Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng

Chia sẻ: Tử Tử | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn nghiên cứu, thiết lập các luận cứ về lý luận và thực tiễn giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp nhằm nhằm tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÕ LÊ KHÁNH HÒA QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 60.34.04.10 Đà Nẵng - 2018
Công trình được hoàn thành tại TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS. ĐÀO HỮU HÕA Phản biện 1: TS. Ninh Thị Thu Thủy Phản biện 2: PGS.TS. Trần Quang Huy Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 11 tháng 8 năm 2018 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài Ở Việt Nam, trong những năm qua việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT cũng đã luôn được Đảng, Nhà nước quan tâm, nhờ đó chất lượng dịch vụ BHYT đã bắt đầu được cải thiện, góp phần bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho khoảng 85% người dân Việt Nam, trong đó đặc biệt là số đông những người nghèo. Tuy nhiên, nếu so với kỳ vọng của người dân thì chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT vẫn còn rất thấp, cần phải tiếp tục được Nhà nước quan tâm quản lý nhằm đẩy mạnh hơn nữa việc cải thiện. Đối với thành phố Đà Nẵng, một thành phố đang triển khai thực hiện đề án “Xây dựng thành phố 4 an”, trong đó có chính sách an sinh xã hội cho nguời dân. Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng, tính đến tháng 12 năm 2017 độ bao phủ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng đã đạt 95.6%, tương ứng với 979.823 người có thẻ BHYT trên tổng dân số toàn Thành phố là 1.024.919 người. Mặc dù vậy, cũng như tình hình chung, chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng vẫn chưa thực sự đáp ứng được yêu cầu của người dân. Mặc dù trong thời gian qua các cơ quan quản lý nhà nước ở Đà Nẵng đã triển khai nhiều giải pháp nhưng chất lượng dịch vụ BHYT vẫn chậm được cải thiện, còn tồn tại tình trạng phân biệt đối xử giữa người khám chữa bệnh BHYT và khám dịch vụ; thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn nhiều vướng mắc; chất lượng phục vụ còn nhiều bất cập…. Đứng trước thực trạng trên, là một viên chức làm việc trong ngành BHXH tác giả đã mạnh dạn chọn đề tài: “Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng” làm đề tài cho Luận văn tốt nghiệp cao học ngành Quản lý kinh tế của mình.
2 2. Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát Nghiên cứu, thiết lập các luận cứ về lý luận và thực tiễn giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp nhằm nhằm tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai. 2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể - Hệ thống hoá cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT. - Đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước về chất lượng bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng thời gian qua. - Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai. 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Đố i tượng nghiên cứu củ a đề tai là công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thuộc phạm vi chức năng của chính quyền cấp tỉnh. - Phạm vi nghiên cứu: Không gian nghiên cứu là thành phố Đà Nẵng; nội hàm nghiên cứu là Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT theo quy định phân cấp cho UBND cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thời gian thu thập dữ liệu thứ cấp là từ năm 2013 – 2017, đề xuất các giải pháp đến năm 2025. 4. Phƣơng pháp nghiên cứu 4.1 Phương pháp thu thập dữ liệu a. Dữ liệu thứ cấp
3 - Các báo cáo tổng kết công tác BHYT của BHXH Đà Nẵng và Sở Y tế từ năm 2013 – 2017 và các tài liệu có liên quan - Dựa vào các tài liệu đã công bố như các nghiên cứu khoa học, các đề tài liên quan, các bài viết trên tạp chí chuyên ngành, các nguồn thông tin phong phú trên Internet để làm nguồn tài liệu tham khảo trong đề tài này b. Dữ liệu sơ cấp: Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành thu thập thông tin sơ cấp từ các khách hàng đến giao dịch với BHXH thành phố Đà Nẵng thông qua bản câu hỏi về các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng. Số lượng các câu hỏi là 18; quy mô mẫu khảo sát là 191; hình thức khảo sát bao gồm trực tiếp và gián tiếp qua hộp thư điện tử; kết quả thu được sau khi xử lý sơ bộ là 180 phiếu đủ tiêu chuẩn để tiến hành phân tích. 4.2 Phương pháp nghiên cứu - Phƣơng pháp định tính: Thông qua phương pháp thảo luận và khảo sát thử với các chuyên gia, người tham gia BHYT. Bước này nhằm khám phá, điều chỉnh và bổ sung các biến quan sát dùng để đo lường các khái niệm nghiên cứu. Thông tin thu thập được từ việc thảo luận là cơ sở hỗ trợ cho việc thiết kế bảng câu hỏi dùng cho nghiên cứu định. - Phƣơng pháp định lƣợng: Thông qua phương pháp định tính hình thành bản câu hỏi khảo sát khách hàng tham gia BHYT thông qua phương thức trực tiếp và gián tiếp. Nội dung liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT. - Xử lý dữ liệu nghiên cứu + Phương pháp tổng hợp, hệ thống hóa: là phương pháp thu thập thông tin số liệu qua các báo cáo, các chủ trương, chính sách của Nhà
4 nước, văn bản quy phạm pháp luật, quy trình thủ tục hành chính được công bố, kiểm tra các số liệu và đưa các số liệu vào bảng tổng hợp. + Phương pháp phân tích thống kê: phân tích chỉ số phát triển bằng cách so sánh năm sau so với năm trước; phân tích tỷ lệ bằng cách so sánh các thành phần với tổng thể; phương pháp phân tổ thống kê… + Sử dụng phần mềm SPSS 20 để xử lý các dữ liệu điều tra dưới dạng thống kê mô tả các giá trị như: Min, Max, Mean, Mode… 5. Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ lục, nội dung chính của luận văn được cấu trúc thành 3 chương với tên gọi như sau: - Chương 1. Cơ sở lý luận Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế - Chương 2. Thực trạng công tác Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng - Chương 3. Các giải pháp tăng cường quản lý nhà nước đối với chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai. 6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
5 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 . DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Các khái niệm về dịch vụ và chất lƣợng dịch vụ, chất lƣợng dịch vụ BHYT a. Khái niệm dịch vụ Có rất nhiều định nghĩa về dịch vụ được phát biểu dưới những góc nhìn khác nhau nhưng nhìn chung lại thì dịch vụ là hoạt động có chủ đích nhằm đáp ứng nhu cầu nào đó của con người. b. Đặc điểm của dịch vụ BHYT c. Chất lượng dịch vụ Chất lượng dịch vụ là kết quả của sự so sánh của khách hàng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ đó và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ đó. Tuy nhiên, sự kỳ vọng và nhu cầu của mỗi khách hàng là khác nhau nên cảm nhận về chất lượng dịch vụ cũng khác nhau. Ngoài ra, sự cảm nhận của khách hàng về chất lượng dịch vụ còn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như: môi trường, các thiết bị ngoại vi, phục vụ…Do đó sự tham gia của khách hàng vào quá trình đánh giá chất lượng là rất quan trọng. d. Dịch vụ Bảo hiểm y tế Theo Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội ban hành ngày 14 tháng 11 năm 2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật. Dịch vụ BHYT là tập hợp các dịch vụ công trong lĩnh vực chăm
6 sóc sức khỏe cho người dân do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật nhằm đáp ứng yêu cầu của các đối tượng có tham gia BHYT. e. Chất lượng dịch vụ BHYT Từ khái niệm chung về chất lượng dịch vụ, ta có thể đi đến khái niệm chất lượng dịch vụ BHXH đó là kết quả của sự so sánh của khách hàng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ BHYT và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ đó được cung ứng bởi hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe. 1.1.3. Quản lý nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ bảo hiểm y tế Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT được hiểu là hoạt động của các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng, ban hành và thực thi các quy định về việc đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT, quản lý, kiểm tra, kiểm soát quá trình cung cấp dịch vụ BHYT của tất cả các bên tham gia, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đề ra, thỏa mãn nhu cầu của khách hàng tham gia BHYT tại các cơ sở cung cấp dịch vụ như: bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám, các cơ sở chăm sóc sức khỏe cũng như tại các bộ phận hỗ trợ thủ tục khác. 1.1.4. Tầm quan trọng của QLNN về chất lƣợng dịch vụ BHYT - Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT đảm bảo cho người tham gia BHYT được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT, được quản lý chăm sóc sức khoẻ, được thụ hưởng dịch vụ y tế công bằng, chất lượng. - Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thúc đẩy sự cạnh tranh lành mạnh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong nền kinh tế
7 1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1. Ban hành các văn bản hƣớng dẫn đối với công tác quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT Một trong những hoạt động cơ bản của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT là công tác xây dựng ban hành các văn bản pháp luật. Nhà nước thông qua các cơ quan chức năng của mình xây dựng các văn bản pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT bao gồm các đạo luật, các luật, các văn bản dưới luật (Nghị định, Thông tư, Quyết định,...) quy định các tiêu chí, chỉ tiêu đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT, các tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đủ điều kiện để khám chữa bệnh BHYT, các quy định thủ tục khám chữa bệnh BHYT… để đảm bảo các cơ quan tổ chức thực hiện đúng quy định đã đề ra trong Luật, không nhũng nhiễu, phiền hà người tham gia, đảm bảo chất lượng dịch vụ, đảm bảo sự hài lòng của người tham gia 1.2.2. Xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch và dành kinh phí thích hợp để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và mua sắm trang thiết bị cần thiết cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT Việc đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ là một trong những yếu tố hàng đầu góp phần năng cao chất lượng dịch vụ BHYT. Nếu cơ sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, không theo kịp sự phát triển của xã hội thì không thể có chất lượng dịch vụ tốt được. Do đó, việc tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị tiên tiến, hiện đại sẽ góp phần nâng cao hiệu suất lao động, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, đáp ứng tốt sự hài lòng của người tham gia BHYT trong xu thế hội nhập hiện nay.
8 1.2.3. Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y tế và ngƣời dân thực hiện các quy định của Nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ BHYT Để tổ chức triển khai thực hiện luật, các văn bản quy phạm pháp luật và các chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước thì việc thông tin, tuyên truyền, phổ biến đến người dân là hết sức quan trọng. Để làm cơ sở cho công tác tuyên truyền pháp luật, cần tăng cường công tác giải thích Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT. 1.2.4. Triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT a. Thực hiện quy trình, thủ tục cấp phép cho các cơ sở y tế được tham gia cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT Trên cơ sở các quyết định ban hành về tiêu chuẩn của các cơ sở y tế thì cơ quan BHXH cần phải tổ chức đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, các thiết bị y tế, nhân sự, phạm vi hoạt động chuyên môn… để ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Việc đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế cần được tiến hành công khai và theo đúng quy trình và thủ tục như sau: Tổ chức thẩm định tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đăng ký khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở y tế đủ điều kiện… b. Thực hiện quy trình, thủ tục đánh giá, lựa chọn nhà cung cấp thuốc Thuốc là yếu tố quan trọng trong việc khám chữa bệnh nên việc lựa chọn nhà cung ứng thuốc như thế là hết sức quan trọng. Nếu nhà cung ứng cung cấp thuốc có chi phí đắt thì sẽ ảnh hưởng đến quỹ BHYT nhưng nếu thuốc rẻ, không đủ hàm lượng thì không đủ chất
9 lượng để chữa bệnh cho người tham gia. Vì vậy, phải lựa chọn các nhà cung ứng thuốc hợp lý theo đúng điều kiện, tiêu chuẩn đặt ra để hài hoà lợi ích cho các bên. Hiện nay, có ba hình thức đấu thầu mua thuốc thực hiện theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính là hình thức đấu thầu tập trung, hình thức đấu thầu đại diện, hình thức đấu thầu riêng lẽ c. Thực hiện quy trình, thủ tục khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh Quy trình khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế được tuân thủ chặt chẽ theo quy trình đã được quy định trong Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện. Quy trình cơ bản thường bắt đầu bằng việc đón tiếp bệnh nhân, phân loại, khám, tư vấn, chỉ định thực hiện các kiểm tra xét nghiệm cần thiết và kết thúc bằng việc bác sĩ đưa ra chỉ định cuối cùng: Cho bệnh nhân về với đơn thuốc hoặc nhập viện. d. Thực hiện quy trình, thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT Thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT là khâu quan trọng trong quá trình khám chữa bệnh BHYT của người tham gia BHYT. Người tham gia BHYT khi bị ốm đau được thanh toán các chi phí khám chữa bệnh trong quy định. Các nội dung liên quan đến việc thanh quyết toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT gồm: BHYT được hưởng những quyền lợi gì? Các dịch vụ, thuốc, xét nghiệm nào BHYT không trả tiền, người bệnh phải tự trả? trả bao nhiêu…Nếu người tham gia BHYT không được hưởng đúng những gì mà Luật quy định thì sẽ gây ra bức xúc và sẽ mất lòng tin vào cơ quan BHXH.
10 1.2.5. Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chất lƣợng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật 1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT 1.3.1. Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT 1.3.2. Hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH Bộ máy BHXH được tổ chức theo nguyên tắc tập trung thống nhất theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương và không ngừng hoàn thiện bộ máy BHXH Việt Nam từ trung ương đến địa phương để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ phát triển trong thời kỳ mới. 1.3.3. Ý thức trách nhiệm của đội ngũ CCVCLĐ trong hệ thống quản lý 1.3.4. Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan quản lý Yếu tố công nghệ trang thiết bị máy móc có ảnh hưởng to lớn đến quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ nói chung và chất lượng dịch vụ BHYT nói riêng. Khi có trang thiết bị, máy móc hiện đại giúp cho quy trình và phương pháp quản lý của cơ quan nhà nước đối với chất lượng dịch vụ BHYT tại các cơ sở y tế được dễ dàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi hơn. 1.3.5. Trình độ dân trí và ý thức công dân của ngƣời bệnh BHYT Khi cuộc sống ngày càng phát triển, trình độ dân trí cũng tăng theo, người dân có nhu cầu được hưởng các dịch vụ chất lượng cao, đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, người dân hiểu biết và nắm bắt được đầy đủ các thông tin về các quy định pháp luật sẽ cùng tham gia vào quá trình giám sát việc thực hiện nhiệm vụ của các cơ
11 quan, tổ chức, cá nhân trong thực thi nhiệm vụ, giúp cho công tác QLNN về chất lượng dịch vụ được thực hiện theo đúng những gì luật đã đề ra. 1.4. CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN 1.4.1 Hàn Quốc 1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức 1.4.2 Nhật Bản 1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam Một là, cơ quan BHXH trực tiếp điều hành một bệnh viện để có thể tiến hành các nghiên cứu, thí điểm chính sách như: phân tích chi phí khám chữa bệnh, xác định giá viện phí… trước khi áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế trên phạm vi cả nước. Hai là, xây dựng hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT tại từng địa phương là cần thiết để xác định được dịch vụ mình cung cấp đang ở mức nào, để từ đó có thể kiểm soát và từ đó cải thiện.
12 CHƢƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CÓ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CLDV BHYT 2.1.1. Đặc điểm hình thành và phát triển BHXH thành phố Đà Nắng được thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16 tháng 9 năm 1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Năm 2003, thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ, BHYT thành phố Đà Nẵng và Chi nhánh BHYT ngành giao thông vận tải tại Đà Nẵng được chuyển sang BHXH thành phố Đà Nẵng. 2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH thành phố Đà Nẵng 2.1.3. Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý Ban lãnh đạo của BHXH thành phố Đà Nẵng hiện có 01 Giám đốc, 02 phó giám đốc, bộ máy quản lý gồm 11 phòng nghiệp vụ và 07 BHXH quận, huyện trực thuộc. 2.1.3. Đặc điểm về nguồn lực a. Cơ sở vật chất Trụ sở BHXH thành phố Đà Nẵng đặt tại số 01A Trần Quý Cáp, Thạch Thang, Hải Châu, Đà Nẵng. Và tại mỗi quận, huyện đều có trụ cơ quan BHXH tại quận đó với trụ sở khang trang và rộng rãi, đảm bảo phục vụ tốt cho người dân và tổ chức đến liên hệ xử lý công việc. BHXH thành phố Đà Nẵng hiện đang có 99 đại lý thu BHYT
13 trên địa bàn thành phố BHXH thành phố Đà Nẵng đều thực hiện xử lý công việc bằng các phần mềm như TST, phần mềm VSA, phần mềm TNHS, phần mềm GDYT, phần mềm đấu thầu thuốc… b. Nhân lực Nguồn nhân lực của BHXH thành phố thay đổi qua từng năm, số lượng CCVCLĐ tăng đều từ năm 2013 đến năm 2016. Do chính sách tinh giảm biên chế của Chính Phủ thì số lượng CCVCLĐ năm 2017 giảm so với năm 2016. Những năm gần đây, nguồn nhân lực y tế trên địa bàn thành phố ngày càng được gia tăng nhằm phục vụ tốt cho công tác khám chữa bệnh. 2.1.4 Tình hình hoạt động về BHYT trên địa bàn TP Đà Nẵng a. Độ bao phủ BHYT Theo BHXH thành phố Đà Nẵng cho biết từ 7.5% dân số tham gia BHYT vào năm 1993 thì tỉ lệ này chiếm 95.6% năm 2017. b. Tình hình thực hiện chính sách BHYT Số lượt khám chữa bệnh BHYT, tần suất khám chữa bệnh, chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng liên tục từ năm 2013 đến năm 2017 2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG 2.2.1 Ban hành các quy định pháp luật về chất lƣợng dịch vụ BHYT Sở Y tế và BHXH thành phố Đà Nẵng là cơ quan tại địa phương nên không ban hành các văn bản luật mà chỉ triển khai các quy định, các tiêu chuẩn đánh giá của Chính Phủ, của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đưa ra.
14 BHXH thành phố Đà Nẵng thời gian qua đã nghiêm túc triển khai công tác để cụ thể hoá và tổ chức thực hiện các quy định pháp luật, chính sách BHYT. Tuy nhiên tổ chức triển khai tập huấn cho cơ sở y tế chưa sâu rộng, việc hướng dẫn trực tiếp để thực hiện các chính sách mới để đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT còn hạn chế, mọi thông tin chủ yếu chuyển tải qua văn bản. Việc này dẫn đến một số cơ sở y tế chưa nắm bắt thông tin nên lúng túng trong quá trình thực thi chính sách BHYT, dẫn đến khi thực thi còn bị động. 2.2.2. Thực trạng xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch đầu tƣ cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT Trong thời gian qua, BHXH thành phố Đà Nẵng luôn xác định cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị luôn là yếu tố quan trọng góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, BHXH thành phố Đà Nẵng đã tổ chức thực hiện các kế hoạch đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT như: Đầu tư cơ sở vật chất cho phòng làm việc, trang thiết bị, trang bị máy bấm số tự động phục vụ đối tượng, người lao động… Bên cạnh đó, năm 2009, BHXH Thành phố đã đặt màn hình cảm ứng tại cơ quan BHXH giúp người lao động tra cứu thông tin liên quan đến chính sách, cũng như tra cứu quá trình đóng nộp BHXH, BHYT, BHTN hằng năm của người lao động. đối tượng hơn. 2.2.3. Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến các quy định pháp luật về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT BHXH thành phố Đà Nẵng luôn xác định công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT là nhiệm vụ trọng tâm. Đầu mỗi năm BHXH thành phố luôn chủ động báo cáo với UBND thành phố việc thực hiện công tác tuyên truyền, đặc biệt là đẩy mạnh tuyên
15 truyền về Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 -2020” 2.2.4. Thực trạng triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT a. Thực trạng thực hiện quy trình kiểm tra cấp phép cho các cơ sở y tế được phép tham gia cung ứng dịch vụ BHYT Việc ký hợp đồng và thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tại thành phố Đà Nẵng thưc hiện theo Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính và theo Quyết định số 5198/BHXH-CSYT của BHXH Việt Nam theo đúng quy trình như sau: Cơ sở y tế gửi hồ sơ đăng ký thực hiện khám chữa bệnh BHYT đến BHXH thành phố Đà Nẵng. Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến), BHXH thành phố Đà Nẵng phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng; trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám chữa bệnh thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do. b. Thực trạng thực hiện quy trình đánh giá lựa chọn nhà cung cấp thuốc Hình thức đấu thầu thuốc khám chữa bệnh BHYT và quy trình thực hiện đấu thầu được thành phố Đà Nẵng thực hiện theo đúng Thông tư liên lịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 của liên Bộ Tài chính và Bộ Y tế về việc hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế. BHXH thành phố Đà Nẵng phối hợp với Sở Y tế thực hiện đấu thầu thành công các hạng mục thuốc trong danh mục thuốc BHYT qua các năm. Trong 05 năm, Sở Y tế thành phố Đà Nẵng tổ chức thực hiện thí điểm đấu thầu tập trung đã mang lại nhiều hiệu quả như sau: Quản lý
16 được giá thuốc, giá thống nhất trên địa bàn thành phố. Giá thuốc thanh toán BHYT thống nhất giữa các cơ sở khám, chữa bệnh, thuận lợi cho công tác thanh toán chi phí thuốc BHYT; Tiết kiệm được nhân lực, chi phí, lựa chọn được nhà cung cấp thuốc có chất lượng, giá hợp lý; Tạo ra môi trường cạnh tranh lành mạnh với sự tham gia của số đông đơn vị cung ứng, giúp lựa chọn nhà cung cấp thuốc có chất lượng và hợp lý. Bên cạnh những ưu điểm như vậy thì trong quá trình tổ chức thực hiện đấu thầu tập trung cũng còn những tồn tại như sau: Khó bao quát được toàn bộ số lượng thuốc và danh mục thuốc của các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố; Xảy ra tình trạng thiếu thuốc cục bộ tại các cơ sở y tế trong thời gian đầu trúng thầu c. Thực trạng thực hiện quy trình dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT Việc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tại thành phố Đà Nẵng được thực hiện Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ Y tế và Công văn 259/SYT-NYV ngày 20 tháng 5 năm 2013 cuả Sở Y tế Thành phố. Để nâng cao thái độ và trách nhiệm của nhân viên y tế, Sở Y tế thành phố Đà Nẵng đã tổ chức triển khai việc thực hiện quy chế dân chủ và quy tắc ứng xử của cán bộ viên chức ngành y tế, học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh trong công chức, viên chức, người lao động ngành y tế. Đẩy mạnh việc thực hiện Quyết định số 2151/QĐ-BYT ngày 04 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Ngoài ra, Sở y tế thành phố Đà Nẵng cũng không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, cải cách trong hệ thống cung ứng dịch vụ, các bệnh viện công và ngoài công lập đã
17 triển khai nhiều giải pháp, sáng kiến, cải tiến quy trình khám chữa bệnh, các bệnh viện đã bố trí quầy ưu tiên và hệ thống lấy số riêng cho đối tượng được ưu tiên (người cao tuổi, người tàn tật.... Kết quả khảo sát trên cho thấy, chất lượng dịch khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế còn chưa đáp ứng được yêu cầu của người tham gia BHYT. d. Thực trạng thực hiện quy trình thủ tục thanh toán khám chữa bệnh BHYT cho người dân Tất cả chi phí khám chữa bệnh BHYT đều phải được cơ quan BHXH thành phố Đà Nẵng giám định và thanh toán theo nguyên tắc: đúng người - đúng bệnh - đúng thuốc - đúng chi phí. Hiện nay, quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được BHXH thành phố Đà Nẵng thực hiện theo đúng quy định tại Quyết định 999/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam Công tác thanh toán chi phí khám trực tiếp cho người tham gia BHYT gặp khó khăn trong việc xác định chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT đã khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT do các cơ sở này từ chối cung cấp hồ sơ bệnh án. Một bước chuyển lớn trong thực hiện thanh toán dịch vụ BHYT thời gian qua đó là BHXH thành phố Đà Nẵng đã ứng dụng CNTT trong quản lý, giám định, thanh toán chi phí BHYT thông qua Hệ thống giám định BHYT. 2.2.5. Thực trạng giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm và khắc phục hậu quả về chất lƣợng dịch vụ BHYT a. Theo dõi giám sát quá trình thực hiện các quy định về chất lượng dịch vụ BHYT
18 b. Công tác thanh, kiểm tra Hàng quý, BHXH thành phố Đà Nẵng phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn liên ngành kiểm tra, thanh tra có trọng điểm các cơ sở khám chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân khám chữa bệnh tăng; bổ sung Giám định viên thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh; kiểm soát cho được số lượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú và kiểm tra việc thông tuyến y tế tại các quận, huyện. c) Công tác giải quyết khiếu tố, khiếu nại 2.4. NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG THỜI GIAN QUA 2.4.1. Thành công 2.4.2. Hạn chế