Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc, tỉnh Đăk Lăk

Chia sẻ: Tomhum999 Tomhum999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận văn là phân tích, đánh giá, tìm ra nguyên nhân, những vướng mắc, hạn chế của hoạt động QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi, để đề xuất những giải pháp nâng cao hiệu quả QLNN về công tác này trên địa bàn huyện Krông Pắc trong giai đoạn hiện nay.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc, tỉnh Đăk Lăk

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA TRẦN VIỆT HÙNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN KRÔNG PẮC, TỈNH ĐẮK LẮK Chuyên ngành: Quản lý công Mã số: 8340403 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG Đắk Lắk, Tháng 3/2019
Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Lê Chi Mai Phản biện 1:................................................................................. ..................................................................................................... Phản biện 2:................................................................................. ..................................................................................................... Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia (Phân viện khu vực Tây Nguyên) Địa điểm: ……………………………………………………………. - Hội trường bảo vệ luận văn thạc sĩ, Phân viện Khu vực Tây Nguyên, Học viện Hành chính Quốc gia - Số 51 Phạm Văn Đồng - TP Buôn Ma Thuột - Tỉnh Đắk Lắk Thời gian: vào hồi …… giờ …… tháng … năm 201… Có thể tìm hiểu luận văn tại Thư viện Học viện Hành chính Quốc gia hoặc trên trang Web Khoa Sau đại học, Học viện Hành chính Quốc gia
MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt của quốc gia. Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo ra nguồn nhân lực có nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, thúc đẩy phát triển kinh tế xã hội đang là vấn đề bức thiết của mọi quốc gia, trong đó có Việt Nam. Chính sách bảo hiểm y tế đã khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia. Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. Đời sống của người dân không ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với người lao động, bảo hiểm y tế còn liên quan trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Trong những năm qua Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống bảo hiểm y tế và mở rộng phạm vi thụ hưởng, trong đó có trẻ em dưới 06 tuổi, những chủ nhân tương lai của đất nước, đối tượng được khám chữa bệnh miễn phí bằng thẻ bảo hiểm y tế do nhà nước cấp, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành bảo hiểm. 1
Tại huyện Krông Pắc thuộc tỉnh Đắk Lắk, từ năm 2012 đến năm 2017, cùng với sự ổn định về kinh tế, các chương trình trên lĩnh vực văn hóa, xã hội cũng đã được thực hiện có hiệu quả như: xoá đói giảm nghèo, định canh định cư, giải quyết việc làm, an sinh xã hội, xây dựng đời sống văn hoá mới, phổ cập giáo dục... đã có tác động rất lớn đến việc thực hiện các mục tiêu Chương trình hành động vì trẻ em của huyện. Bên cạnh những mặt tích cực thì đây cũng là những nguyên nhân làm cho công tác bảo vệ, chăm sóc và giáo dục TE ngày càng gặp nhiều phức tạp, đòi hỏi công tác bảo vệ, chăm sóc và giáo dục TE phải được nâng lên tầm cao mới nhằm tạo ra môi trường an toàn, lành mạnh và bình đẳng để mọi TE đều được phát triển toàn diện. Vì vậy, để có cơ sở đề xuất những giải pháp nhằm tăng cường công tác QLNN trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc TE; nhất là công tác chăm sóc khám chữa bệnh cho TE dưới 06 tuổi bằng thẻ BHYT; xuất phát từ thực tế trên và điều kiện nghiên cứu của bản thân, tác giả chọn đề tài “ Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc, tỉnh Đăk Lăk” làm luận văn thạc sỹ cho mình. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn Vấn đề QLNN về BHYT trong thời gian qua đã có một số công trình nghiên cứu và bài viết chuyên sâu về các vấn đề BHXH và BHYT. - Luận văn thạc sỹ “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trong giai đoạn hiện nay ở Việt Nam”, của tác giả Phạm Thị Hằng đề cập các nội dung quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế nói chung của nước ta trong giai đoạn 2005-2010 [25]. - Luận văn thạc sỹ “Bảo hiểm y tế Việt Nam, thực trạng và đổi mới” của tác giả Nguyễn Thị Tứ khái quát thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và đưa ra các giải pháp đổi mới bảo hiểm y tế Việt Nam [22]. - Luận văn thạc sỹ “Giải pháp cân đối thu chi BHYT ở Việt Nam” 2
của tác giả Nguyễn Ngọc Khánh đánh giá công tác thu chi và đưa ra các giải pháp nhằm cân đối thu chi bảo hiểm y tế ở Việt Nam [23]. - Luận văn thạc sỹ “Một số giải pháp nhằm hoàn thiện QLNN về BHXH ở nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào” của tác giả Chăm Pa Vông đánh giá công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội và đưa ra các giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội ở nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào [10]. Những công trình trên đề cập đến nhiều khía cạnh, cả lý luận và thực tiễn của vấn đề QLNN về BHYT, đưa ra các giải pháp để hoàn thiện về quản lý nhà nước đối với bảo hiểm y tế tại Việt Nam và nước cộng hòa dân chủ nhân dân Lào. Song chỉ nghiên cứu QLNN về BHYT nói chung. Ở tỉnh Đắk Lắk nói chung, huyện Krông Pắc nói riêng, vì nhiều lý do khác nhau nên hiện nay vấn đề QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi chưa có đề tài nào đề cập. Vì vậy, hướng đề tài mà tác giả lựa chọn trên cơ sở kế thừa những nội dung QLNN về BHYT của những công trình trước đó, đề tài không nghiên cứu vấn đề QLNN về BHYT chung chung mà đi sâu nghiên cứu vấn đề QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc từ năm 2012 đến năm 2017. Do vậy đây được xem như là công trình khoa học đầu tiên đề cập một cách có hệ thống và cụ thể vấn đề này, không trùng lặp với các công trình đã công bố. 3. Mục đích nghiên cứu Mục đích nghiên cứu của luận văn là phân tích, đánh giá, tìm ra nguyên nhân, những vướng mắc, hạn chế của hoạt động QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi, để đề xuất những giải pháp nâng cao hiệu quả QLNN về công tác này trên địa bàn huyện Krông Pắc trong giai đoạn hiện nay. Luận văn tập trung các nội dung sau: 3
- Hệ thống hoá những vấn đề lí luận cơ bản QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi. - Đánh giá thực trạng QLNN về công BHYT cho TE dưới 06 tuổi ở huyện Krông Pắc thuộc tỉnh Đắk Lắk. - Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của luận văn là công tác QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc thuộc tỉnh Đắk Lắk. 4.2. Phạm vi nghiên cứu: - Phạm vi nội dung nghiên cứu: Hoạt động quản lý của nhà nước đối với công tác BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc bao gồm việc ban hành và tổ chức thực thi chính sách và tổ chức BM QLNN. - Phạm vi thời gian nghiên cứu: Giai đoạn từ năm 2012 -2017 - Địa bàn nghiên cứu: huyện Krông Pắc (tỉnh Đắk Lắk). 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn Trong quá trình nghiên cứu, luận văn sử dụng phương pháp luận của chủ nghĩa Mac – Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về bảo vệ, chăm sóc TE nhằm đảm bảo tính khoa học và tính thực tiễn của đề tài. Các phương pháp cụ thể được sử dụng là: phương pháp phân tích tổng hợp, so sánh; điều tra thực tế, thống kê số liệu… 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn 6.1. Ý nghĩa lý luận 4
Luận văn hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về BHYT cho trẻ em dưới 06 tuổi, làm rõ khái niệm, yêu cầu và các nội dung của quản lý nhà nước về BHYT cho trẻ em dưới 06 tuổi. 6.2.Ý nghĩa thực tiễn Luận văn góp phần phân tích, đánh giá thực trạng công tác BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc. Từ đó có những đề xuất để nâng cao hiệu quả QLNN BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc. Các khuyến nghị khoa học của luận văn có thể được vận dụng vào thực tế hoạt động QLNN BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc. Ngoài ra, luận văn còn là tài liệu tham khảo trong các cơ sở đào tạo, bồi dưỡng cán bộ công chức, cơ sở đào tạo cán bộ làm công tác xã hội. 7. Kết cấu của luận văn Luận văn gồm 03 phần: phần mở đầu, phần nội dung và kết luận. Phần nội dung gồm 3 chương Chương 1. Cơ sở lý luận về quản lý nhà nước đối với bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi. Chương 2. Thực trạng quản lý nhà nước về công tác bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc. Chương 3. Quan điểm, giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc. 5
Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI BẢO HIỂM CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI 1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi 1.1.1. Sự ra đời của bảo hiểm y tế Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẽ, cưu mang, đùm bọc lẫn nhau trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm theo tinh thần tương thân tương ái “nhường cơm sẽ áo”, “lá lành đùm lá rách”. Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau như việc lập quỹ trương trợ, các hội, đoàn quyên góp bằng tiền hoặc bằng hiện vật để giúp đỡ lẫn nhau. Những hình thức trợ giúp tự nguyện của các cá nhân, của cộng đồng đã góp phấn đảm bảo nguồn vật chất cấn thiết cho những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn. Đây chính là hình thức manh nha của bảo hiểm, những sự tương hỗ này chỉ mang tính chất tự phát và chỉ được thực hiện trong phạm vi cộng đồng nhỏ. Toàn bộ những hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới quan niệm là BHYT đối với người lao động. Như vậy, BHYT ra đời và phát triển là một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát triển của mỗi quốc gia, mỗi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết phải tham gia BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự ổn định của đất nước nói chung. 1.1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế Theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995: “BHYT: loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đống góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và cữa bệnh cho nhân dân” [ 31]. Nếu nhìn dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự 6
hợp nhất về kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu trước. Theo Luật Bảo hiểm xã hôi Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà cơ quan bảo hiểm chi trả cảc chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được BHYT bị ốm đau. [29] 1.1.3. Tính chất của bảo hiểm y tế - BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính. Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh. - Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới công nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro, gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả. 1.1.4. Vai trò của bảo hiểm y tế - Phục vụ xã hội; - Trợ giúp kinh phí cho người bệnh khi ốm đau; – Góp phần thực hiện chính sách an sinh; – Góp phấn thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế; – Điều tiết thu nhập. 1.1.5. Khái niệm bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em dưới 06 tuổi, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện theo quy định của Luật BHYT. 7
Giúp cho gia đình có trẻ em dưới 06 tuổi khắc phục khó khăn về mặt tài chính khi trẻ em bị ốm đau, bệnh tật, giảm bớt chi phí tốn kém trong quá trình nằm viện điều trị; góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 06 tuổi, đảm bảo quyền của trẻ em được chăm sóc sức khỏe do nhà nước quy định, có đủ điều kiện phát triển về mọi mặt. 1.2. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi 1.2.1. Quan niệm về quản lý nhà nước đối với bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi. 1.2.1.1. Quản lý nhà nước QLNN là sự tác động có tổ chức và bằng quyền lực của Nhà nước đối với các quá trình xã hội, các hành vi hoạt động của công dân và mọi tổ chức trong xã hội nhằm duy trì và phát triển trật tự trong xã hội, bảo toàn, củng cố và phát triển quyền lực của Nhà nước. * Đặc điểm của QLNN là: - QLNN mang tính quyền lực đặc biệt, có tổ chức cao; - QLNN có mục tiêu chiến lược, chương trình và có kế hoạch để thực hiện mục tiêu; - QLNN có tính chủ động, sáng tạo và linh hoạt trong việc điều hành, phối hợp và huy động lực lượng, phát huy sức mạnh tổng hợp; - QLNN có tính liên tục và ổn định trong việc tổ chức và hoạt động QLNN. 1.2.1.2. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi là sự tác động có tổ chức và bằng quyền lực của Nhà nước đối với quá trình xây dựng, triển khai thực hiện các chính sách, thiết chế liên quan đến BHYT cho TE nhằm đảm bảo các điều kiện tốt nhất công tác chăm sóc sức khỏe cho TE dưới 06 tuổi theo đúng chính sách nhà nước đề ra. 8
1.2.2. Chủ thể của quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT. Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo phân cấp của Chính phủ. 1.2.3. Nội dung quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi 1.2.3.1. Ban hành các văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi Luật pháp là công cụ quản lý chính của mỗi quốc gia cũng như của mỗi ngành, lĩnh vực. Tùy thuộc vào tình hình cụ thể của BHYT mỗi nước mà luật có những nội dung quy định khác nhau. Có nước ban hành một hoặc nhiều đạo luật riêng về BHYT, có nước quy định luật BHYT nằm chung trong luật lao động, luật công chức, luật dân sự. Ngoài luật về BHYT, ở nhiều nước, nhà vua, tổng thống, thủ tướng hoặc bộ trưởng còn ban hành các văn bản pháp quy về BHYT. 1.2.3.2. Tổ chức bộ máy và nhân sự thực hiện bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi Trách nhiệm của các tổ chức, đơn vị trong thực hiện BHYT cho TE dưới 06 tuổi: - Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm - Sở Y tế có trách nhiệm - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm 1.2.3.3. Tổ chức các hoạt động cấp phát thẻ và chi trả bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi 9
Căn cứ chức năng, nhiệm vụ được giao, Uỷ ban nhân dân cấp xã tổ chức tuyên truyền cho người dân trên địa bàn về các nội dung liên quan đến bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi, cách thức, thủ tục, thành phần hồ sơ: - Đăng ký bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 06 tuổi - Hồ sơ đăng ký bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 06 tuổi - Các cơ sở y tế có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho trẻ dưới 06 tuổi - Thay đổi nơi đăng ký KCB trong BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi - Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT dành cho trẻ em dưới 06 tuổi - Mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 06 tuổi KCB trái tuyến - Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT 1.2.3.4. Quản lý tài chính BHYT cho TE dưới 06 tuổi * Quản lý quỹ BHYT Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 quy định việc phân bổ và sử dụng Quỹ BHYT như sau: - 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý Quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng. Số tiền tạm thời nhàn rỗi của Quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHXH. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của Quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam. - Sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh: Quỹ KCB BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại nơi đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của TE dưới 06 tuổi phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển bệnh nhi. 10
- Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB: cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất. Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHXH. - Nguyên tắc và nội dung thanh toán: thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà TE dưới 06 tuổi sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định. Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở KCB do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định về thu viện phí. - Phương thức thanh toán: + Đối với các cơ sở KCB BHYT (nơi TE dưới 06 tuổi có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) có thực hiện KCB ngoại trú và nội trú: Cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ KCB (tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương) để chi trả chi phí KCB ngoại trú, nội trú và chi phí vận chuyển cho bệnh nhi có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp bệnh nhi được chuyển tuyến, cấp cứu hay KCB theo yêu cầu riêng. + Đối với cơ sở KCB BHYT (nơi TE dưới 06 tuổi có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) chỉ thực hiện KCB ngoại trú: Cơ sở KCB được sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sở KCB đã đăng ký; chi phí KCB ngoại trú tại các cơ sở KCB khác trong các trường hợp bệnh nhi được chuyển tuyến, cấp cứu, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển nếu có chuyển viện. Phần quỹ KCB còn lại cơ quan BHXH dùng để 11
thanh toán chi phí KCB nội trú tại cơ sở KCB khác nơi TE dưới 06 tuổi được điều trị nội trú. 1.2.3.5. Thanh kiểm tra hoạt động chi trả BHYT cho TE dưới 06 tuổi Thanh tra, kiểm tra, giám sát là khâu hết sức quan trọng. Nội dung kiểm tra giám sát xoay quanh việc thực hiện các chế độ chính sách liên quan đến lĩnh vực BHYT, công tác thu chi và sử dụng quỹ BHYT đối với cơ quan BHXH. Công tác kiểm tra nội bộ có vai trò to lớn giúp phát hiện và tìm ra những vấn đề thiếu sót trong quá trình thực hiện, qua đó điều chỉnh kịp thời sai sót. Kiểm tra nội bộ cũng chính là phương pháp ngăn ngừa hiệu quả những sai phạm trong quá trình thực hiện. Để công tác kiểm tra đạt được hiệu quả cao, phạm vi kiểm tra cần bao gồm cả trước, trong và sau chứ không chỉ đơn thuần là thao tác hậu kiểm những việc đã xảy ra trước đó. 1.3. Các nhân tố tác động đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi 1.3.1. Hệ thống thể chế Hệ thống chính sách pháp luật của nhà nước phản ánh mức độ “trơn chu”, chuyên nghiệp hoá của toàn bộ hoạt động BHYT. Các chính sách càng rõ ràng, càng phù hợp với điều kiện thực tế khách quan bao nhiêu thì hoạt động BHYT càng chuẩn xác bấy nhiêu. 1.3.2. Tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi BM quản lý là một trong những nhân tố ảnh hưởng đến công tác QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi. Việc tổ chức tốt BM và triển khai công tác QLNN có tính quyết định đến việc thực thi và hoàn thành các chỉ tiêu mà cơ quan QLNN đề ra. 12
1.3.3. Cơ sở phục vụ cho quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi - Tài chính BHYT là nguồn tài chính độc lập ngoài NSNN, nếu nền kinh tế tăng trưởng và phát triển ổn định thì số thu BHYT cũng tăng theo. - Chính sách BHYT do Nhà nước tổ chức triển khai thực hiện, mức thu BHYT do Nhà nước ban hành, chức năng quản lý do cơ quan quản lý thực hiện. 1.3.4. Năng lực của công chức, viên chức, ý thức của người dân, thủ tục hành chính Đội ngũ công chức, viên chức thực hiện công tác quản lý và thực hiện các chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế đóng một vai trò quan trọng, là một trong những yếu tố cơ bản để tạo hiệu quả chất lượng về bảo hiểm y tế. Việc nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ này tác động rất lớn đến hiệu quả quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Người dân là chủ thể quan trọng của hoạt động BHYT. Việc gải quyết tốt thủ tục hành chính liên quan đến bảo hiểm y tế như: đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; thủ tục thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông, một số quyền lợi của trẻ em dưới 06 tuổi… 1.3.5. Sự phối hợp giữa các ngành có liên quan Các tổ chức Đảng và Nhà nước từ Trung ương đến cơ sở phải coi việc lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện công tác bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi là một trong những công tác quan trọng của toàn bộ công tác lãnh đạo, chỉ đạo, kiểm tra, quản lý và thực hiện công tác trẻ em. Các cấp uỷ Đảng phải có nghị quyết đúng đắn; chính quyền từ Trung ương đến cơ sở phải đề ra được những giải pháp cụ thể về việc thực hiện có hiệu quả công tác tuyên truyền về BHYT cho trẻ em, thực hiện tốt công tác đăng ký, cấp phát thẻ BHYT cho trẻ em. 13
Nhà nước phải đầu tư kinh phí thoả đáng cho một số hoạt động chính của công tác TE. Nhất là công tác khám chữa bệnh cho TE dưới 06 tuổi, vì khi đảm bảo về sức khỏe cho các em thì mới hy vọng các em có điều kiện phát triển toàn diện cả về thể chất lẫn tinh thần, đáp ứng được những yêu cầu về phát triển đất nước trong tương lai. Các tổ chức xã hội, gia đình và cá nhân phải thực hiện nghiêm túc các điều luật, chính sách và của Nhà nước quy định về công tác cấp phát, sử dụng thẻ KCB cho TE dưới 06 tuổi. Tiểu kết Chương 1 Để làm cơ sở cho việc phân tích, đánh giá thực trạng công tác QLNN về BHYT cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc, tác giả đã trình bày khái quát một cách có hệ thống cơ sở lý luận và thực tiễn QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi. Đối với cơ sở lý luận về BHYT, tác giả trình bày chi tiết khái niệm về bảo hiểm y tế, tính chất, đồng thời nhấn mạnh vai trò to lớn của BHYT đối với TE dưới 06 tuổi. Tiếp theo, tác giả cũng hệ thống kiến thức nội dung QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi gồm có 05 nội dung cơ bản là ban hành các VBPL về BHYT cho TE dưới 06 tuổi, tổ chức BM và nhân sự thực hiện BHYT cho TE dưới 06 tuổi, tổ chức các hoạt động cấp phát thẻ và chi trả BHYT cho TE dưới 06 tuổi, quản lý tài chính BHYT cho TE dưới 06 tuổi và thanh tra, kiểm tra hoạt động chi trả BHYT cho TE dưới 06 tuổi. Chương 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN KRÔNG PẮC 14
2.1. Điều kiện tự nhiên và tình hình kinh tế, xã hội của huyện Krông Pắc 2.1.1. Điều kiện tự nhiên 2.1.2. Tình hình kinh tế xã hội 2.2. Tổng quan chung về trẻ em huyện Krông Pắc TE của huyện Krông Pắc tính đến tháng 12 năm 2017 là 108.000 chiếm 33,2% dân số cả huyện. Đây là nguồn nhân lực quan trọng, đồng thời cũng là những chủ nhân của trong tương lai cần được quan tâm chăm sóc. Bên cạnh những mặt đã thực hiện tốt thì vẫn còn những vấn đề đặt ra cần giải quyết: tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi (chiều cao/tuổi) của TE dưới 5 tuổi vẫn ở mức cao; việc tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng của TE có hoàn cảnh đặc biệt, TE vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc vẫn còn nhiều rào cản, mặc dù tỉnh nói chung và huyện nói riêng đã có chính sách trợ giúp cho các em, vẫn còn một bộ phận TE nghèo, TE có hoàn cảnh đặc biệt chưa tiếp cận được với giáo dục, nhất là nhóm TE khuyết tật, TE lang thang, lao động kiếm sống, TE nhiễm HIV và gần đây là nhóm TE bị rối nhiễu tâm trí. Chất lượng giáo dục ở các xã, vùng sâu, vùng xa còn hạn chế. Tỷ lệ TE từ 3-5 tuổi đến trường mần non, mẫu giáo còn thấp; tình trạng ngược đãi, xâm hại, bạo lực, bóc lột TE, tình trạng TE vi phạm pháp luật vẫn chưa có xu hướng giảm gây nên bức xúc trong dư luận xã hội; các ấn phẩm bạo lực, khiêu dâm TE, sử dụng TE để buôn bán ma túy, mại dâm vì mục đích thương mại chưa được ngăn chặn có hiệu quả. Tình trạng tảo hôn vẫn diễn ra phổ biến ở các vùng đồng bào dân tộc và vẫn còn trên 7% TE chưa được đăng ký khai sinh đúng độ tuổi; tình trạng tai nạn thương tích TE, bỏ rơi TE và TE bị lây nhiễm HIV đang là những vấn đề đáng báo động; tình trạng phân biệt đối xử, kỳ thị vẫn diễn ra đối với nhóm TE có hoàn cảnh đặc biệt, nhất là đối với TE nhiễm HIV, khuyết tật nặng; tình trạng 15
sân chơi dành cho TE còn thiếu; hầu hết các địa phương trong huyện đều thiếu điểm vui chơi giải trí và các sinh hoạt văn hóa tinh thần của TE; sự tham gia của trẻ vào các hoạt động xã hội còn hạn chế, quyền tham gia của TE vẫn còn mang tính hình thức. Qua khảo sát của ngành Lao động -Thương binh và Xã hội đến cuối năm 2012 cả tỉnh có 13,16%, ở huyện Krông pắc là 8,5% TE sống trong tình trạng nghèo, theo cách tiếp cận đa chiều về nghèo TE bao gồm: nghèo về dinh dưỡng; nghèo về chăm sóc sức khỏe; nghèo về giáo dục; nghèo nhà ở; nghèo về nước sạch; nghèo về vệ sinh môi trường; nghèo về vui chơi giải trí và nghèo về bảo trợ xã hội [32]. 2.3. Thực trạng Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc từ năm 2012 đến năm 2017 2.3.1. Ban hành các văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi Sự ra đời của Luật BHYT, công tác QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi đã được tăng cường trong sự phối hợp tương đối chặt chẽ, đồng bộ và trách nhiệm của các bộ, ngành, tổ chức đoàn thể; hệ thống các văn bản hướng dẫn đã tạo hành lang pháp lý cho việc thực hiện các chế độ, chính sách BHYT. Tuy nhiên công tác chỉ đạo điều hành QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi còn có những vướng mắc, hạn chế nhất định. Một số vấn đề Luật quy định chưa được rõ ràng và chưa có văn bản hướng dẫn gây khó khăn trong quá trình thực hiện. Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, ngày 01/7/2009; Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014/QH13, ngày 01/01/2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12. Nghị định 105/2014/NĐ-CP, ngày 01/01/2015 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. 16
Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 01/02/2015 của liên bộ: Y tế, Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT. Thông tư 14/2016/TT-BYT, ngày 01/7/2016 của Bộ Y tế Quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH thuộc lĩnh vực y tế. Quyết định 959/QĐ-BHXH, ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam Quy định về quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT. - Căn cứ các văn bản của trung ương, của tỉnh, Hội đồng nhân dân huyện đã thông quan Nghị quyết chuyên đề số 05/2011/NQ-HĐND, ngày 18/3/2011 về công tác TE, trong đó chú trọng nội dung chăm sóc khám chữa bệnh cho TE dưới 06 tuổi. - UBND huyện đã ban hành 03 Chỉ thị về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc TE, Quyết định số 25/QĐ-UBND, ngày 20/02/2011 phê duyệt Chương trình hành động vì TE huyện Krông Pắc giai đoạn 2011-2020. 2.3.2. Tổ chức bộ máy và nhân sự thực hiện bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi 2.3.3. Tổ chức các hoạt động chi trả BHYT cho TE dưới 06 tuổi - Chi trả BHYT là khâu cuối cùng trong việc thực hiện các chế độ BHYT. Vì vậy, tổ chức chi trả BHYT chính là thực hiện các chế độ BHYT, đảm bảo cho chính sách BHXH của quốc gia được thực thi; đáp ứng được nhu cầu, nguyện vọng của TE dưới 06 tuổi và gia đình trẻ và mục đích của chính sách BHXH, của Nhà nước. Bởi suy cho cùng, mục đích cuối cùng của bất kì một Nhà nước nào khi thực hiện chính sách BHXH cũng là chi trả, trợ cấp cho đối tượng được nhà nước quy định khi họ gặp phải những sự kiện bảo hiểm, góp phần đảm bảo cuộc sống cho đối tượng được hưởng thụ và gia đình của họ. 17
2.3.4. Quản lý tài chính bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi 2.3.4.1. Quy trình lập và phê duyệt dự toán 2.3.4.2. Chấp hành dự toán 2.3.5. Thanh kiểm tra hoạt động chi trả bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi Theo cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh, Phòng Kiểm tra có chức năng kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo. Công tác kiểm tra được tiến hành thường xuyên và định kỳ. Kế hoạch kiểm tra được thực hiện một cách thường xuyên, theo kế hoạch được xây dựng từ đầu năm. Nội dung kiểm tra tập trung vào việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở KCB BHYT nhằm đánh giá những mặt làm được, chưa làm được và đề xuất các giải pháp tiếp tục thực hiện tốt hơn, uốn nắn các sai sót, kịp thời phát hiện và báo cáo cơ quan chức năng có thẩm quyền xử lý các hành vi vi phạm pháp luật. 2.4. Đánh giá quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi tại huyện Krông Pắc 2.4.1. Những kết quả đạt được và nguyên nhân 2.4.1.1. Kết quả đạt được * Công tác quản lý thu * Công tác quản lý chi * Công tác quản lý cân đối quỹ BHYT * Công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát 2.4.1.2. Nguyên nhân của những kết quả đạt được 2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân 2.4.2.1. Những hạn chế Thứ nhất, hệ thống VBPL còn nhiều sơ hở và vướng mắc. 18