Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tinh Kon Tum

Chia sẻ: Elysatran Elysatran | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận văn là trên cơ sở làm rõ cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT ở địa phương, Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, chỉ rõ những thành tựu đạt được, hạn chế và những nguyên nhân chủ yếu, để đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu mới về quản lý chi BHYT và tình hình phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh Kon Tum.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tinh Kon Tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ LÊ DANH TIẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CÔNG TÁC CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KON TUM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 60.34.04.10 Đà Nẵng - 2019
Công trình được hoàn thành tại TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: GS.TS. TRƢƠNG BÁ THANH Phản biện 1: TS. NINH THỊ THU THỦY Phản biện 2: PGS.TS. HỒ ĐÌNH BẢO Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 7 tháng 9 năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách quan trọng trong hệ thống chính sách bảo đảm an sinh xã hội ở nước ta, được Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm chỉ đạo triển khai thực hiện. Năm 1992, Hội đồng Bộ trưởng, nay là Chính phủ ban hành nghị định về công tác BHYT. Ngày 1-7-2009 Luật BHYT chính thức có hiệu lực, đánh dấu một bước tiến trong hoàn thiện pháp luật về BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân, xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. Ngày 16 tháng 7 năm 2009 Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định số 823/QĐ-TTg lấy ngày 01 tháng 7 hàng năm là ngày Bảo hiểm Y tế Việt Nam để tuyên truyền về Luật Bảo hiểm Y tế; khuyến khích, vận động nhân dân tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân; động viên và nâng cao ý thức, trách nhiệm của những người làm công tác BHYT và cán bộ, nhân viên ngành Y tế. Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức theo hệ thống dọc 3 cấp, đó là BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương ( gọi chung là BHXH tỉnh) và BHXH các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là BHXH huyện). Theo mô hình hệ thống dọc 3 cấp, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum được thành lập ngày 20/7/1995. Qua hơn 23 năm củng cố và phát triển, Tỉnh Kon Tum đã không ngừng phát triển cả về bộ máy tổ chức cán bộ và chất lượng hoạt động. Với chức năng nhiệm vụ được giao, Tỉnh Kon Tum đã triển khai, tổ chức thực hiện có hiệu quả chính sách
2 BHXH, BHYT góp phần bảo đảm ổn định đời sống của đông đảo người lao động, nhân dân, đảm bảo công bằng xã hội trên địa bàn tỉnh. Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý chi khám chữa bệnh (KCB) và khả năng cân đối quỹ, đảm bảo chi trả các chi phí cho người tham gia đầy đủ, đúng quy định. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum đã luôn chú trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực hiện tốt và đã đạt được những kết quả rõ rệt. Tuy nhiên, công tác quản lý chi khám, chữa bệnh cho đối tượng cũng gặp không ít khó khăn, bất cập: - Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT còn hạn chế nên một bộ phận người dân chưa nắm bắt, chưa hiểu được vị trí, vai trò, ý nghĩa của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội. Do vậy vẫn còn đông đảo người dân chưa tham gia BHYT nhất là đối tượng thuộc hộ gia đình, người dân thuộc diện cận nghèo, người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân có tỷ lệ tham gia BHYT còn thấp, chưa tương xứng với tiềm năng của tỉnh, và vì thế tính hỗ trợ, chia sẻ của chính sách BHYT chưa được phát huy. - Công tác quản lý chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT chưa chặt chẽ, thiếu đồng bộ, cơ chế phối hợp thực hiện Luật BHYT trong việc thực hiện chính sách BHYT cho đối tượng còn nhiều bất cập. - Tình trạng lạm dụng trong thanh toán chi phí KCB BHYT vẫn xảy ra khả phố biến ở các cơ sở KCB. Kon Tum là một trong những tỉnh bội chi quỹ KCB BHYT, năm 2017 quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 51 tỷ đồng, chiếm gần 15% quỹ được sử dụng. Thực tế đó đặt ra yêu cầu phải có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống, toàn diện vấn đề quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháp hoàn thiện quản lý chi tại BHXH
3 Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của địa phương trong điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa và hội nhập sâu rộng hơn vào nền kinh tế thế giới. Đó cũng là lý do quan trọng của việc lựa chọn đề tài "Quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tinh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế. 2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 2.1. Mục tiêu nghiên cứu tổng quát Mục đích nghiên cứu của luận văn là trên cơ sở làm rõ cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT ở địa phương, Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, chỉ rõ những thành tựu đạt được, hạn chế và những nguyên nhân chủ yếu, để đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu mới về quản lý chi BHYT và tình hình phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh Kon Tum. 2.2. Mục tiêu cụ thể Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể như sau: - Làm rõ cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi BHYT. - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT, chỉ ra những kết quả đạt được, những hạn chế, thiếu sót và những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum. - Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum.
4 - Kiến nghị với cơ quan có chức năng bổ sung, sửa đổi chính sách liên quan đến công tác quản lý chi BHYT và đề xuất các biện pháp thực hiện quản lý chi một cách có hiệu quả. 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Quản lý Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum. - Phạm vi nghiên cứu:  Phạm vi nội dung: Những chính sách và thưc tiễn áp dụng trong hoạt động quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum.  Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý chi BHYT tại Bảo Hiểm Xã Hội tỉnh Kon Tum  Phạm vi thời gian: Thực trạng quản lý Chi BHYT của Tỉnh Kon Tum giai đoạn 2016-2018; đề xuất các giải pháp tăng cường công tác quản lý chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum đến năm 2022. 4. Câu hỏi nghiên cứu - Công tác quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum có những ưu điểm và hạn chế như thế nào? - Nguyên nhân nào vẫn còn tình trạng sai phạm trong quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB, tỷ lệ tham gia BHYT chưa đúng với tiềm năng? - Cần có những giải pháp nào để hoàn thiện công tác quản lý Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum? 5. Phƣơng pháp nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, đề tài đã sử dụng số liệu thống kê báo cáo qua các năm. Trên cơ sở lý luận cơ bản về bảo hiểm xã hội và nghiên cứu một cách khoa học về quản lý Chi BHYT, Luận
5 văn sẽ làm rõ thực trạng công tác quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum từ năm 2016 – 2018 và đề xuất những giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý Chi BHYT. Các phương pháp cụ thể như sau: - Phương pháp thu thập dữ liệu Luận văn thu thập thông tin số liệu thứ cấp: là những thông tin có sẵn được cơ quan, đơn vị tổng hợp lưu trữ từ các năm trước và đã được công bố (Hồ sơ Chi BHYT; Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định; Báo cáo tổng kết của Tỉnh Kon Tum và thông qua các sách, tạp chí, báo chí, thu thập từ các văn bản quy phạm pháp luật, niên giám thống kê Tỉnh Kon Tum… - Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn thông tin sơ cấp được thu thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn đối tượng nghiên cứu, lãnh đạo BHXH Tỉnh, các doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu phiếu điều tra được chuẩn bị trước với nội dung phù hợp. (Để có đủ cơ sở thực tiễn kết luận cho đề tài. Tác giả đã thực hiện khảo sát tại 130 đối tượng sử dụng bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum. Tác giả lự chọn khảo sát 130 đối tượng sử dụng bảo hiểu y tế tại Kon Tum để khảo sát bởi vì trước hết về tính khoa học của nghiên cứu số mẫu N=130>30 đạt tiêu chuẩn về độ tin cậy trong thống kê toán học. Thứ hai Với số mẫu 130 bởi vì với khả năng của tác giả và vị trí làm việc của tác giả mức phỏng vấn này là phù hợp. Số phiếu phát ra 130 phiếu, thu về 126 phiếu đạt tỷ lệ 98%. Trong đó 100 đối tương là người lao động sử dụng thẻ BHYT và 26 đối tượng là đội ngũ cán bộ làm việc tại BHXH 11 huyện, thành phố có liên quan đến công tác chi BHYT của tỉnh Kon Tum.
6 - Phương pháp phân tích + Phương pháp thống kê mô tả: là Chi thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau. Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê toán học trên excel, thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý Chi BHXH tỉnh Kon Tum . Từ đó rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý Chi BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện. + Phương pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọc những kết quả nghiên cứu của một số tác giả có công trình nghiên cứu liên quan đến công tác quản lý Chi BHYT. 6. Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tài Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum. Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích được thực trạng quản lý Chi tại Tỉnh Kon Tum. Từ đó đề ra những giải pháp khả thi và hiệu quả cho hoạt động quản lý Chi bảo hiểm y tế tại đơn vị. Học viên kỳ vọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để hoàn thiện những giải pháp để quản lý công tác Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum, góp phần đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT; khắc phục những hạn chế, bất cập trong tổ chức quản lý công tác Chi BHYT; cũng như đảm bảo an ninh chính trị-xã hội, đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn... 7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên
7 cứu 8. Tổng quan tài liệu nghiên cứu 9. Bố cục của đề tài Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục kết cấu, luận văn được kết cấu thành 03 chương, bao gồm: Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế. Chương 2: Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn Tỉnh Kon Tum Chương 3: Giải pháp hoàn thiện và đẩy mạnh công tác quản lý Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum.
8 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Một số khái niệm a. Khái niệm về BHYT Theo tiến sĩ Lê Mạnh Hùng thì: “Bảo hiểm y tế là một trong các hoạt động nhân đạo nhất, thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khoẻ giữa người giàu với người nghèo, giữa người thuận lợi về sức khoẻ với người ốm đau và rủi ro về sức khoẻ, giữa người đang độ tuổi lao động với người già và trẻ em. Đồng thời, bảo hiểm y tế mang tính dự phòng những rủi ro do chi phí cao cho chăm sóc sức khoẻ gây nên khi ốm đau, bệnh tật”[11]. b. Khái niệm chi BHYT Chi BHYT là một trong những nhiệm vụ trung tâm và đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động của ngành BHXH. Chi bảo hiểm y tế được hiểu là việc cơ quan Nhà nước (cụ thể là cơ quan bảo hiểm xã hội) sử dụng số tiền thuộc nguồn quỹ bảo hiểm y tế để chi trả các chi phí liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe (khám bệnh, chữa bệnh) cho đối tượng thụ hưởng theo luật định[23]. 1.1.2. Vai trò của BHYT 1.1.3. Đặc điểm của chi BHYT 1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ CHI BHYT Ở ĐỊA PHƢƠNG CẤP TỈNH 1.2.1. Quản lý đối tƣợng chi BHYT
9 Việc quản lý đối tượng bao gồm các nội dung: quản lý lý lịch đối tượng, thông tin về đối tượng, nhóm đối tượng được hưởng, mức hưởng. Quản lý đối tượng là khâu đầu tiên trong quy trình quản lý chi BHYT nhằm đảm bảo hoạt động chi trả được thực hiện đúng. Quản lý tốt đối tượng sẽ giúp cho việc phát hành thẻ BHYT tránh bị trùng lặp thẻ, một đối tượng có thể được cấp nhiều thẻ BHYT. 1.2.2. Lập và xét duyệt dự toán chi BHYT Quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm: Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán - Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng 5 hàng năm, BHXH Việt Nam ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán chi cho BHXH tỉnh. - BHXH tỉnh, thành phố thuộc trung ương: Trên cơ sở hướng dẫn của BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện, chỉ đạo và hướng dẫn cho BHXH huyện trước ngày 10 tháng 06 hàng năm. Cụ thể: Bước 2: Lập dự toán - BHXH huyện: Trước ngày 20 tháng 06 hàng năm, trên cơ sở văn bản hướng dẫn, lập dự toán chi năm kế hoạch của đơn vị gửi BHXH tỉnh. - BHXH tỉnh: - BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng 7 hàng năm, tổng hợp và lập dự toán. Sau đó, tổ chức thảo luận dự toán với BHXH tỉnh. Sau khi dự toán được Tổng giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, quyết định; trình Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua và gửi Văn phòng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu tư.
10 Bước 3: Phân bổ và giao dự toán chi hàng năm - BHXH Việt Nam sau ngày nhận quyết định về việc giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, thực hiện phân bổ dự toán chi cho BHXH tỉnh. Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh và điều chỉnh dự toán chi hàng năm Trước ngày 20 tháng 8 hàng năm, BHXH huyện căn cứ tình hình thực hiện dự toán chi của đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo Giám đốc BHXH tỉnh trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán chi để đảm bảo hành thành nhiệm vụ được giao. Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT: - Dự kiến đối tượng tham gia BHYT căn cứ vào số đơn vị sử dụng lao động, số lao động tham gia. - Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ và số đối tượng tham gia tại đơn vị.. 1.2.3. Thanh toán, quyết toán chi BHYT Mức thanh toán chi phí cho người tham gia BHYT được xác định chủ yếu dựa trên hạng bệnh viện và nhóm đối tượng. Nhằm mục đích khuyến khích người tham gia BHYT tại y tế cơ sở là tuyến xã, phường, thị trấn (gọi chung là tuyến xã), nên chi phí tại tuyến xã được thanh toán 100% cho đối tượng hưởng. Thanh toán 100% chi phí cho đối tượng có tổng chi phí phát sinh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung (hiện nay là thấp hơn mức 208.500 đồng) cho một lần ở bất kỳ các cơ sở . Công tác xét duyệt, thẩm định và thông báo quyết toán năm
11 được thực hiện ở tất cả các đơn vị dự toán các cấp trong hệ thống BHXH Việt Nam bao gồm: Đơn vị dự toán cấp 1 là BHXH Việt Nam; Đơn vị dự toán cấp 2 là BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Đơn vị dự toán cấp 3 là các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam như văn phòng BHXH Việt Nam, Trung tâm nghiên cứu khoa học, Báo BHXH, Tạp chí BHXH... và BHXH các quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh. 1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi BHYT và xử lý vi phạm a. Thanh tra, kiểm tra BHXH các huyện, thành phố và cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện báo cáo các nội dụng về chi KCB BHYT, chi CSSKBĐ và thanh toán trực tiếp trên địa bàn huyện một cách trung thực đầy đủ, kịp thời, để phục vụ cho công tác thanh tra, kiểm tra của cơ quan BHXH cấp trên và cơ quan chức năng khác khi có yêu cầu. Cơ quan BHXH nào trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB thì có trách nhiệm định kỳ hàng tháng, quý phải tổ chức thực hiện công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện KCB BHYT tại các cơ KCB từ tuyến xã trở lên, đồng thời cử cán bộ thường trực tại nhưng cơ sở có số người bệnh đến KCB lớn để kịp thời giải quyết những vướng mắc phát sinh tại cơ sở, tránh tình trạng các cơ sở KCB không đảm bỏ quyền lợi cho người bệnh, gây ra khiếu nại, khiếu kiện. b. Xử lý vi phạm
12 Theo quy định tại Nghị định 92 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT, có hiệu lực thi hành từ 1/12/2011, các hành vi vi phạm các quy định về đóng BHYT và thu BHYT; về cấp, cấp lại, đổi thẻ và sử dụng thẻ BHYT; về tổ chức KCB BHYT, giám định BHYT; quản lý, sử dụng quỹ BHYT; báo cáo, cung cấp thông tin, số liệu về BHYT; thanh kiểm tra, cản trở hoạt động quản lý Nhà nước về BHYT sẽ bị xử phạt các hình thức khác nhau tùy theo mức độ vi phạm. Thông qua công tác thanh tra, kiểm tra sẽ phát hiện ra các hành vi vi phạm để có xử lý theo đúng quy định của pháp luật như: xử lý chuyển cơ quan chức năng xử phạt hành chính; xuất toán thu hồi về quỹ BHYT những chi phí không đúng quy định; thu hồi thẻ BHYT. 1.3. NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG TỚI QUẢN LÝ CHI BHYT Ở ĐỊA PHƢƠNG CẤP TỈNH Thứ nhất, nhóm nhân tố chính sách, pháp luật, các quy định của Nhà nước về BHYT. Thứ hai, yếu tố thuộc về đối tượng hưởng BHYT Thứ ba, nhóm các nhân tố thuộc về cơ quan quản lý. Thứ tư, nhóm nhân tố thuộc về môi trường quản lý.
13 CHƢƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KON TUM 2.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH KON TUM ẢNH HƢỞNG ĐÉN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT 2.1.1. Đặc điểm về tự nhiên a. Vị trí địa lý b. Địa hình c. Khí hậu 2.1.2. Đặc điểm về kinh tế 2.1.3. Đặc điểm về xã hội a. Đơn vị hành chính b. Đặc điểm về dân số và lao động 2.1.4. Tổ chức bộ máy của Bảo hiểm Xã Hội tỉnh Kon Tum a. Đặc điểm cơ bản b. Chức năng, nhiệm vụ c. Mô hình tổ chức bộ máy 2.2. THỰC TRẠNG VỀ QUẢN LÝ CHI BHXH TỈNH KON TUM 2.2.1.Thực trạng quản lý đối tƣợng chi BHYT Năm 2016 có 445.489 đối tượng tham gia đóng BHYT tại Tỉnh chiếm 87,7% dân số của tỉnh. Năm 2017 là 446.228 đối tượng chiếm 85,8% dân số của tỉnh. Năm 2018 là 474.863 đối tượng chiếm 90,7% dân số của tỉnh. Tuy đối tượng tham gia BHYT hàng năm
14 điều tăng, nhưng số tăng không ổn định, năm 2016 đạt 87,7% so với dân số thì sang năm 2017 lại giảm xuống còn 85,8% và năm 2018 lại tăng lên 90,7%, nguyên nhân đối tượng tăng không ổn định là do sựu thay đổi về chính sách BHYT và nhận thức của người dân về chính sách BHYT. 2.2.2. Thực trạng lập, xét duyệt dự toán chi BHYT Năm 2016 việc thực hiện chi chiếm 100,8% kế hoạch. Năm 2017 là 315.696 triệu đồng đạt 109,1%. Việc chi quá mức so với kế hoạch dự toán phần nhiều hoạt động lập kế hoạch thiếu chi tiết và sâu sát thực tế. Tuy nhiên đến năm 2018 nhờ vào áp dụng công nghệ thông tin, tăng cường công tác kiểm tra, giảm sát tại tất cả các cơ sở KCB trên toàn tỉnh và việc điều chỉnh giá DVKT của Bộ Y tế đã làm cho chi phí thấp hơn so với kế hoạch, chỉ 96,0% kế hoạch. Căn cứ vào dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH Kon Tum giao dự toán cho BHXH các huyện, trên cơ sở mức độ phân cấp thực hiện nhiệm vụ chi BHYT trên địa bàn huyện. Dự toán năm sau được BHXH các huyện lập và gửi về Tỉnh Kon Tum chậm nhất đến 15 tháng 8 hàng năm. BHXH tỉnh lập và gửi về BHXH Việt Nam để được thẩm định, tổng hợp dự toán chung toàn ngành trước 30 tháng 9. 2.2.3. Thực trạng thanh toán, quyết toán chi BHYT * Tạm ứng kinh phí BHYT Hàng quý, trên cơ sở kinh phí được BHXH Việt Nam cấp cho BHXH Kon Tum và số chi KCB BHYT của từng cơ sở KCB, BHXH tỉnh, huyện thực hiện cấp tạm ứng cho cơ sở KCB bằng 80% số đã được thẩm định quyết toán quý trước liền kề. Công tác tạm ứng kinh phí
15 cho cơ sở được thực hiện trên Hệ thống các phần mềm nghiệp vụ nên sất kịp thời và chỉnh xác, thời gian thực hiện tạm ứng thường trước ngày 15 của tháng đầu quý. * Thanh toán, quyết toán chi phí với cơ sở y tế. Tình hình thanh quyết toán với cơ sở y tế tại Kon Tum thể hiện tại bảng 2.8. Qua số liệu cho thấy số tiền quyết toán với các cơ sở KCB tăng dần qua các năm. Năm 2015 số quyết toán cho các cơ sở là 130.754 triệu đồng, đến năm 2018 số tiền là 313.679 triệu đồng, tăng 182.925 triệu đồng, gấp 2.4 lần so với năm 2015. Lý do tăng chi phí KCB tại cơ sở là do tăng giá dịch vụ y tế, tăng thẻ BHYT và tần suất KCB tăng hàng năm. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả giám định chi phí BHYT, cơ quan BHXH hoàn thành việc thanh toán với cơ sở . Chi phí KCB BHYT tại cơ sở công lập được xác định theo bảng giá DVKT đồng hạng trên toàn quốc do Bộ Y tế ban hành và giá VTYT, thuốc thông qua kết quả đấu thầu tập trung hàng năm. Tính trong giai đoạn 2016-2018, chi phí KCB BHYT của tỉnh Kon Tum tăng nhanh, từ 272.503 triệu đồng năm 2016 lên 398.286 triệu đồng năm 2018, tăng 46% so với năm 2016; tổng kinh phí trong cả giai đoạn này đạt 1.062.118 triệu đồng. Quỹ bị mất cân đối vào năm 2017 với số âm quỹ là 51.430 triệu đồng và năm 2018 là 35.743 triệu đồng. * Thanh toán trực tiếp chi phí BHYT Số chi thanh toán trực tiếp cho đối tượng hàng năm tương đối ổn định, năm 2015 số tiền là 198 triệu đồng thì đến năm 2018 là 263
16 triệu đồng, chỉ tăng 65 triệu đồng. * Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu Số tiền chi CSSKBĐ trong những năm qua tại Kon Tum có xu hướng tăng lên, năm 2016 số tiền là 2.633 triệu đồng thì đến năm 2018 là 3.894 triệu đồng, nguyên nhân chủ yếu do mệnh giá thẻ BHYT tăng và số HSSV tham gia tăng lên hàng năm. Tuy số chi SSSKBĐ tại Kon Tum tăng qua các năm, nhưng trên thực tế số HSSV chưa tham gia BHYT vấn còn khả cao, khoảng 8.000 HSSV chưa tham gia BHYT, bên cạnh đó một số cơ sở giáo dục và phần lớn các đơn vị sử dụng lao động không đủ điều kiện theo quy định để được trích kinh phí chi CSSKBĐ, cụ thể năm 2018: cơ sở giáo dục là 27 đơn vị, đơn vị sử dụng lao động là khoảng trên 900 đơn vị. 2.2.4. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi BHYT và xử lý vi phạm a) Công tác thanh tra, kiểm tra - Công tác kiểm tra việc sử dụng thẻ đi KCB BHYT: Tại các cơ sở y tế lớn trong tỉnh, Cơ quan BHXH đã bố trí nhân viên thường trực BHYT tại các cơ sở y tế lớn trong tỉnh để phối hợp với cơ sở y tế thực hiên công tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT, qua kiểm tra đã phát hiện và từ chối thanh toán nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB (theo số liệu tại BHXH Kon Tum trong năm 2017 đã phát hiện 22 trường hợp mượn thẻ bị từ chối thanh toán). Nhân viên thường trực thường xuyên kiểm tra thẻ tại phòng khám và thực hiện kiểm tra đột xuất tại giường bệnh để đối chiếu thẻ BHYT
17 do bệnh nhân cung cấp với người bệnh thực tế đang điều trị tại các khoa phòng của bệnh viện đã phát hiện nhiều trường hợp sử dụng thẻ không đúng đối tượng. Công tác thực hiện thanh tra, kiểm tra giai đoạn 2016-2018 của BHXH tỉnh Kon Tum rất tích cực và có chuẩn bị tốt từ kế hoạch đến lúc triển khai. Việc Thanh tra, kiểm tra làm giảm hạn chế các sai phạm trong việc chi bảo hiểm y tế. Cụ thể năm 2016 có tổng số 125 cuộc thanh tra, kiểm tra. Qua năm 2017 có tổng số 131 cuộc thanh tra, kiểm tra và năm 2018 có tổng số 186 cuộc thanh tra, kiểm tra. Trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng được BHXH tỉnh Kon Tum cấp thẻ BHYT miễn phí (từ nguồn ngân sách nhà nước)tuy nhiên có nhiều hộ gia đình chưa làm thẻ cho các cháu. Mặc dù các cháu chưa được cấp thẻ vẫn được khám chữa bệnh theo quyền lợi những BHXH tỉnh Kon Tum vẫn cho kiểm tra và lọc ra những bé chưa được cấp thẻ BHYT để tuyên truyền và yêu cầu phụ huynh làm thẻ BHYT cho các bé, đúng với quyền lợi mà các cháu được hưởng. Tỉnh Kon Tum là một trong những tỉnh có tỷ lệ người đồng bào dân tộc thiếu số sinh sống chiếm tỷ lệ cao (Trên 50% dân số của tỉnh), vì vậy mà nhận thức của người dân về chính sách BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi và việc bảo quản thẻ BHYT để đi KCB là còn rất nhiều hạn chế, do đó rất nhiều trẻ đi KCB không mang thẻ do thẻ bị mất, hư hỏng hoặc chưa được cấp. b. Xử lý vi phạm Từ năm 2015 đến 2018 đã thanh tra, kiểm tra được 30 lượt tại các cơ sở KCB và thực hiện thu hồi về quỹ BHYT số tiền hơn
18 1.176 triệu đồng. Số thu hồi chi KCB BHYT sai quy định tại các cơ sở y tế có xu hướng tăng qua các năm, năm 2015 số tiền thu hồi là 120 triệu đồng, thì đến năm 2018 là 444 triệu đồng, tăng gấp 3,7 lần so với năm 2015. Qua số liệu trên cho thấy mức độ sai phạm của các cơ sở y tế không dừng lại mà ngày càng tăng lên, cơ quan BHXH cũng đã có nhiều cố gắng trong công tác thanh tra, kiểm tra. 2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 2.3.1. Những thành tựu đạt đƣợc a. Kết quả khảo sát b. Kết quả khảo sát tại cơ quan BHXH tỉnh Kon Tum b. Thành tựu đạt được 2.3.2. Về hạn chế và nguyên nhân hạn chế a. Hạn chế - Công tác quản lý đối tượng chi BHYT: + Vấn còn đối tượng đi KCB trái tuyến không đúng quy định, không có giấy chuyển viện, không xuất trình giấy tờ có ảnh khi đi KCB dẫn tới tình trạng cho mượn thẻ để đi KCB ở tuyến xã vấn xảy ra. - Công tác lập dự toán chi BHYT: + Việc lập dự toán ở BHXH các huyện, thành phố chưa được chủ trọng, chưa bám sát nhiệm vụ chi, thực hiện chưa đúng về nội dung và thời gian thực hiện lập dự toán. - Trong thanh quyết toán chi BHYT: