnh nhân nhịn đói trong thời gian dài, khi ăn nhu động ruột tăng kích thích đẩy thức ăn ra ngoài
6 - Chăm sóc ▪ Hướng dẫn bệnh nhân ăn theo chế độ dinh dưỡng phù hợp. ▪ Đặt bệnh nhân nằm nghiêng một bên, tránh dịch nôn vào đường hô hấp ▪ Đánh giá mức độ lượng dịch mất, và tần suất nôn, đề xuất bù dịch và thuốc chống nôn với bác sĩ điều trị 1.2.3.7. Phát hiện các biến chứng Chảy máu - Hội chứng thiếu máu: da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ - Theo dõi sát mạch và huyết áp - Theo dõi tình trạng vết mổ và sự căng phồng vùng cổ - Theo dõi dẫn lưu: ▪ Bình thường: dịch loãng, hồng, không có máu cục, ra số lượng ít, giảm dần ▪ Chảy máu: dịch đỏ, lẫn máu cục, số lượng tăng dần ▪ Tắc dẫn lưu: dịch không ra, lòng ống dẫn lưu không liên tục ▪ Tuột/hở dẫn lưu: dẫn lưu phồng nhanh, không có dịch/ có rất ít, lòng đường dẫn lưu có khí - Phát hiện bất thường, đề xuất với bác sĩ cách xử trí phù hợp Liệt dây thanh - Phát hiện các biểu hiện: khàn tiếng, khó thở - Đảm bảo oxy cho bệnh nhân - Đề xuất bác sĩ xử trí. Nhiễm trùng - Phát hiện bất thường vết mổ: Vết mổ sưng nề, tấy đỏ. Vết mổ có dịch mủ chảy ra. Có dịch mủ ra dẫn lưu. - Đề xuất bác sĩ: cấy vi khuẩn và xử trí phù hợp. Suy cận giáp - Phát hiện bệnh nhân có biểu hiện hạ calci: ▪ Dấu hiệu sớm: tê bì quanh môi, đầu chi ▪ Cơn Tetani ▪ Dấu hiệu Trousseau; Chvostek - Đảm bảo oxy cho bệnh nhân, chống cắn vào lưỡi - Đề xuất bác sĩ xử lý phù hợp 1.2.3.8. Sự thay đổi tâm lý của người bệnh Tâm lý của bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn tới cuộc phẫu thuật, các biến chứng sau mổ, và chất lượng sống của bệnh nhân. Sự thay đổi tâm lý của bệnh nhân theo hướng tích cực có thể tăng cường khả năng
7 miễn dịch, tạo điều kiện cho sự phục hồi vết mổ, giảm thiểu biến chứng. Ngược lại, nếu thay đổi theo hướng tiêu cực, có thể dẫn tới stress kéo dài, làm tăng nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, và nhiều biến chứng khác, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hiện nay, test Zung là bộ câu hỏi đánh giá sự thay đổi tâm lý thường được áp dụng trên thế giới cũng như các nghiên cứu ở Việt Nam. Việc áp dụng dựa trên bộ câu hỏi đơn giản, khách quan, được thực hiện nhiều lần ở nhiều thời điểm khác nhau, giúp các điều dưỡng, bác sĩ có thể đánh giá được tình trạng tâm lý hiện tại của bệnh nhân, từ đó đề xuất các biện pháp động viên, hỗ trợ, tạo điều kiện cho bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường nhanh nhất, nâng cao chất lượng cuộc sống [30]. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện TMH Trung ương, từ tháng 01/2019 đến hết tháng 07/2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có chỉ định và được phẫu thuật tuyến giáp đơn thuần. - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân cắt tuyến giáp có kèm phẫu thuật khác như: nạo vét hạch cổ, cắt u tuyến cận giáp … - Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2.2. Mẫu nghiên cứu: Tính toán cỡ mẫu p  (1 − p) n = Z21-α/2 d2 Trong đó: n: cỡ mẫu cần tính cho nghiên cứu.
8 Z = hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa α = 0,05 hệ số tin cậy z =1,96. p : Theo một số báo cáo trước đó tỷ lệ liệt quặt ngược sau phẫu thuật khoảng 10% (0,1). Chúng tôi chọn p = 0,1 để tính cỡ mẫu. d: sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 6% (0,06). Vậy, cỡ mẫu tính được là 96,04. Thực tế chúng tôi lấy tất cả những BN đủ tiêu chuẩn lựa trọn trong thời gian nghiên cứu, thu được tổng cộng 89 BN. 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương. 2.2.4. Thời gian nghiên cứu: Từ 01 tháng 01 năm 2019 đến 31 tháng 07 năm 2019. 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu: - Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin qua nhận định tình trạng người bệnh sau giao ban đầu giờ làm việc (để lấy thông tin của bác sĩ), thực hiện CSBN sau phẫu thuật tuyến giáp theo qui trình điều dưỡng. - Phiếu theo dõi và chăm sóc BN sau phẫu thuật. - Bộ nội soi Tai Mũi Họng. - Thước đo chiều cao, cân đo trọng lượng. 2.2.6. Xử lý số liệu Sau khi thu thập số liệu, các kết quả được làm sạch, mã hóa và xử lý theo thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 20.0. Phân tích đơn biến các yếu tố có nguy cơ gia tăng biến chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, hướng điều trị, các phương pháp điều trị, các tai biến có thể xảy ra trong điều trị và theo dõi sau điều trị. Số liệu được thu thập một cách trung thực, được làm sạch và sử lý số liệu theo phần mềm toán học đảm bảo sự minh bạch trong nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành khi có sự đồng ý và tự nguyện hợp tác của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân. Mọi thông tin về bệnh nhân đều được giữ bí mật. Các thông số, kết quả thu thập được đều chỉ nhằm mục đích phục vụ cho khoa học, không nhằm bất cứ mục đích cá nhân nào khác.
9 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi Tuổi N % < 20 3 3,4 20 – 30 10 11,2 31 – 40 20 22,4 41 – 50 35 39,2 > 50 21 23,8 Trung bình : 42,92 ± 10,43; Min: 17; Max: 65 Nhận xét: - Bệnh phân bố ở nhiều nhóm tuổi khác nhau, độ tuổi trung bình là 42,92. - Nhóm tuổi trung niên chiếm tỷ lệ cao (> 40 tuổi chiếm 63%). - Bệnh ngày càng trẻ hóa, với 3 BN dưới 20 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi. 3.1.2. Giới 14,6 Nam 85,4 Nữ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới Nhận xét: -Bệnh gặp ở cả 2 giới, tuy nhiên nữ giới chiếm đa số (85,4%)
10 3.1.3. Trình độ văn hóa Bảng 3.2. Trình độ văn hóa Trình độ văn hóa N % Tiểu học 20 22,5 Trung học cơ sở 16 18,0 Trung học phổ thông 31 34,8 Đại học 19 21,3 Sau đại học 3 3,4 Nhận xét: - Có nhiều nhóm đối tượng với trình độ văn hóa khác nhau, chiếm tỷ lệ cao nhất ở mức trình độ dưới trung học phổ thông (75,3%), tỷ lệ thấp nhất ở trình độ sau đại học (3,4%). 3.1.4. Lý do vào viện 49,4 50 40 23,6 27,0 30 20 10 0 Nuốt Khối vùng cổ Khám sức vướng khỏe Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện Nhận xét: - BN đến khám với nhiều lý do khác nhau, 3 lý do thường gặp nhất là nuốt vướng, xuất hiện khối vùng cổ trước và đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện. Trong đó có tới 49,4% là phát hiện qua khám sức khỏe.
11 3.1.5. Đặc điểm tâm lý của người bệnh trước phẫu thuật Bảng 3.3. Mức độ lo âu trước phẫu thuật N % Không lo âu 5 5,6 Lo âu nhẹ 28 31,5 Lo âu vừa 48 53,9 Lo âu nặng 8 9,0 Lo âu rất nặng 0 0 Nhận xét: - Trước mổ hầu hết các BN đều có tâm lý lo âu ở các mức độ khác nhau (94,4%). Đa số lo âu ở mức độ vừa (53,9%), không có BN nào ở mức độ rất nặng. Bảng 3.4. Tương quan điểm lo âu trước mổ - trình độ văn hóa Điểm lo âu trước mổ trung p bình Tiểu học 57,21 ± 6,34 Trung học cơ sở 54,67 ± 5,78 Trung học phổ thông 50,15 ± 6,46 0,008 Đại học 49,12 ± 7,30 Sau đại học 51,5 ± 6,36 Nhận xét: - Có sự khác biệt về điểm số lo âu trung bình giữa các nhóm có trình độ văn hóa khác nhau. Nhóm có trình độ tiểu học và trung học cơ sở có điểm trung bình lo âu cao hơn cả. 3.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT – CÁC YẾU TỐ CẦN LƯU Ý KHI CHĂM SÓC 3.2.1. Tình trạng vết mổ và dẫn lưu Bảng 3.5. Đánh giá vết mổ < 6h 6h – 24h > 24h Vết mổ N % N % N % Khô, sạch 88 98,9 86 96,7 82 92,3 Sưng nề, tụ máu 1 1,1 3 3,3 7 7,7
12 Nhận xét: - Sau mổ diễn biến vết mổ của BN tương đối tốt, đa số vết mổ khô, sạch, liền kín. Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn (chảy mủ) hay chảy máu. Có một số trường hợp vết mổ bị sưng nề hay tụ máu, thường xuất hiện vào ngày hậu phẫu thứ 2. Bảng 3.6. Đánh giá dẫn lưu < 6h 6h – 24h > 24h Dẫn lưu N % N % N % Bình Bình thường 89 100 89 100 89 100 dẫn lưu Chảy máu 0 0 0 0 0 0 Dây Lưu thông tốt 88 98,9 87 97,8 85 95,6 dẫn lưu Tắc 0 0 2 2,2 1 1,1 Tụt - hở 1 1,1 0 0 3 3,3 Số lượng dịch TB 38,5 ± 6,5 (ml) Thời gian đặt DL 2,1 ± 0,3 (ngày) Nhận xét: - Theo dõi dịch trong bình dẫn lưu sau mổ: không có trường hợp nào bị chảy máu hốc mổ (có dịch máu đỏ tươi hay máu cục trong bình dẫn lưu). - Theo dõi dây dẫn lưu sau mổ, hầu hết là lưu thông tốt, tuy nhiên vẫn có một số trường hợp bị tắc dẫn lưu (3/89) hoặc tụt - hở dẫn lưu (4/89). - Thời gian đặt dẫn lưu trung bình là 2,1 ngày;lượng dịch trung bình :38,5 ml. 3.2.2. Đánh giá đau sau mổ Bảng 3.7. Đánh giá đau sau mổ < 6h 6h – 24h 24h – 48h 48h – 72h Mức độ đau N % N % N % N % Đau ít (2 – 4 điểm) 24 26,9 14 15,7 16 17,9 22 24,7 Đau (4 – 6 điểm) 45 50,6 57 64,0 54 60,7 48 53,9 Đau đến rất đau (> 6 20 22,5 18 20,3 19 21,4 19 21,4 điểm) Thời gian phải sử 4,05 ± 0,64 (ngày) dụng Min: 3; Max: 6 (ngày) thuốc giảm đau
13 Nhận xét: - Tất cả các BN sau mổ đều bị đau ở các mức độ khác nhau và cần phải được sử dụng thuốc giảm đau. - Thời gian sử dụng giảm đau trung bình là 4,05 ngày, nhiều nhất là 6 ngày. - Mức độ đau cũng thay đổi theo thời gian, thường đau nhất vào khoảng 2-3 ngày đầu tiên sau khi mổ. 3.2.3. Đánh giá nôn sau mổ Bảng 3.8. Đánh giá nôn sau mổ < 6h 6h – 24h 24h – 48h – 48h 72h Nôn sau mổ N % N % N % N % Có buồn nôn, nôn 33 37,1 26 29,2 7 7,9 0 0 Không buồn nôn, 56 62,9 63 70,8 82 92,1 89 100 không nôn Nhận xét: - Sau mổ có một tỷ lệ khá cao BN gặp phải tình trạng buồn nôn và nôn, tỷ lệ này có giảm dần theo thời gian, thường cao nhất trong khoảng 6h sau khi mổ xong. 3.2.4. Đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp Bảng 3.9. Biến chứng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược Có tổn thương Không < 24h 24h – 48h > 48h tổn thương N % N % N % N % 6 6,8 2 2,2 2 2,2 79 88,8 Nhận xét: - Sau mổ có một tỷ lệ nhỏ bị tổn thương dây thanh quản quặt ngược, biểu hiện này thường xuất hiện khá sớm ngay trong ngày đầu tiên sau khi mổ. Tuy nhiên vẫn có những trường hợp xuất hiện muộn hơn ở ngày hậu phẫu thứ 2, thứ 3.
14 Bảng 3.10. Biến chứng tổn thương thần kinh thanh quản trên Có tổn thương Không < 24h 24h – 48h > 48h tổn thương N % N % N % N % 5 5,6 5 5,6 1 1,1 78 87,7 Nhận xét: - Sau mổ có một tỷ lệ nhỏ bị tổn thương dây thanh quản trên, biểu hiện này thường xuất hiện khá sớm ngay trong ngày đầu tiên sau khi mổ. Tuy nhiên vẫn có thể xuất hiện muộn hơn ở ngày hậu phẫu thứ 2, thứ 3. Bảng 3.11. Biến chứng tổn thương tuyến cận giáp Có tổn thương Không < 24h 24h – 48h > 48h tổn thương N % N % N % N % 3 3,3 4 4,4 12 13,6 70 78,7 Nhận xét: - Sau mổ có một tỷ lệ nhỏ BN có biểu hiện hạ Canxi máu do tổn thương tuyến cận giáp, một số xuất hiện khá sớm ngay trong ngày đầu sau mổ, còn lại đa số thường xuất hiện ở ngày hậu phẫu thứ 2 và thứ 3. 3.2.5. So sánh tỷ lệ biến chứng ở các nhóm phẫu thuật Bảng 3.12. So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược Cắt thùy giáp Cắt gần toàn bộ Cắt toàn bộ p N % N % N % Có tổn thương 1 3,4 2 25 7 13,4 Không tổn 28 96,6 6 75 45 86,6 0,045 thương Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược ở nhóm cắt toàn bộ - gần toàn bộ cao hơn hẳn so với nhóm chỉ cắt thùy giáp.
15 Bảng 3.13. So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh thanh quản trên Cắt thùy giáp Cắt gần toàn bộ Cắt toàn bộ p N % N % N % Có tổn thương 1 3,4 3 37,5 7 13,4 Không tổn 28 96,6 5 62,5 45 86,6 0,033 thương Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương thần kinh thanh quản trên ở nhóm cắt toàn bộ - gần toàn bộ cao hơn so với nhóm chỉ cắt thùy giáp. Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp Cắt thùy giáp Cắt gần toàn bộ Cắt toàn bộ p N % N % N % Có tổn thương 2 6,9 2 25 15 28,8 Không tổn 27 93,1 6 75 37 71,2 0,042 thương Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp ở nhóm cắt toàn bộ - gần toàn bộ cao hơn so với nhóm chỉ cắt thùy giáp. 3.2.6. Đánh giá tình trạng lo âu sau mổ Bảng 3.15. Đánh giá mức độ lo âu sau phẫu thuật N % Không lo âu 26 29,2 Lo âu nhẹ 47 52,8 Lo âu vừa 11 12,4 Lo âu nặng 5 5,6 Lo âu rất nặng 0 0 Nhận xét: - Sau phẫu thuật, tỷ lệ không lo âu tương đối cao (29,2%). - Đa số lo âu ở mức độ nhẹ (52,8%). Tuy nhiên vẫn còn 5 BN lo âu ở mức độ nặng, không có BN nào lo âu mức rất nặng.
16 60 52,8 53,9 50 40 31,5 29,2 30 20 12,4 9 5,6 5,6 10 0 0 0 Không lo âu Lo âu nhẹ Lo âu vừa Lo âu nặngLo âu rất nặng Trước mổ Sau mổ Biểu đồ 3.3. So sánh tỷ lệ mức độ lo âu trước và sau mổ Nhận xét: - Hầu hết BN tình trạng tâm lý lo âu của BN sau mổ đều được cải thiện hơn so với trước mổ. Bảng 3.16. So sánh hiệu số giảm điểm lo âu của các nhóm đối tượng Giá trị trung bình của hiệu số p điểm lo âu trước mổ - sau mổ Tiểu học 12,05 ± 4,65 Trung học cơ sở 9,62 ± 5,25 Trung học phổ thông 7,54 ± 7,48 0,0495 Đại học 11,73 ± 3,60 Sau đại học 10,33 ± 4,72 Nhận xét: - Điểm số trung bình lo âu của các nhóm đối tượng đều có sự cải thiện so với trước mổ, cải thiện nhiều nhất là nhóm có trình độ tiểu học.
17 3.2.7. Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh với chăm sóc điều dưỡng 73 80 60 40 9 18 20 0 0 0 Rất Không Bình Hài lòng Rất hài không hài lòng thường lòng hài lòng Biểu đồ 3.4. Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh Nhận xét: - Hầu hết BN đều hài lòng với công tác chăm sóc của điều dưỡng. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH 4.1.1. Tuổi Theo bảng 3.1, bệnh có thể gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, với độ tuổi trung bình là 42,92, trong đó nhóm tuổi trung niên chiếm tỷ lệ cao hơn cả (BN trên 40 tuổi chiếm 63%), điều này cũng phù hợp với nhiều kết quả nghiên cứu trước đó và cũng phù hợp với đặc điểm bệnh học khối u. Theo Phạm Bá Tuân, BN trên 40 tuổi chiếm 68,7% [31], theo Cady có 48,7% BN trên 50 tuổi [8]. Tuy nhiên, một điều đáng lưu ý là bệnh có xu hướng trẻ hóa, với 3 BN dưới 20 tuổi, BN trẻ nhất chỉ mới 17 tuổi. Theo báo cáo của Đào Thị Thanh Hảo [11], BN trẻ nhất trong nghiên cứu của tác giả là 10 tuổi. Điều này theo chúng tôi có thể do 2 nguyên nhân, thứ nhất là do
18 nhiều điểu kiện về môi trường, các tác nhân đột biến… làm gia tăng tỷ lệ ung thư trong cộng đồng, mặt khác, cũng do điều kiện kinh tế phát triển, sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, khả năng tầm soát và phát hiện sớm ung thư qua siêu âm, ý thức đi khám sức khỏe định kỳ của người dân cũng được cải thiện hơn. 4.1.2. Giới Theo biểu đồ 3.1, nữ giới chiếm đa số (nữ/nam ≈ 5,9), kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước về dịch tễ học bệnh lý tuyến giáp, tỷ lệ nữ giới bị bệnh luôn cao hơn nam giới [1,2,3], do có sự thay đổi về nội tiết tố của nữ giới, đặc biệt trong thời kỳ có thai. Một số nghiên cứu nước ngoài khác còn cho thấy tỷ lệ nữ giới còn cao hơn như Hisham M. Mehanna năm 2010 nghiên cứu 202 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam = 9,1/1 [32], Mazhar Iqbal năm 2010 nghiên cứu 74 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam = 36/1 [33]. 4.1.3. Trình độ văn hóa Trình độ văn hóa tuy không phải là yếu tố có liên quan đến bệnh học khối u, tuy nhiên đây là một thông tin khá quan trọng với điều dưỡng, vì nó phần nào phản ánh về mức độ hiểu biết của BN, tình trạng tâm lý của người bệnh với bệnh lý của mình, khả năng tuân thủ chế độ điều trị trong khi nằm viện cũng như tuân thủ chế độ tái khám theo hẹn. Trong nghiên cứu, nhóm có trình độ dưới mức trung học phổ thông khá cao, chiếm tới 75,3% - bảng 3.2, đòi hỏi người điều dưỡng cần lưu tâm trong quá trình chăm sóc về mặt tâm lý trước mổ, cũng như dặn dò kỹ càng cẩn thận trong theo dõi sau mổ, sau ra viện. 4.1.4. Lý do vào viện. Theo biểu đồ 3.2, có 3 lý do chính khiến cho BN đi khám và phát hiện bệnh, đó là nuốt vướng (23,6%), xuất hiện khối ở vùng cổ trước (27%) và phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ (49,4%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cũng phù hợp với đặc điểm bệnh học của tuyến giáp, tiến triển một cách thầm lặng, đa số được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ. Ngooài ra, khi khối u to nhiều, có thể chèn
19 ép vào thực quản gây triệu chứng khó nuốt, hoặc làm xuất hiện khối ở vùng cổ trước bên, gây lo lắng và là lý do khiến người bệnh đi khám. 4.1.5. Đặc điểm tâm lý trước mổ. Theo bảng 3.3, hầu hết các BN trước mổ đều có lo âu tâm lý ở các mức độ khác nhau, hầu hết là mức độ vừa (53,9%), đặc biệt một số trường hợp lo âu nhiều ở mức độ nặng (9,0%). Nắm được điều này, người điều dưỡng cần chú ý chăm sóc tâm lý trước mổ cho bệnh nhân thật tốt, giúp họ có sự chuẩn bị tốt cả về mặt thể chất lẫn tinh thần trước cuộc phẫu thuật, nhằm nâng cao tối đa hiệu quả điều trị bệnh. Theo bảng 3.4, trình độ văn hóa có sự liên quan đến tình trạng lo âu trước mổ, cụ thể là nhóm có trình độ tiểu học hay dưới trung học có điểm trung bình lo âu cao hơn so với các nhóm còn lại (p = 0,008), theo chúng tôi điểu này cũng dễ giải thích, vì hiểu biết với bệnh còn hạn chế, đặc biệt nếu trước mổ chẩn đoán là ung thư hay nghi ngờ ung thư, dễ khiến cho BN lo lắng nhiều hơn. Nắm được đặc điểm này, người điều dưỡng cần đặc biệt lưu ý chăm sóc tâm lý kỹ càng hơn cho nhóm đối tượng này, lắng nghe và tư vấn kỹ càng cho người bệnh, có thể tham khảo thêm ý kiến của bác sỹ nhằm giúp BN hợp tác và thoải mái về tâm lý hơn. 4.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT – CÁC YẾU TỐ CẦN LƯU Ý KHI CHĂM SÓC 4.2.1. Đánh giá vết mổ và dẫn lưu Theo kết quả tại bảng 3.5, sau mổ hầu hết vết mổ diễn biến tốt, khô, sạch, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ, do đảm bảo công tác vô khuẩn trong mổ và chăm sóc hàng ngày. Tuy nhiên có 7 trường hợp vết mổ bị sưng nề, tụ máu dưới da, đã được phát hiện sớm và tiến hành băng ép, sau đó ổn định. Không có trường hợp nào bị chảy máu hốc mổ. Theo dõi bình dẫn lưu và dây dẫn lưu cũng giúp chúng tôi phát hiện sớm những trường hợp bị tụt, tắc hay hở dẫn lưu, từ đó báo cáo bác sỹ xử trí.
20 4.2.2. Đánh giá tình trạng đau sau mổ Theo kết quả ở bảng 3.7, sau mổ tất cả các BN đều có đau ở các mức độ khác nhau và đều cần phải sử dụng thuốc giảm đau. Thường trong quá trình phẫu thuật bác sỹ gây mê đã sử dụng giảm đau rất tốt nên theo dõi trong 6h đầu hậu phẫu mức độ đau vừa phải. Tuy nhiên sau đó khi hết thuốc tình trạng đau sẽ tăng lên, nắm được điều này, người điều dưỡng cần chú trọng vấn đề chăm sóc giảm đau cho BN, tư vấn động viên về mặt tâm lý, hỗ trợ người nhà chăm sóc cho BN nếu cần, báo cáo bác sỹ bổ sung thêm thuốc giảm đau khi cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng giảm đau trung bình là 4 ngày, có những BN đau nhiều phải dùng thuốc tới 6 ngày. 4.2.3. Đánh giá nôn sau mổ ` Ngoài những biến chứng đau - chảy máu - suy hô hấp, nôn là một trong những vấn đề khá thường gặp đối với bệnh nhân sau mổ gây mê. Nôn có thể gây chảy máu sau mổ, gây mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồi phục. Đồng thời là mối nguy hiểm cho những bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ, thoát mê chưa hoàn toàn, nguy cơ trào ngược vào phổi. Nôn, buồn nôn có thể gây ra tâm lý không tốt cho bệnh nhân, ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật và sự bình phục sức khỏe của người bệnh. [10,11,27,29]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng buồn nôn và nôn chiếm tới 37,1% trong 6h đầu và 29,2% trong 6h-24h sau mổ, các ngày sau đó tỷ lệ này giảm hẳn (bảng 3.9), điều này có thể lý giải do tình trạng còn tồn dư thuốc mê sau mổ, đặc biệt trên những trường hợp thời gian mổ kéo dài – như cắt toàn bộ tuyến giáp (chiếm tới 59,3%). Như vậy, ngay từ lúc đón bệnh nhân hậu phẫu, người điều dưỡng cần tiên lượng được tình hình, theo dõi bệnh nhân, hướng dẫn chế độ ăn cho người nhà và bệnh nhân để tránh làm nặng thêm tình trạng nôn, có thể báo cáo bác sỹ bổ sung thêm thuốc chống nôn, chống trào ngược khi cần.