Tóm tắt luận văn Thạc sĩ: Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam

Chia sẻ: Tử Tử | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

93
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nước về khám, chữa bệnh BHYT; phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội Quảng Nam; từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Thạc sĩ: Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ -------------- NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NAM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH DOANH Mã số : 60.34.04.10 Đà Nẵng - Năm 2018
Công trình được hoàn thành tại TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến Phản biện 1: TS. Đoàn Gia Dũng Phản biện 2: PGS.TS. Bùi Đức Thọ Luận văn đã được bảo vệ trước hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tê họp tại Trường Đại học Kinh Tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 03 tháng 02 năm 2018. Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm thông tin – học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Đất nước ta từ sau đổi mới sang nền kinh tế thị trường đã mang lại sự phát triển mạnh mẽ. Bên cạnh sự phát triển kinh tế, đất nước ta cũng có những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống An sinh xã hội. Trong các bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, cùng với bảo hiểm xã hội (BHXH) thì bảo hiểm y tế (BHYT) là bộ phận giữ vai trò chủ đạo và quan trọng nhất. BHYT là một chính sách xã hội lớn, mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội.. BHYT đã và đang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Quảng Nam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với cả nước. Trong năm 2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh BHYT. Do đó quản lý nhà nước về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh cần được chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên . Bên cạnh đó, việc tăng cường công tác quản lý nhà nước về chi KCB BHYT sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia. Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên cứu và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam. 2. Mục tiêu nghiên cứu - Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nước về khám, chữa bệnh BHYT. - Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội Quảng Nam.
2 - Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam 3. Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. 3.2. Phạm vi nghiên cứu: - Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chi trả KCB` BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam - Về không gian: Đề tài được tiến hành nghiên cứu các nội dung trên tại BHXH tỉnh Quảng Nam. - Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016. 4. Phƣơng pháp nghiên cứu Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các phương pháp sau: - Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp. - Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi. - Phương pháp phân tích, so sánh, tổng hợp. 5. Bố cục luận văn Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành ba chương, bao gồm: Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh Bảo hiển y tế. Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Nam. Chương 3: Một số giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Nam. 6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
3 CHƢƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1.1. KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Một số khái niệm a. Bảo hiểm y tế Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. b. Quỹ BHYT Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. c. Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT. Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ số lượng. 1.1.2. Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT - Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất thu nhập. - Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống.
4 - Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế độ chính sách và thực hiện theo pháp luật. - Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng thiếu hụt quỹ. - Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục lợi, gây thâm hụt quỹ. 1.1.3. Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT - Đảm bảo quyền lợi của đối tượng thụ hưởng. - Góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của chính doanh nghiệp. - Đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ an toàn. - Góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc gia vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nước bền vững. 1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT. - Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để người lao động, đơn vị SDLĐ và mọi người dân có sự hiểu biết về các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình được hưởng. Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT: - Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT; lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mức hưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm của các cấp ủy, chính quyền, đơn vị,
5 trường học, doanh nghiệp… trong việc lãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT. - Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT, nhất là mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu được nêu trong Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, - Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghĩa của việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT và sửa đổi Luật BHXH; Tập trung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây. 1.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT Dự toán chi KCB BHYT là những tính toán dự kiến chi KCB BHYT đảm bảo thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thực hiện chế độ chính sách BHYT. Dự toán chi KCB BHYT được lập hàng năm. Dự toán chi KCB BHYT được xây dựng trên cơ sở: - Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT trong năm tài chính. - Chi phí KCB BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của năm lập dự toán. Chi phí KCB BHYT bao gồm: + Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện). + Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH). + Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT, bao gồm: Chi KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu, chi KCB đa tuyến đi nội tỉnh); chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh. Ngoài ra, dự toán chi KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như
6 thay đổi giá các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế mới hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyền huyện và các dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính,... 1.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT a. Chi CSSKBĐ: Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây: - Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y; - Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. b. Thanh quyết toán cho các cơ sở KCB: - Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT của BHXH tỉnh cân ðối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quý trước của cơ sở y tế. Trong vòng 02 ngày sau khi nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện cấp ứng cho cơ sở KCB. - Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB: Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm
7 phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế. - Quyết toán chi KCB BHYT: mỗi quý, cơ sở KCB báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT; c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này. 1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT. - Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật. - Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn đề chi KCB BHYT. - Đối tượng thanh tra, kiểm tra: + Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý của huyện. + Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện. + Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu. - Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT: + Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT. + Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu.
8 + Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT. 1.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo. - Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định hành chính, hành vi hành chính của cơ quan hành chính nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơ quan hành chính nhà nước hoặc quyết định kỷ luật cán bộ, công chức khi có căn cứ cho rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình. Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được quyền khiếu nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán bộ, công chức chi trả chế độ BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình. - Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực là việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quy định pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực. 1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT 1.3.1. Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nƣớc về BHYT. 1.3.2. Nhân tố về cơ quan BHXH 1.3.3. Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT
9 CHƢƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 2.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT 2.1.1. Đặc điểm tự nhiên a. Vị trí địa lý Quảng Nam là một tỉnh ven biển thuộc vùng phát triển kinh tế trọng điểm của miền Trung. Quảng Nam có 15 huyện, 01 thị xã và 2 thành phố. b. Đặc điểm địa hình Địa hình tỉnh Quảng Nam tương đối phức tạp, thấp dần từ Tây sang Đông, hình thành ba vùng sinh thái: vùng núi cao, vùng trung du, vùng đồng bằng và ven biển. c. Đất đai Quảng Nam có tổng diện tích tự nhiên là 1.057.474 ha. Trong đó, diện tích đất nông nghiệp chiếm tỉ lệ lớn nhất (83.29%). Diện tích đất trống đồi trọc, đất cát ven biển chưa được sử dụng còn chiếm diện tích lớn. 2.1.2. Đặc điểm xã hội - Tính đến hết năm 2015, dân số Quảng Nam là 1.486.790 người, với mật độ dân số trung bình là 140 người/km2. - Quảng Nam có lực lượng lao động dồi dào, với trên 900.000 người. Trong đó lao động tại nông thôn gấp hơn 03 lần lao động tại thành thị. 2.1.3. Đặc điểm kinh tế Tình hình kinh tế- xã hội của tỉnh Quảng Nam có những chuyển biến tích cực và trong khu vực có những mặt nổi trội về tăng trưởng
10 kinh tế (tổng sản phẩm năm 2016 tăng 14,8% so với cùng kỳ năm trước). Cơ cấu kinh tế giai đoạn 2012-2016 không có sự chuyển dịch đáng kể. Khu vực công nghiệp – xây dựng vẫn chiếm tỷ trọng lớn nhất (năm 2016 chiếm 40,15%). Sản xuất công nghiệp chế tạo chế biến vẫn giữ vai trò chủ đạo đối với ngành công nghiệp và nền kinh tế của tỉnh (năm 2016 chiếm 80,7% toàn ngành công nghiệp). 2.1.4. Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam - BHXH tỉnh Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16/9/1997 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. - Cơ cấu tổ chức của BHXH Quảng Nam gồm có: Ban giám đốc (gồm 3 người); 11 phòng chuyên môn tại Văn phòng BHXH tỉnh và 18 BHXH huyện, thành phố, thị xã. 2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 2.2.1. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT. Trong những năm qua, công tác tuyên truyền phổ biến chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về BHYT đã được các cấp ủy Đảng, chính quyền, các ngành, đoàn thể trong tỉnh luôn luôn quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo một cách sâu sắc trên nội dung của luật BHYT. - BHXH tỉnh Quảng Nam đã phối hợp tuyên truyền chính sách BHYT với các sở, ban, ngành đoàn thể như: + Trong năm 2016, phối hợp với Sở Lao động- Thương binh và Xã hội tổ chức 38 lớp tuyên truyền chính sách BHYT; + Phối hợp Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam tỉnh tổ chức tuyên truyền đến 400 lượt người tại Thăng Bình.
11 BHXH tỉnh Quảng Nam với nguồn kinh phí được giao hàng năm ngày càng cao, đã tổ chức với nhiều hình thức phong phú, tiêu biểu như: + Tổ chức các buổi tuyên truyền dưới hình thức tọa đàm tại các đơn vị, các trường học; + Xây dựng pano, áp phích tuyên truyền tại cơ sở, các trục đường lớn ở tỉnh, huyện. + Hàng năm, phát hành tờ rơi tuyền truyền cho các nhóm đối tượng riêng biệt như học sinh, sinh viên; nhóm đối tượng hộ gia đình; nhóm đối tượng lao động,… + Mở các chuyên mục về an sinh xã hội trên Đài phát thanh truyền hình Quảng Nam như chuyên mục “Tìm hiểu về chế độ chính sách BHXH, BHYT” với thời lượng 15 phút, chương trình mỗi tháng phát 04 lần từ năm 2012 đến nay. + Thực hiện đối thoại chuyên đề về BHXH, BHYT, BHTN tại trường quay với thời lượng 10 phút/01 chương trình (năm 2016 đã tổ chức 06 lần). 2.2.2. Lập dự toán chi KCB BHYT Dự toán chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Quảng Nam được lập dựa trên quy định của Chính Phủ, Bộ Tài chính và văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam; đồng thời thực hiện phân cấp về chi KCB BHYT. - Theo quy định về phân cấp, Văn phòng BHXH tỉnh Quảng Nam chi KCB BHYT cho các đơn vị, cơ quan có đủ điều kiện CSSKBĐ và các cơ sở y tế có hợp đồng KCB do tỉnh quản lý. - Hàng năm, tỉnh Quảng Nam đã xây dựng văn bản hướng dẫn cụ thể BHXH huyện lập dự toán đúng theo quy định. Để đánh giá công tác lập dự toán chi, đề tài đã khảo sát đối với
12 đội ngũ cán bộ làm việc tại BHXH Quảng Nam. Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 2.1 sau. Bảng 2.1. Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về công tác lập dự toán chi KCB BHYT Giá trị Giá trị Giá trị Số nhỏ lớn trung Độ TT mẫu nhất nhất bình lệch (mẫu) (mức (mức (mức chuẩn độ) độ) độ) Hướng dẫn lập dự toán chi KCB 1 90 2 5 3.71 .797 BHYT hàng năm rõ ràng, cụ thể Lập dự toán chi KCB BHYT đúng 2 90 2 5 3.40 .684 thời gian quy định Số dự toán chi KCB BHYT gần 3 90 1 4 2.90 .887 với số chi thực tế trong năm (Nguồn: Tổng hợp từ dữ liệu khảo sát của tác giả) Qua kết quả thống kê bảng 2.1, cho thấy công tác lập dự toán chỉ được đánh giá tốt ở công tác hướng dẫn lập dự toán (giá trị trung bình 3.71). Thời gian lập dự toán theo quy định vẫn còn chưa được thực hiện theo quy định (giá trị trung bình 3.4). Và số dự toán chi so với thực tế còn nhiều sự chênh lệch (giá trị trung bình 2.9) 2.2.3. Thanh quyết toán chi KCB BHYT a. Chi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện) - Trước ngày 31/10 hàng năm, cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị gửi bản đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ theo cho cơ quan BHXH. Sau đó, cơ quan BHXH căn cứ trên danh sách tham gia BHYT làm căn cứ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu.
13 Tình hình trích chuyển kinh phí CSSKBĐ tại Quảng Nam được thể hiện ở bảng 2.2 sau. Bảng 2.2. Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 Đơn vị tính: triệu đồng TT Đối tượng 2012 2013 2014 2015 2016 1 Học sinh, sinh viên 5,933 7,111 7,626 7,764 4,882 2 Mầm non 108 472 Đơn vị sử dụng lao 3 667 731 động Tổng 5,933 7,111 7,626 8,539 6,085 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam) - Từ bảng 2.11, số tiền chi CSSKBĐ tại Quảng Nam qua các năm có xu hướng tăng lên từ 2012 đến 2015, nguyên nhân chủ yếu do mệnh giá thẻ BHYT tăng lên. Tuy nhiên, năm 2016 lại giảm đáng kể là do số lượng học sinh, sinh viên tại các trường giảm. b. Đối với cơ sở KCB: BHXH tỉnh Quảng Nam đã ký hợp đồng KCB BHYT với 39/39 cơ sở KCB công lập và ngoài công lập trên địa bàn tỉnh. Triển khai KCB BHYT tại 232/244 trạm y tế xã, phường, thị trấn. Hàng quý, BHXH Quảng Nam thực hiện thanh quyết toán đối với các cơ sở KCB. Nội dung chi KCB BHYT với cơ sở y tế bao gồm: - Chi KCB tại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế. - Chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh khác và được BHXH tỉnh đó chi trả hộ cho cơ sở y tế và sau đó BHXH tỉnh Quảng Nam trích chuyển lại.
14 Số chi KCB BHYT với cơ sở y tế được thể hiện ở bảng 2.3. Bảng 2.3. Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại Quảng Nam Lượng Số tiền quyết tăng, giảm Tốc độ tăng liên hoàn TT Năm toán tuyệt đối (%) (triệu đồng) (triệu đồng) 1 2012 459,023 0 100 2 2013 604,389 + 145,366 132 3 2014 823,061 + 218,672 136 4 2015 1,011,620 + 188,559 123 5 2016 1,363,293 + 351,673 135 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam) Qua bảng 2.3, thấy rõ số tiền quyết toán với cơ sở KCB tăng qua các năm từ hơn 1.2 đến hơn 1.3 lần. Chỉ trong 5 năm, số tiền chi KCB đã tăng gần 3 lần c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp: BHXH tỉnh Quảng Nam chi thanh toán trực tiếp bao gồm: - Chi KCB tại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế (kể cả những cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa được hưởng quyền lợi BHYT trong đợt KCB. Sau đó, các đối tượng này đến cơ quan BHXH tỉnh Quảng Nam thanh toán. - Chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH tỉnh Quảng Nam phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế (kể cả những cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa được hưởng quyền lợi BHYT trong đợt KCB. Sau đó, các đối tượng này đến cơ quan BHXH tỉnh khác thanh toán.
15 2.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT. - Công tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT: Tại các cơ sở y tế lớn trong tỉnh, có nhân viên thường trực BHYT kiểm tra sử dụng thẻ BHYT, đã phát hiện và từ chối thanh toán nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT trong KCB (theo số liệu tại BHXH Quảng Nam năm 2016, phát hiện 26 trường hợp). - Hàng năm, BHXH tỉnh Quảng Nam lên kế hoạch kiểm tra các cơ sở KCB về sử dụng các dịch vụ kỹ thuật; chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ y tế... - Bên cạnh đó, BHXH tỉnh đã tổ chức kiểm tra nhiều đợt kiểm tra đột xuất đối với các cơ sở KCB do tình hình chi KCB BHYT gia tăng vượt trội. Điều này được chứng minh ở bảng 2.4 Bảng 2.4. Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT tại cơ sở KCB ở Quảng Nam giai đoạn 2012 -2016 Số lượt kiểm tra cơ sở Số tiền thu hồi do chi KCB STT Năm KCB BHYT Kế hoạch Thực hiện (triệu đồng) (lượt) (lượt) 1 2012 12 14 103 2 2013 20 27 15 3 2014 10 43 468 4 2015 12 33 515 5 2016 12 21 4,178 Tổng 66 138 5,279 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam) Qua số liệu bảng 2.4, từ năm 2012 đến 2016 đã thực hiện 138 lượt kiểm tra các cơ sở KCB và thu hồi số tiền hơn 05 tỷ đồng.
16 2.2.5. Giải quyết khiếu nại, tố cáo. Đa số người tham gia BHYT không thực hiện việc khiếu nại, tố cáo về chi KCB BHYT do khi xảy ra vấn đề vướng mắc, không hài lòng về chế độ BHYT được hưởng thì cơ quan BHXH đã xử lý bằng việc giải thích trên cơ sở chứng từ thanh toán; làm việc trực tiếp với cơ sở y tế để đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo tại BHXH Quảng Nam nhận được không nhiều và đã được giải quyết để trả lời những chế độ về BHYT cho đối tượng. 2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 2.3.1. Thành công và hạn chế a. Thành công - Hình thức tuyên truyền ngày càng phong phú, đối tượng tuyên truyền được phân loại theo từng nhóm khác nhau. - Công tác lập dự toán chi KCB BHYT được thực hiện đúng theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam, phản ánh đầy đủ nội dung. - Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở đủ điều kiện và chuyển kinh phí CSSKBĐ kịp thời, đúng, đủ. - Thực hiện kiểm tra liên ngành với Sở y tế, Sở Lao động thương binh và xã hội đã có sự phối hợp. - Đơn thư khiếu nại: đã giải quyết kịp thời đơn cho đối tượng. b. Hạn chế - Công tác tuyên truyền còn tập trung thực hiện ở những ngày lễ lớn như ngày thành lập BHYT, chưa được tổ chức thường xuyên. BHXH tỉnh Quảng Nam còn chưa khai thác hết kinh phí được giao. - Công tác lập dự toán chi KCB BHYT ở tuyến huyện còn thực hiện chưa đúng về nội dung và thời gian thực hiện.
17 - Tổ chức thực hiện thanh quyết toán chi KCB BHYT: + Chưa thực hiện kiểm tra, thẩm định điều kiện CSSKBĐ tại các cơ sở giáo dục và đơn vị. + Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB còn chậm hơn so với quy định. Chi phí KCB BHYT tăng cao và vượt quỹ KCB BHYT. - Công tác thanh tra, kiểm tra còn chồng chéo, chưa có sự phối hợp nên nhiều khi cùng một đơn vị trong khoảng thời gian ngắn lại có nhiều đợt kiểm tra. 2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế - Về mặt tuyên truyền: do số lượng cán bộ làm công tác tuyên truyền hiện nay còn mỏng. Cán bộ làm công tác tuyên truyền kiêm nhiệm . Đội ngũ cộng tác viên ngoài ngành, nhất là đại lý thu BHYT hộ gia đình ở các Bưu cục, các đơn vị sử dụng lao động tuy nhiều nhưng chưa nắm kỹ các quy định về BHYT. - Lập dự toán chi KCB BHYT: Việc phối hợp giữa các phòng chuyên môn trong công tác dự báo và lập dự toán chưa có sự phối hợp chặt chẽ. - Quyết toán chi KCB BHYT: + Đội ngũ làm công tác giám định đa số không có bằng đại học chuyên ngành mà từ các ngành kinh tế sang.. + Một số cơ sở y tế thực hiện chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc men cho bệnh nhân còn mang tính chất điều trị dự phòng. + Phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh chưa hoàn thiện. - Công tác thanh tra, kiểm tra: cơ chế xử lý vi phạm chưa đủ sức răn đe; Các Sở, ban, ngành hay các phòng chức năng của BHXH tỉnh chưa có sự phối hợp để lên kế hoạch kiểm tra, thanh tra hay thống nhất trong việc chọn lựa các đơn vị để thanh tra, kiểm tra.
18 CHƢƠNG 3 MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 3.1. CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP 3.1.1. Định hƣớng phát triển của ngành BHXH Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020 đã khẳng định: BHYT là một trong 02 chính sách trụ cột của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, đảm bảo ổn định chính trị-xã hội, góp phần phần phát triển kinh tế xã hội. - Mục tiêu chung: Quản lý, sử dụng có hiệu quả và bảo đảm cân đối Quỹ bảo hiểm y tế. Xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế hiện đại, chuyên nghiệp, hiệu quả cao, đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa và hội nhập quốc tế. 3.1.2. Định hƣớng phát triển y tế của tỉnh Quảng Nam - Ngày 05/3/2013, Tỉnh ủy Quảng Nam đã ban hành chương trình thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 – 2020, cụ thể: Tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật BHYT….nhằm nâng cao nhận thức của các cấp Ủy đảng, chính quyền, nhân dân về chính sách BHXH, BHYT; thực hiện tốt các quy định về đối tượng bắt buộc tham gia BHXH, BHYT theo đúng lộ trì quy định của Luật BHXH, BHYT. Trong đó, tập trung các nhiệm vụ và giải pháp về; - Tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.